Phẫu thuật xử trí chấn thương nhãn cầu phan dẫn, mai quốc tùng, phạm trọng văn

PGS TS PHAN DAN ThS MAI QUỐC TÙNG, ThS PHẠM TRỌNG VAN m m PHẪU THUẬT xử TRÍ CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU ■ N H À X U Ấ T BẢ N Y HỌC PGS.TS PHAN DẪN ThS MAI QUỐC TÙNG - ThS PHẠM TRỌNG VĂN PHAU THUẬT XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2006 LỜI NÓI ĐẦU Chấn thương mắt nguyên nhân quan trọng gây mù loà Trong thời gian vừa qua nhờ tiến khoa học kỹ thuật (như phát minh chất lỏng chất khí PFC, SF C0 thể bơm vào nội nhãn, phương pháp chụp tia X cắt lớp để phát dị vật nhãn cầu ) mà người ta làm giảm tỷ lệ cắt bỏ nhãn cầu sau chấn thương cách đáng kể Cuốn sách "Phẫu thuật xử trí chấn thương nhãn cầu" gồm có phần: - P h ần I: Đụng giập mắt bao gồm: đụng giập mi mắt, kết mạc, màng bồ đào Những tổn thương mơ tả cách sơ lược vói cách xử trí bước đầu; cịn sâu giải trường hợp cụ thể vỡ củng mạc, rách giác mạc,kẹt mơng mắt xem phần III - P h ầ n II: Vết thương nông nhãn cầu gồm: vết thương làm rách kết mạc, xước giác mạc, dị vật giác mạc, kết mạc; tổn thương nông nhãn cầu phần lớn mau lành không để lại sẹo; nên nhớ thương tích nhỏ khơng điều trị dẫn đến kết xấu - P h ầ n III: Chấn thương xuyên nhãn cầu Đây phần trọng tâm sách Nó mơ tả tương đối đầy đủ vết thương xuyên nhãn cầu Từ vết rách giác mạc đến bong võng mạc, từ dị vật nội nhãn đến lỗ hoàng điểm đồng thời nêu chi tiết phương pháp xử trí đối vói loại thương tổn mắt Mong sách nhỏ giúp cho quý độc giả y, bác sĩ trẻ nắm việc cần làm xử trí vói chấn thương mắt Chúng xin chân thành cảm ơn Nhà xuất Y học tận tình giúp đỡ tạo điều kiện để sách sớm: đời C c tá c g iả MỤC LỤC Trang L ời nói đầu P h ầ n I Đ u n g g iâ p m ắ t Đụng giập mắt kết mạc Đụng giập màng bồ đào Đụng giập thể thuỷ tinh Xuất huyết dịch kính Rách võng mạc P h ầ n II Vết t h n g n ô n g c ủ a n h ã n c ầ u 10 Vết thương gây rách kết mạc 10 Xước giác mạc 10 Dị vật kết mạc giác mạc 10 P h ầ n III C h ấ n t h n g x u y ê n n h ã n c ầ u 19 Giải phẫu bệnh vết thương xuyên 19 Sinh lý bệnh vết thương xuyên 20 Đánh giá trước phẫu thuật 21 Chẩn đốn hình ảnh 25 Xử trí chấn thương xuyên nhãn cầu 27 Phẫu thuật xử trí dị vật nội nhãn 48 Các kỹ thuật cắt dịch kính 64 Độn củng mạc ép võng mạc 90 Độn võng mạc khí 122 Xử trí bong võng mạc phức tạp 130 Các thiết bị cần có thêm phẫu thuật cắt dịch kính võng mạc 207 Điều trị vết rách võng mạc khổng lồ 224 Phẫu thuật dịch kính võng mạc trẻ em 246 T ài liệu th am k h ả o 259 Phần I ĐỤNG GIẬP MẮT ĐỤNG GIẬP MẮT VÀ KẾT MẠC Gây tụ máu mi, kết mạc Điều trị: Vitamin K, c , Rutin c - Rỏ mật gấu 1% vào mắt - Tiêm Hyasa sau nhãn cầu Nếu thị lực giảm nhiều, mắt mềm: chuyển tuyến chuyên khoa