Phần 1 cuốn sách Phẫu thuật xử trí chấn thương nhãn cầu giới thiệu tới người học các kiến thức: Đụng giập mắt, vết thương nông của nhãn cầu, chấn thương xuyên nhãn cầu. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.
PGS TS PHAN DAN ThS MAI QUỐC TÙNG, ThS PHẠM TRỌNG VAN m m PHẪU THUẬT xử TRÍ CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU ■ N H À X U Ấ T BẢ N Y HỌC PGS.TS PHAN DẪN ThS MAI QUỐC TÙNG - ThS PHẠM TRỌNG VĂN PHAU THUẬT XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2006 LỜI NÓI ĐẦU Chấn thương mắt nguyên nhân quan trọng gây mù loà Trong thời gian vừa qua nhờ tiến khoa học kỹ thuật (như phát minh chất lỏng chất khí PFC, SF C0 thể bơm vào nội nhãn, phương pháp chụp tia X cắt lớp để phát dị vật nhãn cầu ) mà người ta làm giảm tỷ lệ cắt bỏ nhãn cầu sau chấn thương cách đáng kể Cuốn sách "Phẫu thuật xử trí chấn thương nhãn cầu" gồm có phần: - P h ần I: Đụng giập mắt bao gồm: đụng giập mi mắt, kết mạc, màng bồ đào Những tổn thương mơ tả cách sơ lược vói cách xử trí bước đầu; sâu giải trường hợp cụ thể vỡ củng mạc, rách giác mạc,kẹt mơng mắt xem phần III - P h ầ n II: Vết thương nông nhãn cầu gồm: vết thương làm rách kết mạc, xước giác mạc, dị vật giác mạc, kết mạc; tổn thương nông nhãn cầu phần lớn mau lành không để lại sẹo; nên nhớ thương tích nhỏ khơng điều trị dẫn đến kết xấu - P h ầ n III: Chấn thương xuyên nhãn cầu Đây phần trọng tâm sách Nó mơ tả tương đối đầy đủ vết thương xuyên nhãn cầu Từ vết rách giác mạc đến bong võng mạc, từ dị vật nội nhãn đến lỗ hoàng điểm đồng thời nêu chi tiết phương pháp xử trí đối vói loại thương tổn mắt Mong sách nhỏ giúp cho quý độc giả y, bác sĩ trẻ nắm việc cần làm xử trí vói chấn thương mắt Chúng xin chân thành cảm ơn Nhà xuất Y học tận tình giúp đỡ tạo điều kiện để sách sớm: đời C c tá c g iả MỤC LỤC Trang L ời nói đầu P h ầ n I Đ u n g g iâ p m ắ t Đụng giập mắt kết mạc Đụng giập màng bồ đào Đụng giập thể thuỷ tinh Xuất huyết dịch kính Rách võng mạc P h ầ n II Vết t h n g n ô n g c ủ a n h ã n c ầ u 10 Vết thương gây rách kết mạc 10 Xước giác mạc 10 Dị vật kết mạc giác mạc 10 P h ầ n III C h ấ n t h n g x u y ê n n h ã n c ầ u 19 Giải phẫu bệnh vết thương xuyên 19 Sinh lý bệnh vết thương xuyên 20 Đánh giá trước phẫu thuật 21 Chẩn đốn hình ảnh 25 Xử trí chấn thương xuyên nhãn cầu 27 Phẫu thuật xử trí dị vật nội nhãn 48 Các kỹ thuật cắt dịch kính 64 Độn củng mạc ép võng mạc 90 Độn võng mạc khí 122 Xử trí bong võng mạc phức tạp 130 Các thiết bị cần có thêm phẫu thuật cắt dịch kính võng mạc 207 Điều trị vết rách võng mạc khổng lồ 224 Phẫu thuật dịch kính võng mạc trẻ em 246 T ài liệu th am k h ả o 259 Phần I ĐỤNG GIẬP MẮT ĐỤNG GIẬP MẮT VÀ KẾT MẠC Gây tụ máu mi, kết mạc Điều trị: Vitamin K, c , Rutin c - Rỏ mật gấu 1% vào mắt - Tiêm Hyasa sau