Bệnh học hệ hô hấp - Đại học Y Hà Nội

Trang 1

| TÀI LIỆU THAM KHẢO

BENH HOC HE HO HAP

TS.BSCKII LÊ TRUNG THQ DHY HA NOI- 2012

- PHAN I CAC TON THUONG CO BAN CUA PHE QUAN - PHE NANG VA MOT SO BENH NHIEM TRÙNG Ở PHÔI

MUC TIBU HOC TAP |

1 Trình bày được các hình thải in thương cơ bản của phê quart và phê nang, tiễn triển của lồn

thương | | `

2 Mô tả được hình ảnh đại thể, vi thể của viêm phổi vờ viêm phế quản phổi liên hệ lâm sàng 3 Nêu được một số phương pháp chan đoán ung thư phổi

4 Mô tả được đặc điểm nô bệnh học của 4 (yp ung thư phế quản thường gặp nhát

_5 Giải thích được vai tro tiêu chuẩn vàng của chẩn đốn mơ bệnh học trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh

Bệnh của hệ hô hấp rất phd bién trén thé giới cũng như ở Việt nam Trong chương này chỉ "giới hạn ở các bệnh nhiễm trùng và cũng chỉ ở đường hô hấp dưới Bệnh học của đường hô hấp trên thuộc chuyên ngành Tai mũi họng và sẽ được đề cập ở phần bệnh học chuyên khoa Đường hô hấp dưới được giới hạn từ sụn nhẫn, qua khí, phế quản và hệ thông tiểu phế quản tới tận các phế nang, nơi diễn ra các hoạt động chức năng chủ yếu của phổi |

1 CHUC NANG BAO VE CUA PHOI

Phổi là cơ quan nội tạng nhưng lại mở thông với môi trường bên ngoài Ở người trưởng thành, hàng ngày 200m? diện tích các phế nang đã tiếp xúc với trên dưới 10.000lit khơng khí,

trong đó ngồi các bụi vô cơ, hữu cơ, các giọt nước nhỏ, còn có nhiễu vi sinh vật (vi khuẩn, virus, nấm ) Trong khi vùng mũi họng có khá nhiều loại vi khuẩn và ở Việt Nam các bệnh viêm đường

hô hấp trên là phổ biến nhưng ít gặp viêm phế quản hay viêm phổi đó là nhờ bộ máy miễn dịch của phôi thường xuyên hoạt động một cách đồng bộ cả về mặt cơ giới, thể dịch và tế bào Một vật lạ muốn vào được phổi phải vượt qua được 2 hệ thống bảo vệ, được coi như 2 “hàng rào bảo vệ” của phế quản và phế nang

+ 1 Hàng rào phế quản

Có 2 yếu tố quan trọng cùng phối hợp hoạt động: các lông tế bào và chất chế nhày

+ Lông: Hầu như có mặt ở khắp đường thở, trừ vùng trước mỗi, sau họng, mặt trên dây thanh " Chúng nằm trên bề mặt biểu mô phủ, mỗi tế bào có khoảng 200 lông và ở người có khoảng 1500-

2000 triệu lông/cm” Các lông dài khoảng 6-7micromet, tương đương với chiều dây của thảm nhầy ở bên trên chúng Ở đường hô hấp dưới, lông chuyển động theo hình xốy trơn ốc, từ dưới lên trên, cùng chiều kim đồng hồ, tới phần trên khí quản sẽ hướng ra sau giữa các dây thanh rồi lại lên trên cho tới khi đỉnh tắm thảm nhằy tới miệng thực quản Các lông tế bào từ vị trí vuông góc với bề mặt tế bào, khi đập, chúng gập xuống rất nhanh, năm ép dẹp trên bề mặt tế bảo rồi đột ngột bật lên như roi quất để trở lại vị trí thăng đứng như ban đầu Nhờ rung (đập) liên tiếp, các lông đã

Trang 2

phối hợp nhịp nhàng, đều đặn trên toàn bộ thảm lông của đường hô hấp để tạo thành Sóng co Trong điều kiện bình thường, lông đập 20 lần/giây và làm chuyển động tắm thảm nhẳy ở bên trên với vận tốc 2-3,5 cm/phút và nhanh hơn sự đi chuyển của các thành phần tổ chức và các chất | không tan khác Như vậy, thời gian đi chuyên một vòng của tấm thảm nhày hết 8-10 phút và nó được coi như một băng tải tự động vận chuyển liên tục từ nơi nối tiểu phế quản, phế nang cho tới

tận thanh quản |

* Rồi loạn vận động của a long chuyển CS

Cơ chế làm sạch đường thở có nhiều khiếm khuyết do các lông chuyển nhỏ và hoạt động không có hiệu quả, các khiếm khuyết này được gọi là rối loạn vận động của lông chuyển Hội chứng này do di truyền với sự khiếm khuyết của sợi trục là bộ phận phụ trách chuyển động của lông chuyển Sợi trục được cầu tảo bởi 9 cặp ống ở phía ngoại biên và hai ống đơn ở phía trung tâm Xếp dọc theo các cặp ống là các cánh tay Adenosin- triphosphai Sự vận: động của các lông chuyển do thuỷ phân ATP cung cap năng lượng và các thay đổi về câu: trúc làm thay đổi góc của

cánh tay, sau đó có sự trượt giữa các sợi kép Có ít nhất 20 loại bất thường của các sợi trục được

mô tả, gồm cả sự thiếu toàn bộ sợi trục Loại bất thường hay gặp nhất của rối loạn vận động lông chuyên là sự khiếm khuyết của cánh tay trung tâm hay cánh tay ngoại biên hoặc bị cả hai, gây ra sự vận động theo hình nan hoa Các triệu chứng rối loạn vận dong lông chuyển thường biểu hiện -

_ ngay sau khi sinh

+ Chất nhây: Là thành phần quan trọng nhất trong bài xuất c của a đường thở, được sinh ra từ các tế bào hình chén và tuyến chế nhầy của phế quản Bản chất và chức năng của chất nhầy cũng chưa được hiểu biết đầy đủ Cấu trúc tơ của chất nhậy có 2 thành phần kết hợp: muxin (polysacarit trung tinh va axit) va protein Trong thanh phan protein, bén canh kalicrecin va transferin con thay các phân tử kháng khuẩn đặc hiệu hoà tan, IgA tiét duoc san xuất tại chỗ và fibronertin Ở người, IgA tiết xuất hiện từ khi 1-2 tuổi, nhiều nhất lúc dậy thì (gặp cả trong nước mắt, nước bọt, sữa non, chất bài xuất của ruột) Ngoài IgA, còn có IgE cũng được sản xuất ở niêm mạc đường hô hấp, hàn lượng trong huyết thanh cao hơn ở người có cơ địa đị ứng và nó được coi như một

globulincó tính quá mẫn tức thì Các IgG va lgM cũng được sản xuất tại chỗ nhưng với hàm

- lượng thấp, khi viêm phổi mới thấy nhiều trong chất nhay | |

Tém tham nhay cé 2 lép: Lép bé mat bên trên, quanh la chat nhày thực sự (bắt màu đỏ khi nhuộm muxicacmin); lớp sâu loãng hơn, tiếp xúc trực tiếp với các lông, không bắt màu khi nhuộm Hematoxylin - Eosin (HE) Hoạt động của các lông tế bảo phụ thuộc vào đặc tính vật lý của 2 lớp

_ này, Khi lớp bề mặt bị khô hay quá dầy hoặc lớp sâu mỏng quá, lông không đập được Nếu lớp

sâu quá dây, lông đập không bám tới chất nhay lam tham nhày không di chuyên được nên có đập cũng như không Chức năng chính của thảm nhằy là:

- Tác dụng như một “áo tơi” làm giảm bớt sự mất nước ở đường thở, bảo vệ được các cấu trúc

tỉnh vi ở dưới, đặc biệt là các lông |

- Tao ra mét tam thảm nhdy di động liên tục nhằm van chuyén cdc hat nhỏ đã mắc vào khi trao đổi không khí lên hướng trên để đưa ra ngoài đường hộ hấp Do tính nhây nên phần lớn bụi và vi

Trang 3

- Lam hàng rào vật chất ngăn chặn sự tiếp xúc giữa các chất kích thích hít vào (kê cả một số khí

độc) với tê bào biêu mô phủ

- Cơ chế làm sạch được sự trợ giúp của các phân tử kháng khuẩn đặc hiệu hoa tan, IgA tiết,

fibronertin, lysosym va lactoferin trong chất nhây phế quản Chống nhiễm khuẩn bằng kháng thé, trong đó có những loại đặc hiệu với độc tổ uốn ván, kháng nguyên liên cầu khuẩn, myxovirus, virus hợp bào Do tính hơn hẳn của miễn dịch tại chỗ so với miễn dịch toàn thân nên có thê gây miễn dịch qua khí đụng

Tham nhay luôn được đổi mới và được thải bởi 2 đường: - Do nuốt, khi được chuyển đến miệng thực quản; nhất là khi ngủ - Do khạc đờm (trẻ em, phụ nữ thường nuốt đờm)

1.2 Hàng rào phế nang - sỉ

Vượt qua được hệ thống phòng vệ khí: - phế quản, các tiểu phần lạ khi đến được phế nang lại vấp phải hàng rào bảo vệ ở phế nang, hàng rào này gồm:

- Tại các túi phế nang, hàng rào bảo vệ đầu tiên là các đại thực bào phế nang Hầu hết các tiểu phần lạ vào đến túi phế nang đều bị bao vây và bị giết chết một thời gian dài trước khi chúng được tống ra khỏi phổi Số lượng đại thực bào thường trực ở phổi (không kể từ máu tới) đã có khoảng 600 triệu, sẵn sàng chống lại bụi, độc tố, tác nhân nhiễm khuẩn từ không khí hay từ đường máu tới Đại thực bào phế nang có một hệ thống enzym quan trọng như: Cathepsin, ATpase, NAdase, LDH , trong lysosom còn có 9 enzym quan trong khac: protease, esterase, phosphatase acid, ribonuclease, desoxy ribonuclease, lipase, &- glucuronidase, 5- galactosidase và nhất là lysozym Các enzym này luộn thường trực để tiêu hoá các vật lạ do đại thực bào giữ lại được Các đại thực

bào phế nang khi đã ở trạng thái hoạt động nó còn tiết ra các cytokin dé thu hút và hoạt hoá các tế

bào viêm khác Các yếu tổ quan trọng trên lâm sàng làm giảm chức năng của đại thực bào bao gồm: đói, bị lạnh, người già, người nghiện rượu, thiếu oxy máu, ure máu cao, ô nhiễm môi

trường, hút thuốc lá và nhiễm virus

- Lớp dịch lót bề mặt phế nang là một lớp mỏng phức hợp lipoprotein (surfactant) gồm có vài loại

Ig và một số thành phần của bổ thể Chất hoạt diện bề mặt bản thân nó có tác dụng lên quá trình thực bào và tiêu diệt được vài loại và một trong những cái gọi là protein hoạt diện bê mặt là yêu tô

tương đồng với khả năng kháng khuẩn đúng hơn là nó kích thích sự hoạt động của của chất hoạt

diện bề mặt |

- Cac té bao phu phé nang `

- Màng đáy và khoảng kẽ: Trong loạt tuyến phòng vệ này, vai trò của đại thực bào là quan trọng nhất nhưng nếu chúng không đảm nhiệm được vai trò thanh lọc thì màng đáy và khoảng kế trở

thành nơi cổ định mọi quá trình miễn dịch quá mẫn

- Các hạch lympho ở những chỗ rẽ của những tiểu phế quản và dọc theo vách quanh phân thùy là bộ phận của niêm mạc - hệ thống dạng bạch huyết có liên quan và tham gia trong những phản ứng miễn dịch đặc hiệu

2 CAC TON THUONG CO BAN

Những tốn thương cơ bản của phổi rất phong phú, chủ yếu xảy ra do những nguyên nhân

gây viêm các loại nhất là do vi khuẩn

Trang 4

2.1 Các tôn thương cơ bản của phế quản

2.1.1 Tăng tiết: Tăng tiết là hiện tượng phổ biến, xảy ra không chỉ do nhiễm khuẩn mà còn do

các kích thích đường thở khác (nhiễm lạnh, dị nguyên, hơi độc), biểu hiện bằng: Ban đầu các tế bào biểu mô to ra, sáng, hoạt động chế tiết mạnh, trong khi các lông hoạt động yếu Lớp đệm sung

huyết, phù Các tuyến phế quản cũng có hiện tượng xuất tiết mạnh Chất xuất tiết thường nghẻo tế - bào, được phân xạ ho đưa ra ngoài Có thể gặp 2 loại xuất tiết: Loại đặc, nhay, quanh, mau hoi trong vàng và loại ại loãng, như dịch h lỏng, màu trắng, có ó nhiều bọt và ¿ những vị vẫn n nhậy tơ huyệt xuất tiết đặc c chiếm ưu thế có thể tạo thành khuôn nhay lap kín lòng phế quản ở một số trường

hợp | ;

2.1.1 Dich rỉ viêm: Hiện tượng tăng tiết khi có nhiều: bạch cầu đi kèm sẽ sinh nhầy mủ Đây là - hiện tượng viêm phế quản mủ với lớp biểu mô bong từng mảng hay toàn bộ Lớp đệm bị sung huyết và phù rõ, dịch rỉ viêm, tơ huyết nhây, bạch cầu tràn vào lòng phế quản Trong bệnh bạch - hầu, địch Tỉ viêm chủ yếu là tơ huyết, có thể tạo thành những khuôn tơ huyết lấp kín lòng phế

quản gây ngạt thở ị

2.1.3 Quá sẵn và phì đại: Hiện tượng này gặp cả ở biểu mô phủ, tuyến, sụn, cơ trơn và sợi chun,

chúng thường đi đôi với nhau Khi thời gian tổn thương kéo dai, dic biệt trong viêm phế quản

mạn tính, các tuyến nhay phi dai và quá sản mạnh có thể hình thành những u tuyến thực sự

2.1.4 Teo: Hay gặp ở biểu mô phủ và các tuyến, ít gap ở sụn Có thể teo đi cùng với quá sản và phì đại, hay gặp ở những tôn thương kéo dài

2.1.5 Dị sản: Thường gặp dị sản vảy ở biểu mô phủ và biểu mô tuyến trong những trường hợp viêm phế quản mạn tính Biểu mô vảy hình thành như một phản ứng bất bình thường nhằm thay thế biểu mô hô hap gia tang bình thường, đây là đáp ứng dị sản trước các kích thích hoặc sửa chữa tổn thương, hay gặp ở các phế quản và tiểu phế quản Cũng ‹ có thể ‘8p dị sản xướng từ sụn phế

quản (thường gặp ở người già)

2.1.6 Xo hod: Thường là hậu quả của-các tổn thương viêm: mạn tính; gây nên những biến đồi sâu sắc, không hồi phục của phế quản Trong đa số các trường hợp, tổn thương thuộc loại khu trú, Hậu quả của những tổn thương này rất thất thường, nếu kéo đài có thể gây những biến đối sâu sắc,

không hồi phục của phế quản :

+ Hẹp phế quản: Thường khu trú ở một số phế quản do xơ hoá seo dẫn tới hẹp lòng phế quản (do lao, viêm, viêm mủ kéo dài, dị tật, viêm phế quản mạn tính)

+ Giãn phế quản: “Thường đi đôi với giãn phế nang Gian phé quản thường đến §au viêm - mủ mạn ï tính hoặc viêm phế quản mạn tính Phế quản giãn thành hình ống, túi hay chuỗi trằng hạt

với những tôn thương viêm ít nhiều gây huỷ hoại vách phế quân và dần dần được thay thế bằng một mô hạt giàu huyết quản

2.2 Các tân thương cơ bản của phế nang

Khi bị kích thích, biểu mô phủ phế nang có thể có thể phản ứng theo nhiều cách:

Trang 5

2.2.2 Teo và biến: Tôn thương teo biểu mô phế nang thường đi đôi với quá trình teo mỏng mọi thành phần của vách phế nang, hậu quả đưa đến khí phế thũng

2.2.3 Dị sản: Các tế bào biểu mô phế nang chủ yếu biến đổi thành các tế bào hình khối

Trong thực tế, những phản ứng cơ bản của nhu mô phổi ít biểu hiện bằng phản ứng của biểu mô phủ mà biểu hiện bằng sự xuất hiện các tổn thương rỉ viêm ở lòng phế nang Sự hình thành những tôn thương này chỉ xây ra khi tác nhân xâm phạm đã vượt qua được hàng rào bảo vệ phế quản và tiễn tới vách phế nang Những tổn thương cơ bản của phế nang vì thế không phổ biến - bằng các tốn thương của phế quản nhưng lại nguy hiểm hơn vì có thể gây tử vong, nhất là trong các bệnh viêm phối cập Các tổn thương cơ bản của phê nang chủ yếu là các loại viêm phế nang mà cơ chế chính là phản ứng huyết quản huyết ở vách phế nang Bình thường, các huyết quản ở:

vách phế nang chỉ khoảng 7 micromet nên khó nhận, chỉ khi bị viêm, các huyết quản vách phế nang mới sung huyết, ứ đầy hồng cầu và dẫn đến:

+ Viêm phố nang phù hay nước: Lòng phế nang chứa đầy nước phù bắt màu ¡ hồng nhạt khi nhuộm HE(do sắc tố hồng cầu thoái hoá) Tế bào rất Ít, chỉ có một số tế bào phế nang bị bong ra, bào tương có chứa bụi than, lác đác vài bạch cầu đa nhân trung tính Nhiều bọt không khí nhưng rất Ít tơ huyết và tiền tơ huyết Viêm phế nang nước do sung huyết vi quản, tăng tính thấm để thoát huyết thanh ra khỏi mạch, trào vào lòng phế nang Viêm phế nang nước có thể gặp ở giai

- đoạn đầu của các bệnh viêm phổi, là nền của phù phổi, nhiễm khuẩn và nhiễm độc Một số tác giả

còn cho tồn thương này gặp trong mọi tinh trạng sung huyết phổi đo tỉm, kể cả phù phổi cấp + Viêm phế nang long hay bong hoặc viêm phế nang đại thực bào: Tế bào lót vách phế nang (phế bào II) được động viên, biến hình, sinh sản và rơi vào lòng phế nang, trở thành những tế bào tự

đo Bình thường, những tế bào này chỉ có lác đác, gọi là “tế bào bụi”, chủ yếu thâu tóm các bụi, ít

chất béo và sắc tố trong phế nang, nhưng ở đây chúng xuất hiện khá nhiều, có thể thành từng đám

trong lòng phế nang, bào tương lễ rỗ sáng và có nhiều chất lạ (vi khuẩn, sắc tố, hồng cầu và mảnh

vụn tế bào), bạch cầu đa nhân cũng xuất hiện nhiều hơn, bắt đầu có thanh tơ huyết Viêm phế

nang đại thực bào là một trong những hình thái hay gặp nhất trong bệnh học phổi Đại thực bào phổi không chỉ làm nhiệm vụ thông tin n hay 'thu dọn” các mảnh vụn tế bào chết mà còn có chức

năng diệt khuẩn rất quan trọng (hình 1)