gấp, nhãn cầu bị vỡ (xem tiếp phần III) ĐỤNG GIẬP MÀNG BĨ ĐÀO: gây 2.1 R ách ch â n m ông m Vết rách chân mơng mắt Có thể có xuất huyết tiền phịng hay xuất huyết dịch kính Đồng tử méo, phản xạ đồng tử vối ánh sáng yếu 2.2 X u ấ t h u y ết tiề n phòng - Máu tiền phòng làm thành lớp có màu đỏ thẫm hay đỏ tươi, có giới hạn nằm ngang Máu tươi: - Máu cục, đen: cũ - Máu đọng lâu tiền phòng gây: + Đĩa thấm máu giác mạc + Tăng nhãn áp thứ phát - mù X trí: - Uống lít nước phút (Chống định: cao huyết áp, viêm thận, glocom góc đóng) c,K, Rutin - Vitamin - Seda, paracatemol Kháng sinh: uống tetracyclin 0,25g, đên viên/ngày Tiêm Hyasa ống sau nhãn cầu, xử trí tiếp tuyến chuyên khoa (xem tiếp phần III) ĐỤNG GIẬP THỂ THUỶ TINH: gây 3.1 L ệ ch th ể th u ỷ tin h - Lệch trước làm cho tiền phòng chỗ nơng, chỗ sâu - Lệch phía sau: tiền phịng sâu, mơng mắt rung rinh nhãn cầu di động phát Lệch thể thuỷ tinh gây tăng nhãn áp thứ X trí: Rỏ kháng sinh, chuyển chuyên khoa mắt xử trí 3.2 Đ ụ c th ể th u ỷ tin h : thường vết rách nhỏ vỏ bọc thể thuỷ tinh 13.7 Các kỹ th u ậ t xư trí vùng chu biên để điểu trị bệnh võng m ạc trẻ đẻ non 13.7.1 L n h đ ô n g Có thể lạnh đơng với gây tê chỗ hay gây mê Soi đáy mắt gián tiếp lạnh đông trực tiếp qua kết mạc Nếu muốn lạnh đông sau, cần phải mở kết mạc Các vết lạnh đông nằm xa nhau, tránh gây chồng chéo lên Lạnh đơng phía võng mạc chu biên Sau mơ thường có đỏ mắt, phù nề mi kết mạc Có lạnh đơng gây bong hắc mạc, thường tự hết sau thời gian ngắn Trẻ lạnh đơng thường hay có khó thở làm lade 13.7.2 X trí v ù n g c h u b iên b ằ n g la d e Lade thường sử dụng argon hay diod lắp vào máy soi đáy mắt gián tiếp Có thể gây mê hay gây tê chỗ Các thơng sơ" máy thay đổi, thường dùng công suất thấp 300mW vối lade diod Cần lứu ý đên màng mạch quanh thể thuỷ tinh, có lớp màng hấp thụ ánh sáng lade gây đục thể thuỷ tinh hay chí rách bao thể thuỷ tinh Khi dùng lade diod lớp màng mạch khơng hấp thụ, có sắc tơ bao thể thuỷ tinh Bắn vết bắn xít lên vùng chu biên, tránh bắn chồng chéo vết lên tránh bắn vào gò ranh giới (ridge) Đơi có xẹp tiền phịng, đục thể thuỷ tinh teo mơng mắt 360° Ngun nhân hội chứng thiếu máu bán phần trước sau điều trị Quang đơng lade gây bong hắc mạc lạnh đông 2õ3 Điều trị măt đông tử giãn có bao mạch thể thuỷ tinh khó khăn Có thể ấn củng mạc đê làm cho đồng tử giãn thêm Có nhiều phương pháp để sàng lọc trẻ em có nguy mắc bệnh Cách hay áp dụng trẻ cân nặng dưối 1500g cần khám 4-6 tuần lê sau sinh, hai tuần lần cho đên hệ mạch võng mạc trưởng thành (xác định mạch máu kinh tuyến ngang phía mũi phát triển vào vùng ora serrata đường kính gai thị) Nếu thời điểm đó, trẻ có bệnh ngưỡng (threshold) (theo phân loại Hiệp hội bệnh