2 luan an tom tat viet nghiên cứu vai trò của chụp cắt lớp vi tính Đa dãy trong chẩn Đoán u vùng Đầu tuỵ

Nghiên cứu một số đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán u vùng đầu tụy.. Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán giai đoạn bệnh và tiên lượn

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

PHẠM MINH CHI

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN U VÙNG ĐẦU TUỴ

Chuyên n n : Điện quan v Y ọc ạt n ân

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

H Nội – 2024

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Vào hồi 14 giờ 00 ngày tháng năm 2024

Có t ể tìm iểu luận án tại:

1 Thư viện Quốc gia Việt Nam

2 Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƢỢC CÔNG BỐ

1 Phạm Minh Chi, Đỗ Đức Cường, Triệu Triều Dương (2024)

Nghiên cứu một số đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy trong

chẩn đoán u vùng đầu tụy Tạp chí Y dược Lâm sàng 108, 19 (số

4),105-111

2 Phạm Minh Chi, Đỗ Đức Cường, Triệu Triều Dương (2024)

Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán giai đoạn bệnh và tiên lượng khả năng phẫu thuật u vùng đầu tụy

Tạp chí Y dược Lâm sàng 108, 19 (số 4), 112-117

10-1 Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính 320 dãy u vùng đầu tuỵ

2 Xác định giá trị của chụp cắt lớp vi tính 320 dãy trong chẩn đoán giai đoạn bệnh và iên lượng khả năng phẫu thuật u vùng đầu tuỵ

NHỮNG ĐIỂM MỚI CỦA LUẬN ÁN

Luận án có giá trị về mặt khoa học cũng như thực tiễn lâm sàng trong việc ứng dụng chụp CLVT đa dãy để chẩn đoán chi tiết u vùng đầu tuỵ, giúp các bác sĩ lâm sàng lựa chọn phương án điều trị phù hợp Kết quả của luận án đã nêu chi tiết các đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính 320 dãy của u vùng đầu tuỵ cũng như các đặc điểm giúp phân biệt các loại u vùng đầu tuỵ Việc kết hợp đánh giá chu vi, chiều dài tiếp xúc của khối u với mạch máu và tính chất biến dạng của mạch đã giúp tăng độ chính xác trong chẩn đoán xâm lấn mạch máu CLVT 320 dãy có độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính trong chẩn đoán xâm lấn mạch máu tương ứng là 86,7%, 98,3%, 95,9%, 92,9% và 96,6% Bên cạnh việc đánh giá xâm lấn mạch máu, chụp CLVT 320 dãy có giá trị cao trong việc đánh giá chính xác giai đoạn bệnh gồm đánh giá xâm lấn tại chỗ, đánh giá di căn hạch, di căn xa Chụp CLVT 320 dãy đã giúp tăng độ chính xác trong tiên lượng khả năng phẫu thuật u vùng đầu tuỵ CLVT 320 dãy có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 75,0%, giá trị

dự báo dương tính 94,3%, giá trị dự báo âm tính 100%, độ chính xác 94,5% trong đánh giá khả năng phẫu thuật u vùng đầu tuỵ Những kết quả thu được từ luận án là bằng chứng lâm sàng ở cơ sở y khoa đầu ngành trên cả nước nên rất có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng cũng như có độ tin cậy cao Hai bài báo liên quan đến luận án được công bố trên tạp chí Y được Lâm sàng 108

Luận án gồm 129 trang, trong đó đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 37 trang, đối tượng và phương pháp 20 trang, kết quả 28 trang, bàn luận

39 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang Luận án trích dẫn 136 tài liệu tham khảo (tiếng Anh và tiếng Việt)