nhãn cầu Nếu thị lực giảm nhiều, mắt mềm: chuyển tuyến chuyên khoa gấp, nhãn cầu bị vỡ (xem tiếp phần III) ĐỤNG GIẬP MÀNG BĨ ĐÀO: gây 2.1 R ách ch â n m ông m Vết rách chân mơng mắt Có thể có xuất huyết tiền phòng hay xuất huyết dịch kính Đồng tử méo, phản xạ đồng tử vối ánh sáng yếu 2.2 X u ấ t h u y ết tiề n phòng - Máu tiền phòng làm thành lớp có màu đỏ thẫm hay đỏ tươi, có giới hạn nằm ngang Máu tươi: - Máu cục, đen: cũ - Máu đọng lâu tiền phòng gây: + Đĩa thấm máu giác mạc + Tăng nhãn áp thứ phát - mù X trí: - Uống lít nước phút (Chống định: cao huyết áp, viêm thận, glocom góc đóng) c,K, Rutin - Vitamin - Seda, paracatemol Kháng sinh: uống tetracyclin 0,25g, đên viên/ngày Tiêm Hyasa ống sau nhãn cầu, xử trí tiếp tuyến chuyên khoa (xem tiếp phần III) ĐỤNG GIẬP THỂ THUỶ TINH: gây 3.1 L ệ ch th ể th u ỷ tin h - Lệch trước làm cho tiền phòng chỗ nơng, chỗ sâu - Lệch phía sau: tiền phòng sâu, mơng mắt rung rinh nhãn cầu di động phát Lệch thể thuỷ tinh gây tăng nhãn áp thứ X trí: Rỏ kháng sinh, chuyển chuyên khoa mắt xử trí 3.2 Đ ụ c th ể th u ỷ tin h : thường vết rách nhỏ vỏ bọc thể thuỷ tinh độn áp vào đai khơng bị trượt phía trước Loại xốp silicon hay dùng loại 7,5mm, có thiêt diện hình bầu dục Kích thước độn tính theo thiết diện, chiều dài độn tuỳ theo ý phẫu thuật viên Tuy nhiên dùng kéo thẳng chia độn làm hai độ ấn củng mạc giảm bớt Lưu ý kích thước độn nên rộng kích thước vết rách khoảng 2mm, để đảm bảo cho mép vết rách nằm gọn độn Đặt khâu theo kiểu khâu đệm Kim khâu vào củng mạc cách mép độn lmm cho buộc củng mạc ôm lấy hai mép độn, đảm bảo độn ấn lên hắc võng mạc Đặt kim cách mép độn nhiều dễ gây ấn mức lên hắc võng mạc Trong đặt kim sát mép độn làm cho độn ấn không đầy đủ, không ép lên vết rách Khi khâu lưu ý đặt kim trước bờ trước vết rách 2mm sau mép sau vết rách 3mm cho vết rách ấn tot (H45) Nếu bờ sau vết rách ấn ít, chất dịch chảy vào khoảng võng mạc Loại độn đặt song song với vùng rìa giác mạc dùng phối hợp với đai củng mạc Nếu vết rách nằm chỗ bám trực, đặt đọn có kích thước lớn dễ gây trở ngại vận nhãn Khi dùng loại độn có kích thưốc nhỏ gọi loại "cúc áo" (số 22), dùng ép võng mạc trường hợp có vết rách nằm trực Có loại bóng độn tạm thời (baloon)dùng trường hợp bong võng mạc diện hẹp Sau dùng lade để gây sẹo dính hắc võng mạc, độn lây sau tuần lễ 107 Hình 45 A Đặt cố định độn theo chiều trước sau B Kích thước xốp Silicon đúng, dài chiều trước sau vết rách c Cách đăt (vị trí kim vào củng mạc cách mép xốp Silicon 1mm) D Thiết đồ cắt ngang cho thấy độn ép quy cách (sau buộc chỉ) - Đ củng m ạc Mục đích đặt đai củng mạc để hỗ trợ toàn dịch kính Có loại đai nhỏ (2-4mm) loại đai lớn (512mm) đai sử dụng đơn độc, hay kèm với độn theo chiều trước sau, hay dùng để giữ độn hình lòng máng xốp