Chấn Thương Nhãn Cầu & Hốc Mắt docx

Chấn Thương Nhãn Cầu & Hốc Mắt Chấn Thương Nhãn Cầu & Hốc Mắt 1. CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU 1.1 PHÂN LOẠI CHẤN THƯƠNG MẮT -Tổn thương mắt => Nhãn cầu kín ==> Chấn thương đụng dập ==> Rách phiến ===> Chợt giác mạc ===> Ngoại vật giác mạc => Nhãn cầu hở ==> Vỡ nhãn cầu ==> Rách nhãn cầu ===> Vết thương xuyên chột ===> Ngoại vật nội nhãn ===> Vết thương xuyên thấu 1.2 CHỢT GIÁC MẠC 1.2.1 Chợr giác mạc do chấn thương: chấn thương nhẹ làm trầy xước hoặc mất một phần biểu mô giác mạc. Khuyết 2 mm 2 biểu mô đòi hỏi 24 giờ để biểu mô xung quanh phủ kín lại . Nếu chợt giác mạc có tổn thương đến lớp màng đáy phải mất nhiều tuần để biểu mô dính chắc trở lại vào chủ mô . Nguyên nhân : tai nạn lao động ở nông thôn do các tác nhân thực vật như hạt thóc , hạt lúa từ máy xay tuốt lúa văng vào mắt hoặc lá tranh , lá mía , lá lúa quẹt vào mắt . Do rủi ro ở tuổi học trò như móng tay , ngòi viết , cạnh bìa tờ giấy Chẩn đoán : dựa vào tiền sử chấn thương , dấu hiệu mắt bị kích ứng , nghiệm pháp thuốc nhuộm dương tính . Cần chẩn đoán phân biệt với viêm loét giác mạc do Herpes (thường có tiền sử loét tái phát). Điều trị : kháng sinh dùng ngoài như thuốc mở tétracyclin, erytromycin, thuốc liệt thể mi và băng ép 24-48 giờ . Nghỉ lao động và tiếp tục kháng sinh 4 ngày sau. Biến chứng : (1) viêm loét giác mạc là biến chứng trầm trọng đưa đến sụt giảm thị lực thậm chí bỏ mắt của rủi ro tưởng nhỏ này. Bịnh nhân xơ ý bỏ qua vẫn tiếp tục làm việc , nhỏ qua loa vài thứ thuốc nhất là thuốc nhỏ có chất corticoid . (2) loét giác mạc ngẫu nhiên do sự lành bất toàn của lớp màng đáy hoặc lệch lạc của sự bám của lớp biểu mô vào màng đáy . 1.2.2.Chợt giác mạc do đeo kính sát tròng : Tùy theo tính chất hình dạng ăn màu thuốc nhuộm fluorescein có thể chẩn đoán được nguyên do của chợt giác mạc do kính gây ra (1) ăn màu trung tâm nhẹ toả lan và giác mạc bị đục mờ nhẹ : mang kính vượt quá thời gian cho phép (2) những khúm chợt biểu mô nhỏ không đều gần rìa : chưa quen trong việc gắn và lấy ra của kính (3) những vết xước hình thẳng không đều đặn : có ngoại vật kẹt giửa giác mạc và kính sát tròng. 1.3 NGOẠI VẬT GIÁC MẠC Nguyên do : ba vớ ( mảnh kim loại văng ra khi mày dủa , tai nạn thường gặp của các thợ thủ công thành thị) , rỉ sắt (thường gặp ở thợ làm đồng, thợ sơn) , bụi , lông sâu róm Điều trị : (1) ngoại vật đơn lẽ : dùng kim 18 , úp đầu vát của kim về phía ngoại vật để khều ra, cạo chất rỉ sét xung quanh nếu có (2) ngoại vật nhiều như trong trường hợp vết thương sàng giác mạc do kíp nổ : có thể dùng bông tẩm cồn hay ether chùi lên bề mặt giác mạc để lốt đi lớp biểu mô , cần chừa lại 1-2mm biểu mô quanh rìa (3) ngoại vật sâu: lấy dưới kính hiển vi , cẩn thận tránh thủng giác mạc và để lại nhiều sẹo. Ngoại vật kính không có chất chì không cần thiết lấy ra. Sau khi lấy ngoại vật điều