Qua đó cho thấy tầm quan trọng trong việc can thiệp và dự phòng tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ và triển khai đồng bộ các biện pháp phòng ngừa đã làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ đến 40 –
QUAN TÀI LIỆU
TỔNG QUAN NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là tình trạng nhiễm khuẩn xảy ra tại vị trí phẫu thuật trong khoảng thời gian từ khi thực hiện phẫu thuật đến 30 ngày sau đó đối với các ca phẫu thuật không có cấy ghép Đối với các phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả, NKVM có thể xảy ra trong vòng một năm sau phẫu thuật NKVM được phân loại thành ba loại khác nhau.
- NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da;
Nhiễm khuẩn vết mổ sâu (NKVM sâu) xảy ra khi có sự nhiễm trùng tại lớp cân và/hoặc cơ ở vị trí rạch da Những nhiễm khuẩn này có thể phát triển từ nhiễm khuẩn vết mổ nông và lan sâu vào lớp cân cơ.
- Nhiễm khuẩn cơ quan / khoang cơ thể (3)
Hình 1.1 Sơ đồ nhiễm khuẩn vết mổ
1.1.2.1 Theo mức độ nhiễm khuẩn:
Vết thương sạch là những vết thương không có yếu tố gây nhiễm, bao gồm vết thương không viêm và không thuộc các đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục hoặc tiết niệu Những vết thương này thường kín, và nếu cần dẫn lưu, sẽ được thực hiện bằng phương pháp dẫn lưu kín.
Vết thương sạch nhiễm thường liên quan đến các phẫu thuật ở đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục hoặc tiết niệu Ngoài ra, các phẫu thuật về đường mật, ruột thừa, âm đạo và miệng-thực quản cũng được xếp vào loại này nếu không có dấu hiệu nhiễm trùng hoặc vỡ nghiêm trọng trong suốt quá trình phẫu thuật.
Vết thương nhiễm là những vết thương hở, có thể là mới hoặc do chấn thương gây ra Ngoài ra, các ca phẫu thuật có vết rách lớn trong điều kiện vô khuẩn hoặc phẫu thuật đường tiêu hóa mà để tràn một lượng lớn dịch tiêu hóa ra ngoài cũng có nguy cơ nhiễm trùng Đặc biệt, những phẫu thuật ở những vị trí tổn thương cấp mà chưa hình thành mủ cũng dễ dẫn đến tình trạng nhiễm trùng.
- Vết thương bẩn: các vết thương do chấn thương cũ có dị vật, mô chết hoặc có ô nhiễm phân.(2)
1.1.2.2 Theo vị trí: (được minh họa ở hình 1.1)
NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trỉ rạch da NKVM nông phải thỏa các tiêu chuẩn sau: (3)
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật
- Chỉ xuất hiện ở vùng da hay dưới da ở đường mổ
- Có một trong các triệu chứng sau: o Chảy mủ từ vết mổ nông
Phân lập vi khuẩn từ mẫu dịch hoặc mô được lấy vô trùng từ vết mổ là cần thiết Bệnh nhân cần có ít nhất một triệu chứng như sưng, nóng, đỏ hoặc đau Việc mở vết mổ sẽ được xem xét trừ khi kết quả cấy vết mổ cho thấy âm tính.
- BS chẩn đoán NKVM nông
Nhiễm khuẩn vết mổ sâu xảy ra ở lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da, có thể phát sinh từ nhiễm khuẩn vết mổ nông lan sâu vào lớp cân hoặc cơ Để được xác định là nhiễm khuẩn vết mổ sâu, cần thỏa mãn các tiêu chuẩn nhất định.
- Nhiễm khuẩn xẩy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay một năm nếu có đặt implant
- Xảy ra ở mô mềm sâu cân/cơ của đường mổ
Bài viết đề cập đến các triệu chứng cần chú ý sau phẫu thuật, bao gồm: chảy mủ từ vết mổ sâu mà không phải từ cơ quan hay khoang phẫu thuật; vết thương hở da sâu có thể là tự nhiên hoặc do phẫu thuật viên mở ra, đặc biệt khi bệnh nhân có ít nhất một trong các triệu chứng như sốt trên 38°C, sưng, nóng, đỏ, đau, trừ khi kết quả cấy vết mổ âm tính; và sự hiện diện của áp xe hoặc dấu hiệu nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám hoặc phẫu thuật lại.