silicon nằm vị trí Loại đai 2,5 hay 2mm (sơ" 240) nằm khít với rãnh (2,5mm) độn hình 108 lòng máng Loại đai có ưu điểm có thê trượt rãnh Loại độn hình lòng máng rộng 7mm, đỏi xứng (sô 287 hay 277) hay không đôi xứng (sơ" 276) Hình 46 A Đặt đai củng mạc qua mũi khâu B vết rách nằm phần ép phía trước độn (đúng qui cách), c vết rách nằm trẽn phần ép phía sau độn (sai qui cách) Có hai phương pháp cơ' định đai hay áp dụng Đặt củng mạc có tác dụng hạn chế đai không bị trượt sau (H ll) Thường dùng loại lụa trắng 4-0, kim cỡ R-7 (Alcon) hay nylon 5-0, kim cõ S-24 (Ethicon) Loại kim R —7 ngắn nên có phải khâu hai mũi, phôi hợp với độn hình lòng màng Đặt hai mũi dễ làm cho chiều dài củng mạc trưóc sau bị thu ngắn lại, dùng loại đai có kích thước lớn Loại kim S 24 dài nên cần đặt mũi khâu góc đủ 109 Khi đâm kim vào bể dày củng mạc cẩn quan sát đẩu mũi kim cho kim bể dày củng mạc không đâm thủng củng mạc Nêu kim q nơng tiếp tục làm thêm mủi nữa, tránh rút kim đâm lại dễ làm củng mạc yêu cầ n can thận củng mạc mỏng mắt cận thị nặng hay có giãn củng mạc (vùng củng mạc màu xanh nhạt) Củng mạc mỏng vùng ora serrata (cách rìa giác mạc 1214mm) Độ dày củng mạc vùng 0,4mm có mỏng 0,1 mm (dù hiếm) Tránh tĩnh mạch xoắn Hình 47 A Tạo đường rạch hai bẽn đường hầm củng mạc B Phâu tích tạo đường hầm củng mạc trẻ em có củng mạc xanh, tạo đường hầm củng mạc để tránh đâm kim qua củng mạc mỏng Dùng 110 lưỡi dao sô 64 đặt vng góc vối củng mạc Tạo hai đường rạch qua phần bề dày củng mạc, song song Chiều dài đường rạch tương xứng với kích thưóc đai củng mạc Tiếp theo dùng lưỡi dao cong để tách củng mạc hai đường rạch Lưỡi dao song song với bình diện củng mạc, theo hướng từ đường rạch bên sang đường rạch bên để tránh làm thủng củng mạc Để luồn đai qua đường hầm củng mạc dễ dàng, cắt vát đầu đai củng mạc (H47) B c Hình 48 Luồn đai qua thắt Silicon 111 Đai luồn xuống trực hai đầu đai nối với (thường phía mũi trên) thắt silicon Sử dụng pince làm giãn đưa hai đầu đai qua thắt silicon Chú ý tránh gây xoắn đai (H.48) Khi dùng độn củng mạc phối hợp với đai dùng khâu để cơ" định thêm Vối loại độn lòng máng bề rộng 7mm, đặt mũi 9mm Quan sát đáy mắt xem độn ép lên võng mạc đủ cao hay chưa R ất khó xác định xem đai th đủ chặt hay chưa Khi nhãn cầu mềm, sau dẫn lưu dịch võng mạc hay chọc dò thuỷ dịch, rấ t dễ th đai chặt mức Thắt đai chặt dễ tạo nếp gấp võng mạc, gây thiếu máu nhãn cầu, bong hắc mạc, cận thị đau nhức sau mổ D ẩ n lư u c h ấ t d ịc h d i v õ n g m c - N hược điểm Nhiều nghiên cứu cho thấy dẫn lưu chất dịch võng mạc có tỷ lệ thành công không dẫn lưu Dẫn lưu dịch võng mạc có biến chứng xuất huyết dưói võng mạc hồng điểm, kẹt võng mạc, thủng võng mạc - Ưu đ iểm Có hai lý cần phải dẫn lưu chất dịch võng mạc để áp lại võng mạc làm giảm bớt