XẠ HÌNH HẠCH TIỀN ĐỒN VÀ SINH THIẾT HẠCH TIỀN ĐỒN DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA ĐẦU DÒ GAMMA TRONG UNG THƯ VÚ BS. Nguyễn Xuân Cảnh, BS. Nguyễn Minh Hải, BS. Nguyễn Minh Thông I. GIỚI THIỆU Trong ung thư vú, di căn hạch nách là yếu tố tiên lượng quan trọng. Trong trường hợp di căn hạch nách, tỷ lệ sống còn 5 năm sẽ giảm 28-40% 1 . Q ui trình điều trị chuẩn ung thư vú là sự phối hợp điều trị đa mô thức bao gồm đoạn nhũ và hạch nách sau đó có thể tiến hành xạ trị và hóa trị. Tuy nhiên đối với những khối u còn nhỏ <2 cm, trên lâm lâm sàng và siêu âm chưa phát hiện hạch nách, thì khả năng di căn hạch nách vẫn có nhưng <30%, nên việc nạo hạch nách cho những trường hợp này vẫn còn nhiều tranh luận bởi vì việc nạo hạch nách có thể gây nên những biến chứng và di chứng như p hù bạch mạch chi trên , gây đau và loạn cảm chi trên . Vì vậy, những nghiên cứu để phân lập ra những trường hợp không cần phải nạo hạch nách luôn luôn là cần thiết. Ung thư vú thường di căn hạch qua đường bạch mạch và hạch tiền đồn là trạm đầu tiên của hạch bị di căn bởi vì hạch tiền đồn là hạch đầu tiên nhận sự dẫn lưu bạch mạch từ khối u vú. Do vậy nếu phát hiện hạch tiền đồn có tế bào ung thư thì có khả năng hạch nách bị di căn và phẫu thuật nạo hạch nách là cần thiết. Đến nay có 2 phương pháp phổ biến để phát hiện hạch tiền đồn, đó là phương pháp nhuộm màu và phương pháp dùng đồng vị phóng xạ. Phương pháp dùng đồng vị phóng xạ là phương pháp tiêm một dược chất phóng xạ tại chổ tại vùng vú có khối u, sau đó phóng xạ sẽ di chuyển đến và bị bắt giữ bởi hạch tiền đồn. Phóng xạ phát ra tín hiệu tia gamma mà được phát hiện bởi kỹ thuật xạ hình trên máy gamma camera hoặc SPECT và bởi máy dò tìm tia gamma. Khoa Y Học Hạt Nhân (YHHN) có hệ thống máy SPECT/CT hiện đại và 1 máy dò tia gamma để có thể xạ hình và dò tìm vị trí hạch tiền đồn chính xác, dẫn đường cho việc sinh thiết hạch tiền đồn một cách dễ dàng. Vì vậy, k hoa Y Học Hạt Nhân, Khoa Ngoại Tổng Quát, Khoa Giải Phẫu Bệnh đã bắt đầu phối hợp thực hiện xạ hình và sinh thiết hạch tiền đồn đ ể đáp ứng nhu cầu điều trị nhằm giảm thiểu các trường hợp nạo hạch không cần thiết trong ung thư vú giai đoạn sớm. Máy SPECT/CT Máy dò tia gamma II. XẠ HÌNH VÀ SINH THIẾT HẠCH TIỀN ĐỒN Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để thực hiện xạ hình và sinh thiết hạch tiền đồn là những trường hợp ung thư vú giai đoạn sớm, khi khối u vú còn nhỏ T1, T2, chưa có di căn hạch nách và chưa có di căn xa trên lâm sàng. Chống chỉ định xạ hình và sinh thiết hạch tiền đồn khi b ệnh nhân có t iền sử mổ vú trước đây, t hương tổn ung thư cả hai vú hoặc đang mang thai. Dược chất phóng xạ: Dược chất phóng xạ thường dùng là đồng vị phóng xạ Tc-99m gắn với những hạt keo kích thước nhỏ từ 100-600 nm như HSA (Human Serum Albumin) hoặc SC (sulfur colloid). Liều