XQ hay giải phẫu bệnh
- Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là tình trạng nhiễm khuẩn xảy ra tại bất kỳ khoang cơ thể nào, khác với nhiễm khuẩn tại vị trí rạch da Để được xác định là NKVM, nhiễm khuẩn tại cơ quan hoặc khoang phẫu thuật cần phải đáp ứng các tiêu chuẩn cụ thể.
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant
- Xảy ra ở bất kỳ nội tạng trừ cân cơ đã xử lý trong phẫu thuật
- Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng có thể chỉ ra sự hiện diện của nhiễm trùng Việc phân lập vi khuẩn từ mẫu cấy dịch hau mô được thu thập vô trùng từ cơ quan hoặc khoang phẫu thuật là cần thiết để xác định nguyên nhân nhiễm trùng Các dấu hiệu như áp xe hoặc các chứng cứ khác của nhiễm trùng có thể được phát hiện thông qua thăm khám lâm sàng, phẫu thuật lại, chụp X-quang hoặc giải phẫu bệnh.
- Bác sĩ chẩn đoán NKVM tại cơ quan hay khoang phẫu thuật
Vi khuẩn là nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM), trong khi nấm đứng thứ hai Bằng chứng về virus và ký sinh trùng gây NKVM rất hạn chế Các loại vi khuẩn gây NKVM có sự thay đổi tùy thuộc vào từng cơ sở y tế và vị trí phẫu thuật Một số vi khuẩn phổ biến trong các ca phẫu thuật được liệt kê trong Bảng 1 Hiện nay, các vi khuẩn gây NKVM đang gia tăng khả năng kháng thuốc, đặc biệt là các chủng đa kháng thuốc, trở thành vấn đề nghiêm trọng trong lĩnh vực y tế.
S aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamases rộng phổ Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao thường có tỷ lệ vi khuẩn gram (-) đa kháng thuốc cao như: E coli, Pseudomonas sp, A baumannii Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM (3)
Bảng 1.1 Các chủng vi khuẩn gây NKVM thường gặp ở một số phẫu thuật
Loại phẫu thuật Vi khuẩn thường gặp
Phẫu thuật tim, thần kinh
Mắt S aureus, S epidermids, Streptococcus, Bacillus
Cắt ruột thừa Đường mật
Dạ dày tá tràng Đầu mặt cổ S aureus, Streptococci, Anaerobes - E coli,
Sản phụ khoa Streptococci, Anaerobes
E.coli, Klebsiella sp.; Pseudomonas spp
B fragilis và các vi khuẩn kỵ khí
Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM:
Vi sinh vật nội sinh trên cơ thể người bệnh là nguyên nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) Chúng thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc, và trong các khoang như miệng, đường tiêu hóa, và đường tiết niệu - sinh dục Một số trường hợp vi sinh vật có thể xâm nhập vào vết mổ từ các ổ nhiễm khuẩn xa thông qua đường máu hoặc bạch mạch Đặc biệt, các tác nhân gây bệnh nội sinh thường có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện và có khả năng kháng thuốc cao.
Vi sinh vật ngoại sinh là các vi sinh vật xâm nhập vào vết mổ trong quá trình phẫu thuật hoặc chăm sóc vết thương, chủ yếu từ môi trường khu phẫu thuật như bề mặt thiết bị, không khí, nước và các phương tiện vệ sinh tay Nguồn gốc của các tác nhân gây bệnh này có thể từ dụng cụ, vật liệu cầm máu, và đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm, cũng như từ nhân viên kíp phẫu thuật qua bàn tay, da và đường hô hấp Vi sinh vật có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn, nhưng thường gây nhiễm khuẩn vết mổ nông với ít hậu quả nghiêm trọng.
Vi sinh vật gây bệnh thường xâm nhập vào vết mổ trong quá trình phẫu thuật thông qua cơ chế trực tiếp tại chỗ Các tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ chủ yếu là vi sinh vật cư trú trên da vùng rạch hoặc từ môi trường bên ngoài, xâm nhập qua tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp, đặc biệt là qua bàn tay của kíp phẫu thuật.
1.1.4 Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ:
Có 4 yếu tố: người bệnh, môi trường, phẫu thuật và tác nhân gây bệnh
1.1.4.1 Yếu tố thuộc về người bệnh:
Những yếu tố người bệnh dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM:
TỔNG QUAN KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
Antibiotics are antibacterial substances produced by various microorganisms, including bacteria, fungi, and Actinomycetes, which inhibit the growth of other microbial organisms.
Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon
KSDP là việc sử dụng kháng sinh để ngăn ngừa nhiễm khuẩn trước khi phẫu thuật, nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật Tuy nhiên, KSDP không nhằm mục đích dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc ở các vị trí xa nơi phẫu thuật.
