Nghiên cứu những biến đổi huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi bằng phương pháp PiCCO ở bệnh nhân mổ tim mở (tóm tắt)

LÊ XUÂN DƯƠNG

NGHIÊN CỨU NHỮNG BIẾN ĐỔI

HUYẾT ĐỘNG VÀ LƯỢNG NƯỚC NGOÀI MẠCH PHỔI BẰNG PHƯƠNG PHÁP PiCCO Ở BỆNH NHÂN MỔ TIM MỞ

Chuyên ngành: Gây mê Hồi sức Mã số: 62.72.01.22

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2014

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Lê Thị Việt Hoa2 PGS.TS Trần Duy Anh

Phản biện 1: GS.TS Nguyễn Quốc KínhPhản biện 2: PGS.TS.Nguyễn Gia Bình

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại:Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108.

Vào hồi giờ ngày tháng năm 2014

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1.Thư viện Quốc gia Việt Nam

2.Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 1083.Viện Thông tin Y học Trung ương

ĐẶTVẤN ĐỀ

Hiện nay nhu cầu mổ tim trên thế giới cũng như ở Việt namngày càng gia tăng Tỉ lệ biến chứng sau mổ vẫn còn cao Hội chứngcung lượng tim thấp (HCCLTT) là một trong những biến chứng nặngnhất sau mổ tim, tỉ lệ tử vong cao có thể lên tới 38%

Xác định yếu tố liên quan của HCCLTT ở bệnh nhân(BN) mổ tim là cần thiết để tối ưu hóa các yếu tố liên quan trước mổ,sử dụng các chiến lược bảo vệ cơ tim, hỗ trợ huyết động trong mổ vàchủ động sử dụng các biện pháp hỗ trợ tim mạch (như bóng đối xungđộng mạch chủ) ở BN có nguy cơ cao.

Trong các thiết bị theo dõi huyết động thì phương pháp PiCCO(Pulse Contour Cardiac Output) là một trong những thiết bị theo dõihuyết động có nhiều ưu điểm như ít xâm nhập, đo chính xác nhiềuthông số huyết động Nhiều nghiên cứu đã chứng minh việc điềuchỉnh huyết động dựa vào các thông số đo bằng phương pháp PiCCOgiúp làm cải thiện kết quả điều trị Ở Việt Nam mổ tim mở đã đượctiến hành ở các trung tâm phẫu thuật lớn, nhưng cho đến nay cácnghiên cứu về rối loạn huyết động bằng phương pháp PiCCO sau mổtim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể vẫn còn rất hạn chế Xuất phát từ

thực trạng trên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu những biến

đổi huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi bằng phương phápPiCCO ở bệnh nhân mổ tim mở” nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá sự biến đổi của chỉ số tim, thể tích cuối tâm trươngtoàn bộ, lượng nước ngoài mạch phổi ở bệnh nhân sau mổ tim mởdưới tuần hoàn ngoài cơ thể.

2 Đánh giá giá trị của phương pháp PiCCO trong xác định tiềngánh và hiệu quả điều chỉnh huyết động theo hướng dẫn của phươngpháp PiCCO ở bệnh nhân mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể 3 Xác định một số yếu tố liên quan trước, trong mổ của hội chứngcung lượng tim thấp sau mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể

Tóm tắt những đóng góp mới của luận án:

1 Theo dõi huyết động bằng phương pháp PiCCO giúp xác định sự biếnđổi các thông số huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi sau mổtim.

2 Phương pháp PiCCO có giá trị cao trong xác định tiền gánh và hướngdẫn điều trị Thể tích cuối tâm trương toàn bộ và biến thiên thể tíchnhát bóp là các thông số có giá trị trong đánh giá tiền gánh và bù dịchhơn áp lực tĩnh mạch trung tâm, nhịp tim Điều trị trực tiếp theo đíchdựa trên các thông số đo bằng phương pháp PiCCO giúp cải thiện kếtquả điều trị, giảm thời gian phụ thuộc thuốc vận mạch, rút ngắn thờigian thở máy, thời gian rút nội khí quản và thời gian nằm hồi sức 3 Có 4 yếu tố liên quan độc lập trước, trong mổ của hội chứng cung

lượng tim thấp sau mổ tim là: Độ NYHA III, IV; lượng máu truyềntrong mổ ≥ 750 ml; thời gian kẹp động mạch chủ ≥ 90 phút, áp lựctâm thu động mạch phổi ≥ 50 mmHg.

Bố cục của luận án: gồm 131 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng

quan 35 trang, đối tượng phương pháp 21 trang, kết quả 33 trang, bànluận 37 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang, có 35 bảng, 11 hình,22 biểu đồ.177 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 18, tiếng Anh 159).

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ HUYẾT ĐỘNG VÀ LƯỢNGNƯỚC NGOÀI MẠCH PHỔI

1.1.2 Tiền gánh

1.1.2.3 Các thông số đánh giá tiền gánh

Các áp lực đổ đầy buồng tim: Áp lực tĩnh mạch trung tâm

(CVP: Central Venous Pressure) và áp lực động mạch phổi bít (PAOP:Pulmonary artery occlusion pressure) không đánh giá chính xác tiền

gánh PAOP không đánh giá chính xác tiền gánh trong các trườnghợp: Bệnh van hai lá, các nguyên nhân làm thay đổi tính đàn hồi củathất trái như: thiếu máu cơ tim hoặc suy tim, bệnh cơ tim giãn hoặcphì đại, bệnh van động mạch chủ, bệnh màng ngoài tim và phụ thuộcvào vị trị của catheter theo phân vùng phổi của West …

Chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn bộ (GEDVI: Global end

-diastolic volume index) và chỉ số thể tích máu trong lồng ngực(ITBVI: Intrathoracic blood volume index): Nhiều nghiên cứu đã khẳng

định ITBVI và GEDVI đánh giá chính xác hơn áp lực đổ đầy buồngtim trong đánh giá tiền gánh Mặt khác CVP và PAOP bị ảnh hưởngkhi BN đang thở máy, còn ITBVI và GEDVI không bị ảnh hưởng bởithở máy.

Các thông số đánh giá đáp ứng bù dịch

+ Các thông số tĩnh

CVP v ít có giá trị trong đánh giá đáp ứng bù dịch.

Giá trị của GEDVI trong đánh giá đáp ứng bù dịch khác nhautùy từng tác giả: Nghiên cứu của Preisman và cộng sự ở BN mổ timcho thấy diện tích dưới đường cong ROC của GEDVI trong đánh giáđáp ứng bù dịch là 0,71 Nghiên cứu của Hofer và cộng sự thấy giá trịnày là 0,593 Nghiên cứu của Marik và cộng sự thì giá trị này là 0,56.

