Mục tiêu 2: Phân tích thực trạng kê đơn tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định và tương tác thuốc – bệnh cần thận trọng trên người cao tuổi điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Hữu Nghị dựa t
TỔNG QUAN
Tổng quan về tương tác thuốc – bệnh
Tương tác thuốc - bệnh (drug-disease interactions: DDIs) xảy ra khi cơ chế tác dụng của thuốc ảnh hưởng tiêu cực đến các bệnh lý kèm theo của bệnh nhân, dẫn đến gia tăng tác dụng phụ không mong muốn (ADR) Để xử trí, có thể tránh sử dụng thuốc, điều chỉnh liều lượng hoặc theo dõi điều trị Tình trạng này không phải là một bệnh lý riêng biệt, nhưng một số trường hợp như mang thai hoặc sử dụng kính áp tròng có thể gây ra tương tác thuốc - bệnh Thông tin về tương tác này thường được đề cập trong tờ Hướng dẫn sử dụng thuốc, liên quan đến các bệnh lý phổ biến như suy thận, xơ gan và tình trạng mang thai/cho con bú.
Tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định có hai loại:
- Tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định không có điều kiện
- Tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định có kèm điều kiện cận lâm sàng và lâm sàng
1.1.2 Dịch tễ tương tác thuốc – bệnh
Nhóm bệnh tim mạch là nhóm bệnh lớn nhất có khả năng dẫn đến tương tác thuốc – bệnh, theo một nghiên cứu tại Hà Lan đã xác định 57 bệnh và điều kiện gây ra tương tác này Kết quả cho thấy bệnh tim mạch có nhiều tương tác thuốc – bệnh nhất (n = 12), tiếp theo là các tình trạng liên quan đến hệ thống sinh sản (n = 7) Một nghiên cứu khác tại Stockholm năm 2020 với 336.295 bệnh nhân trên 65 tuổi cho thấy 10,8% bệnh nhân cao tuổi có ít nhất một tương tác thuốc – bệnh, trong đó hơn 75% trường hợp liên quan đến thuốc chống viêm phi steroid (NSAID), với NSAID/tăng là tương tác phổ biến nhất.
Tại Mỹ và Canada, một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ huyết áp chiếm 8,1%, trong khi NSAID/bệnh tim mạch và thuốc lợi tiểu quai/tiểu không kiểm soát đều chiếm 0,7%.
Một nghiên cứu được thực hiện trên 397 bệnh nhân cao tuổi tại 11 trung tâm y tế lão khoa đã xác định mức độ phổ biến của các tương tác thuốc - bệnh tiềm ẩn, theo các tiêu chí rõ ràng từ hội đồng chuyên gia lão khoa Kết quả cho thấy có 159 bệnh nhân (40,1%) gặp ít nhất một tương tác thuốc - bệnh tiềm ẩn, với các tương tác phổ biến nhất là thuốc chẹn kênh canxi và suy tim (12,3%) cũng như thuốc chẹn beta và bệnh tiểu đường (6,8%) Mặc dù một số nghiên cứu trước đó đã xem xét dịch tễ học của tương tác thuốc - bệnh ở người cao tuổi, nhưng chủ yếu tập trung vào bệnh nhân không nhập viện Một nghiên cứu tại Anh chỉ ra rằng 14,4% bệnh nhân cao tuổi sử dụng benzodiazepin bị chống chỉ định do có tiền sử suy giảm nhận thức Gần đây, một nghiên cứu tại Mỹ đã kiểm tra các biến cố tương tác thuốc - bệnh ở 229 bệnh nhân cao tuổi nội trú được ra viện, cho thấy 30% trong số họ có ít nhất một tương tác giữa thuốc và bệnh.
Nghiên cứu của Sionhan Dumbreck và cộng sự tại Anh năm 2015 đã phát hiện 32 tương tác thuốc - bệnh nghiêm trọng trong các hướng dẫn điều trị bệnh tiểu đường típ 2, 10 tương tác tương tự trong điều trị suy tim và 6 tương tác trong điều trị trầm cảm, từ 12 Hướng dẫn điều trị của Viện sức khỏe và chăm sóc toàn diện Anh Quốc (NICE) Ngoài ra, một nghiên cứu tại Australia cho thấy tỷ lệ kê đơn thuốc không phù hợp (PIM) ở bệnh nhân cao tuổi dao động từ 12% đến 80%, phổ biến ở cả điều trị nội trú và ngoại trú, dựa trên tiêu chí của Beers và STOPP/START.
Tương tác thuốc – bệnh là vấn đề phổ biến ở người cao tuổi, đặc biệt là những bệnh nhân có bệnh nền Nghiên cứu của Joseph T Hanlon vào năm 2017 cho thấy 16,0% người cao tuổi từ 70 đến 79 tuổi ở Hoa Kỳ gặp phải tương tác thuốc – bệnh tiềm ẩn, chủ yếu do sử dụng aspirin/NSAID mà không có biện pháp bảo vệ dạ dày cho những người có tiền sử loét dạ dày tá tràng Năm 2014, một nghiên cứu khác tại 15 viện dưỡng lão ở Mỹ cũng chỉ ra rằng người cao tuổi từ 65 tuổi trở lên, đặc biệt là những người mắc sa sút trí tuệ, suy giảm nhận thức, hoặc có tiền sử té ngã và gãy xương, thường gặp tương tác thuốc – bệnh.
Tương tác thuốc - bệnh không chỉ xảy ra ở người cao tuổi mà còn có thể gặp ở nhiều lứa tuổi khác Tình trạng này có thể phát sinh do các bệnh mắc kèm hiện có, các bệnh nền cũ đã được điều trị hoặc những bệnh nền chưa được phát hiện.
Theo khảo sát của tác giả Đặng Thị Thuận Thảo vào năm 2019 tại Việt Nam, 40,1% bệnh nhân cao tuổi trong mẫu nghiên cứu gặp phải tình trạng tương tác giữa thuốc và bệnh tật Cụ thể, thuốc chẹn kênh Ca liên quan đến bệnh suy tim chiếm 12,3%, thuốc chẹn β với bệnh tiểu đường là 6,8%, aspirin liên quan đến bệnh viêm loét dạ dày là 5,54%, thuốc chẹn β với bệnh mạch ngoại biên cũng chiếm 5,54%, và thuốc chẹn β liên quan đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là 5,29%.
Năm 2022, Nguyễn Thành Hải và cộng sự đã nghiên cứu hiệu quả quản lý tương tác thuốc tim mạch - bệnh ở bệnh nhân nội trú tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn Nghiên cứu này kết hợp hoạt động dược lâm sàng với hệ thống cảnh báo trong phần mềm kê đơn (HIS) nhằm nâng cao hiệu quả phòng ngừa các tương tác thuốc tim mạch - bệnh Đây là một nghiên cứu can thiệp so sánh trước và sau, dựa trên dữ liệu kê đơn thuốc nội trú điện tử Kết quả cho thấy tất cả bệnh nhân có tương tác thuốc tim mạch - bệnh trong mẫu nghiên cứu đều là bệnh nhân cao tuổi.
Trẻ em 6 tuổi trước can thiệp có chỉ số sức khỏe trung bình là 67,2 ± 14,4, giảm xuống còn 53,0 ± 8,6 sau can thiệp Số lượng thuốc sử dụng cũng giảm từ 7,6 ± 2,0 xuống 6,2 ± 1,3 Trước can thiệp, có 71 lượt tương tác thuốc tim mạch - bệnh (1,055%), giảm còn 7 lượt (0,101%) sau can thiệp Các cặp tương tác thuốc còn lại sau can thiệp bao gồm clopidogrel với loét đường tiêu hóa kèm chảy máu, lợi tiểu thiazid với suy thận nặng, và aspirin với loét dạ dày/tá tràng không kèm chảy máu.
Ngoài các nghiên cứu ở trên, còn có thêm một số nghiên cứu về tương tác thuốc – bệnh được trình bày ở bảng 1.1
Bảng 1.1 Một số nghiên cứu về tương tác thuốc – bệnh
TT Nghiên cứu/tác giả Năm Quốc gia Khu vực điều trị
Cặp tương tác thuốc-bệnh thường gặp Yếu tố nguy cơ
Quản lý tương tác thuốc- bệnh tại Hà Lan [9]
2021 Hà Lan Nội trú và ngoại trú
Corticoid, danazol-tăng huyết áp
Thuốc chống trầm cảm ba vòng, NSAID-bệnh động mạch vành
Thuốc chống đông, thuốc ức chế kết tập tiểu cầu, NSAID-đột quỵ xuất huyết
Katharina Schmidt-Mende và cộng sự: Tương tác thuốc-bệnh ở bệnh nhân chăm sóc ban đầu tại Thụy Điển [10]
2020 Thụy Điển Ngoại trú và nội trú
NSAID chọn lọc COX2-bệnh tim mạch
NSAID-tăng huyết áp NSAID-suy tim
Esther Kuiper và cộng sự:
Cân nhắc kê đơn của bác sĩ và dược sĩ đối với thuốc chẹn beta không chọn lọc
Thuốc chẹn beta không chọn lọc-bệnh hen suyễn/COPD:
Timolol (nhỏ mắt) Propranolol (uống) Carvedilol (uống)
30,0% BS kê đơn không biết tương tác thuốc-bệnh này
TT Nghiên cứu/tác giả Năm Quốc gia Khu vực điều trị
Cặp tương tác thuốc-bệnh thường gặp Yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân hen suyễn và COPD [18]
JT Hanlon và cộng sự:
Tương tác thuốc-thuốc và thuốc-bệnh tiềm ẩn ở bệnh nhân cao tuổi [15] 2017 Mỹ Ngoại trú
Aspirin/NSAID không kèm biện pháp bảo vệ dạ dày-tiền sử loét dạ dày
Biện pháp bảo vệ dạ dày cho bệnh nhân cao tuổi khi dùng Aspirin/NSAID chưa được sử dụng đúng mức
Ezekie Uba Nwose và cộng sự: Tương tác thuốc-bệnh: Đánh giá tổng quan về aspirin trong loét dạ dày
2016 Australia Ngoại trú và nội trú Aspirin – bệnh loét dạ dày
Nguyễn Hải Thùy: Xây dựng và triển khai danh mục tương tác thuốc tim mạch và thuốc điều trị đái
2022 Việt Nam Ngoại trú và nội trú
Thuốc điều trị bệnh tim mạch:
42 thuốc có tương tác với 118 bệnh
Tình trạng đa bệnh lý của bệnh nhân
TT Nghiên cứu/tác giả Năm Quốc gia Khu vực điều trị
Cặp tương tác thuốc-bệnh thường gặp Yếu tố nguy cơ tháo đường với bệnh lý mắc kèm tại bệnh viện đa khoa Đức Giang
Thuốc điều trị bệnh đái tháo đường: 13 thuốc tương tác với
1.1.3 Nguyên nhân xuất hiện tương tác thuốc – bệnh
1.1.3.1 Nguyên nhân thuộc về thuốc
Nghiên cứu toàn cầu và tại Việt Nam cho thấy khả năng xảy ra tương tác thuốc – bệnh tăng theo số lượng thuốc mà bệnh nhân sử dụng Cả tác giả Đặng Thị Thuận Thảo (khảo sát năm 2009) và tác giả Lindblad (khảo sát năm 2005) đều chỉ ra rằng bệnh nhân có nguy cơ gặp ít nhất một tương tác thuốc – bệnh khi sử dụng nhiều loại thuốc.
