Nghiên cứu tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt và các yếu tố liên quan Ở thai phụ Đến sinh tại khoa sản bệnh viện Đa khoa khu vực miền núi phía bắc quảng nam năm 2020 luận văn chuyên khoa cấp ii

Tuy vậy trong những năm qua, tại bệnh việnđa khoa khu vực miền núi phía Bắc Quảng Nam vẫn chưa có nghiên cứu nàoxác định tỷ lệ thiếu máu và các yếu tố liên quan ở phụ nữ có thai trong kh

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỐNG NHẤT

NGHIÊN CỨU TỶ LỆ THIẾU MÁU THIẾU SẮT

VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở THAI PHỤ ĐẾN SINH TẠI KHOA SẢN BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC MIỀN NÚI PHÍA BẮC QUẢNG NAM NĂM 2020

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HUẾ - 2021

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỐNG NHẤT

NGHIÊN CỨU TỶ LỆ THIẾU MÁU THIẾU SẮT

VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở THAI PHỤ ĐẾN SINH TẠI KHOA SẢN BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC MIỀN NÚI PHÍA BẮC QUẢNG NAM NĂM 2020

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Để hoàn thành tốt khóa học và luận văn chuyên khoa II chuyênngành Quản lý Y tế, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:

Ban Giám hiệu Nhà trường, Ban chủ nhiệm Khoa Y tế công cộng,Phòng Đào tạo sau đại học và Quý thầy cô Trường đại học Y Dược Huế đãtạo điều kiện thuận lợi để tôi được học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóahọc của mình

Đảng ủy, Ban Giám đốc Sở Y tế Quảng Nam đã tạo mọi điều kiện

và luôn quan tâm giúp đỡ cho tôi trong suốt quá trình học tập và thựchiện luận văn

Xin chân thành cảm ơn PGS.TS Võ Văn Thắng đã luôn giúp đỡđộng viên, tận tình dạy dỗ cho tôi những kiến thức, phương pháp nghiêncứu quí báu và trực tiếp hướng dẫn tôi trong cả quá trình thực hiện luậnvăn này

Đặc biệt tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân và gia đình bệnhnhân đã tạo điều kiện cho tôi thu thập số liệu nghiên cứu trong quá trìnhphỏng vấn và thu thập thông tin phục vụ việc viết luận văn

Cuối cùng tôi xin cảm ơn các anh, chị đồng nghiệp, gia đình đãđộng viên, giúp đỡ khuyến khích tôi trong suốt quá trình học tập và thựchiện luận văn

Huế, tháng 6 năm 2021 Tác giả Nguyễn Thống Nhất

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.Những số liệu và kết quả ghi trong luận văn là trung thực và chưađược ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác Nếu sai tôi xinhoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

Nguyễn Thống Nhất

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Thay đổi sinh lý về huyết động ở phụ nữ có thai 3

1.2 Thiếu máu ở phụ nữ có thai 5

1.3 Ảnh hưởng của thiếu máu tới mẹ và trẻ sơ sinh 13

1.4 Điều trị thiếu máu ở phụ nữ có thai 16

1.5. Giải pháp phòng chống thiếu máu do thiếu sắt 16

1.6. Tình hình thiếu máu ở phụ nữ có thai 22

1.7 Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu ở phụ nữ có thai 24

1.8 Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu 28

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1. Đối tượng nghiên cứu 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.3 Phương tiện nghiên cứu 36

2.4 Địa điểm nghiên cứu 37

2.5 Xử lý số liệu 37

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 38

2.7 Hạn chế của nghiên cứu 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Nghiên cứu các đặc điểm chung 39

3.2 Các đặc điểm chẩn đoán thiếu máu ở phụ nữ mang thai 41

3.3 Các liên quan thiếu máu theo đặc điểm nghiên cứu 49

Chương 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Nghiên cứu các đặc điểm chung 54

KẾT LUẬN 90 KIẾN NGHỊ 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Thay đổi các hằng số về huyết học của PNCT so với PNKCT 5

Bảng 1.2 Ngưỡng Hb để phân loại thiếu máu 8

Bảng 1.3 Phân loại thiếu máu mức ý nghĩa sức khỏe cộng đồng 9

Bảng 1.4 Tình hình thiếu máu ở PNCT trên thế giới 0] 23

Bảng 2.1 Các trị số xét nghiệm thiếu máu 34

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi PNCT 39

Bảng 3.2 Phân bố theo địa dư 39

Bảng 3.3 Phân bố theo dân tộc 40

Bảng 3.4 Phân bố theo nghề nghiệp 40

Bảng 3.5 Phân bố theo học vấn 40

Bảng 3.6 Phân bố theo điều kiện kinh tế gia đình 41

Bảng 3.7 Số tuần mang thai 41

Bảng 3.8 Phân bố theo số lần mang thai 41

Bảng 3.9 Khoảng cách các lần sinh 42

Bảng 3.10 Khám thai định kỳ 42

Bảng 3.11 Tiền sử bệnh trước khi mang thai 42

Bảng 3.12 Tiền sử bệnh trong thời kỳ mang thai 43

Bảng 3.13 Bổ sung viên sắt trong thai kỳ ở thai phụ uống viên sắt không thường xuyên 44

Bảng 3.14 Triệu chứng lâm sàng thiếu máu nặng 44

Bảng 3.15 Triệu chứng lâm sàng thiếu máu trung bình 45

Bảng 3.16 Triệu chứng lâm sàng thiếu máu nhẹ 45

Bảng 3.17 Phân bố kết quả số lượng hồng cầu 46

Bảng 3.18 Phân bố kết quả Hematocrit 47

Bảng 3.19 Phân bố kết quả sắt huyết thanh 47

cứu 48

Bảng 3.22 Liên quan thiếu máu theo đặc điểm cá nhân 49

Bảng 3.23 Liên quan thiếu máu theo dân tộc, vùng địa dư và kinh tế gia đình 50

Bảng 3.24 Liên quan thiếu máu theo số tuần mang thai 51

Bảng 3.25 Liên quan thiếu máu theo số lần mang thai 51

Bảng 3.26 Liên quan thiếu máu với khoảng cách các lần sinh 52

Bảng 3.27 Liên quan thiếu máu với khám thai định kỳ 52

Bảng 3.28 Liên quan thiếu máu với bổ sung viên sắt 53

Bảng 4.1 Tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ mang thai của một số nước trên thế giới 68

Biểu đồ 3.1 Bổ sung viên sắt trong thai kỳ 43 Biểu đồ 3.2 Phân bố kết quả Hemoglobin 46 Biểu đồ 3.3 Phân bố mức độ thiếu máu của đối tượng nghiên cứu 48 Biểu đồ 4.1 Tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai trong các nghiên cứu ở Việt

Nam 66

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thiếu máu ở phụ nữ có thai là vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng tạiViệt Nam và nhiều quốc gia trên thế giới Theo điều tra của Viện Dinh dưỡngQuốc gia năm 2009 -2010 cho thấy 36,5% phụ nữ mang thai tại Việt Nam bịthiếu máu trong thai kỳ [6],[35]

Thiếu máu ở thời kỳ có thai là một trong những nguyên nhân gây sẩy thai,

đẻ non, thai chậm phát triển trong tử cung, trẻ đẻ ra nhẹ cân, thiếu máu Đối vớingười mẹ bị thiếu máu, tỷ lệ tử vong khi đẻ sẽ cao hơn người mẹ bình thường[54] Thiếu máu làm tăng tai biến chảy máu trong và sau đẻ, nhiễm khuẩn hậusản, sót rau, choáng trong cuộc đẻ, tăng tỷ lệ tỷ lệ tiền sản giật, nhau bong non

và mổ lấy thai, chậm phục hồi sức khoẻ sản phụ sau đẻ, [4],[70],[74]

Đối với con: Nhẹ cân, sinh non tháng, suy thai, thời gian điều trị hồi sứckéo dài, dễ mắc bệnh sơ sinh hơn so với trẻ không thiếu máu

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, có tới 50% phụ nữ có thai trên thế giới bịthiếu máu Trong đó thiếu máu thiếu sắt chiếm khoảng 25-35% ở các nướcđang phát triển và 5-8% ở các nước phát triển [12],[35],[90]

Theo nghiên cứu của tác giả Lê Minh Chính năm 2010, tỷ lệ thiếu máu ởphụ nữ sán Dìu huyện Đồng Hỷ Thái Nguyên trong thời kỳ mang thai là54,5%, trong đó thiếu máu do thiếu sắt là 68,6%, tỷ lệ nhiễm giun móc là41,8% [12]

Có nhiều nguyên nhân có thể gây thiếu máu nhưng thường gặp nhất ởphụ nữ có thai là thiếu máu thiếu sắt Đây là tình trạng cơ thể không có đủlượng sắt cần thiết để tạo hemoglobin, một protein quan trọng của hồng cầu.Chính vì vậy việc duy trì hemoglobin trong giới hạn bình thường là rất quantrọng [12],[35]

