VMNN sau chấn thương vẫn còn là vấn đề thời sự và cấp thiết tại khoa
chấn thương mắt tp HCM. Tỉ lệ VMNN trong năm 1989 là 8,4% (luận văn cao học
1999 là 10,4%. Tỉ lệ này cũng gần tương đương với các số liêu thống kê VMNN sau chấn thương của thế giới là từ 5-15%, trong khi VMNN sau phẫu thuật chỉ
suýt soat trong khoảng 1/1000. Như vậy tỉ lệ VMNN sau chấn thương nhiều hơn
sau phẫu thuật khỏang 100 lần. Về kết quả điều trị VMNN trong khoa chấn thương
hãy còn hạn chế.
Theo thống kê của Kỳ Anh, tỉ lệ có thị lực đếm ngón tay >2m chỉ có 5%, tỉ
lệ teo nhãn và bỏ mắt chiếm 70%. và theo thống kê sơ bộ của khoa năm 1999 thì kết quả cũng không khá hơn bao nhiêu. Trong khi đó kết quả điều trị của các tác
giả nước ngoài khả quan hơn nhiều, chẳng hạn trong báo cáo của binh viện Miami USA 1999 đạt tỉ lệ có thị lực cao hơn 20/400 (tương đương DNT 2,5m) là 54%.
Sự so sánh này đặt ra cho chúng tôi vấn đề bức thiết phải nghiên cứu xây
dựng phác đồ điều trị trong khoa để cải thiện chức năng thị giác và giảm tỉ lệ teo
nhãn cũng như bỏ mắt cho BN VMNn mà đa phần là thành phần lao động
nghèo.Trong bản tin Nhãn Khoa số 5/1996 BS Chi Lan có tổng quan về các phương pháp điều trị VMNN. Tổng quan lần này của chúng tôi có bổ sung một số
khía cạnh khác có liên quan , đặc biệt chú trọng VMNN sau chấn thương.
Định nghĩa: Thuật ngử dùng để chỉ quá trình viêm ở trong nhãn cầu, chủ yếu ở
khoang pha lê thể và thủy dịch, đối với các tác nhân như vi khuẩn , nấm , ký sinh
trùng... hoặc các chất kích thích như chất thủy tinh thể còn sót. Các cấu trúc kế cận như võng mạc , hắc mạc cũng có thể bị ảnh hưởng.
VMNN cũng có thể định nghĩa như bất cứ viêm bên trong nhãn cầu trầm trọng.
Ngoài tác nhân nhiểm trùng, VMNN có thể là biểu hiện phản ứng toới những chất gây độc, u hoại tử, viêm màng bồ đào không nhiểm trùng, hay ngạnh tắc mô nội
nhãn.
Lịch sử điều trị
Phẫu thuật cắt pha lê thể đem lại cho nhà nhãn khoa cơ hội xem xét lại cách điều
trị một số bịnh cảnh bao gồm viêm mủ nội nhãn. Những phương pháp điều trị trước đây dùng thuốc toàn thân và cạnh cầu chỉ cho kết quả trung bình.
Một ít mắt điều trị theo cách đo đã giữ được thị lực hữu ích nhưng phần nhiều trở
thành teo nhãn và đòi hỏi cắt bỏ nhãn cầu về sau. Những kết quả xấu trong điều trị
VMNN do nhiều yếu tố bao gồm sự nhạy cảm của mô mắt với sự viêm và độc tố,
sự đề kháng với kháng sinh, và sự thẩm thấu kém của kháng sinh trong pha lê thể.
Trong số những yếu tố giử vai trò quan trọng trong sự thất bại này, sự bất lực lực
nhằm đạt tới nồng độ kháng sinh tối thiểu để sát khuẩn trong pha lê thể có vẻ là nguyên nhân chính yếu của thất bại.
