HSBA được nhân viên y tế NVYTtiến hành ngay khi bệnh nhân nhập viện, nó chứa đựng các thông tin quantrọng về cuộc sống và sức khỏe của người bệnh trong quá khứ, hiện tại vàdiễn biến quá
Tổng quan về hồ sơ bệnh án
Khái niệm
Bệnh viện là nơi khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe, sản sinh ra nhiều hồ sơ bệnh án hàng năm Theo Điều 69 Luật Khám chữa bệnh năm 2023, hồ sơ bệnh án ghi chép tình hình bệnh tật và chế độ điều trị, đóng vai trò quan trọng trong quản lý bệnh nhân, nghiên cứu khoa học, chứng từ tài chính và pháp y Hồ sơ bệnh án là công cụ hữu hiệu để theo dõi tiến triển điều trị, giúp bệnh nhân có thể kiện khi có sai sót trong điều trị Do đó, việc đánh giá chất lượng hồ sơ y tế là cần thiết, nhấn mạnh tầm quan trọng của hồ sơ chính xác, dễ đọc và dễ tiếp cận trong việc giảm sai sót y tế và nâng cao hiệu quả cung cấp dịch vụ.
Một trong những tiêu chí quan trọng trong công tác kiểm tra hàng năm tại các bệnh viện là việc thực hiện “Quy chế về chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án (HSBA) và kê đơn điều trị”, được Bộ Y tế ban hành theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT Quy chế này nhằm đảm bảo các nguyên tắc cơ bản trong khám chữa bệnh và nâng cao chất lượng HSBA, chẩn đoán, điều trị và chăm sóc bệnh nhân HSBA không chỉ là tài liệu khoa học mà còn là hệ thống dữ liệu quan trọng của bệnh nhân trong quá trình khám và điều trị, giúp quản lý bệnh nhân và theo dõi diễn biến bệnh một cách hiệu quả Việc đánh giá hệ thống chất lượng của hồ sơ bệnh án là rất cần thiết, tuy nhiên, cải thiện chất lượng hồ sơ y tế vẫn là một thách thức lớn đối với các tổ chức y tế.
Cấu trúc của hồ sơ bệnh án …
Bộ Y tế đã ban hành thông tư 32/2023/TT-BYT vào ngày 31 tháng 12 năm 2023, quy định chi tiết một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh Thông tư này đề cập đến 29 mẫu hồ sơ bệnh án (HSBA) cho cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú, được phân loại theo các chuyên khoa như Nội khoa, Nhi khoa, Ngoại khoa, Sản khoa, v.v Tất cả các mẫu HSBA đều bao gồm các phần chính cần thiết.
+ Các thông tin liên quan thống kê, lưu trữ HSBA: số vào viện, mã y tế, khoa điều trị, ngày nhập viện, ngày xuất viện.
Thông tin cần thiết về bệnh nhân bao gồm họ tên, giới tính, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, cùng với tên và địa chỉ của người thân để thông báo khi cần thiết, cùng với số điện thoại liên hệ.
+ Các thông tin từ tuyến trước: giấy chuyển tuyến, giấy hẹn tái khám…
+ Các thông tin liên quan viện phí: hóa đơn thanh toán, phiếu tạm ứng, biểu mẫu số 02, phiếu công khai vật tư y tế tiêu hao…
+ Kết quả cận lâm sàng (CLS): Huyết học, hóa sinh, vi sinh, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, nội soi, giải phẫu bệnh…
Trong quá trình chăm sóc bệnh nhân, cần chuẩn bị các tài liệu quan trọng như phiếu truyền máu, theo dõi truyền dịch, phiếu thử phản ứng thuốc, phiếu bàn giao người bệnh, tờ chăm sóc và tờ điều trị Ngoài ra, biên bản hội chẩn cho các trường hợp mổ, thuốc, chuyển viện cũng rất cần thiết, cùng với bảng kiểm an toàn phẫu thuật trước và sau mổ, phiếu phẫu thuật thủ thuật, biên bản kiểm thảo tử vong và phiếu sơ kết điều trị trong vòng 15 ngày (nếu có).