Bệnh viện đa khoa khu vực miền núi phía Bắc Quảng Nam là nơi tiếpnhận những thai phụ của các huyện trong khu vực đến sinh tại bệnh viện Baogồm các huyện: Đại Lộc, Đông Giang, Tây Giang, Nam Giang và Phước Sơn,Đây là các huyện vừa đồng bằng vừa miền núi phía Bắc của tỉnh Quảng Nam.Đại bộ phận người phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ ở đây sống bằng nghề nông,lao động phổ thông, số ít buôn bán, làm công nhân và cán bộ viên chức Thunhập bình quân đầu người thấp, đời sống còn gặp nhiều khó khăn, điều kiệnkhám thai định kỳ và chăm lo dinh dưỡng hợp lý trong thời kỳ mang thai cònhạn chế Mặc dầu đã có nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước vềthiếu máu ở phụ nữ mang thai Tuy vậy trong những năm qua, tại bệnh viện

đa khoa khu vực miền núi phía Bắc Quảng Nam vẫn chưa có nghiên cứu nàoxác định tỷ lệ thiếu máu và các yếu tố liên quan ở phụ nữ có thai trong khu

vực đến sinh tại bệnh viện Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tỷ

lệ thiếu máu thiếu sắt và các yếu tố liên quan ở thai phụ đến sinh tại khoa Sản bệnh viện đa khoa khu vực miền núi phía Bắc Quảng Nam năm 2020”,

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 THAY ĐỔI SINH LÝ VỀ HUYẾT ĐỘNG Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

Những thay đổi về sinh lý về huyết động của người phụ nữ mang thai cóảnh hưởng đến tất cả các cơ quan trong cơ thể Về phương diện huyết học, có

sự khác biệt lớn giữa người phụ nữ có thai (PNCT) và người phụ nữ không cóthai (PNKCT) cả về thành phần huyết tương và tế bào máu đều có những thayđổi căn bản [8]

Các thay đổi về huyết học được biểu hiện bằng sự thay đổi thể tích máulưu hành và sự thay đổi các thành phần tế bào máu diễn ra ở phụ nữ có thaibình thường

1.1.1 Thay đổi về thể tích máu

Các nghiên cứu trong những năm gần đây đều cho thấy có sự tăng đáng

kể thể tích máu ở người PNCT, các tác giả đều chỉ ra rằng tổng thể tích máutăng lên 40%-50% Thể tích máu tăng đạt tối đa ở cuối quý 3 của thai kỳ vàgiữ nguyên ở mức đó trong một vài tuần trước sinh [8],[45]

Quá trình tăng thể tích máu bắt đầu ngay từ quý đầu của quá trình mangthai, nhưng lúc đầu chỉ tăng rất ít trong khoảng 20 tuần đầu Quá trình nàydiễn ra nhanh hơn ở quý 2 của thai kỳ và tiếp tục tăng cho tới vài tuần trướcsinh, từ đó tổng lượng thể tích máu thường được duy trì ổn định trong khoảng6-8 tuần trước khi sinh [8]

Sự tăng thể tích huyết tương và thể tích hồng cầu (HC) làm cho thể tíchmáu lưu hành tăng khoảng 1300 ml, nhưng do thể tích huyết tương tăng sớmhơn và nhiều hơn còn thể tích HC tăng muộn và ít hơn dẫn đến hiện tượnglàm giảm độ nhớt máu tạo nên tình trạng được diễn tả như là thiếu máu dopha loãng máu ở thời kỳ có thai Sự thay đổi này làm cho tỷ lệ hemoglobin

(Hb) giảm xuống còn khoảng 1-2g/100ml máu được thấy cả ở những phụ

nữ có thai bình thường có dinh dưỡng đầy đủ và được bổ sung sắt, acidfolic hằng ngày đầy đủ Vì vậy, một số tác giả gọi đó là tình trạng thiếumáu sinh lý ở phụ nữ có thai [8], sự giảm độ nhớt của máu mẹ và tạo điềukiện cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho thai nhi bằng cách mở rộngkhối lượng hồng cầu [76]

Sự thay đổi đáng kể trong huyết tương và thể tích HC đòi hỏi sự tăngđồng thời trong cơ chế tạo máu Trong một thời gian tương đối ngắn, tuỷxương hoạt động phải tăng được khoảng 30% khối lượng HC lưu hành và mộtmức đáng kể thể tích bạch cầu, tiểu cầu trong tuần hoàn, sau đó duy trì đượcmức tăng khối lượng các tế bào máu đó cho tới vài tuần trước khi sinh Quátrình tăng như vậy có kết hợp với sự tăng sản lan tỏa của hệ thống tạo máu.Xét nghiệm tủy xương trên những phụ nữ có thai bình thường cho thấy có sựtăng đồng nhất và lan toả của các nguyên bào tạo hồng cầu trong tủy xươngcũng như tăng hoạt động của các thành phần tuỷ xương tạo tế bào máu Kếtquả quan trọng của những thay đổi đó là đảm bảo cho nồng độ Hb bìnhthường là 12-13 g/dl máu [76]

1.1.2 Thay đổi các thành phần tế bào máu

Trong thời kỳ mang thai, sự thay đổi đáng kể về nồng độ và thể tích toànphần của hồng cầu đóng vai trò hết sức quan trọng đối với thiếu máu Tuy vậyvẫn còn những thay đổi khác của các thành phần máu cũng đóng vai trò quantrọng đáng kể Số lượng bạch cầu thường tăng mặc dù mức độ tăng rất khácnhau, số lượng bạch cầu bình thường trong thời kỳ có thai từ 10.000 - 14.000tb/ml máu, số lượng bạch cầu thường tăng rất cao khi sinh và sau sinh Đốivới tiểu cầu thường ít thấy có thay đổi nào về nồng độ, cấu trúc hay chứcnăng ở người phụ nữ mang thai bình thường [8]

Bảng 1.1 Thay đổi các hằng số về huyết học của PNCT so với PNKCT [7]

Các chỉ số

huyết học

Phụ nữ không có thai

Phụ nữ có thai

Sau đẻ

3 tháng đầu

3 tháng giữa

3 tháng cuối

Hematocrit 40% 36% 34% 33% 39%

1.2 THIẾU MÁU Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

1.2.1 Định nghĩa thiếu máu

Thiếu máu là sự giảm số lượng hồng cầu (SLHC) hoặc giảm nồng độhemoglobin (Hb) ở máu ngoại vi dẫn đến máu thiếu oxy để cung cấp cho các

mô tế bào trong cơ thể, Thiếu máu khi có 2 trong 3 xét nghiệm sau đây giảmdưới mức bình thường [7]:

- Hematocrit (Hct)

- Nồng độ Hb

- Số lượng HC

Thiếu máu là tình trạng hemoglobin lưu hành thấp, trong đó nồng độgiảm xuống dưới ngưỡng hai độ lệch chuẩn dưới mức trung bình của mộtnhóm dân số khỏe mạnh ở cùng độ tuổi, giới tính và giai đoạn mang thai gâygiảm khả năng vận chuyển oxy ở phụ nữ mang thai [40] Khả năng vậnchuyển oxy giảm này dẫn đến giảm lượng oxy cung cấp cho cả mẹ và thai nhiđang phát triển Ở các nước đang phát triển, nó là một nguyên nhân đáng longại vì ngoài nhiều tác dụng phụ khác đối với người mẹ và thai nhi, nó gópphần làm tăng tỷ lệ tử vong của người mẹ [54]

1.2.2 Định nghĩa thiếu máu ở PNCT

Định nghĩa thiếu máu ở PNCT rất khó chính xác do một số yếu tố như:giá trị bình thường của Hb khác nhau giữa nam và nữ, giữa phụ nữ có thai vàkhông có thai Các yếu tố về mức sống, tuổi, tình trạng sinh lý, việc dùngthuốc, hoạt động của thai phụ trước khi xét nghiệm v.v đều có ảnh hưởngđáng kể đến kết quả xét nghiệm

Phụ nữ mang thai có thể thiếu máu sinh lý do sự tăng không đồng đềugiữa thể tích huyết tương và khối lượng HC làm cho Hb giảm 1-2g/dl chủ yếu

ở 3 tháng giữa thai kỳ Tình trạng này không gây bệnh lý nhưng có thể làmnặng thêm tình trạng thiếu máu sẵn có của bệnh nhân

Hiện nay trên Thế giới người ta thừa nhận định nghĩa về thiếu máu ở phụ

nữ có thai của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khi Hb của PNCT <110g/l [90]

1.2.3 Chẩn đoán thiếu máu ở phụ nữ có thai [7],[8].

+ Da xanh, niêm mạc nhợt

+ Lòng bàn tay trắng bệch

+ Tim: nhịp tim nhanh, có thể có tiếng thổi tâm thu thiếu máu

+ Huyết áp động mạch giảm: Nếu mất từ trên 1 lít máu thì huyết ápđộng mạch giảm dưới mức bình thường

Nếu mất từ trên 1,5 lít sẽ xảy ra trụy tim mạch, huyết áp động mạchkhông đo được

1.2.3.2 Thiếu máu nhẹ và trung bình:

Dấu hiệu lâm sàng nghèo nàn, chủ yếu dựa vào xét nghiệm

Chẩn đoán thiếu máu trung bình:

- Lâm sàng: Đau đầu, chóng mặt, hoa mắt

Mạch: 100-120 lần/phút, HA tối đa giảm: 90-100 mmHg

- CLS: SLHC: 2,5-3,5 tr/mm3, Hb: 70-90 g/L, Hct: 30-35%

Chẩn đoán thiếu máu nhẹ:

- Lâm sàng: Triệu chứng thường nghèo nàn

+ Móng tay khô mất bóng, có khía dọc và dễ gãy, có thể có móng taykhum.