võng mạc trẻ đẻ non), tức có xuất tân mạch múi liên tiếp hay múi liên tiêp (giai đoạn kèm với bệnh kèm), cần xử trí vùng chu biên lade hay lạnh đông Độn củng mạc giai đoạn 4A hay 4B có tỷ lệ thành cơng 70% Khi xử trí bong võng mạc phải đánh giá lượng võng mạc bị bong co kéo lượng bị bong tiết dịch (H.118, 119) Nên độn củng mạc trẻ có bong giai đoạn 4B chủ yếu tiết dịch cần độn củng mạc Trong giai đoạn mà bong co kéo lại phải cắt dịch kính để lại thể thuỷ tinh Vói trẻ có bong chạm vào mặt sau thể thuỷ tinh, cần định cắt thể thuỷ tinh/cắt dịch kính bóc màng Khoảng thịi gian lấy thể thuỷ tinh để laị thể thuỷ nhỏ Theo nghiên cứu, trẻ cần cắt dịch kính khơng can thiệp lên thể thuỷ tinh có tuổi trung bình 42,6 tuần Trong trẻ cần cắt dịch kính/lấy thể thuỷ tinh có tuổi trung bình 46,9 tuần Điều chứng tỏ bệnh tiến triển nhanh nên cần xử trí thật sớm Trẻ đẻ non có vùng pars plana khó xác định phải vào nhãn cầu qua vùng pars plana để tránh 254 gây tốn thương thể thuỷ tinh Trẻ đẻ đủ tháng hay sinh lúc tuổi thai tháng có vùng pars plana rộng 2mm Đường vào dịch kính trẻ đẻ non sát sau chân mông mắt để tránh gây tổn hại võng mạc cảm thụ thê thuỷ tinh 13.8 Bệnh tá ch lớp võng m ạc bẩm sinh (co n g en ital retinoschisis) Bệnh tách lớp võng mạc bẩm sinh hay gọi bệnh tách lớp võng mạc người trẻ hay bệnh tách lớp võng mạc liên kết nhiễm sắc thể X Bệnh cảnh điển hình võng mạc vùng hồng điểm bị tách lóp có hình bánh xe (cartwheel) (100%), 50% có tách lốp võng mạc chu biên Nguyên nhân tế bào lớn MCiller (trải dài qua tất lớp võng mạc) bị gián đoạn gây tách lớp Có tác giả cho co kéo dịch kính võng mạc có vai trị gây tách lớp, khác với quan điểm Lincoff cho tách lớp xảy tự nhiên Khi tách lớp tiến triển sau vai trị co kéo võng mạc xảy ra, thường gây giảm thị lực co hẹp thị trường, tạo vệt sắc tcí ranh giới mép sau vùng tách lớp Các báo cáo cho thấy thị lực thị trường cải thiện vùng võng mạc bong co kéo áp sát Kỹ thuật mổ tương tự cắt dịch kính qua hai đưòng mở củng mạc (two-port vitreal surgery), cần phải mở thành võng mạc phía Trẻ cần hợp tác phải độn khí C3F8 10% Dùng khí khó kiểm tra nhãn áp trẻ nhỏ Tuy nhiên có cắt dịch kính tách lớp võng mạc hay không vấn đề cần cân nhắc kỹ Nhiều ngưòi bị tách lớp võng mạc ổn định nhiều năm Trẻ em nêu bị tách lớp võng mạc trước 10 tuổi thường tiến triển nhanh Khi xét đến cắt dịch kính, bệnh có phơi hợp vói bong võng mạc 255 Hình 115 Các giai đoạn bệnh v õ ng mạc trẻ đẻ non A Giai đoạn vệt trắng phân cách vùng võng mạc võ mạch vùng võng mạc có mạch B Giai đoạn vệt trắng vùng vơ mạch vùng có mạch rộng c Giai đoạn tân mạch phát triển vào dịch kính từ vùng phía sau gỡ ranh giới D Giai đoạn 4A, bong võng mạc chu biên, hoàng