+ Các thông số động

SVV và PPV tăng ở thì thở vào và giảm ở thì thở ra ở BN có sửdụng an thần thở máy áp lực dương, ảnh hưởng này càng rõ khi cógiảm thể tích tuần hoàn Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các thông số nàycó giá trị cao trong đánh giá đáp ứng bù dịch như: nghiên cứu củaLopes và cộng sự trên các BN nặng, nghiên cứu của Marik và cộngsự phân tích kết từ 29 nghiên cứu trên đối tượng BN hồi sức.Tuynhiên SVV, PPV bị giới hạn do yêu cầu phải thở đồng thì với nhịpthở máy áp lực dương và không có nhịp tự thở, không có loạn nhịptim…

1.1.5 Lượng nước ngoài mạch phổi

1.1.5.4 Ý nghĩa của lượng nước ngoài mạch phổi

EVLW có ưu điểm rõ rệt để chẩn đoán phù phổi …

EVLW giúp đưa ra quyết định có tiếp tục hay ngừng bù dịch…EVLW có giá trị tiên lượng tử vong, thời gian thở máy, thờigian nằm hồi sức và có giá trị theo dõi, đánh giá hiệu quả điều trị…

1.2 PHƯƠNG PHÁP PiCCO

1.2.1 Xu hướng lựa chọn các phương pháp theo dõi huyết động.

Từ những năm 1970, catheter động mạch phổi đó trở thành“tiêu chuẩn vàng” trong đánh giá cung lượng tim và theo dõi huyếtđộng chuyên sâu Tuy nhiên nhiều nghiên cứu chỉ ra catheter độngmạch phổi không có lợi ở BN hồi sức, ở các BN tim mạch và ở cácBN phẫu thuật có nguy cơ cao Do đó xu hướng hiện nay là áp dụngcác phương pháp theo dõi huyết động ít hoặc không xâm nhập.PiCCO là phương pháp ít xâm nhập, đo chính xác nhiều thông sốhuyết động.

1.4 ĐIỀU CHỈNH HUYẾT ĐỘNG THEO ĐÍCH VÀ HỘICHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP TRONG MỔ TIM

1.4.1 Điều chỉnh huyết động theo đích

Điều chỉnh huyết động theo đích (ĐCHĐTĐ) bao gồm các biệnpháp theo dõi và điều trị tích cực huyết động ở BN có nguy cơ caobiến chứng và tử vong Mục đích của ĐCHĐTĐ là đảm bảo đủ oxycho mô và duy trì sự sống…

CI, GEDVI, EVLWI là các thông số quan trọng trongĐCHĐTĐ Nghiên cứu của Goeperf và cộng sự áp dụng ĐCHĐTĐdựa các thông số trên cho thấy hiệu quả giảm thời gian nằm hồi sức,giảm liều và thời gian sử dụng thuốc vận mạch Nghiên cứu củaSmetkin và cộng sự trên BN mổ tim cho thấy nhóm ĐCHĐTĐ dựavào ITBVI, chỉ số tim (CI: Cardiac Index), huyết áp trung bình(HATB), ScvO2 có thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện giảm sovới nhóm điều trị dựa vào CVP, HATB và nhịp tim.

1.4.2 Hội chứng cung lượng tim thấp

1.4.2.3 Các yếu tố liên quan

Yếu tố liên quan của HCCLTT gồm: Tuổi cao, có giảm nặngchức năng thất trái trước mổ, bảo vệ cơ tim không tốt, nhồi máu cơtim trước mổ, thời gian kẹp ĐM chủ hoặc thời gian THNCT dài, mổ

lại, mổ kết hợp thay van và cầu vành, BN có bệnh thận mạn … Tùytheo từng nghiên cứu đưa ra các yếu tố liên quan khác nhau.

2 1 1 Tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu.

- Các bệnh nhân mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể, tuổi ≥ 18.

2 1 2 Tiêu chuẩn loại trừ.

- Các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Các trường hợp mổ tim do chấn thương, u nhày tâm nhĩ.- BN mổ tim bẩm sinh.

- BN tử vong trong quá trình mổ.

- BN cắt phổi hoặc thùy phổi hoặc nhồi máu phổi.

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả kết hợp phân tích và thử

nghiệm ngẫu nhiêu có đối chứng.

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu: Tính theo công thức của nghiên cứu mô tả.

Z2 (1-α/2) x (1 - p) n = - p ε2

Trong đó: Z: là hệ số tin cậy: chọn α = 0,05 thì Z(1-α/2)= 1,96.p là xác suất bị HCCLTT = 0,147 ( theo Sa MP và cộng sự)ε: độ chính xác mong muốn: chọn ε = 0,45

Thay vào công thức tính được n = 99

Phương pháp chọn mẫu: phân nhóm ngẫu nhiên vào 2 nhóm

- Nhóm 1 (nhóm PiCCO): Theo dõi và điều chỉnh huyết động sau mổ

dựa vào các thông số đo bằng phương pháp PiCCO

- Nhóm 2 (nhóm chứng): Theo dõi và điều chỉnh huyết động sau mổ

dựa vào các thông số cơ bản.

2.2.3 Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá

2.2.3.1 Đánh giá sự biến đổi CI và GEDVI, EVLWI ở bệnh nhânmổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể (Mục tiêu 1)

 Nội dung nghiên cứu

- Xác định sự biến đổi của CI, GEDVI, SVRI và EVLWI ở các thờiđiểm: TM: Trước mổ; T0: Ngay sau khi về hồi sức; T2, T4, T6, T8,T12, T16, T20, T24, T30, T36, T42, T48, T56, T64, T72 tương ứngsau mổ: 2, 4, 6, 8, 12, 16, 20, 24, 30, 36, 48, 56, 64, 72 giờ.Dx, Dy:

thời điểm trước và sau bù dịch, điều chỉnh liều thuốc vận mạch

- Đánh giá CI, GEDVI, chỉ số sức cản mạch hệ thống (SVRI) ở thờiđiểm ngay sau khi về hồi sức (T0) và sau 6 giờ sau mổ (T6).

- Đánh giá mối liên quan giữa EVLWI với thời gian thở máy, thờigian rút nội khí quản.

 Các chỉ tiêu đánh giá cho mục tiêu 1

- Các thông số CI, GEDVI, ITBVI, EVLWI được xác định theophương pháp hòa loãng nhiệt, các giá trị bình thường theo bảng 2.1 - Tiền gánh: Đánh giá dựa vào GEDVI, chia ra 3 nhóm: GEDVI >800 ml/m2: Tiền gánh cao GEDVI: 680 - 800 ml/m2: Tiền gánh hợplý GEDVI < 680 ml/m2: Tiền gánh thấp.

