Chấn Thương Nhãn Cầu & Hốc Mắt docx

Chống chỉ định xài corticoid taị chổ trên những mắt này 1.4.- CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP 1.4.1 Chấn thương đụng dập bán phần trước Xuất huyết tiền phòng XHTP : hậu quả của một chấn thương vậ

Chấn Thương Nhãn Cầu

& Hốc Mắt

Chấn Thương Nhãn Cầu & Hốc Mắt

1.2.1 Chợr giác mạc do chấn thương: chấn thương nhẹ làm trầy xước hoặc mất

một phần biểu mô giác mạc Khuyết 2 mm2 biểu mô đòi hỏi 24 giờ để biểu mô xung quanh phủ kín lại Nếu chợt giác mạc có tổn thương đến lớp màng đáy phải mất nhiều tuần để biểu mô dính chắc trở lại vào chủ mô

Nguyên nhân : tai nạn lao động ở nông thôn do các tác nhân thực vật như hạt thóc ,

hạt lúa từ máy xay tuốt lúa văng vào mắt hoặc lá tranh , lá mía , lá lúa quẹt vào mắt Do rủi ro ở tuổi học trò như móng tay , ngòi viết , cạnh bìa tờ giấy

Chẩn đoán : dựa vào tiền sử chấn thương , dấu hiệu mắt bị kích ứng , nghiệm pháp

thuốc nhuộm dương tính Cần chẩn đoán phân biệt với viêm loét giác mạc do Herpes (thường có tiền sử loét tái phát)

Điều trị : kháng sinh dùng ngoài như thuốc mở tétracyclin, erytromycin, thuốc liệt

thể mi và băng ép 24-48 giờ Nghỉ lao động và tiếp tục kháng sinh 4 ngày sau

Biến chứng :

(1) viêm loét giác mạc là biến chứng trầm trọng đưa đến sụt giảm thị lực thậm chí

bỏ mắt của rủi ro tưởng nhỏ này Bịnh nhân xơ ý bỏ qua vẫn tiếp tục làm việc , nhỏ qua loa vài thứ thuốc nhất là thuốc nhỏ có chất corticoid

(2) loét giác mạc ngẫu nhiên do sự lành bất toàn của lớp màng đáy hoặc lệch lạc của sự bám của lớp biểu mô vào màng đáy

1.2.2.Chợt giác mạc do đeo kính sát tròng :

Tùy theo tính chất hình dạng ăn màu thuốc nhuộm fluorescein có thể chẩn đoán được nguyên do của chợt giác mạc do kính gây ra

(1) ăn màu trung tâm nhẹ toả lan và giác mạc bị đục mờ nhẹ : mang kính vượt quá thời gian cho phép

(2) những khúm chợt biểu mô nhỏ không đều gần rìa : chưa quen trong việc gắn

và lấy ra của kính (3) những vết xước hình thẳng không đều đặn : có ngoại vật kẹt giửa giác mạc và kính sát tròng

1.3.- NGOẠI VẬT GIÁC MẠC

Nguyên do : ba vớ ( mảnh kim loại văng ra khi mày dủa , tai nạn thường gặp của

các thợ thủ công thành thị) , rỉ sắt (thường gặp ở thợ làm đồng, thợ sơn) , bụi , lông sâu róm

Điều trị :

(1) ngoại vật đơn lẽ : dùng kim 18 , úp đầu vát của kim về phía ngoại vật để khều

ra, cạo chất rỉ sét xung quanh nếu có

(2) ngoại vật nhiều như trong trường hợp vết thương sàng giác mạc do kíp nổ : có thể dùng bông tẩm cồn hay ether chùi lên bề mặt giác mạc để lốt đi lớp biểu mô , cần chừa lại 1-2mm biểu mô quanh rìa

(3) ngoại vật sâu: lấy dưới kính hiển vi , cẩn thận tránh thủng giác mạc và để lại nhiều sẹo Ngoại vật kính không có chất chì không cần thiết lấy ra Sau khi lấy ngoại vật điều trị tiếp tục như trường hợp giác mạc bị chợt

Chống chỉ định xài corticoid taị chổ trên những mắt này

1.4.- CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP

1.4.1 Chấn thương đụng dập bán phần trước

Xuất huyết tiền phòng (XHTP) : hậu quả của một chấn thương vật tù như cú

đấm , banh tennis, nút chai sâm banh Độ trầm trọng biến đổi từ rất nhẹ ,chỉ phát hiện qua hiện tượng TYNDALL, tới rất nặng với máu đầy tiền phòng

Sau đây là một vài số liệu thống kê phản ánh phần nào đặc điểm của XHTP:

20% gây chảy máu tái phát,

20-50% có thị lực dưới 20/40,

5-10% cần thiết phải can thiệp phẫu thuật,

7% có biến chứng tăng áp mắt về sau,

8% có đi kèm với bán lệch thủy tinh thể và xuất huyết ở pha lê thể ,

trên 50% có xuất huyết ở võng mạc

Dấu chứng và triệu chứng :

(1) Tiền sử chấn thương mắt

(2) máu tiền phòng kết hợp với giảm thị lực

(3) Nhãn áp có thể cao do đường thoát thủy dịch bị cản trở bởi máu hay nhãn áp mềm do sự tiết thủy dịch bị giảm từ chấn thương thể mi

(4) bịnh nhân trong tình trạng lờ đờ buồn ngủ , đặc biệt ở trẻ con

Điều trị : Điều trị nội khoa bao gồm nằm nghỉ tại giường , đầu kê cao 30o , thuốc liệt thể mi (đồng tử dãn sẽ chèn ép mạch máu bị bể)

Trong khi tiến hành điều trị nội khoa cần theo dỏi :

(1) chảy máu tái phát: thường xuất hiện 3-5 ngày sau chấn thương (hiếm khi sau 7 ngày) , nặng hơn lần đầu hay dẩn đến ngấm máu giác mạc và tăng áp mắt thứ phát (2) tăng áp mắt : ngấm máu giác mạc hầu hết xuất hiện nếu nhãn áp trên 25mmHg kéo dài ít nhất 6 ngày và teo gai có thể xãy đến nếu nhãn áp tăng trên 50 mmHg kéo dài trong 5 ngày hay trên 35 mmHg trong 7 ngày

