Điều trị nội khoa - HÔN MÊ part 1 pps

Định nghĩa Là giảm khả năng giao tiếp của não với môi trường do suy giảm o Khả năng thức giấc o Khả năng nhận biết 1.2.2.. Các yếu tố để duy trì ý thức  Khả năng thức giấc wakefulness 

HÔN MÊ

1 ĐẠI CƯƠNG

1.1 Vai trò của Não:

Chỉ huy mọi hoạt động có ý thức và vô thức giúp con người thích ứng với môi trường nhằm duy trì sự sống

Để làm được nhiệm vụ đó, não cần có những khả năng:

1.1.1 Thu nhận tín hiệu từ môi trường (nhờ giác quan – đường cảm giác nhận tín hiệu vào)

1.1.2 Vỏ não nhận tín hiệu, phân tích tổng hợp…đánh giá -> lệnh đáp ứng 1.1.3 Hành động đáp ứng (bó tháp + hệ thống xương, cơ…)

Khi hai giai đoạn 1 và 2 suy giảm con người bị giảm khả năng giao tiếp với môi trường, bị hôn mê

1.2 Hôn mê (coma)

1.2.1 Định nghĩa

Là giảm khả năng giao tiếp của não với môi trường do suy giảm

o Khả năng thức giấc

o Khả năng nhận biết

1.2.2 Các yếu tố để duy trì ý thức

 Khả năng thức giấc (wakefulness)  mở mắt

 Khả năng nhận biết (awareness) hiểu và làm theo yêu cầu

1.2.3 Liên hệ giữa cấu trúc não và các yếu tố của ý thức:

1.2.3.1 Hệ thống lưới hoạt hoá

 Có gốc nằm giữa thân não (nếu tổn thương hay buồn ngủ)

 Và các chi nhánh toả lên võ não và đồi thị kích thích vỏ não và tăng

192

1.2.3.2 Vỏ não: nhận tín hiệu, phân tích (hiểu biết) biết đau ở đâu, nói gì… 1.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến ý thức do ảnh hưởng đến

1.2.4.1 Hệ thống lưới (thân và các nhánh)

Làm giảm khả năng thức giấc (do phù não, tổn thương trức tiếp thân não, các thuốc ngủ…)

1.2.4.2 Bán cầu não (các tế bào võ não + các nhánh của hệ thống)

 khả năng nhận biết giảm

 khả năng thức giấc giảm (nhận tín hiệu chậm chạp, buồn ngủ…)

Gặp trong những trường hợp hôn mê do chuyển hoá, giai đoạn cấp của viêm não (chỉ tổn thương tế bào của võ não)

 Khả năng nhận biết giảm

 Khả năng thức giấc còn duy trì

Khi bị mất oxy não kéo dài, viêm não (khi đã qua khỏi giai đoạn cấp)

1.3 Tỉnh

Khi bệnh nhân định hướng được không gian, thởi gian và bản thận

Lâm sàng: mở mắt lanh lẹ khi lay gọi, trả lời làm một số động tác theo yêu cầu

1.4 Chẩn đoán phân biệt hôn mê với một số tình trạng khác

1.4.1 Ngủ

1.4.2 Hội chứng lặng thinh bất động (mutisme akinetique):

Do tổn thương rải rác ở vùng trán, gian não

Bệnh nhân còn mở chớp mắt (còn khả năng thức giấc) chớp mắt khi bị đe dọa, còn khả năng nhận biết, co tay khi bị đau nhưng không hiểu được

1.4.3 Hội chứng khóa trong (locked in syndrome)

Tổn thương ở cầu não nhưng còn nguyên vein:

 Vỏ não (nhận biết)

193

 Hệ thống lưới hoạt hoá ở mesencephalon

 Thần kinh sọ số III

Bệnh nhân bị liệt tứ chi và các thần kinh sọ còn lại: chỉ còn chớp mắt, chuyển động mắt thoe chiều dọc, hoạt động thần kinh phức tạp Hiểu được câu hỏi nhưng không đáp ứng

1.4.4 Đời sống thực vật

 Do tổn thương lan toả võ não (nhận biết = 0)

 Hệ thống lưới và các phản xạ ở thần kinh não còn bình thường (thức giấc (+))

1.4.5 Hôn mê do nguyên nhân tâm lý:

 Do biến đổi những rối loạn về cảm xúc nguồn gốc bên trong thành những rối loạn về cảm giác và vận động (biểu lộ bên ngoài)

