1. Mục tiêu chung Nâng cao sự tuân thủ điều trị Glucocorticoid ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát quản lí điều trị tại khoa Thận lọc máu- bệnh viện Bãi Cháy năm 2024. 2. Mục tiêu cụ thể Nâng tỷ lệ tuân thủ điều trị GC ở bệnh nhân hội chứng thận hư quản lí điều trị tại khoa Thận lọc máu năm 2024 lên trên 80%.
Mục tiêu chung
Nâng cao sự tuân thủ điều trị glucocorticoid cho bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát là mục tiêu quan trọng trong quản lý điều trị tại khoa Thận lọc máu, bệnh viện Bãi Cháy năm 2024 Việc cải thiện tuân thủ sẽ góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ tái phát bệnh Các biện pháp can thiệp cần được triển khai để giáo dục bệnh nhân về tầm quan trọng của việc sử dụng thuốc đúng cách và thường xuyên.
Mục tiêu cụ thể
Nâng tỷ lệ tuân thủ điều trị GC ở bệnh nhân hội chứng thận hư quản lí điều trị tại khoa Thận lọc máu năm 2024 lên trên 80%.
ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG THẬN HƯ
1.1.1 Sinh bệnh học của Hội chứng thận hƣ
HCTH nguyên phát được cho là có cơ chế sinh bệnh học liên quan đến rối loạn đáp ứng miễn dịch, mặc dù bản chất của quá trình này vẫn chưa được hiểu rõ Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra sự rối loạn chức năng của tế bào lympho T, trong khi một số bệnh nhân xuất hiện protein mang điện tích dương trong huyết tương, có khả năng trung hòa điện tích âm trên thành mao mạch cầu thận Đồng thời, một số tác giả cũng ghi nhận tình trạng giảm đáp ứng miễn dịch, có thể do thay đổi về số lượng hoặc chức năng của tế bào lympho.
T Vai trò của các cytokin ức chế hay các lymphokin, của hệ thống kinin, của leptin cũng được nghiên cứu Gần đây hơn, người ta thấy rằng sự thay đổi của các phân tử ceratin bộc lộ trên chân lồi của tế bào biểu mô tạng, đặc biệt là nephrin, podocin và alpha actin cũng có vai trò gây xuất hiện protein niệu Nhiều tác giả nghiên cứu còn nhận thấy tốc độ chết của tế bào lympho T trong máu theo chương trình bị tăng lên, và khả năng tự bảo vệ của cơ thể chống lại quá trình oxy hoá bị giảm Rất hay gặp tình trạng tăng IgE trong máu và phản ứng dị ứng ở những bệnh nhân có đáp ứng với corticosteroid
Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng thận hư nguyên phát Việc đánh giá chi tiết về sinh bệnh học sẽ giúp hiểu rõ hơn về nguyên nhân và cơ chế phát triển của bệnh này.
HCTH nguyên phát và di truyền đã được nghiên cứu gần đây, cho thấy các alen và đột biến nguy cơ kháng nguyên bạch cầu ở người (HLA) trong các gen điều hòa miễn dịch có thể làm tăng nguy cơ mắc HCTH, nhưng không đủ để gây bệnh đơn thuần Việc xác định các alen HLA đã chỉ ra một số alen cổ điển có tác động tích cực và tiêu cực Cụ thể, trong các đoàn hệ ở Châu Âu, alen HLA - DRB1*07:01 - DQA1*02:01 - DQB1*02:02 có mối liên hệ chặt chẽ nhất với hội chứng thận hư không do thuốc (SSNS).
Nhật Bản, đó là HLA - DRB1*08 : 02 - DQB1*03 : 02 locus, cho thấy các alen nguy cơ khác nhau có thể xuất hiện ở các quần thể tổ tiên khác nhau
Trong điều kiện bình thường, thành mao mạch cầu thận hoạt động như một màng lọc, ngăn cản các phân tử lớn từ huyết tương thoát ra nước tiểu Màng lọc này bao gồm lớp tế bào nội mô, màng đáy cầu thận và lớp tế bào biểu mô tạng, với các chân tế bào vươn ra từ bào tương Màng lọc có điện tích âm ở cả hai phía, trong khi màng đáy cầu thận cũng mang điện tích âm Ở bệnh nhân thận hư, tính thấm của mao mạch cầu thận đối với albumin tăng lên một cách chọn lọc, có thể được giải thích bởi hai giả thuyết: một là sự thay đổi trong thành phần điện tích âm của màng đáy cầu thận, và hai là sự thay đổi kích thước các khe lọc do hiện tượng co kéo và mất chân của tế bào biểu mô tạng Màng đáy của thận cũng đóng vai trò trung gian trong quá trình này.
Khi albumin bị mất qua nước tiểu, nồng độ albumin trong máu giảm, dẫn đến giảm áp lực keo huyết tương Hậu quả là nước thoát ra khỏi lòng mạch, gây phù và giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng Tình trạng này lý thuyết sẽ làm giảm lưu lượng máu đến thận, kích hoạt hệ thống renin-angiotensin và tăng cường tiết hormon chống bài niệu (ADH), từ đó tăng tái hấp thu Na và nước ở ống thận Kết quả là hiện tượng giữ nước, tiểu ít, phù nề gia tăng, kèm theo các rối loạn về nước và điện giải.