1.2.2 Chỉ định sử dụng KSDP:
Phẫu thuật được chia làm bốn loại: Phẫu thuật sạch, phẫu thuật sạch - nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn
- KSDP được chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch - nhiễm
Trong phẫu thuật sạch, việc sử dụng liệu pháp kháng sinh dự phòng là cần thiết cho một số can thiệp ngoại khoa quan trọng, đặc biệt là những phẫu thuật có thể ảnh hưởng đến sự sống còn và chức năng sống của bệnh nhân, như phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim mạch, phẫu thuật thần kinh và phẫu thuật nhãn khoa.
Phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn yêu cầu sự can thiệp của kháng sinh trong điều trị KSDP không có tác dụng ngăn ngừa nhiễm khuẩn, mà chỉ giúp ngăn chặn sự phát triển của nhiễm khuẩn đã xảy ra.
Kháng sinh cần có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tại vết mổ và tình trạng kháng thuốc địa phương, đặc biệt là trong từng bệnh viện.
Kháng sinh nên được lựa chọn cẩn thận để hạn chế tác dụng phụ và độc tính Cần tránh sử dụng các kháng sinh có nguy cơ gây độc không thể dự đoán và có mức độ độc tính nặng không phụ thuộc vào liều lượng, chẳng hạn như nhóm phenicol và sulfonamid, vì chúng có thể gây giảm bạch cầu miễn dịch và hội chứng Lyell.
- Kháng sinh không tương tác với các thuốc dùng để gây mê (Ví dụ polymyxin, aminosid)
- Kháng sinh ít có khả năng chọn lọc vi khuẩn đề kháng kháng sinh và thay đổi hệ vi khuẩn thường trú
Kháng sinh cần có khả năng khuếch tán hiệu quả trong mô tế bào để đạt được nồng độ cao hơn nồng độ kháng khuẩn tối thiểu của vi khuẩn gây nhiễm.
- Liệu pháp kháng sinh dự phòng có chi phí hợp lý, thấp hơn chi phí kháng sinh trị liệu lâm sàng (10)
1.2.4 Nguyên tắc sử dụng KSDP:
- Lựa chọn kháng sinh nhạy cảm với tác nhân gây NKVM thường gặp tại bệnh viện và với loại phẫu thuật thực hiện
Tiêm kháng sinh dự phòng (KSDP) nên được thực hiện trong vòng 30 phút trước khi rạch da, không tiêm sớm hơn 1 giờ Đối với ca mổ lấy thai, KSDP cần được tiêm ngay khi kẹp dây rốn Đối với bệnh nhân đang điều trị kháng sinh, cần điều chỉnh thời gian tiêm sao cho gần với thời điểm phẫu thuật nhất có thể.
Để đảm bảo hiệu quả diệt khuẩn, cần duy trì nồng độ kháng sinh trong huyết thanh và mô/tổ chức trong suốt quá trình phẫu thuật và vài giờ sau khi kết thúc Việc tiêm nhắc lại có thể cần thiết trong các trường hợp như phẫu thuật kéo dài hơn 4 giờ, bệnh nhân mất nhiều máu, hoặc khi có các yếu tố khác làm giảm nồng độ kháng sinh.
PT trên BN béo phì
- Không dùng KSDP kéo dài quá 24 giờ sau PT Riêng với PT mổ tim hở có thể dùng KSDP tới 48 giờ sau PT
1.2.5 Một số khuyến cáo lựa chọn thời điểm đưa KSDP – quá sớm và quá muộn?
- Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng nên trong vòng 60 phút trước khi tiến hành phẫu thuật và gần thời điểm rạch da
- Cephalosporins tiêm tĩnh mạch trong 3 - 5 phút ngay trước thủ thuật và đạt nồng độ cần thiết ở da sau vài phút
- Vancomycin và ciprofloxacin cần phải được dùng trước MỘT GIỜ và HOÀN THÀNH việc truyền trước khi bắt đầu rạch da
- Clindamycin cần được truyền xong trước 10 - 20 phút
Gentamycin nên được sử dụng với liều duy nhất 5 mg/kg để tối ưu hóa sự thấm vào mô và giảm thiểu độc tính Đối với bệnh nhân đang lọc máu hoặc có ClCr dưới 20 ml/phút, liều dùng sẽ là 2 mg/kg.