1.1.3.2 Nguyên nhân thuộc về bệnh nhân
Bệnh nhân cao tuổi thường gặp nhiều vấn đề về tương tác thuốc - bệnh do sự suy giảm chức năng cơ thể và các bệnh mạn tính, dẫn đến việc sử dụng nhiều loại thuốc trong điều trị Họ cũng có xu hướng khám bệnh ở nhiều nơi và nhận đơn thuốc từ nhiều bác sĩ, dễ dẫn đến việc mua thuốc trùng lặp hoạt chất hoặc sử dụng thuốc không đúng cách do thiếu thông tin Những tình huống này có thể gây ra tương tác thuốc nghiêm trọng, làm trầm trọng thêm tình trạng sức khỏe và thậm chí có thể dẫn đến tử vong.
75 tuổi và có một vài bệnh nền sẽ có khả năng gặp tương tác thuốc – bệnh nhiều hơn các đối tượng khác [12]
Bệnh nhân mắc các bệnh nền như suy giảm chức năng gan, suy thận, suy giảm nhận thức, suy tim, gãy xương và bệnh phụ khoa thường gặp phải tương tác thuốc do phải sử dụng nhiều loại thuốc trong quá trình điều trị Việc kết hợp nhiều thuốc để điều trị bệnh chính và các bệnh kèm theo làm tăng nguy cơ xảy ra tương tác thuốc – bệnh.
Một nguyên nhân quan trọng là bệnh nhân thường không thông báo đầy đủ về các loại thuốc họ đang sử dụng cho bác sĩ hoặc dược sĩ Điều này xảy ra vì ngoài việc nhận thuốc theo đơn từ bệnh viện hoặc hệ thống kê đơn, bệnh nhân còn có thể mua thuốc không cần đơn (OTC) tại các nhà thuốc.
11 của bác sĩ [9] Và đây chính là nguyên nhân làm xuất hiện tương tác thuốc – bệnh do nhân viên y tế bị thiếu thông tin từ phía bệnh nhân
1.1.3.3 Nguyên nhân thuộc về hệ thống y tế
Bệnh nhân thường mua thuốc từ nhiều hiệu thuốc khác nhau, dẫn đến tình trạng sử dụng thuốc gấp đôi hoặc gấp ba liều lượng thông thường Ngoài ra, họ còn có thể mua thuốc mà không cần đơn bác sĩ Nếu không có một hệ thống quản lý kê đơn và bán thuốc đồng bộ, điều này sẽ gây ra tương tác thuốc – bệnh nguy hiểm.
Tổng quan về xây dựng danh mục tương tác thuốc – bệnh
1.2.1 Sự cần thiết xây dựng danh mục tương tác thuốc – bệnh
Tương tác thuốc - bệnh có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng cho bệnh nhân, nhưng có thể được phát hiện và ngăn chặn thông qua các công cụ đánh giá, như xây dựng danh mục tương tác thuốc - bệnh Việc áp dụng danh mục này vào khuyến cáo cho bác sĩ khi kê đơn rất quan trọng Tuy nhiên, vẫn tồn tại tính không thống nhất trong việc thực hiện.
Việc phát hiện và nhận định tương tác giữa thuốc và bệnh là rất quan trọng, do đó, xây dựng danh mục tương tác thuốc – bệnh tại các cơ sở y tế là cần thiết để giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân khi sử dụng thuốc.
1.2.2 Quy trình chung xây dựng danh mục tương tác thuốc – bệnh
Quy trình xây dựng danh mục tương tác thuốc – bệnh bao gồm các nguyên tắc sau đây:
1 Dựa trên bằng chứng (tổng quan tài liệu)
2 Dựa trên sự đồng thuận của chuyên gia (ý kiến chuyên gia)
Tại Hà Lan, các dược sĩ đã tiến hành nghiên cứu kéo dài nhiều thập kỷ để phân tích và đánh giá các tương tác thuốc – bệnh dựa trên các yếu tố dược lý, từ đó đưa ra khuyến nghị điều trị cho các loại thuốc cụ thể Nghiên cứu này đã tạo ra một bộ dữ liệu về các tương tác thuốc – bệnh có ý nghĩa lâm sàng cùng với những khuyến nghị điều trị Phương pháp này mang lại lợi ích khi các cảnh báo và khuyến nghị về tương tác thuốc – bệnh được cung cấp ngay trong quá trình chăm sóc bệnh nhân thông qua hệ thống phần mềm CDSS, đồng thời loại bỏ những tương tác không có liên quan lâm sàng.
Nhóm dược sĩ tại Hà Lan đã phát triển một phương pháp chuẩn hóa khuyến nghị thực hành tương tác thuốc – bệnh với 6 bước, tạo thành chu trình đánh giá liên tục Đánh giá được thực hiện bởi hai chuyên gia về tính an toàn của thuốc trong bối cảnh hỗ trợ quyết định lâm sàng Hội đồng chuyên gia đa ngành tham gia vào bước 1 và 4, bao gồm các bác sĩ đa khoa, bác sĩ nội khoa, dược sĩ chăm sóc ban đầu và lâm sàng, cùng các chuyên gia từ các nhóm chuyên môn liên quan đến dược lý Hội đồng này cũng được bổ sung liên tục, với sự tham gia của các bác sĩ từ các chuyên khoa y tế để đánh giá các tương tác thuốc – bệnh đặc biệt.
Ví dụ, một nhà thần kinh học và bác sĩ tâm thần sẽ được thêm vào hội đồng chuyên gia
17 để đưa ra ý kiến khi đánh giá tương tác thuốc giữa thuốc động kinh và rối loạn tâm thần Sáu bước cụ thể như sau [5]:
Bước 1: Xác định phạm vi của tương tác thuốc – bệnh
* Phạm vi bệnh Đối với mỗi tương tác thuốc – bệnh, phải xác định được ba nội dung:
Utilizing internationally recognized classification systems such as the International Classification of Primary Care (ICPC) or the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) is essential for accurately diagnosing a disease.
2 Xác định các vấn đề có liên quan đến lâm sàng
Các vấn đề lâm sàng liên quan đến tác động của thuốc có thể làm tình trạng bệnh trở nên tồi tệ hơn, ảnh hưởng đến kết quả điều trị và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Dự kiến, bệnh sẽ ngày càng nặng hơn theo thời gian Chẳng hạn, tăng huyết áp tâm thu 1 mmHg không được coi là có ý nghĩa lâm sàng ở bệnh nhân tăng huyết áp, trong khi bất kỳ cơn co giật nào ở bệnh nhân động kinh trước đây thường được xem là có ý nghĩa lâm sàng do ảnh hưởng trực tiếp đến cuộc sống của họ.
Cần xác định xem nguy cơ tương tác thuốc – bệnh còn tồn tại sau khi điều trị thành công (tăng huyết áp được kiểm soát) hay chữa khỏi không
* Lựa chọn các loại thuốc được đánh giá
Các loại thuốc sẽ được lựa chọn dựa trên mục đích nghiên cứu, bao gồm thuốc điều trị nội trú, thuốc điều trị ngoại trú hoặc phân loại theo nhóm dược lý.
Kết thúc bước 1, bệnh và các loại thuốc được đánh giá sẽ được xác định bởi Hội đồng chuyên gia
Bước 2: Thu thập và lựa chọn bằng chứng liên quan đến các rủi ro của thuốc X trên bệnh Y Bằng chứng sẽ được tổng hợp cho các loại thuốc có khả năng gây tương tác thuốc - bệnh, dựa trên tác dụng dược lý, cấu trúc hóa học tương đồng, liên kết thụ thể, cũng như tác dụng và tác dụng phụ của chúng.
Việc sử dụng thuốc X trong điều trị bệnh Y có thể tiềm ẩn những rủi ro, đặc biệt khi kết hợp với thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridin và thuốc kháng histamin Các bằng chứng liên quan đến những rủi ro này cần được xem xét kỹ lưỡng để đảm bảo an toàn cho người bệnh.
- Thuốc X làm bệnh Y nặng lên
- Thuốc X gây ra các triệu chứng liên quan đến bệnh Y
- Thuốc X làm tăng nguy cơ phát triển bệnh Y
- Có mối liên quan giữa đặc tính dược lý của thuốc X và sinh lý bệnh học của bệnh
Thông tin sẽ được thu thập trong các nguồn sau:
1 Tờ thông tin sản phẩm: Các nội dung chống chỉ định, cảnh báo và biện pháp phòng ngừa khi sử dụng, tác dụng phụ, tính chất dược lực học và tính chất dược động học sẽ được thu thập
2 Hướng dẫn và Sổ tay: Sổ tay và hướng dẫn quốc gia về bệnh sẽ được tìm kiếm để biết thông tin liên quan đến tương tác thuốc – bệnh
3 Cơ sở dữ liệu điện tử: Tìm kiếm tài liệu sẽ được thực hiện trong cơ sở dữ liệu điện tử (Pubmed, EMC, FDA) bằng cách sử dụng từ khóa cho các mục tìm kiếm sau: bệnh, tên thuốc / nhóm thuốc và các thuật ngữ xác định rủi ro liên quan đến sự kết hợp (ví dụ: tránh, nguy cơ, tương tác thuốc bất lợi) Trong trường hợp các bệnh có biểu hiện lâm sàng rất khác nhau, các thuật ngữ sẽ được hội đồng chuyên gia ở cuối bước 1 xác định
Các tiêu chí sau đây sẽ được sử dụng để chọn bằng chứng:
1 Đóng góp để trả lời câu hỏi nghiên cứu: Các câu hỏi chính trong nghiên cứu thường là “Có phải thuốc X làm xuất hiện nhiều hơn những triệu chứng xấu của bệnh Y so với khi không sử dụng thuốc X không?” và “Thuốc X làm tăng khả năng xuất hiện tác dụng phụ Z đối với bệnh nhân có bệnh Y so với bệnh nhân không mắc bệnh Y không?” Các tài liệu liên quan đến thuốc X và bệnh Y sẽ được lựa chọn để trả lời các câu hỏi này
2 Mức độ bằng chứng: Các tài liệu có chứa các thông tin lâm sàng với mức độ bằng chứng cao nhất (tổng quan hệ thống, thử nghiệm lâm sàng và các nghiên
Các nguồn chứng cứ khác, như báo cáo ca lâm sàng, sẽ được xếp hạng thứ hai trong việc đánh giá mức độ liên quan lâm sàng tiềm ẩn Chất lượng bằng chứng được đánh giá theo thang điểm từ 1 đến 4, dựa trên các tiêu chí đã được thiết lập cho tương tác thuốc - thuốc trong các nghiên cứu trước đó, đồng thời điều chỉnh phù hợp với tương tác thuốc - bệnh Thang điểm đánh giá này được trình bày trong bảng 1.2.