+ Tim: nhịp tim nhanh, có thể có tiếng thổi tâm thu thiếu máu Nếuthiếu máu lâu ngày và nặng sẽ dẫn đến suy tim

+ Hô hấp: khó thở khi gắng sức, nhịp thở nhanh

+ Thần kinh: nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt, ù tai, thoáng ngất vàngất, thường có buồn bã liên miên do thiếu oxy não

+ Cơ xương khớp: mệt mỏi khi đi lại làm việc

+ Rối loạn tiêu hoá: ăn kém, ỉa lỏng hoặc táo bón, gầy, sút cân

1.2.4 Phân loại thiếu máu ở phụ nữ có thai

Dựa vào phân loại của WHO [90].

- Thiếu máu nhẹ: Hb: >90 g/l - <110 g/l

- Thiếu máu trung bình: Hb: 70- 90 g/l

- Thiếu máu nặng: Hb: <70 g/1

1.2.5 Đánh giá thiếu máu ở phụ nữ có thai

Nồng độ hemoglobin (Hb) trong máu thường được sử dụng để đánh giátình trạng thiếu máu trên từng cá thể

Tổ chức Y Tế Thế giới đã đưa ra ngưỡng đánh giá thiếu máu như sau:

Bảng 1.2 Ngưỡng Hb để phân loại thiếu máu

Đối tượng

Thiếu máu, Hb (g/L)

Thiếu máu

Thiếu máu nhẹ

Thiếu máu vừa

Thiếu máu nặng

Trẻ em dưới 5 tuổi < 110,0 100,0-100,9 70,0-90,9 < 70,0Phụ nữ không có thai < 120,0 100,0-110,9 70,0-90,9 < 70,0Phụ nữ có thai < 110,0 100,0-110,9 70,0-90,9 < 70,0

Thiếu máu ở phụ nữ có thai thường được chẩn đoán khi nồng độhemoglobin trong máu là dưới 110g/L [35],[90].

Tại cộng đồng, thiếu máu được phân loại dựa vào tỷ lệ thiếu máu

Bảng 1.3 Phân loại thiếu máu mức ý nghĩa sức khỏe cộng đồng

Ý nghĩa sức khỏe cộng đồng Tỷ lệ thiếu máu %

Thiếu máu trung bình 20,0-39,9

1.2.6 Nguyên nhân thiếu máu.

Về mặt dịch tễ học, thiếu máu ở PNCT thường là do thiếu sắt và acidfolic, đó là các thể thiếu vi chất dinh dưỡng phổ biến trên thế giới hiện nay[16],[12] Trong đó, thiếu máu do thiếu sắt là phổ biến nhất, đặc biệt là ở cácnước phát triển hơn, nơi mà các rối loạn sản xuất thiếu máu khác như sốt réthoặc bệnh rối loạn hemoglobin ít đáng kể hơn [57],[52],[42]

Ngoài ra, các yếu tố nguy cơ liên quan đến thiếu máu do thiếu sắt đãđược chứng minh qua nhiều nghiên cứu bao gồm sinh nhiều con, ba thángcuối của thai kỳ, trình độ học vấn thấp và tình trạng kinh tế thấp [81] Các yếu

tố ảnh hưởng đến việc bổ sung sắt của bệnh nhân cũng là một yếu tố làm tăngnguy cơ thiếu máu thiếu sắt ở phụ nữ có thai, bao gồm không sử dụng dịch vụkhám thai, trình độ học vấn thấp, không ở gần cơ sở y tế, bà mẹ đơn thân vàtrẻ vị thành niên [63],[43]

1.2.6.1 Thiếu máu do thiếu sắt

Sắt trong thức ăn vào ống tiêu hoá nhờ acid clohydric và vitamin C hấpthu qua niêm mạc ruột vào huyết tương Tại đây sắt được vận chuyển nhờchất transferrin (một loại protein) tới nơi dự trữ ở tổ chức dưới dạng ferritin

hemosiderin (gan lách) hoặc hem của men (xytocrom, hemoglobin ) Đây là hỗn hợp sắt luôn thay đổi Tại tuỷ xương, sắt kết hợpvới protoporphyrin thành hem để hình thành hemoglobin.

myoglobin-Nhu cầu sắt cho cơ thể phụ thuộc vào tuổi, giới và những tiêu hao hàngngày, tiêu hao bất thường như kinh nguyệt, có thai, cho con bú Bình thường,mỗi ngày cơ thể nữ giới cần 2,5 mg sắt [8]

Thiếu sắt làm giảm tốc độ tổng hợp hemoglobin và có thể dẫn đến thiếumáu do thiếu sắt [66] Ảnh hưởng của thiếu sắt đến sản xuất hồng cầu thường

là nguyên nhân gây thiếu máu sinh lý thai kỳ Đây là một hiện tượng đượcthường thấy trên các loài động vật có vú [84],[69]

Xác định thiếu máu thiếu sắt bằng nồng độ Ferritin huyết thanh ở cácbệnh nhân thiếu máu:

Giá trị bình thường từ 30-60 µg/l

Thiếu sắt khi Ferritin huyết thanh <30 µg/l

Dự trữ sắt giảm khi Ferritin huyết thanh từ 12-30 (µg/l)

Cạn kiệt sắt khi Ferritin huyết thanh <12 µg/l [89]

Thiếu máu thiếu sắt chiếm đại đa số các trường hợp thiếu máu trong quátrình mang thai Theo Đào Văn Chính, thiếu máu do thiếu sắt chiếm 80% cáctrường hợp thiếu máu khi có thai, 10%-20% các PNCT có chế độ ăn đầy đủ bịthiếu máu do thiếu sắt, tỷ lệ này tăng cao hơn nhiều ở những người để nhiều,

đẻ dày và cho con bú kéo dài [8]

Nghiên cứu trên 33 phụ nữ có thai bình thường ở 3 tháng cuối thai kỳđến khám thai tại khoa sản bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội năm 1994, HàHuy Khôi và các cộng sự cho thấy: dự trữ sắt bình thường ở thai phụ khôngthiếu máu, dự trữ sắt giảm ở thai phụ bị thiếu máu, khi lượng Hb: 6-8g/1 dựtrữ sắt cạn kiệt, từ đó nhận định rằng thiếu sắt là nguyên nhân quan trọng dẫntới thiếu máu ở các đối tượng nghiên cứu

Năm 1994, nghiên cứu ở Karachi - Pakistan cho thấy 63,5% PNCT bịthiếu máu do thiếu sắt.

Fareh O.I và cộng sự nghiên cứu tại các tiểu Vương quốc Arab thốngnhất cho thấy, tỷ lệ thiếu máu do thiếu sắt chiếm 91% trong quần thể PNCT bịthiếu máu, bệnh thalassemie chiếm 8%, thiếu folate chiếm 1%

Sukrat B và Sirichotiyakul S nghiên cứu năm 2006 trên 648 phụ nữ cóthai ở bệnh viện Maharaj Nakorn Chiang Mai, Thái Lan, kết quả cho thấy: tỷ

lệ thiếu máu là 20,1%; phân chia thiếu máu trong từng thai kỳ là 17,3%,23,8% và 50,0% tương ứng với quý 1, 2 và 3 PNCT bị bệnh Thalassemia vàcác bệnh khác là 56 trong tổng số 102 PNCT bị thiếu máu (54,9%) Trong 58thai phụ bị thiếu máu, có 25 trường hợp thiếu máu thiếu sắt Các nguyên nhânkhác gây thiếu máu là nhiễm ký sinh trùng (8,7%), thiếu máu do các bệnhmãn tính (2,7%), 37 trường hợp (33%) không xác định được nguyên nhânthiếu máu

Trong số các khoáng chất của cơ thể, sắt là một nguyên tố quan trọng,

Cơ thể người trưởng thành có khoảng 3-4 g sắt Phần lớn lượng sắt có trong

Hb, còn lại dự trữ ở gan, lách, thận, tuỷ xương [10]

Thiếu sắt được định nghĩa là khi thiếu dự trữ sắt, xảy ra khi lượng sắthấp thu thấp hơn lượng sắt tiêu thụ Khi không có thai, người phụ nữ mấttrong khi có kinh khoảng 25 mg sắt, mất qua da khoảng 15mg, tổng lượng sắt

bị mất là 40mg/tháng Như vậy, hấp thu qua thức ăn phải đủ 40mg/tháng [88].Nếu sắt được hấp thu không đủ để đáp ứng nhu cầu của cơ thể do lượngsắt trong khẩu phần ăn giảm, do có thai nhu cầu sắt tăng lên hay do mất máu

sẽ sảy ra tình trạng thiếu sắt kéo dài gây thiếu máu Tổng lượng sắt cần chothời kỳ có thai trung bình là 1000mg, trong đó 300-500mg để tăng tổng hợpHemoglobin, 250-300mg giúp thai phát triển, 30-100mg cần cho máu thai vàbánh rau [10]

Chảy máu khi xổ rau bình thường khoảng 300ml cũng gây mất 150mg sắt.Như vậy, khi có thai cần khoảng 700mg sắt và cơ thể phải hấp thu được2,5mg/ngày Nhu cầu sắt tăng theo tuổi thai, 3 tháng đầu cần 1mg/ngày, 3tháng cuối cần 6 mg/ngày [8].