Sự dùng kháng sinh nội nhãn đã được bàn luận hơn 40 năm qua : tiêm PNC trong
pha lê thể được lượng giá bởi von Sallman 1945 , theo sau Leopold. Vì nhiều lý do (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
, bao gồm sự độc tiềm tàng của kháng sinh nội nhãn, sự dùng kháng sinh trong pha lê thể chưa được chấp nhận rộng rải.
Tuy nhiên , những dử liệu đáng kể đạt được cho thấy liểu kháng sinh thích hợp có
thể được cho theo đường pha lê thể một cách hiệu quả mà không có sự độc rỏ ràng nào. Sự xuất hiện của những kỹ thuật vi phẫu tiên tiến áp dụng vào pha lê thể đã cho phép một sự tin cậy phẫu thuật cao trong sự cắt pha lê thể. Sự sử dụng kháng
sinh trong pha lê thể có kết hợp hoặc không với phẫu thuật cắt pha lê thể hiện tại đem lại những phương tiện hợp lý để tiếp cận VMNN.
Căn nguyên
Viêm mủ nội nhãn có thể chia thành 2 nhóm: VMNN nôi sinh và VMNN ngoại
sinh.
VMNN nội sinh là hậu quả của tác nhân nhiểm trùng phát tán ở BN suy giảm miển
dịch hay suy kiệt. Có thể gặp ở BN đang bị nhiểm trùng huyết hay những BN
nghiện thuốc bằng đường tỉnh mạch. Thầy thuốc cần nhớ VMNN nội sinh có thể
xảy ra ở BN đang được nuôi bằng đường tỉnh mạch.
VMNN ngoại sinh thứ phát sau chấn thương nhãn cầu hở hay sau phẫu thuật mà
căn nguyên có thể do dung dịch rửa bị lây nhiểm,lây nhiểm đường không khí,
nhiểm trùng quanh mắt, mổ lâu, phẫu thuât có dùng mô chết hay chất liệu cấy
nhân tạo. Trong phần lớn báo cáo , staphylocoque là nguyên nhân thường nhất của
VMNN. Trong những năm gần đây, có một khuynh hướng gia tăng hướng về vi
khuân Gr (-) và nấm. Nói chung nhiểm trùng Gr (-) chiếm tỉ lệ từ 15-29% trường
Trong số nhiểm nấm , Candida là tác nhân thường nhất. Viêm mủ nội nhãn vô
trùng thường được mô tả như bịnh tiến trỉn chậm, nhẹ với những dấu chứng và triệu chứng ít trầm trọng hơn VMNN nhiểm trùng. Tuy nhiên , một VMNN thực
sự gây ra bởi vi khuẩn có độc lực thấp dể dàng giống VMNN vô trùng.
Điều trị VMNN vô trùng gồm thuốc liệt thể mi, corticoide tại chổ và đôi khi toàn thân. Tuy nhiên điều quan trọng cơ bản là bảo đảm rằng chẩn đoán của VMNN vô
trùng thực sự chính xác. Sự phán đoán lâm sàng trong lúc này là quan trọng vô
cùng. Nhà lâm sàng nhân thức đồng đều rằng ông ta có thể sai và rằng trong giai đoạn sớm , vi khuẩn độc lực thấp có thể giống VMNN vô trùng. Khi đó theo dỏi
chặt chẻ là cần thiết và nếu BN không đáp ứng thỏa đáng với điều trị hay nếu phản ứng viêm xấu đi phải nghĩ đến viêm do nhiểm trùng và hành động thích hợp.