lượng dược chất phóng xạ được dùng là 0.5 mCi (=18.5 MBq) trong 0.2 ml cho một vị trí tiêm. Đường tiêm dược chất phóng xạ: Có nhiều đường tiêm thuốc dược chất phóng xạ để phát hiện hạch tiền đồn, gồm đường tiêm quanh khối u, đường tiêm trong da, tiêm dưới da trên khối ung thư vú và đường tiêm dưới quầng vú. Hiện nay đường tiêm trong khối u không được dùng nữa. Hai đường tiêm dưới da và tiêm dưới quầng vú là thường dùng nhất. Xạ hình: Xạ hình hạch tiền đồn có thể được thực hiện cùng ngày với ngày phẫu thuật hoặc trong buổi chiều trước ngày phẫu thuật. Tiêm 0.5 mCi Tc-99m HSA trong 0.2 ml vào dưới da trên khối ung thư vú hoặc tiêm dưới quầng vú, cạnh da vú của góc phần tư chứa khối u (sau đó massage nhẹ chổ tiêm dưới quầng vú). 5-10 phút sau, xạ hình vùng vú, sẽ phát hiện hạch tiền đồn. Đôi khi cần phải xạ hình chậm đến 30 phút đến 1 giờ sau mới phát hiện hạch tiền đồn, vì cần đủ thời gian để thuốc di chuyển đến hạch tiền đồn. Ngoài ra, trong một số trường hợp, thực hiện thêm xạ hình cắt lớp SPECT/CT sẽ định vị càng chính xác hơn vị trí hạch tiền đồn. Sau đó, dựa vào hình ảnh xạ hình ghi được, dùng đầu dò máy dò tia gamma để rà hạch tiền đồn qua da, khi phát hiện, máy dò sẽ phát ra tiếng kêu lớn và màn hình trên máy sẽ chỉ số đơn vị đếm cao tại vị trí hạch tiền đồn, thường cao khoảng hơn 3 lần so với vùng da xung quanh. Đánh dấu vị trí hạch tiền đồn qua da. Sinh thiết hạch tiền đồn: Bệnh nhân được phẫu thuật sinh thiết hạch tiền đồn sau khi xạ hình trong cùng 1 ngày hoặc vào sáng ngày hôm sau. Dựa vào hình ảnh xạ hình và vị trí hạch tiền đồn đã được đánh dấu qua da, phẫu thuật viên dùng dầu dò gamma để xác định lại vị trí hạch tiền đồn mà quyết định vị trí rạch da, bóc tách tìm kiếm hạch tiền đồn. Khi phát hiện hạch trong trường mổ, đầu dò sẽ phát ra tiếng kêu lớn và cho thấy số đơn vị đếm của hạch tiền đồn rất cao, thường khoảng 10 lần so với mô xung quanh. Lấy hạch gác ra ngoài, kiểm tra lại bằng dầu dò gamma một lần nữa. Tiếp tục thám sát trường mổ, dùng dầu dò để rà tìm thêm hạch tiền đồn nếu có. Gởi hạch tiền đồn để làm giải phẫu bệnh. Nếu kết quả mô học hạch tiền đồn có tế bào ác tính thì tiến hành qui trình chuẩn đoạn nhũ và nạo hạch nách. Nếu không phát hiện tế bào ác tính trong hạch tiền đồn, thì có thể phẫu thuật đoạn nhũ mà không cần nạo hách nách. Trường hợp phát hiện hạch tiền đồn là hạch vú trong thì vẫn đoạn nhũ và nạo hạch nách như qui trình chuẩn. Trong thời gian đầu làm quen kỹ thuật, các trung tâm thường thực hiện từ 30-50 trường hợp đầu tiên sinh thiết hạch tiền đồn kèm đoạn nhũ và nạo hạch nách để đánh giá kết quả mức độ thành công của kỹ thuật và giá trị tiên lượng di căn hạch nách từ việc sinh thiết hạch tiền đồn. Sau đó mới đưa ra phác đồ điều trị đặc trưng cho từng trung tâm. Sơ đồ quyết định điều trị dựa trên hạch tiền đồn Xạ hình Hình ảnh SPECT/CT hạch