bệnh học loxemi cấp

LEUCEMIE CấP 1.Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh 2.Trình bày đợc tiêu chuẩn chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt bệnh 3.Trình bày đợc xếp loại lơ xê mi cấp theo FAB 4.Trình bày đợc tiên lợng và biến chứng của bệnh 5.Trình bày các nguyên tắc điều trị bệnh Định nghĩa Lơ xê mi ( LXM ) cấp là một nhón bệnh máu ác tính. Đặc trng của bệnh là sự tăng sinh một loại tế bào non cha biệt hoá hoặc biệt hoá rất ít (tế bào blast), nguồn gốc tại tuỷ xơng. Sự tăng sinh và tích luỹ các tế bào các tế bào ác tính sẽ dẫn đến hai hậu quả: - Sinh máu bình thờng bị giảm sút gây nên tình trạng suy tuỷ xơng dẫn đến thiếu máu, nhiễm trùng và chảy máu. - Các tế bào ác tính lan tràn ra máu, thâm ngấm vào các cơ quan làm tăng thể tích các cơ quan nh gan, lách, hạch to, phì đại lợi, đau xơng, A. LM SNG, CN LM SNG 1. Lõm sng th in hỡnh Bnh din bin nhanh v khỏ rm r. 1.1 Khi phỏt - Thng t ngt trong vi ngy hoc vi tun: + Biu hin st cao. + Xut huyt, da xanh. + Mt l, gy sỳt . - Cú trng hp biu hin kớn ỏo hn: + Suy nhc t t. + St õm khụng cao. + Cú xu hng xut huyt hoc nhim khun. 1.2 Ton phỏt: cú y cỏc hi chng: 1.2.1 Hi chng suy tu xng: biu hin bng: 1.2.1.1 Hi chng thiu mỏu: 1 - Thiếu máu diễn biến nhanh, nặng dần, thường không cân xứng với tình trạng xuất huyết. BN rất kém thích nghi. - Không tìm thấy nguyên nhân mất máu. - Các triệu chứng: + Mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, kém ăn, kém ngủ. + BN có thể ngất khi đi lại nếu thiếu máu nặng. + Da xanh, niêm mạc nhợt, lòng bàn tay trắng bệch. Móng tay nhợt, có khía và dễ gãy. + Hồi hộp, đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, tim có tiếng thổi tâm thu. 1.2.1.2 Hội chứng xuất huyết: đặc điểm của XH giảm TC. Tuỳ mức độ giảm TC mà có triệu chứng XH từ nhẹ (dưới da) đến vừa (niêm mạc) và nặng (các tạng, não, màng não). - XH dưới da với các đặc điểm: + XH tự phát. + XH đa hình thái dưới da: chấm, nốt, hoặc mảng tập trung thành từng đám XH. + Đa vị trí: ở bất cứ vị trí nào của cơ thể. + Đa lứa tuổi, đám XH chuyển màu sắc: đỏ, tím, vàng, xanh rồi mất đi không để lại dấu vết gì. - XH niêm mạc: + Chảy máu niêm mạc mũi (chảy máu cam). + Chảy máu chân răng. + Chảy máu niêm mạc mắt. - XH các màng: màng phổi, màng bụng, màng tim. - XH các tạng: + Rong huyết tử cung, kinh nguyệt kéo dài hoặc chu kỳ kinh nguyệt gần nhau + Chảy máu dạ dày: nôn máu, ỉa phân đen + XH thận - tiết niệu: đái máu + XH tạng khác: gan, lách, phổi và nặng nhất là XH não - màng não (buồn nôn, nhức đầu, gáy cứng ). 