ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT I- Dẫn Nhập : Nhiễm trùng đường mật : Đau BSP , Sốt Vàng da.. * Tổn thương n.mạc đường mật.. * Viêm OMC do viêm teo đường mật nguyên phát hoặc sau cắt TM.
Trang 1ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT
I- Dẫn Nhập :
Nhiễm trùng đường mật : Đau BSP , Sốt Vàng da
II- Sinh Bịnh Học :
1- NhTrĐM : Hiện diện VK trong hệ mật : Viêm OMC , viêm TMC , Aùp xe gan 2- Đường xâm nhập :
- Đường ruột : yếu tố thuận lợi
* Nghẽn mật
* Tổn thương n.mạc đường mật
3- Hệ quả :
* Du khuẩn huyết
* Nhiễm trùng huyết
III- Nguyên Nhân :
1- Các yếu tố nguyên nhân :
1.1- Sỏi mật , giun lên đường mật :
* 60 – 70% ca NhTrĐM
1.2- Các ung thư :
* Tuỵ , Đường mật , Bóng Vater
1.3- Nguyên nhân khác :
* Dò đường mật – tiêu hoá tự phát
* Viêm OMC do viêm teo đường mật nguyên phát hoặc sau cắt TM
* Nhiễm sán lá gan
1
Trang 2* VTM mạn , Viêm xơ cơ Oddi
* Sau thủ thuật : PTC , ERCP , nhiễm trùng ống Kehr
2- Vi khuẩn gây bịnh :
* Nhiễm đa khuẩn
2.1- Gram (-) 60-80% : E.Coli , Kebs , Pseudom , Proteus , Enterob 2.2- Gram (+) Strept , Staphyloc
2.3- Khuẩn kỵ khí : Bacteroides , Clos
IV- Giải phẫu Bịnh :
1- Đường mật :
- OMC : dãn > 10mm , thành dày
2- Gan :
- Mới : Gan to , xanh thẫm , láng
- Lâu ngày : phản ứng hoá xơ
- Đường mật trong gan : áp xe vi thể
3- Túi mật :
- Sỏi – Viêm , căng to
- Không tổn thương
IV- Triệu Chứng :
1- Lâm sàng :
1.1- Tam chứng Charcot ( 60-70% ):
a- Đau BSP vai phải
b- Sốt lạnh run sau 1 – 2 giờ
c- Vàng da sau 1 – 2 ngày
1.2- Khám lâm sàng :
- Gan to , - Đau BSP , - Túi mật to
2
Trang 31.3- Triệu chứng nặng :
a- Suy tuần hoàn cấp :
- Sốc , thở nhanh , nhịp tim nhanh
- Tiểu ít , RL thần kinh b- RL tâm thần kinh :
- Bức rức , vật vã , hôn mê c- Suy thận cấp :
- Chức năng
- Thực tổn : hiếm do NhTrH d- XHTH :
2- Cận lâm sàng :
2.1- CTM , TĐLM
2.2- Cấy máu
2.3- XNCNG :
Bilirubine , Ph kiềm , SGOT , SGPT
2.4- Xquang đường mật :
a- Không sữa soạn (+) 8%
b- Qua T.Mạch : ( Bili < 3mg% )
c- PTC : 1937 Đ.X.Hợp – Huard
1974 Okuda d- ERCP : 1969
2.5- Siêu âm :
2.6- CT scan :
3- Biến chứng :
3.1- VTC :
LS : Đau bụng , nôn ói , dấu Mayo – Robson (+) CL/S : Amylase máu , nước tiểu , siêu âm bụng , CT scan
3
Trang 43.2- NhTrHuyết ; sốc nhiễm trùng :
LS : Sốt , lạnh run , vẽ mặt nhiễm trùng , mạch , HA , thiểu niệu : CTM , Cấy máu , cấy dịch mật
3.3- Chảy máu đường mật :
- XHTH dai dẳng , hay tái phát
3.4- VPM :
- Thấm mật phúc mạc - VPM mật
3.5- Xơ gan sau ứ mật
V- Chẩn Đoán :
1- Chẩn đoán xác định :
1.1- LS :
- Tam chứng Charcot
- Gan to , đau TM to
1.2- CLS :
- Sinh hoá , cấy mật , cấy máu
- Siêu âm , Xquang
2- Chẩn đoán :
2.1- Đau BSP :
a- Đau quặn thận P :
* Hướng lan , RL đi tiểu
* Xquang bụng ( KUB )
* Siêu âm b- Aùp xe gan :
* Đau BSP , sốt , gan to
* Siêu âm chọc dò c- VTC :
4
Trang 5* Đau bụng + nôn ói nhiều
* Mayo – Robson (+)
* Amylase máu,nước tiểu ,siêu âm
d- Nguyên nhân khác :
* Đau bụng lãi
* Cơn đau Loét DD-TTr
* Thủng DD-TTr
2.2- Sốt :
a- SR thể gan mật
b- Viêm gan ( do SV , xoắn khuẩn )
2.3- Vàng da :
a- Viêm gan
b- Tắc mật ngoài gan : U đầu tuỵ , u bóng Vater
VI- Điều Trị :
1- Sử dụng kháng sinh :
1.1- Nguyên tắc :
*Thích hợp * Đủ liều * Đủ thời gian
1.2- Các phối hợp :
*CG3 (Claforan 2 – 4gr/24gi ; Kefadim 2 – 3gr/24gi ; Rocephine 2-4gr/24gi )
* Aminoside ( Gentam 3mg/kg/24gi ; Netilmycine 4mg/kg/24gi ; Amikacine 15mg/kg/24gi )
*Ampicilline 3 – 4gr/ng + Aminoside
*Amoxicilline 1gr + Ac Clavulanique 200mg X 3 – 4lần/ngày
*MTZ + TMP 400mg + 80mg/10kg/ng
* Đ/với khuẩn kỵ khí thêm Metron 30mg/kg/ng
5
Trang 6* Vấn đề điều trị trước khi có kháng sinh đồ ; sau khi có kháng sinh đồ 2- Điều trị hổ trợ :
2.1- Phát hiện và điều trị sớm tình trạng sốc
2.2- Điều chỉnh các rối loạn nước , chất điện giải , thăng bằng kiềm toan 3- Chỉ định điều trị theo nguyên nhân :
3.1- Dẫn lưu qua nội soi , qua PTC
3.2- Dẫn lưu qua phẫu thuật
3.3- Đối với các biến chứng : Can thiệp phẫu thuật
4- Các chỉ định cụ thể :
4.1- Không dấu hiệu nặng :
*Điều trị nội Kháng sinh & hồi sức
* Mổ bán khẩn : sau 24 – 48 giờ
* Mổ chương trình : sau 7 – 10 ngày
4.2- Có dấu hiệu nặng : Sốc
* Hồi sức tích cực , điều trị nâng đỡ duy trì các chức năng TM-TH , HH , Thận
* Mổ khẩn : sau 4 – 6giờ điều trị
VII- Kết Luận :
Tiên lượng tử vong 6 – 46% tuỳ theo :
*Có sốc , RL tri giác , suy thận
* Dẫn lưu chậm trễ
* Có biến chứng
6