Với chế độ ăn uống đầy đủ, mỗi ngày cũng chỉ cấp cho cơ thể khoảng1,5 mg sắt, số thiếu hụt phải lấy ở nơi dự trữ, vì vậy nếu người mẹ ngay từđầu chỉ có dự trữ sắt ít hoặc không sẽ có xảy ra tình trạng thiếu sắt nghiêmtrọng Qua nghiên cứu, người ta thấy 30% phụ nữ ở lứa tuổi sinh đẻ không có

dự trữ sắt Dự trữ sắt thiếu ở 50% PNCT lần đầu

Thiếu máu thiếu sắt thường gặp ở thai phụ trẻ tuổi và lớn tuổi, đẻ nhiềulần một số bệnh mãn tính: bị sốt rét gây tan máu, trĩ, ung thư dạ dày, ung thưtrực tràng , u xơ tử cung gây chảy máu mất máu rỉ rả, giun móc không nhữnghút máu mà còn gây viêm tá tràng làm cho không hấp thu được sắt, tá tràng lànơi hấp thu nhiều sắt nhất, các bệnh có rối loạn tiêu hoá như viêm ruột, viêm

dạ dày thì khả năng hấp thu sắt kém Thiếu máu thiếu sắt hình ảnh hồng cầu

sẽ thay đổi HC nhỏ không đều, nhược sắc [10],[68]

1.2.6.2 Thiếu máu do thiếu acid folic

Các dẫn xuất của acid folic tham gia vào cơ chế chuyển hoá một số acidamin cần thiết cho sự tổng hợp protein của cơ thể Thiếu acid folic, quá trìnhphân chia tế bào bị giảm sút vì acid folic tham gia tổng hợp bazơ purin vàpyrimidin của acid nucleic

Acid folic không được dự trữ trong cơ thể Trong khi có thai, cơ thể pháttriển mạnh, phân bào mạnh đòi hỏi nhiều acid folic Nếu không thoả mãnđược, thiếu acid folic sẽ là nguyên nhân thiếu máu ở người mẹ

Nghiên cứu của Daniel tại Mỹ cho thấy, PNCT cần ít nhất 500mg acidfolic mỗi ngày, Willoughly và Jewell thấy rằng 350mg acid folic mỗi ngày sẽ

đảm bảo duy trì nồng độ acid folic trong huyết tương ở mức độ bình thườngcủa PNCT.

Nguyên nhân chính của thiếu máu hồng cầu to ở PNCT là do nhu cầuacid folic tăng lên một cách đáng kể Tình trạng thiếu acid folic trong khẩuphần ăn không phải là nguyên nhân chủ yếu gây ra thiếu máu HC to, ngoài racòn có các nguyên nhân khác như nôn nghén kéo dài, viêm dạ dày ruột kéodài, kém hấp thu, chế độ ăn kiêng

Ở Châu Âu, tỷ lệ bệnh là khoảng 12% ở PNCT, ở những nước kinh tếđang phát triển, tỷ lệ mắc có cao hơn, thường phối hợp nhiều nguyên nhân:thiếu chất, kém hấp thu do các bệnh đường ruột [4]

1.2.6.3 Các nguyên nhân hiếm gặp khác

- Thiếu máu ác tính do thiếu vitamin B12:

Bệnh hiếm gặp, hiếm xảy ra trong thời kỳ có thai Nguyên nhân có thể

do rối loạn tiêu hóa, do cắt đoạn dạ dày gây mất yếu tố nội do vùng đáy dạdày tiết ra nên không hấp thu được vitamin B12 là yếu tố ngoại [35]

- Thiếu máu do suy tuỷ xương:

Một vài trường hợp gặp suy tuỷ xương không rõ nguyên nhân ở PNCT, cơchế bệnh sinh chưa rõ Suy tuỷ có thể hết đi khi đẻ và tái phát ở lần có thai sau

- Thiếu máu do mất máu cấp: gây nên do sảy thai, thai ngoài tử cung, raubong non, rau tiền đạo, thai trứng [8]

1.3 ẢNH HƯỞNG CỦA THIẾU MÁU TỚI MẸ VÀ TRẺ SƠ SINH.

Thiếu máu trong thời kỳ mang thai làm tăng nguy cơ cho mẹ như: tăng

tỷ lệ chảy máu trong và sau đẻ, choáng trong cuộc đẻ, nhiễm khuẩn hậu sảnchậm phục hồi sức khoẻ, ít sữa Đối với sơ sinh: tăng tỉ lệ đẻ non, thai chếtlưu [54] Theo một số tác giả như Fullerton, Watson, Williams, Ibadan(1962) ở Châu Phi có tới 1/3 tai biến khi đẻ là hậu quả, biến chứng của thiếumáu khi có thai Một số lượng lớn phụ nữ từ các nước ít nguồn lực hơn bắt

đầu mang thai với tình trạng thiếu máu do thiếu sắt Thiếu máu là nguyênnhân chính gây ra 20–40% các trường hợp tử vong mẹ [44].

Nghiên cứu của Lewellgh Tones ở Kulalampur – Malaysia từ 1953 đến

1962 cho thấy tỷ lệ chết mẹ trong số PNCT bị thiếu máu nặng là 15,5% so với3,50/00 PNCT không bị thiếu máu

Nghiên cứu trên 2.000 PNCT bị thiếu máu ở Karachi - Pakistan từ

1957-1960 đã cho thấy sự khác nhau rõ rệt về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ chết của bà

mẹ, giữa những người đã được điều trị thiếu máu khi mang thai và nhữngngười không khám thai bao giờ

Tại Nigeria, nghiên cứu của Bernard và Mohamed cho thấy nguy cơtương đối gây tử vong ở bà mẹ mang thai là 1,35 với trường hợp thiếu máumức độ vừa và 3,51 với thiếu máu mức độ nặng Kết quả này cho thấy mốiliên quan rất rõ giữa tỷ lệ tử vong của PNCT với thiếu máu mức độ nặngnhưng không liên quan với thiếu máu mức độ vừa và nhẹ

Ở các nước đang phát triển, thiếu máu do thiếu sắt là một nguyên nhânđáng lo ngại vì ngoài nhiều tác dụng phụ khác đối với người mẹ và thai nhi,

nó góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong của người mẹ [54] Một số lượng lớn phụ

nữ từ các nước chưa phát triển bắt đầu mang thai với tình trạng thiếu máu dothiếu sắt Thiếu máu là nguyên nhân chính gây ra 20–40% các trường hợp tửvong mẹ [44]

Năm 2005, Levy A và cộng sự nghiên cứu trên 153.396 ca đẻ tại Israel,trong đó có 13.204 ca (8,6%) bị thiếu máu Phương pháp phân tích đa biến đãcho thấy tương quan giữa thiếu máu mẹ và một số yếu tố sau: rau bong non,rau tiền đạo, đẻ chỉ huy, mổ lấy thai, ngôi ngược Tỷ lệ đẻ non và thai nhẹ cân

ở nhóm thiếu máu cao hơn nhóm không bị thiếu máu (10.7% so với 9.0%, p <0.001 và 10.5% so với 9.4%, p <0.001) Tỷ lệ mổ lấy thai ở PNCT bị thiếumáu so với không thiếu máu là 20.4% so với 10.3%; p<0.001

Kết quả nghiên cứu của El Guindi W tại Pháp cho thấy, ở nhóm PNCT bịthiếu máu, thiếu hụt sắt là nguyên nhân chính (92,7%), thiếu máu mẹ có liênquan chặt chẽ với đẻ non (29.2% SO với 9.2%) và trọng lượng thai (2933g sovới 3159g).