Hình 1 Viêm phế nang long

+ Viêm phê nang chảy máu: Trong lòng phê nang chứa nhiêu hông câu còn nguyên vẹn, đã hay

Trang 6

thể do nhiễm độc, rối loạn thần kinh trung ương và thần kinh thực vật, do ứ trệ tuần hoàn (bệnh

tim, huyết khối, tắc mạch phổi), do đòn mao mạch (ở trẻ só sinh đẻ non), do tạng chảy máu, các yếu tố đông máu và chảy máu ở phổi, do thiếu oxy và nhiều yếu tố khác chưa xác định rõ (như chảy máu phổi rộng lớn chẳng hạn) Khi viêm phế nang chảy máu xuất hiện trên những vùng rộng lớn, phổi chắc, màu đỏ giống lách nên gọi là lách hoá Tổn thương chảy máu thường gặp ở giai đoạn khởi điểm của các ổ nhồi máu và tổn thương cũ thường gặp trong sung huyết mạn do bệnh tim (có nhiều sắc tố do tan máu và có đại thực bao 4n hemosiderin, gọi là tế bào tim)

+ Viêm phế nang thanh tơ huyết: Nước phù trong phế nang có những sợi tơ huyết nhỏ làm thành

một mạng lưới thưa thớt quây lấy ít đại thực bào, hồng cầu, bạch câu đa nhân Viêm phế nang thanh tơ huyết hay gặp, chiếm ưu thế trong trong tổn thương rỉ ướt của lao phổi hoặc phổi thấp Tơ huyết thường áp sát vách phế nang dưới đạng những lá mong, nhiều tầng, ít nhiều có thoái hoá

trong (hình 2)

+ Viém phé nang to huyét: Thanh phần nước rỉ viêm đặc, sánh, bao gồm một mạng lưới tơ huyết dày đặc lắp đầy hốc phế nang, thường làm thành một khối thuần nhất xung quanh vách phế nang, có thể tạo nên một khuôn tơ huyết của phế nang Tơ huyết có thể bám chặt các hồng cầu hay bạch cầu đa nhân đã thoát quản Khi ton thương lan rộng ra từ một phân thuỳ lớn của phổi trở lên thì nhu mô phổi ở đó trở nên chắc đặc như gan, gọi là hiện tượng gan hoá Tuỷ số lượng tế bảo ở trong mạng tơ huyết chia ra: gan hóa đỏ nếu nhiều hồng cầu; gan hoá xám nếu nhiều bạch cầu đa _ nhân

+ Viêm phế nang mủ: Lòng phế nang có tế bào mủ (bạch cầu: đa nhân thoái hoá) chiếm ưu thế Các emzym của bạch cầu đa nhân giải phóng ra đã phát huy tác dụng làm cho mạng lưới tơ huyết ít nhiều tan rã, kể cả vách phế nang Nhiều vùng không nhận rõ vách liên phế nang hoặc ranh giới của chúng ngoài những đám mủ (hình 3) Hình 3 Viém ¡ phế m nang mủ

+ Viêm phế nang hoại thư: Là loại viêm phế nang do vi khuẩn yếm khí gây ra Các vi khuẩn này xâm nhập phổi qua vết thương do hoả khí là chủ yếu; ngoài ra, các vi khuẩn ky khí có thể gây viêm phổi qua đường răng miệng (Vĩ khuẩn ky khí có số lượng rất phong phú trong khoang miệng, nơi tập trung nhiều là viền răng lợi, các nghách của amydal), chúng xâm nhập vào phổi khi

hít vào Các vi khuẩn hay gặp là các loài Fusobacterium nucleatum va loai bacteroides Cac vi

khuẩn kị khí gây ra 4 loại tổn thương: ap xe, viêm phổi hoại tử, viêm phổi, viêm mủ màng phổi Tén thương làm phổi mềm nhũn, có mùi thối Các thành phần tế bào trong ổ viêm cũng như phần

Trang 7

lớn vách phế nang bị tan rã, chỉ còn các mảnh vụn tế bào không xác định được nguôn gộc, phần

tán khắp nơi xen kẽ nhiều vi khuẩn ky khi

Trừ một số trường hợp viêm phổi ở giai đoạn toàn phát, lao rỉ ướt, một số thê phù và nhồi máu phổi, ít khi tổn thương phổi chỉ có một loại viêm phế nang đơn thuần

2.2.3 Tiến triển của các viêm phế Hãng

2.2.3.1 Viêm thoái triển và tiêu biến: Phần lớn các loại viêm phế nang kể trên dé tiêu biến, tổn s thương có thể được phục hồi hoàn tồn, khơng để lại dấu vết như trong các tổn thương viêm thuộc

giai đoạn huyết quản- huyết Có ba yếu tố quyết định sự thoái triển và tiêu biến: Bạch cầu đa nhân, đại thực bào và kháng sinh Ở đây, ngoài dich ri-viém 1a chu yéu va không có tôn thương _ sâu sắc 6 vách phế nang Vì vậy, sau khi các tổn thương cơ bản đã thoái triển và tiêu biến; hình thái, chức năng phôi sẽ trở lại bình thường, không có cơ sở để chẩn đoán hồi cứu nữa

2.2.5.2 M6 hod: Hinh thái này gặp nhiều hơn trước do tac dung kim hãm và diệt khuẩn của 'kháng ' | sinh Trong một số trường hợp, khi bệnh kéo dài, dịch rỉ viêm, tơ huyết không tiêu biến sẽ được mơ hố Các sợi tơ huyết có biến thái tạo keo, mô liên kết ¿ ở vách phế nang sẽ phát triển, chui vào _ lòng phế nang cùng với sự xâm nhập của số ít tế bào viêm mạn tính Tiếp theo sau, huyết quản được hình thành, tạo nên một mô hạt Hình ảnh này được coi như nụ thịt sùi vào lòng phế nang, nên còn mang tên là viêm phế nang sùi Về đại thể, mô phổi đặc, chắc, màu hồng, dai như thịt, là - một đi chứng khó hồi phục

2.2.5.3 Xơ hoá: Nói chung hiếm gặp xơ hoá sau các viêm phế nang Thường xơ hoá đi đôi với dị sản biểu mô phủ phế nang trong một số trường hợp đặc biệt (thở oxy kéo dài, hít phải một số bụi gây bệnh)

2 2 5.4, Duc khoét nhu mô phổi: Một số trường hợp viêm hoại tử do nhiễm tụ cầu, trực khuẩn coli, mot số nắm, amip, vi khuẩn ky khí, nhất là lao; cơ thể loại dịch rỉ viêm và mơ phổi hoại tử ra ngồi qua đường phế quản, để lại những ổ ít nhiều rỗng trong nhu mô phổi Đây là nguyên nhân

hình thành các ap xe và hang

2.3 Ton thương cơ bản ở khoảng kế

Những tốn thương này trước đây ít được chú ý vì không phô biến và không nguy "hiểm bằng các tổn thương của phế quản và phế nang Những năm gần đây, những tốn thương ở khoảng kẽ được quan tâm nghiên cứu vì nó liên quan mật thiết với các bệnh viêm phổi do virus "Từ lâu, tài liệu kinh điển đã nêu hai loại tồn thương:

-2.3.1 Phì đại vách phế nang, viêm phối lưới phì đại

Do vach phé nang qua san manh, dầy lên, thu hẹp lòng phế nang và có thê dẫn đến Xẹp phối, tiễn triển qua 3 giai đoạn:

+ Sung huyết và xâm nhập viêm, chủ yếu loại tế bào một nhân + Xuất hiện sợi tạo keo: bắt đầu xơ cứng, còn hồi phục

+ Xơ cứng chiếm ưu thế, vách phế nang dầy không hồi phục, tế bảo lót trở thành hình khối, Bây xep phôi Phổi bị xẹp không hoạt động chức năng trở lại khi khoảng kẽ có những thay đổi sâu sắc về cấu trúc Chức năng phổi bị rối loạn nghiêm trọng, thiếu oxy mạn tính, dễ bị bệnh bụi phối, nhiễm trùng phổi, viêm phổi mỡ

Trang 8

Biéu hién bénh gồm:

+ Vách phế nang teo mong dan di, thậm chí bị vỡ ra và tiêu biến + Lòng phế nang rãn rộng

+ Cac vi quan teo mong, nhỏ đi, thậm chí bị tắc

Hình ảnh vị thê chiếm ưu thế là hiện tượng xơ cứng teo của vách phế nang, của bao liên _ kết của huyết quản và các tiểu phế quản tận Hậu quả của teo vách phế nang là khí phế thũng Hiện nay, tổn thương cơ bản của vách phế nang được quan niệm như những tôn thương viêm nói _ chưng: Sung huyết, phù do thoát quản, xâm nhập viêm (bạch cầu đa nhân, tế bào rột nhân chiếm

_wu thể, tế bào không lỗ, những tế bảo này có thể nhiều hoặc it) va xo hod Tôn thương khoảng kẽ

thường đi đôi với tôn thương biểu mô phủ, nhất là hiện tượng bòng tế bào, để trơ lại lưới liên: kết

huyết quân, chảy máu và phù đễ trào vào lòng phế nang ca

2.3.3 Bệnh xơ phổi kẽ lan tod (Diffuse Interstitial ‘Pulmonary Fibrosis): Bệnh có thể có nguyên nhân rõ ràng: bụi phổi do khoáng chat (silic, amian ), do khí độc nhưng cúng có nhiều trường hợp không rõ căn nguyên Tén thuong co ban là sự dầy lên của khoảng kẽ của vách phế nang Ban đầu là sự xâm nhập của các lympho bào, tương bào vadi khoảng kẽ, sau đó là các tế bào xơ và

cuối cùng là sự tăng sinh của các sợi collagen Hởu quả là làm biến dạng các phế nang, kể cả các

tiểu phế quản a

3 MOT SO BENH VIEM PHOI DO VI KHUAN (Infectious diseases)

3.1 Viêm phổi do vikhuẩn ˆ ¬ :

Khơng kể lao phổi, các bệnh viêm phổi do vi khuẩn hiện vẫn chiếm vị trí hàng đầu trong

_ bệnh học phối ở Việt Nam, cả vẻ tỷ lệ mắc bệnh lẫn tỷ lệ tử vong Bộ mặt của viêm phổi do vi

khuẩn đã thay đổi rất nhiều ở những nước phát triển trong vài chục năm nay, có xu hướng không

điển hình, nhiều thể kéo đài, tỷ lệ tử vong giảm nhiều do việc áp dụng kháng sinh rộng rãi Với nhiều biện pháp hồi sức, cấp cứu có hiệu quả và những cố gắng rất lớn trong việc cải thiện điều,

kiện vệ sinh, môi trường Trong những năm gần đây, người ta có xu hướng gộp chung bệnh

Viêm phổi thuỳ và bệnh-viêm phế quản phổi thành một nhóm bệnh viêm phổi vĩ có những bệnh

viêm phổi thuỳ và viêm phế quản phổi, tổn thương phế quản hoặc phế nang lại không rõ rệt trong

khi tổn thương khoảng kẽ lại chiếm ưu thế, Tuy nhiên, ở một số địa phương, bệnh cảnh lâm sảng,

giải phẫu bệnh của viêm phổi do vi khuẩn còn khá điển hình, mang nhiều đặc điểm của bệnh cổ điển, Vì vậy, để việc theo đối có hệ thống, ta vẫn lần lượt nghiên cứu một số hình thái viêm phổi cỗ điển kết hợp với một số hiểu biết sâu hơn về một số bệnh phổi khác ' _

3.1.1 Viêm phổi thuỳ : ¬

3.1.1.1 Đại cuong + Dinh nghia

Viêm phổi thuỳ là một bệnh viêm cấp tính của phổi gây nên những tổn thương lan rộng và

đồng đều, thường ở một thuỳ phổi Chính đặc điểm sau đã đưa đến tên gọi cổ điển của bệnh: Viêm phổi thuỳ Tuy nhiên, tổn thương có thể chỉ gặp ở một phân thuỳ phổi, hiếm hơn, ở toàn bộ

một phế trường, cá biệt ở cả hai phổi c - |

3.1.1.2 Gidi phéu bénh hoc

Trang 9

Mở lồng ngực ra, thường thấy thuỳ phổi bị bệnh căng, to, sung huyết rõ, hay có vét han - xương sườn Phổi bao giờ cũng nặng hơn bình thường, cá biệt có thể gặp phổi nặng tới 2kg (ở người lớn) Tuỳ giai đoạn tôn thương, màng phổi còn bóng hay có những phản ứng viêm khác nhau: viêm tơ huyết, tràn dịch thanh - tơ huyết, màng giả màu vàng, mủ, dính Nắn phổi chắc, bỏ vào nước, vùng tôn thương sẽ chìm Đôi khi vùng tổn thương nát Hạch rốn phi sưng to, sung - huyết Từ thời Bayle và Laennec, viêm phổi thuỳ đã được phân chia thành ba giai đoạn tiến triển: sung huyết (lách hoá), gan hoá đỏ và gan hoá xám, với những ton thương k khác nhau rõ rệt về đại

- thể lẫn vi thẻ : |

+ Đại thể

a)-Giai đoạn sung huyết: Thông thường, các biểu hiện xuất hiện vài ngày sau nhiễm khuẩn đường -hô hấp, mở đầu cho các tổn thương biểu mô nhung mao và kích thích tăng tiết quá mức Các đáp _ ứng ban đầu là tình trạng phù và tăng tiết dịch, dịch sản xuất ra giàu protein và tình trạng này _ nhanh chóng lan rộng ra cả thuỳ phổi, lỗ Kohn và các tiểu phế quản Phổi căng, hơi chắc, nặng,

_màu đỏ tím Bop còn lép bép, sột soạt Diện cắt đỏ thẫm, ứa nhiều nước hồng đục lẫn bọt Vùng

phổi bị viêm giống lách, nên có tên: phổi lách hoá :

- b Giai đoạn gan hoá đỏ: Vùng phổi tổn thương vẫn căng, chắc, nặng, nhưng mr mau do x4m hon, 'bóp không kêu lép bép nữa: phổi đặc lại, chất phổi mủn nát, ấn mạnh ngón tay có thể chọc thủng - mô phổi Cắt dễ, diện cắt hơi ráp, giống mặt đá hoa, có vân trắng xám (do những vách ngăn chia :

"phối thành tiểu thuỳ) Gạt mặt cắt còn thấy nhiều nước hồng đục không bọt, cỗ điển gọi là nước viêm phổi trong đó có thể nổi lên cục nhỏ hình khuôn phế nang, cấu tạo chủ yếu bởi hồng cầu và ˆ "tơ huyết Trong các phế quản cũng có những khuôn tơ huyết hồng cầu Với những đặc điểm â Ấy,

toàn bộ thuỳ phổi viêm rất đồng nhất, diện cắt giếng một miếng gan tươi, do đó có tên gọi: gan

hoá đỏ | |

c) Giai doan gan hoa xam: Thuong gặp trong khám nghiệm tử thi Nói chung vẫn có nhiều đặc

điểm của giai đoạn trên, nhưng ở đây phổi màu xám, mặt cắt khô, ấn có rất ít dịch viêm, lại bắt

đầu xuất hiện bọt hơi (do tơ huyết đang tiêu biến) Tóm lại, vùng tổn thương gần giống miếng gan ôi Giai đoạn này có tính chất quyết định, tuỳ theo tác dụng điều trị và phản ứng của cơ thể, bệnh sẽ lui, khỏi, hay có biến chứng có thê gây tử vong

+ Vi thé

a) Giai đoạn sung huyết: Là một viêm phế nang nước đồng đều; vách phế nang rõ, nhiều huyết quản giãn, ứ đầy hồng cầu phình vào lòng các phế nang chứa nước phù có ít tơ huyết và tế bảo (bạch cầu đa nhân, đại thực bào)

b) Giai đoạn gan hoá đỏ: Đầu tiên, các mao mạch ứ máu sau đó là hiện tượng các hồng cầu thoát quản tạo cho thuỳ phối có màu đỏ và cả khoảng chứa khí của các phế nang được lấp đầy bởi các hồng cầu, bạch cầu và sợi fibrin làm cho mô rắn chắc như mô gan Vách phê nang vẫn dày, sung huyết và phù Các bạch cầu đa nhân trung tính đi vào trong phế nang đo tác động của chất hoá

hướng động, các thành phần của bổ thể, các yếu tố từ đại thực bào là sản phẩm của giáng hoá axit

Trang 10

+ Giai đoạn sung huyết: Bệnh nhân bắt đầu bằng rét run, kèm sốt cao đột ngột tới 40 độ, có điểm - đau ngực, thở khó và đau; nghe phổi có ít ran nhỏ hạt Giai đoạn này diễn ra nhanh trong vài giờ đến một ngày Đờm lỏng, ít tế bảo

+ Giai đoạn gan hoá đỏ: Tương ứng với thời kỳ toàn phát về lâm sàng: bệnh nhân vẫn sốt, thở nhanh, thở khó, đau, có thể tím tái, nghe phổi không thấy ran mà có tiếng thổi ố ống do âm thanh đi qua dịch rỉ viêm tơ huyết, gõ đục và rung thanh tăng X quang cho thay màng phổi tổn thương mờ _ đều, đậm hơn ở giai đoạn trên Công thức máu có tăng rõ bạch cầu đa nhân Tốc độ lắng máu cũng tăng Tình trạng bệnh nhân tổi hơn Giai đoạn-này-kéo đài-vài ba ngày cho tới một tuần Hõ nhiều, đờm đặc hon, mau ri sat

‘+ Giai doan gan hod xám: Kéo dài vài ba ngày Bệnh nhân vẫn khó thở, đờm đặc, màu xanh đục - Đến giai đoạn dịch rỉ viêm tiêu biến, sốt tự nhiên ha han, bệnh ho nhiều và đái nhiều, đờm loãng và ít dần, máu tăng bạch cầu đa nhân ưa acid Nghe phôi có ran nổ trở lại (phản ánh sự xuất hiện các bóng khí nhưng to hơn ở giai đoạn đầu) Bệnh nhân đỡ khó thở, toàn trạng han 1én

Viêm phổi thuỳ là một thí dụ điển hình của phan ứng viêm ở phổi Nó chứng minh một dịch rỉ viêm có thể tiến triển theo ba hướng: tiêu biến, hoá mủ và mơ hố, những điều mà ta có thể gặp ở bất cứ loại viêm nào của phổi