 Bệnh nhân có các rối loạn về cảm giác, vận động…không phù hợp với cấu trúc giải phẫu Không có tổn thương thực thể

2 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU – SINH LÝ

2.1 Giải phẫu

2.1.1 Nảo

Mềm, nặng khoảng 1200-1400g (2% tor5ng lượng cơ thể nhưng nhận 1/6 cung lượng tim, 1/5 oxy)

2.1.2 Hộp sọ

Cứng không giãn nở được Bất lợi:

 Do nhẹ hơn não

 Các gờ xương cứng

2.1.3 Màng não

2.1.3.1 Màng nuôi, màng nhện (khoảng dưới nhện chứa nước nảo tủy)

2.1.3.2 Màng cứng

2.1.3.3 Liềm não

194

2.1.3.4 Lều tiểu não

2.1.4 Các hệ thống mạch máu

2.1.4.1 Động mạch màng não = động mạch màng não giữa

2.1.4.2 Đông mạch não

 Nhánh xuyên (sâu) đến đồi thị bao trong thể vân

 Nhánh bề mặt (nông): đến phần lớn vùng trung tâm của mặt ngoài bán cầu nào (vùng vận động, cảm giác, nghe)

 Nhánh nông: đến 2/3 trước của mặt trong bán cầu não và phầ biên của mặt ngoài bán cầu não

 Nhánh sâu: đến phần trước bao trong, phần đầu nhân đuôi và vùng dưới đồi

 Động mạch não sau: nhận máu từ động mạch cột sống

 Nhánh nông đến trung tâm thị giác của thuỳ chẩm

 Nhánh sâu đến đám rối mạch mạc của não thất bên và giữa

Cần lưu ý đến khu vực được tưới máu của từng động mạch vì từ các triệu chứng lâm sàng của vùng não đó (do mạch máu bị tắc …) ta suy đoán ra đông mạch nào bị tắc…

2.1.4.3 Hệ thống tĩnh mạch

2.1.4.3.1 Hệ thống nông: đổ vào xoang tĩnh mạch

2.1.4.3.2 Hệ thống sâu  Tĩnh mạch Galien  Xoang thẳng

2.1.4.3.3 Hệ thống ở đáy Tĩnh mạch Galien

195

Các tĩnh mạch ở mặt, mắt, màng não đổ vào tĩnh mạch xoang hang

Tất cả các hệ thống tĩnh mạch đổ vào xoang tĩnh mạch ngang  vào tĩnh mạch cổ trong

2.1.5 Nước não tủy: khoảng 135ml

 Sự lưu thông: tạo ra từ đám rối mạch mạc ở 4 não thất (chủ yếu là não thất bên)  não thất 4  chui qua lỗ Magendie, Luschka vào khoảng dưới nhện ở đáy sọ  chui qua khe lều tiểu não  lên khoảng dưới nhện quanh bán cầu não  được các hạt Pachioni hấp thu  vào các xoang tĩnh mạch Khi đường lưu thông bị tắc hay hấp thụ giảm, nước não tũy tăng

 Vai trò: đệm trung gian làm giảm sự va chạm

 Hàng rào máu não và hàng rào máu nước não tủy (ngoại trừ ở vùng hypothalamus)

2.2 Tuần hoàn não và áp lưc nội sọ (ALNS)

2.2.1 Sự liên quan giữa huyết áp hệ thống với áp lưc tưới máu não và áp lưc nội sọ

Áp lực tưới máu não = áp lực hệ thống – áp lưc nội sọ

CPP = SABP – ICP

CPP: cerebral perfusion pressure

SABP: systemic arterial pressure

ICP: intracranial pressure

2.2.2 Sự điều hoà tuần hoàn não: do 2 yếu tố

2.2.2.1 Yếu tố thể dịch

 Bởi nồng độ O 2 và CO 2 trong máu

 Khi nồng độ CO 2 tăng, O 2 giảm: dãn mạch, tăng áp nội sọ

 CO 2 giảm, O 2 tăng: co mạch  thiếu máu não

2.2.2.2 Do huyết áp

2.2.2.2.1 Khả năng tự điều hoà lượng máu đến não (hê thống tự điều chỉnh)

 Khi HA động mạch (mean arterial pressure) trong khoảng

140-196