1 chuyên đề kinh nghiệm nớc việc điều trị PHCN cho bệnh nhân tâm thần phân liệt tình hình nghiên cứu nớc chuyên đề Kinh nghiệm nớc điều trị hồi chức cho bệnh nhân tâm thần phân liệt tình hình nghiên cứu nớc phục 1.1 Khái quát bệnh nhân tâm thần phân liệt 1.1.1 Lịch sử phát triển ngành tâm thần học ã Trên giới Lịch sử nghiên cứu bệnh TTPL thực chất lịch sử phát triển khái niệm hội chứng bệnh lý tâm thần Bệnh TTPL có từ loài ngời xuất [42, 55], việc phân loại thống trình bệnh lý TTPL có lịch sử lâu dài Các tác giả ngày xa đà mô tả thể khác nhau, đà nêu lên trạng thái mà gọi bệnh TTPL Thời Trung cổ Cuối thời Trung cổ, ngời bệnh bị xem ma quỉ nhập Phần lớn bệnh nhân tâm thần đợc tập trung vào tu viện nhà cứu tế, họ bị đối xử tàn bạo nhiều bị đánh chết thiêu sống Thế kỷ 18 19 Pháp, dới ảnh hởng cách mạng t sản, quan điểm vật khoa học bệnh tâm thần bắt đầu chiếm u Esquirol sơ phân loại bệnh tâm thần, thực chế độ làm bệnh án theo dõi ngêi bƯnh hµng ngµy VỊ sau xt hiƯn nhiỊu nhµ tâm thần học tiếng nh: Charcot với lâm sàng ngời bệnh Hysteria, Morel (1857) mô tả chứng trí sớm (Dementiapraecox) ngời trẻ tuổi mà ông cho suy thái di truyền [9], từ Morel Magnan bắt đầu đặt tảng cho nghiên cứu vai trò di truyền việc phát sinh bệnh tâm thần Anh, Henry Maudsley sáng lập ngành tâm thân pháp y tâm thần học trẻ em, ông vận dụng thuyết tiến hoá Darwin vào việc nghiên cứu bệnh tâm thần khẳng định bệnh tâm thần phát sinh rối loại trung khu thần kinh nÃo Đức năm 1764, Volgel mô tả hội chứng Paranoid mà ông gọi "lý trí lầm lạc" Wilhelm Griesinger sách tâm thân học xuất Đức năm 1845 đà khẳng định rằng, bệnh tâm thần bệnh nÃo Ông quan niệm "sự điên loại tiên phát " (Dementia praecox) K Kahlbaum (1863) E Hecker (1871), mô tả hội chứng xuân tuổi thành niên sớm đến sa sút tâm thần [9] Kahlbanm (1874), mô tả thể căng trơng lực bắt đầu phân chia hình thái rối loạn tâm thần đơn vị bệnh lý [9] Magnan (1863), mô tả chứng hoang tởng kết thúc trí vô cảm (Dementia apathica) Nổi bật Emil Kraepelin đà có công đúc kết qui luật tiến triển lâm sàng bệnh tâm thần mặt bệnh nguyên, bệnh sinh, tiên lợng điều trị Năm 1898, Emil Kraepelin đà thống bệnh độc lập đợc mô tả trớc thành bệnh, gọi chung bệnh "mất trí sớm" đà nêu đầy đủ triệu trứng lâm sàng bệnh Quan niệm "mất trí sớm" nhanh chóng đợc nhà tâm thần học Đức hởng ứng, nhng tác giả có khuynh hớng hội chứnh luận pháp cho "mất trí sớm" Emil Kraepelin mô tả không kết thúc trí, mà dừng lại số giai đoạn phát triển Nga, năm 1857, khoa tâm thần đợc thành lập Viện Hàn lâm nội khoa Pêtecbua giáo s I M Balinky lÃnh đạo Năm 1882, Kandinski mô tả BN tâm thần t (Ideophrenia) bệnh độc lập mà triệu chứng phù hợp với bệnh TTPL đà có công trình ảo giác giả vào năm 1887 Mecgieepski đà bớc đầu nghiên cứu lĩnh vực giải phẫu sinh lý nÃo, đà vận dụng miên ám thị vào điều trị bệnh Năm 1891, Coocxacôp mô tả bệnh Dysnoia nh bệnh loạn thần cấp có nhiều nét lâm sàng phù hợp với bệnh TTPL tiến triển cấp, ông đà tập trung vào nghiên cứu giải phẫu vi thể trình sinh lý nÃo để sâu vào chất bệnh tâm thần chứng minh luận điểm bệnh tâm thần bệnh nÃo toàn thể, ông nghiên cứu kỹ bệnh loạn thần rọu bệnh gọi bệnh "loạn thần Coocxacôp" Từ kỷ 20 Năm 1911, Bleuler vào phân tích diễn biến lâm sàng ca ''mất trí sớm'' đà rối loạn chủ yếu bệnh chia cắt mặt tâm thần, ông đề xuất tên gọi bệnh TTPL (Schizophrenia) với hội chứng chữ A đặc trng Từ thuật ngữ nhanh chóng đợc nhiều nớc thừa nhận đợc dùng đến ngày [42] Năm 1939, Schneider đà nêu loạt triệu chứng hàng đầu đặc trng cho bƯnh TTPL nh: Hoang tëng bÞ chi phèi, t vang thành tiếng, ảo có nội dung bình phẩm hay lệnh cho BN, biểu tâm thần tự động Năm 1968, bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 8, TTPL đợc xếp vào mục 29 mang mà số 29.5 [6] Năm 1992, bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD - 10) TTPL đợc xếp vào chơng F2 mục F20 [26] Ngày nay, nhiều chuyên gia tâm thần học quan niệm rằng:TTPL bệnh loạn thần nặng, tiến triển từ từ, có khuynh hớng mạn tính, nguyên cha rõ ràng, làm biến đổi nhân cách ngời bệnh