trị tiếp tục như trường hợp giác mạc bị chợt. Chống chỉ định xài corticoid taị chổ trên những mắt này 1.4 CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP 1.4.1 Chấn thương đụng dập bán phần trước Xuất huyết tiền phòng (XHTP) : hậu quả của một chấn thương vật tù như cú đấm , banh tennis, nút chai sâm banh Độ trầm trọng biến đổi từ rất nhẹ ,chỉ phát hiện qua hiện tượng TYNDALL, tới rất nặng với máu đầy tiền phòng . Sau đây là một vài số liệu thống kê phản ánh phần nào đặc điểm của XHTP: 20% gây chảy máu tái phát, 20-50% có thị lực dưới 20/40, 5-10% cần thiết phải can thiệp phẫu thuật, 7% có biến chứng tăng áp mắt về sau, 8% có đi kèm với bán lệch thủy tinh thể và xuất huyết ở pha lê thể , trên 50% có xuất huyết ở võng mạc. Dấu chứng và triệu chứng : (1) Tiền sử chấn thương mắt (2) máu tiền phòng kết hợp với giảm thị lực (3) Nhãn áp có thể cao do đường thoát thủy dịch bị cản trở bởi máu hay nhãn áp mềm do sự tiết thủy dịch bị giảm từ chấn thương thể mi (4) bịnh nhân trong tình trạng lờ đờ buồn ngủ , đặc biệt ở trẻ con . Điều trị : Điều trị nội khoa bao gồm nằm nghỉ tại giường , đầu kê cao 30 o , thuốc liệt thể mi (đồng tử dãn sẽ chèn ép mạch máu bị bể) Trong khi tiến hành điều trị nội khoa cần theo dỏi : (1) chảy máu tái phát: thường xuất hiện 3-5 ngày sau chấn thương (hiếm khi sau 7 ngày) , nặng hơn lần đầu hay dẩn đến ngấm máu giác mạc và tăng áp mắt thứ phát (2) tăng áp mắt : ngấm máu giác mạc hầu hết xuất hiện nếu nhãn áp trên 25mmHg kéo dài ít nhất 6 ngày và teo gai có thể xãy đến nếu nhãn áp tăng trên 50 mmHg kéo dài trong 5 ngày hay trên 35 mmHg trong 7 ngày. Điều trị phòng ngừa chảy máu tái phát hoặc bằng Prednisone đường uống 4mg mỗi ngày chia làm 2 lần hay bằng Epsilon-amino-caproic acid 50mg/kg mỗi 4 giờ trong 5 ngày (liều tối đa 30mg ngày) . Prednisone có lẽ tác động qua hiệu quả kháng viêm trên mạch máu bị tổn thương, còn Aminocaproic acid có lẽ làm bình ổn những cục máu đông trong mạch máu này . Tuy nhiên , một công trình nghiên cứu cho rằng điều trị phòng ngừa chỉ nên áp dụng ở những bịnh nhân có một trong những yếu tố sau đây: (1) thị lực dưới 20/200 (2) XHTP chiếm 1/3 bề cao tiền phòng (3) thời điểm đến điều trị muộn hơn một ngày sau chấn thương (4) nhãn áp tăng ngay lần khám đầu tiên. Điều trị phẫu thuật nhằm mục đích: (1) chống tăng áp thứ phát nếu nhãn áp không kiểm soát được bằng thuốc làm tăng nguy cơ ngấm máu giác mạc và teo gai (2) chống dính trước khi máu tiền phòng hiện diện trên 9 ngày. Như vậy thời điểm mổ tốt nhất là khoảng thời gian 5-7 ngày sau chấn thương , mổ sớm hơn dễ bị chãy mát tái phát , mổ muộn hơn có nguy cơ dính góc. Có nhiều phương cách mổ : (1) rạch tiền phòng , rửa và lấy máu đông ra bằng cặp hay cryode (2) rửa hút cục máu đông tiền phòng bằng kim rửa hút Simcoe (3) lấy cục máu đông bằng đầu cắt pha lê thể. PHẦN ĐỌC THÊM: So sánh tranxenamic acid và prednisolone