Bảng 1.2 Mức độ bằng chứng thu thập để xây dựng danh mục tương tác thuốc – bệnh
Tổng quan hệ thống, thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với các kết quả có ý nghĩa lâm sàng 4
Các thử nghiệm có đối chứng ở những bệnh nhân có kết quả thay thế; nghiên cứu quan sát 3
Các báo cáo ca bệnh được ghi chép đầy đủ cho thấy sự rõ ràng trong việc theo dõi tình hình sức khỏe, trong khi một số báo cáo không đầy đủ có thể thiếu thông tin về đáp ứng điều trị hoặc các giải thích khác liên quan đến biến cố của thuốc Bước 3 trong quy trình này là trích xuất và đánh giá dữ liệu để đảm bảo tính chính xác và đáng tin cậy của thông tin.
Các nghiên cứu liên quan đến tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định và tương tác thuốc – bệnh cần thận trọng trên người cao tuổi
1.3.1.1 Nghiên cứu về tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định
Năm 2022, Kanchan Dongre và nhóm nghiên cứu đã tập trung vào tương tác thuốc – bệnh, đặc biệt chú ý đến các bệnh hiếm gặp và các thuốc bị chống chỉ định tuyệt đối Nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc hiểu rõ các bệnh hiếm như bệnh nhược cơ và bệnh thiếu hụt glucose trong bối cảnh tương tác thuốc.
Nghiên cứu tập trung vào mối liên hệ giữa 6 phosphate, bệnh lý ty thể và hội chứng QT kéo dài, với sự chú trọng vào các loại thuốc giảm đau, thuốc chống nôn không kê đơn và thuốc điều trị dị ứng Nhóm nghiên cứu đề xuất một số giải pháp nhằm phòng tránh tương tác thuốc - bệnh, bao gồm giáo dục bệnh nhân để nâng cao nhận thức về việc sử dụng thuốc, giám sát chặt chẽ tình trạng bệnh nhân và tăng cường tư vấn thông tin về sản phẩm thuốc.
Tháng 2 năm 2023, nhóm tác giả Megan E Barra và cộng sự công bố nghiên cứu về các tương tác thuốc với bệnh nhược cơ nhằm giúp giảm việc kê đơn các thuốc có khả năng làm nặng thêm bệnh này, cụ thể là giảm các đợt cấp tính và các cơn nhược cơ nặng bởi tình trạng này có thể xuất hiện nhiều hơn khi bệnh nhân dùng các thuốc có nguy cơ cao xảy ra tương tác Nghiên cứu được tiến hành trong khoảng thời gian 2 năm, các cảnh báo thuốc cần tránh trên bệnh nhân nhược cơ được tích hợp vào phần mềm CDSS Kết quả là khả năng tiếp xúc của bệnh nhân với các loại thuốc làm trầm trọng thêm bệnh đã giảm được khoảng 19% [75]
Vào năm 2017, tác giả Jeff L Bubp và cộng sự đã triển khai thành công hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng về tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định tại Bắc California, dựa trên danh mục gồm 4.111 cặp tương tác thuốc – bệnh Qua khảo sát, 92,3% đến 98,5% bác sĩ lâm sàng đồng ý với danh mục này Sau khi điều chỉnh, hệ thống đã tích hợp 1.189 cảnh báo về tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định vào phần mềm hỗ trợ quyết định Việc lựa chọn chỉ các tương tác điển hình đã giúp giảm số cảnh báo hàng tháng từ 32.045 xuống còn 1.168, ngăn chặn gánh nặng cảnh báo quá mức trên hệ thống.
Tại Đức, nhóm tác giả Daniel Grandt và cộng sự đã đưa ra khuyến nghị về việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân mắc nhiều bệnh vào năm 2019 Mặc dù có các hướng dẫn điều trị dựa trên bằng chứng cho nhiều bệnh, việc áp dụng song song với các hướng dẫn riêng lẻ vẫn tiềm ẩn rủi ro trong điều trị đa bệnh lý Điều này xảy ra do bệnh nhân mắc nhiều bệnh lý thường không được đại diện trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, dẫn đến thiếu hụt bằng chứng đáng tin cậy cho các khuyến nghị sử dụng thuốc trong điều trị.
1.3.1.2 Nghiên cứu về tương tác thuốc – bệnh cần thận trọng trên người cao tuổi
Giảm thiểu các loại thuốc cần thận trọng hoặc có khả năng không phù hợp (PIM) ở người cao tuổi là vấn đề quan trọng được nhiều bác sĩ và nhà nghiên cứu toàn cầu quan tâm, vì PIM góp phần gây ra gánh nặng bệnh tật và tử vong trong nhóm dân số này Nghiên cứu năm 2019 tại New Zealand của nhóm tác giả Sharmin S Bala đã thảo luận về các tiêu chí phổ biến nhằm giảm PIM, bao gồm tiêu chí Beers và tiêu chí STOPP/START.
Phương pháp điều trị đúng cho người cao tuổi bao gồm 31 tiêu chí cụ thể, cùng với các tiêu chí từ các quốc gia khác Việc tiếp cận lấy người chăm sóc và bệnh nhân làm trung tâm sẽ thúc đẩy sự hợp tác giữa người kê đơn và dược sĩ, từ đó giảm thiểu tình trạng sử dụng thuốc không phù hợp (PIM) ở người cao tuổi.
Nghiên cứu của Katharina Schmidt Mende và cộng sự vào năm 2016 tại Thụy Điển đã chỉ ra rằng tỷ lệ tương tác thuốc – bệnh (DDSI) ở bệnh nhân cao tuổi trong chăm sóc ban đầu còn chưa được hiểu rõ Nhóm nghiên cứu đã phân tích mức độ phổ biến của DDSI và đánh giá sự quan tâm của bác sĩ khi kê đơn thuốc cho bệnh nhân có bệnh đi kèm Kết quả cho thấy 10,8% bệnh nhân cao tuổi gặp ít nhất một tương tác thuốc – bệnh, trong đó nhóm thuốc chống viêm phi steroid (NSAID) chiếm 75% trường hợp Tương tác phổ biến nhất là giữa NSAID và bệnh tăng huyết áp (8,1%), tiếp theo là tương tác với bệnh tim mạch, thuốc lợi tiểu quai và tiểu không tự chủ (0,7%) Đặc biệt, việc sử dụng NSAID ở bệnh nhân suy tim hoặc suy giảm chức năng thận thấp hơn 15% so với những bệnh nhân không mắc các bệnh này.
Năm 2020, nghiên cứu của Mary Gwen Miller và cộng sự đã chỉ ra rằng người cao tuổi mắc bệnh ung thư trung bình sử dụng 4 loại thuốc, có thể cao hơn, dẫn đến nguy cơ tương tác thuốc - bệnh Người cao tuổi dễ gặp phản ứng có hại do nhu cầu điều trị ung thư và triệu chứng liên quan Công cụ phát hiện thuốc không phù hợp, như tiêu chí Beers của Hiệp hội Lão khoa Hoa Kỳ (AGS), thường chỉ ra các loại thuốc "có khả năng không phù hợp", mặc dù nhiều thuốc trong số đó lại cần thiết cho điều trị bệnh nhân cao tuổi mắc ung thư.
Năm 2017, nghiên cứu của nhà khoa học Joao Pedro Aguiar và cộng sự tại Bồ Đào Nha chỉ ra rằng người cao tuổi cần tránh 17 loại thuốc không phù hợp (PIM) và 21 tương tác thuốc – bệnh có nguy cơ gây tác dụng phụ về tim mạch Trong số các thuốc gây ra biến cố tim mạch bất lợi, thuốc NSAID đứng đầu danh sách, tiếp theo là thuốc chống loạn nhịp, thuốc chẹn kênh canxi chọn lọc tác dụng trên mạch máu và thuốc chống loạn thần.
Năm 2014, nghiên cứu của nhóm tác giả Danielle S Abraham tại Mỹ đã chỉ ra rằng 35,8% bệnh nhân Parkinson cao tuổi sử dụng ít nhất một thuốc không phù hợp (PIM) trong đơn thuốc, với 8,7% có PIM làm trầm trọng thêm triệu chứng vận động và 29,0% có PIM ảnh hưởng tiêu cực đến tình trạng suy giảm nhận thức Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá tỷ lệ kê đơn PIM ở người cao tuổi, đặc biệt trong bối cảnh bệnh nhân Parkinson có nguy cơ cao gặp tương tác thuốc - bệnh do sự suy yếu của đường dẫn truyền thần kinh.
1.3.2.1 Nghiên cứu về tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định
Hiện tại, nghiên cứu về tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định tại Việt Nam còn hạn chế Năm 2022, tại bệnh viện đa khoa Đức Giang, tác giả Nguyễn Hải Thùy đã thực hiện nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch và điều trị đái tháo đường với bệnh lý mắc kèm ở mức độ chống chỉ định Kết quả nghiên cứu, thông qua tra cứu tài liệu y văn và khảo sát ý kiến chuyên gia, đã xác định được danh mục tương tác chống chỉ định thuốc tim mạch gồm 12 nhóm, 42 thuốc liên quan đến 118 bệnh, và danh mục tương tác chống chỉ định thuốc điều trị bệnh đái tháo đường với 7 nhóm, 13 thuốc cho 19 bệnh.
1.3.2.2 Nghiên cứu về tương tác thuốc – bệnh cần thận trọng trên người cao tuổi
Năm 2014, tác giả Nguyễn Ngọc Đoan Trang đã thực hiện nghiên cứu nhằm xác định PIM (Thuốc không phù hợp) và PPO (Thuốc cần thiết) ở bệnh nhân nội trú trên 60 tuổi tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam – Cuba, dựa trên tiêu chuẩn Beers 2012 và phiên bản 1 của STOPP/START Kết quả nghiên cứu đã cung cấp những thông tin quan trọng về tình trạng sử dụng thuốc ở nhóm bệnh nhân này.
According to the Beers Criteria 2012, common potentially inappropriate medications (PIMs) include long-acting benzodiazepines such as diazepam, as well as vasodilators like amlodipine, nifedipine, isosorbide, and nitroglycerin The STOPP criteria also identify frequently used PIMs, which consist of first-generation antihistamines, benzodiazepines, and nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs).
Năm 2016, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thu Hương tại bệnh viện Hữu Nghị đã xác định tỷ lệ thuốc không phù hợp (PIM) theo tiêu chuẩn STOPP phiên bản 2 ở bệnh nhân cao tuổi ngoại trú, với kết quả cho thấy tỷ lệ PIM đạt 19,4% Các loại thuốc PIM phổ biến bao gồm thuốc kháng histamin thế hệ 1 như clopheniramin, thuốc điều trị tăng huyết áp tác dụng trên hệ thần kinh trung ương như methyldopa, và các thuốc ức chế bơm proton (PPI) như omeprazol và pantoprazol Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng bệnh nhân cao tuổi trên 75 tuổi và những người sử dụng nhiều thuốc (trên 5 loại) có nguy cơ gặp PIM cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê.