Điều trị phòng ngừa chảy máu tái phát hoặc bằng Prednisone đường uống 4mg mỗi ngày chia làm 2 lần hay bằng Epsilon-amino-caproic acid 50mg/kg mỗi 4 giờ trong 5 ngày (liều tối đa 30mg ngày) Prednisone có lẽ tác động qua hiệu quả kháng viêm trên mạch máu bị tổn thương, còn Aminocaproic acid có lẽ làm bình

ổn những cục máu đông trong mạch máu này

Tuy nhiên , một công trình nghiên cứu cho rằng điều trị phòng ngừa chỉ nên áp dụng ở những bịnh nhân có một trong những yếu tố sau đây:

(1) thị lực dưới 20/200

(2) XHTP chiếm 1/3 bề cao tiền phòng

(3) thời điểm đến điều trị muộn hơn một ngày sau chấn thương

(4) nhãn áp tăng ngay lần khám đầu tiên

Điều trị phẫu thuật nhằm mục đích:

(1) chống tăng áp thứ phát nếu nhãn áp không kiểm soát được bằng thuốc làm tăng nguy cơ ngấm máu giác mạc và teo gai

(2) chống dính trước khi máu tiền phòng hiện diện trên 9 ngày

Như vậy thời điểm mổ tốt nhất là khoảng thời gian 5-7 ngày sau chấn thương , mổ sớm hơn dễ bị chãy mát tái phát , mổ muộn hơn có nguy cơ dính góc

Có nhiều phương cách mổ :

(1) rạch tiền phòng , rửa và lấy máu đông ra bằng cặp hay cryode

(2) rửa hút cục máu đông tiền phòng bằng kim rửa hút Simcoe

(3) lấy cục máu đông bằng đầu cắt pha lê thể

Xuất huyết tái phát có thể nặng hơn ban đầu và tiên lượng thị lực xấu hơn Những phương pháp để ngăn ngừa xuất huyết tái phát bao gồm : không xử dụng thuốc uống (chỉ nằm yên tại chổ), thuốc co đồng tử, thuốc giãn đồng tử, estrogen, steroids uống và các thuốc chống tiêu sợi huyết

Dựa trên tỷ lệ xuất huyết tái phát và những biến chứng của nó, những phương pháp điều trị : không xử dụng thuốc uống, steroids uống, và các thuốc chống tiêu sợi huyết đã được ủng hộ Một vài nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả của steroids trong việc ngăn ngừa xuất huyết tái phát, trong khi đó các nghiên cứu khác lại thất bại

Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, Farber và cộng sự đã đưa ra những tỷ

lệ xuất huyết tái phát thấp tương tự trong những bệnh nhân được điều trị với prednisolone uống và bịnh nhân với acid aminocaproic uống Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã cho thấy hiệu quả của acid aminocaproic trong việc làm giảm nguy cơ xuất huyết tái phát Những nhóm chính trong nghiên cứu này có nhiều bệnh nhân da đen và một tỷ lệ cao xuất huyết tái phát

Với những tác dụng phụ và giá thành của nó, việc xử dụng định mức acid aminocaproic trong một quần thể có nguy cơ xuất huyết tái phát thấp đã nâng thành những vấn đề tranh cải Tranexamic acid (TA) là một tác nhân chống tiêu sợi huyết hiệu quả hơn aminocaproic acid và ít tác dụng phụ hơn Hiệu quả ngừa xuất huyết tái phát của TA đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu, nhưng chưa có sự so sánh hiệu quả của nó so với steroids uống

Mục đích của nghiên cứu này là so sánh hiệu quả của TA uống và prednisolone uống trên sự ngăn ngừa xuất huyết tái phát ở những bệnh nhân xuất huyết tiền phòng do chấn thương đụng dập

Để thực hiện mục tiêu đó các tác giả đã tiến hành như sau: 244 bệnh nhân với xuất huyết tiền phòng nhập vào bệnh viện Khalili ở Shiraz từ tháng 01/1991 đến tháng 05/1992 và được đưa vào một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm chứng giả dược tiền cứu

Dựa trên một danh sách ngẫu nhiên, mỗi bệnh nhân được đưa vào một trong 03 nhóm điều trị 82 bệnh nhân được ngẫu nhiên điều trị với TA và nhận

75mg/kg/uống mỗi ngày chia làm 03 lần 81 bệnh nhân được ngẫu nhiên nhận các viên thuốc placebo với số lượng và cách uống giống như nhóm dùng TA 81 bệnh nhân được ngẫu nhiên nhận 0.75mg/kg prednisolone uống mỗi ngày, chia làm 02 lần Mỗi loại thuốc được cho trong 05 ngày, và nếu xuất huyết tái phát không xảy

ra, thì thuốc được ngưng xử dụng Acetaminophen uống và Promethazine tiêm được cho để giảm đau và chống nôn nếu có chỉ định Timolol tại chỗ và Acetazolamide uống được sử dụng để điều trị nhãn áp cao

Những yêu cầu khác bao gồm băng và che mắt chấn thương, hạn chế vận động bằng cách giới hạn đi lại và nằm đầu cao Tất cả bệnh nhân đều là người da trắng

Ba bệnh nhân trong nhóm prednisolone, 02 bệnh nhân trong nhóm TA, và 01 bệnh nhân trong nhóm placebo đã trốn viện trước khi hoàn thành điều trị và được loại ra khỏi nghiên cứu Tất cả bệnh nhân đều nằm viện ít nhất 05 ngày Sau lần khám đầu tiên, hàng ngày bệnh nhân được khám với đèn khe để đánh giá mức máu tiền phòng và nguy cơ xuất huyết tái phát Tất cả những lần khám đều được thực hiện bởi một trong số các tác giả, ngoại trừ trong thời gian 02 tuần là một bác sĩ nhãn khoa khác tiến hành khám (người này không biết gì về các phương pháp điều trị

đã áp dụng cho mỗi BN)

Xuất huyết tái phát được định nghĩa bằng sự gia tăng rỏ rệt kích cở và mức độ máu tiền phòng, hoặc sự xuất hiện của máu tươi trên cục máu đông cũ hoặc sự tái lập thủy dịch đầy máu sau một láng máu kết tủa trong tiền phòng