- Đối với phẫu thuật mổ lấy thai, KSDP có thể dùng trước khi rạch da hoặc sau khi kẹp dây rốn để giảm biến chứng nhiễm khuẩn ở mẹ
Trong phẫu thuật tim kéo dài hơn 4 giờ, cần bổ sung thêm một liều kháng sinh để đảm bảo an toàn Đối với trường hợp mất máu lớn, nếu thể tích mất máu vượt quá 1500ml ở người lớn hoặc trên 25ml/kg ở trẻ em, nên bổ sung liều KSDP sau khi đã thực hiện việc thay thế dịch.
1.2.6 Lựa chọn kháng sinh trong một số loại phẫu thuật:
Theo ASHP có đưa ra khuyến cáo về lựa chọn KSDP cho từng loại phẫu thuật Chi tiết như sau: (11)
Bảng 1.4 Lựa chọn KSDP ở một số loại phẫu thuật
Lựa chọn KSDP Lựa chọn KSDP thay thế
Tim mạch Mạch vành Cefazolin,
Có cấy ghép thiết bị tạo nhịp
Cấy ghép thiết bị hỗ trợ tâm thất
Lồng ngực Các phẫu thuật không phải tim mạch gồm phẫu thuật cắt thùy, một phần phổi, phẫu thuật lồng ngực khác
Các phẫu thuật mở vào các khoang của ống tiêu hóa (cắt khối u tuy)
Vancomycin + amiglycosid hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolone
Các phẫu thuật không mở vào khoang của ống tiêu hóa
Vancomycin + amiglycosid hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolone
Phẫu thuật mở Cefazolin, cefoxitin, cefotetan, ceftriaxon, ampicillin- sulbactam
Clindamycin hoặc Vancomycin + amiglycosid hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolone
Nội soi Mổ phiên, nguy cơ thấp
Mổ phiên, nguy cơ cao
Cefazolin, cefoxitin, cefotetan, ceftriaxon, ampicillin- sulbactam
Clindamycin hoặc Vancomycin + amiglycosid hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolone hoặc metronidazol + aminoglycosin
Cắt ruột thừa, viêm ruột thừa không biến chứng
Clindamycin hoặc Vancomycin + amiglycosid hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolone hoặc metronidazol + aminoglycosin
Cefazolin Clindamycin + aminoglycosid hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolone
Tắc ruột Cefazolin + metronidazol, cefoxitin, cefotetan
A Đại trực tràng Cefazolin + metronidazol, cefoxitin, cefotetan, ampicillin- sulbactam, ceftriaxon+metr
Clindamycin hoặc Vancomycin + amiglycosid hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolone hoặc metronidazol + aminoglycosin
30 onidazol, ertapenem Đầu mặt cổ
Sạch và có cấy ghép vật liệu nhân tạo (trừ phẫu thuật ống tai giữa)
Sạch – nhiễm hoặc phẫu thuật ung thư
Cefazolin+metro nidazol, cefuroxim+metr onidazol, ampicillin- sulbactam
Các phẫu thuật sạch nhiễm khác trừ cắt amidan và mổ nội soi chức năng xoang
Cefazolin+metro nidazol, cefuroxim+metr onidazol, ampicillin- sulbactam
Mổ phiên sọ não hoặc phẫu thuật có dẫn lưu dịch não tủy
Cấy ghép bơm tủy sống
Sản khoa Lấy thai Cefazoline Clindamycin +
Cắt tử cung, phụ khoa (đường âm đạo hoặc bụng)
Cefazolin, cefoxitin, cefotetan, ampicillin- sulbactam
Clindamycin hoặc Vancomycin + amiglycosid hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolone hoặc metronidazol + aminoglycosin
Phẫu thuật sạch tại bàn tay, chân, gối trừ trường hợp có cấy ghép vật liệu nhân tạo
Tủy sống có hoặc không có vật liệu nhân tạo
A Điều trị chấn thương khớp háng
Có cấy ghép thiết bị cố định
Tiết niệu Có thiết bị đặt tại đường tiểu dưới với yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn
Fluoroquinolone , trimethoprim- sulfamethoxazo ne, cefazolin
Phẫu thuật sạch không mở vào đường tiết niệu
Cefazolin (có thẻ kèm 1 liều đơn aminoglycosid khi thay thế vật liệu nhân tạo)
Có thay thế vật liệu nhân tạo
Cefazolin +/- aminoglycosid, cefazolin +/- aztreonam, ampicillin- sulbactam