Đôi nét về Bệnh viện Hữu Nghị
Bệnh viện Hữu Nghị là bệnh viện đa khoa loại I thuộc Bộ Y tế, với quy mô 900 giường và 26 khoa lâm sàng, 8 khoa cận lâm sàng cùng 8 phòng chức năng Bệnh nhân chủ yếu là người cao tuổi mắc nhiều bệnh mạn tính, chiếm tỷ lệ lớn trong mô hình bệnh tật Hàng năm, bệnh viện tiếp nhận khoảng 264.000 lượt khám ngoại trú và gần 16.000 lượt điều trị nội trú, do đó, bệnh viện không chỉ chăm sóc sức khỏe cho người dân mà còn tập trung vào việc nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.
34 sóc sức khỏe cho đối tượng người cao tuổi (chiếm đến 80 – 90% tổng số bệnh nhân toàn viện) cũng được Bệnh viện hết sức chú trọng [8]
Bệnh viện chú trọng công tác an toàn sử dụng thuốc thông qua hệ thống phần mềm Quản lý dược, áp dụng trên toàn bộ các khoa, phòng để đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, hiệu quả và phòng tránh rủi ro cho bệnh nhân Để nâng cao hiệu quả khám chữa bệnh, bệnh viện đã tích hợp phần mềm CDSS vào phần mềm kê đơn điện tử, hỗ trợ bác sĩ trong quyết định lâm sàng từ năm 2020 Phần mềm này cung cấp nhiều tính năng hữu ích như cảnh báo tương tác thuốc, cảnh báo thuốc trùng hoạt chất, tính mức lọc Clcr tự động, và cảnh báo liều tối đa khuyến cáo Trong tương lai, bệnh viện dự kiến tích hợp thêm các cảnh báo tương tác thuốc – bệnh và cảnh báo kê đơn không phù hợp cho người cao tuổi vào phần mềm CDSS.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Mục tiêu 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định và danh mục tương tác thuốc – bệnh cần thận trọng trên người cao tuổi theo danh mục thuốc ngoại trú năm 2022 tại Bệnh viện Hữu Nghị
* Các thuốc hóa dược trong danh mục thuốc điều trị ngoại trú năm 2022 tại bệnh viện Hữu Nghị
* Tờ thông tin sản phẩm thuốc biệt dược gốc có tại bệnh viện, EMC, DailyMed
* Công cụ đánh giá PIM trên thế giới
+ Các thuốc hóa dược dùng đường toàn thân trong danh mục thuốc điều trị ngoại trú năm 2022 tại bệnh viện Hữu Nghị
+ Công cụ đánh giá PIM trình bày bằng tiếng Anh
+ Các thuốc dùng ngoài: thuốc nhỏ mắt/mũi, thuốc dạng xịt ngoài da/niêm mạc, thuốc bôi/thuốc dán ngoài da
+ Công cụ đánh giá PIM yêu cầu trả phí
2.1.2.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Hữu Nghị năm 2022
* Quy trình xây dựng danh mục tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Hữu Nghị năm 2022
Bước 1: Lập danh mục hoạt chất sử dụng trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Hữu Nghị năm 2022
Dựa trên danh mục hoạt chất điều trị ngoại trú của bệnh viện năm 2022, bao gồm cả dạng đơn thành phần và phối hợp nhiều thành phần, cùng với tiêu chuẩn loại trừ, chúng tôi đã chọn ra danh mục hoạt chất phù hợp cho nghiên cứu.
Bước 2: Tra cứu thông tin về tương tác giữa thuốc và bệnh có chống chỉ định từ các cơ sở dữ liệu như tờ thông tin sản phẩm của biệt dược gốc tại bệnh viện, EMC và Dailymed.
+ Nội dung tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định theo tờ thông tin sản phẩm (biệt dược gốc có tại bệnh viện), DailyMed và EMC:
Đối với tờ TTSP biệt dược gốc: dữ liệu sẽ được tra cứu ở mục “chống chỉ định” Đối với TTSP trên EMC: tên hoạt chất được đưa vào công cụ tìm kiếm trên trang www.medicines.org.uk Sau đó, dữ liệu sẽ được tra cứu ở mục “4.3 Contraindications” Đối với TTSP trên Dailymed: tên hoạt chất được đưa vào công cụ tìm kiếm trên trang https://dailymed.nlm.nih.gov/ Sau đó, dữ liệu sẽ được tra cứu ở mục
+ Cơ chế/Hậu quả của tương tác: dữ liệu được tra cứu ở mục tác dụng dược lý và chống chỉ định trên Dược thư quốc gia Việt Nam 2022
Sau đó, mỗi cặp tương tác thuốc – bệnh sẽ được trình bày với các thông tin sau:
+ Tên bệnh – mã ICD tương ứng
+ Nội dung tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định
+ Hậu quả của tương tác thuốc – bệnh
Bước 3: Chọn cặp tương tác giữa thuốc và bệnh có chống chỉ định để hoàn thiện danh mục tương tác thuốc - bệnh chống chỉ định trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện.
Khi lựa chọn bệnh tương tác, danh mục tập trung vào điều trị ngoại trú, do đó các bệnh lý và hội chứng được chọn phải có khả năng quản lý và điều trị ngoại trú Những tình trạng bệnh lý, hội chứng hoặc triệu chứng cấp tính yêu cầu bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện sẽ không được đưa vào danh sách này.
Nguyên tắc đồng thuận là cơ sở để lựa chọn các cặp tương tác thuốc – bệnh đưa vào danh mục, dựa trên sự đồng nhất giữa các tài liệu tra cứu.
✓ Các cặp tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định có sự đồng thuận ở 03 cơ sở dữ liệu
(TTSP biệt dược gốc có tại bệnh viện, EMC, Dailymed) được đưa vào Danh mục 1.1: Danh mục tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định hoàn chỉnh
✓ Các cặp tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định có sự đồng thuận ở 02 cơ sở dữ liệu:
Nếu một trong hai cơ sở dữ liệu là TTSP của biệt dược gốc tại bệnh viện, thì cặp tương tác sẽ được đưa vào Danh mục 1.1, là danh mục tương tác thuốc – bệnh có chống chỉ định hoàn chỉnh.
Nếu hai cơ sở dữ liệu đồng thuận là EMC và Dailymed, mà không có TTSP biệt dược gốc tại bệnh viện, thì cặp tương tác sẽ được đưa vào Danh mục 1.2: TT thuốc – bệnh Việc này nhằm xin ý kiến đồng thuận từ khoa lâm sàng về các chống chỉ định liên quan.
Các cặp tương tác thuốc - bệnh có chống chỉ định không đồng thuận được loại khỏi nghiên cứu nếu chỉ dựa trên 03 cơ sở dữ liệu hoặc 02 cơ sở dữ liệu kết hợp với 01 cơ sở dữ liệu không cung cấp thông tin về chống chỉ định thuốc - bệnh.
✓ Các cặp tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định chỉ tra được từ 01 cơ sở dữ liệu:
Nếu cơ sở dữ liệu là TTSP biệt dược gốc tại bệnh viện, cần tra cứu thêm trên Hướng dẫn điều trị Nếu có sự đồng thuận, cặp tương tác sẽ được đưa vào Danh mục 1.2: TT thuốc – bệnh chống chỉ định và xin ý kiến đồng thuận từ khoa lâm sàng; nếu không đồng thuận, cặp tương tác sẽ bị loại khỏi nghiên cứu.
+ Nếu cơ sở dữ liệu này không phải là TTSP biệt dược gốc tại bệnh viện sẽ LOẠI khỏi nghiên cứu
Danh mục 1.1 và 1.2 được phân loại theo nhóm tác dụng dược lý, tạo thành các danh mục thành phần tương ứng với các nhóm thuốc như tim mạch chuyển hóa, tiêu hóa, tiết niệu, cơ xương khớp, và thuốc kháng sinh/kháng khuẩn.
Danh mục 1.2 được gửi đến các bác sĩ chuyên khoa nội, cơ – xương – khớp, ung bướu, thận - tiết niệu, mắt và da liễu tại phòng khám ngoại trú để thu thập ý kiến về các cặp tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định Ý kiến của bác sĩ được ghi nhận qua thang điểm Likert 3 mức độ, bao gồm Mức 1: Đồng ý; Mức 2: Phân vân; và Mức 3: Không đồng ý, kèm theo lý do cho các lựa chọn ở mức 2 và 3.
Danh mục 1.1 chứa các cặp tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định được bác sĩ đánh giá và đồng ý, nhằm cung cấp thông tin đầy đủ và chính xác về những tương tác này.
+ Cặp tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định được bác sĩ đánh giá ở mức độ phân vân hoặc không đồng ý sẽ LOẠI khỏi nghiên cứu
* Sơ đồ xây dựng danh mục TT thuốc – bệnh chống chỉ định được trình bày ở hình 2.1
- CSDL: Cơ sở dữ liệu
- DMHC: Danh mục hoạt chất
- KTC: Không tra cứu được
B1: Lập danh mục hoạt chất sử dụng ngoại trú tại BV năm 2022
B2: Tiến hành tra cứu thông tin về chống chỉ định thuốc từ 3 CSDL: BDG, eMC, Dailymed
B3: Lựa chọn cặp tương tác thuốc - bệnh chống chỉ định trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện
1 Các thuốc dùng ngoài như thuốc nhỏ mắt/mũi, thuốc dạng xịt ngoài da/niêm mạc, thuốc bôi/thuốc dán ngoài da
Các bệnh cấp tính/Bệnh yêu cầu điều trị nội trú
Cặp TT đồng thuận 02 CSDL
Cặp TT đồng thuận 02 CSDL: eMC và Dailymed (BDG:
Cặp TT không đồng thuận
Cặp TT chỉ tra cứu được từ 01
Tra cứu thêm Hướng dẫn điều trị
Không tra cứu từ BDG
TT thuốc – bệnh chống chỉ định xin ý kiến đồng thuận từ khoa LS
TT thuốc – bệnh CCĐ hoàn chỉnh Đồng thuận
TT thuốc – bệnh LOẠI khỏi nghiên cứu
Hình 2.1 Sơ đồ xây dựng danh mục tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định
Không đồng thuận/không có T.Tin
2.1.2.2 Xây dựng Danh mục tương tác thuốc – bệnh cần thận trọng trên người cao tuổi trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Hữu Nghị năm 2022
* Quy trình xây dựng danh mục tương tác thuốc – bệnh cần thận trọng trên người cao tuổi trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Hữu Nghị năm 2022
Bước đầu tiên là xây dựng danh mục các hoạt chất được sử dụng ngoại trú tại bệnh viện trong năm 2022, đồng thời lập danh sách các công cụ đánh giá PIM (thuốc cần thận trọng/thuốc có khả năng không phù hợp) dành cho người cao tuổi.
Dựa trên danh mục hoạt chất sử dụng ngoại trú của bệnh viện năm 2022, bao gồm cả dạng đơn thành phần và phối hợp nhiều thành phần, cùng với tiêu chuẩn loại trừ, chúng tôi đã chọn ra danh mục hoạt chất phù hợp để sử dụng trong nghiên cứu.