Nội khoa sẽ kiểm tra những tác dụng có hại của thuốc Không có bệnh nhân nào ngưng điều trị do tác dụng phụ của thuốc Bất cứ bệnh nhân nào có xuất huyết tái phát sẽ được điều trị với TA trong một thời gian đầy đủ Phân tích dữ liệu được làm với phần mềm thống kê SAS sử dụng kiểm định khi bình phương, kiểm định chính xác của Fisher, Kruskal-Wallis và kiểm định tổng hạng của Wilcoxon

Kết qua phân tích dựa trên 238 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu trong đó 80 bệnh nhân ở nhóm TA, 78 bệnh nhân ở nhóm prednisolone và 80 trong nhóm placebo Mắt bị chấn thương, phái, thị lực lúc vào viện, thị lực lúc ra viện, sự gia tăng nhãn áp và lượng máu tiền phòng lúc đầu đều không có sự khác biệt đáng kể trong 03 nhóm

Xuất huyết tái phát xảy ra ở 43 bệnh nhân Trong đó 8 bệnh nhân của nhóm TA (10% độ tin cậy 95% [CI]=3.3;16.7), 14 bệnh nhân của nhóm prednisolone (18%, 95% CI = 9.2; 26.7) và 21 bệnh nhân của nhóm placebo (26%; 95% CI =16.4; 36.1) Sự khác biệt của xuất huyết tái phát trong 03 nhóm có ý nghĩa thống kê (P=0.028) So sánh tỷ lệ xuất huyết tái phát giữa 2 nhóm, sự khác biệt giữa nhóm

TA và nhóm placebo có ý nghĩa thống kê (P=0.008) Những bệnh nhân uống placebo đã có nguy cơ xuất huyết tái phát cao hơn những bệnh nhân uống TA (odds ratios [OR]=3.2; 99% CI = 1.1; 9.9)

Hiệu quả bảo vệ của TA hãy còn đáng kể ngay cả sau khi đã điều chỉnh các yếu tố nguy cơ khác Những bệnh nhân uống prednisolone có tỷ lệ xuất huyết tái phát cao

hơn những bệnh nhân uống TA (OR = 2.0; 99% CI = 0.6; 6.6) nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (P = 0.15) Tương tự, những bệnh nhân uống placebo có tỷ lệ xuất huyết tái phát cao hơn những bệnh nhân uống prednisolone (

OR = 1.6; 99% CI = 0.6; 4.4), và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (P = 0.21) Xuất huyết tái phát xảy ra trong 2-6 ngày sau chấn thương (trung bình = 03 ngày).Trong những bệnh nhân nhân không có xuất huyết tái phát thời gian trung bình để hấp thu cục máu đông là như nhau trong 03 nhóm (04 ngày)

Các tác giả cho rằng cơ chế hoạt động của TA là do sự ức chế sự hình thành plasmin tạo sự ổn định cục máu đông, và ngăn ngừa sự phân rả cục máu này trong những mạch máu chấn thương Do vậy, nó có thể làm giảm khả năng xuất huyết tái phát Cơ chế của steroids uống không rõ và có lẽ nó liên quan đến hiệu quả chống viêm Nó làm giảm sung huyết mô tại chỗ và sự dản nở mạch máu Những tác dụng phụ trầm trọng đã được ghi nhận do việc sử dụng và/ hoặc ngưng aminocaproic acid và steroids

Tác dụng phụ của TA bao gồm : buồn nôn, nôn, đau bụng, và gia tăng khả năng bị nghẽn mạch (thrombosis) Không một bệnh nhân nào bị bất kỳ tác dụng phụ nào của thuốc phải ngừng TA hoặc prednisolone Không bệnh nhân nào có biểu hiện nhãn áp tăng nhanh sau khi ngưng TA Toàn bộ bệnh nhân nghiên cứu là người da trắng và có tỷ lệ cao 26% xuất huyết tái phát với giả dược Tỷ lệ này cao hơn những tỷ lệ ghi nhận trong những bệnh nhân da trắng của Bắc Mỹ và Châu Âu,

nhưng tương tự tỷ lệ ghi nhận ở những bệnh nhân hợp chủng Một lý do để có tỷ lệ cao như thế có lẽ do sự định nghĩa rõ ràng hơn của xuất huyết tái phát trong nghiên cứu này

Nhiều đợt xuất huyết tái phát ít và máu được nhanh chóng hấp thu khỏi tiền phòng các tác giả tìm thấy trong những bệnh nhân nhóm TA một tỷ lệ xuất huyết tái phát cao hơn (10%) những nghiên cứu ở người Châu Âu Nghiên cứu này cho thấy một tỷ lệ xuất huyết tái phát ở nhóm TA thấp hơn so với nhóm prednisolone, nhưng sự khác biệt không đáng kể và được xác định Điểm mạnh của nghiên cứu

là các tác giả khám phá ra sự khác biệt thấy rõ của xuất huyết tái phát trong nhóm prednisolone và nhóm TA là vào khoảng 40%, với những nghiên cứu lớn hơn có lẽ

sẽ cho thấy sự khác biệt đáng kể Tỷ lệ xuất huyết tái phát 18% trong nhóm prednisolone cao hơn tỷ lệ được ghi nhận bởi Farber và cs và Rynner & Romano Steroids tại chỗ không sử dụng cho bất kỳ bệnh nhân nào để ngừa sự xáo trộn của kết quả, nhưng có thể làm gia tăng phản ứng viêm và nguy cơ xuất huyết tái phát Một vài nghiên cứu ghi nhận sự hòa tan chậm hơn của cục máu đông trong những bệnh nhân điều trị với Aminocaproic acid và TA

Các tác giả không thấy sự khác biệt đáng kể của thời gian trung bình hấp thu cục máu đông giữa 03 nhóm Sự giới hạn đi lại của bệnh nhân trong bênh viện có lẽ giúp cho sự hấp thu cục máu đông trong nhóm TA.Vấn đề nghiên cứu so sánh giữa những nhóm dân số khác nhau gây ra khó khăn trong việc so sánh kết quả điều trị của những nghiên cứu khác Một đặc điểm quan trọng trong nghiên cứu

này là sự so sánh tiền cứu 03 phương pháp điều trị thông thường xuất huyết tiền phòng do chấn thương (không uống gì cả, steroids, và các thuốc chống tan sợi huyết) trong cùng một quần thể bệnh nhân Sự khám hầu hết tất cả bệnh nhân và các số liệu về xuất huyết tái phát bởi một người khám duy nhất loại trừ những thay đổi về đánh giá do nhiều người khám