- Hậu gánh: Đánh giá dựa vào chỉ số sức cản mạch hệ thống (SVRI)

2.2.3.2 Giá trị của phương pháp PiCCO trong xác định tiền gánh và hiệu quảhướng dẫn điều trị của phương pháp PiCCO (Mục tiêu 2)

 Nội dung 1: Giá trị của phương pháp PiCCO trong xác định tiền gánh

- So sánh sự thay đổi các thông số: Nhịp tim, HATB, CVP, SVI,GEDVI, SVV, SVRI, EVLWI trước và sau khi bù dịch (HAES-sterin6% với liều 7ml/kg trọng lượng cơ thể trong 20 - 30 phút)

- Đánh giá mối tương quan giữa biến đổi của CVP, GEDVI, SVV với

biến đổi SVI (Stroke volume index: Chỉ số thể tích nhát bóp) sau khi bùdịch so với trước khi bù dịch.

- So sánh đặc tính chẩn đoán đáp ứng bù dịch (thiếu thể tích tuần

hoàn - TTTH) của nhịp tim, HATB, CVP, GEDVI, SVV

* Các chỉ tiêu đánh giá

- Tiêu chuẩn đáp ứng về huyết động sau bù dịch:

Thiếu TTTH (đáp ứng dương tính): Khi SVI hoặc CI tăng lênso với trước bù dịch > 15% Không thiếu TTTH (đáp ứng âm tính):SVI hoặc CI tăng so với trước bù dịch ≤ 15%.

 Nội dung 2: Hiệu quả hướng dẫn điều trị của phương pháp PiCCO.

+ So sánh các thông số trước, trong mổ: Tiền sử bệnh, tính chất mổ,

điểm EuroSCORE, chỉ số khối cơ thể (BMI), độ NYHA, gan to,ALTTĐMP (áp lực tâm thu động mạch phổi), EF thất trái, thời giangây mê, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT), thời gian kẹpđộng mạch chủ (ĐMC), lượng máu truyền và cân bằng dịch trong mổ.

+ So sánh đặc điểm điều chỉnh huyết động: Số lần sử dụng thuốc lợi

tiểu, nghiệm pháp bù dịch, thời gian phụ thuộc thuốc vận mạch, tổnglượng dịch truyền, cân bằng dịch trong 24 giờ đầu

+ So sánh sự khác biệt về hiệu quả điều trị: Tỉ lệ tử vong, thời gian

thở máy, rút nội khí quản, thời gian nằm hồi sức, thời gian sử dụng vàliều thuốc vận mạch – thuốc cường tim…

2.2.3.3 Xác định các yếu tố liên quan trước, trong mổ của hộichứng cung lượng tim thấp sau mổ (Mục tiêu 3)

 Các chỉ tiêu đánh giá.

* Chẩn đoán hội chứng cung lượng tim thấp:

o Theo tiêu chuẩn của tác giả Sa M.P và cộng sự áp dụng cho cả 2

nhóm, chẩn đoán HCCLTT gồm:

- Cần thuốc tăng cường tim và/ hoặc thuốc vận mạch (dopamine >4“g/kg/phút và / hoặc dobutamin) ít nhất 12 giờ hoặc cần hỗ trợ tuầnhoàn bằng bóng đối xung để duy trì HA tâm thu trên 90 mmHg và cótriệu chứng thiếu máu cơ quan: Đầu chi lạnh, hạ HA, tiểu ít/vô niệu,rối loạn ý thức hoặc kết hợp các triệu chứng

o Theo tác giả Rao và cộng sự (1996): dựa trên các tiêu chuẩn:

- Cần thiết phải sử dụng bơm bóng đối xung ĐM chủ và hoặc thuốccường tim (dopamin, dobutamin, milrinone hoặc epinephrin).

- Thời gian hỗ trợ các biện pháp trên dài hơn 30 phút để duy trì huyếtáp tâm thu > 90 mmHg và CI > 2,2 l/phút/m2.

- Loại bỏ các nguyên nhân do tiền gánh và hậu gánh: Điều chỉnh hợplý tiền gánh (GEDVI: 680 - 800 ml/m2) và hậu gánh (SVRI: 1700 -2400 dyne.s.cm-5.m-2) và điều chỉnh bất thường về điện giải, khí máu.

* Các yếu tố liên quan trước mổ của hội HCCLTT:

Tuổi, giới, BMI, CI trước mổ, ALTTĐMP và EF thất trái, độ NYHA.* Các yếu tố liên quan trong mổ của HCCLTT: Thời gian THNCT, kẹp

ĐMC, loại THNCT, loại phẫu thuật, lượng máu truyền trong mổ.

2.2.5 Phương thức tiến hành.

2.2.5.3 Giai đoạn sau mổ

* Nhóm 2 điều chỉnh huyết động dựa vào các thông số huyết dộng cơbản: đánh giá lâm sàng, duy trì CVP: 8-14 mmHg, HATB: 60 – 100

mmHg, nhịp tim: 70-110 l/phút, hematocrit > 27%.

* Phác đồ điều chỉnh huyết động ở nhóm 1.

Hình 2.4 Sơ đồ điều chỉnh huyết động theo đích –Goepfert (2007)

Ghi chú: Khi EVLWI > 12ml/kg cho lasix 20 mg tĩnh mạch

Liều HAES-sterin 6% x 7ml/kg truyền tĩnh mạch trong 20-30 phút Đơn vị: GEDVI(ml/m2); EVLW(ml/kg); CI (l/phút/m2); nhịp tim (l/phút)

2.2.6 Xử lý số liệu: Bằng thuật toán thống kê y học với phần mềm SPSS 16

CHƯƠNG 3

CI ≥ 2,5 hoặc HATB ≥ 70

CI < 2,5 và/hoặc HATB ≤70

Bệnh nhân sau mổGEDVI

EVLWI ≤ 10 

HAES 6% 7ml/kg CI; HATB≥ 640< 640

GEDVI ≤ 800 và EVLWI ≤ 10HAES 6% 7ml/kgGEDVI > 800 và/ hoặc

EVLWI > 10

 Cho catecholaminđến khi CI > 2,5

Nhịp tim

Nhịp tim < 70Nhịp tim >110

GEDVI ≤ 800 và EVLWI ≤ 10 Thêm HAES 6% 7ml/kg

GEDVI: 680-850 ml/m2

GEDVI > 800 và /hoặc EVLWI > 10  Tạo nhịp hoặc thuốc tăng nhịp

GEDVI: 680-850 ml/m2

An thần

Thuốc chống loạn nhịp Hematocrit > 27 %

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu gồm 125 BN, nhóm 1 (nhóm PiCCO) có 62 BN, nhóm 2 (nhóm chứng) có 63 BN Tuổi trung bình là 49,1 ± 12,4 Hai nhóm không có sự khác biệt về tuổi, giới (p > 0,05)

Bảng 3.3 đến bảng 3.6 cho thấy 2 nhóm không có sự khác biệtvề tiền sử bệnh lý phối hợp, điểm Euroscore, tính chất mổ, BMI, độNYHA, triệu chứng gan to, ALTTĐMP trung bình (với p > 0,05).