1.1.2 Tổn thương mô bệnh học của Hội chứng thận hư
Sinh thiết thận thường được khuyến khích, đặc biệt hữu ích cho những bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống hoặc các rối loạn thận khác Quy trình này có thể cung cấp thông tin quan trọng để hướng dẫn quản lý và tiên lượng tình trạng bệnh.
Nghiên cứu cho thấy MGN là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra hội chứng thận hư (HCTH) ở người trưởng thành Gần đây, bệnh xơ cứng cầu thận cục bộ (FSGS) đã gia tăng đáng kể, trong khi tỷ lệ viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa có dấu hiệu giảm Điều này cho thấy FSGS trở thành nguyên nhân thường gặp nhất gây hội chứng không đáp ứng ở người lớn trong các nghiên cứu hiện nay.
- Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu, chiếm khoảng 20% số bệnh nhân
- Viêm cầu thận màng: chiếm 25-30% Tự kháng nguyên của viêm cầu thận màng là Phospholipase A2 receptor (PLA2R), là một protein xuyên màng có trên màng tế bào podocyte
- Xơ hoá cầu thận ổ- cục bộ: chiếm 5-20%
- Viêm cầu thận màng tăng sinh: chiếm 5-10%
- Viêm cầu thận màng tăng sinh gian mạch: chiếm 15-30%
1.1.3 Chẩn đoán Hội chứng thận hƣ
- Protein máu giảm dưới 60g/l, albumin máu giảm dưới 30g/l
- Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu
Trong đó tiêu chuẩn 2 và 3 là bắt buộc, các tiêu chuẩn khác có thể không đầy đủ (4)
1.1.4 Viêm cầu thận mạn ở bệnh nhân Hội chứng thận hƣ
Bệnh nhân có protein niệu ở mức thận hư dai dẳng có nguy cơ tiến triển thành tổn thương thận mạn Tình trạng này được xác định bởi những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận kéo dài trên 3 tháng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn ở bệnh nhân HCTH dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
- Có bất thường nước tiểu: có hồng cầu niệu, Albumin niệu kéo dài dai dẳng
- Giảm mức lọc cầu thận (Glomerular filtration rate: GFR) < 60ml/ph/1.73 m2.
TÌM HIỂU VỀ GLUCOCORTICOID
Corticoid, hay còn gọi là glucocorticoid (GC), là hormone được sản xuất từ vỏ thượng thận, với cấu trúc có nhân steroid Tên gọi glucocorticoid được sử dụng để chỉ chung các hormone của vỏ thượng thận.
- Thiên nhiên: phân lập từ tuyến vỏ thượng thận các động vật lớn
The article discusses the synthesis of glucocorticoids (GC), highlighting that they can be either synthesized or semi-synthesized from deoxycholic acid and plant sources, such as sarmentogenin from the Strophantus plant and botogenin from Dioscorea mexicana It also notes that all GCs currently used in treatment are derivatives of cortisol.
Hấp thu tốt qua đường tiêu hoá hoặc đường tiêm (F = 86-90 %), sau 1- 2h đạt Cmax trong máu Chủ yếu dùng đường uống, đặc biệt điều trị các bệnh mạn tính
Sau khi hấp thu, hơn 90% cortisol trong huyết tương gắn với protein CBG (corticosteroid-binding globulin) hay transcortin, một α2-globulin do gan sản xuất Cortisol sau đó được phân phối đến các tổ chức và thực hiện tác dụng sinh học Mức độ gắn kết của các glucocorticoid với protein huyết tương có sự khác biệt đáng kể.
Chủ yếu ở gan bằng phản ứng liên hợp và phản ứng hydroxy hoá ( khử đường nối 4-5 và khử ceton ở vị trí 3)
Thải trừ chủ yếu qua thận dưới dạng glucuro-hợp và sulfo-hợp
Prednisolon: Thời gian bán thải xấp xỉ 1,7 - 2,7 giờ
Methylprednisolon: Thời gian bán thải khoảng 3 giờ
Tăng cường phân hủy protid trong cơ thể dẫn đến việc chuyển hóa thành glucose, ảnh hưởng đến nhiều loại mô Mô liên kết trở nên kém bền vững, gây ra hiện tượng vạch rạn da, trong khi mô lympho bị teo, ảnh hưởng đến các tuyến như tuyến ức, lách và hạch lympho Sự teo của các thảm mô liên kết cũng làm giảm mật độ xương, khiến xương dài dễ gãy, đốt sống bị lún và có nguy cơ hoại tử vô khuẩn ở cổ xương đùi.
- GC ức chế tổng hợp acid béo có chuỗi carbon dài
- Làm tăng phân huỷ lipid từ các tổ chức mỡ, làm tăng giải phóng glycerol và acid béo vào máu
Các glucocorticoid (GC) có khả năng phân bố lại lipid trong cơ thể, dẫn đến tình trạng mỡ tập trung nhiều ở vùng mặt, tạo hình dáng tròn như mặt trăng, cùng với cổ và nửa thân trên, tương tự như biểu hiện của hội chứng Cushing, trong khi các chi và nửa thân dưới lại bị teo lại.