Mặc dù cách uống thuốc có khác nhau giữa nhóm placebo và nhóm prednisolone, chúng tôi không tin rằng điều này làm hại đến kết quả và kết luận của thử nghiệm Nghiên cứu này cho thấy rằng trong một dân số với tỷ lệ cao của xuất huyết tái phát, việc sử dụng TA uống làm giảm nguy cơ xuất huyết tái phát và nó hiệu quả hơn steroids uống

Các tác giả đi đến kết luận rằng:

(1) TA dung nạp tốt nên được lựa chọn để điều trị ngăn ngừa xuất huyết tái phát trong xuất huyết tiền phòng do chấn thương

(2) không thể cho thấy hiệu quả lợi ích đáng kể của prednisolone uống trong ngăn ngừa xuất huyết tái phát

(3) hiệu quả của những điều trị này trong những quần thể với tỷ lệ xuất huyết tái phát thấp hơn cần được đánh giá thêm

Ý kiến riêng: (BS Lê Minh Thông)

Mục đích điều trị của XHTP chấn thương nhằm hạn chế xuất huyết tái phát , ngăn ngừa biến chứng tăng áp thứ phát và ngấm máu giác mạc Xuất huyết tái phát làm cho biến chứng cuả XHTP trở nên trầm trọng Nguyên nhân của xuất huyết tái phát là do chảy máu trở lại từ mạch máu trước đây bị vở gây XHTP mà đã được bít lại bởi cục máu đông theo cơ chế đông máu tự nhiên của cơ thể

Do đó nguyên tắc điều trị XH tái phát là làm ổn định cục máu đông này bằng cách

ức chế yếu tố tan cục máu plasminogen có sẳn trong cơ thể Aminocaproic acid và tranexamic acid là 2 thuốc có tính ức chế yếu tố tan máu này Prednisone không

có cơ chế tác dụng như 2 thuốc trên nhưng có tác dụng hạn chế XH tái phát nhờ ức chế phản ứng cuơng tụ mô và phình dản mạch nên cục máu đông không bị xê dịch khỏi nơi vở mạch Tại khoa chấn thương Trung Mắt TPHCM chúng tôi có dùng prednisone uống để điều trị XHTP chấn thương , bên cạnh đó còn phối hợp với steroide nhỏ tại chổ Sự phối hợp này là cần thiết bởi vì sau chấn thương đụng dập không ít thì nhiều mô mắt cũng có hiện tượng viêm phản ứng

Với cách điều trị trên chúng tôi có cảm nhận tỉ lệ XH tái phát không đáng kể Tuy nhiên với kết luận của công trình tiền cứu này khẳng định thuốc chống tiêu sợi huyết ức chế biến chứng XH tái phát tốt hơn là prednisone Điều này đặt ra cho chúng tôi sự xem xét lại cách điều trị Một vài đồng nghiệp có áp dụng biện pháp uống nước (uống 1 lít nước vào buổi sáng) hoặc cho truyền dịch với lý luận rằng làm vậy máu tiền phòng sẽ mau tan Nhưng một nghịch lý đặt ra là như vậy cục

máu đông trong mạch máu bị vở có nguy cơ mau tan gây chảy máu tái phát hay không?

Để trả lời câu hỏi này cần có một công trình nghiên cứu đúng đắn Thực tiển là chân lý cao nhất chúng tôi nghĩ đây cũng là một đề tài thú vị cho các bạn trẻ, đặc biệt học viên cao học Bài viết của các tác giả trên cũng là một mẫu mực

để học tập và chuẩn bị cho đề cương nghiên cứu

Rách chân mống (RCM) : nếu RCM khu trú và hẹp dưới 30o không nên can thiệp gì Nếu RCM trầm trọng hơn với dấu hiệu chức năng gây khó chịu , nhất là một tình trạng đa thị , cần phải điều trị phẫu thuật sau khi đã làm một tổng

kê tổn thương bằng soi góc tiền phòng và tìm kiếm một bán lệch thủy tinh thể hay những sang thương ppha lê thể võng mạc đồng thời

Thu đồng tử hay dản đồng tử chấn thương: tình trạng này có thể gặp ngay lần khám đầu tiên Thêm nữa , đồng tử có thể chỉ phản ứng rất yếu hay không chút nào với ánh sáng và có hình dạng không đều Không có sự kết hợp vỡ hay thủng nhãn cầu sự biến dạng này chỉ định của đứt một phần hay toàn bộ cơ vòng và sự hiện hữu của nó có thể vĩnh viễn hay tạm thời cùng với tình trạng dản hay thu đồng tử

Viêm mống mắt thể mi sau chấn thương : thường gặp sau chấn thương đụng dập

Đây là một phản ứng viêm nhẹ của mống mắt hay thể mi, bịnh nhân kêu đau ở

mắt , mắt mềm, Tyndall (+) Điều trị có kết quả nhanh với thuốc liệt đồng tử và corticoid dùng ngoài như prenisolone 1% 4 lần ngày trong 5-10 ngày

Lùi góc tiền phòng : là sự tách rời hay lệch ra sau của mô góc tiền phòng tại vùng

lưới bè Ít nhất 20% mắt với tiền sử xuất huyết tiền phòng có lùi góc tiền phòng

và vì vậy phải được theo dõi định kỳ sự phát rriển của tăng áp thứ phát

Lệch và bán lệch thủy tinh thể : một chấn thương mắt có thể dẫn đến bán lệch

hay lệch thủy tinh thể Một bán lệch có thể quan trọng với triệu chứng thấy vật nhỏ