Chất lượng hồ sơ bệnh án
Hiện nay, Bộ Y tế chưa có tiêu chuẩn cụ thể về chất lượng hồ sơ bệnh án (HSBA), dẫn đến việc đánh giá chất lượng HSBA gặp nhiều khó khăn và chủ yếu dựa vào cảm nhận của người đánh giá cũng như quy định tự ban hành của từng cơ sở khám, chữa bệnh Dù phương pháp đánh giá có khác nhau, HSBA sẽ được coi là đạt chất lượng khi đáp ứng các yêu cầu được quy định trong các văn bản của Quốc hội và Bộ Y tế.
- Làm đúng mẫu HSBA quy định
- Các thông tin chính xác, trung thực và khách quan
- Đảm bảo về mặt thời gian (thời gian hoàn thành HSBA, thực hiện y lệnh theo dõi và điều trị NB)
- Trình bày dễ hiểu và dễ đọc, không sai lỗi chính tả không viết tắt.
* Yêu cầu đối với hồ sơ bệnh án:
HSBA cần được lập kịp thời, trung thực và chính xác ngay khi bệnh nhân nhập viện, tiếp theo là ghi chép hàng ngày về diễn biến bệnh lý và quá trình điều trị Thầy thuốc phải thực hiện khám toàn diện để không bỏ sót triệu chứng, mô tả chi tiết các triệu chứng và chỉ định cận lâm sàng nhằm xác định chính xác chẩn đoán bệnh Tất cả thông tin này cần được ghi lại trong HSBA để có thể hồi cứu và đối chiếu khi cần thiết.
Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án tại Việt Nam và trên thế giới…
Trên thế giới
Hiện nay, nhiều quốc gia đang áp dụng công nghệ thông tin vào hệ thống y tế để quản lý thông tin khám chữa bệnh thông qua HSBA điện tử thay cho HSBA giấy truyền thống Một nghiên cứu năm 2019 ở Trung Quốc cho thấy chỉ 33,8% lượt bệnh nhân được lập HSBA đầy đủ, với hơn 80% HSBA ghi nhận thông tin hành chính và thuốc điều trị, nhưng chỉ 57,6% có thông tin về chẩn đoán bệnh Đáng lưu ý, 74,3% HSBA không ghi nhận triệu chứng của bệnh nhân và 65,2% không ghi nhận phương pháp điều trị không dùng thuốc Mặc dù HSBA rất quan trọng cho hệ thống y tế, nhiều cơ sở y tế ở nông thôn vẫn chưa triển khai hiệu quả hệ thống duy trì HSBA, dẫn đến tình trạng thông tin không được ghi nhận đầy đủ.
Nghiên cứu can thiệp của Khadijeh Heidarizadeh và cộng sự năm 2017 cho thấy sự ảnh hưởng tích cực của HSBA điện tử đến chất lượng ghi HSBA giấy trong ngành điều dưỡng Cụ thể, mức độ thích ứng của báo cáo với các tiêu chuẩn văn bản tăng từ 21,8% trước can thiệp lên 71,3% sau can thiệp Bên cạnh đó, tỷ lệ ghi đầy đủ thông tin y khoa cũng tăng đáng kể từ 58% lên 100% sau can thiệp, cho thấy sự khác biệt rõ rệt về chất lượng báo cáo trước và sau khi áp dụng hệ thống phân loại chăm sóc lâm sàng.
Tại Việt Nam …
Tại Việt Nam, HSBA điện tử đã được áp dụng tại một số bệnh viện theo Thông tư 46/2018/TT-BYT, với mục tiêu đến năm 2030 toàn bộ cơ sở khám chữa bệnh sẽ triển khai giải pháp này Tuy nhiên, việc sử dụng bệnh án điện tử hiện đang đối mặt với nhiều thách thức, chủ yếu là do khó khăn về tài chính và cơ sở hạ tầng Chi phí đầu tư cho việc triển khai bệnh án điện tử là một khoản không nhỏ, đặc biệt trong bối cảnh ngân sách hạn chế.