1.2.4.3 Trên chuyển hóa nước, điện giải
Tác dụng theo kiểu aldosterol:
- Na+: làm tăng tái hấp thu Na+ và nước tại ống thận, dễ gây phù và tăng huyết áp
- K+: làm tăng thải trừ K+ (và H+), dễ gây nhiễm base máu giảm K+ (cả nhiễm base máu giảm Cl )
Ca2+ có tác dụng giảm hấp thu canxi ở ruột do cạnh tranh với vitamin D, đồng thời tăng thải trừ canxi qua thận, dẫn đến giảm nồng độ canxi trong máu Tình trạng này dễ gây ra cường tuyến cận giáp trạng, kích thích cơ thể lấy canxi từ xương, làm xương trở nên thưa và ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ em.
Nước thường liên kết với các ion, và trong trường hợp phù do cường aldosteron, chẳng hạn như ở bệnh xơ gan, glucocorticoid (GC) gây ra tình trạng tiểu nhiều do GC có tác dụng đối kháng với aldosteron tại thận.
1.2.4.4 Trên các mô, cơ quan
- Trên thần kinh trung ương:
+ Lúc đầu gây kích thích, lạc quan, sảng khoái (có lẽ do cải thiện nhanh tình trạng bệnh lý)
Sau này, có thể xuất hiện cảm giác bứt rứt, lo âu và khó ngủ, điều này có thể liên quan đến rối loạn trao đổi ion Na+ và K+ trong dịch não tủy Ngoài ra, tình trạng này cũng có thể gây ra cảm giác thèm ăn do tác động lên hypothalamus.
Quá trình đông máu diễn ra nhanh chóng, dẫn đến sự gia tăng số lượng hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu trong máu Tuy nhiên, điều này cũng làm giảm số lượng tế bào lympho do sự huỷ hoại các cơ quan lympho.
GC có tác dụng trực tiếp và gián tiếp lên ống tiêu hóa, làm tăng tiết dịch vị, HCl và pepsin, đồng thời giảm sản xuất chất nhày và tổng hợp PGE1, PGE2 Do đó, GC có khả năng gây viêm và loét dạ dày - hành tá tràng.
Glucocorticoids (GC) inhibit the hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) system through a feedback mechanism, leading to decreased activity of the pituitary gland, thyroid gland, and adrenal glands.
1.2.5 Độc tính (Tác dụng không mong muốn của GC) Độc tính do dùng liều cao hoặc dùng liên tục kéo dài
1.2.5.1 Rối loạn nước và điện giải
Nhiễm kiềm có thể dẫn đến hạ K+ máu, phù nề do giữ Na+ và tăng huyết áp Do đó, cần thực hiện kiểm tra định kỳ và khuyến nghị bệnh nhân tuân thủ chế độ ăn giảm muối, đồng thời bổ sung thêm kali để cải thiện tình trạng sức khỏe.
GC có tác dụng ức chế miễn dịch, dẫn đến giảm sức đề kháng của cơ thể và làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, cũng như có thể làm bộc lộ bệnh lao tiềm tàng Do đó, việc sử dụng GC cần được cân nhắc kỹ lưỡng.
GC khi biết chắc chắn bệnh nhân không có nhiễm khuẩn, hoặc nếu cần thì dùng phối hợp với thuốc kháng sinh, kháng nấm thích hợp
1.2.5.3 Viêm loét đường tiêu hóa
GC có thể dẫn đến chảy máu và làm tổn thương các ổ loét hiện có hoặc sẹo loét cũ, từ đó có thể gây ra loét mới Do đó, chỉ nên sử dụng GC cho những bệnh nhân không có tiền sử hoặc không mắc bệnh loét đường tiêu hóa.
1.2.5.4 Nhược cơ và teo cơ
Bệnh thường xảy ra ở các cơ gần gốc chi, đặc biệt là ở bệnh nhân cao tuổi, những người mắc hen suyễn hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Corticosteroid (GC) có thể gây ra nhược cơ hô hấp, làm tình trạng suy hô hấp trở nên nghiêm trọng hơn.
1.2.5.5 Thay đổi hoạt động tâm thần, tác phong
Có thể gặp tình trạng kích động, mất ngủ, thay đổi tâm trạng, sảng khoái, có thể làm bộc lộ bệnh tâm thần tiềm ẩn
ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ NGUYÊN PHÁT Ở NGƯỜI LỚN BẰNG GLUCOCORTICOID
Trong trường hợp chẩn đoán xác định là hội chứng thận hư nguyên phát nhưng không thể thực hiện sinh thiết thận do các lý do như chống chỉ định, bệnh nhân không đồng ý hoặc tình trạng phù quá nặng, có thể bắt đầu điều trị bằng corticoid theo phác đồ tương tự như đối với sang thương tối thiểu HCTH nguyên phát ở người lớn thường được điều trị ban đầu bằng glucocorticoid (GC) liều cao, trừ khi có chống chỉ định (cấp độ 1C) Mặc dù phác đồ GC tối ưu chưa được xác định rõ ràng, nhưng nên áp dụng điều trị bằng GC liều cao trong thời gian không quá 16 tuần.