cách sâu sắc: Ngời bệnh tách dần khỏi sống bên ngoài, thu dần vào giới bên (thế giới tự kỷ), tình cảm trở lên khô lạnh dần, khả làm việc, học tập ngày giảm sút, có hành vi kì dị, khó hiểu [37, 39] ã Tại Việt Nam Trong kỷ trớc, nớc ta sở chữa bệnh tâm thần, thầy thuốc sách báo tài liệu tâm thần Thời dân Pháp xâm chiếm nớc ta, có xây dựng nhà thơng "điên" Biên Hoà Vôi (huyện Lạng Giang, tỉnh Bắc Giang) Ngoài khu điên BV Bạch Mai, Hà Nội Các sở thực chất nơi giam giữ bệnh nhân Trong nhân dân hiểu biết bệnh tâm thần [42] Sau ngày giải phóng thủ đô Hà Nội năm 1945 giải phóng Sài Gòn năm 1975, Đảng, Chính phủ Bộ Y tế đà quan tâm đến ngành Tâm thần học Ngành Tâm thần học Việt Nam đà phát triển nhanh chóng Năm 1962 Hội thần kinh, tâm thần phẫu thuật thần kinh đời Năm 1963 BV tâm thần Thờng Tín đợc thành lập, lúc đầu 100 giờng, sau 450 giờng từ năm 1969 trở thành BV tâm thần Trung ơng giúp Bộ Y tế việc đạo phát triển mạng lới chăm sóc sức khoẻ tâm thần Việt Nam Các BV tâm thần tỉnh thành phố lần lợt đời lớn mạnh Khoa tâm thần Viện quân y 103 đợc thành lập sau khoa tâm thần kinh bệnh viện quân khu Bộ môn Tâm thần Trờng Đại học Y khoa Hà Nội thành lập năm 1957 Bộ môn Tâm thần trờng Đại học Y thành phố Hồ Chí Minh đời năm 1977 [42] Một số công trình khoa học nh: Điều tra bệnh tâm thần nói chung bệnhTTPL nói riêng, nghiên cứu hiệu phục hồi chức cho bệnh nhân tâm thần cho ngời bệnh xây dựng trắc nghiệm tâm lý, tác dụng th giÃn việc điều trị âm nhạc văn nghệ liệu pháp đà đợc đặt tiến hành từ nhiều năm trớc Ngành tâm thần đà xây dựng nhiều kế hoạch phát triển sách dịch vụ CSSK tâm thần cộng đồng Năm 1999 Chính Phủ đà duyệt thông trình quốc hội Thực chủ trơng mở cửa, ngành tâm thần học Việt Nam có quan hệ tốt với Tỉ chøc Y tÕ thÕ giíi (WHO), víi Héi phơc hồi tâm lý xà hội giới (WAPR), với liên đoàn quốc tế giới Hội tâm thần nói tiếng Pháp (FIFP), nhiều Hội tâm thần giới nh: Thuỵ Điển, Hà Lan, Phần Lan, Pháp đợc mời đại biểu tham dự hội nghị quốc tế Manila, Hà Lan, Nhật Bản, Pháp đà gửi nhiều bác sĩ tu nghiệp nớc tổ chức nhiều hội thảo có tham gia chuyên viên quốc tế Hà Nội thành phố Hồ Chí Minh [42] Ngành tâm thần học nớc ta đời muộn so với ngành tâm thần học nhiều nớc giới, lại phải gặp phải hoàn cảnh chiến tranh ác liệt nhng đà hớng phát triển nhanh chóng Tuy vậy, ngành có nhiều khó khăn việc thực tốt công tác CSSKTT cộng đồng đặc biệt xây dựng sách dịch vụ CSSKTT cộng đồng 1.1.2 Dịch tễ học bệnh tâm thần phân liệt ã Thế giới Mặc dù đà có kỷ nghiên cứu, dịch tễ học bệnh tâm thần phân liệt giới nghèo nàn, số liệu khác tuỳ nơi, tuỳ lúc, nhiều khác tác giả, trờng phái nớc Trong nghiên cứu dịch tễ học rối loạn tâm thần nói chung bệnh TTPL nói riêng, WHO đóng vai trò quan trọng, đề xuất chủ trơng nghiên cứu dịch tễ học, huy động nguồn lực để tiến hành nghiên cứu tầm cỡ quốc tế, đặc biệt bệnh TTPL Trong năm 1960, WHO tiến hành nghiên cứu thí điểm qui mô quốc tế bệnh tâm thần phân liệt trung tâm víi d©n sè 35.132.000 ë níc, víi tỉng sè BNTTPL 1.202 lứa tuổi từ 15 đến 54 nhằm cung cấp sở khoa học cho nghiên cứu dịch tễ học TTPL [24] Bảng 1.1 Tỷ lệ mắc bệnh tâm thần phân liệt WHO 0,48% - 0.96% d©n sè [26] 1% d©n sè [36, 42] 0,6% d©n sè 0,88% d©n sè 1% d©n sè Sjogren (Thuỵ Điển) Fremming (Đan Mạch) Harold I Kaplan (Mỹ) Bảng 1.2 Tỷ lệ mắc (Incidence) Mỹ nớc Châu Âu Duham 1965 Wing 1976 P.E Chanoit 1985 0,03% - 0,065 d©n sè 0,011% - 0,022% d©n số 0,017% - 0,057% dân số Bảng 1.3 Tuổi khởi phát bệnh Bleuler (1950) Nam khởi phát sớm nữ trung bình Lorager (1984) Kraêplin (1971) là: 3,7 năm O Gureje (1991) là: 21,4 Nam khởi phát sớm nữ là: 2,2 năm Tuổi khởi phát trung bình nam Tuổi khởi phát trung bình nữ là: 26,8 Bảng 1.4 Nguy mắc bệnh theo giới tính Hafner CS Gần nh nam nữ (Cộng hoà Liên bang Đức 1988) R Bland (Canada) Dulcan (1991) Nam 2,1%, nữ 1,7% [56] trẻ em TTPL, xu hớng nghiêng nam giới Theo nghiên cứu Chalons BV đa khoa Marne, BNTTPL điều trị nội trú chiếm 22% giờng bệnh 32,3% tổng số ngày điều trị Theo P.E Chanoit 1985, xác suất mắc bệnh là: 0,3% - 1,87% dân số Theo