Ở Việt Nam, Huỳnh Thúc Quy và cộng sự nghiên cứu tình hình tử vongsản phụ trong 5 năm (1977-1981) tại trường Đại học Y Huế thấy: trong số 19trường hợp tử vong trong thai sản có 3 trường hợp bị thiếu máu làm chonguyên nhân tử vong do thiếu máu và chảy máu là nguyên nhân hàng đầu(chiếm 36,6%) của tử vong mẹ

Theo nghiên cứu của Smith, phụ nữ thiếu máu có thời gian nằm viện lâuhơn và nhiều lần nhập viện trước sinh hơn, và tỷ lệ tiền sản giật, nhau bongnon và mổ lấy thai cao hơn ở những phụ nữ bị thiếu máu [74]

Thiếu máu trong thời kỳ có thai không những làm tăng nguy cơ cho mẹ

mà còn ảnh hưởng tới sự phát triển của thai, làm cho thai nhi chậm phát triểntrong tử cung, đẻ ra thấp cân, thiếu máu

Nghiên cứu của Lindsay H.A cho thấy mối liên quan giữa thiếu máu vàthời gian mang thai và trọng lượng trẻ khi sinh, tác giả cho rằng nồng độ huyếtsắc tố thấp sẽ gây ra tình trạng thiếu ôxy mãn tính, tình trạng này làm tăng cácđáp ứng với tình trạng stress do đó tăng sản xuất CRH (corticotropin releasinghormon), đó là nguy cơ chủ yếu gây đẻ non và cao huyết áp ở PNCT

Arturo M., Guiomar P.M và cộng sự nghiên cứu trên 543 phụ nữ có thaiđến đẻ tại Bệnh Viện Valencia, Venezuela từ tháng 5 đến tháng 10 năm 1996,thấy: nguy cơ đẻ non ở phụ nữ có thai bị thiếu máu cao gấp 1,7 lần so với phụ

nữ có thai không bị thiếu máu (OR = 1.70; 95%CI = 1.18 - 2.57; P = 0.001).Thiếu máu mẹ ở những tháng cuối của thai kỳ và khi đẻ có liên quan chặt chẽtới nguy cơ đẻ non [4]

Năm 1989, Đỗ Trọng Hiếu và Lê Quỳnh Hoa nghiên cứu trên 65 PNCT

bị thiếu máu tới đẻ tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh cho thấy số trẻ nhẹcân (< 2500g) chiếm tỷ lệ 38,16%

Nghiên cứu của Agwal KN tại Ấn Độ trên 418 PNCT bị thiếu máu thấy

tỷ lệ trẻ nhẹ cân là 37,9%

Tại Hồng Công nghiên cứu trên các phụ nữ có thai bị thiếu máu, DuthieS.J và King S.A thấy trọng lượng trung bình của trẻ sơ sinh là 2.984g so vớinhóm trẻ sơ sinh có mẹ không bị thiếu máu là 3.177g

Trong nghiên cứu của Kathlee M.R năm 2001 thấy tỷ lệ trẻ đẻ non và trẻthấp cân là rất cao ở những bà mẹ có nồng độ Hb thấp, các bà mẹ có nồng độ

Hb < 8g/dl thì trọng lượng của trẻ sơ sinh sẽ nhỏ hơn 200 - 400g so với trẻ sơsinh có mẹ không bị thiếu máu

1.4 ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

- Điều trị thiếu máu ở PNCT:

Bổ sung sắt đường uống hàng ngày, dạng viên hoặc nước liều 60

-120mg

- Bổ sung vitamin B12 dạng viên hoặc bổ sung qua chế độ ăn

-  Nếu PNCT có nồng độ sắt quá thấp, có thể bổ sung sắt bằng cách tiêmhoặc đôi khi phải truyền máu

-  Bổ sung axit folic, có thể phối hợp với bổ sung sắt

-  Bổ sung vitamin C cũng cần thiết cho quá trình hấp thu sắt

- Kết hợp tìm và điều trị nguyên nhân

1.5. GIẢI PHÁP PHÒNG CHỐNG THIẾU MÁU DO THIẾU SẮT

Đa dạng hóa bữa ăn, tăng cường vi chất vào thực phẩm, bổ sung viên sắt

và phòng chống bệnh các bệnh nhiễm trùng, nhiễm ký sinh trùng là các giảipháp được đề xuất để phòng chống thiếu máu thiếu sắt

1.5.1. Đa dạng hóa bữa ăn, giáo dục truyền thông

Đa dạng hóa bữa ăn là giải pháp bền vững nhất để cải thiện tình trạng vichất của người dân Đa dạng hóa bữa ăn là sự kết hợp các loại thực phẩm

khác nhau làm cho bữa ăn cân đối hơn về giá trị và vi chất dinh dưỡng, đồngthời làm tăng hấp thu các chất dinh dưỡng Đa dạng hóa bữa ăn đòi hỏi phải

có sự thay đổi thói quen ăn uống và phải tạo được nguồn thực phẩm phongphú để các gia đình, nhất là các gia đình nghèo có khả năng tiếp cận với cácloại thực phẩm đó [12]

Đa dạng hóa bữa ăn là lựa chọn tối ưu nhưng lại mất nhiều thời gian thựchiện nhất Chính vì thế công tác giáo dục truyền thông đóng vai trò cực kỳquan trọng Tuyên truyền cho người dân biết cách chọn thực phẩm giàu sắt,hạn chế sử dụng thực phẩm gây ức chế hấp thu sắt và hướng dẫn làm tăng khảnăng hấp thu sắt bằng cách tăng hàm lượng vitamin C trong khẩu phần.Hướng dẫn chế độ ăn hợp lý, khuyến khích cách chế biến hạt nẩy mầm, lênmen như làm giá đỗ, dưa chua để tăng lượng vitamin C và giảm acid phytictrong thực phẩm Các loại đồ uống như chè, cà phê nên uống cách xa bữa ăn.Bằng cách điều chỉnh, cải thiện, đa dạng hóa bữa ăn, có thể cải thiện tìnhtrạng dinh dưỡng về sắt Thực phẩm nguồn gốc thực vật có hàm lượng và giátrị sinh học sắt thấp nên việc dùng nhiều các loại thực phẩm này cũng sẽ hạnchế việc hấp thu sắt [35]

1.5.2. Tăng cường sắt vào thực phẩm

Tăng cường vi chất vào thực phẩm nói chung và tăng cường sắt nóiriêng, giúp củng cố và hỗ trợ hàng loạt chương trình cải thiện dinh dưỡng vàcần được coi là một phần tổng thể của chiến lược ngăn chặn thiếu vi chất dinhdưỡng Chương trình tăng cường sắt vào thực phẩm đã được triển khai rộngrãi ở nhiều nơi trên thế giới Hơn 20 quốc gia ở Châu Mỹ La tinh đã triển khaichương trình tăng cường sắt vào thực phẩm trên quy mô lớn, hầu hết liênquan đến các loại thực phẩm như lúa mì và bột ngô

So với các chiến lược khác dùng để phòng chống thiếu máu, tăngcường sắt được nhiều tác giả cho là một chiến lược rẻ nhất được ưu tiên vàđảm bảo cho chiến lược dài hạn Thuận lợi chính của chiến lược này là sự

chấp nhận của người tiêu dùng đối với sản phẩm tăng cường Hiệu quả củatăng cường là làm giảm thiếu máu do thiếu sắt và vấn đề này đã được nhiềutác giả nghiên cứu [6],[35].

1.5.3. Phòng chống nhiễm khuẩn

Phòng chống các bệnh nhiễm ký sinh trùng, sốt rét, nhiễm trùng cũng làmột trong những giải pháp phòng chống thiếu máu Nhiễm ký sinh trùngđường ruột gây tác hại lớn nhất cho cơ thể là tác hại chiếm thức ăn Ngoài ra,giun còn tiết ra chất độc như ascaridol, chất ức chế men pepsin, cathepsin vàchymotrypsin của vật chủ gây chán ăn, rối loạn tiêu hóa Đối với giun tóc, nó kýsinh ở đại tràng và hút máu cơ thể, gây kích thích tổn thương niêm mạc ruột già

và gây hội chứng lị Chính vì thế khuyến nghị tẩy giun định kỳ hàng năm bằngMebendazol và Albendazol, đặc biệt cho phụ nữ và trẻ em trên 2 tuổi

Nhiễm trùng làm giảm sự phát triển của cơ thể qua sự phá hủy cáctuyến nhầy của dạ dày và ruột dẫn tới hấp thu kém các chất dinh dưỡngcũng như các vi chất dinh dưỡng Hơn thế nữa, nhiễm trùng sẽ làm giảmngon miệng và ăn uống kém

Ngoài ra, sốt rét được biết đến như là nguyên nhân gây thiếu máu dophân hủy hồng cầu Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy, có sự liên quangiữa thiếu máu và tình trạng nhiễm ký sinh trùng sốt rét cũng như tình trạng thiếumáu đang thịnh hành trong hầu hết các vùng sốt rét gây dịch địa phương [12]