Mục tiêu 2: Phân tích thực trạng kê đơn tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định và tương tác thuốc – bệnh cần thận trọng trên người cao tuổi điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Hữu Nghị dựa trên danh mục đã xây dựng
và tương tác thuốc – bệnh cần thận trọng trên người cao tuổi điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Hữu Nghị dựa trên danh mục đã xây dựng
2.2.1 Đối tượng nghiên cứu Đơn thuốc điều trị bệnh nhân ngoại trú được kết xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện
+ Đơn thuốc điều trị bệnh nhân ngoại trú được kết xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện trong vòng 03 tháng (từ tháng 7/2023 đến tháng 9/2023)
- Tiêu chuẩn loại trừ: Các đơn thuốc không thể tiếp cận được
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
Bước 1: Tiến hành thu thập đơn thuốc ngoại trú (điện tử) của bệnh nhân theo các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ trong 03 tháng (từ tháng 7/2023 đến tháng 9/2023)
Để hoàn thành bước 2, cần thu thập đầy đủ thông tin từ đơn thuốc, bao gồm mã bệnh nhân, họ tên, giới tính, tuổi, mã bệnh chính, mã bệnh mắc kèm, ngày kê đơn thuốc, tên thuốc, đơn vị, hàm lượng, đường dùng và liều dùng.
Bước 3: Phát hiện tương tác giữa thuốc và bệnh trên đơn thuốc thông qua danh mục tương tác đã được xây dựng bằng phần mềm KNIME (Konstanz Information Miner) Phần mềm KNIME cho phép rà soát nhanh chóng một lượng lớn đơn thuốc, giúp tăng tốc độ xử lý và giảm thiểu sai sót trong quá trình kiểm tra.
Bước 4: Phân tích thực trạng kê đơn có tương tác thuốc – bệnh xuất hiện trên đơn thuốc điện tử theo các chỉ tiêu nghiên cứu
Nội dung 1 Phân tích thực trạng kê đơn tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định
- Đặc điểm bệnh nhân có tương tác thuốc - bệnh chống chỉ định trong đơn thuốc: + Tuổi, giới tính
+ Số lượng bệnh mắc kèm
+ Số lượng thuốc sử dụng trong đơn
- Đặc điểm các tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định phát hiện được:
+ Tần suất, tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định
Tần suất và tỷ lệ xuất hiện của các tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định theo nhóm dược lý cho thấy sự đa dạng trong các phản ứng không mong muốn Đặc biệt, các hoạt chất trong nhóm dược lý có tỷ lệ tương tác cao nhất cần được chú ý để đảm bảo an toàn cho người bệnh Việc nhận diện và phân tích các tương tác này là rất quan trọng trong việc điều trị và phòng ngừa các biến chứng có thể xảy ra.
Tần suất và tỷ lệ xuất hiện của các tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định theo bệnh mắc kèm là vấn đề quan trọng trong y học, đặc biệt đối với người cao tuổi Phân tích thực trạng kê đơn các tương tác thuốc – bệnh cần thận trọng cho thấy sự cần thiết phải nâng cao nhận thức và cải thiện quy trình kê đơn nhằm giảm thiểu rủi ro cho nhóm đối tượng này Sự thận trọng trong việc kê đơn thuốc cho người cao tuổi không chỉ giúp bảo vệ sức khỏe mà còn nâng cao chất lượng cuộc sống của họ.
- Đặc điểm bệnh nhân cao tuổi (≥ 65 tuổi) có tương tác thuốc - bệnh cần thận trọng trong đơn thuốc:
Người cao tuổi/Trước già (65 – 74 tuổi)
Người già sống lâu (> 90 tuổi)
+ Số lượng bệnh mắc kèm
+ Số lượng thuốc sử dụng trong đơn
Tương tác thuốc – bệnh là vấn đề cần được chú ý đặc biệt ở người cao tuổi, với tần suất và tỷ lệ xuất hiện đáng kể Nghiên cứu cho thấy rằng các tương tác này không chỉ thường xuyên xảy ra mà còn có thể khác nhau theo từng nhóm dược lý Việc nhận diện và quản lý các tương tác này là rất quan trọng để đảm bảo an toàn và hiệu quả trong điều trị cho người cao tuổi.
Tần suất và tỷ lệ xuất hiện của tương tác thuốc – bệnh ở người cao tuổi cần được chú ý, đặc biệt là theo từng hoạt chất trong nhóm dược lý có nguy cơ xảy ra tương tác cao nhất Việc nhận diện các tương tác này là rất quan trọng để đảm bảo an toàn và hiệu quả trong điều trị cho người cao tuổi.
+ Tần suất, tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc – bệnh cần thận trọng trên người cao tuổi theo bệnh mắc kèm
- Số liệu được xử lý bằng phần mềm KNIME và Microsoft Excel 365
- Cách thức hoạt động của phần mềm KNIME như sau:
Nhập dữ liệu về thông tin bệnh nhân khám ngoại trú, bao gồm hành chính, bệnh chính, bệnh mắc kèm và thuốc điều trị, cùng với danh mục tương tác giữa thuốc và bệnh vào nền tảng KNIME.
+ Làm sạch dữ liệu bằng cách loại bỏ các giá trị bị thiếu
+ Xác định các biến để phân tích
+ Chuẩn hóa dữ liệu để đảm bảo tính nhất quán
+ Tiến hành phân tích dữ liệu bằng các thuật toán: nhóm cụm dữ liệu, giảm chiều dữ liệu, phân loại và liên kết dữ liệu
+ Khi kết thúc, KNIME sẽ đưa ra những thông tin cần thiết dưới dạng excel hoặc các loại tệp tương tự
• Với biến phân hạng, thống kê mô tả dưới dạng tỷ lệ %
Biến liên tục được mô tả bằng thống kê mô tả, sử dụng trung bình ± độ lệch chuẩn cho phân phối chuẩn, hoặc trung vị kèm theo giá trị nhỏ nhất, lớn nhất và khoảng tứ phân vị cho phân phối không chuẩn.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Xây dựng danh mục tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định và danh mục tương tác thuốc – bệnh cần thận trọng trên người cao tuổi theo danh mục thuốc ngoại trú năm 2022 tại Bệnh viện Hữu Nghị
3.1.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định theo danh mục thuốc ngoại trú năm 2022 tại Bệnh viện Hữu Nghị
Bước 1: Từ danh mục 301 thuốc điều trị ngoại trú sử dụng tại bệnh viện Hữu Nghị năm
2022, nhóm nghiên cứu lựa chọn được 191 hoạt chất (bao gồm cả đơn hoạt chất và đa hoạt chất) thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn
Để tra cứu thông tin về chống chỉ định thuốc, bước thứ hai là sử dụng ba cơ sở dữ liệu chính: Tờ thông tin sản phẩm thuốc cho các thuốc có biệt dược gốc tại bệnh viện, EMC và Dailymed.
Bước 3: Hoàn thiện danh mục tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Hữu Nghị
* Lựa chọn cặp tương tác thuốc - bệnh chống chỉ định trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện
Từ danh mục chống chỉ định chung, chúng tôi đã xác định các tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định Có 85 hoạt chất không có thông tin về tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định trong cả ba cơ sở dữ liệu, và danh sách các hoạt chất này được trình bày trong phụ lục.
Danh mục và nội dung tương tác giữa thuốc và bệnh chống chỉ định của 106 hoạt chất đã được lựa chọn và tra cứu từ ba cơ sở dữ liệu: tờ TTSP biệt dược gốc tại bệnh viện, Dailymed và EMC, như được trình bày trong phụ lục 2.
Tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định từ 106 hoạt chất được tách riêng thành
Có 348 cặp tương tác giữa thuốc và bệnh được xác định là chống chỉ định, đi kèm với các điều kiện cụ thể như mức độ nặng của bệnh, tình trạng tiến triển hoặc tiền sử bệnh Thông tin chi tiết về hậu quả và cơ chế của những tương tác này có thể được tìm thấy trong Dược thư quốc gia Việt Nam.
2022 Lựa chọn cặp tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định của các thuốc điều trị ngoại
Để xác định 47 trường hợp, chúng ta loại trừ các cặp có bệnh cấp tính hoặc các bệnh/tình trạng yêu cầu điều trị nội trú; danh sách chi tiết các bệnh này được trình bày trong phụ lục 3.
Sau khi loại bỏ 74 cặp tương tác liên quan đến các bệnh cấp tính và yêu cầu điều trị nội trú, danh sách tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định hiện có 274 cặp Nhóm nghiên cứu sẽ tiếp tục lựa chọn các cặp tương tác để đưa vào danh mục hoàn chỉnh (Danh mục 1.1) hoặc xin ý kiến từ khoa lâm sàng (Danh mục 1.2).
- Cặp tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định có sự đồng thuận của ba cơ sở dữ liệu được đưa vào Danh mục 1.1: 15 cặp
Cặp tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định đã được xác nhận qua hai cơ sở dữ liệu, trong đó một cơ sở dữ liệu là tờ thông tin sản phẩm của biệt dược gốc có sẵn tại bệnh viện Danh sách này bao gồm 47 cặp tương tác.
- Cặp tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định có sự đồng thuận của hai cơ sở dữ liệu là EMC và Dailymed được đưa vào Danh mục 1.2: 57 cặp
Cặp tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định với anastrozol, bao gồm tổn thương chức thận (Clcr < 30 ml/phút) và bệnh gan trung bình đến nặng, không có thông tin trên EMC và Dailymed, nhưng được ghi nhận trong tờ thông tin biệt dược gốc tại bệnh viện Thêm vào đó, việc tìm kiếm thông tin trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư vú theo quyết định số 3128/QĐ-BYT ngày 17 tháng 07 năm 2020 của Bộ Y tế cũng không cho thấy thông tin về các cặp tương tác này Do đó, hai cặp tương tác thuốc – bệnh này đã được loại khỏi danh mục nghiên cứu.
- Cặp tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định chỉ tra cứu được từ 01 CSDL không phải là biệt dược gốc sẽ loại khỏi danh mục nghiên cứu: 153 cặp
Danh mục 1.2 đã được gửi đến các bác sĩ chuyên khoa tại phòng khám ngoại trú để xin ý kiến đồng thuận, sử dụng thang điểm Likert 3 mức độ (Mức 1: Đồng ý; Mức 2: Phân vân; Mức 3: Không đồng ý) Các bác sĩ cần nêu lý do khi chọn mức 2 và 3 Biểu mẫu xin ý kiến đồng thuận của khoa lâm sàng được trình bày ở phụ lục 4 Kết quả cho thấy 100% bác sĩ đồng ý với 57 cặp tương tác thuốc - bệnh chống chỉ định trong danh mục 1.2, do đó các cặp tương tác này đã được đưa vào danh sách chính thức.
Danh mục tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định trong điều trị ngoại trú hoàn chỉnh bao gồm 48 mục 1.1 Quá trình xây dựng danh mục này được thể hiện rõ ràng trong hình 3.1.