Clindamycin hoặc Vancomycin + amiglycosid hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolone hoặc metronidazol + aminoglycosin
Phẫu thuật sạch mở vào đường niệu
Cefazolin (có thẻ kèm 1 liều đơn aminoglycosid khi thay thế vật liệu nhân tạo)
Sạch nhiễm Cefazolin + metronidazol, cefoxitin
Fluoroquinolon, aminoglycosid + clindamycin hoặc clindamycin
Mạch Tim, phổi, ghép tim, phổi
Ghép gan, tim Pipercillin- tazobactam, cefotaxim + ampicillin
Clindamycin hoặc Vancomycin + amiglycosid hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolone hoặc metronidazol + aminoglycosin
BN có nguy cơ cao)
Clindamycin hoặc Vancomycin + amiglycosid hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolone hoặc metronidazol + aminoglycosin
Phẫu thuật mô mềm Cefazolin Clindamycin hoặc
Vancomycin + amiglycosid hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolone hoặc metronidazol + aminoglycosin
Phẫu thuật sạch có yếu tố nguy cơ và sạch nhiễm
33 Độ mạnh về bằng chứng của khuyến cáo được phân loại thành A (mức I đến III), B (mức IV đến VI), C (mức VII)
- Mức I: dữ liệu từ các nghiên cứu lâm sàng có đối chứng ngẫy nhiên lớn, thiết kế tốt
- Mức II: dự liệu từ các nghiên cứu lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên nhỏ, thiết kế tốt
- Mức III: dữ liệu từ các nghiên cứu trên quần thể thiết kế tốt
- Mức IV: dữ liệu từ các nghiên cứu bệnh-chứng thiết kế tốt
- Mức V: dữ liệu từ các nghiên cứu không đối chứng, không thiết kế tốt
- Mức VI: các bằng chứng không đồng thuận, có xu hướng theo các khuyến cáo
- Mức VII: theo quan điểm chuyên gia
1.2.7 Lựa chọn dường đưa thuốc:
Đường uống là phương pháp sử dụng kháng sinh phổ biến nhờ vào tính tiện lợi, an toàn và chi phí thấp Khi lựa chọn kháng sinh, cần ưu tiên những loại có sinh khả dụng cao và ít bị ảnh hưởng bởi thực phẩm.
Sinh khả dụng từ 50% trở lên được coi là tốt, trong khi từ 80% trở lên tương đương với hấp thu qua đường tiêm Chỉ nên sử dụng đường tiêm khi không thể uống thuốc Việc lựa chọn kháng sinh có khả năng hấp thu ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn sẽ nâng cao sự tuân thủ điều trị và tăng khả năng thành công trong điều trị.
Đường tiêm chỉ được sử dụng trong các trường hợp đặc biệt, bao gồm khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hóa bị ảnh hưởng do các bệnh lý như khó nuốt hoặc nôn nhiều Ngoài ra, đường tiêm cần thiết khi yêu cầu nồng độ kháng sinh trong máu cao mà không thể đạt được qua đường uống, đặc biệt trong điều trị nhiễm khuẩn ở các tổ chức khó thấm thuốc như viêm màng.
34 não, màng trong tim, viêm xương khớp nặng…), nhiễm khuẩn trầm trọng và tiến triển nhanh
Tuy nhiên, cần xem xét chuyển ngay sang đường uống khi có thể (10)
Bảng 1.5 Sinh khả dụng của một số loại kháng sinh
Kháng sinh Sinh khả dụng (%) Ảnh hướng của thức ăn
Ghi chú: : Không ảnh hưởng/ảnh hưởng không đáng kể
1.2.8 Lưu ý một số tác dụng không mong muốn và độc tính khi sử dụng kháng sinh:
Tất cả các kháng sinh đều có thể gây ra tác dụng không mong muốn (ADR), vì vậy cần cân nhắc kỹ lưỡng nguy cơ và lợi ích trước khi kê đơn Mặc dù nhiều trường hợp ADR sẽ tự khỏi khi ngừng thuốc, nhưng một số có thể rất nghiêm trọng, như hội chứng Stevens-Johnson hay hội chứng Lyell, và ADR nghiêm trọng có thể dẫn đến tử vong, chẳng hạn như sốc phản vệ Các phản ứng quá mẫn thường liên quan đến tiền sử sử dụng kháng sinh của bệnh nhân, do đó cần khai thác kỹ lưỡng tiền sử dị ứng và tiền sử dùng thuốc trước khi kê đơn, đồng thời luôn chuẩn bị sẵn sàng các phương tiện chống sốc khi sử dụng kháng sinh.