2 + XH khớp: hạn chế cử động và có thể để lại di chứng nếu XH tái phát nhiều lần. - Đặc điểm XH: + Thường xuất hiện tự nhiên nhưng cũng có khi do một va chạm hay thủ thuật dù là rất nhỏ (tiêm, nhổ răng). + Hoặc do một số yếu tố thuận lợi như NK, nhiễm độc. + Nhiều khi XH nhẹ nhưng BN vẫn thiếu máu rõ. 1.2.1.3 Hội chứng nhiễm khuẩn: - Sốt cao 39- 40 độ thường gặp, biểu hiện viêm nhiễm, đặc biệt miệng họng: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở thôi - Có thể gây NK huyết trong một số ít trường hợp. - Viêm nhiễm đường hô hấp trên, viêm phổi hoặc biểu hiện NK ở cơ quan khác. 1.2.2 Hội chứng thâm nhiễm: - Hạch to, u trung thất - Gan to, lách to thường vừa phải - Thâm nhiễm các cơ quan khác: + Đau mỏi xương, khớp. + Phì đại lợi (đặc biệt thể mono). + U dưới da. - Thâm nhiễm hệ TK: dấu hiệu TK khu trú hoặc dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn, phù gai thị. 1.2.3 Hội chứng loét và hoại tử mồm họng: - Viêm loét họng miệng. - Hoại tử mồm họng. - Viêm răng lợi. 2.2.4 Tình trạng toàn thân bệnh ác tính: suy sụp nhanh, mệt mỏi, gầy sút rõ 2. Thể không điển hình: - Là thể thiếu các tr/c, chỉ gặp một vài tr/c nên rất khó chẩn đoán 3 - Hoặc là thể có các tr/c hiếm gặp như liệt nửa người, đau nhức xương, to mào tinh hoàn, u xương, u dưới da 3. Cận lâm sàng: 3.1 TB máu ngoại vi: - Hồng cầu: + Thiếu máu bình sắc. + HC bình thường. + HC lưới giảm. - Bạch cầu: + Số lượng BC thường tăng, có thể giảm, hoặc bình thường, thường khoảng 5-30 x 109/ lít. + Xuất hiện một tỷ lệ BC non, ác tính (tế bào blast) trong công thức BC (thường > 30%). Tuy nhiên không có TB non, ác tính trong máu ngoại vi cũng không thể loại trừ Leucemie. - Tiểu cầu: số lượng giảm. 3.2 Tuỷ đồ: là xét nghiệm bắt buộc để quyết định chẩn đoán - Tuỷ tăng sinh giàu tế bào: số lượng TB tuỷ có khi tăng rất cao (BT 30- 100 G/l) , nhưng có thể bình thường, rất ít khi giảm. - Giảm sinh các tế bào bình thường: dòng HC, TC (trong TH Leucemie cấp không phải dòng HC, TC). Giảm sinh các tế bào BC đoạn và lympho trưởng thành. - Tăng sinh 1 loại tế bào blast chiếm trên 30% tế bào có nhân trong tuỷ. 3.3 Sinh thiết tuỷ: - Chỉ định trong trường hợp chọc hút tuỷ thấy một mẫu tuỷ nghèo nàn. - Cho biết: + Mật độ tế bào tạo máu. + Có hay không có tình trạng xâm lấn tủy của các tế bào ác tính. + Tình trạng xơ và tình trạng dòng mẫu hồng cầu, tiểu cầu. 3.4 Nhuộm hoá học TB: để phân loại Leucemie cấp. 4 Đặc điểm nhuộm hoá học tế bào của các dòng tế bào tạo máu Dòng hạt Dòng mono Dòng lympho Dòng hồng cầu Peroxydase Dơng tính Dơng tính yếu Âm tính Âm tính Soudan đen B Dơng tính Dơng tính yếu Âm tính Âm tính Esteraza không đặc hiệu Dơng tính Dơng tính Âm tính Âm tính Esteraza