- Corticoid (prednisolon, prednison, methylprednisolon, trong đó 4 mg methylprednisolon tương đương với 5 mg prednisolon)
Liệu pháp glucocorticoid liều cao với Prednisone có thể bắt đầu với liều duy nhất hàng ngày là 1mg/kg (tối đa 80mg) hoặc liều cách ngày là 2mg/kg (tối đa 120mg).
Thời gian điều trị bằng GC liều cao:
Tiếp tục điều trị bằng glucocorticoid (GC) liều cao trong ít nhất 4 tuần và cho đến khi thuyên giảm hoàn toàn, nhưng không quá 16 tuần Nếu protein niệu dai dẳng và không thuyên giảm, có thể không cần thiết phải kéo dài điều trị đến 16 tuần, đặc biệt đối với bệnh nhân gặp tác dụng phụ của thuốc.
Để giảm liều glucocorticoid (GC), nếu bệnh thuyên giảm nhanh chóng, cần tiếp tục điều trị bằng GC liều cao trong 2 tuần hoặc cho đến khi hết protein niệu, tùy theo thời gian nào dài hơn Sau đó, giảm liều Prednisolon 5mg mỗi 1-2 tuần trong tổng thời gian 6 tháng.
Nếu thuyên giảm một phần trong vòng 8 đến 12 tuần sau khi điều trị bằng
Đối với liệu pháp GC liều cao, hãy duy trì điều trị trong 16 tuần để kiểm tra khả năng giảm protein niệu Sau đó, giảm liều Prednisone 5mg mỗi 1-2 tuần cho đến khi hoàn thành tổng thời gian điều trị là 6 tháng.
Nếu bệnh nhân gặp phải tình trạng kháng steroid hoặc xuất hiện độc tính nghiêm trọng, cần giảm dần liều glucocorticoid (GC) nếu có thể Đồng thời, nên xem xét việc kết hợp thêm các chất ức chế miễn dịch khác để đạt hiệu quả điều trị tốt hơn.
+ Liều duy trì: prednisolone 5-10 mg/ngày dùng cách ngày, kéo dài hàng năm
1.3.2 Đánh giá đáp ứng điều trị
- Bệnh nhân đáp ứng một phần khi protein niệu giảm xuống dưới 3,5g/24 giờ nhưng vẫn trên 0,2 g/24 giờ
- Bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn khi protein niệu giảm xuống dưới 0,2g/24 giờ
- Bệnh nhân không đáp ứng khi protein niệu >3,5g/24 giờ sau điều trị tấn công
- Bệnh nhân phụ thuộc corticoid khi protein niệu lại tăng lên có thể đến mức thận hư khi dừng thuốc hoặc giảm liều trong vòng 2 tuần
Bệnh nhân kháng corticoid không đáp ứng với liệu pháp tấn công 1mg prednisolone mỗi ngày trong 16 tuần, trong khi một số tác giả khuyến cáo kéo dài thời gian điều trị từ 4 đến 6 tháng tùy theo mức độ tổn thương bệnh học.
- Hội chứng thận hư kháng trị là khi điều trị bằng nhiều phác đồ ức chế miễn dịch khác nhau mà vẫn còn đầy đủ HCTH
1.3.3 Tiến triển và biến chứng
Một số bệnh nhân thận hư nguyên phát, đặc biệt là nhóm thay đổi tối thiểu cầu thận và viêm cầu thận màng, có thể tự ổn định mà không cần điều trị Tuy nhiên, những bệnh nhân có protein niệu dai dẳng có nguy cơ tiến triển đến viêm cầu thận mạn hoặc suy thận mạn tính trong vòng 5-10 năm Các trường hợp nặng có thể dẫn đến tử vong trong đợt bệnh cấp do biến chứng như nhiễm trùng hoặc huyết khối tĩnh mạch Tiến triển của hội chứng thận hư thứ phát phụ thuộc vào tình trạng bệnh chính của bệnh nhân.
Tỷ lệ biến chứng của bệnh phụ thuộc vào loại tổn thương Cụ thể, bệnh nhân mắc bệnh thận thay đổi cầu thận tối thiểu thường ít gặp biến chứng, trong khi những người bị xơ cầu thận ổ cục bộ, viêm cầu thận màng tăng sinh và viêm cầu thận màng có nguy cơ biến chứng cao hơn.
Suy thận cấp, viêm thận kẽ và suy thận mạn có thể xảy ra ở nhiều loại tổn thương cầu thận, nhưng hiếm khi gặp ở bệnh nhân có thay đổi tối thiểu Tăng huyết áp thường gặp ở những người bị viêm cầu thận màng tăng sinh và xơ cầu thận ổ cục bộ.