O Gureje (1991), khoảng 90% BN nam 67% BN nữ bị bệnh TTPL trớc tuổi 30 [48] ã Việt Nam Chuyên khoa tâm thần đời muộn so với chuyên khoa khác Tháng 12 năm 1956 thành lập khoa tinh-thần kinh BV Bạch Mai từ Tâm thần học đợc giảng dạy Trờng Đại học Y khoa Hà Nội [42] Từ năm 1964 đến nay, Việt Nam đà có 50 công trình điều tra bệnh tâm thần Tuyệt đại đa số công trình tiến hành điều tra đồng thời từ - 10 loại bệnh tâm thần khác nhau, có mục bệnh TTPL Các điều tra đà đợc tiến hành nhiều miền khác (Bắc, Trung, Nam), nhiều vùng khác (nông thôn, thành thị, đồng bằng, miền núi) [23, 24] Các điều tra dịch tễ lâm sàng bệnh TTPL phân thành loại theo cỡ mẫu, phơng pháp nghiên cứu tiêu chuẩn chẩn đoán Loại thứ : Điều tra xÃ, phờngvới 300 - 500 dân Là điều tra dựa vào cán bộ, nhân dân địa phơng phát giúp sau nghe phổ biến kiến thức bệnh tâm thần Các điều tra lập bàn khám tâm thần sau thông báo cho nhân dân mục đích nghiên cứu Các điều tra dựa vào số BN đến khám chữa bệnh đội ngoại viện Kết điều tra loại cho tỷ lệ bệnh TTPL là: 0,15% - 0,23% d©n sè (tû lƯ thÊp so víi qc tÕ ) [23, 24] Loại thứ hai: Gồm nghiên cứu xÃ, phờng với 4.000 - 10.000 dân, dựa vào điều tra hộ Bao gồm: Điều tra Handicap tâm thần Trần Văn Cờng CS xà Hoà Bình năm 1981, điều tra bệnh tâm thần Khoái Cầu năm 1981 Nguyễn Văn Siêm CS, điều tra Handicap tâm thần xÃ, phờng Hà Nội năm 1981 Là Thị Bởi CS, điều tra số bệnh tâm thần Tân Mai năm 1985 Nguyễn Thị Mai CS, điều tra Nguyễn Thị Mai CS năm 1987, bệnh nhân tâm thần phờng Lê Đại Hành - Hà Nội Các công trình loại cho biết tỷ lệ mắc bệnh TTPL 0,3% - 0,37% dân số Hạn chế loại có 80% - 90% dân số đợc điều tra theo báo cáo Vì nhận thức không mặc cảm bệnh TTPL, gia đình không khai thật, BN tâm thần lại phủ định bệnh, không chịu khám nên 10% - 20% dân số không đợc điều tra có số không ngời bệnh bị TTPL [23, 24] Loại thứ ba: Gồm điều tra xÃ, phờng với dân số 4.500 - 12.000 Loại nghiên cứu tiến hành hộ làm nh điều tra dân số, điểm tên ngời để vấn phát BN Dùng câu hỏi có tính đến mặc cảm dấu bệnh gia đình BN (nhất trờng hợp bị bệnh khứ đà ổn định) Tham khảo sổ đăng kí khám bệnh, nằm viện sở tâm thần địa phơng Cách đòi hỏi nhiều thời gian, nhân lực nhng phát đợc bệnh nhân bị bệnh nhẹ bệnh nhân ổn định, cho phép thu nhập thông tin để phân tích cặn kẽ Các công trình sau thuộc loại này: Điều tra bệnh nhân tâm thần xà Cao Dơng năm 1972 Đào Đình Huy Nguyễn Văn Trí CS, điều tra bệnh tâm thần Nghĩa Bình năm 1981 - 1985 Điều tra bệnh tâm thần xà Lam Sơn, xà Bắc Sơn phờng Lê Đại Hành (Hải Phòng) năm 1985 Nguyễn Duy Hoà CS Điều tra Nguyễn Văn Trí CS Bình Định năm 1985 Trần Bá Mạc CS điều tra Hà Nam Ninh năm 1986 [20] Quản lý BNTTPL xà Phợng Dực Trần Văn Cờng Bùi 10 Đức Trình CS điều tra xà tỉnh Bắc Thái năm 1990 [31] Điều tra bệnh TTPL Bình Thuận (phúc tra năm 1992), Tự Nhiên năm 1994 Tiên Kiên năm 1995 Nguyễn Văn Siêm CS [25] Bùi Thế Khanh điều tra Duyên Thái năm 1997 [17] Các nghiên cứu thuộc loại chẩn đoán theo tiêu chuẩn ICD Kết cho tỷ lệ mắc chung bệnh TTPL 0,52% - 0,72% dân số Loại nghiên cứu đề cập đến số dịch tễ học khác bệnh TTPL nh: - Tỷ lệ mắc điểm: 0,47% - 0,53% dân số - Tỷ lệ mắc: 0,029% - 0,056% dân số - Nguy mắc: 1,25% - 1,44% dân số [23, 24] Các số liệu loại nghiên cứu thứ tơng tự nh số liệu nớc khác giới Ngoài có phân tích tuổi, giới, thể di truyền, thể lâm sàng, thuyên giảm tái phát, yếu tố ảnh hởng tới tiến triển tiên lợng bệnh Tại địa điểm nghiên cứu loại này, BN tâm thần đợc tổ chức chăm sóc cấp thuốc xÃ, theo dõi đánh giá Theo Nguyễn Viết Thiêm (1995), Pineruaschuhaibar (1992) nhận thấy: Trong số BN tâm thần ®iỊu trÞ néi tró tû lƯ BNTTPL chiÕm 14,1% - 61,2% [30] Tại sở chuyên khoa có tới 80% - 90% sè BN n»m viƯn lµ BNTTPL vµ 70% - 80% số BN đến khám BNTTPL [24] Theo Ngun ViƯt (1990), TTPL chđ u lµ bƯnh ë tuổi trẻ, đa số trờng hợp phát bệnh từ 15 - 25 tuổi [37] Cũng với nhận định này, Nguyễn Viết Thiêm (1995) cho biết lứa tuổi thờng gặp bệnh nhân TTPL 16 đến 35 chiếm 65,9% [30] Giới tính: Nguyễn Viết Thiêm, Nguyễn Đăng Dung, Geddes vµ Black J 1993 