- CSDL: Cơ sở dữ liệu
- DMHC: Danh mục hoạt chất
- KTC: Không tra cứu được
B1: 301 thuốc → 191 hoạt chất sử dụng ngoại trú tại BV năm 2022
B2: Tiến hành tra cứu thông tin về chống chỉ định của 106 hoạt chất từ 3
B3: 274 cặp tương tác thuốc - bệnh chống chỉ định trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện
1 Các thuốc dùng ngoài như thuốc nhỏ mắt/mũi, thuốc dạng xịt ngoài da/niêm mạc, thuốc bôi/thuốc dán ngoài da
74 cặp bệnh cấp tính/Bệnh yêu cầu điều trị nội trú
15 cặp TT đồng thuận 03 CSDL
Cặp TT đồng thuận 02 CSDL
47 cặp TT đồng thuận 02 CSDL trong đó có 01 CSDL là BDG
02 CSDL: eMC và Dailymed (BDG:
TT chỉ tra cứu được từ 01
02 cặp tra cứu thêm Hướng dẫn điều trị
153 cặp không tra cứu từ BDG
57 cặp TT thuốc – bệnh chống chỉ định xin ý kiến đồng thuận từ khoa LS
119 cặp TT thuốc – bệnh CCĐ hoàn chỉnh
155 cặp TT thuốc – bệnh LOẠI khỏi nghiên cứu Hình 3.1 Kết quả quy trình xây dựng Danh mục tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định
* Danh mục tương tác thuốc - bệnh chống chỉ định hoàn chỉnh gồm 119 cặp tương tác được trình bày ở phụ lục 5
Tỷ lệ các cặp tương tác giữa thuốc và bệnh có chống chỉ định trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Hữu Nghị được thể hiện rõ trong bảng 3.1, phân loại theo nhóm tác dụng dược lý.
Bảng 3.1 Tỷ lệ các cặp tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Hữu Nghị theo nhóm tác dụng dược lý
Cặp tương tác thuốc – bệnh CCĐ
1 Thuốc NSAID, thuốc điều trị Gout 18 15,1
2 Thuốc chống co giật, chống động kinh 03 2,5
Thuốc điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch
2,5 Thuốc điều trị nội tiết 02 1,7
5 Thuốc điều trị bệnh đường tiết niệu 03 2,5
7 Thuốc tác dụng đối với máu 02 1,7
Thuốc chống đau thắt ngực 03 2,5
Thuốc điều trị tăng huyết áp 15 12,6
Thuốc điều trị suy tim 04 3,4 Thuốc chống huyết khối 11 9,2
Cặp tương tác thuốc – bệnh CCĐ
Hocmon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết
Hocmon thượng thận và những chất tổng hợp thay thế
Insulin và nhóm thuốc hạ đường huyết 10 8,4
Hocmon tuyến giáp, cận giáp và thuốc kháng giáp trạng tổng hợp
12 Thuốc điều trị bệnh mắt, tai mũi họng 05 4,2
Thuốc chống rối loạn tâm thần và thuốc tác động lên hệ thần kinh
Thuốc chống rối loạn tâm thần 01 0,8
Thuốc tác động lên hệ thần kinh 01 0,8
Tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định trong điều trị ngoại trú chủ yếu xảy ra ở nhóm thuốc tim mạch, chiếm 40,3%, với thuốc điều trị tăng huyết áp có tỷ lệ cao nhất là 12,6% Nhóm thuốc NSAID đứng thứ hai, chiếm 15,1%, trong khi nhóm hormone và thuốc tác động vào hệ thống nội tiết chiếm 10,9%, trong đó insulin và các thuốc hạ đường huyết chiếm 8,4% Các thuốc chỉ có một tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định, như thuốc đường tiêu hóa, hormone tuyến giáp, kháng sinh quinolon, hóa chất, thuốc chống rối loạn tâm thần, thuốc chống trầm cảm và thuốc tác động lên hệ thần kinh, chỉ chiếm 0,8%.
3.1.2 Xây dựng danh mục tương tác thuốc – bệnh cần thận trọng trên người cao tuổi theo danh mục thuốc ngoại trú năm 2022 tại Bệnh viện Hữu Nghị
Năm 2022, nhóm nghiên cứu đã chọn lọc 191 hoạt chất từ danh mục 301 thuốc ngoại trú sử dụng tại bệnh viện Hữu Nghị, bao gồm cả đơn và đa hoạt chất, đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn.
Nhóm nghiên cứu đã tìm kiếm và lập danh sách các công cụ đánh giá thuốc cần thận trọng (PIM) trên người cao tuổi, sử dụng các bài báo và nghiên cứu trên Pubmed với từ khóa "older people, potentially inappropriate medication, inappropriate prescribing" Các công cụ được lựa chọn phải được công bố từ năm 1991 trở đi, với 32 công cụ liên quan đến kê đơn không phù hợp ở người cao tuổi được xác định Trong số đó, 21 công cụ đề cập đến tương tác thuốc - bệnh Sau khi lọc ra các công cụ miễn phí và bằng tiếng Anh, 15 công cụ đã được chọn để xây dựng danh mục tương tác thuốc - bệnh cần thận trọng cho người cao tuổi Quy trình lựa chọn công cụ đánh giá PIM được mô tả chi tiết trong hình 3.2.
Hình 3.2 Quy trình lựa chọn công cụ đánh giá PIM
Danh sách chi tiết các công cụ đánh giá PIM được sử dụng trong việc xây dựng danh mục tương tác thuốc - bệnh cần thận trọng cho người cao tuổi điều trị ngoại trú tại bệnh viện Hữu Nghị được trình bày trong phụ lục 7 Thông tin về các công cụ này bao gồm năm công bố, quốc gia, tổng số tiêu chí, phương pháp xây dựng và quần thể nghiên cứu.
Tìm kiếm các công cụ liên quan đến vấn đề kê đơn không phù hợp ở người cao tuổi
Lựa chọn những công cụ có chứa tương tác thuốc - bệnh
Lựa chọn những công cụ có thể tiếp cận được và trình bày bằng tiếng Anh (n = 15)
53 tài liệu tham khảo Với các công cụ có nhiều phiên bản được công bố từ năm 1991 đến
Phân tích thực trạng kê đơn tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định và tương tác thuốc – bệnh cần thận trọng trên người cao tuổi điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Hữu Nghị dựa trên danh mục tương tác thuốc – bệnh đã xây dựng
Thuốc chống rối loạn tâm thần và thuốc tác động lên hệ thần kinh
Thuốc chống rối loạn tâm thần 21 11,6
Thuốc tác dụng trên đường hô hấp
Thuốc chữa hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 01 0,5
Nhóm thuốc chống rối loạn tâm thần và tác động lên hệ thần kinh, thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm phi steroid, cùng với nhóm thuốc tim mạch, có tỷ lệ cặp tương tác thuốc – bệnh thận trọng cao nhất ở người cao tuổi, lần lượt là 27,5%; 20,8%; 20,2% Tiếp theo là các nhóm hormone và thuốc tác động vào hệ thống nội tiết, thuốc chống co giật, chống động kinh (6,0%), và nhóm thuốc lợi tiểu (4,4%) Ngược lại, nhóm thuốc chống nhiễm khuẩn, thuốc tác dụng trên đường tiết niệu, và thuốc tác dụng đối với máu có tỷ lệ cặp tương tác thuốc – bệnh thận trọng thấp nhất, đều chỉ chiếm 0,5%.
3.2 Phân tích thực trạng kê đơn tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định và tương tác thuốc – bệnh cần thận trọng trên người cao tuổi điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Hữu Nghị dựa trên danh mục tương tác thuốc – bệnh đã xây dựng
3.2.1 Phân tích thực trạng kê đơn tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định trong điều trị ngoại trú theo danh mục tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định đã xây dựng
Trong thời gian từ 01/07/2023 đến hết ngày 30/09/2013 có tổng số 48.226 đơn thuốc được kê với tổng số 281.190 lượt chỉ định thuốc
Dựa trên dữ liệu bệnh nhân điều trị ngoại trú được lưu trữ trong phần mềm kê đơn và danh mục tương tác thuốc – bệnh, nhóm nghiên cứu đã tiến hành phân tích để cải thiện quy trình điều trị.
Trong nghiên cứu, 58 cặp tương tác thuốc - bệnh đã được lựa chọn để phân tích, trong đó có 74 cặp tương tác thuốc - bệnh chống chỉ định Tuy nhiên, 45 cặp đã bị loại do không thể truy xuất thông tin cần thiết từ phần mềm kê đơn, đặc biệt là đối với các bệnh lý nặng như bệnh gan, bệnh tim thiếu máu cục bộ và các bất thường ở thực quản, do sự phức tạp của mã ICD Chi tiết về các yêu cầu loại trừ bệnh được trình bày rõ ràng trong bảng 3.3.
Bảng 3.3 Điều kiện cụ thể kèm theo của bệnh trong tương tác chống chỉ định thuốc – bệnh không truy xuất được trên phần mềm kê đơn ngoại trú
TT Bệnh Điều kiện cụ thể
3 Ngã/gãy xương Tiền sử
4 Suy tủy xương Tiến triển
7 Tụt đường huyết Thường xuyên ≥ 1 lần/tháng
8 Loét đường tiêu hóa Tiến triển
11 Huyết áp cao Liên tục tăng cao trên 140/90 mmHg và chưa được kiểm soát đầy đủ
12 Huyết áp thấp Nặng (huyết áp tâm thu < 100 mmHg)/có triệu chứng
13 Nhồi máu cơ tim Trong vòng 6 tháng gần đây/giai đoạn phục hồi cấp tính sau nhồi máu cơ tim
14 Nhịp tim chậm Nặng (dưới 50 nhịp mỗi phút)/có triệu chứng
16 Đau thắt ngực Không ổn định
17 Glaucom Glaucom góc đóng/Glaucom góc đóng mạn tính
Danh mục 74 cặp tương tác giữa thuốc và bệnh có chống chỉ định trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Hữu Nghị được trình bày chi tiết trong phụ lục 11.
Bắt đầu từ tháng 07 năm 2023, chỉ số Clcr để đánh giá chức năng thận của bệnh nhân đã được cập nhật vào hệ thống phần mềm quản lý kê đơn ngoại trú Nhóm nghiên cứu đã tiến hành đánh giá các bệnh nhân suy thận dựa trên điều kiện cận lâm sàng Clcr cụ thể Sử dụng phần mềm KNIME, nhóm đã xác định 193 cặp tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện từ số liệu kê đơn ngoại trú trong thời gian từ 01/07/2023 đến 30/09/2023, xảy ra trên 166 đơn thuốc.
3.2.1.1 Đặc điểm bệnh nhân gặp tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định Đặc điểm của 166 bệnh nhân tương ứng với 166 đơn thuốc xuất hiện tương tác thuốc - bệnh chống chỉ định được trình bày ở bảng 3.4
Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh nhân trong đơn thuốc xuất hiện tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định Đặc điểm bệnh nhân
(n = 166) Tỷ lệ (%) hoặc trung bình ± độ lệch chuẩn
Bệnh mắc kèm/bệnh nhân 04 ± 2,8
Trong nghiên cứu này, bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 81 ± 8,4, cho thấy đây là độ tuổi cao tại Việt Nam Tỷ lệ bệnh nhân nam giới chiếm 72,9%, trong khi nữ giới chỉ chiếm 27,1% Số bệnh mắc kèm của bệnh nhân ở mức cao, trung bình là 04 ± 2,8 bệnh Mỗi bệnh nhân được kê trung bình 04 ± 2,9 loại thuốc trong đơn thuốc.
