LỜI CẢM ƠN Đề hoàn thành chuyên đề “Cá thể hóa trong thực hành lâm sàng bệnh lý loãng xương và bệnh khớp do viêm” thì nhóm chúng em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến: Các thầ
Đại cương về loãng xương và bệnh khớp do viêm: - 5 5 ccsocrtrrcrrrertreerrerrres 10 1 Lofing XưOTI: - - - 5-23 2x ST TY TH TT TT HH HT TT TH TH TT KH TT Hàn Tờ HH hp 10 II 0 nh
1.1.1.1 Khái niệm: Định nghĩa của WHO-2001
Loãng xương là tình trạng giảm sức mạnh của xương, bao gồm mật độ và chất lượng xương Quá trình hủy và tạo xương diễn ra liên tục trong cơ thể; khi quá trình hủy xương vượt quá quá trình tạo xương, hoặc khi quá trình tạo xương không đủ bù đắp cho quá trình hủy, sẽ dẫn đến loãng xương.
Xương bình thường Loãng xương
Hinh I.1 So sánh mật độ xương giữa xương bình thường và bệnh loãng xương
- Theo nguyên nhân, loãng xương chia làm hai loại:
Tỷ lệ mắc loãng xương đang gia tăng đáng báo động, đặc biệt ở phụ nữ từ 60 tuổi trở lên, với khoảng 20% trong số họ bị ảnh hưởng theo các nghiên cứu trong 30 năm qua.
Tại Việt Nam, có hơn 2,4 triệu phụ nữ mắc bệnh loãng xương, dẫn đến hơn 190.000 trường hợp gãy xương mỗi năm Nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuấn tại TP Hồ Chí Minh cho thấy tình trạng này đang gia tăng đáng kể.
Khoảng 30% phụ nữ mãn kinh bị loãng xương, với ước tính hàng năm có khoảng 17.000 trường hợp gãy xương ở phụ nữ và 6.300 trường hợp gãy xương đùi ở nam giới Dự báo con số này sẽ tiếp tục gia tăng trong tương lai.
Trên toàn cầu, khoảng 23,1% phụ nữ sau mãn kinh mắc bệnh loãng xương Tại Thái Lan, tỷ lệ gãy cổ xương đùi do loãng xương ở nam giới trên 60 tuổi lên tới 99 trên 100.000 dân.
Biến chứng trên đốt sống do loãng xương có thể được nhận diện qua các hình ảnh chẩn đoán hình ảnh Hình ảnh X quang cho thấy hiện tượng xẹp đốt sống hình chêm (mũi tên trắng) Chụp cắt lớp vi tính cung cấp cái nhìn rõ hơn về xẹp đốt sống với hai mặt lõm (mũi tên đen) Cuối cùng, hình ảnh cộng hưởng từ cho thấy xẹp đốt sống do gãy nén (mũi tên trắng) và gãy xương nén hai mặt (mũi tên đen).
- Tiêu chuẩn chân đoán của WHO dựa vào mật độ xương BMD (Bonne Mineral Density) là tiêu chuân vàng tính theo T-score
Loãng xương được xác định khi T-score dưới -2,5, tức là mật độ khoáng xương (BMD) thấp hơn 2,5 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành Trong trường hợp loãng xương nặng, T-score cũng dưới -2,5 và bệnh nhân đã trải qua một hoặc nhiều lần gãy xương.
+ Thiéu xuong (osteopenia): T-score trong khoang tir -1 dén - 2,5 [4]
- Các phương pháp chắn đoán loãng xương khác ngoài đo BMD (phát hiện loãng xương giai đoạn muộn):
+ Giảm chiều cao so với thời thanh niên (do đốt sống bị lún xẹp)
+ Cột sống biến dạng - gt cong (cong lung)
+ Được phát hiện lún xẹp đốt sống hoặc “thưa xương” trên X-quang
+ Gãy xương không do chân thương hoặc do chấn thương nhẹ (thường gãy đầu trên xương đùi, đầu dưới xương căng tay) [4]
+ Các biện pháp không dùng thuốc
Để duy trì sức khỏe, hãy thực hiện các bài tập thể dục thường xuyên như đi bộ và chạy bộ, cùng với các bài tập tăng cường sức mạnh cơ bắp như bài tập kháng lực và cử tạ, trừ khi có chỉ định ngược lại.