không đặc hiệu có chất ức chế NaF (Fluorua Natri) Dơng tính Âm tính Âm tính Âm tính PAS (Periodic-Acid-Schiff) Thay đổi (+ / -) Thay đổi ( + / -) Dơng tính (hạt cục) Thay đổi (+ / -) 3.5 Miễn dịch màng tế bào ác tính: Đây là một phơng pháp nghiên cứu về mặt miễn dịch nhằm bổ xung cho phơng pháp hình thái học và hoá học tế bào trong phân loại LXM cấp. Phơng pháp này sử dụng các kháng thể rất tinh khiết đặc hiệu cho từng loại kháng nguyên màng tế bào. Phản ứng kháng nguyên kháng thể đợc phát hiện trên kính hiển vi huỳnh quang. Dới đây là một số đặc trng về miễn dịch của các dòng : - Dòng hạt : CD13, CD15, CD 33: dơng tính CD14: âm tính - Dòng mono: CD13, CD15, CD33: dơng tính CD14: âm tính - Dòng lympho: dòng B lympho CD10, CD19 dơng tính dòng T lympho CD3, CD5 dơng tính - Dòng mẫu tiểu cầu: CD41, CD61 dơng tính 3.6 Xét nghiệm nhiễm sắc thể tế bào tuỷ xơng: Cấy nhiễm sắc thể giúp cho chẩn đoán và tiên lợng. Có một số bất thờng nhiễm sắc thể phổ biến và ổn định trong một số thể LXM cấp nh sau: - t (8;12) trong LXM cấp M2 - t (15;17) trong LXM cấp M3 - inv 16 trong LXM cấp M4Eo - t(9;22) trong LXM cấp dòng lympho. 3.7 Các xét nghiệm khác: đợc chỉ định để theo dõi trong quá trình điều trị: - Đông máu toàn bộ trong LXM cấp M3 để phát hiện tình trạng rối loạn đông máu. Hay gặp tình trạng đông máu rải rác trong lòng mạch (CIVD) trong LXM cấp M3. Tiêu sợi huyết hoặc đơn thuần là giảm tỷ lệ Prothrombin. - Xét nghiệm chức năng gan, thận, điện tâm đồ. 5 - Chụp XQ tim phổi khi có bội nhiễm và thâm nhiễm. - Cấy máu khi có nhiễm khuẩn. - Xét nghiệm dịch não tuỷ khi có hội chứng màng não. - Soi đáy mắt khi nghi ngờ xuất huyết sau đáy mắt. - Sinh thiết u dới da B. CHN ON 1. Chẩn đoán xác định: - Dựa vào triệu chứng lâm sàng . - Dựa vào triệu chứng cận lâm sàng: xét nghiệm tuỷ đồ thấy tế bào blast 30% tế bào có nhân trong tuỷ. 2. Chẩn đoán phân biệt : Biểu biện lâm sàng, xét nghiệm lơ xê mi cấp có nguyên nhân của tình trạng suy tuỷ xơng và tích tụ các tế bào lơ xê mi không có chức năng, nên cần phân biệt 2.1. Phân biệt với suy tuỷ xơng - Biểu hiện lâm sàng kém rầm rộ hơn - Xét nghiệm máu và tuỷ không có tế bào ác tính, tuỷ xơ hoá 2.2. Phân biệt tăng sinh tuỷ lành tính - Lâm sàng thờng không đủ các triệu chứng thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng - Xét nghiệm máu và tuỷ, hình ảnh tế bào không ác tính 2.3. U lympho, di căn ung th tuỷ xơng - Biểu hiện lâm sàng thờng ít rầm rộ, có thể thấy hạch to - Xét nghiệm hạch đồ, sinh thiết hạch giúp phân biệt U lympho - Xét nghiệm sinh thiết tuỷ phân biệt ung th di căn 2.4. Rối loạn sinh tuỷ - L.sàng biểu hiện kém rầm rộ, thiếu máu kéo dài, máu và tuỷ, tế bào blast < 30% - Xét nghiệm 2.5. Nhiễm trùng, đặc biệt tình trạng nhiễm trùng giả lơ xê mi - Lâm sàng thờng không thiếu máu, xuất huyết - Có thể thấy ổ nhiễm trùng - Xét nghiệm: không có tế bào ác tính 2.6. Lơ xê mi hạt kinh và các bệnh tăng sinh tuỷ mạn - Bệnh từ từ, xét nghiệm không có khoảng trống bạch cầu - Lách rất to, kéo dài nhiều tháng, nhiều năm 2.7. Nhiễm trùng bạch cầu một nhân. 2.8. K di căn tuỷ xơng. 2.9. Đa u tuỷ xơng. 3. Chẩn đoán thể bệnh: 6 Để phân loại LXM cấp ngời ta dựa vào phân loại FAB (phân loại của nhóm các nhà huyết học Anh, Pháp, Mỹ) trong đó có kết hợp các tiêu chuẩn về hình thái học, hoá học tế bào và miễn dịch học. Theo phân loại FAB, LXM cấp gồm 2 nhóm lớn là LXM cấp dòng tuỷ và LXM cấp dòng lympho: 3.1 LXM cấp dòng tuỷ: gồm 8 thể a) LXM cấp thể M0: LXM cấp dòng tuỷ biệt hóa tối thiểu (minimally differentiated acute myeloid) - Các tế bào blast chiếm trên 30% tổng số các tế bào có nhân trong tuỷ - Tế bào blast âm tính với tất cả các phơng pháp nhuộm hoá học tế bào. - Tế bào blast có các dấu ấn màng tế bào của dòng tuỷ: CD13 và/ hoặc CD33 dơng tính. - Không có các dấu ấn màng tế bào của dòng lympho b) LXM cấp thể M1: LXM cấp nguyên tuỷ bào cha biệt hoá (Acute myeloblastic without maturation): - Nguyên tuỷ bào chiếm 90% tế bào có nhân không thuộc dòng hồng cầu - Peroxydase dơng tính 3% tế bào blast Soudan đen B dơng tính Esterase không đặc hiệu dơng tính, không bị ức chế bởi NaF PAS dơng tính lan toả / âm tính - CD13, CD15, CD33 dơng tính. CD14 âm tính c) LXM cấp thể M2: LXM cấp nguyên tuỷ bào có biệt hoá (Acute myeloblastic with maturation) - Nguyên tuỷ bào chiếm 30-89% tế bào có nhân không thuộc dòng hồng cầu. Tế bào đã biệt hoá của dòng hạt >10% - Peroxydase dơng tính 3% tế bào blast Soudan đen B dơng tính Esterase không đặc hiệu dơng tính, không bị ức chế bởi NaF PAS dơng tính lan toả / âm tính - CD13, CD15, CD33 dơng tính , CD14 âm tính d) LXM cấp thể M3: LXM cấp tiền tuỷ bào (Acute promyelocytic) - Phần lớn các tiền tuỷ bào đều có hình thái bất thờng, nguyên sinh chất tăng hạt đặc hiệu, nhiều tế bào chứa nhiều thể Auer 7 - Peroxydase dơng tính 3% tế bào blast Soudan đen B dơng tính Esterase không đặc hiệu dơng tính, không bị ức chế bởi NaF PAS dơng tính lan toả / âm tính - CD13, CD15, CD33 dơng tính CD14 âm tính. e) LXM cấp thể M4: LXM cấp dòng tuỷ- mono (Acute myelomonocytic) - Tế bào dòng hạt chiếm từ 30-80%, dòng mono chiếm 20 % tế bào có nhân không thuộc dòng hồng cầu. - Peroxydase dơng tính Soudan đen B dơng tính Esterase không đặc hiệu dơng tính, nhng bị ức chế