Thời gian THNCT, thời kẹp ĐMC của nhóm 1 cao hơn nhóm 2với p< 0,05 Thời gian gây mê, lượng máu truyền trong mổ, cân bằngdịch trong mổ không có sự khác biệt giữa 2 nhóm với p >0,05.

3.2 BIẾN ĐỔI CI, GEDVI, EVLWI Ở NHÓM BỆNH NHÂNTHEO DÕI HUYẾT ĐỘNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP PiCCO

Bảng 3.9 Biến đổi CI, GEDVI, EVLWI và SVRI trước và trong 24 giờsau mổ.

Thông sốThời điểm

CI (l/phút/m2)n = 62

X± SD

GEDVI (ml/m2) n = 62

X± SD

(ml/kg)n = 62

X± SD

(dyne.s.cm-5.m-2)n = 62

X± SD

TM 2,64 ± 0,31 763,9 ± 130,6 12,5 ± 3,4b 2005,8± 250,9

T0 2,68 ± 0,44 749,2 ± 120,1 14,0 ± 4,4a 1997,3± 215,4

T2 2,67 ± 0,45 714,2 ± 135,6a 12,6 ± 3,8 1920,7± 257,6

T4 2,53 ± 0,34a,b 705,1±122,2a,b 12,0 ± 5,1b 1810,7±213,3a,b

T6 2,42 ± 0,27a,b 684,2±136,6a,b 12,3 ± 4,8b 1722,7±247,3a,b

T8 2,52 ± 0,30a,b 697,1±134,2a,b 12,1 ± 5,6b 1765,2±250,7a,b

pa < 0,05pb < 0,05

pa < 0,05 pb < 0,05

Chú thích: pa: Giữa (a) và TM ; pb: Giữa b và T0

CI ở thời điểm ngay sau mổ tương đương trước mổ, sau đó CI giảmdần, thấp nhất ở thời điểm 4-8 giờ và phục hồi sau thời điểm 10 giờ sau mổ,tăng từ thời điểm 16 giờ sau mổ (p < 0,05) GEDVI, SVRI ở các thời điểm4- 8 giờ thấp hơn so với trước mổ và T0 (p < 0,05) EVLWI tăng ngay saumổ so với trước mổ (p < 0,05), giảm dần từ thời điểm 4 giờ sau mổ.

Bảng 3.10 Biến đổi CI, GEDVI, EVLWI và SVRItrong 24 - 72 giờ sau mổ.

Thông sốThời điểm

(l/phút/m2)n = 62

X± SD

(ml/m2)n = 62

X± SD

(ml/kg)n = 62

X± SD

(dyne.s.cm-5.m-2)n = 62

Biểu đồ 3.7 So sánh EVLWI ở nhóm có thời gian thở máy ≤ 6 giờ vànhóm có thời gian thở máy > 6 giờ

Ghi chú (* ): Giữa 2 nhóm ở cùng thời điểm

EVLWI ở nhóm có thời gian thở máy ≤ 6 giờ thấp hơn so với

nhóm có thời gian thở máy > 6 giờ (p < 0,05).

Biểu đồ 3.8 So sánh EVLWI ở nhóm có thời gian rút nội khí quản < 8 giờvà nhóm có thời gian rút nội khí quản ≥ 8 giờ

Ghi chú (* ): Giữa 2 nhóm ở cùng thời điểm

EVLWI ở nhóm có thời gian rút nội khí quản < 8 giờ thấp hơnso với nhóm có thời gian rút nội khí quản ≥ 8 giờ (p < 0,05)

3.3 GIÁ TRỊ CỦA CÁC THÔNG SỐ XÁC ĐỊNH TIỀN GÁNHVÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU CHỈNH HUYẾT ĐỘNG THEO PHƯƠNGPHÁP PiCCO

3.3.1 Giá trị của các thông số xác định tiền gánh

Nghiệm pháp bù dịch được tiến hành ở 62 bệnh nhân theo dõihuyết động bằng phương pháp PiCCO sau mổ, tổng số 139 lần bùdịch HAES – sterin 6% với thể tích 7ml/kg trọng lượng cơ thể

n = 42

n = 38 n =24

p* < 0,05

p* < 0,05

Bảng 3.16 Biến đổi chỉ số thể tích nhát bóp trước và sau nghiệmpháp bù dịch

(SVI2 – SVI1) (ml/m2) (X± SD) 6,1 ± 1,6

Min ÷ Max 4,0 ÷ 58,3 > 15% (số lần, %) 120 (86,3%)≤ 15% (số lần, %) 19 (13,7%)Tỉ lệ đáp ứng dương tính (∆SVI > 15%) là 120/139 (chiếm 86,3 %).Tỉ lệ đáp ứng âm tính (∆SVI ≤ 15%) gặp ở 19/139 (chiếm 13,7 %).

Biểu đồ 3.12 Tỉ lệ đáp ứng dương tính với bù dịch theo phân nhóm GEDVI

Nhóm có GEDVI < 600 ml/m2 có tỉ lệ đáp ứng dương tính với bù dịch (∆SVI > 15%) là cao nhất, sau đó đến nhóm 600 ml/m2 ≤ GEDVI ≤ 679 ml/m2

và thấp nhất ở nhóm có 680 ml/m2 ≤ GEDVI ≤ 800 ml/m2

GEDVI trước khi truyền dịch (ml/m2)

Biến đổi GEDVI (%)

Biểu đồ 3.13 Mối tương quan giữa biến đổi GEDVI sau khi bù dịch vàGEDVI trước khi bù dịch.

r = - 0,643; p < 0,01Y = - 0,037 X + 30,631

3.3.1.2 Mối tương quan giữa biến đổi của SVI vớibiến đổi của CVP, GEDVI và SVV trước và sau khi bùdịch

Biến đổi của GEDVI (%)

Biến đổi của SVI (%)

Biến đổi của CVP (%)

Biểu đồ 3.14 Mối tương quan giữabiến đổi của SVI và biến đổi củaGEDVI sau khi bù dịch.

Biểu đồ 3.16 Mối tương quan giữabiến đổi của SVI và biến đổi củaCVP sau khi bù dịch.