3.1.2 Viêm phế quản - phổi 3.1.2.1 Đại cương

+ Định nghĩa

Viêm phế quản phổi là một bệnh viêm cấp tính của phổi có một số đặc điểm sau:

- Tổn tương khu trú thanh ting 6 viêm, phân cách nhau bởi một mô phổi lương đối lành mạnh - Trong Ổ viêm thường có viêm phế quản lan tồn thương nhu mô phổi

_- Tinh chất tổn thương không đồng đều, cả về không gian lẫn thời gian

Định nghĩa này chỉ thích hợp với những viêm phế quản phổi cỗ điển Hình thái lâm sang cũng như giải phẫu bệnh viêm phế quản - phổi ngày nay đã thay đổi nhiều, tính chất đa dạng và không điển hình có xu hướng chiếm ưu thế, những tổn thường nặng nề ít gặp hơn trước Những _ trường hợp vi khuẩn đến phổi theo đường máu, tổn thương phế quản không rõ, một số viêm: phế quản - phổi kẽ, không nhận được cả tổn thương phế quản lẫn phế nang hoặc tổn thương không đáng kể

+ Vài đặc điểm về tình hinh t tử vong: Thế kỷ trước, viêm phế quản- phôi là bệnh đứng hàng đầu trong các nhiễm khuẩn đường h6 hap va cho dén nay, van có vai trò quan trọng trong nguyên ; nhân gây tử vong ở trẻ em miền Bắc nước ta Tỷ lệ tử vong cao nhất trong năm đầu (80% đến 90%) và _ trên 50% tổng số tử vong thuộc lứa tuổi này là ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi Thời tiết lạnh ẩm có ảnh hưởng rõ rệt tới tỷ lệ, tử vong: ở miền Bắc nước ta, số trẻ chết vì viêm phế quản - phối trong mùa rét cao gấp 4 lần về mùa nóng, đặc biệt những ngày có gió mùa đông - bắc, tỷ lệ tử vong cao hơn hắn (gấp 8 đến 10 lần những thời điểm khác) Tỷ lệ tử vong ở trẻ trai bao giờ cũng cao hơn ở trẻ

gái một chút, trước nay vẫn xấp xỈ 1,5/1

3.1.2.2 Giải phẫu bệnh học |

Các tác giả cô điển thường phân hai loại viêm phế quản - phổi tuỳ theo hình thái và mức độ lan rộng của tổn thương:

12

OSPR

Trang 11

- Viêm phé quan- phổi ổ rải rác và

- Viêm phế quản- phối 6 tập trung hay giả thuy,

Nhiều tác giả nước ngoài lại chia viêm phé quan- phôi thành hai nhóm chính:

- Viêm phổi tiểu thuỳ hay viêm phế quản- phổi thông thường: bệnh do vi khuẩn và tổn thương thành ổ cỡ tiểu thuỳ phổi, có bệnh cảnh lâm sảng tương ứng đặc trưng

- Viêm phối phân thuỳ hoặc dưới phân thuỳ: Một hình thái viêm phế quản phổi có diễn biến nhẹ về lâm sàng, ít gây tử vong, thường do virus, tôn thương chỉ cỡ phân thuỳ hay nhỏ hơn Tương

ứng với những tổn thương này, có bệnh cảnh lâm sảng riêng

| Trong nhiều năm qua, tốn thương viêm phế quản- phổi ở nước ta rất gần với hình ảnh giải

phẫu bệnh cổ điển, ` Sa TS

+ Viêm phế quản - phổi ổ rải rác

~ Đại thể: Các ổ viêm thường phát triển rải rác trong nhu mô cá hai phổi, hay gap ở mặt sau, doc hai bên cột sống và ở các phân thuỳ 9, 10 của hai thuỳ đáy Hai phổi sung, sung huyét, mat ngoai

khong déu: vùng tượng đối lành hơi lõm trong khi các ổ viêm thường nổi gồ lên, màu đỏ xâm hay vàng Nan phéi thấy những cục chắc găm trong nhu mô phổi, bóp mạnh có thể mủn nát đo mắt

_ tính chất đàn hôi Mặt cắt thấy rõ tính chất không đều của tổn thương: | 1 |

—* Rải rác những ô viêm to nhỏ thất thường, bằng hạt gạo, hạt ngô, hạt dẻ, hoặc to hơn (ở

trẻ sơ sinh hạt viêm có thể chỉ bằng hạt kê) S

* Màu sắc của các ỗ viêm loang lỗ, không giống nhau giữa các ổ và ngay trong từng ổ

viêm: đỏ xẫm, đỏ tím, nâu, hồng, vàng, vàng nhạt xen kẽ nhau ch

Quan sát kỹ, thấy các ổ viêm có ranh giới rõ, thường hình nón cụt, đáy hướng ra màng phổi, đỉnh hướng về rốn phổi Ấn vào ổ viêm thấy chảy nước đục như mủ pha lẫn máu; cắt bỏ vào nước, vùng tổn thương chìm dần Hầu như các nhánh phế quản nhỏ đều có hiện tượng sung huyết, tiết dịch viêm hoặc mủ Quanh các ỗ viêm, mô phổi màu đỏ xâm, hơi chắc (do sung huyết), Song mém và xẹp hơn những ổ viêm Ở xa ổ tổn thương, mô phổi tương đối bình thường Màng phổi

thường vẫn nhẫn bóng, trừ các ổ viêm và khe thuỳ có thê thấy hơi ráp do các gợn tơ huyết Khi có

áp xe hoá, màng phổi bị viêm mủ cục bộ hay toàn thẻ, hạch rốn phổi to, sung huyết

- Vi thé: Chẩn đoán chắc chắn một bệnh viêm phế quản - phổi phải dựa vào tổn thương vỉ thẻ Tiêu chuẩn quan trọng nhất để xác định bệnh là tính chất không đồng đều của tổn thương: viêm phế quản kết hợp với những loại viêm phế nang khác nhau, có mô phổi tương đối lành xen kẽ Tén thương điển hình nhất của viêm phế quản- phổi ổ rải rác là hạt quanh phế quản Charcot- Rindfleisch:

* Giữa hạt viêm là một phế quản thường bị viêm mủ: biểu mô phủ bị loét, bong từng mảng, lòng chứa đầy dịch ri viêm tơ huyết, bạch cầu đa nhân thoái hoá Vách phế quản phù, sung huyết, có nhiều tế bào viêm, chủ yếu là bạch cầu đa nhân xâm nhập

* Xung quanh phế quản viêm mủ là nhiều hình thái viêm phế nang khác nhau, gần phế quản viêm nặng hơn (viêm phê nang mủ, viêm phế nang tơ huyết), càng ra xa, viêm nhẹ dần (viêm long, viêm phế nang nước), và xa nữa là các phế nang tương đối bình thường Ở một số

trường hợp điển hình, có thể thấy rõ tổn thương viêm mủ từ lòng phế quản, phá vỡ vách, trào vào

những phế nang kế cận và lan dần tồn thương ra xa với các phản ứng viêm phế nang nhẹ dần 13

TH

Trang 12

Hình ảnh hạt quanh phế quản Chatcot - Rindfleisch xác mỉnh luận điểm cho rằng vi khuẩn đột nhập vào phổi qua đường thở Trên thực tế, ở các tử thiết phổi, các hạt quanh phế quản này- không phổ biến như ta tưởng Viêm phế quản có thể thấy nhiều hình thái:

* Một viêm long đơn thuần với hiện tượng phì đại, tăng tiết của biểu mô phủ, dịch phù

nghèo tế bào trong lòng :

* Viêm phế quản mủ

* Viêm phế quản chảy máu: hồng cầu như một khuôn máu nút kín lòng phế quản

* Viêm phế quản tắc: biểu mô- phủ hầu-như- rung” hết, để tro” lại fiàng đáy Những tế bào bong tạ cùng với lớp nhảy lấp kín lòng phế quản Tuy nói viêm phế nang đa dạng nhưng hiém thấy có đủ 8 loại như đã mô tả trong tốn thương cơ bản Bốn loại viêm phế nang hay gặp nhất là: phù, long, chảy máu, mủ; i; trong đó, viêm phế nang mủ có ý nghĩa quan trọng nhất trong xác định : bệnh,

_ Ngoài) ra, những tổn n thương của vách phế nang cũng rất ít khi thiếu, biểu hiện bằng:

_* Khi thì dày lên, phù, sung huyết mạnh, có thể chảy n mau, lam hep long phé nang, tham chi gay xep phổi cấp

* Khi thì mỏng đi, sinh ra giãn phế nang thật sự mà các tác giả cổ điển coi là khí thũng bù

Trong một số trường hợp, viêm phế quản- phối do vi khuẩn theo đường máu tới, tổn thương biểu mô phủ và vách phế quản thường nhẹ trong khi ở các huyết quản hay phế nang, có thé thay những khối vi khuẩn dày đặc làm thành những đám to, nhỏ khác nhau, bắt màu tim sim | xen kẽ các tế bào mủ

+ Viêm phế quản - phổi 6 tap trung hay gid thuy

Hay gap ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi, có thể đơn thuần hay phối hợp với loại ô é rai rác

- Đại thể: Các ổ viêm: dày đặc, sát nhập vào nhau, tạo thành những khối viêm lớn, có thể chiếm ¡ từng thuỳ phổi, cả một buồng phổi, hay cả hai bên phổi, dễ lẫn với viêm phải Tổn thương cũng vẫn nặng hơn ở mặt sau phổi, dọc theo cột sống và các thuỳ đáy làm cho mô phổi ở đây sung to, nang hon han luc bình thường Mặt ngoài màng phối màu đỏ tím (giống viêm phổi gan hoá đỏ) / hay đỏ lừ n như cục tiết (việm phế quản- phổi chảy máu) Toàn bộ mặt cắt sưng phù, quan sát kỹ mới thấy các ỗ viêm sam mau dày đặc, xen kẽ nhau, hơi lỗi lên, tạo nên một hình thái tốn thương loang 16 Bop vùng tổn thương dễ mủn nát và chảy máu nhỏ rải rác dưới mảng phổi lẫn trong nhu mô, ở cả vùng tương đối lành Ít gặp áp xe hoá

- Vi thể: Rất cần thiết cho chân đoán xác định Hầu như không gặp hạt quanh phế quản Tài liệu, cổ điển nêu lý do: tồn thương ít liên quan phế quản, chỉ sinh những khối viêm lớn của mô do các ổ - viêm của phế nang ở gần nhau đã sát nhập lại Chan doan vi thể vẫn dựa vào tính chất không đồng

đều của khối viêm với hai loại tổn thương:

* Viêm phế quản: biểu mô phủ bị tổn thương ở những mức độ khác nhau Lòng phế quản chứa dịch ri viêm chủ yếu là chất nhay tơ huyết với nhiều tế bào mủ, hồng cầu, đại thực bào Vách phế quản phủ, sung huyết, có xâm nhập viêm rõ Tài liệu cỗ điển không nhận định hiện tượng này là viêm phế quản vì cho biểu mô phủ nguyên vẹn, chất nhay mu trong long chỉ là nước rỉ viêm ở phế nang ứ lại và được vận chuyển đến

TT

Trang 13

* Viém phé nang: Tén thương nặng và đa dạng hơn, từ viêm phế nang nước, viêm phế nang long, viêm phê nang chảy máu đến viêm phế nang mủ và viêm phế nang sùi, trong đó nồi bật là viêm phế nang mủ và viêm phế nang chảy máu Viêm phế nang mủ có thể choán những vùng rộng lớn làm phân tán hoặc tan rã nhiều vách phế nang Viêm phế nang chảy máu nhiều khi tạo thành những ổ như nhồi máu, xoá nhoả ranh giới vách phế nang Những tốn thương này không phân bố theo một trình tự nặng, nhẹ liên quan tới khoảng cách của phế quản Hay gặp những khối vi khuẩn trong huyết quản; ở vách hay trong lòng phế nang Tuy nhiên, vi khuẩn gây bệnh có thể đến phổi qua đường phế quản, hay đường máu Người ta cho tổn thương nặng nề và đa dang vi

quy mô tôn thương quá lớn |

3.1.2.3 Tiến triển

Diễn biến của một bệnh viêm phế quản - phổi phụ thuộc vào vi khuẩn gây bệnh, đường lây, cơ địa bệnh nhị, thời gian mắc bệnh, môi trường xung quanh nhất là việc xác định bệnh sớm, chính xác và điều trị kịp thời Ở những bệnh tiên phát và vi khuẩn gây bệnh ít độc tính, -bệnh sẽ khỏi nhanh nếu điều trị tích cực Ở những cơ địa yếu và bệnh thứ phát, viêm phế quản -_ phối thường có diễn biến kéo dài, hay có biến chứng và di chứng Bệnh chỉ thực sự khỏi cùng với

bệnh tiên phát hoặc chỉ lui bệnh tạm thời, dễ tái phát, khi căn bệnh chính không giải quyết được + Ấp xe phổi: Áp xe phổi là tổn thương khu trú của nhu mô phổi tiến triển tới nung mủ Thực ra, trong viêm phế quản - phổi, một số phế nang chứa đầy dịch rỉ viêm, tế bào mủ đã mang tính chất — của những vi áp xe tôi áp xe phôi ở đây (hay ở viêm phế quản - phơi áp xe hố) là do vách các:

: phế nang bị huỷ hoại đã tạo nên một sự hợp nhất nhiều vi áp xe thành một áp xe có ranh ĐIỚI TỐ,

giới hạn trong phạm vi một phân thuỳ, một tiểu thuỳ hay hai phân thuỳ kết hợp; những vùng mưng mủ này thường có liên quan với những phản ứng viêm của phế quản Só

_- Trong một số trường hợp điều trị muộn hay không thích hợp, áp xe không tiêu biến, sinh Ta một mô hạt ở giữa và vỏ xơ bao quanh, sẽ có từng đợt mưng mủ Cũng có khi áp xe không tiêu

hết và không được lấp đầy sẽ nang hoá để sinh một bướu khí

+ Nhuc hod: Phé bién hon ở viêm phổi vì có nhiều tổn thương tuổi khác nhau Tển thương nhục hoá ở đây có thể gây xơ cứng cục bộ ở phổi, hoặc trong nhu mô phổi, hoặc ở ngoài màng phổi, đề lại những di chứng lâu dài, hầu như không hổi phục được _

+ Giãn phế quản: Tuy không phổ biến nhưng hậu quả xấu về lâu dài Gặp trong những viêm phế quản - quản phổi kéo dài, có ho nhiều, liên quan với bệnh mạn tính vùng mũi họng và những nguyễn nhân toàn thân chưa xác định rõ Biểu mô phủ thường bị huỷ hoại và thay thé bằng mô hạt Các tuyến nhẦy phì đại, quá sản và tăng tiết: Các thành phần khác có xâm nhập nhiều tế bào viêm, nhất là bạch cầu đa nhân Nhu mô phổi bao giờ cũng có những tổn thương giãn phế nang

hay xep phổi đi kèm

Trang 14

+ Vi khuẩn gây bệnh: Có nhiều loại vi khuẩn có khả năng gây viêm phế quản- phổi, một số loại hay gặp bao gồm : Tụ cầu vàng, liên cầu tan huyết, phế cầu, tụ cầu trùng gây bệnh, trực khuẩn đường ruột Trong đa số trường hợp, vi khuẩn gây bệnh có nhiều loại cùng phối hợp với nhau Khi ở tinh trạng đơn độc, vi khuẩn gây bệnh nguy hiểm hơn (bệnh cảnh lâm sàng ồn ào, diễn biến dai dẳng, phức tạp, ton thương lan rộng và nặng nề, kháng kháng sinh mạnh, tỷ lệ tử vong Cao ) * Viêm phế quản- phổi do tụ cầu vàng (staphylococcus aureus): Tụ cầu vàng gây bệnh là loại vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất và cũng nguy hiểm nhất Đại đa số (90%) viém phé quan - phổi do tụ cầu vàng gây bệnh là ở trẻ em dưới 1 tuổi: Tụ cầu vàng là loại cầu khuẩn Gran’ dương sinh mủ có xu hướng tạø thành các đám dạng chùm nho Trên bề mặt của tụ cầu vàng có các thụ thể với tiền tơ huyết, fibronectin, vitronectin và các phân tử này gắn với tế bào nội mô của vật chủ, chúng cũng có thụ thể laminin cho phép vi khuẩn gắn với protein của chất mầm ngoài tế bào và Bây tổn _ thưởng mô của vật chủ Viêm phế quản-phổi do tụ cầu vàng có thể đến từ nguồn nhiễm: ngoài

phổi, vi khuẩn đi qua đường máu hoặc thứ phát sau nhiễm virus Viêm phổi theo đường máu " thường thấy trong trường hợp có nhiễm trùng mô mềm, đường tĩnh mạch và trong trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Viêm phổi theo đường máu gây ra nhiều tổn thương vùng ngoại vi phổi, đa số tổn thương tập trung vùng thuỳ đưới phổi đo lưu lượng máu ở đây là lớn nhất Các ˆ tổn thương có thể bị nhôi máu nhiễm trùng với biểu hiện vàng mắt và ban xuất huyết nhưng các: tôn thương: giới hạn trong một vùng hình chêm theo kiểu nhồi máu với đỉnh quay về hường r ron phổi và có liền quan với mạch máu bị huyết khối hoặc: chúng có thể ‹ có hình tròn của một viêm : phôi hoại tử có thể tiến triển thành ap xe

_ Viêm phổi tụ cầu ở trẻ nhỏ thường diễn biến phức tap vì có sự tiến triển của của các bướu khí, biểu hiện là các khoảng chứa khí trên phim chụp X-quang trong vùng giới hạn và tăng kích thước rất nhanh, thường sau hàng giờ Chúng có vách mỏng nhẫn và có thể biến mất sau vài tuần Các biến chứng của viêm phế quản -phổi tụ cầu bao gồm: tràn dịch mảng phôi, viêm màng phổi mủ, đò phế quản màng phổi

* Viêm : phế ` quản- phổi do liên cầu tan “huyết beta (Beta- -hemolytic streptococci): Day TQ Tre rrươm _ bệnh k không thường gặp Các liên cầu tan huyết nhóm A' trước đây là nguyên nhân chính, nhưng

mới đây liên cầu tan huyết nhóm B được thừa nhận là nguyên nhân quan trọng hơn Nhiễm trùng - do liên cầu nhóm B lúc mới sinh được bàn đến từ sớm, ở người lớn nhiễm trùng phổi do liên cầu tan huyết kiểu beta thường thấy trên các bệnh-nhân-có sức đề kháng suy giảm nặng giống như viêm phổi do nhiều vi khuẩn khác Liên cầu tan huyết kiểu beta ` ra viêm phế, quản phổi cao hơn là viêm phối kế so với các vi khuẩn khác TS