Hiện nay, việc áp dụng bệnh án điện tử tại các bệnh viện mang lại nhiều lợi ích, bao gồm việc giảm thời gian chờ đợi và công việc giấy tờ Bệnh án điện tử không chỉ nâng cao quản lý thông tin sức khỏe mà còn hỗ trợ quá trình khám chữa bệnh, đặc biệt cho bệnh nhân cao tuổi Mặc dù đã có những tiến bộ nhất định, nhưng việc mở rộng và hoàn thiện hệ thống bệnh án điện tử vẫn là một thách thức lớn cần được giải quyết.
Trong những năm gần đây, việc khảo sát chất lượng hồ sơ bệnh án nội trú đã trở thành một vấn đề được chú trọng Năm 2022, nghiên cứu của Trần Thị Ngọc Anh và cộng sự cho thấy tỷ lệ hồ sơ bệnh phần hành chính đạt trên 88,9% Tuy nhiên, một số thông tin quan trọng như họ tên và địa chỉ người cần báo tin chỉ đạt 76,8% Các phần khác như hỏi bệnh, khám bệnh án và chẩn đoán đều có tỷ lệ cao, lần lượt đạt 95,4% và 94,1% Đáng lưu ý, có 69/78 mục có tỷ lệ đạt dưới 80%, bao gồm thông tin về dân tộc, địa chỉ, nơi làm việc, cũng như các chỉ tiêu không viết tắt ở nhiều phần quan trọng trong hồ sơ, cho thấy sự cần thiết phải cải thiện chất lượng hồ sơ bệnh án.
Năm 2021, khảo sát của Nguyễn Quang Vinh và cộng sự tại Bệnh viện Quận Bình Thạnh, TP Hồ Chí Minh cho thấy hồ sơ bệnh án (HSBA) có chất lượng cao, với tỷ lệ ghi chép đầy đủ các mục hành chính đạt 95.96% Các phần hỏi bệnh đạt 92.83%, khám bệnh toàn thân 98.35%, cận lâm sàng 97.98% và chẩn đoán bệnh 98.53% Đặc biệt, chỉ định thuốc hàng ngày được ghi chép đầy đủ với tên thuốc rõ ràng, đúng danh pháp, đường dùng, thời gian và cách dùng đạt 100% Nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên quan giữa khoa Lâm sàng và việc thực hiện đầy đủ các xét nghiệm cơ bản.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…
Thời gian và địa điểm nghiên cứu…
Thời gian nghiên cứu: Thu thập số liệu từ ngày 01/01/2024 đến 31/10/2024. Địa điểm nghiêng cứu: tại Bệnh viện Phổi Phú Thọ
Phương pháp phân tích và sử lý số liệu…
- Xử lý và phân tích số liệu theo phần mềm Excel 2010.
KẾT QỦA NGHIÊN CỨU
Phân bố hồ sơ bệnh án theo các khoa…
Bảng 3.1: Phân bố hồ sơ bệnh án theo các khoa
STT Tên khoa Số lượng
1 Khoa Cấp cứu - HSTC - CĐ 148 32,89
Kết quả nghiên cứu cho thấy trong số 450 học sinh bệnh án (HSBA) tham gia, tỷ lệ HSBA cao nhất thuộc về Khoa Cấp cứu - HSTC - CĐ với 32,89%, trong khi Khoa Lao ngoài phổi có tỷ lệ thấp nhất là 18,22%.
3.2 Thực trạng chất lượng hồ sơ HSBA
Phần thông tin chung trong HSBA
Phần hành chính được đánh giá qua 12 mục ghi chép trong hồ sơ bệnh án (HSBA), bao gồm họ tên, ngày sinh, giới tính, nghề nghiệp, dân tộc, quốc tịch, địa chỉ, nơi làm việc, đối tượng, bảo hiểm y tế (BHYT), họ tên và địa chỉ người nhà Việc ghi chép cần được thực hiện đầy đủ và không viết tắt để đảm bảo tính chính xác và rõ ràng Kết quả chi tiết về tình trạng ghi chép phần hành chính sẽ được mô tả cụ thể.