trong điều trị xuất huyết tiền phòng do chấn thương Việc điều trị để làm giảm tỷ lệ xuất huyết tái phát trong xuất huyết tiền phòng do chấn thương hiện vẫn còn đang tranh luận. xuất huyết tái phát là một biến chứng nặng trong xuất huyết tiền phòng do chấn thương, xảy ra trong khoảng 38% bệnh nhân không được điều trị toàn thân. Xuất huyết tái phát có thể nặng hơn ban đầu và tiên lượng thị lực xấu hơn. Những phương pháp để ngăn ngừa xuất huyết tái phát bao gồm : không xử dụng thuốc uống (chỉ nằm yên tại chổ), thuốc co đồng tử, thuốc giãn đồng tử, estrogen, steroids uống và các thuốc chống tiêu sợi huyết. Dựa trên tỷ lệ xuất huyết tái phát và những biến chứng của nó, những phương pháp điều trị : không xử dụng thuốc uống, steroids uống, và các thuốc chống tiêu sợi huyết đã được ủng hộ. Một vài nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả của steroids trong việc ngăn ngừa xuất huyết tái phát, trong khi đó các nghiên cứu khác lại thất bại. Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, Farber và cộng sự đã đưa ra những tỷ lệ xuất huyết tái phát thấp tương tự trong những bệnh nhân được điều trị với prednisolone uống và bịnh nhân với acid aminocaproic uống. Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã cho thấy hiệu quả của acid aminocaproic trong việc làm giảm nguy cơ xuất huyết tái phát. Những nhóm chính trong nghiên cứu này có nhiều bệnh nhân da đen và một tỷ lệ cao xuất huyết tái phát. Với những tác dụng phụ và giá thành của nó, việc xử dụng định mức acid aminocaproic trong một quần thể có nguy cơ xuất huyết tái phát thấp đã nâng thành những vấn đề tranh cải. Tranexamic acid (TA) là một tác nhân chống tiêu sợi huyết hiệu quả hơn aminocaproic acid và ít tác dụng phụ hơn. Hiệu quả ngừa xuất huyết tái phát của TA đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu, nhưng chưa có sự so sánh hiệu quả của nó so với steroids uống. Mục đích của nghiên cứu này là so sánh hiệu quả của TA uống và prednisolone uống trên sự ngăn ngừa xuất huyết tái phát ở những bệnh nhân xuất huyết tiền phòng do chấn thương đụng dập. Để thực hiện mục tiêu đó các tác giả đã tiến hành như sau: 244 bệnh nhân với xuất huyết tiền phòng nhập vào bệnh viện Khalili ở Shiraz từ tháng 01/1991 đến tháng 05/1992 và được đưa vào một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm chứng giả dược tiền cứu. Dựa trên một danh sách ngẫu nhiên, mỗi bệnh nhân được đưa vào một trong 03 nhóm điều trị. 82 bệnh nhân được ngẫu nhiên điều trị với TA và nhận 75mg/kg/uống mỗi ngày chia làm 03 lần. 81 bệnh nhân được ngẫu nhiên nhận các viên thuốc placebo với số lượng và cách uống giống như nhóm dùng TA. 81 bệnh nhân được ngẫu nhiên nhận 0.75mg/kg prednisolone uống mỗi ngày, chia làm 02 lần. Mỗi loại thuốc được cho trong 05 ngày, và nếu xuất huyết tái phát không xảy ra, thì thuốc được ngưng xử dụng. Acetaminophen uống và Promethazine tiêm được cho để giảm đau và chống nôn nếu có chỉ định. Timolol tại chỗ và Acetazolamide uống được sử dụng để điều trị nhãn áp cao. Những yêu cầu khác bao gồm băng và che mắt chấn thương, hạn chế vận động bằng cách giới hạn đi lại và nằm đầu cao. Tất cả bệnh nhân đều là người da trắng. Ba bệnh nhân trong nhóm prednisolone, 02 bệnh nhân trong nhóm TA, và 01 bệnh nhân trong nhóm placebo đã trốn viện trước khi hoàn thành điều trị và được loại ra khỏi nghiên cứu. Tất cả bệnh nhân đều nằm viện ít nhất 05 ngày. Sau lần khám đầu tiên, hàng ngày bệnh nhân được khám với đèn khe để đánh giá mức máu tiền phòng và nguy cơ xuất huyết tái phát. Tất cả những lần khám đều được thực hiện bởi một trong số các tác giả, ngoại trừ trong thời gian 02 tuần là một bác sĩ nhãn khoa khác tiến hành khám (người này không biết gì về các phương pháp điều trị đã áp dụng cho mỗi BN) . Xuất huyết tái phát được định nghĩa bằng sự gia tăng rỏ rệt kích cở và mức độ máu tiền phòng, hoặc sự xuất hiện của máu tươi trên cục máu đông cũ hoặc sự tái lập thủy dịch đầy máu sau một láng máu kết tủa trong tiền phòng. [...]... nơi bám của các cơ trực đối diện với vị trí cũng mạc bị tác nhân chấn thương xâm kích (2) xích đạo nhãn cầu Chẩn đoán phải đặt ra khi đứng trước một mắt bị chấn thương dụng dập với tiền phòng đầy máu , mắt mềm , phù nề kết mạc khu trú và phản ứng thể mi (+) Thám sát ngay nếu có nghi ngờ vỡ nhãn cầu 1.4.2.- Chấn thương bán phần sau : Chấn thương hắc mạc : xuất huyết hắc mạc điển hình có dạng đỏ xanh... võng mạc Đừng quên nguy cơ nhãn viêm giao cảm có thể xãy ra trong những tháng hay ngay cả những năm sau chấn thương xuyên ban đầu Từ đây trở về sau là phần đọc thêm 1.7 Viêm mủ nội nhãn sau chấn thương nhãn cầu hở VMNN sau chấn thương vẫn còn là vấn đề thời sự và cấp thiết tại khoa chấn thương mắt tp HCM Tỉ lệ VMNN trong năm 1989 là 8,4% (luận văn cao học của BS Kỳ Anh tại khoa chấn thuơng của TTM), và... tối đa khả năng phát hiện nấm 6 Viêm mủ nội nhãn do chấn thương nhãn cầu hở: cắt PLT cho phép nuôi cấy, tiêm kháng sinh nọi nhãn, phát hiện những tổn thương nội nhãn bị ẩn dấu trong bán phần sau, và lấy ngoại vật nội nhãn nếu có Khía cạnh kỹ thuật của cắt pha lê thể Cắt PLT có thể làm tê tại chô hay mê toàn thân Thuận lợi mê là tránh tê hậu cầu trong một mắt đang viêm nặng mà hiệu quả tê thường khó... trong tiền phòng 15%, trong thủy tinh thể 8%, trong bán phần sau 70%, và trong hốc mắt với vết thương xuyên thấu nhãn cầu 7% Sự hiện diện diện của nhiều hơn một ngoại vật nội nhãn phải luôn được tìm kiếm Khu trú ngoại vật : khám mắt bằng sinh hiển vi xác định chính xác lổ vào Soi đáy mắt trực tiếp và gián tiếp nếu môi trường mắt trong suốt để khu trú ngoại vật Chụp X quang khu trú ngoại vật với vòng... quả tất yếu của ngoại vật tác động lên pha lê thể * CHĂM SÓC SAU CHẤN THƯƠNG : bịnh nhân phải được đặt dưới sự theo dỏi đều đặn và nguy cơ của những biến chứng muộn phải không được bỏ sót Cũng như vết thương xuyên, bất cứ chấn thương đụng dập nào tới thành nhãn cầu phải được xem xét cẩn thận và theo dỏi ít nhất 2 tháng sau khi chấn thương bởi vì những lổ và vết rách võng mạc có thể phát triển trong... mống mắt thể mi sau chấn thương : thường gặp sau chấn thương đụng dập Đây là một phản ứng viêm nhẹ của mống mắt hay thể mi, bịnh nhân kêu đau ở mắt , mắt mềm, Tyndall (+) Điều trị có kết quả nhanh với thuốc liệt đồng tử và corticoid dùng ngoài như prenisolone 1% 4 lần ngày trong 5-10 ngày Lùi góc tiền phòng : là sự tách rời hay lệch ra sau của mô góc tiền phòng tại vùng lưới bè Ít nhất 20% mắt với... lần lượt là 74% và 26% Xử lý viêm mủ nội nhãn Có 3 phương cách được áp dụng trong xử lý VMNN: 1 Dùng thuốc toàn thân và cạnh nhãn cầu đơn thuần 2 Dùng mủi tiêm kháng sinh vào PLT kết hợp với thuốc cạnh nhãn cầu và toàn thân 3 Dùng máy cắt PLT với tiêm nội nhãn ,kết hợp sự cho đồng thời thuốc cạnh nhãn cầu và toàn thân Thời điểm của can thiệp điều trị.- Dù nhà nhãn khoa chọn cách hút mẫu PLT và tiêm... vết thương có kèm tổn thương thủy tinh thể hoặc có thoát pha lê thể người ta thường thực hiện phẫu thuật hai giai đoạn Giai đoạn đầu nhằm khâu kín vết thương , xử lý vết thương cho tốt tránh dính trước cũng như dính sau, giúp cho giai đoạn 2 có thể đặt kính nội nhãn được thuận lợi Múc mắt không bao giờ là biện pháp đầu tay Trước một tổn hại mô và nhãn cầu khó tái tạo lại lớp lang giải phẫu học , múc mắt. .. cuơng tụ mô và phình dản mạch nên cục máu đông không bị xê dịch khỏi nơi vở mạch Tại khoa chấn thương Trung Mắt TPHCM chúng tôi có dùng prednisone uống để điều trị XHTP chấn thương , bên cạnh đó còn phối hợp với steroide nhỏ tại chổ Sự phối hợp này là cần thiết bởi vì sau chấn thương đụng dập không ít thì nhiều mô mắt cũng có hiện tượng viêm phản ứng Với cách điều trị trên chúng tôi có cảm nhận tỉ lệ... với các số liêu thống kê VMNN sau chấn thương của thế giới là từ 5-15%, trong khi VMNN sau phẫu thuật chỉ suýt soat trong khoảng 1/1000 Như vậy tỉ lệ VMNN sau chấn thương nhiều hơn sau phẫu thuật khỏang 100 lần Về kết quả điều trị VMNN trong khoa chấn thương hãy còn hạn chế Theo thống kê của Kỳ Anh, tỉ lệ có thị lực đếm ngón tay >2m chỉ có 5%, tỉ lệ teo nhãn và bỏ mắt chiếm 70% và theo thống kê sơ . Chấn Thương Nhãn Cầu & Hốc Mắt Chấn Thương Nhãn Cầu & Hốc Mắt 1. CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU 1.1 PHÂN LOẠI CHẤN THƯƠNG MẮT -Tổn thương mắt => Nhãn cầu kín ==> Chấn thương. dập ==> Rách phiến ===> Chợt giác mạc ===> Ngoại vật giác mạc => Nhãn cầu hở ==> Vỡ nhãn cầu ==> Rách nhãn cầu ===> Vết thương xuyên chột ===> Ngoại vật nội nhãn. trí cũng mạc bị tác nhân chấn thương xâm kích (2) xích đạo nhãn cầu . Chẩn đoán phải đặt ra khi đứng trước một mắt bị chấn thương dụng dập với tiền phòng đầy máu , mắt mềm , phù nề kết mạc