Mất protein qua nước tiểu có thể dẫn đến suy dinh dưỡng, đặc biệt ở bệnh nhân không đáp ứng điều trị Ngoài việc mất albumin, nhiều protein mang điện tích âm và trọng lượng phân tử thấp cũng bị mất, trong đó có protein quan trọng như transferrin vận chuyển sắt Sự mất mát này có thể làm tăng nguy cơ viêm phúc mạc và huyết khối do thiếu các opsonin và protein chống đông máu Bên cạnh đó, nhiễm trùng, thiếu máu và rối loạn chức năng tuyến giáp là những biến chứng thường gặp ở bệnh nhân hội chứng thận hư (HCTH).
Tăng lipid máu mạn tính có thể trở thành nguy cơ quan trọng gây biến chứng tim mạch và còn tham gia vào việc làm tiến triển bệnh thận
Biến chứng liên quan đến điều trị có thể xảy ra, đặc biệt là khi sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, với nhiễm trùng là một trong những biến chứng thường gặp Việc điều trị bằng corticoid trong 6 tuần đầu có thể dẫn đến các tác dụng phụ như thay đổi tình trạng tinh thần, tăng cảm giác thèm ăn, và biểu hiện mặt dạng Cushing Những dấu hiệu này sẽ giảm dần khi giảm liều và biến mất sau 3 đến 6 tháng nếu ngừng thuốc Tuy nhiên, nếu sử dụng corticosteroid kéo dài, nguy cơ biến chứng sẽ tăng cao, có thể dẫn đến các rối loạn nghiêm trọng về tinh thần, béo phì, loãng xương, đục thủy tinh thể, tăng huyết áp, tăng đường huyết, và các vấn đề về thận.
CÁC ĐỀ TÀI ĐÃ NGHIÊN CỨU VỀ SỰ TUÂN THỦ DÙNG THUỐC Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THẬN HƢ
Theo Nguyễn Văn Bàng (2010) nghiên cứu sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân
Tại khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ không tuân thủ điều trị đạt 47,4%, trong đó 33,3% bệnh nhân không tái khám, 33,3% bỏ/dừng thuốc và sử dụng thuốc nam, 22,2% dùng thêm thuốc nam, và 11,1% quên thuốc quá 3 ngày liên tiếp Nhóm không tuân thủ điều trị có mức độ nhận thức về bệnh trung bình và kém cao gấp 2,5 lần so với nhóm tuân thủ Trong khi đó, 70% bệnh nhân tuân thủ điều trị có hiểu biết khá và tốt về bệnh, gấp 4,7 lần so với chỉ 16,7% ở nhóm không tuân thủ Tỷ lệ bệnh nhân nhận thức khá về thuốc trong nhóm tuân thủ đạt 45%, gấp 4 lần so với 11,1% ở nhóm không tuân thủ.
1.4.2 Các nghiên cứu nước ngoài liên quan
Nghiên cứu của Donghong Yin (2020) cho thấy hiệu quả của chăm sóc y tế đối với bệnh nhân hội chứng thận hư (HCTH) sau khi xuất viện Sự can thiệp bao gồm việc đối chiếu thuốc, bác sĩ thăm khám hàng ngày, tư vấn xuất viện và giáo dục từ hai dược sĩ chứng nhận, trong khi nhóm đối chứng nhận chăm sóc thông thường Kết quả cho thấy sự suy giảm tuân thủ dùng thuốc trong nhóm can thiệp được hạn chế hiệu quả ở tháng thứ 6 (p < 0,05) Ngoài ra, tỷ lệ tái khám của nhóm điều trị bằng dược phẩm cao hơn ở tháng thứ 1 và tháng thứ 6 sau xuất viện (p < 0,05).
CƠ SỞ THỰC TIỄN
1.5.1 Dịch tễ học Hội chứng thận hƣ
Theo thống kê của các nhà dịch tễ học Mỹ, tần suất mới mắc hội chứng thận hư (HCTH) ở người trưởng thành là khoảng 3/1.000.000 người mỗi năm, với 80-90% trường hợp là vô căn Tuy nhiên, việc xác định tần suất mắc bệnh tổng quát ở người lớn gặp khó khăn do HCTH có thể do nhiều bệnh lý khác nhau gây ra Tại Việt Nam, hiện chưa có số liệu thống kê chính xác và đầy đủ về tình trạng bệnh lý này.
Theo 1 nghiên cứu của Bộ y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ về các yếu tố quyết định việc tuân thủ dùng thuốc trong HCTH ở trẻ em: Tổng cộng có 225 người tham gia đã hoàn thành trung bình 3 cuộc khảo sát trong quá trình theo dõi, với tổng số 743 khảo sát Nhìn chung, 80 (36%) báo cáo không tuân thủ điều trị bằng thuốc Trong phân tích, tuổi lớn hơn (mỗi 1 tuổi), trình độ học vấn của bà mẹ thấp hơn (trung học phổ thông và dưới trung học phổ thông) có liên quan đáng kể đến việc không tuân thủ điều trị Không quan sát thấy mối quan hệ giữa việc không tuân thủ và tần suất sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sau đó Xu hướng gia tăng phân loại kháng steroid sau đó được thấy ở trường hợp không tuân thủ điều trị, mặc dù không có ý nghĩa thống kê (2)
1.5.2 Thực trạng sự tuân thủ dùng thuốc ở bệnh nhân Hội chứng thận hƣ quản lí tại khoa Thận- lọc máu, bệnh viện Bãi Cháy
Khoa Thận- lọc máu, được thành lập vào năm 2016, là sự phát triển từ Đơn nguyên Thận nhân tạo thuộc khoa Hồi sức cấp cứu Với sự mở rộng quy mô và nâng cao chất lượng dịch vụ, khoa đã đáp ứng hiệu quả nhu cầu khám và chữa bệnh thận cho bệnh nhân trong và ngoài tỉnh.