đi hay lớn ra , cũng như song thị một mắt, chẩn đoán dễ dàng Chẩn đoán bán lệch nhỏ khó hơn và cần một sự khảo sát góc tiền phòng Dấu chứng chức năng nghèo nàn với một sự giảm thị lực không đáng kể , cận thị nhẹ và loạn thị dao động Cần nhấn mạnh trên sự kiện một bán lệch thủy tinh thể thường bắt buộc được khám ở tư thế ngồi rồi tư thế nằm ngửa và nằm xấp vì , trong một vài trươòng hợp đặc biệt của bán lệch , thủy tinh thể chỉ còn gắn bởi một vài sợi Zinn phía trên: từ

sự kiện này ,ở tư thế ngồi nó nó còn nằm ngay vùng đồng tử nhưng ở tư thế nằm

nó lệch ra sau Trong trường hợp đó , chỉ định điều trị phải đuợc đặt ra tùy theo sang thương phối hợp và sự thích ứng đối với sự lệch thủy tinh thể của chủ thể Thầy thuốc phải tìm kiếm những biến chứng khả dĩ như tăng giảm nhãn áp , nghẽn đồng tử , viêm màng bồ đào do tiêu hay quá mẫn với thủy tinh thể , và ngay cả lùi góc tiền phòng

Trong những trường hợp bán lệch nhẹ , sự di lệch không quan trọng , có ít triệu chứng, theo dõi và chờ đợi điều trị mang tính nguyên tắc Nếu tiến triển chứng tỏ

sự bán lệch có xu hướng trở nặng, thủy tinh thể trở nên đục hay những biến chứng khác xuất hiện như tăng nhãn áp , lấy thủy tinh thể trở nên bắt buộc

Cần lưu ý một bán lệch có thể chuyển sang lệch Trong những trường hợp bán lệch quan trọng nên lấy thủy tinh thể nhằm mục đích quang học để cho phép một sự nhìn rõ của võng mạc và nhằm mục đích tránh một một sự tiến triển đưa tới lệch hoàn toàn

Lệch thủy tinh thể có những kiểu khác nhau hoặc lệch ra tiền phòng hoặc vào pha

lê thể Trường hợp lệch ra truớc , nguyên tắc là lấy thủy tinh thể không trì hoãn vì những biến chứng giác mạc thươòng xãy ra trầm trọng Trong trường hợp lệch sau trong pha lê thể , bịnh nhân phải đuợc gửi đến một chuyên gia bán phần sau Vấn đề này , ý kiến đuợc chia đôi giửa 2 trường phái : thái độ chờ đợi và thái độ can thiệp

Cườm chấn thương : sự hiện diện ở bao trước thủy tinh thể một vòng sắc tố mống sau khi cho dản đồng tử còn gọi vòng VOSSIUS là một dấu hiệu tốt chẩn đoán tièn căn chấn thương trước kia Phẫu thuật đặt ra khi chức năng thị giác bị ảnh hưởng trầm trọng và chú ý có tỉ lệ thoát pha lê thể cao hơn mổ cườm thường

1.4.2.- Chấn thương bán phần sau :

Chấn thương hắc mạc : xuất huyết hắc mạc điển hình có dạng đỏ xanh xậm ,

tròn, bờ hồng nhạt , thường ở xích đạo và cạnh gai, tan trong nhiều tuần để lại những vùng biến đổi sắc tố Xuất huyết dưới hắc mạc nhiều thường đưa đến tăng

áp thứ phát Nếu phát hiện sớm tình trạng này , mở cũng mạc có thể được thực hiện như một cố gắng cứu vãn Rách hắc mạc tạo những đuờng sẹo trắng vàng hình liềm đồng tâm và thường ở về phía thái dương với gai thị

(1) kiểu vòng liên quan đến thể mi và hắc mạc ngoại biên

(2) kiểu thùy dạng bán cầu với những thùy ngăn cách bởi tỉnh mạch trích trùng (3) kiểu phẳng thường gặp nhất xãy ra trong những vùng hắc mạc ngoại vi

Xuất huyết trong pha lê thể : do vỡ một mạch máu trong võng mạc hay hắc mạc

Có ba thể lâm sàng

(1) xuất huyết sau pha lê thể

(2) xuất huyết trong pha lê thể

1.5 -Vết thương xuyên giác mạc:

Chẩn đoán vết thương thủng giác mạc có thể rõ ràng từ một quan sát đơn giản

bằng mắt thường hay khám mắt bằng sinh hiển vi

Đôi khi bịnh nhân cho biết có dòng chảy nóng trên má ngay sau tai nạn Trong trường hợp tụ máu dưới kết mạc, mắt mềm làm nghi ngờ sự có mặt một vết thủng cũng mạc bên dưới , đặc biệt khi có dấu hiệu phản ứng thể mi (+) ở bịnh nhân đến muộn Đối với bịnh nhân mới đến cần lấy thị lực ngay và khám nhẹ nhàng tránh làm tổn thương thêm

Điều trị gồm có nội khoa và ngoại khoa

Điều trị nội khoa nên chọn một kháng sinh toàn thân, phổ rộng và có trọng lượng nguyên tử nhỏ dễ đi ngang qua hàng rào máu- mắt Thuốc nhỏ phối hợp có chất corticoid và kháng sinh phổ rộng như Gentamycin và Cephalosporin mỗi giờ Tránh dùng thuốc mở làm điều trị phẫu thuật khó hơn Nhỏ atropin thường được dùng để ngừa co quắp thể mi và sự tạo dính đồng tử Phòng ngừa uốn ván phải được thực hiện nếu bịnh nhân không có tiêm chủng hay có nghi ngờ về ngày tái chủng cuối cùng

Một vết thương giác mạc hội đủ 3 điều kiện sau đây có thể điều trị nội khoa không cũng đủ

(1) vết thương sạch

(2) không có phòi mống, thể mi hay võng mạc và

(3) tiền phòng tái tạo thực sự Khi đó , đặt một kính tiếp xúc ngậm nước có thể làm thuận lợi sự lành sẹo đồng thời ngăn cản sự thoát thủy dịch

Ngoài ra có thể cho thêm thuốc ức chế men anhydrase carbonique và betabloquant

Điều trị phẫu thuật dựa trên các nguyên tắc sau đây : bảo đảm khâu kín để tái tạo tiền phòng không có kẹt mống để hạn chế nguy cơ glôcôm thứ phát và sẹo giác mạc xấu , tôn trọng vùng đồng tử về mặt kích thước thẩm mỹ và quang học một cách thoả đáng , hạn chế loạn thị, tránh cắt lọc, không dùng chỉ tiêu Chỉ khâu tốt nhất Nylon 10.0 hoặc 11.0