ĐÔI NÉT VỀ KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH BỆNH VIỆN THÀNH PHỐ THỦ ĐỨC
VIỆN THÀNH PHỐ THỦ ĐỨC
Khoa Chấn thương Chỉnh hình (CTCH) được thành lập ngày 14 tháng 4 năm
Khoa Chấn thương Chỉnh hình (CTCH) được thành lập vào năm 2008, tách ra từ Khoa Ngoại Tổng hợp Kể từ khi ra đời, khoa đã không ngừng phát triển, mở rộng quy mô và thực hiện nhiều kỹ thuật y tế tiên tiến, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe.
Chúng tôi chuyên cung cấp dịch vụ điều trị chuyên sâu về chấn thương và chỉnh hình, cùng với các bệnh lý cơ xương khớp, nhằm mở rộng quy mô và đáp ứng nhu cầu điều trị ngày càng tăng của bệnh nhân.
Khoa CTCH hiện đang phát triển mạnh mẽ, sánh vai cùng các bệnh viện hàng đầu như Bệnh viện Nhân dân 115 và Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Khoa đã đạt được nhiều thành tựu đáng kể, bao gồm điều trị phẫu thuật kết hợp xương bằng kỹ thuật ít xâm lấn và kết xương kín dưới màng hình tăng sáng (C.ARM) Ngoài ra, khoa còn thực hiện phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối, khớp vai, khớp ngón tay theo công nghệ mới và phẫu thuật nội soi cho khớp gối, khớp vai, khớp cổ tay, khớp cổ chân.
TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
- Bệnh nhân được phẫu thuật sạch và sạch nhiễm ở khoa Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Thành phố Thủ Đức Thời gian từ tháng 8/2024 đến tháng 11/2024
- Phẫu thuật viên, điều dưỡng khoa CTCH và bác sĩ và kỹ thuật viên khoa GMHS.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
Bệnh nhân phẫu thuật sạch hoặc sạch nhiễm cần sử dụng KSDP theo hướng dẫn kháng sinh dự phòng của Bộ Y tế và Bệnh viện Thành phố Thủ Đức.
Phẫu thuật viên, điều dưỡng khoa CTCH, bác sĩ và kỹ thuật viên khoa GMHS đều có vai trò quan trọng trong việc chỉ định sử dụng KSDP trên mẫu nghiên cứu của mục tiêu 1.
Bệnh nhân nhập khoa chấn thương chỉnh hình phẫu thuật nhưng không thuộc phân loại phẫu thuật sạch hoặc sạch nhiễm
2.3.4 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
Cỡ mẫu được xác định dựa trên tỷ lệ tuân thủ KSDP dự đoán đạt 80%, theo nghiên cứu tổng quan hệ thống của Gouvêa và cộng sự năm 2015, bao gồm 18 nghiên cứu.
38 tuân thủ KSDP giao động từ 70.3% đến 95%) (5), với độ tin cậy là 95% và độ chính xác tuyệt đối là 5%: n ≥ 𝒛 𝟏− 𝜶 𝟐
𝟎.𝟎𝟓 𝟐 = 264 mẫu Cách chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện
2.3.5 Nội dung và cách tiến hành nghiên cứu:
Các tiêu chí đánh giá tuân thủ KSDP được xây dựng dựa trên “Hướng dẫn sử dụng KSDP” của ASHP và WHO, cùng với các yếu tố ảnh hưởng như cá nhân, tập thể và tổ chức Điều này bao gồm hiểu biết, thái độ, niềm tin, thói quen, văn hóa, giao tiếp, quy trình làm việc, phác đồ, chính sách, cơ sở hạ tầng và cung ứng thuốc Để thực hiện đánh giá, một phiếu thu thập thông tin đã được lập với hai phần.
- Phần 1: Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án (Như phần Phụ lục 2)
- Phần 2: Phỏng vấn phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê hồi sức, điều dưỡng và kỹ thuật viên gây mê hồi sức (Như phần Phụ lục 1)
Từ tháng 8/2024 đến tháng 11/2024, chúng tôi sẽ tiến hành chọn mẫu từ các bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn trong quá trình điều trị tại khoa Chấn thương chỉnh hình.
Tiến hành thu thập số liệu bằng cách sử dụng phiếu thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân đã được chọn Đồng thời, phỏng vấn các phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê hồi sức, điều dưỡng và kỹ thuật viên về quy định sử dụng KSDP.
Dựa trên số liệu thu thập từ tất cả bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi đã đánh giá tính tuân thủ KSDP theo từng tiêu chí cụ thể, đồng thời thực hiện đánh giá tổng thể về mức độ tuân thủ và các yếu tố liên quan.