Bảng 3.2: Bảng tóm tắt thực trạng ghi chép phần hà nh chính
STT Hành Chính Đạt Không đạt
Ghi đầy đủ các cột mục, trong bệnh án, tên thân nhân của NB khi cần báo tin
2 Ghi rõ địa chỉ, nghề của người bệnh 438 97,33 12 2,67
3 Ghi chính xác đầy đủ các mục thông tin thu thập được, không sai lỗi chính tả, không viết tắt.
Số HSBA ghi rõ địa chỉ và nghề nghiệp của người bệnh đạt tỷ lệ cao, lên tới 97,33% Đồng thời, tiểu mục trong bệnh án cũng được ghi đầy đủ các cột mục, bao gồm cả tên thân nhân của bệnh nhân.
NB khi cần báo tin đạt tỷ lệ thấp nhất là: 79,11%.
Bảng 3 3: Bảng tóm tắt chất lượng phần Hỏi bệnh
STT Hỏi bệnh Đạt Không Đạt
1 Có ghi rõ lý do vào viện, thời gian và triệu chứng đầu tiên 441 98,00 9 2,00
2 Có hỏi về mô tả chi tiết tính chất, đặc điểm, quá trình diễn biến bệnh.
Bài viết cần nêu rõ triệu chứng dương tính và âm tính, điều này là cần thiết để chẩn đoán xác định Nếu có thể, nên quy các triệu chứng này về các hội chứng cụ thể để hỗ trợ trong quá trình chẩn đoán.
4 Có hỏi quá trình điều trị trước và kết quả điều trị, thuốc đã sử dụng 433 96,22 17 3,78
Có hỏi tiền sử của bản thân và gia đình liên quan đến bệnh, tiền sử dị ứng
Tỉ lệ hồ sơ bệnh án ghi rõ lý do nhập viện, thời gian và triệu chứng đầu tiên đạt 98,00%, cho thấy sự chú ý cao đối với thông tin quan trọng Tuy nhiên, tiểu mục về tiền sử bệnh tật của bản thân và gia đình, cũng như tiền sử dị ứng, ghi nhận mức độ thấp hơn, chỉ đạt 96%.
Bảng 3 4: Bảng tóm tắt chất lượng phần Khám bệnh toàn thân
STT Khám bệnh toàn thân Đạt Không Đạt
Khám và mô tả tỉ mỉ bộ phận bị bệnh là bước quan trọng trong quá trình chẩn đoán Cần chú ý đến các tính chất và đặc điểm của những dấu hiệu phát hiện được, từ đó quy về các triệu chứng và hội chứng liên quan Việc này giúp xác định chính xác tình trạng bệnh lý và đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.
Khám tiếp nhận vào viện (trang đầu tờ điều trị): ghi rõ diễn biến bệnh các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng giúp hướng tới chẩn đoán;
Chẩn đoán ban đầu; Các chỉ định cận lâm sàng cần làm thêm.
Nhận xét: Phần khám bệnh các tiểu mục đều đạt tỷ lệ trên 96%.
Bảng 3.5 Tóm tắt thực trạng ghi chép phần Cận lâm sàng
STT Cận lâm sàng Đạt Không Đạt
1 Có làm đủ các xét nghiệm cần thiết cho chẩn đoán bệnh 443 98,44 7 1,56
2 Có làm đủ các xét nghiệm cận lân sàng để theo dõi quá trình điều trị 445 98,89 5 1,11
Người bệnh cần thiết làm các xét nghiệm, thăm dò chức năng đặc hiệu để chẩn đoán nguyên nhân mà không làm.
Nhận xét: HSBA ở mục cận lâm sàng các tiểu mục đạt tỷ lệ rất cao đều trên < 98%.
Bảng 3.6 Tóm tắt thực tr ạng ghi chép phần Chẩn đoán
STT Chẩn đoán Đạt Không Đạt
1 Chẩn đoán bệnh đúng danh mục bệnh tật, phù hợp mã ICD 441 98,00 9 2,00
Chẩn đoán bệnh phù hợp với triệu chứng lâm sàng đã mô tả và xét nghiệm
3 Bệnh có thể chẩn đoán giai đoạn mà không chẩn đoán 448 99,56 2 0,44
Trong bệnh án xét nghiệm kết quả bất thường mà không chẩn đoán và xử trí (nếu cần), không nêu trong mục chẩn đoán
5 Có nguyên nhân mà không chẩn đoán 442 98,22 8 1,78
Tỷ lệ người bệnh có khả năng chẩn đoán giai đoạn mà không cần chẩn đoán đạt 99,56% Trong khi đó, tỷ lệ bệnh án có kết quả xét nghiệm bất thường nhưng không được chẩn đoán và xử trí (nếu cần) thấp hơn, chỉ đạt 96,44%.
