PHI ĐẠI LàNH TíNH TIỀN LIỆT TUYẾN U XƠ TIỀN LIỆT TUYẾN doc

Khi tiền liệt tuyến gia tăng thêm kích thước, bàng quang không đủ sức đẩy hết nước tiểu ra ngoài, nước tiểu còn ứ lại trong bàng quang sau mỗi lần tiểu.. Các triệu chứng lâm sàng kể trên

PHI ĐẠI LàNH TíNH TIỀN LIỆT TUYẾN -

U XƠ TIỀN LIỆT TUYẾN

I- Tổng quát:

Tiền liệt tuyến là tuyến nhỏ, chiều cao khoảng 3 cm, chiều sâu 2,5cm, nặng khoảng 20g ở tuổi trưởng thành, rất nhỏ lúc mới sinh, có nhiệm vụ tiết tinh dịch (không phải tinh trùng, do testicules) Tuyến nằm ngay dưới bàng quang và bao quanh ống dẫn tiểu

Với những lí do chưa được biết, tiền liệt tuyến của nhiều người bắt đầu gia tăng

kích thước vào khoảng tuổi 60 từ những tế bào lành tính Sự gia tăng kích thước

của tiền liệt tuyến gây cản trở nước tiểu thoát ra từ bàng quang Ở giai đoạn đầu,

để đối phó với sự cản trở, bàng quang gia tăng sức co bóp, biểu hiện lâm sàng chỉ

là giòng nước tiểu hơi yếu hơn xưa (dysurie) Khi

tiền liệt tuyến gia tăng thêm kích thước, bàng quang không đủ sức đẩy hết nước

tiểu ra ngoài, nước tiểu còn ứ lại trong bàng quang sau mỗi lần tiểu Do đó bàng

quang chỉ cần ít thời gian để có đầy nước tiểu, khiến bệnh nhân có nhu cầu đi tiểu

càng ngày càng nhanh hơn Mổi đêm bệnh nhân phải thức dậy 1 lần, 2 lần rồi 3

lần, và có thể nhiều hơ nữa để tiểu tiện

II- Triệu chứng lâm sàng:

Thực tế lâm sàng cho thấy có rất nhiều thay đổi tùy theo mổi bệnh nhân, có thể có rất ít triệu chứng dù tiền liệt tuyến khá lớn, hoặc ngược lại triệu chứng rất nhiều gây rất nhiều xáo trộn, khó khăn trong cuộc sống hàng ngày dù tiền liệt tuyến có kích thước nhỏ

Những triệu chứng thường gặp:

 Đi tiểu nhiều lần, đặc biệt vào ban đêm

 Nhu cầu tiểu tiện khẩn cấp

 Cần phải gắng sức khi tiểu

 Cảm thấy vẩn còn nước tiểu trong bàng quang mổi khi ngừng tiểu

 Giòng nước tiểu yếu, chậm, thường bị ngắt quản mổi lần tiểu, có thể chảy từng giọt khi gần hết tiểu

Phì đại tiền liệt tuyến là bệnh rất phổ thông: các thống kê cho thấy khoảng 50% người có tuổi cao hơn 50 bị bệnh nầy, con số nầy sẽ tăng lên 70% nếu tính từ tuổi

60 và là 90% nếu tính từ tuổi 70

Các triệu chứng lâm sàng kể trên dược gọi chung là ''rối loạn tiểu tiện ở phần dưới của hệ thống'' (TUBA), gây những xáo trộn ảnh hưởng đến phẩm chất cuả cuộc sống hàng ngày được xếp hạng theo mức độ theo bảng chuẩn quốc tế sau đây:

Bảng điểm quốc tế về triệu chứng của bệnh phì đại tiền liệt tuyến (I-PSS):

Cho điểm từ 0

đến 5 theo sự

đánh giá từ nhẹ

đến nặng của mổi

triệu chứng

Không bao giờ

Khoảng1lần/5 Khoảng

1 lần/3

Khoảng1lần/2 Khoảng

3lần/5

Luôn luôn

có

1) Trong tháng

qua, bao nhiêu

lần bạn cảm thấy

còn nước tiểu

trong bàn quang,

sau khi tiểu xong

?

2) Trong tháng

qua, bao nhiêu

lần bạn cần phải

đi tiểu lần thứ 2,

dù bạn mới đi

tiểu trước đó

chưa quá 2 giờ ?

3) Trong tháng

qua, bao nhiêu

lần giòng nước

tiểu bị đứt đoạn ?

Nghĩa là bắt đàu

tiểu, ngừng tiểu,

tiểu trở lại ?