Từ ngày 01/12/2024 đến tháng 31/12/2024 tiến hành xử lý số liệu
2.3.6 Các biến số đánh giá
2.3.6.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu:
- Tuổi: Tính bằng năm dương lịch
Sơ đồ 2.1.Quy trình thực hiện đề tài
Thu thập toàn bộ hồ sơ bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật tại Khoa Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện Thành phố Thủ Đức trong khoảng thời gian từ tháng 8 đến tháng 11 năm 2024.
Phân loại và lập danh sách các bệnh nhân thỏa điều kiện chọn mẫu đã đặt ra
Thu thập dữ liệu thông qua tờ thu thập thông tin ở
Phụ lục 2 và bảng phỏng vấn chính thức Đánh giá mức tuân thủ KSDP theo các tiêu chí đã đặt ra trên từng dữ liệu thu được (Mục tiêu 1)
Nghiên cứu nhằm xác định mối tương quan giữa loại phẫu thuật và mức độ tuân thủ KSDP, cũng như các yếu tố khác ảnh hưởng đến sự tuân thủ này dựa trên các số liệu đã được xử lý.
Phỏng vấn thử theo bảng tại Phụ lục 1 và hoàn thiện bảng phỏng vấn chính thức
- Giới tính: Nam hay nữ
- Cân nặng: Cân nặng lúc nhập viện tính bằng Kg
- Chiều cao: Tính bằng mét
- Chẩn đoán lúc nhập viện
- Chẩn đoán trước phẫu thuật
- Chẩn đoán sau phẫu thuật
- Thói quen hút thuốc lá: Có hoặc không
- Tiền sử dị ứng kháng sinh
- Sinh hiệu trước phẫu thuật: Gồm mạch, huyết áp, nhip thở, nhiệt độ
- Thời gian nằm viện: Tính bằng ngày
- Thời gian nằm viện trước phẫu thuật: Tính bằng ngày
- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: Tính bằng ngày
Mỗi bác sĩ điều trị hậu phẫu trong nghiên cứu đều được cấp một mã riêng để thuận tiện trong việc thu thập dữ liệu Đặc điểm của phẫu thuật trên mẫu nghiên cứu cũng rất quan trọng, góp phần xác định tính chính xác và độ tin cậy của kết quả.
- Thời gian phẫu thuật: Tính bằng phút
- Quy trình phẫu thuật: Cấp cứu hay chương trình
- Phân loại vết mổ: Sạch hoặc sạch nhiễm
- Loại hình phẫu thuật: Nội soi, mổ mở
- Lượng máu mất: tính bằng ml
- Mã PTV: Mỗi phẫu thuật viên liên quan tới nghiên cứu đều được gán cho một mã riêng trước khi thu thập số liệu
- Mã bác sĩ GMHS: Mỗi bác sĩ GMHS liên quan tới nghiên cứu đều được gán cho một mã riêng trước khi thu thập số liệu
Mỗi kỹ thuật viên GMHS tham gia nghiên cứu đều được cấp một mã riêng biệt trước khi tiến hành thu thập dữ liệu Đặc điểm sử dụng kháng sinh dự phòng trong mẫu nghiên cứu cũng là một yếu tố quan trọng cần được xem xét.
- Đường dùng: Truyền tĩnh mạch, tĩnh mạch chậm, tiêm bắp, uống
- Thời gian dùng: 0 nếu dùng liều duy nhất hoặc điền số ngày sử dụng
- Cơ sở chỉ định KSDP: Theo hướng dẫn BV, theo hướng dẫn khác, theo hội chẩn, không rõ, lý do khác
- Thời điểm dùng KSDP: Trước rạch da (>60 phút, 30-60 phút, 15-30 phút, 60p,
Dùng KS trước mổ 1 hoặc nhiều ngày Dùng KS sau mổ
Tỷ lệ Đánh giá việc dùng KSDP Định danh Hợp lý
Sai thời điểm Sai thời lượng Sai cách dùng Đổi kháng sinh không hợp lý
Tỷ lệ và đặc điểm của phẫu thuật viên, điều dưỡng khoa CTCH, cùng với bác sĩ và kỹ thuật viên khoa GMHS, có mối liên quan đáng kể tới chỉ định KSDP trong mẫu nghiên cứu Nghiên cứu này nhằm phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định chỉ định KSDP từ các chuyên gia y tế Việc hiểu rõ tỷ lệ và đặc điểm của các nhân viên y tế là rất quan trọng để nâng cao hiệu quả trong quá trình chăm sóc bệnh nhân.