*- Viêm phế quản phổi do Legionella:` Từ các phát hiện mới đây, r người ta đã biết hơn 20

Trang 15

50 tuổi Nhiễm bệnh phải nằm viện đa số xây ra đối với người bị bệnh mạn tính, nhất là các bệnh

_ nhân điều trị corticoit L.pneumophila là loài lây truyền và gây ra hai hội chứng lâm sàng: Sốt

biển bắc (là bệnh cấp tính giống như cúm với thời kỳ ủ bệnh ngắn, tỷ lệ nhiễm bệnh cao, tỷ lệ tử

vong không đáng kể) và viêm phổi (tỷ lệ thấp nhưng nguy hiểm khi bệnh diễn biến kéo dài, tỷ lệ tử vong khoảng 25%) Các thay đổi bệnh học của các bệnh nhân viêm phổi chỉ giới hạn bên trong

phổi, thời kỳ tấn công, bệnh nhân có các biểu hiện toàn thân như: sốt, ia chảy, giảm bạch cầu và giảm natri máu, ho, khó thở, khạc đờm và các triệu chứng viêm phôi không biểu hiện cho đến ngày thứ 5-7 Toàn bộ hai phôi thấy có tình trạng viêm phế quản phổi nhiều thuỳ (về hình thái xông các viêm phế quản phổi do các nguyên nhân khác), Các thuỳ phôi có thể bị hồ nhập với

giơng | : 1g i ? j |

_ nhau, những một số vùng sớm có biểu hiện bị cả một tiểu thuỳ Tràn dịch màng phổi ít và viêm ˆ màng phôi tơ huyết cũng có thể gặp Các thay đổi mô học thường không phân biệt được nguyên nhân gây bệnh Phế nang có đầy dịch rỉ viêm với nhiều tơ huyết, bạch cầu đa nhân trung tính, tế _ bào thực bào đơn nhân Đa số vách phế nang có hiện tượng quá sản tế bào biểu mô phủ, Trong

một số trường hợp, có hiện tượng huyết khối mạch máu và hoại tử vách phế nang Khoảng kẽ giữa

các phế nang có hiện tượng tiết dịch ri viêm Chẩn đoán được nghĩ đến khi nhuộm Gram cho kết

_ duả âm tính, nhưng trong một số phương pháp nhuộm vi khuẩn khác như: nhuộm ngắm bạc

— Dieteles hoặc nhuộm bằng phương pháp Kinyoun* cải tiến thấy nhiều vi khuẩn Chẩn đoán xác - định dựa vào nuôi cấy hoặc kỹ thuật nhuộm hố mơ miễn dịch trên các bệnh phẩm chuyển đúc thông lệ

_+ Đường lây: Nhiều công trình nghiên cứu ở trong nước và ở ngoài nước đã đi đến kết luận: tuyệt đại đa số trường hợp (>90%) viêm phế quản - phôi có vi khuẩn gây bệnh đột nhập vào phổi

qua đường hô hấp, trong đó những vi khuẩn sẵn có ở đường hô hắp trên lan tràn xuống nhu mô phổi gây bệnh khi gặp điều kiện thuận lợi đã chiếm ưu thế, Đó là những viêm phế quản - phổi thứ phát Với những vi khuẩn gây bệnh đến phổi qua đường máu, cần chú ý đến những nhọt gây nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn mủ huyết, viêm nội tâm mạc do vi khuẩn, viêm tai giữa, viêm - tai - xương chñm, viêm xoang, áp xe gan và cả nhiều trường hợp viêm ruột các loại v.v _

3.1.2.5 Đối chiếu lâm sàng - giải phẫu bệnh

| Triệu chứng lâm sàng không có sự khác nhau rõ rệt giữa các thể tổn thương giải phẫu bệnh, nhưng lại phụ thuộc vào cơ địa, tình trạng bệnh nhi và vi khuẩn 'gây bệnh Những triệu chứng ban đầu thường giống trong viêm phế quản cấp Khi bệnh tiến triển, triệu chứng nặng hơn

rõ rệt: sốt cao, rét run, thở nhanh và khó thở, mạch nhanh, tím tái, đờm có bọt lẫn máu, mử Tình

trạng tồn thân tơi Khác với viêm phổi, diện đông đặc ở đây không đủ to để làm tăng rung thanh và gõ đục khi khám, nhưng lại gây những ran nỗ nhỏ hạt thường nghe rõ ở thuỳ giữa, thuỳ day va mat sau lưng, dọc cột sống, đồng thời tạo thành những bóng mờ chắp vá và rải rác hai phê trường Bên cạnh những viêm phế quản - phổi có bệnh cảnh điển hình về lâm sảng, qua đối chiếu lâm sang - giải phẫu bệnh hàng ngàn trường hợp tử vong, có thể xác định hai nhóm bệnh viêm phế quản - phổi khác có những biểu hiện lâm sàng trái ngược hắn nhau, dễ gây chân đoán sai lầm:

- Triệu chứng nghèo nàn, lặng lẽ ở những cơ địa yếu sẵn hay một số bệnh mạn tính: đó là những

trường hợp trẻ em đẻ non, còi xương, suy dinh dưỡng, viêm thận mạn Tổn thương phổi có thé

Trang 16

không sốt, không tím tái hay không có triệu chứng suy hô hấp, thậm chí nghe phổi không thấy ran hay rat khó phát hiện ran Tuy nhiên, hình ảnh viêm phế quản - phổi ở những bệnh nhân này vẫn thấy rõ qua X quang

- Triệu chứng ồn ào quá mức, xảy ra nhanh, diễn biến cũng rất cấp tính, thường nguy trang một tổn thương của màng não, não Nhóm này thường xảy ra ở những vi khuẩn đơn độc, có độc tính cao, trong đó đáng sợ nhất là tụ cầu khuẩn gây bệnh Trong mọi trường hợp, chiếu, chụp phối sẽ cho phép hạn chế sai lầm

3.1.3 Một số bệnh viêm phối do vi khuẩn có căn nguyên đặc biệt — ˆ~ —””

| | Viém phổi do dịch hạch: Trong các vụ dịch hạch, tỷ lệ viêm phổi không cao o (khoảng 5%), con được gọi là viêm phổi dịch hạch thê phổi Bệnh rất nặng, có triệu chứng lâm sảng ram 16: Sét cao, 1i bì, khó thở nặng Trên XQ phổi thấy các nốt mờ, đám mờ

+ Hội chứng Loeffer: H6i ching Loeffer (Loeffer mô tả lần đầu tiên vào năm 1932) còn được gọi - là thâm nhiễm phổi cấp tính tăng bạch cầu ưa acid Căn nguyên của bệnh được nói nhiều là do ấu trùng giun đũa hoặc có thể còn đo nguyên nhân dị ứng với các dị nguyên mà người ta chưa biết rõ Bệnh biểu hiện với các triệu chứng lâm sàng cấp tính: sốt, ho, đau ¡ ngực, khó thở, XQ có các đám hoặc not mờ tải rác, tăng bạch cầu ưa acid trong máu Bệnh thường khỏi sau điều trị

corticoid -

+ Viêm phổi do Pneumocystic carinii: Viêm phổi do P.carinii được mô tả từ 1950 Những bệnh ˆ nhân đầu tiên được mô tả là các trẻ đẻ non, suy dinh dưỡng, sau đó ở cả người lớn Những bệnh nhân này có đặc điểm chung là suy giảm miễn dịch và P.carinii được coi là vi khuẩn cơ hội thường gây bệnh ở người mắc bệnh ác tính hoặc bệnh nhân đang điều trị thuốc ức chế miễn dịch Từ 1981, dịch tễ học của bệnh do P.carinii thay đổi nhanh chóng đo phát hiện của bác sĩ Michael Gottlieb về 5 thanh niên đồng tính luyến ái bị viêm phổi nặng do Pneumocystis Carinii ở Los Angeles, những bệnh nhân này đều bị nhiễm HIV Từ những số liệu về AIDS, viêm phổi do P.carinit trở thành một chỉ điểm của bệnh AIDS Bệnh nhân viêm phổi P.carini có sốt, ho, khó thở, thường ho không có đờm Khó thở ngày càng ‘tang, cả lúc nghỉ ngơi Nghe phéi- co-ran: phé quản, một số có hội chứng đông đặc Xét nghiệm thấy TCD4 giảm mạnh Có thể phát hiện -_ P.carinii bằng xét nghiệm đờm

+ Lao phổi: Nguyên nhân gây bệnh là các vi khuẩn lao người (M.tuberculosis hominis) Lao phổi hay bắt đầu từ vùng đỉnh phối và vùng dưới đòn Tên thương đa đạng: có thể hình thành hang lao, củ lao hoặc dạng hạt kê Vẻ vi thể, tổn thương điển hình có các nang lao Trung tâm nang là hoại tử bã đậu, các tế bào khổng lồ nhiều nhân và có vành đai tế bào bán liên, lympho bao va xO - 3.1.4 Một số bệnh viêm phổi không do vỉ khuẩn ˆ

Trang 17

+ Bệnh bụi phối amian (Asbestosis): Ami an là hỗn hợp các chất silic cát, sat, kén, canxi,

nhôm , loại sợi gây bệnh chính là sợi cứng Khi hít phải loại sợi này, chúng sẽ đâm vào thành _ phế quản, phế nang và sẽ kích thích gây tăng sinh xơ ở khoảng kẽ và gây xơ hoá phối

3.1.5 Bệnh phối tắc nghẽn mạn tính (Chronic obstructive pulmonary diseases): Bénh phéi tac nghén man tinh (BPTNMT) là bệnh lý đặc trưng bởi lưu lượng thở ra bị hạn chế và khơng hồi phục hồn toàn, diễn ra dần dần và kèm theo đáp ứng viêm bát thường của phổi với bụi và khí độc

hại BPTNMT thường là hậu quả của nhiều bệnh phổi mạn tính khác nhau, được biết đến rộng rãi từ

200 nănmi nay Hội lồng ngực Hoa Kỳ định nghĩa bệnh như sau: “BPTNMT là một tình trạng hệnh lý “có thé phòng và điều trị, đặc trưng bằng sự hạn chế thông khí không có khả năng héi phục hoàn | _ tồn Sự hạn chế thơng khí này thường vừa tiễn triển vừa kết hợp VỚI Các phản ứng viêm bắt thường - của phổi với các hạt hoặc khí độc, trước tiên do hút thuốc lá Cho dù BPTNMT gây ảnh hưởng đến _ phổi, nó cũng gây ra những hậu quả đáng kể mang tính hệ thống” Do có hai nguyên nhân cơ bản _ dẫn tới tình trạng tắc nghẽn này: Hiện tượng hẹp các phế quản do viêm nhiễm mạn tính gây xơ hóa và sự mất đi khả năng đàn hồi của phổi đo các phế nang bị hủy hoại Dây chính là lý do trước đây BPTNMT được coi là viêm phế quản mạn tính (được dùng nhiều ở châu Âu) và thuật ngữ khí phế thũng dùng chủ yêu ở Hoa Kỳ Từ năm 1992, thuật ngữ BPTNMT đã chính thức được áp dụng trên toàn thế giới, nó được dùng trong phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 9' qCD9 mã 490- 496) và lần thứ 10 (ICD 10 mã J42-46) Năm 1995, các hướng dẫn về chân đoán, điều trị BPTNMT được Hội lồng ngực Mỹ (ATS), hội hé hap Châu Âu (ERS) đưa ra và được áp dụng trên toàn thế giới

Nam 1998, WHO và NHLBI đề ra sáng kiến toàn cầu về BPTNMT (GOLD) và đưa ra bản khuyến cáo về chân đoán, điều trị và phòng BPTNMT và được cập nhật hàng năm BPTNMT là

bệnh phổ biến và có xu hướng ngày càng tăng, đặc biệt ở các nước phát triển Hiện nay, trên toàn

thể giới có khoảng 600 triệu người mắc bệnh Tại Mỹ, số người mắc BPTNMT chiếm tới 5% dân số, số mới mắc BPTNMT hàng năm lên tới khoảng 700.000 người Tại Anh, 25% bệnh nhân vào

cấp cứu có nguyên nhân bệnh lý hô hấp và quá nửa số đó là do đợt cấp BPTNMT Ở Việt Nam, số

bệnh nhân BPTNMT chiếm 25,1% số bệnh nhân nằm tại khoa hô hấp và chiếm tới 32,6% nguyên

nhân tử vong tại khoa Hồi sức cấp cứu Theo kết quả nghiên cứu được thực hiện trên gần 2600

người Hà Nội thì có tới 6,8% số người > 40 tuổi mắc BPTNMT Cơ chế sinh bệnh của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

+ Sự tăng tiết chat nhây và rối loạn chức năng hô hấp

Sự tăng tiết chất nhảy trong BPTNMT là do sự kích thích các tuyến tiết chat nhay bị phì đại và số lượng những tế bào có chân gia tăng bởi những chất trung gian gây viêm như leukotrien, proteinase và neuropeptides Những tế bào có lông chuyên bị dị sản dạng vảy dẫn đến sự suy giảm hệ số thanh thải nhây - lông Những biến đổi này thường là những bất thường bệnh lý hàng đầu trong BPTNMT

+ Sw gidi han lu luong khi va sự tăng phông phôi

Sự giới hạn lưu lượng khí là sự biến đổi quan trong trong BPTNMT Sw giới hạn này hầu

hết không hồi phục, một số ít có thể hồi phục Sự không hồi phục giới hạn lưu lượng khí là do

hiện tượng tái cau trúc, xơ hoá và hẹp đường thở nhỏ gây nên sự tắc nghẽn cố định đường thở và đưa đến hậu quả là gia tăng kháng lực đường hở Những vị trí giới hạn đường khí trong BPTNMT

Trang 18

bệnh thường dương tính với những mẫu xét nghiệm mô học thường quy trong bệnh viêm phổi tế bào khổng lỗ của sởi hoặc thấy các thể vùi và các đặc điểm tế bảo học đặc trưng của các tế bào biểu - mô bị nhiễm CMV hoặc adenovirus Trong các trường hợp viêm phối do cúm, chúng ta không nhận ra được hình thái học đặc trưng và nó phụ thuộc vào sự biểu hiện của virus khi nuôi cấy, xét nghiệm huyết thanh, hố mơ miễn dịch, kỹ thuật lai acid nucleic Cac nhiém trùng đường hô hấp do virus có thé gây ra cả hai biến chứng cấp tính và mạn tính Trong giai đoạn cấp tính chúng thường gây ra các ton thuong phối hợp đo nhiễm các virus khác và nhiễm khuẩn thứ phát Nhiễm sởi và adenovirus thời nhỏ có thể gây ra giãn phế quản và một số trường hợp nhiễm trùng đường hô hấp tái điễn nhiều đợt sẽ dẫn dén tinh trạng lắc nghẽn mạn tính dường dẫn khí

T

Trang 19

PHAN 2 UNG THU PHE QUAN

1 Sơ lược dịch tễ học ung thư phổi

Bệnh ung thư xuất hiện rất som, tir thời kỳ xa xưa của lịch sử loài người, trong các tư liệu

cổ đã đề cập đến các ung thư của da, khoang miệng, thực quản nhưng mãi đến năm 1805, những đặc điểm lâm sảng của ung thư phế quản mới được Laennec (1781 - 1826), một bác sĩ người Pháp _ mô tả lần đầu tiên trong y văn Năm 1950, lần đầu tiên người ta đã nghiên cứu dịch tễ học ung thư

phổi (UTP), mi liên quan giữa UTP với thuốc lá và nhận thấy rằng 80% các UTP liên quan với yếu tố môi trường, chế độ ăn uống, khói thuốc lá, sự nhiễm độc nước, không khí, điều kiện lao

động Nếu có nhiều yếu tố phối hợp thì nguy cơ mắc UTP cảng cao Năm 1988, theo thống kê _ của UICC cho biết mỗi năm có trên 7 triệu trường hợp ung thư mới mắc và số tử vong là trên 5 triệu người; trong đó, số người mắc UTP đứng hàng đầu với số lượng 521.600 người (15,8%) so

_ với ung thư đạ dày là 408.800 người (12,6% - loại bệnh đang đứng hàng thứ 2) Các số liệu thống kê cho thấy tỉ lệ mắc UTP trên thế giới đã tăng: gấp 4 lần trong vòng 10 năm (1980 - 1990) Ở

Anh, UTP được xếp vào nhóm 4 nước có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở châu Âu (cùng với Hà lan, Bi, Luxembourg) với số mới mắc hàng năm khoảng 30.000 người, tỷ lệ chết là 300/10 vạn dân Ở Mỹ, năm 2000 có 89.500 UTP ở nam giới và 74.600 ƯTP ở nữ giới; trong đó, có 80% là các typ

UTBM (ung thư biểu mô) tế bào không nhỏ Khu vực châu Á, những nước có tỉ lệ UTP đứng

"hàng đầu trong tổng số các loại ung thư (tính trên 10 vạn dân/ tỷ lệ toàn bộ các loại ung thư) gồm:

Singapore: 69,4/ 275,1; Philipine: 48,8/ 178,4; Malaysia cũng tương tự với 34,0/136,2; ở Thượng Hải (Trung Quốc) là 53,0/228 UTP là bệnh hay gặp ở tuổi trung niên và chủ yếu ở nam giới Mặc dù đã có nhiều tiến bộ khoa học kỹ thuật được áp dụng trong thăm dò, chan đoán và diéu ‘tri

nhung phần lớn bệnh nhân thường chết trong vòng] năm Ở Mỹ, số sống thêm 5 năm lài 3,4% xếp

thứ I5 trong tông số tất cả các loại ung thư; ở Nhật là 10,3%, xếp thứ 15, còn ở Pháp, tỉ lệ này là 6% và xếp thứ 17 Ở Việt Nam, thống kê của thời kỳ 1923 - 1954 không thấy ghi nhận có UTP Theo Vũ Công Hòe và CS, thống kê những người trên 40 tuổi vào điều trị ở bệnh viện Việt Xô từ

1958 - 1975, thấy tỉ lệ UTP là 17,61%, đứng hàng thứ 2 (chung cho cả hai giới); tỷ lệ nam/nữ là 3,3/1 Theo Nguyễn Vuong va CS qua 13.500 trường hợp mỗ tử thi từ 1958 - 1975, cho thấy ung thư phế quản - màng phổi chiếm 17,61% đứng hàng thứ 2 ở cả hai giới; tỷ lệ nam/nữ là 3,3/1