C ƣơn 1 TỔNG QUAN 1.1 CHẨN ĐOÁN CLVT CÁC KHỐI U VÙNG ĐẦU TUỴ

1.1.1 Chẩn đoán u: Chẩn đoán CLVT các khối u vùng đầu tụy dựa

vào các dấu hiệu trực tiếp đó là các hình ảnh khối u đầu tụy, u đoạn thấp ống mật chủ, u bóng Vater, u tá tràng quanh bóng Vater Đồng thời việc chẩn đoán cũng dựa vào dấu hiệu gián tiếp đó là giãn đường mật, giãn ống tụy chính Ngoài ra CLVT còn cho phép đánh giá mức

độ lan rộng của khối u sang các tổ chức lân cận Điều này rất có ý nghĩa trong việc tiên lượng và dự kiến chiến lược điều trị

Dấu iệu trực tiếp:

+ U đầu tụy: U đầu tụy điển hình là khối tổn thương có ranh giới không rõ, giảm tỷ trọng ở thì trước tiêm, tăng quang kém hơn so với nhu mô tụy lành xung quanh do đó giảm tỷ trọng ở thì động mạch trong 75 - 90% các trường hợp, nhưng có thể trở nên đồng tỷ trọng ở thì muộn Các khối u nhỏ hơn 2 cm có thể khó phát hiện trên CLVT

có tiêm thuốc cản quang

Hình 1.1 Hình ảnh khối u đầu tuỵ (mũi tên) trên lát cắt ngang

+ U đoạn thấp OMC: đối với các u đoạn thấp OMC ở giai đoạn sớm khi kích thước u còn nhỏ thì dấu hiệu trực tiếp có thể thấy là hình ảnh khối u có cấu trúc giảm tỷ trọng, nằm trong lòng đường mật, thành đường mật còn liên tục và phân biệt rõ với tổ chức xung quanh; giai đoạn này cần phân biệt với sỏi đoạn thấp OMC, đó là hình ảnh tăng tỷ trọng dạng vôi hóa, không ngấm thuốc cản quang sau tiêm và

bao quanh bởi dịch mật Trái lại ở giai đoạn muộn khi khối u có kích thước lớn, lan rộng thì cấu trúc giảm tỷ trọng thường không còn nằm trong lòng đường mật nữa, mà xâm lấn ra xung quanh, làm mất sự liên tục và thâm nhiễm thành đường mật Sau tiêm thuốc cản quang,

có thể thấy trung tâm khối u ngấm thuốc nhiều và tăng tỷ trọng ở thì tĩnh mạch cửa, do đó cần thực hiện các lớp cắt ở thì tĩnh mạch cửa để quan sát khối u bắt thuốc thì muộn

Hình 1.2 Hình ảnh khối u đoạn thấp ống mật chủ (mũi tên) trên hình ảnh cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang

+ U bóng Vater: trên CLVT không tiêm cản quang dấu hiệu trực tiếp là hình ảnh khối u giảm tỷ trọng nằm sau hợp lưu của ống mật chủ và ống tụy chính, khối tiếp xúc với bờ trong đoạn DII tá tràng, có thể thấy khối tròn như hình oméga ấn lõm vào trong lòng tá tràng, giới hạn rõ, bao quanh bởi niêm mạc tá tràng giảm tỷ trọng khi khối u chưa xâm lấn, khối ngấm thuốc sau tiêm thuốc cản quang, khối lớn

có thể gây hẹp lòng tá tràng

Hình 1.3 Hình ảnh khối u bóng Vater (mũi tên)

trên hình ảnh cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang

+ U tá tràng vùng quanh bóng Vater: u ác tính của tá tràng hiếm gặp, chiếm 1-1,6% các u đường tiêu hóa, trong đó có 30 -52 % ở đoạn DII tá tràng, hình ảnh CLVT rất đa dạng biểu hiện hình ảnh một

tổ chức mô mềm, đồng tâm hoặc lệch tâm; tổn thương lớn, đôi khi có hình vòng, đơn độc hoặc nhiều có thể làm hẹp hoặc phì đại lòng tá tràng Thành tá tràng dày trên 2cm,tỷ trọng đồng đều là một dấu hiệu đặc trưng