Thiết lập chẩn đoán
BN với VMNN điển hình có triêu chứng đau và sụt giảm thị lực đáng kể. Dấu hiệu thường nhất liên kết với VMNN là sụt giảm ánh đồng tử, có mức độ phù nề kết
mạc và quanh mí khác thường, cương tụ rìa , phản ứng tiền phòng (mủ tiền
phòng,cặn lắng trong pha lê thể, giảm ánh đồng tư do đục môi trường trong
suốt).Thêm nửa, mủ nơi bọng kết mạc, những nốt khâu quanh vết thưong xuyên
hay phẫu thuật có lẻ là chỉ điểm của VMNN. Nhà nhãn khoa phải nghi ngở (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
VMNN ở bất cứ BN nào có viêm trong mắt nhiều hơn mong đợi từ bất kỳ trường
Trong khi VMNN giai đoan cấp tính dể nhận ra, giai đoạn sớm đem lại một tình huống lưởng lựtrong chẩn đoán khi có gắng phân biệt viêm vô trùng và nhiểm
trùng. Có lẻ điều căn bản quan trọng nhất khi đối diện chẩn đoán phân biệt này, nhà lâm sàng có kinh nghiệm phải nghi ngờ một VMNN nhiểm trùng tiềm ẩn và thực hiện khám thuờng xuyên hơn, ít nhất hơn 1 lần trong 24 giờ.
Theo Bolugian và Olk , trong 51 ca cấy dương tính có 15 ca ban đầu được nghĩ là viêm vô trùng. Khi nghi ngờ hãy giả định BN có một VMNN nhiểm trùng thực sự. Điều trị thành công VMNN tuỳ thuộc chẩn đoán sớm, điều trị ngay và độc lực của
vi khuẩn.Trong những yếu tố này thầy thuốc chỉ có thể tác động vào 2 yếu tố đầu. Bước cơ bản trong điều trị VMNN là có một mẫu pha lê thể để nuôi cấy.Những
thông tin hổ trở có lẻ có qua những mẩu lấy từ tiền phòng , kết mạc và mép vết thương.
Kỹ thuật lấy
· Mẫu cấy kết mạc và mí phải đươc lấy trước khi nhỏ thuốc tê vì thuốc tê có thể ức
chế sự phát triển của vi khuẩn.
· Kim 25 dùng để hút thủy dịch
· Kim 22 hút pha lê thể: có 2 đường vào
(1) qua rìa nơi mắt không có còn thủy tinh thể hay đã đặt thủy tinh thể nhân tạo
Tốt hết chính nhà lâm sàng trực tiếp mang mẫu tới phòng thí nghiệm hướng dẩn
kỹ thuật viên đặt vào đỉa đựng mẫu mong muốn.
Kết quả của nhuộm Gram không đủ chẩn đoán và không thể căn cứ cho những
quyết định điều trị dựa trên kết quả của một phết nhuộm. Phết nhuộm chỉ dương tính trong 50% trường hợp nên không quyết định được sự có mặt hay không của
nhiểm trùng hay loại tác nhân gây nhiểm từ thông tin của phết nhuộm.
Nơi BN nhiểm nấm, cắt pha lê thể cung cấp mẫu tốt nhất vì vi nấm bám vào sợi
pha lê thể hơn là trôi nổi trong pha lê thể lỏng và như vậy khó thu lấy được bằng
cách hút pha lê thể lỏng mà thôi.
Một nghiên cứu 1995 cho thấy tỉ lệ cấy (+) tử mẩu thử có đuợc từ cắt pha lê thể và chọc hút PLT khác nhau, lần lượt là 74% và 26%.
Xử lý viêm mủ nội nhãn
Có 3 phương cách được áp dụng trong xử lý VMNN:
2. Dùng mủi tiêm kháng sinh vào PLT kết hợp với thuốc cạnh nhãn cầu và toàn thân.
3. Dùng máy cắt PLT với tiêm nội nhãn ,kết hợp sự cho đồng thời thuốc cạnh nhãn cầu và toàn thân.
Thời điểm của can thiệp điều trị.- Dù nhà nhãn khoa chọn cách hút mẫu PLT và
tiêm kháng sinh vào PLT như phương cách đầu tay hay tiến hành cắt PLT từ đầu
với tiêm kháng sinh nội nhãn, thời điểm của sự can thiệp như vậy là điều quan
trọng hàng đầu. Trong mọi truờng hợp, người ta phải có mẫu nuôi cấy và tiêm kháng sinh nội nhãn ngay khi VMNN bị nghi ngờ.