Hiện nay, tại phòng khám Thận, chúng tôi đang quản lý bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát, trong đó có tới 55% bệnh nhân không tuân thủ sử dụng thuốc sau khi ra viện Nguyên nhân chủ yếu bao gồm: thiếu sự tư vấn kỹ lưỡng từ nhân viên y tế, bác sĩ luân phiên làm việc dẫn đến việc không theo dõi sát sao từng bệnh nhân, truyền thông chưa đầy đủ khiến bệnh nhân không nhận thức được tầm quan trọng của việc dùng thuốc đều đặn, và lo lắng về tác dụng phụ của thuốc Bên cạnh đó, một số thuốc bổ trợ cũng không được bảo hiểm chi trả, gây khó khăn cho bệnh nhân trong việc tuân thủ điều trị.
20
ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện trên bệnh nhân chẩn đoán hội chứng thận hư nguyên phát, hiện đang được theo dõi và quản lý ngoại trú tại khoa Thận lọc máu của Bệnh viện Bãi Cháy.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tƣợng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng thận hư nguyên phát đang được quản lí ngoại trú tại khoa Thận lọc máu
Tuổi từ 15 trở lên Đồng ý tham gia nghiên cứu Điều trị đơn độc bằng Glucocorticoid
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tƣợng nghiên cứu
Bệnh nhân có hội chứng thận hư thứ phát
Bệnh nhân đang điều trị bằng Glucocorticoid kết hợp với thuốc ức chế miễn dịch khác
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: từ tháng 03/ 2024 đến tháng 9/ 2024 Địa điểm nghiên cứu: khoa Thận lọc máu, bệnh viện Bãi Cháy
Nghiên cứu chuỗi thời gian trước- sau
Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu đều được lựa chọn vào nghiên cứu không phân biệt giới tính
2.1.6 Phương pháp thu thập số liệu
Các bệnh nhân HCTH đến khám bệnh ngoại trú tại thời điểm nghiên cứu được mời đến phỏng vấn trực tiếp thông qua bảng câu hỏi chuẩn bị sẵn
Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán, xác định số lượng bệnh nhân viêm cầu thận mạn ở các bệnh nhân HCTH quản lí tại phòng khám Thận
2.1.7 Chỉ số và phương pháp tính
Tên chỉ số Tỷ lệ bệnh nhân chƣa đạt đích mục tiêu
Lĩnh vực áp dụng Khoa Thận Lọc Máu Đặc tính chất lượng An toàn
Thành tố chất lượng Đầu ra
Lý do lựa chọn Nâng cao sự tuân thủ điều trị GC ở bệnh nhân HCTH nguyên phát tại khoa Thận lọc máu
Tử số Số bệnh nhân tuân thủ điều trị
Mẫu số Tổng số bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
Dữ liệu về bệnh nhân HCTH được quản lý tại khoa Thận lọc máu được thu thập và tổng hợp từ thống kê thực tế tại khoa này.
Giá trị của số liệu Độ chính xác và độ tin cậy cao
Tần xuất báo cáo Hàng quý
2.1.8 Tiêu chuẩn đánh giá Đối với cải tiến của chúng tôi là nâng cao sự tuân thủ điều trị GC ở bệnh nhân HCTH nguyên phát tại khoa Thận lọc máu, bệnh viện Bãi Cháy
Tiêu chuẩn đánh giá cải tiến chất lượng trong khoa Thận lọc máu được xác định bằng phần trăm bệnh nhân tuân thủ điều trị so với tổng số bệnh nhân HCTH nguyên phát Bệnh nhân được coi là tuân thủ khi họ sử dụng thuốc đúng liều lượng, đúng giờ và không bỏ thuốc theo chỉ định của bác sĩ.
PHÂN TÍCH TÌM NGUYÊN NHÂN
Chúng tôi tiến hành thảo luận, phân tích nguyên nhân theo sơ đồ khung xương cá như sau:
Tình trạng tuân thủ điều trị thấp ở bệnh nhân HCTH
Tác dụng phụ của thuốc Bệnh nhân
Bác sĩ: chưa cập nhật phác đồ điều trị
Nhân viên y tế: chưa tư vấn kĩ cách dùng thuốc, chế độ ăn
Còn thiếu hiểu biết về bệnh
LỰA CHỌN GIẢI PHÁP
Dựa trên các nguyên nhân gốc rễ, chúng tôi đã phát triển giải pháp và phương pháp thực hiện, áp dụng hệ thống chấm điểm hiệu quả và khả thi để lựa chọn các giải pháp cải tiến Kết quả đạt được như sau:
Nguyên nhân Giải pháp Phương pháp thực hiện
Thiếu hiểu biết về bệnh HCTH
Tư vấn giáo dục sức khỏe cho cả bệnh nhân và gia đình
Thiết kế tờ rơi cung cấp kiến thức cơ bản về bệnh
Giải thích cho bệnh nhân và người nhà về tầm quan trọng của việc sử dụng thuốc đúng giờ trong điều trị Hội chứng thận hư (HCTH) là rất cần thiết Để hỗ trợ việc này, có thể đặt nhắc nhở giờ dùng thuốc qua chuông điện thoại hoặc tạo nhóm Zalo để nhắc nhở kịp thời, giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị hiệu quả hơn.