điểm áp sát E Giai đoạn 4B, bong võng mạc phẩn bong hoàng điểm F Giai đoạn 5, bong võng mạc tồn 256 Hình 116 Cách xác định vùng bệnh võng mạc trẻ đẻ non Vùng vịng trịn có bán kính gấp hai lần khoảng cách gai thị-hoàng điểm Vùng có bán kính từ trung tâm gai thị đến vùng ora serrata Tất phần lại ià vùng Hình 117 Các mạch máu giãn ngoằn ngoèo chứng tỏ có bệnh kèm Hình 118 Bong võng mạc chủ yếu thoát dịch (giai đoạn 4B) Hình 119 Bong võng mạc chủ yếu co kéo (giai đoạn 4B) 13.9 C hân th ơn g võng m c Ở tr ẻ em Cần khám trẻ bị chấn thương xuyên hay đụng giập với gây mê đê đánh giá hết tổn thương mắt Nếu khám khơng cẩn thận bỏ sót tượng đứt chân võng mạc Phản ứng tăng sinh xảy trẻ em nhanh khoảng thời gian tuần (cần để dịch kính tách khỏi võng mạc) Hiện tượng bong dịch kính (sau tuần lễ) 258 khơng có trẻ em, tượng tăng sinh tiên triển làm cho bệnh phức tạp thêm Vì nhiều tác giả chủ trương mổ sóm Dùng 5-FU (5-fluororacil) tiêm dưói kết mạc vào dịch kính có tác dụng chống tăng sinh ỏ trẻ nhỏ TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU THAMKHẢO TIẾNG VIỆT Nguyển Xuân Nguyên, Phan Dẩn, T hái Thọ Giải phẫu sinh lý mắt, tái lần thứ NXB Y học, 1996 Phan Dẩn Vi phẫu thuật mát NXB Y học, 1988 Phan Dẩn, P h am T rọn g Văn Phẫu thuật tạo hình mi mắt NXB Y học, 1997 Phan Dan, Phạm Trọng Văn, Vũ Q uốc Lương Giải phẫu, sinh lý, miễn dịch phẫu thuật giác mạc NXB Y học, 2000 TÀI LIỆU THAMKHẢO TIẾNGANH A lbert DM Ophthalmic surgery: principles and techniques Malden, Mass: Blackwell Science, 1999; 2v (xxi, 1658,33) Benson w Retinal detachment: diagnosis and management, 2nd ed Philadelphia: Lippincott, 1998; xi i 238,2 of plates 259 C olem an AL American Academy of Ophthalmology G lau com a d iagn osis a n d m a n a g e m e n t S a n F r a n c is c o , Calif: American Acedemy of Ophthalmology, 1994; 83 slides H e ilm an n K, P a to n D Atlas of ophthalmic surgery: techniques-complications Stuttgart; NewYork: G Thieme Verlag; Thiem e-Stratton, 1985; V. I l i f f NT Complications in ophthalmic surgery New York: Churchill Livingstone, 1983; xii,530 K in g J H , W a d sw o rth JA C An atlas of ophthalmic surgery, 3d ed Philadelphia: Lippincott, 1981; XV, 654 K tz R P , Sh am m as H J, W rig h t KW, R yan S J Color atlas of ophthalmic surgery Cataracts Philadelphia: J B Lippincott, 1991; xvii, 226 L im A SM , K hoo L C Y , A ng L B C Ocular microsurgery Basel, Switzerland: s Karger, 1981; 95 L u n tz MH, H a rriso n R Glaucoma surgery, 2nd ed Singapore; River Edge, N J: PG Pub: World Scientific, 1994;xi, 215 10 R oy FH M aster techniques in ophthalmic surgery Baltimore: Williams & Wilkens, 1995; xviii, 1278 11 S c h u tz J S Retinal detachment surgerv: strategy and tactics London: Chapman and Hall, 1984; viii, 140 12 S h ie ld s M B Textbook of glaucoma, 4th Baltimore: Williams and Wilkins, 1998; xix, 588 260 ed 13 Shields MB Color atlas of glaucoma Baltimore, Md: Williams and Wilkins, 1998; xiv, 250 14 Smiddy WE, Chong LP , F m b a ch DA Retinal surgery and ocular trauma Philadelphia: Lippincott, 1995; xvi 244 15 Spaeth GL, B en so n w Ophthalmic surgery: principles and practice, 2nd ed Philadelphia: Saunders, 1990; xix, 755 16 Rob c , Sm ith of Marlow RS, Dudley HAF, et al Ophthalmic surgery, 4th/ed London: Butterworths, 1984,445 17 Nerad JA Oculoplastic surgery: the requisiters in ophthalmology St Louis, Mo: Mosby, 2001; X, 511 18 Lemke BN, D ella R o cca RC Surgery of the eyelids & orbit: an anatomical approach Norwalk, Conn: Appleton & Lange, 1990; xiii, 322 / 19 Ja ffe NS Atlas 'of ophthalmic surgery New York Philadelphia: Grower Medical Pub; Lippincott, 1990; V (various pagings) 20 Kaufm an HE, W righ t KW, R y an S J Color atlas of ophthalmic surgery Corneal anf refractive surgery Philadelphia: Lippincott, 1992; xiv, 337 21 Tyers AG, C ollin JR O Coulor atlas of ophthalmic plastic surgery Edinburgh; New York: Churchchill Livingstone, 1995; X, 338 261 NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC PHẪU THUẬT XỬ TRÍ CHẤN THƯONG NHÃN CẦU ■ Chịu trách nhiệm xuất HOÀNG TRỌNG QUANG Biên tập: B S T R Ầ N T R U N G B Ắ C Sửa in: TRẦN TR U N G BẮC Trình bày bìa: CHU HÙNG In 0 c u ố n , k h ổ X c m tạ i X n g in N h x u ấ t b ả n Y h ọ c S ô đ ă n g k ý k ế h o c h x u ấ t b ả n : - 0 / C X B / - /Y H In x o n g v n ộ p lư u c h iể u q u ý II n ă m 0 Tìm đ o c: ❖ C ác p h ẫ u th u ậ t t a i m ủ i h o n g (T ậ p + + 3) ♦> P h ẫ u th u ậ t g a n m ậ t ♦> P h ẫ u th u ả t n ộ i s o i ô b u n g ❖ P h ẫ u th u ậ t ô n g tiêu h o tr ẻ em ♦> P h ẫ u th u â t s ả n p h u k h o a ❖ P h ẫ u t h u ậ t tiết n iệu trẻ em N H À X U Ấ T BẢN Y H Ọ C Địa chỉ: 352 Đôi c ấ n - Ba Đinh - Hà Nôi Tel: 04.7625922 - 7625934 - 7.627819 - Fax: 04 7625923 E-mail: Xuatbanyhoc@ fpt.vn Website: www.cim si.org.vn/nhaxuatbanyhoc GIÁ: 29.000Đ ...PGS.TS PHAN DẪN ThS MAI QUỐC TÙNG - ThS PHẠM TRỌNG VĂN PHAU THUẬT XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2006 LỜI NÓI ĐẦU Chấn thương mắt nguyên nhân quan trọng gây mù... trước phẫu thuật 21 Chẩn đốn hình ảnh 25 Xử trí chấn thương xuyên nhãn cầu 27 Phẫu thuật xử trí dị vật nội nhãn 48 Các kỹ thuật cắt dịch kính 64 Độn củng mạc ép võng mạc 90 Độn võng mạc khí 122 Xử. .. có cần phẫu thuật lần hai hay không, dựa vào dấu hiệu xuất huyết hắc mạc để định thòi gian phẫu thuật vị trí phẫu thuật Mặc dù có nhiều tiến xử trí mắt bị chấn thương, tiên lượng chấn thương