3.2.1.2 Đặc điểm tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định trong điều trị ngoại trú
Tần suất, tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định trong giai đoạn nghiên cứu được trình ở bảng 3.5
Bảng 3.5 Đặc điểm tần suất xuất hiện tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định trong giai đoạn nghiên cứu
Tần suất xuất hiện tương tác thuốc – bệnh CCĐ
Số lượng đơn Tỷ lệ/10.000 đơn
Số cặp tương tác thuốc – bệnh CCĐ xuất hiện
- 01 cặp TT thuốc – bệnh CCĐ/đơn thuốc
- 02 cặp TT thuốc – bệnh CCĐ/đơn thuốc
- 03 cặp TT thuốc – bệnh CCĐ/đơn thuốc
Số lượng đơn Tỷ lệ %
Trong tổng số 10.000 đơn thuốc, có 166 đơn xuất hiện tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định, chiếm tỷ lệ 34,4% Đáng chú ý, phần lớn các đơn thuốc chỉ có một cặp tương tác (84,3%), trong khi 15,1% có hai cặp tương tác Chỉ có một trường hợp duy nhất ghi nhận ba cặp tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định, liên quan đến bệnh nhân 82 tuổi với 08 bệnh mắc kèm và 07 thuốc được kê.
Kết quả nghiên cứu cho thấy có 13 hoạt chất thuộc 06 nhóm dược lý, dẫn đến 193 cặp tương tác thuốc - bệnh chống chỉ định Số lượng tương tác thuốc - bệnh chống chỉ định theo từng nhóm dược lý trong giai đoạn nghiên cứu được thể hiện rõ trong hình 3.4.
Hình 3.4 Số lượng các cặp tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định theo nhóm dược lý trong giai đoạn nghiên cứu (N = 193)
Hocmon thượng thậnThuốc hệ thần kinhThuốc chống nhiễm khuẩnThuốc hạ đường huyếtThuốc tim mạch
Theo thống kê, thuốc tim mạch dẫn đầu với 112 cặp tương tác thuốc - bệnh chống chỉ định Tiếp theo, thuốc hạ đường huyết đứng thứ hai với 73 cặp tương tác tương tự Các loại thuốc tác động lên hệ thần kinh và hormone thượng thận đều ghi nhận 03 cặp tương tác thuốc - bệnh chống chỉ định Trong khi đó, thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm phi steroid và thuốc chống nhiễm khuẩn - macrolid có số lượng thấp nhất, chỉ với 01 cặp tương tác thuốc - bệnh chống chỉ định.
Tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định theo nhóm dược lý trong giai đoạn nghiên cứu được trình bày chi tiết qua bảng 3.6
Bảng 3.6 Tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định theo nhóm dược lý trong giai đoạn nghiên cứu
TT Nhóm dược lý Hoạt chất Bệnh tương tác
Thuốc tim mạch Điều trị tăng huyết áp
93 48,2 Điều trị đau thắt ngực Trimetazidin
Rosuvastatin Suy thận nặng (Clcr <
Chống huyết khối Rivaroxaban Loét dạ dày K25 09 4,7
2 Thuốc chống rối loạn tâm thần Haloperidol Parkinson G20 03 1,6
TT Nhóm dược lý Hoạt chất Bệnh tương tác
Hocmon thượng thận và những chất tổng hợp thay thế
6 Thuốc chống nhiễm khuẩn Clarithromycin Hạ kali máu E87.6 01 0,5
Nhóm thuốc tim mạch có tỷ lệ cặp tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định cao nhất, với 112/193 cặp (58,0%), chủ yếu là thuốc điều trị cao huyết áp với 93 cặp (48,2%) Các thuốc điều trị đau thắt ngực, thuốc hạ lipid máu và thuốc chống huyết khối chỉ chiếm từ 1,0% đến 5,0% Tiếp theo, nhóm thuốc hạ đường huyết như metformin và acarbose ghi nhận 73 cặp tương tác thuốc - bệnh chống chỉ định, chiếm 37,8%.
Cặp tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định phổ biến nhất gặp ở bệnh nhân suy thận nặng có độ thanh thải creatinin < 30mL/phút và < 25mL/phút, chiếm 91,7% với 177 cặp Tiếp theo là loét dạ dày (K25) với 09 cặp, chiếm 4,7% Các cặp tương tác khác bao gồm parkinson (G20) và nhiễm nấm da (B35) với 03 cặp, chiếm 1,6%, cùng với hạ kali máu (E87.6) với 01 cặp, chiếm 0,5%.
Cặp tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định phổ biến nhất là peridopril kết hợp với amlodipine ở bệnh nhân suy thận nặng (độ thanh thải creatinin < 30mL/phút), chiếm 48,2% Tiếp theo là cặp metformin cũng trong trường hợp suy thận nặng với tỷ lệ 31,6% Trong khi đó, cặp tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định ít gặp nhất là meloxicam với suy thận nặng (độ thanh thải creatinin < 30mL/phút) và prednisolon với nhiễm nấm da, mỗi cặp chỉ chiếm 0,5%.
Với nhóm thuốc tim mạch, hình 3.5 biểu thị số lượng cặp tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định từng thuốc trong nhóm
Hình 3.5 Số lượng cặp tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định trong nhóm thuốc tim mạch (N = 112)
Thuốc chống huyết khối (Rivaroxaban)
Thuốc hạ lipid máu (Rosuvastatin, Fenofibrat)
Thuốc chống đau thắt ngực (Trimetazidine)
Thuốc điều trị tăng huyết áp
BÀN LUẬN
Xây dựng danh mục tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định và danh mục tương tác thuốc – bệnh cần thận trọng trên người cao tuổi theo danh mục thuốc ngoại trú năm 2022 tại Bệnh viện Hữu Nghị
Tương tác thuốc – bệnh là một vấn đề phổ biến trong điều trị, nhưng tại Việt Nam, nghiên cứu về lĩnh vực này còn hạn chế và danh mục tương tác thuốc – bệnh chưa được xây dựng tại nhiều bệnh viện Việc không chú trọng đến tương tác thuốc – bệnh có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng, làm tình trạng bệnh của bệnh nhân trở nên nặng nề hơn và tăng nguy cơ rủi ro trong quá trình điều trị.
Các cơ sở điều trị trên thế giới và tại Việt Nam đang xây dựng danh mục tương tác thuốc - bệnh bằng nhiều phương pháp khác nhau Nghiên cứu của Liddbald và cộng sự năm 2006 đã áp dụng phương pháp Delphi để khảo sát ý kiến chuyên gia, từ đó tạo ra danh mục tương tác thuốc - bệnh phổ biến ở người cao tuổi Tương tự, nghiên cứu của Siobhan Dumbreck và cộng sự năm 2015 đã phát triển danh mục tương tác thuốc - bệnh cho các bệnh mạn tính phổ biến dựa trên thông tin từ BNF.
Để giảm thiểu các cảnh báo không có ý nghĩa lâm sàng trong kê đơn thuốc, cần xây dựng danh mục tương tác thuốc – bệnh quan trọng Phương pháp chấm điểm của Jeff Bubp và cộng sự (2019) đã đề xuất một cách tiếp cận hiệu quả Nghiên cứu của Justine và các cộng sự (2020) cũng đóng góp vào lĩnh vực này với độ tin cậy cao nhờ tổng quan hệ thống tài liệu y văn và sự đồng thuận từ nhóm chuyên gia Nhóm nghiên cứu đã áp dụng phương pháp đồng thuận từ thông tin sản phẩm và khoa lâm sàng để phát triển các danh mục tương tác thuốc – bệnh.
4.1.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định theo danh mục thuốc ngoại trú năm 2022 tại Bệnh viện Hữu Nghị
Trong quá trình điều trị bằng thuốc, việc xảy ra tương tác thuốc – thuốc, thuốc – bệnh và thuốc – thức ăn là rất nghiêm trọng Tại Việt Nam, nhiều bệnh viện đã xây dựng danh mục tương tác thuốc – thuốc chống chỉ định, nhưng danh mục tương tác thuốc – bệnh vẫn chưa phổ biến Để phòng tránh các tương tác này, thông tin trên tờ hướng dẫn sử dụng thuốc có thể không đủ Nhóm nghiên cứu đã tiến hành xây dựng danh mục tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định tại bệnh viện Hữu Nghị, dựa trên dữ liệu từ tờ thông tin sản phẩm thuốc, các nguồn thông tin uy tín như EMC, DailyMed, và Dược thư quốc gia Việt Nam, cùng với sự đồng thuận của các chuyên gia y tế, nhằm tạo ra danh mục có ý nghĩa lâm sàng trong điều trị.
Để xây dựng danh mục tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định sơ bộ theo danh mục thuốc ngoại trú, nhóm nghiên cứu đã tra cứu dữ liệu về tương tác thuốc – bệnh liên quan đến các hoạt chất điều trị ngoại trú và bệnh mạn tính Mục “Điều kiện cụ thể” được đưa vào danh mục nhằm loại trừ các tương tác thuốc – bệnh liên quan đến bệnh cấp tính hoặc bệnh cần điều trị nội trú, đây là điểm khác biệt so với nghiên cứu của tác giả Justine M Z van Tongeren (Hà Lan).
Năm 2020, tác giả Tongeren đã quyết định loại bỏ các tình trạng bệnh tăng kali máu và tăng natri máu khỏi nghiên cứu Tuy nhiên, nhóm nghiên cứu vẫn thống nhất đưa những bệnh này vào nghiên cứu với nồng độ cụ thể, vì chúng có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân đang sử dụng thuốc điều trị ngoại trú Nghiên cứu chỉ loại trừ các trường hợp bệnh mà không có điều kiện nồng độ đi kèm Tiếp theo, nhóm đã triển khai xử lý các thông tin về tương tác thuốc thu được, tách riêng các tương tác này để phân tích.
Trong nghiên cứu, 77 bệnh CCĐ được phân loại thành các cặp tương tác, và những cặp tương tác xuất hiện trên cả ba cơ sở dữ liệu sẽ được đưa vào danh mục tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định hoàn chỉnh, chứng tỏ tính tin cậy cao và ảnh hưởng lớn trong điều trị Các cặp tương tác còn lại sẽ được xem xét trong danh mục sơ bộ để xin ý kiến từ nhóm chuyên gia, bao gồm các bác sĩ có kinh nghiệm và chuyên môn cao Kết quả cho thấy 100% bác sĩ đồng thuận với danh mục sơ bộ, tương tự như nghiên cứu của Jeff L Bubp năm 2017 với 98,5% bác sĩ đồng tình.
Danh mục tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định hoàn chỉnh bao gồm 119 cặp tương tác thuộc 13 nhóm dược lý, trong đó nhóm thuốc tim mạch chiếm tỷ lệ cao nhất với 40,3%, đặc biệt là thuốc điều trị tăng huyết áp (12,6%) Nhóm thuốc NSAID và insulin cũng có tỷ lệ tương tác đáng kể, lần lượt là 15,1% và 8,4% Sự gia tăng sử dụng các thuốc nhóm tim mạch, đặc biệt là thuốc điều trị cao huyết áp và đái tháo đường, phản ánh thực trạng sức khỏe cộng đồng, với khoảng 12,5 triệu người mắc tăng huyết áp và 3,5 triệu người mắc đái tháo đường tại Việt Nam vào năm 2022.