Thống kê 199] - 1992, tỷ lệ UTP ở nam là 13,7/10 vạn dân và ở nữ là 2,7/10 vạn dân, lứa tuổi mắc UTP cao nhất là 45-64 tuổi (chiếm 88%) Tại Hà Nội, UTP đứng hàng thứ 3 sau ung thư dạ

dày, ung thư gan (cho cả hai giới); riêng ở nam, UTP đứng hàng đầu với tỷ lệ mắc bệnh là 24,3/10

vạn dân Năm 1993, ở Việt nam, UTP chiếm hàng đầu với tỷ lệ 22,9% tổng số các ung thư ở nam

giới Ước tính ở nước ta, mỗi năm có chừng 20.000 - 30.000 người mắc UTP Năm 2000, cả nước

ước tính có khoảng 68.000 trường hợp UTP mới mắc và số bệnh nhân sống thêm trên 5 năm chỉ

khoảng 1-5%, Thống kê năm 2008 của Tổ chức Quốc tế phòng chống ung thư cho biết, tính trên toàn cầu, UTP chiếm gần 1,Itriệu bệnh nhân mới mắc hàng năm ở nam (đứng thứ nhất) và 213.000 bệnh nhân nữ mới mắc bệnh hàng năm (đứng thứ 5) Tỷ lệ tử vong do UTP hàng năm

trên toàn thể giới ở nam giới là 915.000 bệnh nhân (đứng thứ nhất) và 427.400 bệnh nhân nữ |

(đứng hàng thứ 2 sau ung thư vú)

25 TIPREETEFET

toc

Trang 20

2 Một số yếu tố nguy cơ gây ung thư phổi

UTP là một bệnh đa nguyên nhân, có nhiều yêu tố có tác động tới khả năng UTP và đôi

khi khó tách bạch các yếu tố này với nhau Các yếu tố nguy cơ chính của UTP bao gồm: Hút thuốc lá điên quan tới 85% các trường hợp ung thư phổi tại Mỹ), bệnh nghề nghiệp do tiếp : xúc với một số kim loại, hố chất, mơi trường và các biến đổi gen

2.1 Hit thuốc lá "

Các bằng chứng dịch tễ học đã chứng minh được mối liên quan giữa UTP và hút thuốc lá _ đã công bế trên y Văn thế giới từ những năm 1950 và các bằng chứng khác về vẫn đề này đã được

thông báo ở Mỹ (Surgeon General “Sức khoẻ và thuốc lá” năm 1964) Tỷ lệ mắc UTP giam néu giảm hút thuốc Nguy cơ mắc bệnh liên quan tới tuổi bắt đầu hút thuốc, số năm hút thuốc, loại thuốc và lượng thuốc tiêu thụ: trong ngày Thuốc lá không đầu lọc và có nhiều nhựa có khả năng gây UTP cao hơn các loại thuốc khác Tuổi bắt đầu hút thuốc càng trẻ, nguy cơ mắc UTP : cảng 'cao Thời gian hút cũng quan trọng, có bằng chứng cho thấy hut 1 bao/ngay trong 40 năm sẽ nguy "hiểm hơn hút 2 bao/ngày trong 20 năm Người ta đã thông báo có một mối liên quan nhất định giữa hút thuốc và các typ MBH (mô bệnh học) của UTP Ở phụ nữ hút thuốc, ung thư biểu mô tế bào nhỏ (UTBMTBN) phổ biến hơn ung thư biểu md vay (UTBMV) Nam giới hút thuốc lá, UTBMV nhiều hơn UTBMTBN Ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) it liên quan với hút thuốc lá, tuy nhiên sự thay đổi các thành phần của thuốc lá cũng đã làm thay đổi tỷ lệ các typ mô học của UTP Đa số các nghiên cứu đều cho thấy có mối liên quan giữa hút thuốc lá bị động với UTP 'Tổng kết của Viện khoa học hàn lâm quốc gia và Cơ quan bảo vệ môi trường thuộc Hội đồng nghiên cứu Quốc gia (Hoa kỳ) xếp khói thuốc vào nhóm A của các tác nhân gây ung thư bên cạnh Radon, Amiang và Benzen Kết quả nghiên cứu đã chỉ ra răng, những người không hút thuốc kết hôn với người hút thuốc thì nguy cơ mắc UTP tang 1,2 đến 1,3 lần Hàng năm, ở Mỹ, số tử vong do UTP vì nhiễm khói thuốc từ môi trường là 3000-4000 trường hợp (Landis S.H -1999), Trong năm 1998, hút thuốc là nguyên nhân gây ra xấp xỉ 83,650 trường hợp chết trẻ ở Italy (67.600 nam giới, 16.000 nữ giới và 45 trẻ em), bằng 15,1% số người đã trưởng thành chết trong-35 năm, gây mắt tiềm tàng của thời gian sống (Years of Potential Life Lost) cha khoang 900.000 nam giới; _ 221.000 nữ giới và 3.500 trẻ em Nguyên nhân chết do thuốc lá có thể là khoảng 70.200 người |

(59.600 nam giới và 10.600 nữ giới), bằng 12,7% số người chết già trong 35 năm Có nhiều nghiên cứu tiễn hành trong một thời gian dài đã phân tích hàng loạt hoá chất và bụi trong khói

thuốc lá, đã xác định 3 ñhóm hoạt chất chính:

- Nhóm trung tinh: Trong các hoạt chất thuộc nhóm này bao gồm các hydrocarbon da vong PAHs (Polycyclic acromatic hydrocarbons), No nitrosamines (gồm 4methylnitrosamin, 1-3- pyvidyl-I butanone) và đáng chú ý nhất là 3-4- benzopyren, là những chất không chỉ gây UTP mà còn được y văn giới thiệu có liên quan đến ung thư da day, ung thu than:

- Nhóm ưa acid: Chủ yếu gây tăng tiết dịch, viêm họng mạn, viêm phế quản mạn, hen phế

quản TS | |

- Nhóm ưa bazơ: điển hình là nicotin gây nghiện và là một nguyên nhân quan trọng của các - bệnh xơ vữa động mạch với các tai biến tắc mạch, vỡ mạch, nhồi máu cơ tim cũng như chứng suy nhược thần kinh, suy giảm miễn dịch

Trang 21

3.2 Phơi nhiễm do nghén ghiệp và môi trường

Phôi vừa là cánh cổng vừa là đích của nhiều bệnh hô hấp nguy hiểm do các tác nhân ung thu gay ra OMY, theo ude tính, hàng năm có 9000-1000 nam giới và 900-1900 nữ giới tử vong vì _ UTP do phơi nhiễm nghề nghiệp Các nghiên cứu cũng thấy rằng sau phơi nhiễm arsenic,

UTBMT tang nổi bật, - sau phơi nhiễm với methyl clo ether hoặc uran thường xuất hiện UTBMTBN, phoi nhiém clovinyl lam tăng ung thư biểu mô tế bảo lớn (UTBMTBL) Những công nhân tiếp xúc với arsenic vé co trong công nghệ đúc đồng có nguy cơ UTP tăng từ 2-14 lần và không giảm nguy cơ mắc bệnh khi ngừng phơi nhiễm Nếu có sự phối hợp giữa hút thuốc lá và - phơi nhiễm arsenic, nguy co UTP sé ting theo cấp số nhân Amiang là một nhóm sợi silic tự | nhiên gồm 2 loại là soi serpentine chứa chrysotile (phổ biến nhất) và sợi amphibole chứa crocidolite, amosite, anthophyllite, actinolite va tremolite Nguy cơ UTP tăng từ 1,1 đến 15 lần nếu phơi nhiễm lâu dài với amiang được đào đưới đất lên hoặc sản xuất các sản phẩm có liên quan tới amiang, Nguy cơ giảm sau khi ngừng tiếp xúc với amiang Hút thuốc lá làm tang nguy co UTP |

theo tính hiệp đồng và mạnh hơn so với các tác động riêng rẽ của từng loại Bis chlormethy! ether

(BCME) được tạo thành khi tron acid clohydric với formaldehyd trong quá trình cloromethyl hoá trong ngành đệt, sản xuất sơn và công nghệ tách chiết Người công nhân có thời gian tiếp xúc

khoảng 16-25 năm với BCME hoặc ngắn hơn nhưng với nồng độ cao thì nguy cơ UTP tang tir

2,5-10 lần Typ UTP hay gap do phơi nhiễm BCME la UTBMTBN Hợp chất crơm hố trị VI

cũng là tác nhân gây UTP ở người Crôm được giữ lại ở phổi một thời gian dài sau khi ngừng tiếp ' xúc Nguy cơ UTP ở người phơi nhiễm với crôm ước tính tăng lên 2,78 lần Hydrocacbon thơm

đa vòng (PAH§) được sinh ra khi đết cháy chất hữu cơ khơng hồn tồn PAHs gồm I vòng benzen, là chất tiền ung thư phản ứng đồng hoá trị với DNA để hình thành dạng DNA vòng: chrysense và anihracene của vòng benzen phản ứng với DNA qua diepoxit khởi động cho quá trình hoạt động của các chất gây ung thư Ở người, mức độ tiếp xúc cao nhất với PAHs là công nhân sản xuất than đá, nhựa đường, công nhân lò nướng, đúc sắt và thép Nguy cơ UTP đo phơi nhiễm PAHs ước tính tăng từ 1,5-2,5 lan Các nghiên cứu đã cho biết tăng nguy cơ UTP nếu phơi

nhiễm với niken Thời gian cần để có thể gay ƯTP do phơi nhiễm niken ít nhất 1a 15 năm Về bức

xạ, kết quả hoạt động phân huỷ phóng xạ của nguyên tố Radon là nguyên nhân gây nhiều bệnh nghề nghiệp trầm trọng Nhiều nghiên cứu cho thấy hầu hết các ung thư ở thợ mỏ trong lòng đất là UTP Ô nhiễm không khí cũng là một yếu tế gây UTP Nguồn gây ô nhiễm không khí thường là

phường tiện vận tải (60%), công nghiệp (18%), khí đốt (16%), nguồn phát điện (13%) và do phế thải(3%): Những chất trơ có khả năng bám dính cao ở đường hô hấp có thể coi là yếu tố gây UTP

tiềm tảng Người ta ước tính, ô nhiễm không khí là nguyên nhân gây ra khoảng 5% các trường

hợp UTP Một số yếu tố khác nghỉ ngờ gây ung thư phổi ở người: Các phơi nhiễm với Beri,

Cadmium, tinh thé silic, sợi thuỷ tỉnh, khói hàn xì, formaldehyd qua nghiên cứu chưa cho thấy bằng chứng thuyết phục về khả năng gây UTP Tuy nhiên người ta cũng khơng hồn tồn bác bỏ khả năng có thể gây UTP nếu tiếp xúc lâu dài với các yếu tố trên

3 Một số phương phap chan đoán ung thư phổi

3.1 Chan doan lam sang

27

SOIR

“:

Trang 22

Hầu hệt các bệnh nhân bị UTP đều ở tuổi >40 với một đỉnh cao ở xung quanh tuôi 60, chỉ - khoảng 1⁄4 tới 5% bệnh nhân UTP trẻ hơn 40 tuổi, những bệnh nhân trẻ hơn 30 tuổi chỉ chiếm khoảng 1% song những trường hợp UTP ở tuổi thanh thiếu niên cũng đã được thông báo Dấu hiệu và những triệu chứng của UTP thường không đặc hiệu và xuất hiện một cách tương đối muộn trong quá trình bệnh, chưa đầy 1/3 tổng số UTP có thể phẫu thuật được (với mục đích để điều tr) vào thời gian được chân đoán và ít hơn 1/3 những bệnh nhân được phẫu thuật có thời gian sống thêm đài hơn 5 năm Người ta thường phân loại triệu chứng lâm sàng UTP thành 3 nhóm: : Triệu

chứng hô hấp, triệu chứng toàn thân (cả hội chứng cận u) và triệu chứng dĩ căn:

BHT Triệu chứng hô hấp :

— Triệu chứng hô hấp bao gồm các biểu hiện lâm sàng do khối u nguyên phát gây ra và các dấu hiệu cho thấy sự lan rộng của khối u trong lồng ngực UTP không có triệu chứng sớm và các triệu chứng đã biểu hiện là không đặc hiệu Theo nhiều tác gia, dau hiéu ho ra mau là một triệu chứng khởi đầu Ít gặp: 5;6% (Ariel); 6% (Gibbon); 8,8% (Brocks) Ho là một: triệu chứng thường - gặp nhất và cũng là những triệu chứng đầu tiên của UTP, đặc biệt khi được điều trị bằng các thuốc thông thường không có hiệu quả Theo Spiro S.G, tỷ lệ bệnh nhân UTP có biểu hiện ho là 80%, khó thở là 60% Đau ngực liên tục ở bệnh:nhân có khối u ngoại vi thường do u xâm lan mang phổi, thành ngực Tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện đau ngực từ 10, 5% đến 53% Các triệu chứng chèn ép trung thất gồm khó nuốt, noi khan, liệt dây thanh âm (hay ở bên trái), chèn ép khí quản gây tiếng ho có âm sắc đặc biệt kiểu ho bò

3.1.2 Ti riệu chứng toàn thân

Các triệu chứng toàn thân của UTP cũng không đặc trưng, bao gồm: mệt mỏi, gầy SÚT, suy giảm sức khoẻ, chán ăn Theo Hopwood P., khi bệnh nhân UTP đến khám thường có 8 triệu chứng phổ biến: Mệt mỏi, sức khoẻ giảm sút, khó thở, chán ăn, ho, khó ngủ, đau ngực, lo lắng Trong nhóm triệu chứng này có một số hội chứng thường gặp:

- Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên do tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên vì các tế bảou xâm lấn thành tĩnh mach hoặc gây ra huyét khối, loại hay gây ra hội chứng này nhất là _typ UTBMTBN Hội chứng này gặp 85% các trường hợp; trong đó, 60% do khối u ở ở thuỷ trên phải hoặc hạch di căn ở trung thất phải

- Hội chứng Pancoast bao gồm (1) đau hoặc ù tai; (2) đấu hiệu của thợ làm đồ sừng (chứng sụp mí mắt, co đồng tử, giảm tiết mồ hôi : sụp mi mắt, đồng tử hẹp ; và (3) một đám mờ trên XQ ngực tại đỉnh phổi Hội chứng Pancoast hay gặp ở UTP, đặc biệt là UTBMV: tuy vay, một số u lành tính và ác tinh khác, thậm chí cả bệnh lao, có thể cũng gây ra hội chứng này

- Hội chứng Claude Bernard - Horner là hậu quả của tốn thương thần kinh giao cảm cổ với ˆ các triệu chứng của bên tổn thương: sụp cơ nâng mi trên, hẹp khe mắt, đồng tử co, đỏ bừng mặt, đau nửa đầu

- Hội chứng cận u

Một phức hợp các triệu chứng ở bệnh nhân ung thư không thể cắt nghĩa bởi sự phát triển - tại chỗ và đi căn của ung thư hay là do tác động của các nội tiết tổ của chính các mô mà u đó phát

Trang 23

người ta cho rằng đây là tác động của những sản phẩm sinh học được tạo ra bởi khối u, các sản phẩm này bao gồm: các hocmon polipeptid, enzyme, amin Hội chứng này xảy ra ở khoảng 20%

bệnh nhân bị UTP; mặc dù không phổ biến, việc nhận biết hội chứng cận u là quan trọng vì nó có

thể là biểu hiện sớm nhất của một u tiềm ấn hoặc ở một số trường hợp, hội chứng cận u gây nên những biểu hiện lâm sảng rõ rệt, có ý nghĩa, thậm chí gây tử vong và nó có thể giống ung thư di

căn và vì vậy gây nhằm lẫn trong điều trị Nhiều bệnh nhân UTP đến khám bệnh vì có dấu hiệu

liên quan đến hội chứng cận u hơn là các dấu hiệu liên quan đến chính ung thư Những hội chứng

này có thé chia thành các nhóm biểu hiện về: nội tiết, huyết học, da, thần kinh cơ, rối loạn mô liên

kết hoặc hỗn hợp Theo nghĩa nào đó, chứng biếng ăn và (chứng) suy mòn cũng có thể được coi là cà

dấu hiệu của hội chứng cận u

3 13 Triệu chứng di căn ¬—

Hơn 3⁄4 các trường hợp UTP có ton thương bên ngoài phổi trước thời gian chân đoán Nhiều di căn xuất hiện, trước hết tới những hạch rốn phổi, đi theo hạch trung thất, hạch đưới cổ và - những hạch nách Di căn tới trung thất có thể gây ra suy hô hấp cấp tính nặng hoặc suy tim Di, căn xa tới gan, thận, xương, thượng thận, và não là hay gặp Ước chừng khoảng 40% số trường

hợp UTP có thể chỉ di căn lên não Di căn thượng thận xuất hiện 50% các trường hợp và có thể là

sự bất thường được phát hiện ra đầu tiên Thực tế, UTP cùng với ung thư vú và u sắc tố có khả

năng di căn tới bất kỳ vị trí nào trong cơ thể Tiên lượng bệnh xấu, đặc biệt ở phụ nữ và những

bệnh nhân dưới 40 tuổi UTBMTBN thường đã có di căn tại thời điểm chẩn đoán và tỷ lệ sống

thêm 5 nam 1a rat it (~ 5%)

3.2 Chan doan hinh ảnh _

‘Trong chan đoán UT P, các phương pháp chân đốn hình anh khơng phải là chân đoán quyết định nhưng nó đóng vai trò rất quan trọng trong việc phát hiện u, cung cấp thông tin về số lượng, vị trí, kích thước, hình dạng của u đồng thời nó còn là phương tiện hướng dẫn kim trong sinh thiết các tổn thương ở phổi Các phương pháp chẳn đoán hình ảnh bao gồm: XQ phổi thường, chụp cắt lớp chụp cộng hưởng từ; chụp nhấp nháy, siêu âm Trong các phương pháp chẩn đoán hình ảnh nêu trên, chụp XQ thường quy vẫn là một phương pháp được áp dụng rộng rãi nhất vì nó đơn giản, hiệu quả, nhanh chóng, rẻ tiền và dù nó ra đời đã trên 1 thế kỷ nhưng các phương pháp

hiện đại vẫn chưa thể thay thế được

3.2.1 Các biểu hiện hình änh của ung thư phối trên XQ

- Vi tri: UTP hay gap & thuy trên hơn thuỳ dưới, bên phải nhiều hơn bên trái (tỷ lệ phải /trái là 3/2) Khối u trung tâm chiếm 20-40%, gồm các u phát triển từ phế quản gốc hay phế quan thuy Các khối u ngoại vi chủ yếu phát triển từ các phế quản phân thuỳ

- Hình dạng khối u: TheoLehar T.J, Burd RB và C§, khối u phổi thường có các hình dạng sau: Dạng khối tròn đơn độc, dạng nhiều nốt, tăng sáng cục bộ, xẹp phổi, khối đông đặc phổi hay hình _ ảnh viêm phổi Các hình ảnh trên có thể đơn độc hoặc phối hợp