1.5.4. Bổ sung viên sắt cho các đối tượng nguy cơ thiếu máu cao

Đối tượng mà Tổ chức Y tế Thế giới khuyến nghị áp dụng là phụ nữ cóthai, phụ nữ tuổi sinh đẻ và vị thành niên, trẻ em Giải pháp này có khả năngcải thiện nhanh tình trạng sắt và đặc biệt có giá trị trong những trường hợptăng nhu cầu trong một giai đoạn ngắn và biết trước (như bổ sung trong giaiđoạn có thai, phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ

Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo bổ sung sắt hàng tuần đối với phụ nữtuổi sinh đẻ ở những cộng đồng có tỷ lệ thiếu máu >20% Việc bổ sung sắthàng tuần được coi là giải pháp chiến lược để phòng chống thiếu máu thiếusắt Bổ sung sắt hàng ngày với liều 60mg sắt và 400 µg folic acid trong 3tháng liên tục đối với phụ nữ tuổi sinh đẻ và nữ vị thành niên ở những vùng

có tỷ lệ thiếu máu trên 40% Đối với phụ nữ có thai, liều bổ sung là 60mgsắt/ngày và 400 µg folic acid trong suốt thời gian có thai

Sau khi sinh bổ sung tiếp 3 tháng với liều tương tự như khi có thai(60mg sắt/ngày và 400 µg folic acid) đối với phụ nữ cho con bú, ở khu vựcthiếu máu nặng >40%

Khuyến nghị gần đây nhất của WHO năm 2011 về bổ sung sắt định kỳcho phụ nữ không mang thai: bổ sung sắt/acid folic mỗi tuần 1 viên (60mg sắtnguyên tố; 2800 µg folic acid (2,8mg) trong 3 tháng, 3 tháng nghỉ, sau đó tiếptục bổ sung 3 tháng Nếu khả thi, lặp lại chu kỳ này trong năm Áp dụng chonhững vùng có tỷ lệ thiếu máu ≥20% Đối với phụ nữ có thai thiếu máu: bổsung sắt/acid folic mỗi ngày một viên (30 - 60mg sắt nguyên tố và 400 µg folicacid) trong suốt thời gian mang thai Đối với phụ nữ có thai không thiếu máu: bổsung mỗi tuần một viên 120mg sắt nguyên tố và 2800 µg folic acid (2,8mg) acidfolic trong suốt thời kỳ mang thai, ngay khi phát hiện có thai [35]

Các nghiên cứu thử nghiệm hiệu quả của việc bổ sung viên sắt/acid folictrong phòng chống thiếu máu dinh dưỡng do thiếu sắt Trên thế giới Qua 21thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát thực hiện trên 10258 phụ nữ từ 15 quốcgia ở Châu Mỹ La Tinh, Châu Á, Châu Phi và Châu Âu thấy rằng: Phụ nữđược bổ sung sắt gián đoạn qua đường uống (chỉ uống sắt hoặc sắt kết hợpvới acid folic hoặc sắt kết hợp với các vi chất khác) có hàm lượngHemoglobin cao (sự khác biệt trung bình MD) là 4,58 g/L; khoảng tin cậy CI

95%: 2,56-6,59; 13 nghiên cứu) và nồng độ Ferritin cao (MD 8,32 µg/L, CI95%: 4,97-11,66; 6 nghiên cứu) và ít có khả năng bị thiếu máu hơn (tỉ sốnguy cơ trung bình RR:0,73; CI 95%: 0,56-0,95;10 nghiên cứu) so với nhữngngười không được bổ sung hoặc chỉ được uống giả dược So sánh với phụ nữđược bổ sung sắt hàng ngày, phụ nữ được bổ sung sắt không liên tục có nhiềukhả năng thiếu máu (RR 1,26, CI 95%:1,04-1,51; sáu nghiên cứu) và có nồng

độ Ferritin cao hơn (MD:11,32 µg/L, CI 95%: -22,61 đến -0.02; ba nghiêncứu), mặc dù những phụ nữ này có nồng độ Hemoglobin tương tự (MD: -0,15g/L, CI 95%: -2,20 đến 1,91; tám nghiên cứu) Không có bằng chứng thống

kê sự khác biệt về nguy cơ thiếu sắt (RR 4,30, CI 95% 0,56-33; 20 nghiêncứu) hoặc sốt rét lâm sàng, nhưng phát hiện này cần được giải thích một cáchthận trọng vì có rất ít nghiên cứu đánh giá những kết quả trên đây

Sự can thiệp có hiệu quả phụ thuộc vào liều bổ sung là một hoặchai lần một tuần, thời gian bổ sung ít hoặc nhiều hơn 3 tháng, hàm lượng íthoặc nhiều hơn 60 mg sắt nguyên tố mỗi tuần hoặc ở các khu vực có tỷ lệthiếu máu hoặc sốt rét khác nhau

Bổ sung sắt và acid folic theo phác đồ hàng ngày trong thời gian 3 tháng

là phương pháp tiếp cận đạt tiêu chuẩn về phòng và điều trị thiếu máu thiếusắt cho phụ nữ ở độ tuổi sinh sản Mặc dù hiệu quả đã được chứng minh, phác

đồ sử dụng sắt hàng ngày vẫn còn có những hạn chế đối với chương trình sứckhỏe cộng đồng như tỷ lệ bao phủ thấp, không đủ thuốc phân phối và sự tuânthủ điều trị thấp vì tác dụng phụ (ví dụ như táo bón, phân đen …) Bổ sung sắt/acid folic gián đoạn được khuyến cáo như là một can thiệp y tế cộng đồng chophụ nữ có kinh nguyệt sống ở những vùng có tỷ lệ thiếu máu cao với mụcđích cải thiện nồng độ hemoglobin, cải thiện tình trạng sắt và giảm nguy cơthiếu máu [12]

Việc bổ sung sắt/acid folic (IFA) ngay trước khi có thai được gợi ý nhưmột chiến lược hoàn hảo đối với phụ nữ mang thai, phụ nữ độ tuổi sinh đẻ,phụ nữ mới kết hôn ở các địa bàn nghèo đói và địa bàn không xác định đượccác nguyên nhân có thể gây thiếu máu Đây là một việc làm cần thiết nhằmgiảm thiếu máu ngay từ giai đọan đầu khi mới mang thai Kết quả nhiềunghiên cứu cho thấy các phác đồ bổ sung gián đoạn có thể dễ được chấp nhậnhơn đối với phụ nữ và gia tăng sự tuân thủ với các chương trình bổ sung Hơnthế nữa việc sử dụng các phác đồ này cũng có thể cải thiện tình trạng sắt vàfolat của phụ nữ trước khi mang thai, phòng ngừa dị tật ống thần kinh Ngườiphụ nữ khi bước vào thời kỳ mang thai nếu không có dự trữ sắt tối ưu thì cóthể có nguy cơ cao đối với bà mẹ và trẻ sơ sinh.

Nghiên cứu của Haidar J (2003) bổ sung sắt theo phác đồ hàng ngày(60mg sắt nguyên tố, 400 µg acid folic) và hàng tuần (l viên 60mg sắt nguyên

tố và 400 µg acid folic) cho phụ nữ tuổi sinh đẻ Etiopia cho thấy cải thiện tỷ

lệ thiếu máu tương đương ở hai phác đồ, giảm 5,3% (6,9% xuống 1,6%) ởphác đồ hàng ngày, giảm 5% (từ 6,7% xuống 1,7%) ở phác đồ hàng tuần,nhưng ở phác đồ bổ sung sắt hàng ngày cải thiện nồng độ Ferritin huyết thanhtốt hơn phác đồ hàng tuần, tuy không có ý nghĩa thống kê Đối với phụ nữ từ

15 tuổi trở lên, nếu được bổ sung sắt hàng tuần 4 tháng/năm có thể làm giảm

tỷ lệ thiếu máu ở nhóm này xuống dưới 2% Đây là một điều kiện tốt cho việchạn chế thiếu máu khi có thai Vì vậy, nhiều tác giả đã đề xuất hướng bổ sungsắt dự phòng với phác đồ bổ sung hàng tuần Mặt khác, việc bổ sung sắt dựphòng có ý nghĩa tăng dự trữ sắt cho cơ thể, trực tiếp tác động đến sức khoẻ

và khả năng lao động của một lực lượng lao động quan trọng trong xã hội

Ở Việt Nam có khá nhiều công trình nghiên cứu bổ sung viên sắt/ acidfolic cho các đối tượng khác nhau trong chương trình phòng chống thiếu máu

thiếu sắt với sự tài trợ của UNICEF và NIN Qua các nghiên cứu bổ sung sắthàng ngày, hàng tuần cho thấy việc bổ sung viên sắt chưa được chấp nhậnnhư mong muốn Nhận thức chung của đối tượng về tác dụng của bổ sung sắtchưa đầy đủ: 64,2% bà mẹ tại thành phố Hồ Chí Minh (đã triển Khai chươngtrình phòng chống thiếu máu quốc gia) trả lời rằng không biết uống viên sắt