cho biÕt: ë ti trëng thµnh tỷ lệ BN nam/BN nữ tơng đơng [12] Nguyễn Việt, Trần Viết Nghị CS nhận xét tơng tự: Giới nam nữ cho tỷ lệ xấp xỉ nh [38] Tuy nhiªn 16 ngêi xung quanh [2,10,24] Khi bệnh ổn định, họ cần đợc tiếp tục quản lý điều trị cộng đồng Liệu pháp tâm lý Có thái độ tâm lý tốt, thông cảm t«n träng ngêi bƯnh Tỉ chøc hƯ thèng cưa më làm cho họ đợc tự do, thoải mái Giải nhu cầu mâu thuẫn BN gia đình cộng đồng [8, 9, 13, 37, 39] Mục đích liệu pháp tâm lý làm cho BN an tâm, tin tởng vào kết điều trị, chống t tởng bi quan lo lắng, chán đời, giúp BN hăng hái tham gia lao động, học nghề tham gia vào hoạt động xà hội khác Liệu pháp lao động tái thích ứng xà hội Là biện pháp chủ yếu điều trị BNTTPL mạn tính cộng đồng, nhằm khắc phục triệu chứng âm tính, uốn nắn sửa chữa hành vi ngời bệnh, phục hồi chức tâm lý xà hội cho họ, giúp họ thích ứng đợc với sống xà hội, giúp ta phòng ngừa tái phát bệnh phát bệnh sớm [4, 9, 21, 39] 1.2 Hoạt động chăm sóc bệnh nhân tâm thần phân liệt cộng đồng Bệnh TTPL bệnh cha rõ nguyên có khuynh hớng tiến triển ngày nặngvà trở thành mạn tính Bệnh làm tan rà hoà hợp vốn có trình tạo nên đời sống ngời Khi bệnh giai đoạn cấp tính cần đợc điều trị BV chuyên khoa, phần nhỏ trình điều trị bệnh TTPL Vấn đề phải đợc điều trị lâu dài cộng đồng để phòng tái phát giúp BN khắc phục triệu chứng âm tính, từ làm cho BN phục hồi đợc chức sinh hoạt tái thích ứng với xà hội đợc tốt Vì phải có chiến lợc trớc mắt lâu dài cho điều trị TTPL, CSSKTT cộng đồng [9, 11, 22, 38, 39] 1.2.1 Trªn thÕ giíi BƯnh TTPLcã tõ loµi ngêi xt hiƯn, nhng mét thêi gian dµi việc tổ chức quản lý điều trị bệnh cho họ hoàn toàn [42] 17 Thời Trung cổ Cuối thời kỳ này, xà hội t phát triển yêu cầu phải loại trừ ngời bệnh tâm thần khỏi thành phố đà đợc đặt Phần lớn bệnh nhân tâm thần đà đợc tập trung vào tu viện nhà cứu tế ý thức thống trị đơng thời giáo hội BN bị đối xử biện pháp tàn bạo, khoá mồm để không kêu gào đợc, làm cho họ nôn mửa, trói vào ghế để họ kiệt sức không kích động đợc, nhiều bị thiêu sống [42] Cuối kỷ XVIII kỷ XIX: Thái độ ngời bệnh tâm thần bắt đầu đợc cải thiện Xuất sở điều trị chuyên khoa cho BN tâm thần bớc phát triển đáng kể phát triển văn hoá Tuy nhiên, việc giam giữ ngời bệnh nhà chứa "điên" mang tính chất tàn bạo vô nhân đạo tồn Thờng ngời bệnh bị nhốt buồng cách ly hẹp có sàn đá, có lỗ hở với chấn song sắt thay cho cửa sổ, rơm thay cho chăn chiếu BN nằm lẫn phân nớc tiểu, đầy ngời lở loét [52] Pháp: Dới ảnh hởng cách mạng t sản Pháp, quan niệm vật khoa học bệnh tâm thần bắt đầu chiếm u Năm 1792, nhà tâm thần học ngời Pháp Pinel P đà giải phóng ngời bệnh tâm thần khỏi xiềng xích đề xuất việc cải tạo nhà cứu tế ngời bệnh thành BV tâm thần Esquirol đà kế tục nghiệp đó, sơ phân loại BN tâm thần, thực chế độ làm bệnh án theo dõi ngời bệnh hàng ngày ảnh hởng Pinel Esquirol đà thúc đẩy phong trào cải cách BV tâm thần [41, 52] Anh, Conolly J (1839), tiếp tục cải cách Pinel P khởi xớng đề xuất hệ thống không tù túng (no restraint system) [52] Nga, năm 1723, Pie đệ đà thị cho xây dựng quân y viện đặc biệt để điều trị cho BN tâm thần, đồng thời nghiêm cấm việc 18 giam giữ ngời bệnh tu viện Năm 1785, Maxcơva đà xây dựng BV tâm thần Preobrazenxkia Từ kỷ XX: Do sù ph¸t triĨn cđa khoa häc kü tht khoa học công nghệ đại, yêu cầu chữa bệnh tâm thần đặt ngày cấp bách Hàng loạt BV tâm thần với qui mô lớn từ 1.000 đến 3.000 giờng đà đợc xây dựng hầu hết nớc phát triển Các BV liên hệ chặt chẽ với BV đa khoa Ngời bệnh tâm thần đợc giải phóng đến mức tối đa [7, 42] Gần chuyên gia tâm thần học trªn thÕ giíi nhËn thÊy r»ng: Do tÝnh chÊt bƯnh TTPL, mạn tính hay tái phát, nên để giải tốt vấn đề BNTTPL, không dựa vào BVvới qui mô lớn Xu hớng tổ chức bệnh viện tâm thần lớn tập trung hàng ngàn giờng bệnh đà đợc thay việc phân tán hoá thành BV qui mô nhỏ có từ 200 - 300 giờng bệnh khắp địa phơng giúp cho việc chữa bệnh tâm thần gần gũi với ngời dân Mặt khác, thật không phù hợp phần lớn phơng tiện điều trị BN đặt BV, đông BNTTPL cha đợc khám bệnh điều trị sống BV, cộng đồng [7, 42] Chính đà có sách thích hợp, sách lợc đợc nhiều nớc hởng ứng CSSKTT cộng đồng Trong năm 1950, Mỹ có khoảng 500.000 giờng bệnh tâm thần, phân bố bệnh viện với qui mô từ 1.000 - 3.000 giờng Nhiều BNTTPL phải nằm điều trị bệnh viện tới 14 - 40 năm Ngày nhờ sách đặc biệt đời kỷ nguyên thuốc hớng thần, quan trọng Chlorpromazine, nhiều BNTTPL đà đợc điều trị tốt cộng ®ång [47] T¹i Australia, tõ ci thĨ kû XX, chiÕn lợc CCSKTT đà thay đổi [59, 60, 61].Tháng 4/1992 Bộ trởng Bộ Y tế Australia đại diện 19 bang đà ký sách quốc gia sức khoẻ tâm thần, nhấn mạnh cần tăng cờng CSSKTT cộng đồng Nhiều BV lớn chứa vài trăm BN đặ xa nơi dân c đà đóng cửa, xuất ngày nhiều khoa tâm thần có từ 20 - 50 giờng bệnh nằm trongcác BV đa khoa Mỗi đơn vị nh phục vụ cho khoảng 200.000 - 500.000 dân BN cấp tính đợc điều trị thời gian trung bình khoảng 15 - 20 ngày, ổn định họ đợc đa nhà tiếp tục điều trị cộng đồng, họ có đội CSSKTT phối hợp gia đình BN để tiếp tục theo dõi điều trị ngời bệnh Công tác chẩn đoán điều trị: Trong nhiều thể nhiều giai đoạn bệnh TTPL không thiết phải điều trị nội trú, mà cần chữa Dixpanxe Trong Dixpanxe có phòng điều trị nội trú ban ngày, có xởng lao động liệu pháp Đối với bệnh nhân không đến đợc Dixpanxe thầy thuốc y tá đến tận nhà BN để khám bệnh điều trị Tổ chức lao động sinh hoạt xà hội: Dixpanxe tổ chức lao động cho ngời bệnh, bảo trợ pháp lý, giúp đỡ sản xuất giải đời sống gia đình xung đột khác, nhằm trì ngời bệnh vị trí thành viên có ích cho xà hội Công tác vệ sinh phòng bệnh: Tổ chức tuyên truyền giáo dục phòng bệnh, nói chuyện tập thể, giải thích cho thân nhân ngời bệnh, làm cho thành viên gia đình cộng đồng có đợc kiến thức bệnh tật cách chăm sóc ngời bệnh nhà Từ hiểu biết này, cộng đồng những ngời phát bệnh thấy biểu bất thờng ngời bệnh để kịp thời báo cho Dixpanxe điều trị, nhờ ngăn ngừa tái phát bệnh đồng thời hạn chế bệnh chuyển sang giai đoạn mÃn tính 20 Đăng kí, thống kê BN tâm thần vào sổ theo dõi tỷ lệ mắc bệnh nhân dân từ có sách nguồn lực phù hợp cho hoạt động Dixpanxe đạt hiệu cao Các phòng khám (Moditen) Anh, hay khu vực tâm thần (Secteurs Psychiatriques) Pháp hoạt động tơng tự nh Dixpanxe tâm thần Nga Bệnh TTPL có tỷ lệ mắc cao liên quan đến yếu tố môi trờng sống, xà hội, bệnh tật, loại sang chấn tâm lý tái phát bệnh liên quan đến việc chăm sóc y tế quan điểm đối xử cộng đồng Thái độ cộng đồng nh sợ hÃi, xa lánh, không tin cậy BN, sợ nguy hiểm BNTTPL làm cho mức độ bệnh tật nặng hay tái phát trở lại Do giáo dục, nâng cao hiểu biết bệnh TTPL cách chăm sóc ngời bệnh gia đình cho cộng đồng cần thiết [2, 4, 8, 39] Do tÝnh chÊt cđa bƯnh TTPL, BN thêng gỈp mặc cảm, tự ti, xa lánh ngời thu lại giới tự kỷ, ngời bệnh TTPL khó hoà nhập với cộng đồng, làm tăng rối loạn phân liệt, dẫn đến việc sử dụng phơng pháp điều trị khó đạt hiệu [53] Vai trò gia đình BNTTPL quan trọng, thành viên gia đình phải thực thông cảm với tình trạng bệnh tật BN, quan tâm, chăm sóc giúp đỡ họ, có tình cảm thơng yêu nhẹ nhàng, thái độ ân cần với BN, giúp BN tự phục vụ sinh hoạt cá nhân, tạo công việc làm phù hợp đa BN hoà hợp với cộng đồng [38, 54, 58] Chính thành viên gia đình phải ngời có kiến thức bệnh TTPL, cần phải đa BNTTPL khám bệnh, nhắc nhở BN uống thuốc theo hớng dẫn thầy thuốc chuyên khoa, họ cần phải biết dấu hiệu thay đổi sớm để thông báo cho cán y tế, nhờ mà kịp thời ngăn ngừa tái phát diễn biến bùng phát cấp tính Công trình nghiên cøu cđa Peuter E (1985) ®· chøng minh r»ng: Khi triệu chứng 21 báo hiệu bệnh TTPL đợc phát sớm điều trị kịp thời, khẩn trơng (ngoại trú nhà) có 6% BN phải nhập viện hay nhập viện lại [12] Nhờ hoạt động chăm sóc ngời thân gia đình mà bệnh họ đợc ổn định lâu dài, tạo điều kiện thuận lợi cho BN phục hồi chức sinh hoạt tái hoà nhập với cộng đồng Trong quan phủ mức cộng đồng (xÃ, phờng) có ngời đợc đào tạo đủ khả đóng góp, đáp ứng nhu cầu y tế cộng đồng Ví dụ nhà giáo, công an họ thờng chiếm số lợng đáng kể có tiếp xúc gần gũi với BN nơi họ thờng làm việc Các nhà giáo có thể có ảnh hởng sâu sắc gia đình BN BN Kinh nghiệm