Trường hợp phòi mống , ý muốn đặt lại mống phòi không đuợc khuyến khích nếu mống phòi tồn tại quá 10 tiếng đồng hồ Nếu mống phòi bẩm dập hay khó làm sạch hoặc khó đặt lại chổ củ thì nên cắt bỏ Trường hợp bịnh nhân đến sớm nhưng mống phòi khó đặt lại vị trí củ có thể thực hiện các cách sau đây :

(1) làm một đường mở tiền phòng xiên đối diện phía mống phòi, tiêm chất nhày và

cố gắng , bằng một cái móc nhỏ hay một cặp vi phẫu kéo mống phòi về vị trí củ qua đường mở này

(2) nếu cách 1 không hiệu quả thì khâu giác mạc nhỏ dần lại bên trên mống phòi

và ngay khi một phần của vết rách được đóng người ta thử đẩy mống vào trở lại

(3) đẩy mống vào và che mống bằng một thanh đè được giử bởi người phụ và thực hiện những mũi khâu mà không thắt nút ngay , điều này cho phép kiểm tra chiều sâu nốt khâu và đảm bảo chúng không móc vào mống Rồi thì người ta thực hiện thắt nút chỉ và rút thanh đè mống khi cột xong nốt cuối cùng

Đối với những vết thương có kèm tổn thương thủy tinh thể hoặc có thoát pha lê thể người ta thường thực hiện phẫu thuật hai giai đoạn Giai đoạn đầu nhằm khâu kín vết thương , xử lý vết thương cho tốt tránh dính trước cũng như dính sau, giúp cho giai đoạn 2 có thể đặt kính nội nhãn được thuận lợi

Múc mắt không bao giờ là biện pháp đầu tay Trước một tổn hại mô và nhãn cầu khó tái tạo lại lớp lang giải phẫu học , múc mắt có thể đặt ra Nhưng không nên thực hiện như biện pháp đầy tay Nếu cần thiết , nên tiến lần hai, sau khi đã công tác tư tưởng cho bịnh nhân và gia đình

1.6- Ngoại vật nội nhãn: phải luôn luôn được nghĩ đến bất cứ khi nào có sự hiện

diện một vết thương hay tổn thương phần mềm quanh hốc mắt

Bịnh sử : ngay khi bịnh nhân đến phòng cấp cứu ,thầy thuốc phải xác định ngay

hoàn cảnh xãy ra tai nạn : xảy ra lúc đang làm việc? có đeo kính bảo hộ an toàn không? bịnh nhân có say rượu không? thời điểm chính xác của tai nạn? có tiêm chũng ngừa phong đòn gánh? tình trạng của mắt trước khi bị thương, đặc biệt thị

lực? Những câu hỏi liên quan đến ngoại vật : ngoại vật bắn vào mắt hay chỉ rơi hoặc thổi vào mắt? bản chất của nó là gì?

Phân loại ngoại vật:

Chất liệu thực vật

Vải vóc Lông

Đá Thủy tinh

Sứ Carbon Một vài loại plastics

Hiển nhiên cần cố gắng lấy ra khu trú và lấy ra những ngoại vật nôi nhãn có tiềm năng độc Những ngoại vật không độc có thể để tại chổ khi cân nhắc sự lấy nó ra gây tổn hại cho mắt lớn hơn là để vậy

Kích thước ngoại vật nội nhãn mà có thể vào mắt thay đổi từ nhỏ nhất 0,25mm x 1mm x1mm và lớn nhất 3mm x 3mm x 3mm có trọng lượng 500mg, lớn hơn kích thước này thường phá hủy nhãn cầu

Theo một số liệu thống kê, vị trí ngoại vật nội nhãn phân bố như sau: trong tiền phòng 15%, trong thủy tinh thể 8%, trong bán phần sau 70%, và trong hốc mắt với vết thương xuyên thấu nhãn cầu 7% Sự hiện diện diện của nhiều hơn một ngoại vật nội nhãn phải luôn được tìm kiếm

Khu trú ngoại vật : khám mắt bằng sinh hiển vi xác định chính xác lổ vào Soi đáy

mắt trực tiếp và gián tiếp nếu môi trường mắt trong suốt để khu trú ngoại vật Chụp X quang khu trú ngoại vật với vòng khu trú Comberg-Baltin Siêu âm đặc biệt có giá trị chẩn đoán ngoại vật nằm trong hoặc ngoài nhãn cầu

Điều trị : đứng trước NVNN , vấn đề đặt ra cho thầy thuốc là có nên lấy ra không ,

lấy thế nào? Nói chung ngoại vật có độc tính cần phải lây ra và lấy càng sớm càng tốt Nếu ngoại vật từ tính có thể lấy ra bằng nam châm điện đặt tại vị trí cũng mạc tương ứng với ngoại vật được xác định trên phim X quang (ở kinh tuyến nào và cách rìa bao nhiêu)

Tuy nhiên , ngày nay với sự tiến bộ trong trong lỉnh vực điều trị bịnh bán phần sau bất kể ngoại vật từ tính hay không từ tính người ta thường gửi đến chuyên viên

bán phần sau để tiến hành lấy ngoại vật bằng phương pháp nội soi kết hợp với cắt pha lê thể Cách này giúp tránh được biến chứng bong võng mạc do co kéo bởi pha lê thể bị tổ chức hoá, hậu quả tất yếu của ngoại vật tác động lên pha lê thể

* CHĂM SÓC SAU CHẤN THƯƠNG : bịnh nhân phải được đặt dưới sự theo dỏi đều đặn và nguy cơ của những biến chứng muộn phải không được bỏ sót Cũng như vết thương xuyên, bất cứ chấn thương đụng dập nào tới thành nhãn cầu phải được xem xét cẩn thận và theo dỏi ít nhất 2 tháng sau khi chấn thương bởi vì những lổ và vết rách võng mạc có thể phát triển trong giai đoạn này hay ngay cả lâu về sau

Khám nghiệm theo dỏi theo dỏi vùng ngoại vi võng mạc có thể phát hiện những lổ rách võng mạc mới đang phát triển mà có thể điều trị hiệu quả bằng LASER thiếu sót trong việc phát hiện các lổ rách này có thể dẩn đến bong võng mạc Đừng quên nguy cơ nhãn viêm giao cảm có thể xãy ra trong những tháng hay

ngay cả những năm sau chấn thương xuyên ban đầu

Từ đây trở về sau là phần đọc thêm

1.7 Viêm mủ nội nhãn sau chấn thương nhãn cầu hở

VMNN sau chấn thương vẫn còn là vấn đề thời sự và cấp thiết tại khoa chấn thương mắt tp HCM Tỉ lệ VMNN trong năm 1989 là 8,4% (luận văn cao học của BS Kỳ Anh tại khoa chấn thuơng của TTM), và theo thống kê của khoa năm