Nói chung, cần sử dụng kháng sinh qua nhiều đường trong điều trị VMNN. BN (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
phải được điều trị với kháng sinh tại chổ, toàn thân, và dưới kết mạc, cũng như
tiêm vào PLT. Thuốc liệt thể mi sẽ giảm đáng kể co quắp thể mi và sự khó chịu đi
kèm. Kinh nghiệm cho thấy cảm giác đau khó chịu giảm đáng kể theo sau mủi
tiêm PLT hay cắt PLT. Thường thuốc tiêm PLT được pha loảng để tiêm với thể
tích 0.1ml.
Mũi tiêm được cho vào PLT trong phần trước của PLT trung tâm, mặt vát hướng
về phía tiên phòng để tránh hiệu quả “dòng suối phun “(jet stream) trên võng mạc.
Thầy thuốc nhãn khoa nên nhớ không đợi kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ, thay
vì vậy ngay sau khi lấy mẩu thử từ PLT điều trị ngay với kháng sinh phổ rộng
nuôi cấy cuối cùng đến tay và tuỳ theo độ nhạy cảm của khuẩn gây bệnh, người ta
thay thế kháng sinh phổ rộng bằng kháng sinh đặc hiệu hơn.
Nhắc lại mủi tiêm kháng sinh PLT
Nói chung,nhiềm trùng do staphylocoque epidermidis thường chửa khỏi bằng mủi
tiêm nội nhãn duy nhất . Nhiểm trùng do những khuẩn khác nên được theo dỏi cẩn
thận và mủi nhắc lại có tiềm lực phải được xem xét. Thời gian bán hủy của Gentamycin trong PLT nơi mắt còn thể thủy tinh, không còn thể thủy tinh, nhiểm
trùng hay không nhiểm trùng suýt soát 48giờ. Nồng độ PLT của cephazolin có thể vượt quá nồng độ ức chế trung bình cho 5 ngày sau khi tiêm PLT.
Nói chung, nên xem xét mủi nhắc lại cho BN nhiểm khuẩn khác Staphylocoque
epidermidis ở 48 giờ , trừ khi BN có một đáp ứng tức thời tới trị liệu. Trong một
nghiện cứu (1995) . cho thấy 30% vẫn còn nuôi cấy (+) sau mủi tiêm lần đầu và
đòi hỏi phải tiêm lần 2.
Độc năng tiềm tàng của kháng sinh tiêm nội nhãn khó xác định. Khó lòng biết được có phải sự giảm chức năng võng mạc hay những sự thay đổi bề mặt biểu mô sắc tố là do liều kháng sinh tiêm vào, hiệu ứng “suối phun” , hay những hiệu ứng
khác nhau của độc năng của kháng sinh đối với độc năng của khuẩn gây nhiểm.
người khác. Nói chung mủi tiêm nhắc lại của thuốc nhóm aminoglycosides gây độc cho võng mạc và biểu mô sắc tố nhiều hơn vancomycin.1
Cắt pha lê thể
Thầy thuốc nhãn khoa có 3 phương cách khi xem xét công dụng của sự cắt PLT
trong xử lý BN viêm mủ nội nhãn như sau:
1. Cắt PLT có thể tiến hành từ đầu để xác định chẩn đoán cũng như giúp điều trị.
2. Hút pha lê thể để nuôi cấy và tiến hành cắt PLT tùy theo kết quả nuôi cấy,
chẳng hạn sự mọc của khuẩn dẩn chứng một nhiểm trùng thực sự hay sự hung dử
của vi khuẩn gây bịnh. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3. Điều trị nhiểm trùng bằng kháng sinh đuờng PLT và toàn thân và sử dụng máy
cắt PLT để xử lý những biến chứng muộn như sự tổ chức hoá PLT.