4) Trong tháng

qua, bao nhiêu

lần bạn có nhu

cầu đi tiểu và

không kiềm chế

nổi?

5) Trong tháng

qua, bao nhiêu

lần bạn cảm thấy

giòng nước tiểu

bị nhỏ hoặc yếu

hơn bình thường?

6) Trong tháng

qua, bao nhiêu

lần bạn phải rặn,

hoặc gắng sức để

bắt đầu tiểu ?

7) Trong tháng

qua, mỗi đêm bạn

Không

O

phải đi tiểu bao

nhiêu lần, từ lúc

đi ngủ đến lúc

thức đậy vĩnh

viễn

Tổng cọng điểm từ 7 câu hỏi trên = 0 - 7 điểm: Tình trạng nhẹ , 8 - 19 điểm : Tình trạng trung bình, 20 - 35 điểm: Rối loạn tiểu tiện nặng

Bảng điểm trên cũng cho phép theo dõi tiến triển các rối loạn tiểu tiện do bệnh phì đại tiền liệt tuyến gây ra

Tỉ lệ số bệnh nhân bị phì đại tiền liệt tuyến có TUBA ở mức độ trung bình hoặc trầm trọng được ước tính khoảng 8% ở lưá tuổi 60, 15% ở lứa tuổi 70, và 27% ở lứa tuổi 80

Tuy nhiên chỉ có 4% dân số tuổi từ 55 đến 74 có giòng nước tiểu yếu hơn 10ml/sec và lượng nước tiểu ứ đọng trong bàng quang sau khi tiểu nhiều hơn 50ml

Nếu dựa vào kết quả mổ tử thi, khoảng 8% người có tuổi từ 31-50 bị bênh phì đại tiền liệt tuyến, 50% từ tuổi 51- 60, và hơn 80% những người có tuổi lớn hơn 80

Các biến chứng thường gặp là: bí tiểu (0,4%- 6% mỗi năm), nhiễm trùng đường tiểu hoặc nhiễm trùng tiền liệt tuyến Khi bệnh đã tiến triển nhiều năm, có thể thấy túi phình ở thành bàng quang (diverticules vésicaux), sạn bàng quang, suy thận Tuy nhiên bệnh phì đại tiền liệt tuyến hiếm khi là nguyên nhân gây tử vong, chỉ gây ảnh hưởng xấu cho phẩm chất cuộc sống hàng ngày là chính

III- Xét nghiệm cần thiết:

Xét nghiệm cần thiết thay đổi tùy theo mỗi bệnh nhân, những xét nghiệm ban đầu thường cần :

 Rờ qua hậu môn (TR-toucher rectal): cho phép ước đoán độ lớn, độ cứng

và bề mặt gồ ghề hay trơn phẳn

 Siêu âm bàng quang đo lường độ lớn của tiền liệt tuyến và lưộng nước tiểu

ứ đọng sau khi tiểu xong

 Nội soi bàng quang

 Đo lượng kháng nguyên chuyên biệt cuả tiền liệt tuyến (PSA) trong máu để tìm ung thư tiền liệt tuyến

 Siêu âm qua trực tràng và sinh thiết nếu nghi ngờ khả năng ung thư

 Khảo sát nưóc tiểu và cấy tìm vi trùng (ECBU)

IV- Điều trị:

Sau khi loại bỏ khả năng ung thư , phương hướng điều trị bệnh phì đại tiền liệt tuyến tùy thuộc nhiều yếu tố

A- Điều trị nội khoa: Ở bệnh nhân bị phì đại tiền liệt tuyến, không được

dùng những thuốc có chứa anticholinergiques, sympathomimétiques và các dẩn thể cuả thuốc phiện Tất cả các nhiễm trùng đường tiểu cần phải được trị liệu bằng trụ sinh một cách hiệu quả

1- Trường hợp nhẹ (0-7 điểm theo I-PSS): không cần trị liệu bằng thuốc

Nhiều nghiên cứu lâm sàng cho thấy khoảng 1/3 bệnh nhân ở giai đoạn nhẹ các triệu chứng lâm sàng sẽ biến mất, hoặc giảm thiểu không cần trị liệu sau một thời gian tiến triển Do đó ở giai đoạn nầy chỉ cần theo dõi điều đặng mỗi năm một

lần bằng khám lâm sàng (bảng điểm quốc tế), rờ qua hậu môn (TR-toucher rectal)

và đo lượng kháng nguyên chuyên biệt cuả tiền liệt tuyến (PSA) trong máu để tìm ung thư tiền liệt tuyến

2- Điều trị bằng thuốc: là điều trị đầu tiên được chỉ định cho bệnh phì đại tiền liệt

tuyến Các thuốc được công nhận có hiệu quả bao gồm:

* alpha bloqueurs: tác dụng giản cơ vùng nối bàng quang và niệu đạo, gây giảm

ứ đọng nước tiểu sau tiểu tiện: terazosin (Hydrin, dysalfa), doxazosin

(Zoxan,Cardura), tamsulosin (Josir, Omix), alfuzosin (UroXatral), Prazosin (Minipress)

Theo cơ quan thẩm định hiệu quả trị liệu cuả bộ Y tế Pháp, thuốc alpha-bloqueurs

có khả năng giảm thiểu 7-8 điểm theo bảng triệu chứng IPSS và gia tăng cường độ giòng nước tiểu (Q.max) khoảng 15-40%

Tác dụng phụ: Hạ huyết áp khi thay đổi vị thế, rối loạn tiêu hoá như buồn nôn, đau thượng vị, tiêu chảy

Cần tiếp tục điều trị 3-4 tuần trước khi đánh giá hiệu quả cuả thuốc

* 5 alpha-reductase inhibiteurs: là men ức chế testosterone trở thành

dihydrotestosterone (DHT) do đó có tác dụng làm nhỏ kích thước tuyến tiền liệt

tuyến khoảng 20% sau 6 tháng điều trị như finasteride (Proscar) và dutasteride

(Avodart) Do đó cần phải được điều trị ít nhất 6 tháng để biết thuốc có tác dụng tốt hay không

Theo cơ quan thẩm định hiệu quả trị liệu cuả bộ Y tế Pháp, thuốc 5 alpha-réductase inhibiteurs có khả năng giảm thiểu 11 điểm theo bảng triệu chứng IPSS

và gia tăng cường độ giòng nước tiểu (Q.max) khoảng 2,3- 5,6 ml/sec

Tác dụng phụ: giảm tình dục, giảm lượng tinh trùng

Các nghiên cứu mới đây cho biết dùng kết hợp alpha bloqueurs và 5 alpha-reductase inhibiteurs có hiệu quả hơn điều trị bằng mỗi thuốc riêng biệt Điều trị

kết hợp 2 thuốc làm giảm triệu chứng lâm sàng do tiền liệt tuyến trong 67% (39% nếu chỉ dùng doxazosin, 34% nếu chỉ dùng finasteride)

B- Prostatic stents: Phương pháp điều trị không phải nội khoa, cũng không hẵn

ngoại khoa Bằng cách đưa vào niệu quản vùng tiền liệt tuyến một stent (giống như một lò xo nhỏ) để nống rộng đường tiểu

Phương pháp nầy được áp dụng cho những bệnh nhân bị chống chỉ định đối với điều trị nội khoa cũng như ngoại khoa

Ưu điểm cuả phương pháp:

 Thủ thuật chỉ cần khoảng 15 phút để hoàn tất, gây mê vùng niệu đạo

 Chảy máu ít trong lúc tiến hành và sau khi hoàn tất

 Bệnh nhân có thể xuất viện cùng ngày hoặc sáng hôm sau

Nhược điểm cuả phương pháp:

 Stent thường gây kích thích và gây đi tiểu nhiểu lần trong một thời gian

 Có thể gây đau và tiểu són (không kiểm soát)

 Khi cần lấy ra (1/3 trường hợp), có thể gặp khó khăn

C- Điều trị phẩu thuật: Với mục đích cắt bỏ một phần hay toàn thể tiền liệt tuyến

phì đại Dành cho những bệnh nhân ở giai đoạn trầm trọng, với những triệu chứng như:

 Chảy máu đường tiểu

 Gây tổn thương thận

 Thường nhiễm trùng đường tiểu

 Thường bị bí tiểu

 Sạn trong bàng quang

1- Cắt tuyến bằng nội soi qua đường tiểu-Transurethral resection of the prostate (TURP):

Được coi là phương pháp mẫu mực, làm chuẩn so sánh hiệu quả cho các phương pháp phẩu thuật khác, hiện nay được chọn dùng cho 90% tổng só các phẩu thuật điều trị bệnh phì đại tiền liệt tuyến Phẩu thuật dành cho những phì đại kích thước không lớn quá 70g (nếu quá lớn áp dụng phương pháp cắt tuyến qua đường mỗ

bụng), gây mê tổng quát Phẩu thuật thường không quá 90 phút, sử dụng resectoscope đưa vào vùng tiền liệt tuyến qua lổ tiểu cuả dương vật

2- Cắt tuyến bằng laser Holmium nội soi- Holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP):

Phương pháp gần giống với TURP nhưng dùng laser để cắt tuyến và cầm máu, ít gây chảy máu và bệnh nhân có thể xuất viện 1 ngày sau phẩu thuật