4.1.2 Xây dựng danh mục tương tác thuốc – bệnh cần thận trọng trên người cao tuổi theo danh mục thuốc ngoại trú năm 2022 tại Bệnh viện Hữu Nghị
Người cao tuổi là nhóm bệnh nhân đặc biệt với nhiều thay đổi về sinh lý và bệnh lý, do đó, việc sử dụng thuốc cho họ cần được thực hiện một cách thận trọng để tránh rủi ro trong điều trị Họ cũng là đối tượng cần chăm sóc đặc biệt và có nguy cơ cao mắc phải tương tác thuốc – bệnh Tại bệnh viện Hữu Nghị, bệnh nhân cao tuổi chiếm đa số do tiêu chuẩn đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại đây.
Nhóm nghiên cứu đã xây dựng danh mục tương tác thuốc – bệnh cần thận trọng cho người cao tuổi điều trị ngoại trú tại bệnh viện Hữu Nghị, dựa trên 15 công cụ PIM mới nhất và ý kiến đồng thuận của các chuyên gia y khoa, dược khoa Qua đó, 193 cặp tương tác thuốc – bệnh thận trọng đã được lựa chọn, trong đó các cặp có ý nghĩa lâm sàng cao là những cặp xuất hiện trong 03 công cụ PIM trở lên Đặc biệt, 10 cặp tương tác thuốc – bệnh thận trọng được bác sĩ đánh giá ở mức 2 (phân vân), chủ yếu liên quan đến nhóm NSAID như celecoxib, diclofenac và etoricoxib, với các bệnh tương tác như táo bón mạn tính, hen, COPD và rối loạn đông máu Tuy nhiên, do việc sử dụng NSAID rất phổ biến ở người cao tuổi và các bệnh mắc kèm thường gặp, nhóm nghiên cứu đã quyết định loại 10 cặp này ra khỏi danh mục thận trọng để tránh làm giảm cơ hội điều trị cho bệnh nhân.
Danh mục tương tác thuốc – bệnh cần thận trọng cho người cao tuổi tại Bệnh viện Hữu Nghị năm 2022 bao gồm 183 cặp tương tác thuộc 14 nhóm dược lý Trong đó, nhóm thuốc chống rối loạn tâm thần và tác động lên hệ thần kinh, thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm không steroid, cùng nhóm thuốc tim mạch có tỷ lệ cặp tương tác cao nhất Kết quả này phù hợp với nghiên cứu về quản lý tương tác thuốc – bệnh.
Nghiên cứu của Maaike M.E và cộng sự năm 2021 tại Hà Lan chỉ ra rằng cặp tương tác thuốc - bệnh phổ biến nhất là giữa các thuốc chống trầm cảm ba vòng và nhóm thuốc NSAID Tương tự, nghiên cứu của Katharina Schmidt-Mende và cộng sự năm 2020 tại Thụy Điển cũng xác nhận những tương tác này, trong khi nghiên cứu của JT Hanlon và cộng sự năm 2017 về bệnh nhân cao tuổi cho thấy nhóm thuốc NSAID là cặp tương tác thuốc - bệnh thường gặp nhất.
4.2 Phân tích thực trạng kê đơn tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định và tương tác thuốc – bệnh cần thận trọng trên người cao tuổi điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Hữu Nghị dựa trên danh mục tương tác thuốc – bệnh đã xây dựng
4.2.1 Phân tích thực trạng kê đơn tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định trong điều trị ngoại trú theo danh mục tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định đã xây dựng
Nhóm nghiên cứu đã lựa chọn 74 cặp tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định từ danh mục 119 cặp để phân tích Tuy nhiên, 45 cặp tương tác không thể được phân tích do thiếu dữ liệu cập nhật về các điều kiện bệnh mắc kèm của bệnh nhân, chẳng hạn như bệnh gan tiến triển, tiền sử ngã/gãy xương, viêm ruột tiến triển và tụt đường huyết thường xuyên Ngoài ra, một số cặp tương tác cũng thiếu thông tin rõ ràng về mức độ và nồng độ của bệnh mắc kèm, như bệnh gan hoặc thận mức độ nặng mà không có chỉ số cận lâm sàng đi kèm.
Ưu điểm và hạn chế của đề tài
4.3.1 Ưu điểm Đề tài đã bước đầu xây dựng danh mục tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định và danh mục tương tác thuốc – bệnh cần thận trọng trên người cao tuổi ngoại trú tại bệnh
86 viện Hữu Nghị sẽ là bước khởi đầu quan trọng cho việc cập nhật danh mục tương tác thuốc – bệnh vào phần mềm kê đơn tại bệnh viện, nhằm nâng cao an toàn và hiệu quả trong việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân.
4.3.2 Hạn chế của đề tài
• Điều kiện cụ thể về mức độ/nồng độ của bệnh mắc kèm chưa được đưa ra đầy đủ trong dữ liệu điện tử của bệnh nhân ngoại trú
• Nhóm nghiên cứu chưa xác định được mã ICD chính cho các bệnh có nhiều mã ICD
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định và danh mục tương tác thuốc – bệnh cần thận trọng trên người cao tuổi theo danh mục thuốc ngoại trú năm 2022 tại Bệnh viện Hữu Nghị
1.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định theo danh mục thuốc ngoại trú năm 2022 tại Bệnh viện Hữu Nghị
Xây dựng danh mục tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Hữu Nghị gồm 119 cặp tương tác
1.2 Xây dựng danh mục tương tác thuốc – bệnh cần thận trọng trên người cao tuổi theo danh mục thuốc ngoại trú năm 2022 tại Bệnh viện Hữu Nghị
Xây dựng danh mục tương tác thuốc - bệnh thận trọng trên người cao tuổi điều trị ngoại trú tại bệnh viện Hữu Nghị hoàn chỉnh gồm 183 cặp tương tác
2 Phân tích thực trạng kê đơn tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định và tương tác thuốc – bệnh cần thận trọng trên người cao tuổi điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Hữu Nghị dựa trên danh mục tương tác thuốc – bệnh đã xây dựng
2.1 Phân tích thực trạng kê đơn tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định trong điều trị ngoại trú theo danh mục tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định đã xây dựng
Trong thời gian từ 01/07/2023 đến hết ngày 30/09/2013 có tổng số 48.226 đơn thuốc được kê với tổng số 281.190 lượt chỉ định thuốc
Trong mẫu nghiên cứu, bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 81 ± 8,4, trong đó tỷ lệ nam giới chiếm 72,9% và nữ giới chiếm 27,1% Trung bình mỗi bệnh nhân mắc kèm 04 ± 2,8 bệnh và được kê 04 ± 2,9 loại thuốc trong đơn thuốc.
* Đặc điểm tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định trong điều trị ngoại trú:
Trong tổng số đơn thuốc, có 166 đơn xuất hiện tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định, chiếm tỷ lệ 34,4 trên 10.000 đơn thuốc Đáng chú ý, phần lớn các đơn thuốc này chỉ có một cặp tương tác (chiếm 84,3%), trong khi 15,1% đơn thuốc có hai cặp tương tác Chỉ có một đơn thuốc ghi nhận ba cặp tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định.
Trong nghiên cứu về tương tác thuốc và bệnh, thuốc tim mạch dẫn đầu với 112 cặp tương tác thuốc - bệnh chống chỉ định Theo sau là thuốc hạ đường huyết với 73 cặp tương tác tương tự Các loại thuốc tác động lên hệ thần kinh và hormone thượng thận đều ghi nhận 03 cặp tương tác Trong khi đó, thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm phi steroid và thuốc chống nhiễm khuẩn thuộc nhóm macrolid có số lượng thấp nhất, chỉ với 01 cặp tương tác thuốc.
Bệnh mắc kèm phổ biến nhất là suy thận nặng với độ thanh thải creatinin dưới 30mL/phút, chiếm 91,7% trong tổng số 177 cặp Bệnh tiếp theo có tần suất thấp hơn là loét dạ dày, với 4,7% tương ứng 9 cặp.
Cặp tương tác thuốc - bệnh chống chỉ định phổ biến nhất là peridopril kết hợp với amlodipine ở bệnh nhân suy thận nặng (độ thanh thải creatinin < 30mL/phút), chiếm tỷ lệ 48,2% Tiếp theo, cặp metformin cũng gặp phải tình trạng chống chỉ định với suy thận nặng, chiếm 31,6% Trong khi đó, cặp tương tác thuốc - bệnh chống chỉ định có tỷ lệ thấp nhất chỉ 0,5% là meloxicam với suy thận nặng (độ thanh thải creatinin < 30mL/phút) và prednisolon với nhiễm nấm da.
2.2 Phân tích thực trạng kê đơn tương tác thuốc – bệnh thận trọng trên người cao tuổi tại Bệnh viện Hữu Nghị dựa trên danh mục tương tác thuốc – bệnh đã xây dựng Đơn thuốc được kê cho bệnh nhân ≥ 65 tuổi trong thời gian từ 01/07/2023 đến hết ngày 30/09/2013, kết quả thu được 43.010 đơn thuốc được kê với tổng số 257.432 lượt chỉ định thuốc
Bệnh nhân cao tuổi tại bệnh viện Hữu Nghị có độ tuổi trung bình là 77 ± 6,7, trong đó 80,9% là nam và 19,1% là nữ Trung bình mỗi bệnh nhân mắc 05 ± 2,4 bệnh lý kèm theo và được kê đơn 03 ± 1,6 loại thuốc mỗi lần khám Việc quản lý tương tác thuốc - bệnh ở nhóm đối tượng này cần được thực hiện thận trọng trong điều trị ngoại trú.
* Đặc điểm tương tác thuốc – bệnh cần thận trọng trên người cao tuổi điều trị ngoại trú tại bệnh viện Hữu Nghị
Trong số 1.708 đơn thuốc kê cho người cao tuổi, có 4,0% đơn thuốc xuất hiện tương tác thuốc – bệnh thận trọng Đáng chú ý, phần lớn các đơn thuốc này chỉ ghi nhận một cặp tương tác thuốc – bệnh cần được theo dõi cẩn thận.
Trong số 89 người cao tuổi, có 94,5% trường hợp không gặp tương tác thuốc, trong khi 4,9% có 2 cặp tương tác Chỉ có 0,5% đơn thuốc ghi nhận 3 cặp tương tác thuốc – bệnh cần được chú ý ở người cao tuổi.
1 đơn thuốc gặp 5 cặp tương tác thuốc – bệnh cần thận trọng (chiếm 0,1%)
Nhóm thuốc tim mạch có số lượng cặp tương tác thuốc – bệnh cần thận trọng cao nhất ở người cao tuổi với 1.344 cặp, tiếp theo là nhóm thuốc NSAID với 226 cặp và hormone thượng thận corticoid với 177 cặp Ngược lại, nhóm thuốc điều trị loét đường tiêu hóa chỉ ghi nhận 03 cặp tương tác, cho thấy mức độ tương tác thấp nhất trong số các nhóm thuốc.
