6 SÀNG TUYỂN PHÁT HIỆN BỆNH

Mục đích của sàng tuyển • Sàng tuyển nhằm giúp phát hiện ra những người có nguy cơ mắc các bệnh ở giai đoạn sớm chưa có biểu hiện lâm sàng trong 1 tập thể được xem là lành mạnh, nhằm chẩ

SÀNG TUYỂN PHÁT HIỆN

BỆNH

BS Trương Bá Nhẫn

Định nghĩa

• Sàng tuyển là quá trình phát hiện ra bệnh khi chưa có biểu hiện lâm sàng thông qua xét nghiệm nhanh và có thể áp dụng rộng rãi

• Sàng tuyển không phải là chẩn đoán, mà

nó cần phải làm thêm các thủ thuật chẩn đóan thích hợp

Lịch sử tự nhiên của bệnh

• Giai đoạn bệnh bắt đầu: Giai đoạn mầm bệnh

xâm nhập vào cơ thể

• Giai đoạn tiền triệu chứng (tiền lâm sàng): từ khi bắt đầu sự biến đổi sinh lý, sinh hóa hay mô học của bệnh lý đến khi trước khi xuất hiện triệu

chứng hay dấu hiệu đầu tiên của bệnh

• Giai đoạn lâm sàng: Bệnh đã có biểu hiện rõ rệt

về lâm sàng

• Giai đọan lui bệnh/ tử vong: Bệnh có thể khỏi, thuyên giảm tạm thời rồi tái phát, khỏi nhưng để lại di chứng, hay diễn biến tới tử vong.

Lịch sử tự nhiên của bệnh

Mục đích của sàng tuyển

• Sàng tuyển nhằm giúp phát hiện ra những người có nguy cơ mắc các bệnh ở giai

đoạn sớm chưa có biểu hiện lâm sàng

trong 1 tập thể được xem là lành mạnh,

nhằm chẩn đoán và điều trị có hiệu quả

căn bệnh nguy hiểm mà việc chẩn đóan

và điều trị trể có thể đưa tới các hậu quả nghiêm trọng như tử vong hoặc tàn phế

trong cùng một thời điểm

• Sàng tuyển cho đối tượng phơi nhiễm đặc biệt

Ví dụ sàng tuyển phát hiện bệnh bụi phổi ở công nhân khai thác than, xi măng

• Sàng tuyển tìm ca bệnh hay sàng tuyển cơ hội

là sự sàng tuyển được thực hiện ở những bệnh nhân đi khám bệnh tại cơ sở y tế vì bất kỳ lý do gì.

Giá trị của test sàng tuyển

• Là sự so sánh độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên lượng của test so với phương pháp

đối chiếu (chuẩn vàng):

Giá trị của test sàng tuyển

• Độ nhạy: Là khả năng phát hiện ra những

người mắc bệnh trong nhóm những người

bị bệnh

• Nói cách khác độ nhạy là tỷ lệ dương tính khi thực hiện nghiệm pháp sàng lọc trong nhóm người thực sự mắc bệnh

Giá trị của test sàng tuyển

• Độ đặc hiệu: Là khả năng của test cho

kết quả âm tính khi thực hiện nghiệm pháp sàng lọc trên nhóm người không bệnh

Giá trị của test sàng tuyển

• Giá trị dự đoán dương tính (+) của

phương pháp sàng tuyển: Là xác suất của một người có bệnh khi kết quả xét nghiệm sàng tuyển cho kết quả (+)

Ghi chú: Vp = PPV

Giá trị của test sàng tuyển

• Giá trị dự đoán âm tính (-) của phương

pháp sàng tuyển: Là xác suất của một

người có không bệnh khi xét nghiệm sàng tuyển cho kết quả (-)

• Ghi chú: Vn = NPV

Giá trị của test sàng tuyển

• Giá trị tổng quát (Valeur globale): Giá trị tổng quát (còn gọi giá trị tiên lượng

chung) của một thử nghiệm là tỷ lệ giữa

các kết quả thật so với toàn bộ các kết

quả của thử nghiệm đã được thực hiện

; 100

× +

+ +

+

=

d c

b a

d a

Vg

Ví dụ 1

• Có một chương trình sàng tuyển phát hiện bệnh ung thư cổ tử cung bằng phương

pháp xét nghiệm tế bào Bạn hãy đánh giá

độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán (+), (-) của xét nghiệm trên thông qua bảng

sau:

Quan hệ giữa giá trị của test chẩn đoán và tỷ lệ hiện mắc của bệnh

• Giá trị tiên đoán của một test bị ảnh

hưởng bởi tỷ lệ hiện mắc của bệnh

• Ngược lại, tỷ lệ hiện mắc p càng lớn thì

Vp (PPV) càng cao và Vn (NPV) càng

thấp

• Tỷ lệ hiện mắc p càng nhỏ thì Vp (PPV) càng thấp và Vn (NPV) càng cao,

Ví dụ 2

• Trong ví dụ này ta có tỷ lệ hiện mắc trong cộng đồng là: 100/ 260 = 38.46%

• Giả sử trong một cộng đồng khác có tỷ lệ hiện mắc là 50 % và người ta sử dụng test này để sàng lọc, thì kết quả sẽ như sau:

Sự kết hợp của các test sàng lọc

• Sự kết hợp của nhiều test có thể được sử dụng

để tăng tính nhạy cảm và/ hay tăng tính đặc hiệu của các kỹ thuật sàng lọc có sẳn mà bản thân

các test này chưa cho kết quả hòan hảo

• Có hai phương pháp kết hợp test sàng lọc:

Kết hợp theo chuổi: Kết quả sàng lọc được xem

là (+) nếu cả hai test đều là (+)

Kết hợp song song: Kết quả sàng lọc được xem

là (+) nếu bất kỳ test nào cho kết quả (+)

Sự kết hợp của các test sàng lọc

nhiều cơ hội để phát hiện tất cả những

người bị bệnh trong nhóm dương tính

được sàng lọc

theo kiểu chuổi sẽ làm tăng độ đặc hiệu vì phần lớn những người không bị bệnh sẽ được phát hiện là (-)

Sự kết hợp các test sàng lọc & chi phí

• Trình tự kết hợp của test (test A hay test B thực hiện trước) có thể đòi hỏi chi phí sàng lọc khác nhau

Xét trường hợp kết hợp test theo kiểu chuổi,

 nếu test A được thực hiện đầu tiên và có độ nhạy

cao, thì có thể hy vọng tạo ra một số lớn người thực hiện test B.

 nếu test B được áp dụng đầu tiên và có độ nhạy thấp thì hy vọng là ít người thực hiện test thứ hai (test A).

 Giá trị tiên lượng dương vẫn tương tự không kể thứ

tự của test

 Ứng dụng chiến lược nào tùy theo điều kiện về giá cả

Sự kết hợp các test sàng lọc & chi phí

• Giả sử test A có độ nhạy là 90%, độ đặc hiệu là 90% Trong khi đó test B có độ

nhạy là 70%, độc đặc hiệu là 99% Cả hai test được sử dụng theo kiểu chuổi

• Giả định là có 100,000 người được sàng lọc, trong số họ có 1000 người thật sự có bệnh Test A được áp dụng đầu tiên,

chúng ta có:

Sự kết hợp các test sàng lọc & chi phí

Sự kết hợp các test sàng lọc & chi phí

• Giá trị tiên lượng (+) của test kết hợp là: (630/729)*100 = 86.42%

• Số lượng người thực hiện test A là

100,000

• Số người thực hiện test B là 10,800

Sự kết hợp các test sàng lọc & chi phí

Sự kết hợp các test sàng lọc & chi phí

• Giá trị tiên lượng dương của test kết hợp là:

(630/729)*100 = 86.42%

• Số người thực hiện test B là 100,000

• Số người thực hiện test A là 1690

→Nếu chi phí của hai test bằng nhau thì

thực hiện test B đầu tiên sẽ kinh tế hơn

→Nếu chi phí của test A và B khác nhau thì thực hiện test đầu có chi phí thấp hơn sẽ tiêu tốn ít kinh phí hơn với cùng số lượng dân số

Sự kết hợp các test sàng lọc & chi phí

• Đối với kết hợp test song song, nguyên

• Vì vậy mà chi phí sàng lọc đối với test

song song luôn cao, vì vậy mà nó chỉ

được sử dụng khi thật cần thiết

Sự kết hợp các test sàng lọc & chi phí

• Đối với sự kết hợp test theo phương pháp song song, áp dụng nguyên tắc tương tự, ngọai trừ những người mà test (-) lần thứ nhất sẽ được thực hiện lại lần thứ hai

• Tất cả những người test lần 1 (+), test lần

2 (+) hay cả hai lần (+) thì sẽ được gởi đi làm test chẩn đóan xác định

• Vì vậy mà chi phí sàng lọc đối với kết hợp test theo phương pháp song song luôn

cao, vì vậy mà nó chỉ được sử dụng khi

thật cần thiết

Ngưỡng và chiến lược chọn test

chết, phải được điều trị bằng mọi giá,

người ta phải chọn test có độ nhạy thật

cao (nhằm tránh bỏ sót)

Ngưỡng và chiến lược chọn test

 Khi kết quả dương tính sai không gây

thương tổn về tâm lý hoặc kinh tế nhiều

cho người được sàng tuyển

Ngưỡng và chiến lược chọn test

sàng tuyển

• Sử dụng test có độ đặc hiệu cao

 Bệnh nặng nhưng khó điều trị hay nan y

 Khi đối tượng biết không có bệnh thì có ý nghĩa quan trọng về tâm lý và sức khỏe

 Kết quả dương tính sai gây thương tổn tâm lý và kinh tế nặng nề đối với người

được sàng lọc

Ngưỡng và chiến lược chọn test

sàng tuyển

• Sử dụng test có giá trị tiên đoán (+) cao

Khi việc điều trị cho người dương tính sai

sẽ gây ảnh hưởng nặng nề

Ví dụ: phóng xạ liệu pháp hoặc cắt phần phổi

Ngưỡng và chiến lược chọn test

Tiêu chuẩn thực hiện chương

trình sàng tuyển

• Bệnh:

Bệnh nặng hay vấn đề sức khoẻ có ý

nghĩa quan trọng về mặt y tế công cộng

Tỷ lệ mắc cao ở giai đoạn tiền lâm sàng

Lịch sử tự nhiên của bệnh rõ ràng

Có thời kỳ tiền lâm sàng kéo dài

Điều trị sớm có tiên lượng tốt hơn điều trị muộn, làm giảm tỷ lệ mắc, chết

Tiêu chuẩn thực hiện chương

trình sàng tuyển

• Test sàng lọc phát hiện bệnh:

Có độ nhạy và độ đặc hiệu cao

Đơn giản, rẽ tiền và dễ thực hiện

Tiêu chuẩn thực hiện chương

trình sàng tuyển

• Test sàng lọc phát hiện bệnh:

Các yếu tố ảnh hưởng đến sự ổn định của test là do:

Biến thiên sinh học ít

Biến thiên do phương pháp xét nghiệm hay

Tiêu chuẩn thực hiện chương

• Có chính sách theo dõi chẩn đoán và điều trị

cho những người có kết quả xét nghiệm dương tính

• Việc phát bệnh là một quá trình liên tục

• Chi phí sàng tuyển phải phù hợp và cân đối với

số ca phát hiện và hậu quả của việc không sàng

Tổ chức thực hiện chương trình sàng tuyển

• Lựa chọn đúng bệnh hay vấn đề sức khỏe

• Lập kế hoạch chi tiết về con người, kỹ

thuật, tài chính, hậu cần, thời gian

• Tổ chức thực hiện theo đúng kế hoạch đã được lập ra 1 cách chi tiết

• Tổ chức theo dõi tiến độ triển khai các

hoạt động theo kế hoạch đã định

• Giám sát các tiêu chuẩn kỹ thuật áp dụng trong sàng tuyển bệnh có đạt được yêu

cầu không

Việc tổ chức thực hiện sàng

tuyển: tham gia của cộng đồng

• Để việc sàng tuyển bệnh đạt hiệu quả mong đợi, cần phải có sự tham gia của cộng đồng

Tiến hành giáo dục sức khỏe về tác hại của căn bệnh

Tư vấn và giải thích cho người dân biết:

 mục đích của sàng tuyển,

 kỹ thuật sàng tuyển,

 và hiệu quả của biện pháp sàng tuyển đối với sức

khỏe của người dân.

Huy động sự đóng góp của tình nguyện viên sức khỏe cộng đồng và các dịch vụ y tế có trong

cộng đồng.

Đánh giá hiệu quả của chương

trình sàng tuyển

• Giá trị của một chương trình sàng tuyển

được xác định bằng giảm tỷ lệ mắc, tỷ lệ

tử vong, và tàn tật của bệnh

• Hiệu quả của một chương trình sàng

tuyển: so sánh số liệu bệnh tật, tử vong, tàn phế giữa nhóm có áp dụng sàng tuyển

và nhóm không có sàng tuyển

Đánh giá hiệu quả của chương

trình sàng tuyển

• Sàng tuyển bằng X quang đã hạ tỷ lệ tử vong do ung thư vú trong một cuộc thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng

• Ở 60.000 phụ nữ lứa tuổi 40 – 64 được phân

ngẫu nhiên vào 2 nhóm Một nhóm sử dụng

chương trình sàng tuyển, và 1 nhóm đối chứng

• Sau 10 năm theo dõi, tỷ lệ tử vong do ung thư

vú ở nhóm có sàng tuyển thấp hơn nhóm chứng khoảng 29%.