rằng: Các nhân viên công an đợc hớng dẫn sức khoẻ tâm thần vận dụng kiến thức vào công việc họ tiếp xúc với cộng đồng, họ đóng vai trò quan trọng việc phát quản lý rối loạn tâm thần [53, 55, 58] Các tổ chức phi phủ nhìn chung nhân viên tổ chức thờng nhiệt tình, nổ linh hoạt, họ đóng góp cho nghiệp chăm sóc sức khoẻ tất cấp, đặc biệt lĩnh vực CSSKTT nói chung cho BNTTPL nói riêng, điều quan trọng phải phát huy khả họ Các nhân viên y tế sở cán đà có - năm đào tạo chuyên ngành y tế (y tá, y sĩ bác sĩ nữa) họ làm việc trạm y tế xà hoạt động phối hợp với CTVYT hay gọi nhân viên y tế thôn xóm 22 Nhiệm vụ họ là: Phát sớm rối loạn tâm thần Phát BN nặng cần phải xử lí điều trị kịp thời, đăng kí, quản lí lâu dài cộng đồng Theo dõi BN đợc trả lại cộng đồng từ BV, trì việc cấp thuốc đặn cho BN điều trị dài hạn Tiến hành tuyên truyền giáo dục sức khoẻ tâm thần, khuyến khích cộng đồng tham gia vào hoạt động nhằm giúp đỡ BNTTPL, tái hoà nhập với cộng đồng 1.2.2 Tại Việt Nam Những kỷ trớc đây, nớc ta sở chữa bệnh tâm thần, thầy thuốc chuyên khoa Nhân dân không hiểu biết bệnh tâm thần, ngời "điên" không đợc xem ngời bệnh bị đối sử tàn nhẫn Ngời ta cho "điên" "mồ mả", thất tình, cuồng chữ, ma quỉ, thần thánh, trời phật nên cách chữa trị cúng bái, phù phép, tàn hơng, nớc thải, xiềng xích đánh đập [36, 42] Sau giải phóng thủ đô Hà Nội năm 1954và giải phóng Sài Gòn năm 1975 Đảng, phủ Bộ Y Tế đà quan tâm đến ngành Tâm thần học Các BV tâm thần với qui mô từ 50 - 150 giờng bệnh đợc thành lập Các trạm tâm thần có nhiệm vụ quản lý điều trị ngoại trú cho BNTTPL nhanh chóng đợc xây dựng [42] Về mặt điều trị, toàn ngành đà áp dụng hệ thống mở, giải phóng ngời bệnh tâm thần đến mức tối đa Lòng yêu thơng, quý trọng ngời bệnh đà đợc giáo dục sâu rộng cộng đồng Ngời bệnh đợc chăm sóc ngày tốt sinh hoạt, giải trí phơng pháp điều trị Nhiều loại thuốc đợc sử dụng, liệu pháp tâm lý, lao động, giải trí đợc ý nhiều [7, 9, 38, 39] Hai bệnh TTPL động kinh đà đợc phủ xếp vào loại bệnh xà hội Hội đồng Chính phủ đà Nghị 15/CP ngày 14/1/1975 quy định tỉnh, thành phố tổ chức BV tâm thần có quy mô từ 100 đến 200 giờng 23 bệnh tổ chức trạm tâm thần nằm phòng khám bệnh (có biên chế kinh phí riêng) Năm1968, Bộ Lao động, thơng binh xà hội tổ chức khu an dỡng tâm thần cho ngời tâm thần sa sút Vĩnh Phú khu tâm thần cho thơng binh Nho Quan (Ninh Bình) [42] Các tỉnh phía nam sau ngày giải phóng, ngành tâm thần học đợc ý BV tâm thần Biên Hoà đợc củng cố Các BV tâm thần thành phố Hồ Chí Minh, Quảng Nam - Đà Nẵng, Quy Nhơn khoa tâm thần tỉnh Khánh Hoà, Tiền Giang, Cần Thơ đà đợc thành lập [42] Đặc biệt thành phố Hồ Chí Minh màng lới phòng chữa bệnh tâm thần phát triển nhanh chóng 17/18 quận, huyện (trừ huyện Duyên Hải) đà có phòng khám bệnh Các quận 3, 4, 8, 10, Phú Nhuận tổ chức đợc trạm ban ngày Sở Lao động, thơng binh xà hội xây dựng đợc khu nuôi dỡng ngời bệnh tâm thần sa sút với 500 giờng bệnh Thủ Đức [42] Ước tính nớc ta có khoảng 320.000 BNTTPL sống cộng đồng lang thang đờng phố, cần đợc tổ chức quản lý điều trị [2, 9] Trong ®ã ®iỊu kiƯn kinh tÕ ë níc ta cha cho phép phát triển mạng lới tâm thần rộng khắp Vì việc tổ chức chăm sóc BNTTPL dựa vào cộng đồng ý tởng đà có từ sớm BV tâm thần Trung ơng có đội điều trị ngoại viện trực thuộc phòng khám với BS y sĩ định kỳ đến tất c¸c x· thc hun Thêng TÝn kh¸m bƯnh, cÊp ph¸t thuốc cho BNTTPL BN động kinh Cuối năm 1976, Phạm Văn Đoàn CS đà tổ chức hệ thống Dixpanxe tâm thần kinh huyện Thờng Tín, tỉnh Hà Tây Năm 1978, Trần Văn Cờng tổ chức quản lý BNTTPL xà Phợng Dực (huyện Phú Xuyên, tỉnh Hà tây) Điều tra bản, tập huấn chuyên môn cho 24 c¸n bé y tÕ x·, båi dìng c¸c kiến thức cần thiết cho gia đình BN Theo dõi cấp thuốc xà đặn [7] Trần Bá Mạc, nghiên cứu 27/37 xà thuộc huyện Ninh Nam, điều trị nhà cho 353 BNTTPL gồm BN phát BN đà đợc điều trị giai đoạn cấp tính BV đa địa phơng Tác giả dùng liệu pháp hoá dợc đơn Kết thu đợc số BN huyện Nam Ninh phải tái nhập viện sau năm thấp nhiỊu so víi sè BN ë hun ý Yªn (x· đối chứng) [20] Với hợp tác WHO, năm 1991 đà tiến