bởi NaF PAS dơng tính lan toả / âm tính - CD13, CD15, CD33 dơng tính CD14 dơng tính. * Thể M4Eo: tiêu chuẩn nh trên nhứng có thêm bạch cầu acid chiếm trên 5% g) LXM cấp thể M5: LXM cấp dòng mono (Acute monocytic) LXM cấp thể M5a: - Nguyên bào mono chiếm 80% tế bào dòng mono - Peroxydase dơng tính yếu / âm tính Soudan đen B dơng tính yếu /âm tính Esterase không đặc hiệu dơng tính, nhng bị ức chế bởi NaF PAS dơng tính lan toả / âm tính - CD13, CD15, CD33 dơng tính CD14 dơng tính. LXM cấp thể M5b: LXM cấp dòng mono( Acute monocytic) - Nguyên bào môno chỉ chiếm <80% tế bào dòng mono còn lại là tiền mono và monocyte - Các tiêu chuẩn khác nh M5a h) LXM cấp thể M6: LXM cấp dòng hồng - bạch cầu (Erythroleukemia) - Nguyên hồng cầu rối loạn hình thái chiếm 50% tế bào có nhân trong tuỷ - Tế bào blast chiếm 30% tế bào không thuộc dòng hồng cầu 8 - PAS dơng tính Peroxydase âm tính Soudan đen B âm tính Esterase không đặc hiệu âm tính - CD13, CD15, CD33 dơng tính CD14 âm tính i) LXM cấp thể M7: LXM cấp dòng mẫu tiểu cầu: - Tế bào blast chiếm 30% tế bào có nhân trong tuỷ - PAS dơng tính Peroxydase âm tính Soudan đen B âm tính Esterase không đặc hiệu âm tính - CD41, CD61 dơng tính 3.2 LXM cấp dòng lympho: gồm 3 thể a) Đặc điểm về hình thái - LXM cấp thể L1: tế bào tơng đối đồng nhất về hình thái (tế bào kích thớc nhỏ đồng đều, lới mầu nhân đồng nhất, hạt nhân không rõ hoặc nhỏ, nguyên sinh chất hẹp, a ba zơ nhẹ) - LXM cấp thể L2: tế bào không đồng nhất về hình thái (tế bào kích thớc to nhỏ không đều, lới mầu nhân không đồng nhất, hạt nhân to, rõ, nguyên sinh chất thay đổi từ hẹp đến rộng, tính a bazơ thay đổi, một số a bazơ đậm) - LXM cấp thể L3: LXM thể tế bào Burkitt (tế bào to, lới mầu nhân mịn, hạt nhân to, rõ, có từ một đến nhiều hạt nhân, nguyên sinh chất rộng a bazơ đậm trên nguyên sinh chất có nhiều không bào) b) Đặc điểm hoá học tế bào chung cho L1, L2, L3 PAS dơng tính hạt, cục (trong 80% trờng hợp) Peroxydase âm tính Soudan đen B âm tính Esterase không đặc hiệu âm tính c) Đặc điểm về miễn dịch học: có các dấu ấn miễn dịch của dòng lympho nh CD3, CD5 (dấu ấn dòng T lympho), CD10, CD19 (dấu ấn dòng B lympho). Tuy nhiên sự có mặt của các dấu ấn miễn dịch còn tuỳ thuộc mức độ biệt hoá của tế bào blast . 