1999 là 10,4% Tỉ lệ này cũng gần tương đương với các số liêu thống kê VMNN sau chấn thương của thế giới là từ 5-15%, trong khi VMNN sau phẫu thuật chỉ suýt soat trong khoảng 1/1000 Như vậy tỉ lệ VMNN sau chấn thương nhiều hơn sau phẫu thuật khỏang 100 lần Về kết quả điều trị VMNN trong khoa chấn thương hãy còn hạn chế

Theo thống kê của Kỳ Anh, tỉ lệ có thị lực đếm ngón tay >2m chỉ có 5%, tỉ

lệ teo nhãn và bỏ mắt chiếm 70% và theo thống kê sơ bộ của khoa năm 1999 thì kết quả cũng không khá hơn bao nhiêu Trong khi đó kết quả điều trị của các tác giả nước ngoài khả quan hơn nhiều, chẳng hạn trong báo cáo của binh viện Miami USA 1999 đạt tỉ lệ có thị lực cao hơn 20/400 (tương đương DNT 2,5m) là 54%

Sự so sánh này đặt ra cho chúng tôi vấn đề bức thiết phải nghiên cứu xây dựng phác đồ điều trị trong khoa để cải thiện chức năng thị giác và giảm tỉ lệ teo nhãn cũng như bỏ mắt cho BN VMNn mà đa phần là thành phần lao động nghèo.Trong bản tin Nhãn Khoa số 5/1996 BS Chi Lan có tổng quan về các phương pháp điều trị VMNN Tổng quan lần này của chúng tôi có bổ sung một số khía cạnh khác có liên quan , đặc biệt chú trọng VMNN sau chấn thương

Định nghĩa: Thuật ngử dùng để chỉ quá trình viêm ở trong nhãn cầu, chủ yếu ở khoang pha lê thể và thủy dịch, đối với các tác nhân như vi khuẩn , nấm , ký sinh trùng hoặc các chất kích thích như chất thủy tinh thể còn sót Các cấu trúc kế cận như võng mạc , hắc mạc cũng có thể bị ảnh hưởng

VMNN cũng có thể định nghĩa như bất cứ viêm bên trong nhãn cầu trầm trọng Ngoài tác nhân nhiểm trùng, VMNN có thể là biểu hiện phản ứng toới những chất gây độc, u hoại tử, viêm màng bồ đào không nhiểm trùng, hay ngạnh tắc mô nội nhãn

Lịch sử điều trị

Phẫu thuật cắt pha lê thể đem lại cho nhà nhãn khoa cơ hội xem xét lại cách điều trị một số bịnh cảnh bao gồm viêm mủ nội nhãn Những phương pháp điều trị trước đây dùng thuốc toàn thân và cạnh cầu chỉ cho kết quả trung bình

Một ít mắt điều trị theo cách đo đã giữ được thị lực hữu ích nhưng phần nhiều trở thành teo nhãn và đòi hỏi cắt bỏ nhãn cầu về sau Những kết quả xấu trong điều trị VMNN do nhiều yếu tố bao gồm sự nhạy cảm của mô mắt với sự viêm và độc tố,

sự đề kháng với kháng sinh, và sự thẩm thấu kém của kháng sinh trong pha lê thể Trong số những yếu tố giử vai trò quan trọng trong sự thất bại này, sự bất lực lực nhằm đạt tới nồng độ kháng sinh tối thiểu để sát khuẩn trong pha lê thể có vẻ là nguyên nhân chính yếu của thất bại

Sự dùng kháng sinh nội nhãn đã được bàn luận hơn 40 năm qua : tiêm PNC trong pha lê thể được lượng giá bởi von Sallman 1945 , theo sau Leopold Vì nhiều lý do , bao gồm sự độc tiềm tàng của kháng sinh nội nhãn, sự dùng kháng sinh trong pha

lê thể chưa được chấp nhận rộng rải

Tuy nhiên , những dử liệu đáng kể đạt được cho thấy liểu kháng sinh thích hợp có thể được cho theo đường pha lê thể một cách hiệu quả mà không có sự độc rỏ ràng nào Sự xuất hiện của những kỹ thuật vi phẫu tiên tiến áp dụng vào pha lê thể đã cho phép một sự tin cậy phẫu thuật cao trong sự cắt pha lê thể Sự sử dụng kháng sinh trong pha lê thể có kết hợp hoặc không với phẫu thuật cắt pha lê thể hiện tại đem lại những phương tiện hợp lý để tiếp cận VMNN

VMNN ngoại sinh thứ phát sau chấn thương nhãn cầu hở hay sau phẫu thuật mà căn nguyên có thể do dung dịch rửa bị lây nhiểm,lây nhiểm đường không khí, nhiểm trùng quanh mắt, mổ lâu, phẫu thuât có dùng mô chết hay chất liệu cấy nhân tạo Trong phần lớn báo cáo , staphylocoque là nguyên nhân thường nhất của VMNN Trong những năm gần đây, có một khuynh hướng gia tăng hướng về vi khuân Gr (-) và nấm Nói chung nhiểm trùng Gr (-) chiếm tỉ lệ từ 15-29% trường hợp, nhóm hàng đầu là pseudomonas

Trong số nhiểm nấm , Candida là tác nhân thường nhất Viêm mủ nội nhãn vô trùng thường được mô tả như bịnh tiến trỉn chậm, nhẹ với những dấu chứng và triệu chứng ít trầm trọng hơn VMNN nhiểm trùng Tuy nhiên , một VMNN thực

sự gây ra bởi vi khuẩn có độc lực thấp dể dàng giống VMNN vô trùng

Điều trị VMNN vô trùng gồm thuốc liệt thể mi, corticoide tại chổ và đôi khi toàn thân Tuy nhiên điều quan trọng cơ bản là bảo đảm rằng chẩn đoán của VMNN vô trùng thực sự chính xác Sự phán đoán lâm sàng trong lúc này là quan trọng vô cùng Nhà lâm sàng nhân thức đồng đều rằng ông ta có thể sai và rằng trong giai đoạn sớm , vi khuẩn độc lực thấp có thể giống VMNN vô trùng Khi đó theo dỏi chặt chẻ là cần thiết và nếu BN không đáp ứng thỏa đáng với điều trị hay nếu phản ứng viêm xấu đi phải nghĩ đến viêm do nhiểm trùng và hành động thích hợp