Chế độ ăn giàu canxi suốt cuộc đời rất quan trọng, đặc biệt là việc bổ sung canxi và vitamin D dưới dạng thuốc cho người lớn tuổi Ngoài ra, cần tránh sử dụng thuốc lá và rượu để duy trì sức khỏe tốt.
Đánh giá tình trạng bệnh nhân cụ thể là cần thiết để loại trừ các yếu tố gây ngã như sức mạnh cơ bắp, chức năng thần kinh và thị lực Việc sử dụng "quản đùi" có thể giúp bảo vệ khớp háng, từ đó giảm nguy cơ gãy cổ xương đùi.
- Có biến dạng cột sống (gù, vẹo), đeo đai lưng có định cột sống đê trợ giúp [4]
* Các nhóm thuốc chống loãng xương
- Kết hop calci va vitamin D3
+ Cung cấp đủ calci trung bình I gam mỗi ngày (thực phẩm hoặc thuốc)
+ Người nhiều tuôi kết hợp calci (1 gam/ngày) và vitamin D3 (800 Ul/ngày)
+ Calcitriol 14 dang hoat tinh sinh hoc cua vitamin D3 la- 25 dihydroxycholecalciferol: Rocaltrol® 0,25 pg/vién, ngay 1-2 vién
+ Kháng huỷ xương với sự giảm tiêu xương, làm chậm chu trình tân tạo xương, được lựa chọn đầu tiên
+ Alendronat- Foxamax®: viên 10 mg (ngày uống 01 viên) hoặc 70 mg (tuần uống 01 viên)
+ Risedronat- Actonel®): viên 5 mg (ngày uống 01 viên) hoặc 35 mg (tuần uống 01 viên)
+ Ibandronat-Drofen ®: viên 150 mg mỗi tháng uống 01 viên (trứớc bữa ăn sáng ít nhất 60 phút, không nằm sau khi uống thuốc ít nhất 60 phút)
+ Acid zoledronic- Aclasta ®5 mg/100 ml; mỗi năm truyền tĩnh mạch O1 lần
+ Chống loãng xương duy nhất có tác dụng giảm đau
+ Dạng thuốc: Miacalcic® 50 UI tiêm bắp ngày 01 lọ hoặc Miacalcic® xịt mỗi (ngày 01 lần- 200 UI/lần)
+ Strontium ranelate (Protelos®) liều 2 gam/gới, uống này 01 gói trước khi đi ngủ
- SERM - Selective estrogen receptor modifiers: thuốc điều hòa thụ thê estrogen chọn lọc
= Raloxifen Raloxifene biệt dược Bonmax®, Evista® 1 viên 60 mg/ngày
- Cac steroid tang dong hod: Durabolin® 25 mg (méi tuần tiêm O1 ống) hoặc Deca- Durabolin® 50 mg (mỗi 3 tuần tiêm 01 ống)
- Hormon can gidp trang (PTH 1-34) - Forsteo®: 20-40pg/ngay, tiêm dưới da [4]
Viêm khớp là tình trạng sưng và đau ở một hoặc nhiều khớp, với các triệu chứng chính bao gồm đau và cứng khớp, thường trở nên nghiêm trọng hơn theo tuổi tác Hai loại viêm khớp phổ biến nhất là viêm xương khớp và viêm khớp dạng thấp.