Số năm kinh nghiệm Định lượng Năm Trung bình
Số lượng PT trung bình mỗi tháng Định lượng Lần Trung bình
Loại phẫu thuật thường xuyên PT Định danh Phẫu thuật KHX
Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng
Nắm quy trình sử dụng KSDP
Nắm các loại hướng dẫn sử Định danh Hướng dẫn của BV
Hướng dẫn khác Các quy định liên quan
Yếu tố cân nhắc khi sử dụng KSDP Định danh Kinh nghiệm
Theo hướng dẫn Yếu tố nguy cơ NKVM
Thời gian phẫu thuật Loại vết mổ
Cơ sở vật chất Quy trình làm việc Thuốc hay sử dụng
Cách thức cập nhật kiến thức Định danh Hội thảo/hội nghị
Tạp chí y khoa Quy trình BV
Thách thức khi sử dụng KSDP Định danh Cơ sở vật chất
Cung ứng thuốc Quy trình làm việc Phối hợp giữa PTV,
BS GMHS và KTV Các lý do khác
Tỷ lệ Ý kiến về tầm quan trọng của
KSDP Định danh Rất quan trọng
Quan trọng Ít quan trọng Không quan trọng
2.3.7 Phương pháp xử lý số liệu
- Công cụ thu thập dữ liệu: phần mềm Microsoft Excel 365
- Quản lý tài liệu tham khảo bằng phần mềm Endnote X9
- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 22/Stata 14
2.3.8 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu
Chúng tôi triển khai đề án này sau khi nhận được sự phê duyệt từ Hội đồng Y đức và Hội đồng khoa học của Bệnh viện Thành Phố Thủ Đức, cùng với sự đồng ý của lãnh đạo khoa Chấn thương chỉnh hình Đề án hoàn toàn tuân thủ các quy định về y đức.
- Đề án này không làm tổn hại đến sức khỏe của bệnh nhân và nhiều đề án tương tự thực hiện tại các nước trên thế giới
- Các số liệu của đề án chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học
- Thông tin của bệnh nhân, nhân viên y tế được bảo mật, không ảnh hưởng đến người tham gia nghiên cứu
- Đề án tiến cứu hồ sơ bệnh án, không ảnh hướng đến quá trình điều trị, chăm sóc và kết quả điều trị của bệnh nhân
QUẢ DỰ KIẾN
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Xác định tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn KSDP tại khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Thành phố Thủ Đức
Xác định các yếu tố ảnh hưởng tới sự tuân thủ KSDP tại khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Thành phố Thủ Đức.
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.2.1 Nội dung nghiên cứu của mục tiêu 1
Bảng 3.1.Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm Tần số (Tỷ lệ) hoặc TB ±SD hoặc
Các bệnh kèm theo theo từng bệnh
Bảng 3.2.Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu Đặc điểm Tần số (Tỷ lệ) hoặc TB ±SD hoặc Trung vị (IQR)
Thời gian nằm viện trước phẫu thuật
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật
Phân loại phẫu thuật Sạch
Quy trình phẫu thuật Cấp cứu
Loại hình phẫu thuật Mổ hở
Phương pháp PT theo từng phương pháp
Thời điểm dùng liều đầu KSDP
1500ml trong PT
Bảng 3.9.Tỷ lệ tuân thủ theo BS/KTV của mẫu nghiên cứu
PTV/BSDT/BS GMHS/KTV
Tần số (Tỷ lệ) hoặc TB ±SD hoặc Trung vị (IQR)
Bảng 3.10.Tương quan giữa các yếu tố liên quan đối với sự tuân thủ KSDP Đặc điểm Tần số (Tỷ lệ) hoặc
TB ±SD hoặc Trung vị (IQR)
Cá nhân Số năm kinh nghiệm
Số lượng phẫu thuật trung bình/tháng Nắm quy trình sử dụng KSDP
Sử dụng theo thói quen, kinh nghiệm Cách thức cập nhật kiến thức Đánh giá tầm quan trọng của KSDP (theo các mức)
Tập thể Hạn chế trong quy trình phối hợp giữa
PTV, gây mê và điều dưỡng
Tổ chức Cung ứng thuốc
Hạn chế trong tiếp cận quy trình sử dụng KSDP
Suy dinh dưỡng (BMI < 18,5) Bệnh nhân có cấy ghép vật liệu nhân tạo Điểm ASA ≥3 Béo phì
Hút thuốc lá Đa chấn thương Nằm viện trên 7 ngày trước PT Đái tháo đường Đang dùng thuốc ức chế miễn dịch Mất máu >1500ml trong PT
Chỉ số NNIS = 1 Chỉ số NNIS = 2 Chỉ số NNIS = 3