Bảng 3.7: Thực trạng ghi chép phần Điều trị, chăm sóc
STT Điều trị, Chăm sóc Đạt Không Đạt
1 Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh, đúng phác đồ 448 99,56 2 0,44
2 Kê đơn phù hợp với giai đoạn bệnh và tình trạng cụ thể người bệnh 443 98,44 7 1,56
3 Kê đơn thuốc điều trị phù hợp với kết quả xét nghiệm 442 98,22 8 1,78
4 Không lạm dụng xét nghiệm, cận lâm sàng 450 100 0 0
5 Không lạm dụng kháng sinh, lạm dụng thuốc tiêm 446 99,11 4 0,89
6 Khám bệnh, ghi nhận xét hàng ngày
(người bệnh thường, không quá 2 ngày phải ghi nhận xét một lần).
7 Tờ điều trị hàng ngày, diễn biến bệnh sao chép 408 90,67 42 9,33
8 Chỉ định thuốc hàng ngày: Tên 450 100 0 0
STT Điều trị, Chăm sóc Đạt Không Đạt
(%) thuốc rõ ràng, đúng danh pháp, hàm lượng, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng và cách dùng
Bác sĩ điều trị, ghi lại các kết quả xét nghiệm bất thường vào cột diễn biến của tờ điều trị 410 91,11 40 8,89
10 Sơ kết 15 ngày điều trị theo quy định (nếu có) 449 99,78 1 0,22
Thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần, Corticoid, thuốc kháng sinh, thuốc ĐT Lao, không đánh số thứ tự Thuốc gây nghiện số lượng không viết bằng chữ.
Thay đổi phương pháp điều trị, thay thuốc không nhận xét, đánh giá ghi rõ lý do
Nhận xét cho thấy phần này có tỷ lệ đạt cao nhất trong 6 phần của HSBA, với 3/12 tiểu mục đạt 100%, bao gồm không lạm dụng xét nghiệm, cận lâm sàng, khám bệnh, ghi nhận xét hàng ngày và chỉ định thuốc hàng ngày Tuy nhiên, 8/12 tiểu mục còn lại đều đạt tỷ lệ dưới 95%, trong đó tiểu mục tờ điều trị hàng ngày và diễn biến bệnh sao chép có tỷ lệ đạt thấp nhất là 90,67%.
Bảng 3.8 : Thực trạng ghi chép HSBA theo nội dung
STT Nội dung Đạt Không đạt
Thực trạng chất lượng HSBA
Nhận xét: Thực trạng ghi chép HSBA ở phần tiểu mục cận lâm sàng đạt tỷ lệ cao nhất là 98.9; thấp nhất ở tiểu mục hành chính đạt tỷ lệ là 90.2%.
BÀN LUẬN…
Thực trạng chất lượng HSBA…
4.1.1 Phần thông tin hành chính
Tỷ lệ ghi đạt trong mục này đều trên 94%, tuy nhiên, tiểu mục về thông tin liên lạc của người nhà chỉ đạt 79,11% Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Trần Thị Ngọc Anh năm 2022 (2.22%) nhưng thấp hơn so với Nguyễn Quang Vinh năm 2021 về bệnh án giấy Lỗi chủ yếu là thiếu thông tin địa chỉ của thân nhân, do nhân viên y tế có thể chủ quan cho rằng chỉ cần họ tên và số điện thoại là đủ Thực tế, nhiều người thân có cùng địa chỉ với bệnh nhân, dẫn đến khó khăn trong việc liên lạc và tư vấn sau điều trị.