tiền đồn hạch tiền đồn (mũi tên dài), vị trí tiêm thuốc dưới da, trên khối u (mũi tiên ngắn) Hình ảnh xạ hình hạch tiền đồn Xạ hình hạch tiền đồn Dò tìm h ạch tiền đồn bằng đầu dò tia gamma Dò tìm hạch tiền đồn trư ớc mổ Dò tìm h ạch tiền đồn trong trường mổ Ki ểm tra bệnh phẩm hạch tiền đồn Kiểm tra trường mổ xem c òn hạch tiền đồn không Các bước tiến hành xạ hình và sinh thiết hạch tiền đồn Kết quả: Tỷ lệ thành công kỹ thuật để phát hiện hạch tiền đồn theo phương pháp xạ hình và dùng đ ầu d tia gamma theo các tài liệu có thể dao động từ 83-97% 2,3 và nếu có kết hợp với ph ương pháp nhu xanh thì tỷ lệ thành công có thể đến 90-99% 2,3 . Hiện tượng âm tính giả đư ợc xác định khi kết quả mô học không phát hiện tế bào ác tính trong hạch tiền đồn nhưng v ẫn có hạch nách di căn. Tỷ lệ âm tính giả theo các tài liệu vào khoảng 6.6% 2 . Nếu xác định kết quả mô học hạch tiền đồn bằng ph ương pháp hóa mô miễn dịch thì có khả năng sẽ làm giảm tỷ lệ âm tính giả. Ngoài việc xạ hình và sinh thiết hạch tiền đồn đóng một vai trò quan trọng trong điều trị un g thư vú. Hiện nay, việc ứng dụng xạ hình và sinh thiết hạch tiền đồn cũng đã đư ợc chứng minh có giá trị trong một số ung thư hắc tố da, ung thư lưỡi, ung thư dương vật. Nghiên cứu vai trò xạ h ình và sinh thiết phát hiện hạch tiền đồn đang tiếp tục trong số ung thư đường tiêu hóa (như ung thư dạ d ày, th quản, trực tràng), ung thư vùng đầu cổ (tuyến giáp) và ung thư đư ờng niệu dục (tiền liệt tuyến, âm hộ). Tài liệu tham khảo: 1. Lockett MA, Baron PL, O'Brien PH, Elliott BM, Robison JG, Maitre N, Metcalf J S, Cole DJ. Detection of occult breast cancer micrometastases in axillary lymph nodes using a multimarker reverse transcriptase-polymerase chain reaction panel. J Am Coll Surg. 1998 Jul;187(1):9-16. 2. Cox CE, Weinberg ES, Furman B, White LB, Patel J, Dickson DC , King J . Selective sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Cancer Treat Res. 2005;127:77-104. 3. Yeung HW, Cody III HS, Turlakow A, Riedel ER, Fey J, Gonen M, Nuñez R, Yeh SD, Larson SM. Lymphoscintigraphy and sentinel node localization in b reast cancer patients: a comparison between 1-day and 2-day protocols. J Nucl Med. 2001 Mar;42(3):420-3 . XẠ HÌNH HẠCH TIỀN ĐỒN VÀ SINH THIẾT HẠCH TIỀN ĐỒN DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA ĐẦU DÒ GAMMA TRONG UNG THƯ VÚ BS. Nguyễn Xuân Cảnh, BS. Nguyễn Minh Hải, BS. Nguyễn Minh Thông I. GIỚI THIỆU Trong ung. Xạ hình Hình ảnh SPECT/CT hạch tiền đồn hạch tiền đồn (mũi tên dài), vị trí tiêm thuốc dưới da, trên khối u (mũi tiên ngắn) Hình ảnh xạ hình hạch tiền đồn Xạ hình hạch tiền đồn Dò. Máy SPECT/CT Máy dò tia gamma II. XẠ HÌNH VÀ SINH THIẾT HẠCH TIỀN ĐỒN Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để thực hiện xạ hình và sinh thiết hạch tiền đồn là những trường hợp ung thư vú giai đoạn sớm,