3.3.1.3 Giá trị của một số thông số huyết động trong đánh giá đápứng bù dịch

Bảng 3.20 Các đặc tính của một số thông số trongđánh giá đáp ứng bù dịch

giá trị thấp trong chẩn đoán thiếu TTTH

3.3.2 Hiệu quả điều chỉnh huyết động theo các thông số đo bằngphương pháp PiCCO so với các thông số cơ bản

Bảng 3.22 Một số đặc điểm về điều chỉnh huyết động giữa 2 nhóm.

r = 0,084; p > 0,05Y= 0,022 X + 23,12

r = 0,863; p < 0,01Y= 1,382 X + 2,114

Sử dụng thuốc lợitiểu trong 24 giờ đầu

X± SD (lần)2,1± 0,91,9 ± 0,8> 0,05

Số lần sử dụngnghiệm pháp bù dịch

Tổng lượng dịch tinh thể truyền

trong 24 giờ sau mổ (ml)X± SD 1369 ± 288 1308 ± 447 > 0,05

Lượng HAES-steril truyền trong

-455

(-1060; 265) < 0,05Hai nhóm khác nhau về số lần sử dụng thuốc lợi tiểu trong 24giờ đầu, lượng dịch tinh thể truyền trong 24 giờ đầu (p > 0,05) Số lầnsử dụng nghiệm pháp bù dịch, lượng HAES-steril ở nhóm 1 cao hơnnhóm 2 (p < 0,05) Thời gian phụ thuộc thuốc vận mạch ở nhóm 1thấp hơn nhóm 2 (p < 0,05).

Bảng 3.23 So sánh thời gian thở máy, thời gian rút nộikhí quản, thời gian nằm hồi sức và tỉ lệ tử vong giữa 2nhóm

Thông số Nhóm 1 (n = 62)Nhóm 2 (n = 63) pThời gian

thở máy

≤ 6 giờ20 (32,3%)4 (6,5%)

< 0,05 > 6 và < 1226 (41,9%)36 (58,1%)

≥ 12 giờ16 (25,8%)23 (35,5%)

X± SD*8,5 ± 3,510,9 ± 4,5< 0,01

Thời gian rútnội khí quản

< 8 giờ24 (38,7 %)4 (6,5%)< 0,05≥ 8 giờ38 (61,3 %)59 (93,5 %)< 0,05

nhóm 1 cao hơn nhóm 2 tương ứng là 24%; 4% Tỉ lệ tử vong của hai

nhóm không có sự khác biệt (p > 0,05)

Ghi chú: Số liệu biểu diễn dưới dạng X(SD);(*) giữa 2 nhóm; p(*) < 0,05

Biểu đồ 3.20 So sánh liều dobutamin cộng dồn giữa 2 nhómNhận xét: Liều dobutamin cộng dồn ở nhóm PiCCO thấp hơn so với

nhóm chứng từ thời điểm 16 - 72 giờ (p < 0,05).

Ghi chú: Số liệu biểu diễn dưới dạng X(SD);(*) giữa 2 nhóm; p(*) < 0,05

Biểu đồ 3.21 So sánh liều noradrenalin cộng dồn giữa 2 nhóm

Liều noradrenlin cộng dồn ở nhóm PiCCO thấp hơn nhóm chứngở các thời điểm từ 24 đến 72 giờ.

3.4 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA HỘI CHỨNG CUNGLƯỢNG TIM THẤP SAU MỔ TIM MỞ

n= 34

(Ghi chú: * hiệu chỉnh Yates; (†) nhóm 1 (n = 62) được theo dõi CI trước mổ)

Hai nhóm khác nhau về CI trước mổ, ALTTĐMP, độ NYHA (p < 0,05)

Bảng 3.27 Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quantrong mổ của hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ

(χ2)Có (n = 21) Không (n=104)1.Thời gian

Hai nhóm khác nhau về thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐMC,

lượng máu truyền trong mổ (p < 0,05) Hai nhóm không có sự khácbiệt về loại THNCT và loại mổ (p > 0,05).

Bảng 3.29 Một số yếu tố liên quan độc lập của hộichứng cung lượng tim thấp sau mổ (phân tích đa biến)

Chương 4BÀN LUẬN

4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu gồm 125 BN, tuổi trung bình là 49,1 tuổi, độ tuổihay gặp là 40 - 59 tuổi (chiếm 60,8%) Tỷ lệ nam trong nghiên cứucủa chúng tôi là 50,4% Phẫu thuật van tim chiếm 83,2%.

Tình trạng trước mổ của hai nhóm là tương đương nhau, tuynhiên thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐMC ở nhóm 1 dài hơnnhóm 2, đây là yếu tố tiên lượng nặng.

4.2 BIẾN ĐỔI CI, GEDVI, EVLWI SAU MỔ TIM MỞ Ở NHÓM PiCCO

4.2.1 Biến đổi chỉ số tim

Trong nghiên cứu, CI trung bình trước mổ là 2,64 ± 0,31l/phút/m2, CI thấp nhất tại các thời điểm 4 - 8 giờ sau mổ (2,42 ± 0,27l/phút/m2) và tăng dần từ thời điểm 10 giờ và tăng cao hơn trước mổ

từ thời điểm 16 giờ (p < 0,05), ổn định trong ngày thứ 2 và ngày thứ 3

sau mổ (bảng 3.9 và bảng 3.10) Kết quả này tương tự như nhận xét

của Andree và Rosser cho rằng chức năng tim thường giảm thấptrong khoảng thời gian 6 - 8 giờ sau mổ và phục hồi về mức bìnhthường trong vòng 24 giờ, nguyên nhân do tổn thương thiếu máuhoặc tái tưới máu và do sản xuất các gốc tự do ….

4.2.2 Biến đổi thể tích cuối tâm trương toàn bộ

GEDVI trước mổ 763,9 ± 130,6 ml/m2, ở thời điểm về hồi sứclà: 749,2 ± 120,1 ml/m2 Tại thời điểm 4 - 8 giờ GEDVI giảm so vớithời điểm về hồi sức và thấp nhất ở thời điểm 6 giờ sau mổ (684,2 ±136,6 ml/m2.