3- Cắt tuyến qua đường mỗ bụng hoặc vùng hậu môn (Prostatectomie):

Nếu tiền liệt tuyến phì đại lớn quá 70g, cắt tuyến qua đường mỗ bụng hoặc vùng hậu môn là phương pháp thích nghi

4- TUIP (transurethral incision of the prostate):

Được chỉ định cho những phình đại có kích thước nhỏ Một hoặc nhiều vết cắt được thực hiện ở vùng cổ bàng quang nơi liên kết với ống dẫn tiểu, với mục đích nới rộng lỗ trống để nước tiểu được thoát dể dàng

5- TULIP (Transurethral ultrasound-guided laser incision of the prostate): Là

phương pháp tương đối mới, gần giống với TUIP, chỉ khác là vết cắt được thực hiện bằng laser

Hậu phẩu:

Sau giải phẩu: Vì vấn đề chảy máu ở vết mổ nên tất cả các phương pháp giải

phẩu đều cần để tại chỗ ống dẫn tiểu ở bàng quang (Foley catheter) với hệ thống nước vào ra -continuous bladder irrigation (CBI)- để rữa bàng quang và tránh máu đóng cục, cho phép bàng quang nghĩ ngơi Bệnh nhân cần uống nhiều nước (khoảng 2 lít/ngày), đôi khi cần phòng ngừa nhiễm trùng đường tiểu bằng trụ sinh

Sau khi xuất viện:

Bệnh nhân xuất viện sớm hay trể tùy theo phương pháp giải phẩu, và cần được nghĩ ngơi một thời gian trước khi trở lại hoạt động bình thường

Trong thời gian nghĩ ngơi, bệnh nhân nên:

 Tránh khuân vác nặng, lái xe, điều khiển các máy cơ khí

 Uống nhiều nước

Xáo trộn chức năng hậu phẩu thường gặp:

 Chảy máu thường xảy ra trong thời gian ngắn sau khi mổ, do gắng sức hoặc công việ làm

 Trong thời gian ngắn hạn: tiểu tiện thường, tiểu bón

Biến chứng thường gặp : Tiểu són, tinh khí chạy ngược về bàng quang (không

thể có con)

D- Trị liệu với can thiệp tối thiểu (Minimally Invasive Treatment):

Bao gồm những phẩu thuật mới, áp dụng những phương tiện tối tân nhất hiện nay

Ưu điểm: It đau, bệnh nhân bình phục sớm, ít tốn kém, chỉ cần gây mê cục bộ

Thường dùng nhiệt độ để đốt hủy tuyến, áp dụng điều trị những phì đại có kích thước nhỏ Nhiều kỹ thuật khác nhau do khác nhau ở nguồn phát nhiệt, cách phát nhiệt và số lần cần thiết để trị bệnh

Có thể kể:

a- Kỹ thuật dùng laser như PVP (Photosélective Vaporisation de la Prostate), HoLAP (Holium Laser Ablation de la Prostate)

b- Kỹ thuật dùng sóng ngắn (micro-ondes) như TMTU (Thermothérapie par

microondes transurethrals)

c- Kỹ thuật dùng sóng radio như TUNA (Transurral needle ablation), la

thermothérapie par radiofréquence

V- Kết luận:

Bệnh phì đại tiền liệt tuyến là bệnh lành tính, rất phổ thông, gây khó khăn thoát tiểu từ bàng quang và có thể làm xáo trộn trầm trọng cuộc sống hàng ngày cuả bệnh nhân

Sau khi định bệnh và loại bỏ khả năng ác tính, phương hướng điều trị dựa vào mức

độ ảnh hưởng cuả rối loạn chức năng tiểu tiện đối với cuộc sống hàng ngày (xem bảng điểm IPSS)

Nếu nhẹ, theo dõi bệnh hàng năm dựa vào lâm sàng và xét nghiệm thích nghi

Khi cần điều trị, nội khoa là điều trị đầu tiên, dựa vào thuốc alpha bloqueurs và 5

alpha reductase inhibiteurs, dùng riêng rẽ hoặc kết hợp 2 thuốc

Nếu điều trị nội khoa thất bại, phẩu thuật nội soi TURP hiện nay được áp dụng cho

90% trường hợp phì đại tuyến không quá 70g Các phì đại lớn hơn 70g cần phẩu

thuật mỗ vùng suprapubic hoặc retropubic

Các phương pháp phẩu thuật khác được áp dụng cho các phì đại kích thước nhỏ và tùy phương tiện thiết bị, khả năng chuyên nghiệp