thể tích nội nhãn Thể tích nội nhãn giảm giúp cho độn ấn sâu hơn, nhãn áp kiểm sốt tốt Mục đích dẫn lứu chất dịch dưói võng mạc khơng phải để làm cho võng mạc áp sau mổ mà để giúp cho việc kiểm tra xem vết rách có nằm độn hay khơng, có tượng há miệng vết rách khơng có tạo nhiều nếp gấp võng mạc không 112 - B on g vong m ạc cao h ay có dạn g bọng (bullous detachm en t) Nêu bong võng mạc cao, võng mạc không áp sát mổ Như nói, cân q trình sinh rút dịch võng mạc thay đổi biểu mô sắc tô' hút hết chất dịch Nếu vết rách võng mạc há miệng hay biểu mô sắc tơ" bị bệnh chất dịch khơng rút Trong số trường hợp phải tháo chất dịch vết rách đóng kín Khi võng mạc tiến lại gần hắc mạc giúp cho việc lạnh đông dễ dàng hơn, tránh tượng quang sai Lạnh đông cần gây ảnh hưởng đến lớp biểu mơ sắc tói đủ để võng mạc dính vào hắc mạc Tuy nhiên lạnh đơng võng mạc sẹo dính - N hãn áp lên cao Sau độn củng mạc, cần dẫn lưu bớt chất dịch nội nhãn để đề phòng tổn hại thị thần kinh thiếu máu Có trường hợp sau đặt độn võng mạc, nhãn áp lên cao tới 210mmHg Sau đặt độn dẫn lưu tới l,8ml chất dịch Có nhiều cách làm hạ nhãn áp độn củng mạc, ấn củng mạc khám hay lạnh đơng làm hạ nhãn áp Chọc hút 0,2-0,4ml thuỷ dịch từ tiền phòng Nếu đặt độn nhỏ cần làm đủ Nhưng đặt đai củng mạc, ấn củng mạc hay hai góc phần tư gây tắc động mạch võng mạc Vì sau lần thắt góc phần tư cần kiểm tra lại nhãn áp cách ấn nhẹ lên nhãn cầu để ước lượng Ước lượng biết nhãn áp cao 30mmHg Dẫn lưu dịch trước thắt có tác dụng làm giảm bớt thể tích nội nhãn, Có thể dùng acetatolamid hay mannitol để hạ nhãn áp, có tác dụng, chí có tác dụng phụ hay gây xuất huyết nội sọ 113 Dùng kim sô 30 lắp vào bơm tiêm lm l dã tháo piston thuỷ dịch tự chảy vào bơm tiêm áp lực nội nhãn cao áp suất khơng khí Đâm kim vào gần sát rìa giác mạc, mặt vát kim hướng lên Kim mặt trước mông mắt mặt sau giác mạc, tránh chạm vào thể thuỷ tinh Có thể dùng tăm bơng ấn nhẹ lên giác mạc phía đối diện để thuỷ dịch chảy nhiều M khơng thuỷ tinh hay có đặt thể thuỷ tinh nhân tạo ngồi tiền phòng dễ có nguy dịch kính bị hút vào đầu kim chọc dò cầ n kiểm tra kỹ xem có dịch kính ngồi tiền phòng hay không - N ên d ẫ n lưu ch ất d ịch võng m ạc vào lúc nào? Nên dẫn lưu chất dịch võng mạc trước thắt cơ" định độn củng mạc Có lúc đặt chỉ, tình cờ kim gây thủng củng mạc khơng cần tháo dịch thêm Sau tháo dịch dưói võng mạc, cần soi lại đáy mắt máy soi đáy mắt gián tiếp xem có xuất huyết hắc mạc, lỗ rách võng mạc hay kẹt võng mạc hay không? - Kỹ th u ật d ẫ n lưu Có s ố điểm cần kiểm tra cẩn thận trưóc chọc tháo dịch võng mạc: + Điểm chọc tháo dịch nằm vùng võng mạc bong cao (để tránh gây thủng võng mạc) + Tránh tĩnh mạch xoắn (dễ gây xuất huyết) + Tránh vết rách võng mạc (dễ gây dịch kính kẹt vào vết rách) + Tránh vùng làm