Bác sĩ chưa cập nhật phác đồ điều trị
Tổ chức buổi sinh hoạt khoa học tại khoa
Giảm liều thuốc hợp lí theo phác đồ
Nhân viên y tế chưa tư vấn kĩ
Tổ chức họp khoa để thay đổi thái độ tích cực trong tư vấn bệnh nhân
Giám sát buổi tư vấn trực tiếp
Tác dụng phụ của thuốc
Tư vấn cho bệnh nhân khi bắt đầu điều trị
KẾ HOẠCH CAN THIỆP
Kế hoạch hoạt động chi tiết
Phương pháp Hoạt động Thời gian thực hiện Địa điểm
Tư vấn giáo dục sức khỏe
Thiết kế tờ rơi phổ biến kiến thức về HCTH và các tác dụng phụ của thuốc
Tư vấn, giải đáp thắc mắc trực tiếp trong buổi tái khám
Nhắc nhở bệnh nhân dùng thuốc
Lập nhóm zalo các bệnh nhân HCTH được quản lí tại khoa Thận và tạo nhắc hẹn giờ dùng thuốc trong nhóm
Bác sĩ chưa cập nhật phác đồ điều trị
Sinh hoạt khoa học thống nhất phác đồ giảm liều GC ở bệnh nhân HCTH trong khoa
Tác dụng phụ của thuốc
Kê thuốc PPI, Calci Từ tháng 3 đến tháng 9/2024
KẾ HOẠCH THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ
- Trước can thiệp: tháng 3 năm 2024
Trong can thiệp, việc đánh giá hiệu quả được thực hiện thông qua số lượng bệnh nhân tuân thủ điều trị và số lượng bệnh nhân mắc biến chứng viêm cầu thận mạn được quản lý tại phòng khám Thận.
- Sau can thiệp: tháng 9 năm 2024
- Đánh giá bằng hiệu quả hoạt động thực tế.
ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Dựa vào các tiêu trí lựa chọn, chúng tôi lựa chọn được bệnh nhân phù hợp và đồng ý tham gia nghiên cứu có các đặc điểm như sau:
3.1.1 Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo tuổi
Biểu đồ 3.1: Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhận xét: Nhóm tuổi từ 15- 39 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất: 74% Tiếp đến là nhóm tuổi từ 40-59 chiếm 16% Thấp nhất là nhóm từ 60 tuổi trở lên: chiếm 10%
3.1.2 Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo giới tính
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới
Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân nam giới là 61%, nữ giới chiếm tỉ lệ thấp hơn: 39%
3.1.3 Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo nghề nghiệp
Biểu đồ 3.3: Phân bố theo nghề nghiệp
Công nhân, tự do Học sinh- sinh viên,
Trong nhóm nghề nghiệp, công nhân và người lao động tự do chiếm tỷ lệ cao nhất với 55%, trong khi đó nhóm hưu trí và người già chỉ chiếm 13%, cho thấy sự phân bố không đồng đều Nhóm học sinh, sinh viên và cán bộ hành chính sự nghiệp chiếm 32%, phản ánh sự đa dạng trong cơ cấu nghề nghiệp hiện nay.
TÌNH TRẠNG TUÂN THỦ DÙNG THUỐC GLUCOCORTICOID Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THẬN HƢ SAU CAN THIỆP
Bảng 3.2.1 Tình trạng tuân thủ dùng thuốc Glucocorticoid ở bệnh nhân
HCTH trước và sau can thiệp
Không tuân thủ Tuân thủ
Số lượng Tỉ lệ (%) Số lượng Tỉ lệ (%)
(Số liệu trước can thiệp được lấy từ Khảo sát tỷ lệ không tuân thủ điều trị
Glucocorticoid ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát quản lí tại khoa Thận lọc máu)
Nhận xét: Sau 6 tháng can thiệp, tỉ lệ bệnh nhân không tuân thủ điều trị GC chỉ còn
6 bệnh nhân, chiếm 20% Số lượng bệnh nhân tuân thủ điều trị GC là 25 bệnh nhân, chiếm 80%.
HÌNH ẢNH TƢ VẤN BỆNH NHÂN HCTH
Tư vấn bệnh nhân tại phòng khám:
Mỗi lần bệnh nhân tái khám đều được tư vấn, nhắc nhở lại chế độ dùng thuốc Đồng thời giải đáp các thắc mắc
Nhóm Zalo được thành lập ngày 24/04/2024 Ban đầu với 24 thành viên, sau còn 16 thành viên (do 1 số bệnh nhân có lí do cá nhân nên thoát nhóm)
Có khoảng 50% thành viên hay tương tác trong nhóm
Trong quá trình khám bệnh, chúng tôi thường xuyên phát tờ rơi cho bệnh nhân Trong 6 tháng thực hiện đề án, chúng tôi đã phát khoảng 150 tờ rơi, nhằm cung cấp thông tin hữu ích cho người bệnh.