hành nghiên cứu thí điểm lồng ghép việc chăm sóc BN tâm thần mÃn tính vào mạng lới y tế sở địa điểm: Phờng Trung Trực (Hà Nội) Uỷ ban hợp tác y tế Hà Lan -Việt Nam giúp đỡ, phờng Lê Lợi (Hải Phòng), xà Tiên Kiên (Vĩnh Phú), phờng Bình Thuận (Đà Nẵng) [12] Nguyễn Đăng Dung (1992), đánh giá kết nghiên cứu thí điểm phục hồi chức tâm lý xà hội dựa vào cộng đồng bệnh TTPL động kinh [12] Năm 1994, điều tra rối loạn tâm thần xà Tự Nhiên xà Tiên Kiên xà Tiên Kiên, trạm y tế xà hoạt động chăm sóc, cấp thuốc cho BNTTPL động kinh đặn, nắm vững tình trạng sức khoẻ tâm thần BN BV Phú Thọ có BS định kỳ đến kiểm tra khám bệnh cung cấp thuốc đặn cho xà [25] Đỗ Thuý Lan (1994), nghiên cứu "Hiệu chăm sóc sức khoẻ tâm thần phục hồi chức tâm lý xà hội cho BN tâm thần cộng đồng hai phờng nội thành Hà Nội" [18] Bùi Thế Khanh (1997), góp phần nghiên cứu điều trị, phục hồi chức BNTTPL vào mạng lới y tế sở [17] 25 La Đức Cơng (1999), nghiên cứu tiến triển bệnh TTPL thể Paranoid sau can thiệp đặc biệt (điều trị hoá dợc phối hợp với huấn luyện gia đình) [5] Các nghiên cứu cho thấy: - Số BNTTPL không tái phát bệnh, phục hồi chức sinh hoạt tái thích ứng với xà hội tăng cao - Đội ngũ cán y tế sở đủ khả năng, trình độ để giải vấn đề BNTTPL cộng đồng - Sự hiểu biết cộng đồng bệnh đợc nâng cao rõ rệt, thái độ cộng đồng BN đợc cải thiện - Có khả huy động đợc tiềm to lớn cộng đồng vào việc chăm sóc phục hồi chức cho BNTTPL - Việc lồng ghép CSSKTT vào chăm sóc sức khoẻ ban đầu mạng lới y tế chung thực đợc Việt Nam 26 Tài liệu tham khảo Phần tiếng việt Bệnh viện tâm thần Trung ơng (1991), Huấn luyện cho gia đình ngời có hành vi kỳ dị Bộ y tế - Chơng trình quốc gia phòng chống số bệnh xà hội, bệnh dịch nguy hiểmvà HIV/AIDS (Hà Nội 1/2001) Tài liệu tập huấn, dự án bảo vệ sức khoẻ tâm thần cộng đồng năm 2001 Corllen M.Varkevisser Indra Pathmanthan Ann Brownlee (1998), Thiết kế tiến hành dự án nghiên cứu hệ thống y tế, (tài liệu dịch trờng Đại học Y Tế Công cộng - Chđ biªn TS Lª Vị Anh), tr.77-151 Cushnie J.M Bentowin D.I (1993), Thực hành tâm thần học cho nhân viên y tế, Bản dịch tiếng Việt, Nhà xuất Đà Nẵng La Đức Cơng (1999), Ngiên cứu tiến triển bệnh tâm thần phân liệt thể Paranoid can thiệp đặc biệt (Điều trị hoá dợc phối hợp với huấn luyện gia đình), Luận án thạc sĩ y học, Trờng Đại học Y khoa Hà Nội Trần Cao Cờng (1999), Ngiên cứu hậu bệnh tâm thần phân liệt gia đình xà hội, Luận án thạc sỹ y học, Trờng Đại học Y khoa Hà Nội Trần Văn Cờng (1983), Vấn đề tổ chức quản lý, điều trị nhà bệnh nhân tâm thần, Tập san tâm thần, tr - 11 Trần Văn Cờng, Phạm Đức Thịnh tác giả (Hà Nội 8/ 2000), Quy trình kỹ thuật chăm sóc ngời bệnh tâm thần, tr 3-17, 20 - 21, 32- 36, 42- 43 27 Trần Văn Cờng, Nguyễn Đăng Dung, nhiều tác giả (Huế 9/1998), Tài liệu tập huấn chăm sóc, quản lí sức khoẻ tâm thần dựa vào cộng đồng, tr 51-54, 61-64, 101-108, 119-124 10 Trần Văn Cờng (Hà Nội 7/ 2000), Kế hoạch bảo vệ sức khoẻ tâm thần cộng đồng năm 2001, tr, 3-4, 10-15 11 Nguyễn Đăng Dung, Trần Cờng, Nguyễn Khánh Hợi CS (1992), Tài liệu tập huấn chuyên khoa tâm thần cho tuyến y tế sở, tr 12-14, 19-32 12 Nguyễn Đăng Dung (1992), Đánh giá kết nghiên cứu thí điểm phục hồi chức tâm lý xà hội dựa vào cộng đồng bệnh tâm thần phân liệt động kinh, Nội san TT-TK-PTTK 13 Nguyễn Đăng Dung, Nguyễn Văn Ngân (1996), Bệnh tâm thần phân liệt, số chuyên đề tâm thần học, Bộ môn tâm thần tâm lý học, Học viện quân y 14 Nguyễn Đăng Dung, Nghiêm Thị Uy (1995), Nhận xét tình hình sử dụng thuốc hớng thần Bệnh viện tâm thần Trung ơng, Công trình nghiên cứu khoa học bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10, Tâm thần dợc lý, tr 19-27 15 Vũ Cao Đàm (1998), Phơng pháp nghiên cứu khoa học, Nhà xuất Khoa học Kỹ thuật Hà Nội 16 Nguyễn Đăng Hoè (2000), Chẩn đoán điều trị bệnh tâm thần phân liệt cộng đồng, Bài giảng phòng ngừa bệnh tật dành cho hệ sau đại học, (tài lệu lu hành nội bộ, Trờng Đại học Y tế công céng) 28 17 Bïi ThÕ Khanh (1997), Gãp phÇn nghiên cứu lồng ghép điều trị, phục hồi chức bệnh nhân tâm thần phân liệt vào mạng