lạnh đông (mạch máu hắc mạc cương tụ dễ gây xuất huyết) Nếu thấy nhãn cầu mềm chất dịch liên tục chảy qua lỗ dẫn lưu cần kiểm tra lại cẩn thận xem có làm thủng võng mạc hay khơng Vị trí dẫn lưu tốt bò 114 hay bò trực hay trực Đặt sợi lụa 2-0 đai củng mạc gần bò để nâng đai lên giúp cho việc bộc lộ nơi cần dẫn lưu tốt (H.49) Hình 49.A Đặt sợi đai củng mạc B Rạch củng mạc theo chiểu trước sau để bộc lộ hắc mạc c Dùng kim chọc hắc mạc bộc lộ 115 Nếu dẫn lưu phía mũi, thị thần kinh hạn chê xuất huyết (nếu có) chảy vào vùng hồng điểm Dẫn lưu phía thái dương thường dễ dàng Nếu hồng điểm dính tốt, máu khơng tụ vùng Nếu hồng điểm bị bong mà chọn dẫn lưu phía thái dương, dễ làm cho máu tích tụ hồng điểm Nên chọn dẫn lưu độn củng mạc để bịt lỗ thủng củng mạc tránh biến chứng kẹt võng mạc vào lỗ dẫn lưu Nếu lỗ dẫn lưu khơng nằm dưói độn, phải khâu củng mạc để đóng lại vết rạch củng mạc Sau bộc lộ vùng cần dẫn lưu, dùng dao số 64 rạch vng góc với củng mạc, dùng lưỡi dao gạt thớ sợi củng mạc sang hai bên quan sát thấy màu đen hắc mạc Có thể dùng đầu điện đông để chọc thủng hắc mạc Khi dẫn lưu dịch, tránh gây co kéo lên nhãn cầu áp lực tăng dễ làm cho võng mạc kẹt vào vết rạch củng mạc Nếu dịch chảy nhanh làm cho võng mạc bị bong áp vào nơi chọc hắc mạc gây bịt tắc chỗ dịch thoát kẹt võng mạc Dùng kim cỡ 30 lắp vào bơm tiêm lm l để chọc thủng hắc mạc Tránh dùng kim cỡ lớn để dẫn lưu Đâm kim qua hắc mạc từ từ rút kim Tránh dùng đầu kim để xé hắc mạc Khi rút kim có dòng chất dịch rỉ qua đưòng rạch Khi nhãn áp hạ, dòng chảy yếu dần dừng Có thể dùng đầu tăm bơng ấn quanh nhãn cầu để làm tăng áp lực nội nhãn trì dòng chất dịch chảy (H50) Tránh ấn vào củng mạc sau chỗ dẫn lưu dễ ép hắc võng mạc ngồi, gây bịt đường dòng chảy Khi chất dịch ngừng chảy nên soi lại đáy mắt Tránh dẫn lưu lại đưòng rạch Nếu khơng thấy chất dịch chảy ra, hắc mạch thủng chưa hoàn toàn Nếu c ố chọc hắc mạc nhiều 116 lần dễ có nguy xuất huyết Lý thứ hai thớ sợi củng mạc chưa tách tốt gây bịt tắc dòng chảy Lý tư th ế đầu bệnh nhân chưa đúng, cần đê tư thê đầu bệnh nhân cho chất dịch chảy thuận lợi Nếu lúc đầu chất dịch chảy tốt, sau dừng lại Có làm dẫn lưu lần hai hay khơng điều cần cân nhắc Ta nhớ dẫn lưu vết rách võng mạc áp vào độn, làm cho nhãn áp hạ buộc độn ép nhiều lên củng mạc Nếu hai yếu tô" thoả mãn khơng phải dẫn lưu lần hai Hình 50 Dùng nhiều đầu tăm bơng áp lúc lẽn củng mạc áp lực nội nhãn tăng 117 - C ác biến chứng d ẫn lưu Nếu chọc thủng võng mạc hay gây kẹt võng mạc cần lạnh đơng hay đặt độn củng mạc bổ sung Để tránh gây kẹt võng mạc cần tránh làm cho nhãn áp tăng cao Chất dịch chảy phải chậm dừng Khi đó, phải giữ cho nhãn áp hạ soi đáy mắt đê kiêm tra Khi thấy có xuất huyết võng mạc, để nguyên cho xuất huyết tự cầm (nếu diện nhỏ) Nếu