Hình 1.4 Hình ảnh khối u tá tràng xâm lấn bóng Vater (mũi tên) trên

hình ảnh cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang

Dấu iệu ián tiếp:

+ Giãn đường mật trong và ngoài gan

+ Giãn túi mật

+ Giãn ống tụy chính

1.1.2 Chẩn đoán mức độ lan rộng của khối u

+ Xâm lấn lớp mỡ xung quanh

+ Xâm lấn các tạng lân cận

+ Xâm lấn mạch máu:

Tác giả Klauss và CS đã đưa ra tiêu chuẩn đánh giá xâm lấn mạch máu gồm chiều dài và chu vi tiếp xúc của u với mạch máu kèm theo các bất thường khác, đồng thời phân chia rõ tiêu chuẩn cho động mạch và tĩnh mạch, tính điểm Tổng số điểm từ 11 điểm trở lên được đánh giá là u có xâm lấn mạch máu

+ Di căn hạch

1.1.3 Chẩn đoán di căn xa

Ung thư vùng đầu tụy thường biểu hiện xâm lấn tại chỗ và di căn

ra phúc mạc, tuy nhiên vẫn rất nhiều trường hợp di căn theo đường mạch máu tới gan, phổi, và một số cơ quan khác nhưng ít gặp hơn như: xương, tuyến thượng thận, buồng trứng và cơ

1.2 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU

1.2.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Vai trò của CLVT và siêu âm nội soi trong việc đánh giá giai đoạn bệnh ung thư tụy trước phẫu thuật được Kala Z và CS nghiên cứu trên 86 bệnh nhân vào năm 2007

Năm 2012, Valls C và CS nghiên cứu độ chính xác của CLVT trong việc đánh giá khả năng phẫu thuật ung thư tụy

Năm 2013, Fong Z.V và CS đã tiến hành nghiên cứu hình ảnh CLVT trước phẫu thuật của 155 bệnh nhân u tụy và 47 bệnh nhân u vùng quanh bóng Vater không thuộc tụy

Năm 2015, nghiên cứu của tác giả Chandrasegaram MD và CS

về tỉ lệ và đặc điểm giải phẫu bệnh các loại u vùng đầu tụy

James Toft và CS (2017) tiến hành nghiên cứu đa trung tâm trên 5399 bệnh nhân, phân tích tổng hợp đánh giá giá trị của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán các khối u vùng đầu tụy

1.2.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Năm 2010, Lê Hồng Kỳ đã nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của chụp CLVT trong chẩn đoán u vùng bóng Vater qua 38 bệnh nhân trên máy CLVT 2 dãy đầu thu

Năm 2012, Nguyễn Xuân Khái và CS đã nghiên cứu giá trị của chụp CLVT 64 dãy trong chẩn đoán u đầu tụy ở 57 bệnh nhân

C ươn 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Là những bệnh nhân được chẩn đoán có u vùng đầu tuỵ trên hình ảnh chụp CLVT 320 dãy, được điều trị bằng phẫu thuật và có kết quả

giải phẫu bệnh là u vùng đầu tuỵ tại bệnh viện Trung ương Quân đội

108 trong thời gian từ 05/2017 – 02/2021, thoả mãn các tiêu chuẩn lựa chọn của nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Được chẩn đoán có u vùng đầu tuỵ trên kết quả chụp CLVT 320 dãy tại Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, có lưu trữ đầy đủ dữ liệu hình ảnh

- Các BN được điều trị bằng phẫu thuật có bệnh án, biên bản phẫu thuật ghi chép rõ ràng, đầy đủ

- Có kết quả giải phẫu bệnh lý là u vùng đầu tuỵ

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân được chụp CLVT 320 dãy nhưng không có chỉ định phẫu thuật hoặc có bệnh lý nội khoa chống chỉ định của gây mê

- Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật sau khi lập kế hoạch điều trị

- Bệnh nhân được chụp CLVT 320 dãy và phẫu thuật nhưng có kết quả giải phẫu bệnh không phải u vùng đầu tuỵ