Viêm khớp dạng thấp (RA) hiện đang ảnh hưởng đến khoảng 0,5 - 1% dân số ở một số nước châu Âu và 0,17 - 0,3% ở các nước châu Á, trong đó miền Bắc Việt Nam ghi nhận tỷ lệ 0,28% theo thống kê năm 2000 Nghiên cứu dịch tễ học của Abdel-Nasser và cộng sự (1997) cho thấy tỷ lệ mắc RA toàn cầu khoảng 1% Nguyên nhân tử vong do viêm khớp thường liên quan đến nhiễm trùng, suy thận và các vấn đề tim mạch Với sự gia tăng đáng kể về số lượng bệnh nhân và hậu quả nghiêm trọng, chúng tôi quyết định thảo luận về “Viêm khớp dạng thấp” trong chuyên đề này.
Viêm khớp dạng thấp (RA) là một bệnh tự miễn dịch toàn thân, thường khởi phát ở các khớp nhỏ và sau đó lan rộng đến các khớp lớn hơn Khi bao hoạt dịch bị viêm, sự gia tăng chất hoạt dịch và tổn thương sụn khớp dẫn đến tình trạng viêm và biến dạng khớp.
Năm 1987, Hội Thấp khớp học Mỹ (American College of Rheumatology- ACR) đã thông nhất cải tiền tiêu chuẩn chân đoán gồm 7 yếu tố (ACR 1987) , như sau:
1 Thời gian cứng khớp buôi sáng kéo dài trên một giờ
Viêm ít nhất 3 trong số 14 khớp, bao gồm ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, và bàn ngón chân (cả hai bên), với thời gian diễn biến kéo dài tối thiểu 6 tuần.
3 Trong số khớp viêm có ít nhât một khớp thuộc các vị trí sau: ngón gần, bàn ngón tay, cô tay
4 Có tính chất đối xứng
6 Yếu tố đạng thấp huyết thanh (Kỹ thuật đạt độ đặc hiệu 95%) đương tính
7 X-quang điền hình ở khối xương cô tay (hình ảnh bào mòn, mat chất khoáng đầu xương)
= Chan đoán xác định khi có ít nhất 4 trong số 7 yêu tố [4]
Hình 1.5 hạt thấp dưới da trong viêm khớp dạng thấp
- Điểm mức độ hoạt dong cua bénh theo DAS 28 (DAS: Disease activity score) + DAS 28 < 2,9: Bệnh không hoạt động;
+2,9 < DAS 28 < 3,2: Hoạt động bệnh mức độ nhẹ;
+ 3,2 < DAS28< 5,1: Hoạt động bệnh mức độ trung bình;
+ DAS 28 >5,1: Bệnh hoạt động mạnh [4]
Giai đoạn sớm Giai đoạn trung gian Giai đoạn cudi
Hình 1.6 Sự biến dạng bản tay qua các giai đoạn
- Mini bolus (Pulse therapy) methyl-prednisolon: truyền tinh mach 80-125mg pha trong 250ml dung dich sinh ly trong 3-5 ngay lién tiép
- Prenisolon (hoac hoat chất thuộc nhóm corticoid có liều tương đương): l-1,Š5 mg/kg/ngày
- Trường hợp phụ thuộc corficoid: duy trì 5-7,5 mg/24h [4] s* Thuốc chống viêm không steroid s* Các thuốc giảm dau
4 Các thuốc điều trị cơ bản
- Thuốc chống thấp khớp làm thay đổi bệnh DMARDs kinh điển:
+Thuốc chống sốt rét tông hợp - Biệt được: Hydroxychloroquine (Plaquenil® viên nén 200 mg) hoặc Quinacrine Hydrochloride (Atabrine® viên nén 100 mg): 200-600 mg/ngày, Việt Nam thường dùng 200 mg/ngày
+ Methotrexat (Rheumatrex®): trung bình 10 - 20 mg mỗi tuần (5-20 mg/tuần) tiêm bắp hoặc uông
Sulfasalazin (Salazopyrin ®) được khuyến cáo liều dùng từ 2-3 gam mỗi ngày, bắt đầu với 1 viên trong ba ngày đầu, sau đó tăng lên 2 viên mỗi ngày trong ba ngày tiếp theo, chia thành hai lần uống Bên cạnh đó, các thuốc điều trị sinh học (DMARDs mới) cũng được sử dụng, cùng với tiêm nội khớp glucocorticoid, có hai loại thuốc khác nhau trong nhóm này.