SVRI ở thời điểm 6 giờ sau mổ thấp hơn thời điểm về hồi sức,cho thấy hiện tượng giãn mạch sau mổ làm giảm GEDVI Kết quảnày cũng phù hợp với nhận định của tác giả Boldt J, do hiện tượnggiãn mạch làm giảm thể tích tuần hoàn tương đối, hầu hết lượng dịchbù để duy trì tiền gánh được truyền trong 5 - 6 giờ sau mổ

4.2.3 Biến đổi lượng nước ngoài mạch phổi

- Biến đổi EVLWI trước và sau mổ: EVLWI tăng lên ngay sau

THNCT so với trước mổ, điều này cũng tương tự nghiên cứu khác:Hachenberg và cộng sự nghiên cứu trên 10 BN mổ bắc cầu vành chothấy EVLWI ở thời điểm sau khởi mê và sau mổ tương ứng là 6 ± 1,0ml/kg và 9,1 ± 2,6 ml/kg, sau đó EVLWI giảm dần Nghiên cứu củaVerheij và cộng sự trên 26 BN mổ tim thấy có 36% BN có sự tăng lêncủa EVLWI sau mổ so với trước mổ

- Mối liên quan giữa EVLW và thời gian thở máy, thời gian rút nộikhí quản:

Nhóm có thời gian thở máy ≤ 6 giờ hoặc/và thời gian rút nộikhí quản sớm (< 8 giờ) có EVLW thấp hơn so với nhóm còn lại Điềunày cũng cho thấy rằng điều trị làm giảm EVLW sẽ giúp làm giảmthời gian thở máy và thời gian rút nội khí quản Kết quả này tương tựcác nghiên cứu đã chứng minh điều trị làm giảm EVLW giúp làmgiảm thời gian thở máy và thời gian nằm điều trị, cải thiện tỉ lệ tửvong như: Nghiên cứu của Chung và cộng sự trên BN nhiễm khuẩn

nặng, nghiên cứu của Mitchell và cộng sự trên các BN hồi sức nặng,nghiên cứu của Goepfert và cộng sự trên các BN mổ tim.

4.3 GIÁ TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP PiCCO TRONG XÁC ĐỊNHTIỀN GÁNH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU CHỈNH HUYẾT ĐỘNG BẰNGPHƯƠNG PHÁP PiCCO.

4.3.1 Giá trị của phương pháp PiCCO trong xác định tiền gánh.

4.3.1.1 Chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn bộ là thông số đặctrưng cho tiền gánh

- Biến đổi của GEDVI trước và sau khi tiến hành liệu pháp bù dịch

Trong 139 lần bù dịch ở 62 BN cho thấy thay đổi của SVI (hay∆SVI) có giá trị từ 4% đến 58,3 % với tỉ lệ ∆SVI trên > 15% (đáp

ứng dương tính) là 120/139 chiếm 86,3% (bảng 3.16)

Nghiên cứu cho thấy ở nhóm GEDVI càng thấp thì tỉ lệ đápứng với bù dịch càng cao và có mối tương quan chặt chẽ, nghịch biếngiữa GEDVI trước khi bù dịch với biến đổi của GEDVI sau bù dịch (r= -0,643, p < 0,01) Điều này tương tự nghiên cứu của Michard vàcộng sự cho thấy tỉ lệ đáp ứng dương tính là 0% ở nhóm có GEDVI >950 ml/m2, 20% ở nhóm có GEDVI > 900 ml/m2, 98% ở nhóm cóGEDVI < 550 ml/m2 Nghiên cứu của Tousignant và cộng sự sử dụngsiêu âm tim cho thấy diện tích cuối tâm trương thất trái trước khi bùdịch ở nhóm có đáp ứng dương tính thấp hơn nhóm đáp ứng âm tính.

Khi tiền gánh thấp, sự gia tăng tiền gánh thường dẫn đến tănglên đáng kể SV với mọi mức độ của suy chức năng thất trái; nhưngkhi tiền gánh cao thì hiếm khi thấy sự tăng lên rõ rệt của SV Ngượclại, đối với mức tiền gánh bình thường sự gia tăng SV phụ thuộc vàochức năng thất trái nhiều hơn tiền gánh trước khi bù dịch

Như vậy có thể khẳng định có một mối tương quan sinh lý giữaGEDVI và SVI.

- Mối tương quan giữa biến đổi của GEDVI với biến đổi SVI

Trong nghiên cứu của chúng tôi có mối tương quan rất chặtchẽ, đồng biến giữa ΔSVI với ΔGEDVI (với r = 0,863; p < 0,01)SVI với ΔSVI với ΔGEDVI (với r = 0,863; p < 0,01)GEDVI (với r = 0,863; p < 0,01)khẳng định GEDVI là các thông số tin cậy trong đánh giá tiền gánh.

Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương nghiên cứu:Reuter và cộng sự trên BN mổ tim cũng khẳng định có mối tương

quan rất chặt chẽ (r = 0,85, p<0,001) giữa ∆GEDVI với ∆SVI.Nghiên cứu của Gödje và cộng sự ở 30 BN mổ bắc cầu vành cho thấymối tương quan này với r = 0,82 Tương tự như vậy, nghiên cứu củaGödje và cộng sự ở BN ghép tim cho thấy r = 0,73, trong khi CVP vàPAOP có mối tương quan yếu với ∆SVI ( r = 0,23 và r = 0,06) Hofervà cộng sự nghiên cứu trên 20 BN mổ bắc cầu vành cho thấy mốitương quan chặt chẽ giữa ∆GEDVI và ∆SVI (r = 0,576).

Từ các kết quả ở trên có thể khẳng định rằng GEDV là mộtthông số đặc trưng cho tiền gánh

4.3.1.2 Giá trị của các thông số huyết động trong đánh giá đápứng bù dịch

- Trong đánh giá đáp ứng bù dịch SVV có độ nhạy 91,2% độđặc hiệu 77,8%, diện tích dưới đường cong ROC: 0,88, ngưỡng chẩnđoán là 11,0% Kết quả này tương đương các nghiên cứu:

Reuter và cộng sự nghiên cứu ở 30 BN mổ tim khẳng địnhSVV đánh giá chính xác đáp ứng với bù dịch Nghiên cứu của Hofervà cộng sự trên 40 BN mổ tim cho thấy trong đánh giá đáp ứngdương tính bù dịch SVV có độ nhạy: 87%, độ đặc hiệu: 76%, ngưỡngchẩn đoán 12,1% Marik và cộng sự phân tích cộng gộp từ 29 nghiêncứu (685 BN) cho thấy SVV, PPV có giá trị cao trong đánh giá đápứng bù dịch, diện tích dưới đường cong ROC tương ứng là 0,84; 0,94.Ngưỡng chẩn đoán dương tính của SVV là 11,6 ± 1,9%; độ nhạy 82%và độ đặc hiệu 86% Tuy nhiên, SVV và PPV bị giới hạn do BN cầnphải thở máy áp lực dương và không có các nhịp tự thở sâu, không cóloạn nhịp tim, phụ thuộc vào thể tích khí lưu thông

- GEDVI có độ nhạy là 70,8%, độ đặc hiệu là 73,7%, diện tíchdưới đường cong ROC là 0,747, ngưỡng chẩn đoán ≤ 673 ml/m2trong đánh giá đáp ứng với bù dịch Kết quả này tương đương vớinghiên cứu của Preisman và cộng sự cho thấy diện tích dưới đườngcong ROC của GEDVI trong đánh giá đáp ứng bù dịch là 0,71 (p <0,05) ngưỡng chẩn đoán là GEDVI ≤ 676 ml/m2