4.1.2 Phần hỏi bệnh Đây là mục có tỷ lệ ghi đạt cao, tất cả các tiểu mục đều có tỉ lệ đạt trên 96% Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu năm 2021 Nguyễn Quang Vinh, thấp hơn, cao hơn so với nghiêng cứu của Trần Thị Ngọc Anh Có tiểu mục hỏi tiền sử bản thân và gia đình liên quan đến bệnh, tiền sử dị ứng thấp nhất là 96% Đây là điều mà lãnh đạo khoa, lãnh đạo bệnh viện đã nhắc nhở tại buổi bình bệnh án hàng tháng Vì nó giúp cho các thầy thuốc biết được người bệnh đã từng mắc bệnh gì, có những thói quen, yếu tố nguy cơ nào làm tăng tình trạng bệnh của hiện tại hay có dị ứng với thức ăn, loại thuốc để có sự cân nhắc trong quá trình điều trị, đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, có hiệu quả.
Mục khám và chẩn đoán bệnh trong khoa điều trị đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá tình trạng bệnh nhân, giúp bác sĩ đưa ra chẩn đoán và hướng điều trị phù hợp Tỉ lệ ghi đạt cho các mục này đạt trên 96%, cao hơn so với nghiên cứu của Trần Thị Ngọc Anh nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Quang Vinh Việc ghi chép tỉ mỉ thường gặp khó khăn do bác sĩ có xu hướng hỏi nhanh, dẫn đến bệnh nhân không mô tả đầy đủ triệu chứng, gây khó khăn cho việc chỉ định cận lâm sàng Ngoài ra, các bác sĩ thường ghi tắt các thuật ngữ y khoa, như “TD” cho theo dõi, điều này cũng xảy ra ở nhiều khoa Mặc dù đây là vấn đề phổ biến trong điều trị bệnh mãn tính, nhưng cơ quan Bảo hiểm xã hội chưa có nhắc nhở, dẫn đến tình trạng viết tắt vẫn tiếp tục diễn ra trong hồ sơ bệnh án.
Sai sót trong chẩn đoán và xử trí của bác sĩ khi gặp kết quả cận lâm sàng bất thường chủ yếu xuất phát từ các yếu tố con người.
Thiếu chính xác trong chẩn đoán thường do sự vội vàng của bác sĩ, dẫn đến việc không xem xét kỹ lưỡng các kết quả cận lâm sàng và bỏ qua những dấu hiệu cảnh báo quan trọng Thêm vào đó, việc không hội chẩn kịp thời khi có triệu chứng bất thường xuất hiện cũng làm tăng nguy cơ sai sót trong quá trình chẩn đoán.
Mặc dù tỷ lệ đạt cận lâm sàng lên tới 98,89%, vẫn còn một số ít trường hợp chưa đạt do thiếu sót trong quá trình chẩn đoán Nguyên nhân có thể là bác sĩ không đánh giá đầy đủ tình trạng bệnh lý của bệnh nhân, dẫn đến việc bỏ sót các triệu chứng hoặc dấu hiệu quan trọng để chỉ định xét nghiệm Hơn nữa, việc bệnh nhân không cung cấp thông tin đầy đủ về triệu chứng và tiền sử bệnh, cùng với sự thiếu sót trong việc hỏi cặn kẽ của bác sĩ, có thể khiến cho các xét nghiệm cần thiết bị bỏ qua Cuối cùng, vấn đề chi phí cũng ảnh hưởng đến quyết định chỉ định xét nghiệm, khi cả bác sĩ và bệnh nhân đều cân nhắc tính cần thiết và hiệu quả của việc thực hiện xét nghiệm.
4.1 6 Phần điều trị, chăm sóc
Tỷ lệ không đạt trong phần này là 10.58%, chủ yếu do lỗi liên quan đến việc không đánh số thứ tự cho các loại thuốc như Corticoid, thuốc kháng sinh và thuốc điều trị Lao Ngoài ra, tờ điều trị hàng ngày có sự sao chép giống nhau Việc thiếu thực hiện các quy trình và không thăm khám toàn diện đã dẫn đến hành động dựa trên kết quả có sẵn mà không kiểm tra lại tính chính xác Trong môi trường y tế căng thẳng, bác sĩ thường bị áp lực để đưa ra quyết định nhanh chóng, điều này làm tăng nguy cơ xảy ra sai sót.
4.1.7 Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án theo từng phần
Nghiên cứu cho thấy rằng trong 6 phần của HSBA, phần cận lâm sàng đạt tỷ lệ cao nhất với 98,9%, vượt trội hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Quang Vinh, chỉ đạt 97,98%.