để làm gì, 82,7% bà mẹ nhận viên sắt miễn phí nhưng chỉ có 49,6% bà mẹuống viên sắt Nghiên cứu của Phạm Thúy Hòa cho thấy tình trạng thiếu máuthiếu sắt được cải thiện rõ rệt ở hai nhóm được bổ sung sắt (nhóm bổ sung sữasắt và nhóm bổ sung viên sắt/acid folic), nhưng hiệu quả nhất là ở nhóm bổsung viên sắt/acid folic [24]

+ Trên thế giới: thiếu máu ở PNCT gặp chủ yếu ở tầng lớp người nghèokhổ của các nước đang phát triển (36% - 60%)

+ Tại Việt Nam: tỷ lệ này ở nông thôn, miền núi, vùng dân tộc thiểu sốcao hơn so với nhiều khu vực khác trên cả nước

1.6. TÌNH HÌNH THIẾU MÁU Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

Bảng 1.4 Tình hình thiếu máu ở PNCT trên thế giới [90] Tên nước Tỷ lệ thiếu máu (%) Các nước châu á

1.6.2 Việt Nam

Cũng như nhiều nước đang phát triển khác, ở Việt Nam thiếu máu ởPNCT cũng được coi là vấn đề sức khoẻ cộng đồng Mặc dù tình trạng thiếumáu đã được cải thiện trong vài thập kỷ qua nhưng mức giảm còn chậm Theo

số liệu gần đây nhất, thiếu máu ở phụ nữ Việt Nam tuổi sinh đẻ là 28,8%, có ýnghĩa sức khỏe cộng đồng mức trung bình Tỷ lệ thiếu máu cao hơn ở phụ nữ

có thai (36,5%) là thực trạng đáng lo ngại vì sẽ tăng nguy cơ gây đẻ non/nhẹcân và các tai biến khi đẻ cho cả mẹ và con

Tình trạng thiếu máu ở phụ nữ tuổi sinh đẻ khác nhau rõ rệt theo vùng,cao nhất là ở vùng núi Tây Bắc (56,7%), ở mức nặng có ý nghĩa sức khỏecộng đồng, tiếp đến là Nam miền Trung và Đông Bắc có tỷ lệ thiếu máu lầnlượt là 36,3% và 31,9% [12]

1.7 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THIẾU MÁU Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

1.7.1 Thế giới

Năm 1990, trong nghiên cứu về tỷ lệ thiếu máu ở PNCT tại Brasil, người

ta thấy tỷ lệ thiếu máu là 12,4%, trong đó tỷ lệ thiếu máu quý 1 là 30,3%, quý

2 là 20,9%, quý 3 là 32,1 % PNCT trên 3 lần thì tỷ lệ thiếu máu cao hơnnhững PNCT dưới 3 lần Nhóm có thu nhập thấp hơn 25 đô la/tháng có tỷ lệthiếu máu cao hơn

Trong nghiên cứu về tỷ lệ thiếu máu của 279 PNCT lần đầu đến khám tạikhoa chăm sóc tiền sản của Trung tâm Y tế Jima - Ethiopia năm 1993, người

ta thấy tỷ lệ thiếu máu chung là 48%, trong đó, nông thôn chiếm 56,8%, thànhthị chiếm 43,2% Nồng độ Hb trung bình là 10,9g/dl, đối với phụ nữ có thiếumáu là 6,5g/dl; đa số thiếu máu vừa, tỷ lệ thiếu máu nặng chiếm 2,5% Tỷ lệthiếu máu cao ở nhóm thất học và nhóm không áp dụng biện pháp tránh thai,trong 3 tháng cuối thai kỳ và tăng theo số lần mang thai

Năm 1993, Ogbeide O nghiên cứu trên 435 phụ nữ có thai đến khám tạibệnh viện Benin (Nigeria) cho thấy tỷ lệ thiếu máu là 20,7%, trong đó có 2,8%

là thiếu máu nặng, thiếu máu ở độ tuổi 30-39 là cao hơn so với các là khác.Nghiên cứu về tỷ lệ và loại thiếu máu trong các thai phụ nghèo ở nội ôKarachi năm 1994 cho thấy trong 318 phụ nữ có 104 phụ nữ (32,7%) bị thiếumáu Thiếu máu do thiếu sắt là nguyên nhân nổi bật, chiếm tới 63,5% PNCT

bị thiếu máu

Năm 1997, kết quả khảo sát trên 171 thai phụ ở Caprivi (Namibia) cho thấy41,5% bị thiếu máu (Hb<11g/dl), con có nguy cơ bị thiếu máu và (p <0,01).Nghiên cứu trên 528 PNCT đến sinh tại Bệnh viện Tabuk (Saudi Arabia)năm 1997, thấy rằng những sản phụ đẻ con nhẹ cân (<2500g) có nồng độ HDTẠP hơn có ý nghĩa thống kê so với sản phụ đẻ con có trọng lượng trung bình.Năm 1997, một nghiên cứu tại Ấn Độ về ảnh hưởng của thiếu máu ởPNCT lên các chỉ số hình thái sơ sinh được tiến hành ở 55 PNCT bị thiếu máu(Hb<11g/l) và 22 PNCT không bị thiếu máu (Hb>11g/l) Hai nhóm nghiêncứu này được chọn ngẫu nhiên tại bệnh viện thuộc trường đại học Banaras vớituổi thai 37- 41 tuần Sản phụ được làm xét nghiệm Hb khi bắt đầu chuyển dạ.Kết quả cho thấy các chỉ số: cân nặng, chiều cao, vòng đầu, vòng ngực, vòngcánh tay, của trẻ sơ sinh sinh ra do các sản phụ bị thiếu máu vừa và nặng đềuthấp hơn một cách có ý nghĩa so với trẻ sơ sinh sinh ra do các bà mẹ khôngthiếu máu

Năm 2000, một nghiên cứu ở miền Nam Malawi cho thấy tỷ lệ PNCT bịthiếu máu là 57%, thiếu máu nặng là 3,6%, các tỷ lệ này cao hơn ở nông thôn(72% và 4%), tỷ lệ thiếu máu ở PNCT lần đầu cao hơn PNCT lần sau [4]

1.7.2 Việt Nam.

Năm 1966, Nguyễn Ngọc Lanh nghiên cứu tại Hà Nội nghiên cứu trên

914 PNCT, chỉ mới đề cập đến nồng độ Hb, Hct, số lượng hồng cầu của các

thời kỳ có thai Các kết quả cho thấy cả ba chỉ số đều thấp hơn ở phụ nữkhông có thai và giảm dần từ nhóm PNCT 3 tháng đầu đến nhóm PNCT 3tháng cuối.

Tại thành phố Hồ Chí Minh, năm 1981 kết quả nghiên cứu huyết đồ trênPNCT tại Bệnh viện Hùng Vương cho thấy các trị số nằm ở giới hạn giữabình thường và thấp của thiếu máu, Hb trung bình 11,2 ± 1,29g/dl [4]

Nghiên cứu ở vùng nông thôn và thành phố Hà Nội của Từ Giấy và HàHuy Khôi trong 2 năm 1987-1988 cho thấy tỷ lệ thiếu máu của PNCT ở nộithành là 37,1%, ở nông thôn là 59% Tỷ lệ thiếu máu tăng dần theo tuổi thai ở

cả hai nhóm

Năm 1993, tại Hà Nội Nguyễn Công Khanh và Lê Xuân Ngọc nghiêncứu trên 318 PNCT thấy tỷ lệ thiếu máu là 37,1%, tỷ lệ này tăng dần theotuổi thai [4]

Dương Thị Cương và Nguyễn Thị Hảo nghiên cứu trên 384 PNCT đếnkhám tại phòng khám của Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh trong năm

1991 cho kết quả 77% PNCT bị thiếu máu, tỷ lệ này tăng dần theo tuổithai Trên 302 trẻ sơ sinh của những bà mẹ này, tác giả đã làm xét nghiệm

Hb cho thấy 22,85% trẻ có thiếu máu

Năm 1995, Nguyễn Văn Kình nghiên cứu trên các PNCT đến khám tạibệnh viện đa khoa Hà Sơn Bình cho thấy nồng độ Hb trung bình ở các PNCT

là 10,6 ± 0,1g/dl, số lượng HC trung bình 3,463 ± 0,002 triệu /mm3

Năm 1995, Viện dinh dưỡng Quốc gia điều tra 53 tỉnh, thành trong cảnước cho thấy 52,3% PNCT bị thiếu máu

Năm 1995, công trình nghiên cứu ở 6 quận nội thành và 3 huyện ngoạithành tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ thiếu máu trong thai kỳ là 26,5

% với Hb trung bình 11,6 ± 1,2 g/dl Năm 1996, nghiên cứu tại bệnh viện ChâuĐốc - An Giang, thiếu máu ở PNCT là 35,6% trong đó 87,5% là thiếu máuthiếu sắt