+ Hydrocortisone acetate: tác dụng ngắn: tiêm 3 lần cho một đợt điều trị Mỗi mũi tiêm cách nhau 3-4 ngày
Phương pháp cá thể hóa trong điều trị bệnh loãng xương và bệnh khớp do viêm
Xác định đối tượng dựa trên những yếu tố nguy cơ mắc bệnh: -c
- _ Theo nghiên cứu về “Loãng xương nguyên phát ở phụ nữ sau mãn kinh” năm 2022
Trong nghiên cứu, tác giả đã thống kê rằng độ tuổi trung bình mắc loãng xương nằm trong khoảng từ 50 đến 80 tuổi, với tỷ lệ cao nhất thuộc về nhóm tuổi trên 60.
- _ Tương tự với nghiên cứu “Đau mạn tính trên bệnh nhân cao tuôi có loãng xương” ghi nhận năm 2022 [1], nhóm tuổi trung bình là 70.7 + 7.6, trong đó nhóm tuôi 60-
69 chiếm tỷ lệ cao nhất
Nghiên cứu về "Ngã và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân cao tuổi có loãng xương" năm 2021 cho thấy tuổi trung bình của các đối tượng tham gia là 73,2 ± 9,0 tuổi, trong đó 58,6% số người nghiên cứu nằm trong độ tuổi từ 70 trở lên.
Từ các nghiên cứu trên ta có thê kết luận rằng bệnh loãng xương thường xuất hiện ở độ tuôi từ 60 trở lên
Trong nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng về bệnh lý VKDT tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, Triệu Văn Mạnh cùng các cộng sự đã chỉ ra rằng tuổi trung bình của người bệnh là 60,04 ± 9,9 Đặc biệt, tỷ lệ người bệnh trong độ tuổi 60-69 cao hơn so với các nhóm tuổi khác.
Nghiên cứu tại Bệnh viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An về bệnh viêm khớp dạng thấp cho thấy nhóm tuổi từ 50-59 chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các đối tượng tham gia.
Nghiên cứu của Đảo Thị Yến và cộng sự về tình hình sử dụng thuốc chống viêm ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp đang điều trị bằng thuốc sinh học cho thấy nhóm tuổi trung bình của bệnh nhân là 58,7.
+ 11,5 và tuôi từ 60 trở lên chiếm nhiều nhất [25]
Tần suất mắc bệnh loãng xương và viêm khớp dạng thấp (VKDT) thường cao ở bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên Tỷ lệ mắc loãng xương ở nữ giới gấp 7 lần so với nam giới Đặc biệt, trong bệnh VKDT, nữ giới chiếm đến 88,2% tổng số ca mắc.
Một nghiên cứu năm 2020 của Lyza Camille P Gadong và cộng sự cho thấy tỷ lệ bệnh nhân loãng xương dựa trên chỉ số DXA có chỉ số BMI < 21 cao hơn so với nhóm có chỉ số BMD bình thường hoặc nhóm tiền loãng xương Kết quả này tương tự như nghiên cứu phân tích tổng hợp của De Laet và cộng sự năm 2005, cho thấy mối liên hệ giữa chỉ số BMI thấp và nguy cơ loãng xương.