Phần thông tin hành chính có tỷ lệ ghi đạt thấp nhất, đạt 90,2%, cao hơn nghiên cứu của Trần Thị Ngọc Anh (88,9%) nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Quang Vinh (95,96%).
Phần khám bệnh đạt tỷ lệ 96,4%, tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Quang Vinh (98,35%) và Trần Thị Ngọc Anh (94,1%) Trong khi đó, tỷ lệ chẩn đoán đạt 98%, gần giống với nghiên cứu của Nguyễn Quang Vinh (98,53%) và cao hơn so với Trần Thị Ngọc Anh (95,4%).
4.2 Một số yếu tố liên quan đến ghi hồ sơ bệnh án
4.2.1 Yếu tố cá nhân của nhân viên y tế
Nhân viên lớn tuổi thường có nhiều kinh nghiệm trong việc ghi chép, giúp họ xác định những thông tin quan trọng và viết ngắn gọn nhưng đầy đủ để cung cấp cái nhìn tổng quát về tình hình bệnh Tuy nhiên, họ thường gặp khó khăn với công nghệ máy tính Ngược lại, nhân viên trẻ tuổi, mặc dù còn bỡ ngỡ do sự khác biệt giữa lý thuyết và thực tiễn, lại có khả năng sử dụng máy tính nhanh nhẹn và thích ứng tốt với công nghệ phần mềm.
Trình độ chuyên môn cao giúp bác sĩ ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) đầy đủ và chính xác hơn, từ đó khai thác thông tin bệnh lý và đánh giá tình trạng bệnh tốt hơn Các bác sĩ có trình độ sau đại học thường có khả năng tiên lượng bệnh tốt, dẫn đến việc ghi y lệnh và diễn biến bệnh một cách toàn diện Tuy nhiên, ý thức cá nhân đóng vai trò quan trọng; mỗi người có mức độ hiểu biết và nhận thức khác nhau về quy chế làm hồ sơ Nhân viên có kiến thức đúng và ý thức cao sẽ chú ý hơn khi làm HSBA, từ đó nâng cao trách nhiệm với nội dung ghi chép.
4.2.2 Yếu tố quản lý, điều hành
Các quy định, quy chế và hướng dẫn về cách làm hồ sơ bệnh án (HSBA) được Bộ Y tế và Quốc hội ban hành là những chỉ dẫn quan trọng cho các bệnh viện Đây là cơ sở pháp lý giúp nhân viên y tế thực hiện ghi chép HSBA một cách chính xác, đồng thời bảo vệ quyền lợi của họ trước pháp luật và các yếu tố bên ngoài khác.
Công tác kiểm tra và bình bệnh án tại bệnh viện diễn ra thường xuyên và hiệu quả, giúp phát hiện và khắc phục kịp thời các sai sót, từ đó nâng cao độ chính xác và đầy đủ của thông tin trong hồ sơ Việc này đảm bảo các quy trình y tế được tuân thủ đúng cách, cải thiện kỹ năng ghi chép của bác sĩ và nhân viên y tế, nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án Điều này không chỉ giúp bệnh viện phát triển mà còn nâng cao dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng Tuy nhiên, một số cán bộ vẫn chưa có ý thức cao trong việc viết hồ sơ bệnh án, dẫn đến hiệu quả ghi chép chưa đạt mức tối ưu.
Công tác thi đua, khen thưởng đóng vai trò quan trọng trong việc ghi hồ sơ tại bệnh viện Hiện nay, bệnh viện chỉ xử lý các lỗi chuyên môn mà chưa áp dụng hình thức phạt cho các lỗi hành chính hay những sai sót được phát hiện, kể cả các lỗi dẫn đến việc xuất toán từ cơ quan Bảo hiểm Thay vì có biện pháp xử phạt, bệnh viện chỉ thực hiện giao ban và nhắc nhở Hơn nữa, bệnh viện chưa xây dựng quy chế khen thưởng hay thi đua giữa các khoa trong công tác ghi hồ sơ bệnh án, dẫn đến việc thiếu động lực cho nhân viên y tế tham gia tích cực vào công việc này.