- Bờ khối u: Theo Kerley P, bờ khối UTPQ hay có múi, đa cung, có những tia mờ toả ra U ving

rốn phổi, các tia mờ tạo thành hình ảnh “ mặt trời moc” Các tia mờ này có thể dày và đậm hơn tạo nên hình ảnh “chán Cua”, gai, tua xung quanh Bờ u có thể không liên tục do có những “khe

Trang 24

- Tac nghén phé quan: Khi phé quan tac nghén hoan toan sé gây ra xẹp phổi Đây là một hình ảnh rất hay gặp trong UTPQ

- Ton thwong rén phéi: Rén phổi to, đậm có thể do u vùng rốn phổi (Hilar mass) hay gặp trong

ung thư tế bào nhỏ hoặc do di căn hạch rốn: phổi, trung thất Khi u nhỏ, hình rến phổi chưa rộng

nhưng làm tăng độ đậm rốn phổi Rốn phổi nâng cao gặp trong trường hợp khối u ở cực trên rốn phổi phải Góc động - tĩnh mạch phải tù trong trường hợp có u vùng rốn phổi phải Khoảng sáng cạnh trung l thất và rốn phổi tr trai bi mat khi rốn phổi t to hoặc cóu : vùng rốn n phổi Ron phổi t to cả 2

trong lông ngực `

- Ton thương trung thất: Di căn hạch lympho trung thất làm cho trung thất rộng ra, đôi khi có bờ cong lượn sóng hoặc có múi Hạch dưới carina hoặc sau trung thất to có thể chèn ép thực quản Ung thu x4m lấn thần kinh hoành gây liệt vòm hoành một bên với hình ảnh vòm hoành nâng cao bên ton thuong trên phim XQ

_- Tổn thương màng phối: Di căn UTP vào màng phổi thường gây tràn n dịch màng phổi Đôi khi dấu hiệu tràn dịch màng phổi là triệu chứng duy nhất của UTP Tràn dịch màng phổi đo: UTP đôi khi khó phân biệt với nguyên nhân do u trung biểu mô ác tinh ^

- Tôn thương thành ngực: Hay gặp trong ung thư vùng đỉnh phối với khối u vùng đỉnh kèm phá huỷ xương sườn I, II, đôi khi cả xương đốt sống Chup Lordotic thường được áp dụng để phát hiện các khối u vùng đỉnh còn nhỏ bị che khuất sau xương sườn, xương đòn

- Mot số hình ảnh tốn thương khác: Trên XQ phổi còn có thể thấy một số hình ảnh khác như viêm mạch lympho do ung thư, dày thành phế quản hoặc quanh phế quản, hình ảnh viêm phổi 3.2.3 Chụp cắt lớp vi tính và cộng hwéng tir trong chan đoán ung thư phối

Chụp cắt lớp vi tính (computed tomography- CT) ra đời năm 1973 Với độ phân giải cao có thể nhận biết được hình ảnh các nốt nhỏ trong nhu mô phổi và các hạch nhỏ ở trung thất nhờ sự khác biệt về tỷ trọng của mô Ưu điểm của chụp CT là các mơ mỡ và vơi hố được phát hiện dễ đàng, đánh giá được sự lan rộng của ung thư vào trung thất, thành ngực, đặc điểm của bờ và Các biến đổi trong khối u (hốc hoá hoặc vơi hố), viêm mạch lympho do ung thu, chan đoán các di căn Xa ở não, xương, gan, thượng thận Chụp cộng hưởng từ (MRI) ra đời vào đầu thập niên 80 Chụp MRI ưu điểm hơn chụp CT là có thể phát hiện u trong lòng khí quản hay phế quản và cũng chính

xác hơn trong việc đánh giá mức độ xâm nhập của u vào trung thất hoặc thành ngực Chụp cộng hưởng từ xác định dé dang các khối u vùng đỉnh phỏi, trên cơ hoành và xác định sự xâm lần của

ung thư vào màng tim, mạch máu lớn trung thất mà không cần tiêm thuốc cản quang Ngoài ra, chụp MRI không chỉ cắt được các mặt phăng nằm ngang, đứng ngang, đứng dọc trước, sau mà _ còn có thể cắt các lớp chéo theo ý muốn nên các hình ảnh khối u hiện ra rõ nét, giúp ta tạo đựng - được hình ảnh không gian 3 chiều của khối u Năm 1994 ra đời phương pháp chup mach lympho bang MRI, Người ta dùng các hạt oxyt sắt siêu cận từ (superparamagnetic) và siêu nhỏ (10nm) tiêm vào mạch máu, các hạt này phân tán vào tuỷ xương và các hạch lympho binh thường và do

vậy, cường độ tín hiệu của chúng giảm đi Hạch di căn và mô ung thư không chịu tác dụng này

nên hiện lên rõ hơn so với các hạch bình thường :

3.3 Chân đoán nội soi

Trang 25

Ngày nay, nội soi phế quản có vị trí rất quan trọng và không thể thiếu khi chẩn đoán UTP, nó cũng giống như vai trò của XQ vậy Nội soi dùng trong chan đoán UTP có 2 loại: nội soi ống cứng và nội soi ống mềm

- 3.3.1 Soi phế quản ống cứng

Sự ra đời của nội soi phế quản khởi thuỷ từ những cố gắng nhằm phát hiện và gắp bỏ các đị vật đường thở Killian năm 1897 đã gắp được một miếng xương từ phế quản gốc phải ở một bệnh nhân qua ống soi thực quản của Rosenheim, mở đầu cho kỹ thuật soi phế quản ống cứng

_ SPQÔC, từ đó, NSPQ được chỉ định rộng rãi trong các trường hợp nghỉ UTP vì nó cho phép thầy

thuốc quan sát được tình trang hai dây thanh âm, niêm mạc phế quản, hình dạng carina, xác định chính xác vị trí u trong khí phế quản đề quyết định bệnh có thể phẫu thuật được hay không, nếu `

cắt bỏ thì cắt bỏ đến đâu Tuy là phương tiện rất hữu ích trong chân đoán UTP trong suốt hơn nửa thế kỷ qua song nó là kỹ thuật đòi hỏi thủ thuật viên phải có kinh nghiệm, bệnh nhân tương đối

| "khoẻ, không có dị tật vùng đốt sống cổ, họng, miệng, đồng thời kỹ thuật này thường gây đau đớn, 'khó, chịu cho bệnh nhân, thậm chí cả những tai biển rất nặng Mặt khác, hạn chế cơ bản của NSÔC là nó chỉ cho phép với tới được các phế quản lớn, như phế quản gốc, lỗ vào các phế quản thuỷ trên, thuỳ giữa và các phân thuỳ dưới Hiện nay kỹ thuật nội soi phế quản ống mềm đã dần

_ thay thế kỹ thuat nay, - : |

_3.3.2 Soi phế quản ống mềm (NSPQÔM)

Năm 1968, Shigeto Ikeda (Nhật bản) phát minh ra Ống soi mềm phế quản bằng sợi thuỷ tinh quang hoc (Fiberoptic bronchoscope) Voi nguồn sáng lạnh, mở ra một kỷ nguyên mới chọ NSPQÔM Ngày nay, có các loại ống soi phế quản có đường kính từ 2,2mm đếm 6,4mm Loại ống soi có đường kính 4,9-6,4 mm hiện được dùng phổ biến trong nội soi phế quản người lớn

(Ramon Ph -1992) Nhờ vậy, 59-74% các UTP được nhìn thấy, 13-39% các tổn thương không thể

nhìn thấy bằng ống soi cứng đã được phát hiện bằng ống soi mềm Ngoài tác dụng để phát hiện, chân đoán ; soi phế quản còn được dùng với mục đích để điều trị (ung thư tại chỗ, lấy dị vật ) Hình ảnh ung thư phế quản qua nội soi Ống mềm thường được chia thành 3 hình thái tổn thương:

Tổn thương thâm nhiễm, chít hẹp và sùi ˆ |

3.4 Chan dodn té bao học

7 Trong các phương pháp chân đoán TP nói chung, trong bộ ba chẩn đoán (bao gồm chẩn

đoán hình ảnh, chân đoán nội soi và chấn đốn tế bào và/hoặc mơ bệnh học) nói riêng thì chẩn

đoán tế bào học và/hoặc mô bệnh học là quan trọng nhất, có ý nghĩa của tiêu chuẩn vàng Bởi vậy, khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới là việc tiến hành điều trị ung thư phế quản chỉ được thực

hiện khi có kết quả chẩn đoán của nhà giải phẫu bệnh Để có chân đoán này, người ta có thể tiến

hành các kỹ thuật chẩn đoán tế bào học bong (tế bào học dom, chai, rửa phế quản), tế bào học _ chọc hút kim nhỏ, sinh thiết kim xuyên thành ngực hoặc xuyên vách phế quản, sinh thiết trong và sau phẫu thuật,

3.4.1 Phương pháp chấn đoán tế bào học đờm

Để tìm kiếm các tế bảo ung thư trong đờm, tốt nhất là lấy đờm của đường hô hấp dưới,

vào buôi Sáng sớm, trước khi ăn uống Bệnh nhân hít thở sâu, ho mạnh và khạc đờm vào một hộp

có miệng rộng, làm đi làm lại nhiều lần Nếu sử dụng 5 mẫu đề chẩn đoán thì độ nhậy rất cao, đạt

Trang 26

tir 90-95% Mau dom đạt yêu cầu khi trong đờm có các đại thực bào phế nang Các phiến đề dom được nhuộm Giem sa, Papanicolaou hoặc nhuộm HE và được nhận định kết quả trên kính hiển vi

quang học có độ phóng đại từ 40- 1000 lần,

3.4.2, Phương pháp tế bào học chải và rửa phế quản |

Kỹ thuật chải phế quản được áp dụng rộng rãi ở Nhật bản rồi sau đó được áp dụng ở Mỹ Và các nước khác Kỹ thuật này lúc đầu làm qua ống thông Metras, đến năm 1968, Fennessy J.J cải tiến bằng cách luồn bàn chải nilon qua catheter để chải phế quản Năm 1972, Zavala D.C sử

dụng catheter có điều khiển ngược để lấy tế bào chẩn đoán UTP, đạt tỷ lệ dương tính tới 82%, Tế bào chải phế quản có khả năng chấn đoán tốt hon (độ nhậy cao) so với tế bào học rửa hoặc tế bào

học trong đờm đối với các ung thư di căn, u ở ngoại vi, những ung thư có kích thước lớn, ung thư hoại tử Độ nhậy của kỹ thuật tế bào học chải phế quản là khoảng 70% nhưng phụ thuộc vào typ

mô học của u Bệnh phẩm chải phế quản được dàn đều trên lam kính, để khô tự nhiên rồi cố định

bằng dung dịch cồn tuyệt déi- ether (tỷ lệ 1:1) sau đó đem nhuộm giống như phiến đồ đờm Các

phiến đồ được nhận định kết quả trên kính hiển vị quang học có độ phóng đại từ 40- 1000 lần

3.4.3 Phương pháp tế bào học rửa phế quản ˆ ¬ - oe

Kỹ thuật này cũng được thực hiện với ống soi mềm mà lòng ống soi được nối với một hệ

thông hút, trong hệ thống này có bình lọc bệnh phẩm nhằm giữ lại bệnh phẩm sau khi hút Người

ta cũng dùng một ống thông nhỏ để luồn vào lòng ống soi mềm để hút các tế bảo ở xa vị trí soi, khi hút phải thực hiện dưới áp lực mạnh Trong khi hút người ta có thể bơm vào phế quản và phế nang 20-30ml dung dịch nước muối sinh lý để rửa phế quản, phế hang và hút dịch ra để lấy tế bảo Bệnh phẩm rửa phế quản được ly tâm, gạn bỏ phần dịch trong, giữ lại phần có cặn tế bảo (1-2ml),

lấy phần dịch có tế bào dàn đều trên các lam kính, để khô tự nhiên sau đó cố định và nhuộm, đánh giá kết quả trên kính hiển vi quang học như phiến đỗ tế bào học chải

3.4.4 Phương pháp tế bào học chọc hút kim nhỏ s

Chọc hút kim nhỏ (CHKN) của phổi bao gồm chọc hút xuyên thành ngực và chọc hút

xuyên vách phế quản Kỹ thuật này còn được dùng cho những bệnh nhân có những thương tổn nội

phế quản, xẹp phổi, hoặc thùy phổi đặc, chắc CHKN đặc biệt hữu ích khi kết quả tế bào học đờm và những kết quả nội soi âm tính nhưng dấu hiệu của u thể hiện rõ trên lâm sàng CHKN có độ nhạy cao với các u ngoại vi CHKN là xét nghiệm có hiệu quả nhất trong tất cả các kỹ thuật TBH

(bao gồm tế bào học đờm, chải, rửa PQ) để chẩn đoán UTP Độ nhạy chan đốn tồn bộ từ 75%

đến 95% và độ đặc hiệu từ 95% đến 100% Độ chính xác trong phân loại u của TBH so với phân:

loại MBH đạt 70% tới 85%.-Khả năng phân biệt giữa ung thử biểu mô tế bào nhỏ và ung thư biểu mô tế bào không nhỏ là rất cao, đạt tối >90% các trường hợp (cao nhất từ 95% tới 100%) Các kỹ

thuật chân đoán phụ trợ như nhuộm đặc biệt, hiển vi điện tử hoặc hoá miễn dịch tế bào đều có thể

được áp dụng với tiêu bản chọc hút

3.5 Chân đốn mơ bệnh học :

Chan đốn mơ bệnh hoc (MBH) la chẩn đoán có độ chính xác cấp IIIL Chân đoán MBH

Trang 27

trong khi đó chân đoán MBH với ưu thế có cả tế bào, cấu trúc mô, số lượng bệnh phẩm đủ đã đưa

khả năng chân đoán chính xác đến trên 95%,

3.5.1 Chan dodn mé bệnh học trước phẫu thuật * Sinh thiết phối khoan

Trong chẩn đoán các bệnh phổi, đặc biệt là các UTP, có những trường hợp khối 4 u rắn, xơ hoá nên xét nghiệm CHKN không lấy được bệnh phẩm, do vậy nhiều tác giả nghiên cứu, chế tạo - ra các loại kim cải tiến để có thể lấy đủ bệnh phẩm cho chân đoán Sinh thiết phổi khoan ra đời vào khoảng giữa những năm 30, đến 1975, Nordenstrom đưa ra một loại kim khoan bằng tay có đường kính ngoài lnun có nòng trong là một lõi thép 0,55mm, đoạn cuối được tiện bằng đường răng xoắn trôn Ốc Kỹ thuật này được thực hiện dưới màn tăng sáng Ưu điểm của phương pháp này là khả năng: lấy trúng, lấy đủ bệnh phẩm cao, thoả đáng cho yêu cầu chẩn đoán tế bào học (TBH), nhiều trường hợp đủ bệnh phẩm cho xét nghiém MBH

* Sinh thiết phôi cit —

Phương pháp : sinh thiết phổi cắt là dùng kim để cắt mô tổn thương làm xét "nghiệm MBH Loại kim được dùng đầu tiên là kim Vim- Silverman và Menghini, về sau có một số loại kim khác được sử dụng nhằm hạn chế biến chứng, vi du kim “ Sure- cut” cai tién tir kim Menghini hoặc kim

“tru- cut”, ,

* Sinh thiét phổi mở

Khi các kỹ thuật TBH và các kỹ thuật sinh thiết khác không đạt kết quả, một số tác giả chủ trương làm sinh thiết phổi mở để đạt bằng được chan đoán MBH Kỹ thuật này thường hay sử dụng đường rạch rộng như mỗ phổi, cho phép đánh giá được tồn bộ nhu mơ phổi và trung thất, qua đó lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm MBH Tuy vậy, phương pháp này có tỷ lệ tử vong cao (1-4%), biến chứng khoảng 7% nên ít được sử dụng

* Sinh thiết qua nội soi phế quản ống mềm

- Sinh thiết xuyên thành phế quản mù: Luồn kẹp sinh thiết xuyên thành phế quản vào phân

thuỳ phổi có tốn thương đã được xác định trên phim XQ để bấm lấy vùng mô tổn thương

- Sinh thiết xuyên thành phế quản vùng mô u: Luồn kẹp sinh thiết xuyên thành phế quản vào 2 vùng có tổn thương đã được xác định qua nội soi và bắm lấy bệnh phẩm

3.5.2 Sinh thiết sau phẫu thuật

Sinh thiết sau phẫu thuật được thực hiện trên các bệnh phẩm cắt bỏ mô u Thông thường,

các khối u sau khi được cắt bỏ sẽ được các nhà giải phẫu bệnh cắt lọc, giữ lại mô u và loại bỏ phần mô không cần thiết Bệnh phẩm được pha thành các mảnh nhỏ lem xfemx 0,5cm va duoc

lấy ở nhiều vùng u khác nhau, thông thường từ 3-5 mảnh ở các vùng ngoại vi, gần trung tâm và

trung tâm khối u Chẩn đoán MBH sau phẫu thuật là chân đoán chính xác nhất, là tiêu chuẩn vàng

Ưu điểm lớn nhất của sinh thiết sau phẫu thuật là người ta có thê lây được nhiều vùng của khối u, điều mà tất cả các phương pháp khác không thể thực hiện được Điều này là vô cùng quan trọng bởi UTP là một ung thư rất khó phát hiện sớm, vì vậy, khi khối u được phát hiện thường có kích thước >2em (trung bình 3-4cm) và khi đó, khối u thường thê hiện một typ mô học hỗn hợp là chủ

yếu Do vậy, muốn định typ mô học chính xác, nhà bệnh học bắt buộc phải có đầy đủ thông tin mang tính đại diện cho toàn bộ mô u Điều này chỉ có sinh thiết sau phẫu thuật mới đáp ứng được

Trang 28

và vì thế, chân đoán MBH sau phẫu thuật là chẩn đoán chính xác nhất Chẩn đoán chính xác dy là cơ sở để các thầy thuốc lâm sảng chọn lựa phương pháp điều trị bổ sung thích hợp và cũng là thông tin tin cậy để đánh giá tiên lượng bệnh Mặt khác, sinh thiết sau phẫu thuật hạn chế tối đa khả năng âm tính giả do lấy mẫu bệnh phẩm không trúng và/ hoặc không đủ như các phương pháp sinh thiết khác, đồng thời nó có khả năng cung cấp bệnh phẩm không hạn chế cho những trường hợp chan đoán khó, phải gửi nhiều nơi để hội chân, cùng lúc dùng nhiều phương pháp đặc biệt khác để chân đoán (Ví dụ: hố mơ miễn dịch, siêu cấu trúc, sinh học phân tử )

3.6 Vai trò của một số chất chỉ điểm tỉ trong UTP OO SỐ

Chất chỉ điểm khối u là chất có nguỗn gốc từ khối u ác tính, khi cơ thể bị ung thư thì nồng