Năm 2001, Nguyễn Thị Minh Yên nghiên cứu trên 355 PNCT đẻ tạibệnh viện Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh thấy rằng tỉ lệ thiếu máu là 62%,trong đó chủ yếu là thiếu máu mức độ nhẹ (94,1%) còn lại là thiếu máu trungbình (5,9%), không có trường hợp nào thiếu máu nặng Sau để tình trạng thiếumáu ở sản phụ tăng (85,9%), trong đó 81% thiếu máu nhẹ, 18,7% thiếu máutrung bình, 3% thiếu máu nặng Thiếu máu trong thời kỳ mang thai ảnh hưởng

rõ rệt tới tình trạng thiếu máu sau đẻ của sản phụ, Thiếu máu ở PNCT có ảnhhưởng rõ rệt tới một số chỉ số hình thái của trẻ sơ sinh: các chỉ số cân nặng,chiều cao, vòng đầu, vòng ngực, vòng cánh tay của nhóm trẻ sơ sinh có mẹ bịthiếu máu đều thấp hơn có ý nghĩa so với các chỉ số hình thái này của nhóm

sơ sinh có mẹ không thiếu máu

Năm 2003, Nguyễn Viết Trung nghiên cứu trên 416 PNCT và 35 phụ nữkhông có thai tại khoa sản Viện Quân Y 103, thấy: tỷ lệ thiếu máu là 37,02%,hầu hết là thiếu máu nhẹ Tỷ lệ thiếu máu ở PNCT có liên quan đến nghềnghiệp, trình độ văn hoá Nguyên nhân thiếu máu chủ yếu là do thiếu dinhdưỡng, thiếu sắt, acid folic, protein Thiếu máu cũng liên quan đến một sốyếu tố miễn dịch có vai trò trong quá trình tạo máu như GM-CFS, IL-6 tăngcao ở PNCT bị thiếu máu, Thiếu máu ở PNCT dễ gây ra các tai biến như sảythai, đẻ non, băng huyết, tỷ lệ đẻ khó và mổ lấy thai cao; chiều cao và cânnặng trung bình của sơ sinh ở thai phụ bị thiếu máu thấp hơn so với sơ sinhcủa thai phụ không bị thiếu máu [32]

Qua các nghiên cứu chúng ta thấy được tỷ lệ thiếu máu của PNCT ởnước ta còn cao, nguyên nhân chủ yếu là thiếu máu do thiếu sắt Các côngtrình nghiên cứu chủ yếu đưa ra tỷ lệ thiếu máu và những yếu tố dịch tể liênquan tới thiếu máu ở PNCT, nghiên cứu về ảnh hưởng của thiếu máu đối vớisản phụ và trẻ sơ sinh còn hạn chế

1.8 GIỚI THIỆU VỀ ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU

1.8.1 Đặc điểm các huyện miền núi phía Bắc Quảng Nam:

- Vị trí địa lý:

Các huyện phía Bắc của tỉnh Quảng Nam, gồm các huyện: Đại Lộc, NamGiang, Đông Giang, Tây Giang và Phước Sơn Có 50 xã miền núi cao, biêngiới và 8 xã đồng bằng, diện tích tự nhiên 5.275 km2

Các huyện Nam Giang, Đông Giang, Tây Giang cách tỉnh lỵ thành phốTam Kỳ 200 km về phía Tây-Bắc, các huyện này đi Tam Kỳ đều đi qua huyệnĐại Lộc (trung tâm huyện Đại Lộc cách thành phố Tam Kỳ 80 km)

Các huyện miền núi phía Bắc có huyện vừa đồng bằng vừa trung du,miền núi khí hậu ở đây rất phức tạp, hàng năm gió Tây Nam đến sớm,mùa đông độ ẩm cao, thường xuyên xảy ra bão lũ nên ảnh hưởng rất lớnđến sản xuất và đời sống của người dân

Mùa mưa từ tháng 9 đến tháng 1 năm sau, chủ yếu mưa tập trung vàotháng 10, 11, 12

Nhiệt độ trung bình năm: 27,80C

+ Cao nhất : 40,50C

+ Thấp nhất : 12,60C

- Điều kiện kinh tế:

Đại bộ phận người dân sống bằng nghề làm nông, lao động phổ thôngchiếm trên 70% Số còn lại làm công nhân và viên chức

Thu nhập bình quân đầu người còn thấp, dao động từ 3 triệu đến 5 triệuđồng/người/ tháng.

Thời gian qua được sự quan tâm của Chính phủ và các cấp chínhquyền nên đời sống của nhân dân ngày một tốt hơn nhưng hộ nghèo vàcận nghèo vẫn còn cao (38.112 hộ, tỷ lệ 9,28%)

1.8.2 Đặc điểm bệnh viện đa khoa khu vực miền núi phía Bắc Quảng Nam

Bệnh viện Đa khoa khu vực miền núi phía Bắc Quảng Nam là bệnhviện đa khoa khu vực hạng II tuyến tỉnh trực thuộc Sở Y tế Quảng nam, cónhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho nhân dân các huyện miền núi, biên giớiphía Bắc tỉnh Quảng Nam Quy mô theo kế hoạch giường bệnh 900 giườngnhưng số giường thực kê để giảm bệnh nhân nằm ghép là 1308 giường.Nhân lực 746 người

Bệnh viện có 7 phòng chức năng, 21 khoa lâm sàng, 06 khoa cận lâmsàng Thực hiện trên 60% các dịch vụ kỹ thuật theo Thông tư số 43/2013/ TT-BYT ngày 11 tháng 12 năm 2013, quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn

kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Trung bình số lần khám bệnh: từ 600 - 700 lượt/ngày

- Trung bình lưu bệnh nhân nội trú: 1000 bệnh/ngày

Chuyên ngành nội khoa của Bệnh viện bao gồm: Nội tổng hợp, nội timmạch, nội tiêu hóa, nội thận, tiết niệu, nội tiết, hồi sức tích cực chống độc,thận nhân tạo, khoa nhi và đơn vị can thiệp mạch vành, DSA Trong nhữngnăm qua Bệnh viện đã xử trí cấp cứu và điều trị thành công nhiều bệnh nặngthuộc lĩnh vực nội khoa, Hồi sức tích cực chống độc và can thiệp mạch vành.Chuyên ngành ngoại khoa của Bệnh viện bao gồm: Ngoại Tổng hợp,ngoại chấn thương chỉnh hình, ngoại thần kinh, Gây mê hồi sức và cácchuyên khoa tai mũi họng, mắt, răng hàm mặt Hằng năm bệnh viện đã phẫu

thuật gần 8000 lượt bệnh nhân, trong đó phẫu thuật loại: đặc biệt, loại I, IIchiếm gần 70% Phẫu thuật nội soi chiếm (10,5%), bao gồm: PT nội soi tiêuhóa, tiết niệu, phụ khoa, phẫu thuật nội soi mũi xoang được thực hiện thườngquy Nhiều phẫu thuật đã triển khai thành công như: Phẫu thuật Phaco, Phẫuthuật thay khớp háng bán phần, toàn phần, phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cộtsống lưng, phẫu thuật kết hợp xương do vỡ đốt sống lưng, phẫu thuật cấp cứuchấn thương sọ não.

Các khoa cận lâm sàng của bệnh viện bao gồm: Khoa Xét nghiêm, khoaChẩn đoán hình ảnh, khoa Nội soi, khoa Thăm dò chức năng, khoa Giải phẫubệnh và khoa Dược

Khoa xét nghiệm: Với hệ thống huyết học, sinh hóa Cobas 8000 tự độnghoàn toàn đạt chứng nhận ISO 15189 năm 2017, máy của hãng Roch, CộngHòa Liên Bang Đức

Khoa Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, nội soi: được trang bị cácmáy CT scan, MRI, Xquang kỹ thuật số, siêu âm 4D, siêu âm tim, Nội soi dạdày thực quản, nội soi đại trực tràng

- Giới thiệu về khoa Phụ Sản:

Khoa Phụ Sản là khoa Lâm sàng thuộc bệnh viện đa khoa KVMNPBQuảng Nam Nhân lực trong khoa 30 CBNV (10 Bác Sỹ và 20 Nữ hộ sinh),trong đó: 02 Thạc sỹ, 03 Bác Sỹ chuyên khoa I Sản, 03 Bác sỹ chuyên khoa

Sơ bộ Sản, 02 Bác sỹ đang học chuyên khoa I Sản, 03 Cử nhân Nữ hộ sinh,

07 đang học Cử nhân Nữ hộ sinh, 07 cao đẳng Nữ hộ sinh, 03 Nữ hộ sinhTrung học

Khoa có 01 phòng sinh với 03 bàn sinh đạt chuẩn Quốc gia của Bộ Y Tế

01 phòng hồi sức bệnh nặng được trang bị đầy đủ thuốc và các phương tiệnhồi sức khác: 06 máy monitor theo dõi mạch, huyết áp, Oygen trung tâm, có

60 giường bệnh nội trú