20 kg/m2 là một yếu tố nguy cơ độc lập [28]
-> Từ đây ta có thể xem như chỉ số BMI NSAIDs (NonSteroidal Anti Inflammatory Drug):
Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) là nhóm thuốc có tác dụng chống viêm mà không chứa steroid Các thuốc này có thành phần hóa học đa dạng nhưng đều hoạt động bằng cách ức chế các chất trung gian gây viêm, chủ yếu là prostaglandin Hiện nay, NSAIDs được chia thành hai nhóm chính: nhóm thuốc ức chế COX không chọn lọc, bao gồm hầu hết các loại thuốc chống viêm không steroid.
Các loại thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) có thể gây ra nhiều tác dụng phụ không mong muốn liên quan đến tiêu hóa, như viêm, loét hoặc thủng dạ dày, tá tràng và ruột non Nhóm thuốc ức chế chọn lọc COX-2 như meloxicam, celecoxib và etoricoxib cũng có thể gây ra các vấn đề tiêu hóa, do đó cần thận trọng khi sử dụng ở những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch như suy tim sung huyết hoặc bệnh lý mạch vành.
Một số thuốc thường dùng trong các bệnh lý cơ xương khớp như: ibuprofen, celecoxib, piroxicam, naproxen, diclofenac
> Chỉ định sử dụng Nsaid trong một số bệnh lý cơ xương khớp:
Loãng xương: khi có các biến chứng đau cột sống, đau dọc các xương (khi mới gãy xương, lún xẹp đốt sống) [2]
Viêm khớp dạng thấp: trong giai đoạn hoạt động nhẹ Có thể dùng kéo dài nhiều năm khi còn triệu chứng viêm [1 I]
Viêm khớp tự phát thiếu niên thường được điều trị bằng thuốc chống viêm không steroid (NSAID), trong đó indomethacin đã chứng minh là hiệu quả đối với trẻ em Thuốc này được chỉ định cho các trường hợp nặng, bao gồm thể hệ thống và thể viêm cột sống dính khớp, khi các NSAID khác không mang lại hiệu quả.
Viêm cột sống dính khớp: là lựa chọn đầu tiên chỉ định cho bệnh nhân viêm cột sống dính khớp có đau và/hoặc cứng khớp(2]
Gout là bệnh lý gây đau đớn, và thuốc chống viêm không steroid (NSAID) là lựa chọn hàng đầu để điều trị cơn gout cấp Đối với những bệnh nhân có triệu chứng sưng đau kéo dài ở giai đoạn mãn tính, có thể kết hợp NSAID với colchicin Ngoài ra, việc sử dụng NSAID liều thấp cũng rất phù hợp cho việc điều trị dự phòng cơn gout cấp.
Thoái hóa khớp là tình trạng thường gặp, và nhóm thuốc giảm đau không steroid (NSAID) là lựa chọn chính để điều trị triệu chứng đau Việc chỉ định NSAID nên được thực hiện khi bệnh nhân có đau khớp, với liều lượng thấp nhất và trong khoảng thời gian ngắn nhất có thể, nhằm hạn chế tối đa các tác dụng phụ không mong muốn.
> Sử dụng Nsaid trên bệnh nhân cơ xương khớp có bệnh lý nền:
Bs % ằ Ảnh hưởng trờn bệnh nhõn tin mạch:
Trong báo cáo năm 2019 của PGS TS BS Hồ Huỳnh Quang Trí về việc sử dụng thuốc kháng viêm không steroid cho bệnh nhân tim mạch, tác giả đã nhấn mạnh tầm quan trọng của việc áp dụng thuốc này trong chương trình đào tạo liên tục Báo cáo cung cấp cái nhìn sâu sắc về lợi ích và rủi ro của thuốc kháng viêm không steroid, đồng thời đề xuất các hướng dẫn sử dụng an toàn cho người bệnh tim mạch Việc hiểu rõ cách thức hoạt động và tác động của loại thuốc này là cần thiết để cải thiện hiệu quả điều trị và bảo vệ sức khỏe cho bệnh nhân.