Một số nghiên cứu khác cho thấy giá trị của GEDVI trong đánhgiá đáp ứng bù dịch thấp hơn của chúng tôi như: Nghiên cứu của

Hofer và cộng sự, diện tích dưới đường cong ROC của GEDVI là0,593 Nghiên cứu của Marik và cộng sự thì giá trị này là 0,56 Sựkhác biệt này do các tác giả lấy tiêu chuẩn đáp ứng với bù dịch khácnhau, nghiên cứu của Hofer thì lấy mốc đáp ứng là ∆SVI ≥ 25%

- HATB có giá trị thấp hơn so với GEDVI và SVV trong đánhgiá đáp ứng bù dịch

- CVP không có giá trị trong đánh giá đáp ứng bù dịch, điềunày cũng phù hợp với các nghiên cứu khác: Nghiên cứu phân tíchcộng gộp của Marik và cộng sự cho thấy không có mối tương quangiữa CVP với đáp ứng bù dịch trong nhiều bệnh cảnh lâm sàng.Nghiên cứu của Hofer và cộng sự cũng cho thấy CVP không đánh giáđược đáp ứng bù dịch Nghiên cứu của N.Q Kính và cộng sự chothấy CVP không có giá trị trong đánh giá thiếu thể tích tuần hoàn

- Nhịp tim nhanh có giá trị thấp trong đánh giá đáp ứng bùdịch.

Như vậy, SVV và GEDVI có giá trị cao trong đánh giá đápứng bù dịch

4.3.2 Hiệu quả hướng dẫn điều chỉnh huyết động của các thôngsố đo bằng phương PiCCO ở bệnh nhân mổ tim mở dưới tuầnhoàn ngoài cơ thể.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy điều trị theo ĐCHĐTĐ giúplàm giảm đáng kể thời gian sử dụng thuốc vận mạch và rút ngắn thờigian nằm hồi sức, giảm thời gian thở máy, thời gian rút nội khí quản.Kết quả này tương tự như:

Nghiên cứu của McKendry và cộng sự trên BN sau mổ tim, vớimục tiêu duy trì SVI ≥ 35 ml/m2 cho thấy ĐCHĐTĐ giúp làm giảmthời gian nằm hồi sức, giảm thời gian nằm viện

Polonen và cộng sự cho nghiên cứu áp dụng ĐCHĐTĐ (duy trìđộ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn > 70% và lactate máu < 2,0mmol/l) giúp làm giảm thời gian nằm viện và giảm tỉ lệ biến chứng

Phân tích cộng gộp của Aya và cộng sự trên 5 nghiên cứu chothấy tỉ lệ biến chứng sau mổ giảm rõ ở nhóm ĐCHĐTĐ (OR= 0,33;95%-CI: 0,15 - 0,73; p = 0,006)

Trong nghiên cứu của chúng tôi không thấy sự khác biệt về tỉlệ tử vong giữa 2 nhóm Trong y văn các kết quả nghiên cứu rất khácnhau Nghiên cứu của Mythen và nghiên cứu của Polonen trên BNmổ tim cho thấy có sự cải thiện tỉ lệ tử vong sau mổ, tuy nhiên nghiêncứu của McKendry và cộng sự cho thấy không cải thiện về tỉ lệ tửvong Aya và cộng sự phân tích cộng gộp 3 nghiên cứu trên với tổngsố 699 BN, tử vong 15 BN, cho thấy ĐCHĐTĐ không làm giảm tỉ lệtử vong Điều này có thể do tỉ lệ tử vong thấp trong mổ tim.

4.4 HỘI CHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP SAU MỔ TIMMỞ DƯỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ VÀ MỘT SỐ YẾUTỐ LIÊN QUAN.

4.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán, tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong của hộichứng cung lượng tim thấp

Tỉ lệ HCCLTT trong nghiên cứu của chúng tôi là 16,8%, tỉ lệtử vong trong HCCLTT là 2/21 (9,5%) Tỉ lệ HCCLTT khác nhau tùytừng tác giả có thể đến 20- 30% Tỉ lệ HCCLTT của chúng tôi làtương đương khi so sánh với tác giả Sa M.P (89/650; 14,7%) với p >0,05 Tuy nhiên, tỉ lệ này cao hơn nghiên cứu của tác giả Rao và cộngsự trên BN bắc cầu vành, cho thấy HCCLTT có tỉ lệ 415/4558(9,1%).

4.4.2 Một số yếu tố liên quan của hội chứng cung lượng tim thấpsau mổ

Nghiên cứu của chúng tôi đã chỉ ra 4 yếu tố liên quan độc lậpcủa HCCLTT sau mổ sắp xếp theo thứ tự giảm dần của tỷ suất chênh

là: Độ NYHA III, IV (OR = 3,6); lượng máu truyền trong mổ ≥ 750ml (OR = 3,2); thời gian kẹp ĐMC ≥ 90 phút (OR = 2,5); ALTTĐMP≥ 50 mmHg (OR = 1,8) tương tự các nghiên cứu khác trong y văn về

các yếu tố liên quan của HCCLTT:

Rao và cộng sự tiến hành nghiên cứu xác định các yếu tố liênquan của HCCLTT trên 4558 BN mổ bắc cầu vành đơn thuần chothấy tỉ lệ HCCLTT là 9,1% Các yếu tố liên quan của HCCLTT là:EF thất trái < 20% (OR = 5,7), mổ lại (OR = 4,4); mổ cấp cứu (OR =3,7), nữ giới (OR = 2,5), bệnh đái đường (OR = 1,6), tuổi trên 70 (OR

= 1,5), hẹp thân chung ĐM vành trái (OR = 1,4), nhồi máu cơ tim gầnđây (OR = 1,3) và bệnh lý của cả 3 thân động mạch vành (1,3)

Nghiên cứu khác của Maganti và cộng sự trên 2255 BN mổvan ĐM chủ đơn thuần cho thấy các yếu tố liên quan độc lập củaHCCLTT là suy thận (OR = 5,0), năm mổ sớm (OR = 4,4), EF thấttrái < 40% (OR = 3,6), sốc (OR = 3,2), nữ giới (OR = 2,8) và tuổi cao(OR = 1,02), tỉ lệ tử vong chung là 2,9%, tử vong cao hơn ở các BNcó HCCLTT (38% so với 1,5%; p<0,01).