Suy thận Nhiễm trùng Tắc mạch
Hạ Calci máu,… Điều trị bằng Corticoid
Tuân thủ điều trị là yếu tố quan trọng nhất quyết định hiệu quả điều trị
Tuy nhiên, khi sử dụng kéo dài Corticoid sẽ gây ra nhiều tác dụng phụ
BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu của chúng tôi với 31 bệnh nhân cho thấy độ tuổi thấp nhất là 15 và cao nhất là 79 Đặc biệt, nhóm tuổi từ 15 đến 39 chiếm 74% tổng số bệnh nhân, cho thấy hội chứng thận hư nguyên phát chủ yếu xảy ra ở độ tuổi trẻ Trong khi đó, những bệnh nhân lớn tuổi hơn thường mắc hội chứng thận hư thứ phát do các bệnh lý như lupus ban đỏ, đái tháo đường và ung thư.
Với 31 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, nam giới chiếm 61%, nữ giới chiếm 39% So sánh với nghiên cứu nước ngoài, như của Yassir Zajjari ở khu vực Maroccan năm 2018, tổng cộng có 257 bệnh nhân, nam giới cũng chiếm ưu thế 61.9% (9)
SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN HCTH
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán mắc Hội chứng thận hư nguyên phát cần được điều trị đặc hiệu bằng glucocorticoid và có thể sử dụng thuốc ức chế miễn dịch nếu cần thiết Ngoài ra, cần áp dụng liệu pháp không đặc hiệu nhằm giảm triệu chứng bệnh và ngăn ngừa các biến chứng có thể xảy ra.
Sau 6 tháng thực hiện đề án“Nâng cao tuân thủ điều trị glucocorticoid ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát quản lí điều trị tại khoa Thận lọc máu- bệnh viện Bãi Cháy”, số lượng bệnh nhân không tuân thủ điều trị giảm từ 17 xuống 6 bệnh nhân, giúp nâng tỉ lệ tuân thủ điều trị GC ở bệnh nhân HCTH từ 45% lên 80% Có mối liên quan về sự tuân thủ điều trị giữa các nhóm tuổi khác nhau, các nghề nghiệp khác nhau.Nhóm bệnh nhân không tuân thủ điều trị chủ yếu gặp ở bệnh nhân trung niên, già không sống cùng con cháu do hay quên thuốc, hoặc uống không đủ liều thuốc và hết thuốc nhưng không khám lại theo đúng hẹn Hơn nữa, họ lại không sử dụng điện thoại thông minh, không dùng zalo nên việc tư vấn và nhắc nhở qua nhóm còn hạn chế Thêm vào đó, là các bệnh nhân làm công nhân, mặc dù đã hiểu về hiệu quả của việc dùng thuốc đúng đủ nhưng do làm theo dây chuyền, ca kíp nên cũng dễ quên thuốc Không có mối liên quan giữa giới tính, mức thu nhập với mức độ tuân thủ điều trị
Hội chứng thận hư ở người lớn hiện chưa có hướng dẫn lâm sàng rõ ràng và thiếu nghiên cứu chất lượng cao Do đó, việc điều trị và theo dõi bệnh nhân cần sự hợp tác chặt chẽ giữa bác sĩ chuyên khoa Thận và bệnh nhân, nhằm đảm bảo mang lại hiệu quả chăm sóc tốt nhất.
THUẬN LỢI VÀ KHÓ KHĂN TRONG QUÁ TRÌNH TRIỂN KHAI ĐỀ ÁN
- Bệnh nhân hợp tác với nhóm nghiên cứu trong quá trình triển khai đề án
- Bệnh nhân đã cung cấp số điện thoại, Zalo, đồng ý vào nhóm Zalo để được tư vấn
- Bệnh nhân tin tưởng vào sự tư vấn của bác sĩ phòng khám
Nhiều bệnh nhân lớn tuổi và trung niên không sử dụng điện thoại thông minh hoặc không có tài khoản Zalo, dẫn đến việc tư vấn qua nhóm Zalo bị hạn chế Do đó, phương thức tư vấn chủ yếu vẫn là gặp gỡ trực tiếp tại phòng khám trong các buổi tái khám.
- Các bác sĩ luân phiên nhau ngồi phòng khám, nên bác sĩ thực hiện đề án phải theo sát bệnh nhân của mình.
ĐỀ XUẤT
Qua đề án cải tiến chất lượng này, với các kết quả đạt được nhóm nghiên cứu xin có một số đề xuất như sau:
Tất cả bệnh nhân mới được chẩn đoán Hội chứng thận hư nguyên phát tại Phòng khám Thận cần được tư vấn tham gia nhóm Zalo và quản lý việc sử dụng thuốc một cách sớm nhất.
- Nâng cao vai trò của gia đình bệnh nhân trong quá trình điều trị.