9 C. IU TR LEUCEMIE CP TH TU Leucemie cp l bnh tng sinh loi TB non ỏc tớnh lm gim TB trng thnh cỏc phng phỏp tp trung: - iu tr tn cụng: tiờu dit TB ỏc tớnh, gõy c lui bnh hon ton. - Duy trỡ tỡnh trng lui bnh hon ton, trỏnh tỏi phỏt. 1. iu tr c hiu: 1.1 Nguyờn tc: - S dng phỏc mnh: a hoỏ tr liu v theo dừi giỏm sỏt cht ch. - Phỏc iu tr c chia thnh 2 giai on ln: + Giai on iu tr tn cụng cú lui bnh hon ton + Giai on sau: iu tr kộo di ti a thi gian lui bnh hon ton, gm iu tr cng c, tỏi tn cụng v duy trỡ - Phi hp iu tr c hiu v iu tr h tr (chng thiu mỏu, xut huyt, nhim trựng) v chm súc tt BN. - Trong iu kin cú th: phi hp hoỏ tr liu vi ghộp tu xng. - iu tr bt buc phi qua giai on suy tu xng mi m bo lui bnh chc chn. 1.2 Quy trỡnh iu tr: 1.2.1 Giai on tn cụng t lui bnh: Leucemie cp th tu: - Thng dựng phỏc phi hp thuc 3 + 7 cú Daunorubicine + Cytosine arabinoside: + Daunorubicine 45-60mg/m 2 / ngày - dùng ngày 1,2,3, đờng tĩnh mạch. + Cytosine - Arabinoside 100-200mg/m 2 / ngày - dùng ngày 1 đến 7, đờng tĩnh mạch hoặc dới da. - Có thể dùng phác đồ khác: TAD (Thioguamin + Ara - C + Daunorubicin). c bit th leucemie cp th M3 (tin tu bo): 10 [...]... Ghộp tu xng: nhm phc hi li kh nng to mỏu sau iu tr hoỏ tr liu tng cng Ghép tuỷ xơng đang ngày càng áp dụng rộng rãi trong điều trị LXM cấp đặc biệt ở các bệnh nhân có tiên lợng xấu nh LXM cấp thể lympho ở ngời lớn, LXM cấp dòng lympho tái phát ở trẻ em, và các thể LXM cấp dòng tuỷ Có thể tiến hành ghép tuỷ tự thân hoặc đồng loại a) Ghép tuỷ đồng loại: - Ngời cho là ngời thân phù hợp HLA Có khả năng tạo... th duy trỡ liờn tc nhiu nm hoc nh k tỏi tn cụng bng cỏc phỏc trờn 1.3 iu tr khỏc: 1.3.1 Khi cú thõm nhim h thn kinh trung ng: Điều trị dự phòng thâm nhiễm hệ thần kinh trung ơng ở giai đoạn lui bệnh của LXM cấp dòng lympho: - Methotrexat 5-10mg/1lần/1tuần trong 6-12 tuần 11 - Có thể phối hợp với Cytarabin 20mg/1lần tiêm nội tuỷ đồng thời với tia xạ nền sọ 1.3.2 Riờng th M3: - Cn iu tr chng ụng vỡ nguy... ghép chống chủ - Ngời ta đang nghiên cứu việc sử dụng các kháng thể để làm sạch các tế bào lympho T gây độc trong tuỷ xơng trớc khi ghép b) Ghép tuỷ tự thân : - Tuỷ xơng của chính bệnh nhân đợc thu hoạch sau khi đạt đợc lui bệnh hoàn toàn và đợc truyền lại sau giai đoạn trị liệu gây diệt tuỷ - Không có nguy cơ gây ghép chống chủ nhng tế bào lơ xê mi có thể còn sót lại trong tuỷ xơng - Ngời ta đang nghiên . học tế bào và miễn dịch học. Theo phân loại FAB, LXM cấp gồm 2 nhóm lớn là LXM cấp dòng tuỷ và LXM cấp dòng lympho: 3.1 LXM cấp dòng tuỷ: gồm 8 thể a) LXM cấp thể M0: LXM cấp dòng tuỷ biệt hóa. biến và ổn định trong một số thể LXM cấp nh sau: - t (8;12) trong LXM cấp M2 - t (15;17) trong LXM cấp M3 - inv 16 trong LXM cấp M4Eo - t(9;22) trong LXM cấp dòng lympho. 3.7 Các xét nghiệm khác:. Chẩn đoán thể bệnh: 6 Để phân loại LXM cấp ngời ta dựa vào phân loại FAB (phân loại của nhóm các nhà huyết học Anh, Pháp, Mỹ) trong đó có kết hợp các tiêu chuẩn về hình thái học, hoá học tế bào