độ của chúng tăng cao ở trong máu Riêng ung thư phổi người ta đã phát hiện ra khoảng 30 chất chỉ điểm u song có 3 loại có vai trò quan trọng trong chân đoán và tiên lượng bệnh

+ CEA (Carcino- Embryonic- Antigen): Day là một kháng nguyên ung thư phôi, nằm trong nhóm chỉ điểm u bào thai (Chỉ điểm u bào thai là những chất mà các tế bào cơ thể tiết ra chủ _ yếu ở thời kỳ bào thai Khi trẻ ra đời và trưởng thành thì chúng chỉ có nồng độ rất thấp ở trong máu Ở bệnh nhân ung thư do quá trình biệt hố ngược khơng bị ức chế khiến cho các tế bảo tái

sản xuất ra những chất ở thời kỳ phôi thai, CEA là một chất điển hình trong số đó) CEA là một

glycoprotein cé trong lượng 200.000 dalton, 65% thành phần CEA là carbohydrat, 35% là protein, tuy nhiên tính đặc trưng của CEA do thành phan protein quyết định CEA dùng trong chẩn đốn

ung thư biểu mơ tế bào không nhỏ của phổi có độ nhậy khoảng 40-50%, độ đặc hiệu 90-97% (Bartes.J và Kroegel.C) Ngưỡng nồng độ CEA huyết thanh mà nhiễu tác giả đề nghị là 4ng/ml

+ Cyfra 21-1 (Fragmens of cytokeratin 19) là một chỉ điểm u được nghiên cứu lần đầu vào

năm 1922 nhờ kỹ thuật miễn địch phóng xạ (RIA) Cyfra 21-1 là một mảnh của cytokeratin 19

trong quá trình giáng hoá của tế bào biểu mé, trong lượng 30.000dalton Cyfra 21-1 có gia tri cao trong chẩn đoán ung thư biểu mô vảy và ung thư biểu mô tuyến phế quản Tuy nhiên Cyfra 21-1 cũng tăng cao trong các ung thư không phải của phổi như ung thư đại tràng, dạ dày Trị số

ngưỡng Cyfra 21-] đạt được độ đặc hiệu 90-95% la tir 3,3-3,6ng/ml -

+ NSE (Neuron Specific Enolase): là chất đồng phân của gama của enzym thuỷ phân

_ glucose enolase, trong lượng 87.000dalton Trị số bình thường của NSE là <12,5ng/ml NSE tăng

rÕ rệt trong ung thư biểu mô tế bào nhỏ của phổi NSE còn dùng để đánh giá đáp ứng điều trị hoá chất Lượng NSE đa số sẽ trở về ngưỡng bình thường khi bệnh nhân điều trị hoá chất

4 Phân loại mô bệnh học và đặc điểm một số typ UTP thường gặp - 4.1 Phân loại mô bệnh học ung thư phối

“Chẩn đoán MBH là chân đoán quan trọng nhất, mang ý nghĩa của tiêu chuẩn vàng của

chân đoán, điều trị u nói chung và ung thư phổi nói riêng Tổ chức y tế thé giới khuyến cáo: “ Sự chậm trễ trong việc điều trị bệnh do phải chờ đợi kết quả xét nghiệm MBH không quan trọng bằng việc tiến hành điều trị ngay mà thiếu kết quả xét nghiệm này” Do ý nghĩa quan trọng như

vậy, cũng như tần suất mắc và tử vong của UTP rất cao nên nó chiếm được sự quan tâm rất đặc

biệt của các nhà nghiên cứu y học, bằng chứng là trong khi các u khác chỉ có 1 hoặc 2 bảng phân loại MBH của TCYTTG được công bố trong suốt thời gian đài (khởi đầu từ 1957, cuộc họp đầu tiên của các nhà bệnh học hàng đầu thế giới dưới sự chủ trì của TCYTTG về vấn đề thành lập

34 cs

ite

Trang 29

Trung tâm quy chiếu phân loại MBH các u đến nay và nhóm u đầu tiên được ưu tiên phân loại là UTP, sau 10 năm làm việc, phân loại này được công bố lần đầu tiên tại Geneve năm 1967) thì _ riêng UTP đã có 4 bảng phân loại được công bố (1967, 1981, 1999 và 2004, trong đó bảng phân

loại 1967 là bảng phân loại đầu tiên so với tất cả các phân loại u khác) Cũng phải kể đến ngoài

phân loại của TCYTTG còn có hơn 40 phân loại khác về UTP được công bố, trong đó có phân

loại của Viện bệnh học Hải quan Hoa Ky vao năm 1980, phân loại này chia UTP làm hai nhóm:

Ung thư phổi tế bào nhỏ (chỉ có typ ung thư biểu mô tế bào nhỏ theo phân loại của TCYTTG) và _.VTP tế bao không nhỏ (tất cả các typ MBH còn lại trừ typ tế bào nhỏ) Phân loại này được các nhà lâm sảng ung thư phôi rất hoan nghênh vì nó cho phép ra quyết định điều trị dễ dàng hơn (ung thư té bao nhỏ chỉ hóa trị và/hoặc xạ trị, không phẫu trị còn ung thư tế bào không nhỏ chủ yếu là

phẫu trị có thể kết hợp với hóa, xạ tr)

Hiện nay đã có những bước tiến rÕ rệt và quan trọng trong lĩnh vực chân đoán và điều trị | 'UTP nhờ sự bùng nỗ của các kỹ thuật, đặc biệt trong hoá miễn dịch mơ, hố miễn dịch tế bào,

đếm tế bảo đòng chảy (flow cytometry) va sinh học phân tử Những bước phát triển này đã cách “mang hoá phương pháp chân đoán một số UTP và làm thay đổi ý nghĩ của con người về sự tạo mô và sinh bệnh học của một số typ UTP Năm 1924, lần đầu tiên trên y văn, Marchesani ở Viện Giải phẫu bệnh Innsbraok dựa trên nghiên cứu mô học của 26 trường hợp UTP, ông đã đề nghị một phân loại mô bệnh học UTP véi 4 typ sau: Ung thư biểu mô tế bào đáy, Ung thư biểu mô đa -_ hình, Ứng thư biểu mơ vảy sừng hố và Ung thư biểu mô tuyến tế bảo trụ Bảng phân loại này đã được chấp nhận trong vòng 25 năm Ở thời kỳ này, UTBMTBN vẫn bị nhằm với sacôm của trung : thất sau hoặc xếp vào các typ khác Tại Anh, năm 1926, qua kết quả nghiên cứu mô bệnh học UTP, Barnard kết luận: “ Cái gọi là sacôm tế bào lúa mạch của trung thất sau thực chất là một ung _thư biểu mô tuỷ của PQ” Trong mô tả và ảnh minh hoạ, ông nhắn mạnh tới các đặc điểm của các tế bào lúa mạch nhỏ nhưng cũng cho thấy các u này chứa các tế bào “đa điện” và “hình thoi”, cả 2 loại đó đều to hơn chính tế bào lúa mạch Cũng năm đó ở Đức, Brandt cũng nêu ý kiến tương tự về nguồn gốc tế bào nhỏ trong khi Rostoki, Saupe và Schmorl chấp nhận quan điểm của Riesel đã nêu từ trước là u các tế bảo nhỏ của thợ mỏ Schnecberg là các ung thư biểu mô thực sự Tính đa hình của typ UTBM này về sau đã được xác nhận và thảo luận rộng rãi và theo quan điểm hiện nay đây chính là typ UTBMTBN tế hợp Như Vậy, các nghiên cứu đã cho thấy tính chất không đồng nhất về mô học của các UTP, bên cạnh loại mô học chủ yêu của một khối u thường có các ô mang loại mô học khác; do đó có thể ở các tiêu bản khác nhau của cùng một u hay thậm chí trên cùng một tiêu bản có thể có nhiều hơn một typ mô bệnh và khi tính không thuần nhất là chủ yếu thì khối u là loại hỗn hợp (composite) Vào những năm 80 của thế kỷ 20 bắt đầu xuất hiện quan niệm chia UTP thành 2 nhóm lớn: UTBMTBN và UTBM tế bào không nhỏ Nhóm thứ nhất chỉ bao gồm các UTBMTBN, nhóm còn lại bao gồm tất cả các typ MBH còn lại Sự phân chia đơn

giản này bắt nguồn từ thực tế lâm sàng là tất cả các UTBM tế bào không nhỏ đều có thẻ được điều

trị bằng phẫu thuật còn các UTBMTBN thì phần lớn được điều trị tia hoặc hoá chất Sự xuất hiện của nhiều phân loại cho thấy tính phong phú về tạo mô học của UTP và đây là vấn đề được rất nhiều người quan tâm, song nó lại tạo ra sự không thống nhất về danh pháp, định nghĩa, cách áp dụng trong thực hành và do vậy, hạn chế khả năng hợp tác quốc tế Trước thực trạng này, năm

Trang 30

1958, Trung tâm tham khảo (hay quy chiếu) quốc tế về định nghĩa và phân loại mô bệnh học các u phổi của TCYTTG (WHO) đã được thành lập nhằm mục đích thống nhất các typ vi thể của u

phổi trên phạm vi toàn cầu, sau 10 năm đã ra được tập I bộ sách: "Phân loại quốc tế về mô học các khối u" nhan đẻ: "Phân loại mô học các khối u của phổi" xuất bản ở Geneve năm 1967 Sau 10 năm

_ áp dụng, để bảng phân loại có tính cập nhật, TCYTTG đã tổ chức một hội thảo quốc tế về vấn đề

này vào 10-1277 ở Genève để xem xét loại toàn diện những ý kiến đóng góp, phê bình và một hội

đồng biên tập gồm 16 chuyên viên đã được thành lập để làm những việc cần thiết cho việc tái bản cuốn sách "Phân loại mô học các u phổi" lần thứ 2:{1981), có thay đổi, sửa chữa Mặc dù, phân - loại mới này đã đáp ứng được những đòi hỏi của việc định typ MBH ung thư phổi khi đó song không phải không có những nghiên cứu phân loại mới Một.số các nghiên cứu của đầu thập niên

90 đã cho thấy có nhiều biến thể mới, ví dụ: Các khối u chế nhay, ung thư tế bào nhẫn, ung thư đa

hình, các u dạng tuyến nước bọt: Những typ MBH mới này đã được nhiều nhà bệnh học bổ sung, - _- hoàn chỉnh thêm và là cơ sở cho phân loại mới của TCYTTG lần thứ 3 (1999) Phân loại mới này

có các mã hình thái học của phân loại quốc tế các bệnh u (ICD-0) và danh pháp hệ thống hoá về y

học (S°NOMED) Nếu so sánh phân loại lần thứ nhất (1967) và lần thứ 2 (1981), người ta dễ dàng nhận thấy về cơ bản 2 phân loại này không khác nhau nhiều song phân loại lần thứ 3 có nhiều

thay đổi so với 2 phân loại trước đó, nhiều typ và/ hoặc thứ typ mới được thừa nhận và chưa từng co trong các phân loại trước đó Hiện nay, TCYTTG đã đưa ra bảng phân loai MBH các u phổi lần thứ 4 (2004), tuy nhiên bảng phân loại này không có thay đổi đáng kế so với phân loại lần 3

(1999) Hiện Bethesda cũng đưa ta bảng phân loại ung thư phổi mới vào năm 2009 nhưng it gây

được sự chú ý của các nhà bệnh học phổi và ung thư Ở đây chúng tôi giới thiệu phân loại lần 3 của TCYTTTG, bảng phân loại đang được áp dụng tại Việt Nam

Phân loại mô học các khối u của phối và màng phổi của TCYTTG- 1999

(phân ung thư phế quản) ` 1

Trang 31

3.4 Typ ung thư biểu mô tuyến đặc với chất nhay 3.5 Ung thu biéu mé tuyén hén hop

3.6 Các biến thé:

a Ung thư biểu mô tuyến phổi thai biệt hoá tốt b Ung thư biểu mô tuyến với chất nhay dic (keo) c Ung thu biéu mé tuyén nang ché nhay

_d Ung thy biéu mé tuyến tế bảo nhẫn -

e Ung thu biéu mé tuyến t tế bào sáng

4 Ung thư biểu mô tế bào lớn

Các biến thể:

A 1 Ung thu than kinh nội tiết tế bào lớn :

a Ung thu thần kinh nội tiết hỗn hợp tế bào lớn 4.2 Ung thự biểu mô dạng tế bào đáy

44 Ủng thư biểu mô giống u lympho biểu mô 4 4 Ứng thư biểu mô tế bào sáng _

4, 5, ‘Ung thu biểu mô tế bào lớn với phenotyp hình 1 gay 5 Ung thư biểu mô tuyến vay

6 Ung thư đa hình, dạng sarcom hoặc thành phần sarcom c6 1.Ung thư tế bào hình thoi và/ hoặc tế bảo không lồ

a Ung thư đa hình

b Ung thư tế bào hình thoi c Ung thư tế bào khổng lồ 6.2 Carcinosarcom

6.3 U nguyén bao phéi 6.4 Loai khac

7 U carcinoid —

_- 7.1 Carcinoid dién hinh 7.2 Carcinoid khong dién hình 8 Ung thư typ tuyến nước bọt

8.1 Ung thư biểu bì nhầy —8.2.Ung thư dạng tuyến nang,

_ 8.3, Loại khác |

9 Không xếp loại

4.2 Đặc điểm mô bệnh hoc mét sé typ UTP thường gặp

4.2.1 Ung thư biểu mô tế bào vây (H.1,2): Một u biểu mô ác tính cho thấy sự sừng hoá và/ hoặc

các cầu nỗi gian bào Sừng hoá có thể đưới dạng các hạt trai sừng hoặc các tế bao ca thé cd bào

x : ~ ~ ~ oA ` A ~ 2 , tA row 2 ` A 2 z

tương đặc ưa axit rõ Những đặc điểm này thấy rõ ở các u biệt hoá rõ nhưng chỉ thành õ ở các u biệt hoá tồi Trong quá khứ hau hết các ung thư biểu mô tế bao vậy phát sinh ở trung tâm từ phế quản phần thuỳ hay dưới phân thuỳ Tuy nhiên, tần xuất ung thư biểu mô tế bào vẫy ở phổi ngoại vị đang tăng lên Một số ung thư biểu mô tế bào vấy còn bị hang hoá Trong mọi trường hợp

Trang 32

UTBMV đều có tế bào ung thư ít nhiều gợi tế bào vảy bình thường Đó là: Các tế bào u có sự thay

đôi về hình thái, kích thước song đa số gợi hình đa điện; một số ít có hình kỳ quái, hình thoi, dạng tế bào đáy Các tế bào u thường tạo thành đám và hầu như đều có hoại tử, nhiều chỗ hoại tử tạo

- thành các nang :

* Bao tương: Bào tương tế bào đặc, ưa axit rõ Độ biệt hóa càng cao, bào tương càng rộng, ranh giới tế bào càng rõ, có cầu nối gian bào, mức độ ưa axit càng tăng Khi sinh nhiều Keratin sẽ

hình thành các khối sừng nhỏ trong bào tương tế bảo (hạt trai sừng), bào tương cứng gần như bóp chết nhân Đặc điểm này khó thấy ở những u biệt hóa kém ' ¬ ¬

* Nhân tế bào: Trong đại đa số các trường hợp, nhân thường nằm giữa tế bào và tăng sắc

Hình thái nhân rất thay đổi, từ teo đặc hoặc lì đi cho tới nhân quái, nhân không lồ, nhiều múi,

nhân hình thoi hoặc nòng nọc U càng biệt hóa thỉ hình răng cưa của màng nhân cảng không rõ,

hạt nhân khó thấy Ở những nhân lớn, có thể thấy một vài hạt nhân không đều, vị trí không nhất định Nhân chia cũng có thể gặp, đặc biệt trong các UTBMV kém biệt hóa (H2) Trong bất kể trường hợp UTBMV nào cũng đều cho thấy tỷ lệ nhân/ bào tương tăng rõ Các ung thư biểu mô

vảy được chia độ là biệt hoá rõ nếu các u cho thấy những đặc điểm về mô học và tế bÀo như tính lát tầng có thứ tự, sừng hoá lan rộng thành các cầu sừng cầu nối gian bào thấy rõ hoặc hình thành

hạt trai sừng (H1) Chúng là biệt hoá vừa nếu những đặc điểm trên dé thấy nhưng không lan rộng.Ung thư biểu mồ tế bào vấy kém biệt hoá chỉ có các đặc điểm hình thái học tửng ổ của sự biệt hoá vấy; thành phần còn lại thường có mẫu của một ung thư biểu mô tế bào lớn (HI) Hoạt

: động nhân chia cao hơn trong các u kém biệt hoá Các biến thể : | | - Nhú - Tế bào sáng - Tế bào nhỏ

Hinh 1 Ung thư biểu mô vảy biệt hóa cao có cầu sừng Hình 2 Ung thự biểu mô vảy biệt hóa cao có cầu sừng

4.2.2 Ủng thư biểu mô tế bào nhỏ | ¬

UTBMTBN là một u biểu mô ác tính với đặc điểm đặc trưng là các tế bào u nhỏ, không

biệt hóa, mắt tính kết dính, thường rời rạc Hoại tử hay gặp và thường lan rộng, dù có thể không

thấy ở một sinh thiết nhỏ qua soi phế quản hay sinh thiết kém Việc nhuộm ưa bazơ các vách

mach do DNA khám nạm vào các tế bào u hoại tử (hiệu ứng Azzopardi) thường gặp ở những

Trang 33

là một chân đoán hiển vi quang học và không đòi hỏi sự chứng minh về biệt hoá thần kinh nội tiết bằng hiển vi điện tử học hoặc hoá mô miễn dịch học Hiển vi điện tử học cho thấy các hạt nhân

thần kinh nội tiết có đường khoảng 100nm trong ít nhất 2/3 số trường hợp Hố mơ miễn dịch có thể âm tính với những dấu ấn (markers) thần kinh nội tiết như Chromogranin, Synaptophysin va Leu-7 trong khoảng 25% số trường hợp Việc chia độ là không thích hợp vì mọi ung thư biểu mô

tế bào nhỏ đều là độ cao |

- Bào tương tế bào: Thường chỉ có một riềm bao tương mỏng, ưa bazơ khó hay không nhận thấy

làm cho rảnh giới giữa các tê bào rất khó nhận Các tê bào u nhìn chung khá đêu nhau, hình tron, bau dục hay hình thoi hoặc hình đa diện, không có kích thước tuyệt đối cho các tế bào u của ung

thư biếu mồ tế bảo nhỏ song nhìn chung các lễ bảo u này phải bé hơn kích thước của 3 lymphô bao nhỏ cộng lại Kích thước tế bào sẽ lớn hơn ở những bệnh phẩm cố định tốt lớn hơn và ở những mảnh cắt lạnh |