(CME) 2019 của Hội Thấp Khớp Học TP Hồ Chí Minh [19], có nêu lên những nghiên cứu chỉ ra những ảnh hưởng của NSAIDs như sau:
Thuốc kháng viêm không steroid có thể làm tăng huyết áp, với mức tăng trung bình từ 7-10 mmHg huyết áp tâm thu (HATT) và 3-4 mmHg huyết áp tâm trương (HA TTr), cùng với 6 mmHg huyết áp trung bình Sự tăng huyết áp này đặc biệt rõ rệt ở những bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp (THA), nhất là những người đang sử dụng thuốc ức chế men chuyển (ƯƠMC), lợi tiểu hoặc chẹn beta.
Nghiên cứu cho thấy rằng ở bệnh nhân tăng huyết áp (THA), việc giảm 2 mmHg huyết áp tâm thu (HATT) có thể giảm 6% tỷ lệ tử vong do đột quỵ, 4% do bệnh mạch vành (BMV) và 3% do tất cả nguyên nhân Nếu giảm 5 mmHg, tỷ lệ tử vong do đột quỵ sẽ giảm 14%, do BMV giảm 9% và do mọi nguyên nhân giảm 7% Do đó, mức tăng 7-10 mmHg HATT ở bệnh nhân đang điều trị THA có ý nghĩa lâm sàng quan trọng.
Nghiên cứu của Whelton chỉ ra rằng celecoxib có tác động rõ rệt hơn đến huyết áp của bệnh nhân tăng huyết áp thoái hóa khớp so với rofecoxib sau 6 tuần theo dõi Điều này cho thấy ảnh hưởng của các thuốc cùng nhóm (celecoxib và rofecoxib, đều chọn lọc trên COX-2) không giống nhau Nghiên cứu PRECISION-ABPM đã khảo sát huyết áp trung bình 24 giờ (HATT) của ba nhóm thuốc: Celecoxib, Ibuprofen và Naproxen, và nhận thấy sự thay đổi huyết áp sau 4 tháng theo dõi.
+ Nhóm bệnh nhân sử dung celecoxib có HATT giảm 0.3mmHg, ibuprofen tang 3.7mmHg va nhom bệnh nhân dùng naproxen tăng 1.6mmHg
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc tăng huyết áp mới ở những người sử dụng celecoxib thấp hơn 6% so với những người dùng ibuprofen Hơn nữa, khi so sánh celecoxib với naproxen, tỷ lệ mắc tăng huyết áp mới của celecoxib cũng thấp hơn 5.1%.
—> Kết luận về việc dùng thuốc kháng viêm không steroid ở bệnh nhân THA:
- _ Liều thấp nhất có hiệu quả, tg cảng ngắn càng tốt
+_ Theo dõi sát HA + TD định kì creatinin huyết thanh + Thận trọng phối hợp UCMC/chẹn AT + lợi tiêu Ưu tiên celecoxib
Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng NSAIDs có thể làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch, bao gồm nhồi máu cơ tim và đột tử do tim Cụ thể, nghiên cứu hợp tác giữa Kaiser Permanente và FDA đã chỉ ra rằng không chỉ các thuốc tác động lên COX-2 như rofecoxib mà cả các NSAIDs khác cũng làm tăng nguy cơ huyết khối khi sử dụng kéo dài Điều này được xác nhận qua nghiên cứu REACH Registry, cho thấy tác động tiêu cực của NSAIDs đối với bệnh nhân mắc bệnh tim mạch Do đó, cần xem xét việc phối hợp hoặc tăng liều canxi để kiểm soát nguy cơ này.