Quyết định cắt PLT từ đầu là khó nhất. Một vài BS nhãn khoa tin rằng hút PLT
ngang qua kim có thể hại do sợi PLT bị hút gây sự co kéo trên võng mạc ngoại vi
và có khả năng gây lổ rách võng mạc..
Quyết định cắt PLT từ đầu hình như hợp lý cho những thấy thuốc dùng máy cắt
PLT ở trình độ ngệ thuật. Môt phương cách thay thế là tiến hành hút PLT hay cắt
lắng PLT nhẹ có thể được xử lý ban đầu bằng lấy mẩu nuôi cấy và mủi tiêm kháng sinh trong PLT.Trong khi BN với đục PLT trầm trọng điều trị bằng cách cắt PLT
từ đầu.
Chỉ định cắt PLT như sau:
1. BN có giảm thị lực trầm trọng chỉ còn nhận thức sáng tối hay bóng bàn tay. 2. Khuẩn mọc được xem là dử. Tất cả vi khuẩn khác với Staph. epidermidis phần
lớn có thể xem là dử.
3. Điều trị với kháng sinh đường PLT từ đầu cho đáp ứng xấu hơn.
4. Sự hiện diện của mủ thực sự trong PLT
5. Nghi ngờ nhiểm nấm: cắt PLTgia tăng tối đa khả năng phát hiện nấm.
6. Viêm mủ nội nhãn do chấn thương nhãn cầu hở: cắt PLT cho phép nuôi cấy,
tiêm kháng sinh nọi nhãn, phát hiện những tổn thương nội nhãn bị ẩn dấu trong
bán phần sau, và lấy ngoại vật nội nhãn nếu có.
Khía cạnh kỹ thuật của cắt pha lê thể
Cắt PLT có thể làm tê tại chô hay mê toàn thân. Thuận lợi mê là tránh tê hậu cầu
trong một mắt đang viêm nặng mà hiệu quả tê thường khó đạt được. Hơn nửa, người ta cần tránh những ngẫu nhiên tiềm tàng của xuất huyết hậu cầu mà có thể gây tăng áp dẩn đến toác vết thương ở một mắt có vết thương mới được khâu.
Bất lợi của mê là sự kiện một số BN có VMNN đòi hỏi can thiệp ngay và có thể
không ở trong tình trạng thể chất thỏa đáng hay sức khoẻ toàn thân thích hợp chịu đựng được cho cuộc gây mê và có khả năng đòi hỏi trì hoản cuộc mổ lâu hơn là
làm tê. Hut PLT và/hay hút thủy dịch thường có thể có được một cách không đau
với nhỏ tê tại chổ va tiêm tê duới kết mạc.
Có nhiều vấn đề kỹ thuật với cắt PLT , đăc biệt nơi BN có VMNN. Thầy thuốc
không quen với kỹ thuật cắt PLT không nên thử cắt PLT cho BN nghi ngờ
VMNN. Những vấn đề kỹ thuật đặc biệt liên quan đến cắt PLT qua vùng phẳng
thể mi cho bịnh nhân VMNN bao gồm:
1. Sự khó khăn chồng chất trong sự quan sát cấu trúc nội nhãn do một số yếu tố (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
gồm phù giác mạc, các lớp cặn lắng ở nội mô, cặn lắng trên thủy tinh thể, những màng trong vùng đồng tử, những màng ở cả mặt trước mặt sau của implant nội
nhãn.
2. Mức độ chảy máu khác thuờng xảy ra từ việc xẻ cũng mạc cũng như từ mống
3. Hoại tử củng mạc có thể xảy ra khiến vết thương dò rỉ trong quá trình cắt PLT và khó khăn đóng lại lúc làm xong phẫu thuật.
4. Phẫu thuật viên phải nhận thức rằng tổ chức hóa PLT ở bịnh nhân VMNN