" : s

` Nhân tế bào: không đều, tăng sắc rõ, tương đối tròn hay hình thoi nếu cỡ nhỏ, nếu cỡ to,

nhân sáng hơn, bờ nhân rõ, có nhiều hạt nhân nhỏ, phân tán không đều Chỉ số nhân chia thường

oao, có thể đếm được từ 60-70 nhân chia trên 10 vị trường ở độ phóng đại lớn Việc đánh giá tỷ lệ

nhân chia cao là quan trong để phân biệt ung thư biểu mô tế bào nhỏ với các u cacxinoit điển hình

và không điển hình - |

,

_— Biến thể

- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ tổ hợp

Một ung thư biểu mô tế bào nhỏ tổ hợp với một thành phần thêm vào gồm có bất kỳ tip

mô học nảo của ung thư biểu mô tế bào không nhỏ thường là ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tế bào vay hoặc ung thư biểu mô tế bào lớn song hiếm hơn, ung thư biểu mô tế bào khổng lồ

hay tế bào hình thoi Tip ung thư biểu mô tế bào không nhỏ cần được định rỡ ví dụ ung thư biểu mô tuyến và tế bảo nhỏ tổ hợp KP VN TA YAn _ eed IN tae Pe eee a AS: el; LÒ Nà tà Vv tó TÊN Ộ ự kí, `

H3 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ H3.Ung th biểu mô tế bào nhỏ tổ hợp ung thư biêu mô tuyên ( mũi tên)

4.2.3 Ứng thur biểu mô tuyến

Một u biểu mô ác tính có sự biệt hoá tuyến hay sinh chất nhay do té bao u, cho thay cac

mẫu u chùm nang, nhú, tiểu phế quản phế nang, hoặc đặc có hình thành chất nhay hoặc sự pha

trộn của những mẫu này

- Đào tương tế bào: Điền hình với hình trụ hay khối vuông lớn nhưng thường hình elip hay bầu dục Song cũng nhiều tế bào hình tròn hay đa diện Lượng bào tương thường vừa phải, ít nhiều ưa bazơ nhưng đôi khi khá lớn, sáng chứa các không bào cỡ khác nhau, có thể thấy rõ chất nhày khi nhuộm PAS Ở trường hợp kém biệt hóa có thể không thấy rõ bào tương

139 Pet

lore

Trang 34

- Nhân tế bào: Thường hình tròn hay bau dục, nằm lệch về một bên; ở tế bào trụ cao thường nằm ở đáy Cổ nhân thay đổi và thường to hơn ở tế bào biểu mô phế quản Nhân thường

tăng sắc nhẹ nhưng cũng có khi khá sáng, lắm chấm nhỏ của lưới chromatin, đôi khi có hình nhiều nhân Tỷ lệ nhân/ bào tương tăng rõ Ở các typ ung thu phé quan thường nhận thấy rõ hạt nhân, hạt nhân to, đơn đọc, giữa nhân, Hạt nhân khó thấy trong ung thư typ tiểu phế quản - phế nang Ung thư biểu mô tuyến được chia thành những thứ typ sau : : - Chùm nang: Một ung thư biểu mô tuyến với các túi tuyến và ống thường được cầu tạo bởi các tế bào chế nhay giống các tế bào biểu mô tuyến phế quản hay lót phế quản

_= Mhú: Một ung thư biểu mô tuyến có các cấu trúc nhú chiếm ưu thế và thay thế cấu trúc phế nang

năm dưới € 6 2tip cấu trúc nhú.: Một gồm các tế bào khối hoặc trụ thấp không chế nhày (tế bảo Clara/ các phế bào tịp 11) thay thế các tế bào lót phế nang và để lộ những nhánh nhú bậc ba và bậc hai phức tạp, loại khác gồm những tế bào khối hay trụ thấp có hay không chế nhảy phát triển bằng

mộ đệm xơ mạch riêng và xâm lắn nhu mô phổi - ,

- Ung thư biểu mô tiểu ph quản phé nang (TPQ-PN): Một ung thư biểu mô có một mẫu u TPQ- PN thuần khiết và không có bằng chứng xâm nhập mô đệm mạch hay màng phôi Có thể bề dầy

của vách phế nang tăng phần nào và có một vùng xẹp phế nang ở trung tâm hay dưới màng phổi với tăng độ chun Vì định nghĩa này đòi hỏi việc loại trừ một thành phần xâm nhập, loại u này

không thể chấn đoán được ở những bệnh phẩm sinh thiết nhỏ Có thể xác nhận một mẫu TPQ-PN ở một bệnh phẩm sinh thiết nhỏ nhưng chẩn đoán cuối cùng phải thông qua việc lấy mẫu mô học ở một bệnh phẩm cắt bỏ Ung thư TPQ-PN được chia nhỏ thành 3 loại: TPQ-PN không chế nhày, TPQ-PN chế nhầy và hỗn hợp chế nhày và không chế nhày

- Ung thư biểu mô tuyển đặc có chất nhây: Một ung thư biểu mô tuyến không có các túi tuyến, ống nhỏ và nhú, nhưng thường xuyên có tế bào u chứa chất nhay (5 hay nhiều hơn nữa tế bào

dương tính với chất nhÌy trong ít nhất 2 vi trường ở bội số lớn)

- Ứng thư biểu mô tuyến với các thứ tịp hỗn hợp: Đa số ung thư biểu mô tuyến cho thấy có pha 3 Q ~

trộn tiểu phế quản phế nang va chim nang (hay bất kỳ mẫu nào khác khi nhận dạng) Các biến thể - | 7

| |

~~-=-Ung thu bidu m6 tuiyén thai Bidt hod 3 ._

Ung thư biểu mô tuyén nhay “dang keo” ~ Ủng thư biểu mô tuyến nang nhay _ ~ Ung thư biểu mô tuyến hình nhẫn

- Ung thư biểu mô tuyến tế bào sáng - SỐ " ¬

Ủng thư biểu mô tuyến với các đặc điểm của tế bào hình thoi và / hoặc tế bào khổng lồ

| được xếp loại vào ung thư biểu mô đa hình |

40

¬"

pence:

Trang 35

-Ủng thư biểu mô tuyến chùm Hang

‘Ung thu tiéu phế quản- phế Hang Ứng thư biểu mô tuyến đặc

4.2.4 Ung thư biểu mô tế bào lớn

Một u biểu mô ác tính không biệt hố khơng có các đặc điểm tế bảo học của ung thư tế bào

nhỏ và sự biệt hoá tuyến hoặc vay Điển hình các tế bào có nhân to, hạt nhân nổi rõ và một lượng

bảo tương vừa phải

Ủng thư biêu mô tế bào lớn là một chân đoán loại trừ được tiến hành sau khi bác bỏ sự hiện diện của một thành phần ung thư biểu mô tế bào vậy, ung thư biểu mô tuyến hay ung thư biểu mô tế bào nhỏ Tuy nhiên, về siêu cấu trúc, thường thấy sự biệt hoá tuyến hoặc vảy tối thiểu

Nếu có thể chứng minh được các tế bào chế nhiều chất nhay bang nhuộm chất nhay như

mucicarmin hay PAS véi tiéu hoa diastase thì u được xếp loại như ung thư biểu mô tuyến đặc có tạo chất nhay Mét số nhỏ tế bao dương tính với chất nhay có thé thay trong ung thư biểu mô tế bao lớn và ung thư biểu mô tế bào vậy

TẬP

Trang 36

eos wi tư - _Ứng thư biểu mô tế bào lớn thần kinh nội tiết _ Ủng thư biểu mô tế bào lớn “Các biến thể

~ Ứng thự biểu mô thân kinh nội tiết tế bào lớn: Một ung thư biểu mô tế bào lớn cho thấy

các đặc điểm mô học của các mẫu như các ổ dang co quan, bé, dang hoa hông nhỏ và dậu gợi sự biệt hoá thần kinh nội tiết và trong đó loại sau có thể xác nhận bằng hố mơ miễn dịch hay hiển vi

thái học khác như cỡ tế bào lớn và bào tương dồi đào

| - Ung thu biéu mé thân kinh nội tiết tẾ bào lớn tổ hợp: Một ung thư biểu mô thần kinh nội

tiết có các thành phần của ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tế bào vay, ung thư biểu mô tế

bào không lỗ và/hoặc ung thư biểu mô tế bảo hình thoi giống như ung thư biểu mô tế bào nhỏ - Ung thư biểu mô dạng đáy: Một ung thư biểu mô tế bào lớn có hình thái dạng đáy, bao gồm các mẫu phát triển tiểu thuỷ, bè hoặc dậu cấu tạo bởi những tế bào khối đơn dạng tương đối

nhỏ đến các tế bào hình thoi với nhân tăng sắc vừa phải, chất nhiễm sắc hạt nhỏ, không hay chỉ có

hạt nhân cục bộ, bào tương Ít và tỷ lệ nhân chia cao, Không có các cầu nối gian bào, lẫn sự sừng:

,

-hoá tế bào cá thể Thường thấy hoại tử tip trứng cá Khoảng một phần ba các trường hợp thấy hình hoa hồng nhỏ Nhuộm hố mơ miễn dịch đối với các dấu Ấn thần kinh nội tiết lại âm tính và hiển vi điện tử học không thấy các hạt nhỏ thần kinh nội tiết các

so

|

- Ứng thư biểu mô dang u lymphé biéu mé: Một ung thư biểu mô tế bào lớn về mô học giống ung thư biểu mô lymphô biểu mô mũi họng với những ổ tế bào lớn ác tính trong mô đệm ‘dang lymphô rõ Ung thư biểu mô dạng u lymphô biểu mồ của phổi rất hiếm Bặp ở các nước _Epstein -Barr

- Ứng thư biểu mô tế bào sáng: Một ung thư biểu mô tế bào lớn có những đặc điểm của tế bào sáng đơn thuần, Những tế bào u đa diện lớn có bào tương nước trong hay có bọt là đặc điểm của những u này, Tế bào u có thể chứa hay không chứa 8lycogen Ủng thư biểu mô tế bào sáng của phổi giống ung thư biểu mô tế bào sáng di căn phát sinh từ các cơ quan như thận, tuyến giáp

và tuyển nước bọt

Trang 37

ra trong thanh phan biệt hoá kém của u với hình thái học của ung thư biểu mô tế bào lớn Ung thư

biểu mô tế bào lớn đơn thuần có phenotip hình gậy rất hiếm

4.2.5 Ung thư biểu mô vẫy tuyến

Một ung thư biểu mô cho thấy những thành phần của cả hai loại ung thư biểu mô tế bào

vậy và ung thư biểu mô tuyến, mỗi loại gồm có ít nhất 10% toàn bộ khối u

i i

_ Ủng thư biểu mô tuyến vấy 4.2.6 U cacxinoit

Một u được đặc trưng bằng những mẫu phát triển dạng cơ quan, bè, đảo, dậu, dải hoặc sắp

xếp dạng hoa hồng nhỏ gợi ra sự biệt hoá thần kinh nội tiết Tế bào u có những đặc điểm tế bào

học đồng nhất với bào tương ưa toan, có hạt nhỏ và nhân có mâu chất nhiễm sắc hạt nhỏ Có thể

thấy hạt nhân nhưng thường gặp hơn trong các cacxinoit không điển hình

Ngoài những mẫu thường gặp loại bè, dậu, dạng cơ quan hay đảo, các u cacxinoit còn có thể có những đặc điểm nhú, xơ cứng nang và tuyến Những đặc điểm ưa toan và tế bào hình thoi cục bộ thường thấy trong các u cacxinoit nhưng không thường xuyên là mẫu mô học Những đặc điểm tế bào ít gặp bao gồm sự sản sinh chất nhay va melanin (hac t6) va những cuộn gap nhan néi rõ Có thể thấy những thay đổi ở chất đệm như xương, sụn, xơ hoá dầy đặc và chất dang tinh bét

Những u này có thể có quá sản tế bảo thần kinh nội tiết ở biểu mô đường thở đi kèm, đôi khi kết

hợp với xơ hoá đường thở Điều này thường xuyên thấy kết hợp với các cacxinoit ngoại vi Trong những trường hợp rất hiếm, có thể thấy tình trạng ở dưới : quá sản tế bào thần kinh nội tiết tự phát lan toả, thường với nhiều vi u và đôi khi, với nhiều u cacxinoit

- Ù cacxinoit điển hình: Là u cacxinoit có ít hơn hai hình nhân chia mỗi 2mm” của u còn

sống (mười vị trường ở bội số lớn) và không có hoại tử Một số trong những u này cho thấy tính

không điển hình của nhân, mật độ tế bào tăng và xâm lần bạch mạch

- Ở cacxinoil không điển hình: Một u cacxinoit có từ 2 đến 10 hình nhân chia trên 2mm? (mườivi trường ở bội số lớn) và /hoặc có ổ hoại tử Số nhân chia là tiêu chuẩn quan trọng nhất dé

phân biệt u cacxinoit điển hình và không điển hình Ở những sinh thiết nhỏ có thể không phân biệt

được 2 nhóm này -

-

43

Trang 38

5 Một số vẫn đề cập nhật trong điều U cacxinoit điển hình ` trị ung thư phối Normal Precancer - Early-stage cancer [ Smol _ Host \ king-related — \ ot suscepti Unkio' Ne | ` AJ Ý wn factors Not smoking-relaled —>- Advanced cancer ` (

Tissue injury > Clonal patches Molecular j Common ! Genaic, Dysregulated

cellular germline ; apigenelic pathways, features Tủ Wariations genetic changes apoptosis proliferation,

` Invasion, angiogenesis

5 EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor Her 1 )

U cacxinioit không điển hình - UTP là một trong những ung thư thường gặp nhất - Loại không tế bảo nhỏ (NSCLC): 80%

Quá trình sinh ung thư bao gồm một loạt những thay đổi về gen là cho tế bảo u tiếp nhận khả năng tăng sinh chọn lọc Những thay đổi này dẫn đến rối loạn mạng lưới trao đổi tín hiệu giữa các tê bảo với nhau, khiến hoạt động của các tế bào này thay đổi sâu sắc về nhiều mặt như khả năng tăng sinh, khả năng biệt hóa hay chết theo chương trình Những tác nhân gây ra các rối loạn này được gọi chung là các oncogen Ngày nay đã có hàng chục oncogen được tìm thấy bao gồm các yêu 16 tăng trưởng, các thụ thể của yêu tô tăng trưởng, các tín hiệu dân truyền, các yếu tố sao

Trang 39

chép va cac yéu 16 diéu hoa chét theo chương trình BGFR còn được gọi là Her-l hay yếu tô tăng trưởng biểu bì thuộc nhóm các thụ thê của yếu tố tăng trưởng Sự liên quan giữa EGFR và ung thư là cơ sở sinh học cho liệu pháp điều trị đích (targeted therapy- Liéu pháp trúng đích trong ung thư là một phương pháp điều trị tiên tiến Đối với một số Ung ‘thu, trong đó có ung thư phôi tế bảo không nhỏ, liệu pháp trúng đích làm giảm tỷ lệ tái phát và tử vong và ngày càng có nhiều thuốc điều trị trúng đích được đưa vào sử dụng trên lâm sàng) EGER dẫn truyền tín hiệu làm ảnh hưởng

đến nhiều hoạt động của mô ung thư Sự hoạt hóa EGFR cho thấy CÓ gia tăng các tiến trình tăng

trưởng và diễn tiễn của u, bao gồm thúc dây sự lăng sinh tế bào u, tăng sinh mạch, tăng xâm lấn: và di căn đồng thời làm tế bào u trở nên bất tử Su biểu hiện của EGFR có liên quan đến diễn tiến nhanh của bệnh, tiên lượng xấu, ít đáp ứng điều trị và kháng lại hóa trị quy ước

Thụ thê yếu tổ tăng trưởng thượng bì gồm bốn thành viên HER-1 (EGFR), HER-2, HER- 3 và HER-4 Thụ thể yếu tổ phát triển biểu bì (EGFR: epithelial growth factor receptor) hay HER-1, c-ErbB-1 1a thu thé tyrosine kinase nằm trên bề mặt tế bào, một protein xuyên mảng có trọng lượng phân tử 170 kDa, được kích hoạt khi gắn kết với các ligand đặc hiệu như yếu tố tăng trưởng (EGF) hay yếu tố chuyển dạng tăng trưởng anpba (TGE) EGFR có thé bắt cặp với các thành viên - khác trong gia đình Her (bắt cặp khác loại) hoặc bắt cặp với chính nó (bắt cặp cùng loại) Sau khi bắt cặp, miễn nội bảo sẽ được phosphoryl hóa, kích hoạt hàng loạt đòng thác tín hiệu nội bào thông qua hai con đường tín hiệu chính PLC/PKC và RAS/RAF/MEK/ERK

Gia dinh Her:

Gen “Vi trí nhiễm săc thể Thụ thể màng tế bào Trọng lượng phân tử

HERI 7pl2 HERI 170-kDa

HER2 17q21 HER2 185 kDa

HER3 12q13 HER3 : 160/180kDa

HER4 2q33.3-34 HER4 180 KDa ` l Heterodimers l "nh Miễn tyrosine kinase

Miễn nội bảo

Hình 5 Cấu tạo EGFR (Her-1) Hình 6 Các cặp Her

Trang 40

+ Vì tri gan ligand HERY À= + Chân sự bắt cập HER1:HER2

- Không khởi động đồng thác lín hiệu

Hinh 7 Tac động của Her sau bắt cap Hinh 8 Dich điều trị của EGFR cho ung

oo

thư biêu mô vảy đầu cổ "

- Nhiều nghiên cứu cho thấy:

Y EGFR tang biéu hién trong 40-80% NSCLC (đặc biệt là các ung thư biểu mô tuyến),

Y Gefitinib tie chế đặc hiệu EGFR, : | | :

Y Tuy nhién, chỉ 10% bệnh nhân NSCLC có dap img véi gefitinib

⁄⁄_ Để có thể điều trị đích cần xét nghiệm EGFR bằng kỹ thuật FISH/CISH/SISH

- Một số kỹ thuật sinh học phân tử (rong giải phẫu bệnh nhằm mục đích phát hiện các

gen cho điều trị đích:

- PCR: Polymerase Chain Reaction

- RT-PCR: La phương pháp PCR mà đích cần phát hiện là RNA

- FISH: fluorescence in sity hybridization (lai tai chỗ gan huynh quang) - SISH: Silver in situ hybridization (lai tại chỗ gắn bạc)

- CISH: Chromogenic in situ hybridization (lai tại chỗ gắn mảu)

- Southern blot: Lai vết AND

- Northern Blot: Lai vất ARN _ So oe Ms