xuất huyết nhiều, có xu hướng chảy vào vùng hồng điểm có nhiều cách: (1) Nghiêng đầu bệnh nhân cho vùng hoàng điểm vị trí cao vùng có chảy máu (2) Chuyển sang phẫu thuật cắt dịch kính qua vùng pars plana đê tháo máu hoàng điểm nhiều (3) Bơm vào nội nhãn bệnh nhân tư thê úp mặt xuống Cách làm cho máu bị ép phía võng mạc chu biên (4) Theo dõi đặt tư th ế cách làm đơn giản máu hồng điểm - M m ềm Nếu nhãn áp hạ, mắt mềm, tiêm nước muối đẳng trương qua vùng pars plana Tránh nhãn áp hạ, nguy chảy máu bong hắc mạc sau mổ - Đ óng vết m ổ Soi đáy mắt lần cuối để đánh giá tình trạng võng mạc, hồng điểm, thị thần kinhjcac vết rách võng mạc, vị trí độ cao độn củng mạc, vị trí nơi dẫn lưu dịch võng mạc Nếu cần phải điều chỉnh lại độn (chỉnh vị trí, độ cao hay mức độ buộc chỉ) nên làm vào lúc Nếu thấy vết rách há miệng cần nới lỏng lại đai hay đặt 118 thêm độn vào đai Rút đai cho đạt độ cao vừa phải Do nhãn áp hạ nên có cảm giác đai ép q cao Khi bơm thêm khí (gas) hay khơng khí (air) qua vùng pars plana soi lại võng mạc Thường sau bơm khí khó soi võng mạc Xoay nút buộc độn phía sau cắt ngắn bốt đầu c ắ t bớt đầu đai dư, kiểm tra lại độn xem phần cạnh sắc có đè lên nhãn cầu hay khơng Hình 51 Đóng lại đường rạch phụ Cần khâu đóng lại kết mạc cẩn thận lý sau: (1) Khả mổ lại cao, dựa vào chỗ khâu đóng kết mạc ta thẳng vào nơi đặt độn lần trước (2) Hở độn dễ bị nhiễm khuẩn (3) Khâu đóng củng mạc không dễ gây hạn chê nhãn lác (4) Glơcơm xảy sau phẫu thuật bong võng mạc, khâu kết mạc tốt giúp cho phẫu thuật lỗ rò thuận lợi (5) Mạng lại thẩm mỹ cho người bệnh 119 Nếu tạo đường rạch phụ cần khâu kín lại catgut Mũi lấy qua củng mạc vùng rìa (H51) Tránh kết mạc chờm lên giác mạc Khâu cho mép kết mạc lộn đe tránh biến chứng tạo nang vùi kết mạc 8.7 C ác biến ch ứ n g sau độn củ n g m ạc V õ n g m a c k h ô n g p sá t Võng mạc khơng áp sát dòng chất dịch vào võng mạc vượt khả hút dịch biểu mô sắc tố Nguyên nhân bỏ sót vết rách võng mạc khơng xử trí, có vết rách mới, hắc võng mạc dính khơng tốt tăng sinh dịch kính võng mạc (TSDKVM) TSDKVM tượng tăng sinh tê bào bề mặt võng mạc làm cho mép vết rách bị cuộn lại v ế t rách không áp tốt lên độn võng mạc Đai củng mạc làm giảm bớt co kéo lên võng mạc, cách tôt cắt dịch kính qua vùng pars plana để lấy hết tế bào tăng sinh Nếu trước mổ nghi ngờ có TSDKVM dùng loại độn to (7mm) Vùng võng mạc phía hay bị TSDKVM gây ảnh hưởng nên cần hỗ trợ Các đặc điểm để nhận biết TSDKVM có nhiều vết rách võng mạc lớn, lạnh đông mức, bong võng mạc lâu ngày, bong võng mạc chấn thương kèm theo xuất huyết dịch kính TSDKVM nguyên nhân thường gặp mổ bong võng mạc th ất bại Các yếu tô' làm cho phẫu thuật độn củng mạc bị thất bại xuất huyết dịch kính, trước bị bong võng mạc, bong võng mạc toàn bộ, nhãn áp thấp (