lới y tế sở, Luận văn thạc sỹ khoa học y dợc, Học viện quân y 18 Đỗ Thuý Lan (1994), Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu chăm sóc sức khoẻ tâm thần phục hồi chức tâm lý xà hội cho bệnh nhân tâm thần phân liệt cộng đồng phờng nội thành Hà Nội, Luận án chuyên khoa cấp II, Trờng đại học Y khoa Hà Nội 19 Trần Văn Lập CS (1986), Nhận xét 1906 bệnh nhân tâm thần phân liệt mang tính di truyền hệ, Nội san tâm thần , tr 133-136 20 Trần Bá Mạc (1986), Nhận xét năm 1985 quản lý, điều trị nhà hai huyện Nam Ninh so sánh với huyện ý Yên cha tổ chức quản lý bệnh tâm thần phân liệt động kinh, Nội san tâm thần, tr 217-224 21 Nguyễn Văn Nhận (1996), Liệu pháp phục hồi sức khoẻ, số chuyên đề tâm thần học, Bộ môn tâm thần tâm lý học, Học viện quân y, tr 217 - 224 22 Trần Viết Nghị (1998), Dự án bảo vệ chăm sóc sức khoẻ tâm thần cộng đồng thuộc chơng trình quốc gia toán bệnh xà hội bệnh dịch nguy hiểm 1999 - 2000 23 Nguyễn Văn Siêm (1996), Nhìn chung số thống kê, điều tra bệnh tâm thần phân liệt Việt Nam, Thông tin Y học chuyên đề tâm thần học 29 24 Nguyễn Văn Siêm (1996), Nghiên cứu dịch tễ lâm sàng bệnh tâm thần phân liệt cộng đồng, Luận án PTS khoa học y dợc, Trờng Đại học Y khoa Hà Nội 25 Nguyễn Văn Siêm CS (1996), Nghiên cứu dịch tễ lâm sàng bệnh tâm thần phân liệt xà Tự Nhiên xà Tiên Kiên, Nội san chuyên ngành tâm thần 26 Tổ chức Y tế giới (1992), Bệnh tâm thần ph©n liƯt 27 Tỉ chøc Y tÕ thÕ giíi (Geneva - 1992), Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (PLBTQT - 10F) rối loạn tâm thần hµnh vi 28 Tỉ chøc Y tÕ thÕ giíi (1991), Huấn luyện cho gia đình có hành vi kỳ dị Geneva 29 Trờng Đại học Y tế Công cộng (1997), Các nguyên lý Dịch tễ học, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 320 30 Nguyễn Viết Thiêm (1992), Nghiên cứu dịch tễ lâm sàng, tiến triển bệnh tâm thần phân liệt dới tác động điều trị nay, Nội san TT-ĐK-PTTK 31 Bùi Đức Trình, Hà Lan (1990), Tình hình bệnh tâm thần xà miền núi, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 1980 - 1990, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 266 - 270 32 Trờng Đại học Y khoa Hà Nội (1997), Bộ môn dịch tễ học - thực hành dịch tễ học, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 188 33 Trờng đại học y khoa Thái Bình (1996), Dịch tễ thống kê ứng dụng nghiên cứu khoa học, Nhà xuất Y häc Hµ Néi, tr 147 30 34 Ngun Văn Tuấn (2001), Đặc điểm ảo giác bệnh tâm thần phân liệt, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Trờng Đại học Y khoa Hà Nội 35 Nguyễn Việt (1991), Tâm thần học, Nhà xuất Y häc, tr 77 - 80 36 Ngun ViƯt (1991), Bệnh tâm thần phân liệt, Bách khoa th bệnh học 1, Nhà xuất Y học, tr 77 - 80 37 Nguyễn Việt (1991), Nguyên tắc chẩn đoán, điều trị bệnh tâm thần phân liệt, Tóm tắt hội thảo quốc gia chẩn đoán điều trị rối loạn tâm thần 38 Nguyễn Việt, Trần Viết Nghị tác giả (1998), Các báo cáo tham luận hội thảo khoa học xây dựng chơng trình sức khoẻ tâm thần cộng đồng, tr - 12, 20 - 25, 49 - 51, 58 - 59, 80 - 83 39 Nguyễn Việt, Nguyễn Đăng Dung tác giả (Hà Nội tháng 8/2000), Chăm sóc sức khoẻ tâm thần cộng đồng cho bệnh loạn thần mÃn tÝnh, (Tµi liƯu lu hµnh néi bé) 40 Ngun ThÕ Vinh (1999), Nghiên cứu hậu bệnh tâm thần phân liệt thân ngời bệnh xà Tự Nhiên phờng Hố Nai 1, Luận án thạc sỹ y học, Học Viện quân y 41 Xnhegiơnhepxki A.V CS (1980), Nguyên nhân phân loại bệnh tâm thần phân liệt, tiến triển bệnh tâm thần Tâm thần học, Nhà xuất Y học Hµ Néi, tr 132 - 145 ... chuyên đề Kinh nghiệm nớc điều trị hồi chức cho bệnh nhân tâm thần phân liệt tình hình nghiên cứu nớc phục 1.1 Khái quát bệnh nhân tâm thần phân liệt 1.1.1 Lịch sử phát triển ngành tâm thần học... điểm phục hồi chức tâm lý xà hội dựa vào cộng đồng bệnh tâm thần phân liệt động kinh, Nội san TT-TK-PTTK 13 Nguyễn Đăng Dung, Nguyễn Văn Ngân (1996), Bệnh tâm thần phân liệt, số chuyên đề tâm thần. .. cha tổ chức quản lý bệnh tâm thần phân liệt động kinh, Nội san tâm thần, tr 217-224 21 Nguyễn Văn Nhận (1996), Liệu pháp phục hồi sức khoẻ, số chuyên đề tâm thần học, Bộ môn tâm thần tâm lý học,