Nghiên cứu của Surgenor và cộng sự (năm 2006) ở 8004 BNmổ bắc cầu vành cho thấy yếu tố liên quan độc lập của suy tim cunglượng tim thấp là thiếu máu (OR = 0,9) và truyền máu (OR = 1,27)

Nghiên cứu của Sa MP (năm 2012) trên 605 BN mổ bắc cầuvành cho thấy yếu tố liên quan của HCCLTT là tuổi ≥ 60 (2),THNCT (OR = 2,16), mổ cấp cứu (OR= 4,71), tái thông mạch vànhkhông hoàn toàn (OR= 2,62) và EF thất trái trước mổ thấp

Như vậy, tùy từng nghiên cứu mà đưa ra các yếu tố liên quankhác nhau, nghiên cứu của chúng tôi đưa ra 4 yếu tố độc lập củaHCCLTT.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu biến đổi huyết động và lượng nước ngoàimạch phổi ở 125 bệnh nhân mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thểchúng tôi rút ra các kết luận sau:

1 Phương pháp PiCCO đã cho thấy có sự biến đổi CI, GEDVI,EVLWI ở bệnh nhân sau mổ tim mở

- CI thấp trước mổ (2,64 ± 0,31 l/phút/m2), tiếp tục giảm thấp nhất tạithời điểm thời điểm 4 - 8 giờ (2,42 ± 0,27 l/phút/m2) và tăng dần từ

thời điểm 10 giờ, tăng cao hơn trước mổ từ thời điểm 16 giờ và ổnđịnh trong ngày thứ 2, 3 sau mổ.

- GEDVI trước mổ: 763,9 ± 130,6 ml/m2, ở thời điểm về hồi sức là749,2 ± 120,1 ml/m2 (trong đó có 38,7% BN có thiếu thể tích tuầnhoàn) GEDVI giảm thấp trong khoảng 4 - 8 giờ sau mổ (thấp nhất ở

thời điểm 6 giờ sau mổ: 684,2 ± 136,6 ml/m2) Ở các thời điểm khác

GEDVI tương đương trước mổ.

- EVLWI tại thời điểm ngay sau mổ ở giới hạn cao (14,0 ± 4,4 ml/kg)và tăng hơn so với thời điểm trước mổ (12,5 ± 3,4 ml/kg) Từ thời

điểm 2 giờ sau mổ EVLWI giảm dần Điều trị làm giảm EVLWI giúplàm giảm thời gian thở máy và thời gian rút nội khí quản.

2 Phương pháp PiCCO có giá trị cao trong xác định tiền gánh vàhướng dẫn điều trị

- Chỉ số GEDV và SVV là các thông số có giá trị cao trong đánhgiá tiền gánh và đáp ứng bù dịch hơn so với nhịp tim, huyết áptrung bình, CVP:

+ GEDVI tăng khi bù dịch GEDVI trước bù dịch thấp hơn thì bù

dịch làm tăng cung lượng tim nhiều hơn Có mối tương quan rất chặtchẽ giữa biến đổi của GEDVI với biến đổi của chỉ số thể tích nhátbóp (với r = 0,863; p < 0,01)

+ SVV là thông số có độ tin cậy và chính xác cao trong đánh giá đápứng với bù dịch ở bệnh nhân thở máy điều khiển với nhịp tim đều

(Độ nhạy: 91,2%; độ đặc hiệu: 77,8%; diện tích dưới đường congROC: 0,88), sau đó đến GEDVI (Độ nhạy: 70,8%; độ đặc hiệu:73,7%; diện tích dưới đường cong ROC: 0,747), HATB có giá trịđánh giá đáp ứng bù dịch kém hơn (Độ nhạy: 68,3%; độ đặc hiệu:63,2%; diện tích dưới đường cong ROC: 0,65) CVP, nhịp tim ít có

giá trị trong đánh giá đáp ứng bù dịch

- Các chỉ số huyết động đo bằng phương pháp PiCCO (GEDVI, CI,

huyết áp trung bình, nhịp tim) giúp hướng dẫn điều trị hợp lý cảithiện kết quả điều trị: Giảm thời gian phụ thuộc dobutamin và

noradrenalin, giảm thời gian thở máy (8,5 ± 3,5 giờ so với 10,9 ± 4,5giờ), giảm thời gian nằm hồi sức (3,7 ± 0,8 ngày so với 4,4 ± 1,0ngày) và thời gian rút nội khí quản (9,7 ± 3,9 giờ so với 11,9 ± 4,6giờ), tăng tỉ lệ rút nội khí quản sớm (38,7% so với 6,5%).

3 Hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ tim:

- Hội chứng cung lượng tim thấp chiếm tỉ lệ 16,8% sau mổ tim, tỉ lệ

tử vong trong hội chứng cung lượng tim thấp là 9,5%

- Có 4 yếu tố liên quan độc lập của hội chứng cung lượng tim thấpsau mổ là: Độ NYHA III, IV; lượng máu truyền trong mổ ≥ 750 ml;

thời gian kẹp động mạch chủ ≥ 90 phút, áp lực tâm thu động mạchphổi ≥ 50 mmHg.

KIẾN NGHỊ

Dựa trên kết quả nghiên cứu về những biến đổi huyết động vàlượng nước ngoài mạch phổi bằng phương pháp PiCCO ở bệnh nhânmổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể chúng tôi đưa ra một số kiếnnghị sau:

1 Cần chú ý theo dõi và điều chỉnh huyết động, đặc biệt ở thời điểm4 - 8 giờ sau mổ tim, do ở thời điểm này chỉ số tim và tiền gánh giảmthấp nhất

2 Sử dụng phương pháp PiCCO giúp đánh giá chính xác và kịp thờitình trạng huyết động, có tác dụng hướng dẫn điều trị phù hợp và cảithiện kết quả điều trị.

3 Cần chú ý chăm sóc đặc biệt các bệnh nhân có yếu tố liên quancủa hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ: Độ NYHA III, IV, lượngmáu truyền trong mổ ≥ 750 ml, áp lực tâm thu động mạch phổi ≥ 50mmHg và thời gian kẹp động mạch chủ ≥ 90 phút.

1 Lê Xuân Dương, Trần Duy Anh (2012),“Nghiên cứu đánh giá hiệuquả của điều trị trực tiếp theo đích dựa vào các thông số đo bằngPiCCO ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ

Tổng hội Y học Việt Nam, 4, tr 113-120.

4 Lê Xuân Dương, Lê Thị Việt Hoa, Trần Duy Anh (2013), “Nghiêncứu giá trị của thể tích cuối tâm trương toàn bộ và biến thiên thểtích nhát bóp trong đánh giá đáp ứng bù dịch ở bệnh nhân sau mổ

tim mở”, Tạp chí Y dược Lâm sàng 108, số 4, tr 1- 6.

MINISTRY OF TRAINNING AND EDUCATION MINISTRY OF NATIONAL DEFENCE