Thiết lập chẩn đoán

BN với VMNN điển hình có triêu chứng đau và sụt giảm thị lực đáng kể Dấu hiệu thường nhất liên kết với VMNN là sụt giảm ánh đồng tử, có mức độ phù nề kết mạc và quanh mí khác thường, cương tụ rìa , phản ứng tiền phòng (mủ tiền phòng,cặn lắng trong pha lê thể, giảm ánh đồng tư do đục môi trường trong suốt).Thêm nửa, mủ nơi bọng kết mạc, những nốt khâu quanh vết thưong xuyên hay phẫu thuật có lẻ là chỉ điểm của VMNN Nhà nhãn khoa phải nghi ngở VMNN ở bất cứ BN nào có viêm trong mắt nhiều hơn mong đợi từ bất kỳ trường hợp chấn thương hay phẫu thuật trươc đó

Trong khi VMNN giai đoan cấp tính dể nhận ra, giai đoạn sớm đem lại một tình huống lưởng lựtrong chẩn đoán khi có gắng phân biệt viêm vô trùng và nhiểm trùng Có lẻ điều căn bản quan trọng nhất khi đối diện chẩn đoán phân biệt này, nhà lâm sàng có kinh nghiệm phải nghi ngờ một VMNN nhiểm trùng tiềm ẩn và thực hiện khám thuờng xuyên hơn, ít nhất hơn 1 lần trong 24 giờ

Theo Bolugian và Olk , trong 51 ca cấy dương tính có 15 ca ban đầu được nghĩ là viêm vô trùng Khi nghi ngờ hãy giả định BN có một VMNN nhiểm trùng thực sự Điều trị thành công VMNN tuỳ thuộc chẩn đoán sớm, điều trị ngay và độc lực của

vi khuẩn.Trong những yếu tố này thầy thuốc chỉ có thể tác động vào 2 yếu tố đầu Bước cơ bản trong điều trị VMNN là có một mẫu pha lê thể để nuôi cấy.Những thông tin hổ trở có lẻ có qua những mẩu lấy từ tiền phòng , kết mạc và mép vết thương

Kỹ thuật lấy

· Mẫu cấy kết mạc và mí phải đươc lấy trước khi nhỏ thuốc tê vì thuốc tê có thể ức

chế sự phát triển của vi khuẩn

· Kim 25 dùng để hút thủy dịch

· Kim 22 hút pha lê thể: có 2 đường vào

(1) qua rìa nơi mắt không có còn thủy tinh thể hay đã đặt thủy tinh thể nhân tạo (2) 4mm sau rìa Sau đó tiêm kháng sinh vào trong thể pha lê cùng lỗ chọc hút

Tốt hết chính nhà lâm sàng trực tiếp mang mẫu tới phòng thí nghiệm hướng dẩn

kỹ thuật viên đặt vào đỉa đựng mẫu mong muốn

Kết quả của nhuộm Gram không đủ chẩn đoán và không thể căn cứ cho những quyết định điều trị dựa trên kết quả của một phết nhuộm Phết nhuộm chỉ dương tính trong 50% trường hợp nên không quyết định được sự có mặt hay không của nhiểm trùng hay loại tác nhân gây nhiểm từ thông tin của phết nhuộm

Nơi BN nhiểm nấm, cắt pha lê thể cung cấp mẫu tốt nhất vì vi nấm bám vào sợi pha lê thể hơn là trôi nổi trong pha lê thể lỏng và như vậy khó thu lấy được bằng cách hút pha lê thể lỏng mà thôi

Một nghiên cứu 1995 cho thấy tỉ lệ cấy (+) tử mẩu thử có đuợc từ cắt pha lê thể và chọc hút PLT khác nhau, lần lượt là 74% và 26%

Xử lý viêm mủ nội nhãn

Có 3 phương cách được áp dụng trong xử lý VMNN:

1 Dùng thuốc toàn thân và cạnh nhãn cầu đơn thuần

2 Dùng mủi tiêm kháng sinh vào PLT kết hợp với thuốc cạnh nhãn cầu và toàn thân

3 Dùng máy cắt PLT với tiêm nội nhãn ,kết hợp sự cho đồng thời thuốc cạnh nhãn cầu và toàn thân

Thời điểm của can thiệp điều trị.- Dù nhà nhãn khoa chọn cách hút mẫu PLT và

tiêm kháng sinh vào PLT như phương cách đầu tay hay tiến hành cắt PLT từ đầu với tiêm kháng sinh nội nhãn, thời điểm của sự can thiệp như vậy là điều quan trọng hàng đầu Trong mọi truờng hợp, người ta phải có mẫu nuôi cấy và tiêm kháng sinh nội nhãn ngay khi VMNN bị nghi ngờ

Nói chung, cần sử dụng kháng sinh qua nhiều đường trong điều trị VMNN BN phải được điều trị với kháng sinh tại chổ, toàn thân, và dưới kết mạc, cũng như tiêm vào PLT Thuốc liệt thể mi sẽ giảm đáng kể co quắp thể mi và sự khó chịu đi kèm Kinh nghiệm cho thấy cảm giác đau khó chịu giảm đáng kể theo sau mủi tiêm PLT hay cắt PLT Thường thuốc tiêm PLT được pha loảng để tiêm với thể tích 0.1ml

Mũi tiêm được cho vào PLT trong phần trước của PLT trung tâm, mặt vát hướng

về phía tiên phòng để tránh hiệu quả “dòng suối phun “(jet stream) trên võng mạc Thầy thuốc nhãn khoa nên nhớ không đợi kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ, thay

vì vậy ngay sau khi lấy mẩu thử từ PLT điều trị ngay với kháng sinh phổ rộng bằng đưòng PLT, dưới kết mạc, tỉnh mạch và nhỏ tại chổ Cho đến khi kết quả