- Những trường hợp hồ sơ bệnh án không đầy đủ và chi tiết

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu

2.2.2 Phương tiện thiết bị nghiên cứu

- Máy chụp CLVT 320 dãy Aquilion ONE của hãng Toshiba, Nhật Bản

+ Tốc độ vòng quay của bóng: 350 miligiây/3600

+ Khoảng che phủ rộng: 16 cm

+ Phần mềm dựng ảnh: Vitrea fx, phiên bản 6.3

- Bơm tiêm tự động Medrad Stellant, hãng Bayer, Đức

- Thuốc cản quang loại không ion hóa: Xenetix 350mg/100ml, hãng Guerbet, Pháp

2.2.3 Qui trình kỹ thuật:

- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, hai tay giơ cao trên đầu để tránh nhiễu ảnh Bệnh nhân nín thở trong thời gian thực hiện các lát cắt (máy chụp tự động thông báo cho bênh nhân) để tránh nhiễu ảnh do

di động khi thở

- Đặt đường truyền ở tĩnh mạch lớn vùng khuỷu tay bằng kim luồn 18-20G, nối với bơm tiên điện để kiểm soát chính xác thời điểm các thì chụp

- Trường cắt: Từ trên đỉnh của vòm hoành đến xương mu

- Chụp hình định vị

- Chụp thì trước tiêm với các lát cắt ngang, bề dày mỗi lát cắt là 5mm

- Cài đặt thể tích (Volume data set):

+ Liều lượng: thuốc cản quang không ion hoá nồng độ 350mg/100ml, 1,5-2 ml/kg cân nặng

+ Tốc độ tiêm: Bơm liên tục với vận tốc 3-4 ml/giây

- Chụp Bolus Tracking, ROI đặt ở động mạch chủ bụng ngang đốt sống T12, ngưỡng 120HU, tiến hành chụp 3 thì, thì động mạch (theo tính toán tự động của máy, khoảng từ 20 đến 35 giây sau tiêm), thì tĩnh mạch (65 giây), thì muộn (180 giây), bề dày mỗi lát cắt là 5mm

- Quá trình tái tạo hình ảnh: tái tạo bề dày mỗi lát cắt 0,5mm

- Phân tích và xử lý kết quả: Dữ liệu hình ảnh chụp CLVT 320 dãy được xử lý, dựng hình trên trạm điều hành (Work Station)

- Hình ảnh thu được trên mặt phẳng cắt ngang (axial) được dựng lại trên các mặt phẳng cắt đứng ngang (coronal) và cắt đứng dọc (sagital) với khoảng cách lát cắt dựng lại 0,5mm Dựng hình MIP để đánh giá xâm lấn mạch máu

2.2.4 Các biến số trong nghiên cứu

2.2.4.1 Các biến số về đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm sàng

- Tuổi: chia thành các nhóm tuổi

- Giới: được phân loại dựa trên đặc điểm sinh học gồm nữ và nam

- Triệu chứng lâm sàng: đau bụng, chán ăn, gầy sút cân, nước tiểm màu đậm, da vàng

- Các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy, miễn dịch:

+ Bilirubin máu toàn phần

+ CA 19-9

- Các xét nghiệm hình ảnh khác: Siêu âm, nội soi dạ dày – tá tràng, siêu âm nội soi,…

- Giải phẫu bệnh: Vị trí, kích thước u, sự xâm lấn khối u với tổ chức xung quanh Số hạch phẫu tích được và số hạch di căn

2.2.4.2 Các biến số về đặc điểm hình ảnh trên CLVT đa dãy

- Vị trí tổn thương: Tiêu chuẩn: Theo vị trí giải phẫu

- Kích thước: Tiêu chuẩn: Đo theo trục lớn nhất của tổn thương, đơn vị tính: milimet

- Bờ tổn thương

- Cấu trúc tổn thương ở thì trước tiêm và tiêm thuốc cản quang

- Tính chất ngấm thuốc

- Thời điểm ngấm thuốc:

- Mức độ lan rộng, xâm lấn xung quanh:

+ Xâm lấn các tạng xung quanh

+ Xâm lấn mạch máu: Đánh giá mức độ xâm lấn mạch máu theo tiêu chuẩn của Klauss và CS (2008)

- Đặc điểm di căn hạch

- Đặc điểm di căn xa

- Đường mật trong và ngoài gan, túi mật, ống tụy

2.2.4.3 Các biến số về giá trị của chụp CLVT đa dãy

- Chẩn đoán có u: Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị

dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính

- Phù hợp chẩn đoán vị trí giữa CLVT với giải phẫu bệnh: Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính Tính chỉ số Kappa

- Phù hợp chẩn đoán mức độ xâm lấn, di căn hạch giữa CLVT với phẫu thuật và giải phẫu bệnh: Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính Tính chỉ số Kappa

- Phân loại giai đoạn bệnh: theo phân loại TNM của Hiệp hội ung thư học Hoa Kỳ (AJCC) năm 2018

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học trên phần mềm SPSS 26.0

C ƣơn 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu, 73 bệnh nhân được chụp CLVT 320 dãy, được phẫu thuật và có kết quả giải phẫu bệnh là u vùng đầu tuỵ, có 66 trường hợp (90,4%) phẫu thuật cắt bỏ được khối u

3.1 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH 320 DÃY U VÙNG ĐẦU TUỴ

3.1.1 Vị trí u

Biểu đồ 3.1 Vị trí u (n=73)

Nhận xét: U đầu tuỵ gặp nhiều nhất (41,1%) U đầu tuỵ và u bóng

Vater chiếm 75,3% số trường hợp

Nhận xét: Trên hình ảnh CLVT, kích thước trung bình u là 28,6 ±

12,6 mm, có 43 trong số 73 bệnh nhân chiếm 58,9% có u kích thước

< 30 mm Chỉ có 6 bệnh nhân chiếm 8,2% có u kích thước > 50 mm

3.1.3 Đặc điểm bờ khối u

Bảng 3.2 Đặc điểm bờ khối u (n=73)

Bờ

U đầu tụy

U bóng Vater

U đoạn

t ấp ÔMC

U tá tràng Tổn

Đều 0 0 13 17,8 2 2,7 0 0 15 20,5 Không đều 30 41,1 12 16,4 14 19,2 2 2,7 58 79,5

Tổn 30 41,1 25 34,2 16 21,9 2 2,7 73 100

Nhận xét: Trên hình ảnh CLVT, các khối u có bờ không đều chiếm

79,5% số trường hợp 100% khối u đầu tuỵ và 87,5% khối u đoạn thấp ống mật chủ có bờ không đều 52% các khối u bóng Vater có bờ đều

3.1.4 Đặc điểm ranh giới

Bảng 3.3 Đặc điểm ranh giới khối u (n=73)

U đoạn

t ấp ÔMC

U tá tràng Tổn

Rõ 13 17,8 22 30,1 10 13,7 1 1,4 46 63,0 Không

rõ 17 23,3 3 4,1 6 8,2 1 1,4 27 37,0

Tổn 30 41,1 25 34,2 16 21,9 2 2,7 73 100

Nhận xét: Các khối u có ranh giới rõ chiếm 63,0% U bóng Vater chủ

yếu có ranh giới rõ (88,0%)

U đoạn

t ấp ÔMC

U tá tràng Tổn

Thuần

nhất 4 5,5 16 21,9 7 9,6 1 1,4 28 38,4 Không

thuần nhất 26 35,6 9 12,3 9 12,3 1 1,4 45 61,6

Tổn 30 41,1 25 34,2 16 21,9 2 2,7 73 100

Nhận xét: Các khối u có đậm độ không thuần nhất chiếm 61,6% số

trường hợp 26/30 các khối u đầu tuỵ có đậm độ không thuần nhất chiếm 86,7% 16/25 khối u bóng Vater có đậm độ thuần nhất chiếm 64%