Hazard Ratio (95% Cl) P Chét do nguyén nhan tim mach /NMCT 1.12 (1.04 - 1.21) 0.003 /Đột qui /Nhập viện do nguyên nhân tim mạch Chết do nguyên nhân tim mạch /NMCT 1.16 (1.03 — 1.30) 0.02 /Đột qui
NMCT không chết 1.37 (1.12 — 1.68) 0.002 Đột quị không chết 1.21 (1.00 - 1.45) 0.048
Nhập viện do nguyên nhân tim mạch 1.17 (1.07 — 1.27) 0.001
Hình 1.7 Biến cô tử vong do nguyên nhân tim mạch
Việc sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) cần được thận trọng ở bệnh nhân có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch Nghiên cứu PRECISION đã so sánh tác động của celecoxib, ibuprofen và naproxen trên bệnh nhân điều trị bằng NSAIDs do thoái hóa khớp hoặc viêm khớp dạng thấp, đồng thời có bệnh tim mạch hoặc nhiều yếu tố nguy cơ Kết quả cho thấy celecoxib có độ an toàn tim mạch tương đương với hai loại thuốc còn lại, đồng thời ít gây biến cố xuất huyết tiêu hóa và biến cố thận hơn, đặc biệt là so với ibuprofen Nghiên cứu cũng chỉ ra nguy cơ nhập viện do suy tim ở bốn quốc gia Châu Âu trong giai đoạn 2000-
2010) cho thấy nguy cơ tăng 24% theo có ý nghĩa thông kê nếu ta dùng Nsaid kéo dai
22 ® Theo một nghiên cứu năm 2018 của các tác giả Gurbel P, Tantry U, WeIsman S về sự tương tác giữa NSAIDs với Aspirin, cho thấy:
+ Ibuprofen ding chung Aspirin liéu thấp gây giảm hiệu lực chống kết tập tiêu cầu cua Aspirin
+ Indomethacin va Naproxen citing co thé lam giảm hiệu lực kháng tiểu cầu của Aspirin liều thấp
Nghiên cứu từ Health Improvement Network tại Vương quốc Anh cho thấy celecoxib, sulindac và meloxicam không làm giảm hiệu lực của aspirin liều thấp (75-300mg/ngày) Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc chống viêm không steroid, dù ở liều thấp hay cao, cùng với aspirin liều thấp có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa trên một cách có ý nghĩa thống kê.
Các nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao khi sử dụng NSAIDs nên chọn liều thấp nhất có hiệu quả và thời gian sử dụng càng ngắn càng tốt Nghiên cứu quan sát Enschede tại Hà Lan cũng khuyến cáo cần thận trọng với nguy cơ xuất huyết khi phối hợp kháng vitamin K với NSAIDs.
- _ Dùng liều thấp nhất có hiệu quả, thời gian càng ngắn càng tốt
- _ Nếu phải dùng kéo dài nên:
Theo dõi sát INR, giữ INR ở mức thấp của khoảng trị liệu Theo dõi định kỳ Hb
Giáo dục bệnh nhân về các triệu chứng xuất huyết như chóng mặt và đi cầu phân đen là rất quan trọng Đồng thời, cần kiểm soát các yếu tố nguy cơ khác liên quan đến xuất huyết, bao gồm huyết áp cao và lạm dụng rượu bia Cuối cùng, việc xem xét sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI) cũng cần được thực hiện để giảm thiểu nguy cơ xuất huyết.
- NSAIDs có hiệu quả cao trong điều trị đau đo các bệnh cơ xương khớp nhưng có một vài tác dụng ngoài ý muốn trên tim mach
- _ Ở bệnh nhân tim mạch, nên dùng liều thấp có hiệu quả và thời gian càng ngắn càng tốt
- - Nếu cần sử dụng kéo dài ở bệnh nhân có bệnh tim mạch nên theo dõi sát và tuân thủ nguyên tắc sử dụng
Celecoxib ít ảnh hưởng nhất trên huyết áp, có tính an toàn trên tim mạch và thận tương đương naproxen
1.1.2.2 Điều trị loãng xương trên bệnh nhân có bệnh thận mạn: ® Biphosphonat:
