Khóa luận tốt nghiệp: Đặc điểm tổn thương móng trên bệnh nhân vảy nến khám và điều trị tại Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh

Nghiêncứu này nhằm khảo sát đặc điểm tôn thương móng ở những bệnh nhân vảy nến đếnkhám và điệu trị tại bệnh viện Da Liễu TPHCM, hy vọng nhận biết các loại tổn thươngnày có thé giúp các b

LOI CAM ON

Chúng tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp,phòng Quản lý chất lượng, Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học bệnh viện

Da Liễu thành phố Hồ Chí Minh đã tạo điều kiện thuận lợi cho chúng tôi thực hiện

luận văn nay.

Xin chân thành cảm ơn TS BS Phạm Văn Bắc, trưởng bộ môn Da Liễu Khoa YDai học Quốc gia thành phố Hồ Chí Minh, ThS BS Nguyễn Tâm Anh, giảng viên bộmôn Da Liễu Khoa Y Đại học Quốc gia thành phố Hồ Chí Minh đã tận tình hướng dẫn,chia sẻ những kiến thức và kinh nghiệm quý báu đề chúng tôi hoàn thành luận văn này

Chúng tôi cũng mong muốn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban Chủ NhiệmKhoa Y — Dai học Quốc gia thành phố Hồ Chí Minh đã hỗ trợ chúng tôi thực hiện luận

van nay.

Một lần nữa tôi chân thành cảm ơn và kính chúc tat cả Quy Thầy/Cô được nhiềusức khỏe và công tác tốt Kính chúc quý nhà trường ngày càng phát triển và đạt đượcnhiều thành công trong công tác giáo dục

Tran trọng !

Nhóm thực hiện nghiên cứu

LỜI CAM ĐOAN

Chúng tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng nhóm nghiên cứuchúng tôi Tất cả các đữ liệu được chúng tôi thu thập một cách trung thực, rõ ràng trênbệnh nhân vảy nến đến khám và điều trị tại bệnh viên Da Liễu thành phố Hồ Chí Mình

từ 09/2017 đến 04/2017 Các kết quả nghiên cứu được chúng tôi thu thập, phân tích vàbàn luận dựa trên lý luận thực tiễn khách quan với nền tảng y học chứng cứ hiện đại.Những kết quả được ghi nhận và trình bày trong đề tài nghiên cứu của chúng tôi chưatừng được công bô ở bât cứ nghiên cứu nảo trước đây.

Nhóm thực hiện nghiên cứu

Kết luận: Số lượng móng tổn thương trung bình là 12.0 + 7.4 móng, chi trên

6.6 + 3.8 móng và chỉ dưới 5.4 + 3.9 móng Tổn thương móng là đối xứng 2 bên.

Trong tổn thương móng, rỗ móng (86.0%), tăng sừng dưới móng (78.7%) và vệt dauloang (60.1%) thường gặp nhất, ít nhất là dấu đỏ (0.6%) Bệnh nhân nam có tỉ lệ tonthương móng cao gấp 2.5 lần bệnh nhân nữ, OR = 2.5 (1.2-4.9), p = 0.009 Tỉ lệ bệnhnhân có tuôi khởi phát nhỏ hơn 40 có tổn thương móng gap 2.2 lần so với nhóm có tuôikhởi phát lớn hơn 40 tuổi, OR = 2.2 (1.2-3.9), p = 0.01 Tỉ lệ bệnh nhân có thời gianbệnh nhỏ hơn 5 năm có tôn thương móng bằng 0.3 lần so với nhóm có thời gian bệnh 5năm trở lên,OR = 0.3 (0.1-0.5), p = 0.000 Nhóm bệnh nhân vảy nến mức độ nhẹ(PASI <10) có tôn thương móng chi bằng 10% so với nhóm bệnh nhân vảy nến mức độtrung bình đến nặng (PASI>10), OR = 0.1 (0.1-0.3), p = 0.000) Trong nhóm bệnhnhân không có tôn thương móng, điểm PASI trung bình là 8.9 + 6.2, còn nhóm có tổnthương móng là 16.1 + 9.2 Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với giá trị t = 5.7, p=

0.000.

11

DANH MỤC CÁC TU VIET TAT TRONG NGHIÊN CỨU

BMI Body Mass Index

BN Bệnh nhân

BSA Body Surface Area

BYT Bộ Y tế

DLQI Dermatology Life Quality Index

HIV Human Imunodeficiency Virus

HLA Human Leukocyte Antigen

PASI Psoriasis Area Severity Index

PUVA Psoralen and Ultraviolet A

TPHCM Thanh phé Hồ Chí Minh

WHO World Health Organization

iv

MỤC LỤC

0989.9091057 - -:Ữ1 iLOI CAM ĐOAN 25-25 2< 2122112212110211 1111211112111 101.11 ii

TOM /8/-v062)28ÿ/.)08 4<%5ẼÕ- iii

DANH MỤC CÁC TU VIET TAT TRONG NGHIÊN CỨU 5: iv

DANH MỤC CAC BẢNG -2¿©22c S223 2212221122112211211 211211211 2E ee viii DANH MUC CAC BIEU BO one cescssssssssesssesssesssecssessseessssssesssssssssssssessessseessessseesseee x

DANH MỤC CÁC HÌNH VE vccsssssesssessssssssssesseessessessusssscssssseesusssecsuessessnessessneesess xiChương 1 TONG QUAN Y VĂN - 22k CC EEEEE211211211211211 211 E1 xe 1

1.I Vad nét Lich SU ccc cccccccssccesseceesseecesseeeesseccesseccesseceessecesseeceessecesseeeeses 1

1.2 Bệnh vay nen eeececcececcescssessessessessessessecsecsecssessessessessessesstsaesssessesessessess 2

1.2.1 Dimh nghia a L 2

1.2.2 Dich t.eciccccccccccscsscscscscscscsscscscscsescscscscsesscevscsesesssacsvsvsessscevsvsvssseeessees 2

1.2.3 Bệnh Sith cc cece cccccccccccssssseccessssssecccssseeeccessseseecesssseeeeesssseseeeseeaes 21.2.4 Yếu tố thuận lợi : :-©¿+++++++Ext2E+EEESExerErerkerkeerkerrrerkerrree 51.3 Đặc điểm lâm sàng và phân loại -2- 2: + ©+E+E£+E£+E+EzEerxerxees 81.4 _ Các nghiên cứu én QUađ 25 + 323 1E E*EEEESeEEeererrrrereererrree 15

Chương2_ DOI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng nghiên CỨU 2-2 + E+SE£SE£EESEE2EE2EE2E12E127171 2121k 17

2.2 Phương pháp nghiên CỨU - c2 3+1 E 331115111 SE ng ng 17

2.3 Định nghĩa các biễn SỐ 5c tt TT E1211211211211211211 2111111111 xe 18

2.3.1 Các biến số độc lập trong nghiên cứu 2-2-2 s£xz£xezxezxzzz 182.3.2 Tiêu chuẩn đưa vào nghiên Cứu ¿2 2 2+ s+£++£xerxerxerxrrreres 232.3.3 Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu ¿2 2s s+£x+£x+£Eezxezxezxezzs 23

2.3.4 Cách thức thu thập dữ liệu .- 5-55 2e Series 24

2.3.5 Xử tri sỐ liỆU ¿6k St SE E211 1111111111111 1111111111111 creE 242.3.6 Kiểm soát sai lệch thông tỉn ¿2 2© £+S++EE£EE+EEeEEerEerkerkrrrrres 242.3.7 Vấn đề y AUC - -5<+ck+EEEEEE21E71212112112112112111111 111111111 re 24

P ©ùi lu hon in 3 25

Chương 3_ KET QUÁ NGHIÊN CỨU - 2: 22£+££+EE2E++EEzEerxrrxrres 26

3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên CỨu 22 2+£++£+E£+EE+£E+Exerxerxerrerreces 263.1.1 Đặc điểm giới tính, nhóm tuôi, nơi ở, đân tộc -. - 22s 263.1.2 Đặc điểm tuôi khởi phát và thời gian mắc bệnh - 283.1.3 Tiền căn 2:8 oe ee cee eeeeeeeeeeeeseeeeneeeseeesceeseeenseenseeeseeeeseeneeeseeees 293.1.4 Phân loại lâm sàng bệnh vảy 60 eccccessessessessseseessessessessessessesseeseeseees 303.1.5 Đánh giá thang điểm PASI ở bệnh nhân vảy nến mảng 313.2 Đặc điểm tồn thương móng - - 2 2©5£+S£+E£+EE+EE£EEeEEeEEerkrrkerkerreres 323.2.1 Đặc điểm kiểu ton thương móng 2-2-2 2 s2 x+£x+£x£E+zxczxezzz 333.2.2 Phân bố tổn thương móng 2 2 2+ ++£E+EE+£E+£E+£EzEzEzrecrs 353.3 Các yếu tô liên quan với tôn thương móng và độ nặng của bệnh vảy nến 373.3.1 Liên quan giữa một số yếu tô đến tỉ lệ ton thương móng 37

VI

3.3.2 Liên quan giữa một số yếu tô đến thang điểm PASI và độ nặng của

4.2.1 Kiểu tổn thương móng - 2-2 + £+E22EE+EE£EE£EESEEEEEEEErkrrrrrreres 504.2.2 Phân bố ton thương móng - + 2 2+2 E+EE+EE+EE+EEeEEerEerEezrezrs 51

4.3 Các yếu tố liên quan với tổn thương móng và độ nặng của bệnh vảy nến 52

4.3.1 Liên quan giữa một số yếu tô đến tỉ lệ tổn thương móng 524.3.2 Liên quan giữa một số yếu tố đến thang điểm PASI và độ nặng của

DANH MỤC CAC BANGBang 1.1 Bảng điểm PA S[ 2-55-5522 2E E21 2112212112117171117121 21.21 c0, 9Bang 2.1 Các biến số nền trong nghiên cứu -2- 2 2 2 s2 ++z++zxezxezzzzse2 18Bang 2.2 Các biển số đặc điểm lâm sang ccccccsesssessesssesssessesssssecssessecsesssessseeses 19Bang 2.3 Bang diém PASI 0 ắaa À.Ẽ 22

Bảng 3.1 Phân bô các đặc diém về giới tính, nhóm tuôi, nơi ở, dân tộc của mau

In i80 0 1 26

Bang 3.2 Đặc điểm thời gian mắc bệnh và tuôi khởi phát của mẫu nghiên cứu 28Bảng 3.3 Đặc điểm phân loại lâm sàng của bệnh nhân vảy nến - 30Bảng 3.4 Phân độ nặng của bệnh theo thang điểm PASI .: -5- 31Bang 3.5 Tỉ lệ và số lượng móng tổn thương 2-2 2 + x+z++zxzxezxzzse2 32Bang 3.6 Đặc điểm kiểu tổn thương móng 2 2 2 2+5 E+£E££E+£EezEezzzzsez 33Bang 3.7 Liên quan giữa giới tính với tổn thương móng -:- 25+ 37Bảng 3.8 Liên quan giữa tuôi khởi phát và tôn thương móng - 37Bảng 3.9 Liên giữa thời gian bệnh và tỉ lệ ton thương móng - - 38Bang 3.10 Liên quan giữa giới tính và thang điểm PASI -: -5¿ 38Bảng 3.11 Liên quan giữa có tôn thương móng va thang điểm PASI 39Bảng 3.12 Liên quan giữa độ nặng theo thang điểm PASI va ton thương móng 39Bang 3.13 Liên quan giữa tuổi khởi phát và thang điểm PASI - 40Bang 3.14 Thời gian bệnh và thang điểm PASI 2-2-5 s£££xzxezzzzse2 40

Vill

Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ giới tính nam và nữ trong số bệnh nhân vảy nến nghiên cứu

này và những nghiên cứu khác - s +- s+xEE2% 1E 191 919g ng ng nước 42

Bảng 4.2 Độ tuổi trung bình của bệnh nhân vảy nến -¿ ¿5+2 43Bang 4.3 Thời gian bệnh của bệnh nhân vảy nến trong nghiên cứu 44Bảng 4.4 Tuôi khởi phát trung bình theo một số nghiên cứu -. - 44

Bảng 4.5 So sánh tần suất của bệnh vảy nến liên quan đến tiền căn gia đình 46

Bảng 4.6 So sánh thể lâm sàng bệnh vây nến trong nghiên cứu này và những

NGHIEN CUU vị 47

Bang 4.7 So sánh điểm PASI trung bình ở bệnh nhân vảy nến mảng 48

Bang 4.8 So sánh điểm PASI trung bình ở bệnh nhân vảy nến có tổn thươngmóng và không có tổn thương móng 2-22 ++++£+EE+£E++EEtEE+tExzzezrxerrserxee 49

1X

DANH MỤC CÁC BIÊU ĐÒBiểu đồ 3.1 Tỉ lệ về giới tính, nhóm tuổi, nơi ở, dân tộc của mẫu nghiên cứu 27Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ gia đình mắc bệnh vảy nến của bệnh nhân nghiên cứu 29Biểu đồ 3.3 Độ nặng theo thang điểm PASI của bệnh nhân vảy nến mảng 31Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ tốn thương móng 2-2 2© £+x+2E£+EEt£EEtEErzErerxezreerxee 34

Biểu đồ 3.5 Ti lệ phân bố tổn thương móng của chỉ trên -¿- 5252 35

Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ phân bố tổn thương móng của Chi dưới -. - 2 252 36

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼHình I.1 Sinh bệnh học bệnh vảy St 6c StSESEEEEEEEEEESEEEESEEEEEEEEEEEEErrkrrrrkrree 3Hình 1.2 Các hình thái ton thương móng của vảy nến 25252525522 12Hình 2.1 Đánh giá thang điểm của mức độ tổn thương -52©5255<¿ 23

XI

ĐẶT VAN ĐÈ

Bệnh vảy nến là bệnh da mạn tính, không lây Bệnh vảy nến không gây tử vongnhưng ảnh hưởng rât nhiêu đên tâm lý và chât lượng cuộc sông của người bệnh.

Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới Theo báo cáo toàn cầu về bệnh vảy nến của

WHO 2016, tỉ lệ bệnh vảy nến trên thế giới là 2-4% ''*H!?l Một số nghiên cứu còn chỉ

ra rằng tần suất này đang có xu hướng tăng dần Ở Việt Nam, thống kê tại bệnh viện

Da liễu Trung ương năm 2010, tỉ lệ bệnh nhân vảy nến chiếm khoảng 2,2% tổng sốbệnh nhân đến khám bệnh!'!,

Vảy nến còn ảnh hưởng nghiêm trọng tới và nhiều tác động xấu đến tâm lýngười bệnh, họ thường bị kỳ thị Hậu quả gây ra là tỉ lệ trầm cảm và tự tử ở bệnh nhân

vay nến cao hơn so với người bình thường!'Š!!9I,

Vay nến hiện nay đang là một gánh nặng cho ngành y tết "821, Ngoài ra, bệnhnhân vảy nến đều có những ngày nghỉ làm, nghỉ học cao hơn đáng kê

Trong thời gian qua, đã có những nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng của bệnhnhân vảy nến, tuy nhiên hầu hết đều được tiến hành dé đánh giá về các đặc trưng tổnthương da của bệnh Trong đó tốn thương móng lại thiếu sự đánh giá, đặc biệt là ở ViệtNam Tén thương móng trên bệnh nhân vảy nến khá đa dạng và cũng rất thường gặp,câu hỏi đặt ra là có những kiéu tôn thương nào ở móng của bệnh nhân vảy nến? Nghiêncứu này nhằm khảo sát đặc điểm tôn thương móng ở những bệnh nhân vảy nến đếnkhám và điệu trị tại bệnh viện Da Liễu TPHCM, hy vọng nhận biết các loại tổn thươngnày có thé giúp các bác sĩ lâm sàng phân biệt với bệnh nắm móng hoặc các bệnh ly hac

của móng.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỎNG QUÁT

Khảo sát đặc điểm tồn thương móng ở những bệnh nhân vảy nến đến khám

và điệu trị tại bệnh viện Da Liễu TP Hồ Chí Minh

MỤC TIEU CHUYEN BIỆT

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của ton thương móng trên bệnh nhân bi vảy nến

khám và điều trị vảy nến tại bệnh viện Da Liễu TP Hồ Chí Minh

2 Xác định mỗi liên quan giữa tốn thương móng với mức độ nặng bệnh vảy

nên.

Chương 1 TÔNG QUAN Y VĂN

1.1 Vai nét lịch sử

Bệnh vảy nến đã được biết từ thời y học cô đại Hippocrate Tài liệu này do

Alexandria viết 100 năm sau ngày mat của Hippocrate (460 — 377 trước Công

Nguyên) Hippocrate là người đầu tiên dùng từ psora và lepra để chỉ bệnh vảy nến và

các bệnh gần giống vảy nến như bệnh chốc và bệnh phong

Đến năm 1801 R.Willan (1757 — 1812) phân chia thành 2 bệnh: phongGraecorum và phong vảy nến, gọi là vảy nến Ferdinand von Hebra (1816 — 1880) vào

năm 1841 khang định hai bệnh Willan phân chỉ là một, bệnh vảy nến!”!!,

Sự kết hợp giữa vảy nến và ton thương khớp được mô ta lần đầu tiên năm 1818

bởi Alibert và được gọi là viêm khớp vảy nến bởi Bazin năm 1860”! Những đặc điểm

khác biệt của viêm khớp vảy nến đã được ghi nhận, tuy nhiên, vào những thập kỉ sauthế chiến thứ II, viêm khớp vảy nến vẫn còn bị xếp vào nhóm viêm khớp dạng thấp.Sau này, nguồn gốc của viêm khớp vảy nến một lần nữa được nhấn mạnh, sử dụngnhững tiêu chuẩn lâm sàng như tôn thương khớp, tổn thương viêm cột sống và không

có sự hiện diện của yếu tố thấp Su gia tăng tần suất HLA — B27 ở những bệnh nhân bị

viêm khớp vảy nến thấy băng chứng mạnh mẽ về bản chất miễn dịch gen của

bệnh!'“#9H5!H_ Vai trò quan trong của viêm vùng nối dây chang và khớp được ghi

nhận, song song với việc phát hiện tần suất cao và sự tăng độ nặng ở bệnh nhânHIV”

1.2 Bệnh vảy nến

1.2.1 Định nghĩaBệnh vảy nến là bệnh da mãn tính, không truyền nhiễm”! Bệnh này đặc trưng bởi tế bào lympho T gây tăng sản tế bào sừng”,

Là bệnh không chữa được nhưng có thé kiểm soát triệu chứng Mục tiêu điều trịbệnh vảy nến là ngăn cản các tế bào da phát triển quá nhanh!”!,

Vào năm 2015, khái niệm bệnh vảy nến đã trở thành một bệnh hệ thống dẫn đến

Bệnh gặp ở moi lứa tuổi, nhưng ít phổ biến ở trẻ dưới 10 tuổi Tỉ lệ khởi phát

bệnh cao nhất vào 15 đến 30 tuổi, trung bình 24 tuổi'*Ì, bệnh gặp ngang bang ở cả hai giới"! 'Ì ở khắp các châu lục, chiếm tỉ lệ 0.1-11.8%Ïl'7HZ4H55H5%Ì gan số tùy theo các

quốc gia, chủng tộc

Ở Việt Nam, thống kê tại bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2010 tỉ lệ bệnh nhânvảy nên chiếm khoảng 2,2% tổng số bệnh nhân đến khám bệnh!"!

1.2.3 Bệnh sinhVảy nên là một bệnh do nhiều yếu tố gen và môi trường tác động Cơ chế cơ bảnchính vẫn chưa rõ ràng, nhưng sự nhạy cảm của gen, sự bất thường trong sừng hóa tếbao, và roi loạn miễn dịch tai cho và bam sinh được đê cập.

2

Các yếu tổ môi trường đóng vai trò quan trọng làm khởi phát bệnh vảy nến:nhiễm khuẩn, chấn thương, stress, một số loại thuốc kháng sốt rét, chẹn beta, khángnonsteroid, ức chê men chuyên angiotensin, lithrum, imiquimod

| Initiation phase Plaque progression Neutrophil

Skin-draining lymph node

Nature Reviews | immunology

Hinh 1.1 Sinh bénh hoc bénh vay nến! 15)

Sang thương ban đầu

Ở những sang thương ban đầu nhỏ bang đầu đỉnh ghim đã ghi nhận có sự phù nề

và thấm nhập các tế bào đơn nhân ở lớp bì trên Hiện tượng này ban đầu chỉ giới hạn tại vài vùng của 1-2 mao mạch Vùng thượng bì phía trên nhanh chóng trở nên xốp, với

3

sự mất khu trú từng vùng lớp hạt Những tĩnh mạch nhỏ ở bì nông trở nên dãn và bịbao quanh bởi những tế bảo thâm nhiễm.

Những thay đổi tương tự cũng tìm thấy tại những thương tốn dat và sẵn của vaynến và những chỗ da nhìn như bình thường cách bất kì một sang thương hoạt động nàokhoảng 2-4cm đều đang ngầm phát triển tổn thương, vảy nến giọt cấp tính Nhữngkhám phá trên cho thấy có một tinh trạng “tiền vảy nến” có thé liên quan đến yếu tố

gen.

Sang thương dang phát triển

Những nghiên cứu lâm sàng tại những vùng tôn thương vảy nến lớn hơn (khoảng0,5-Icm) cho thấy có khoảng 50% hiện tượng dày thượng bi tại những vùng da “trông

bình thường” ngay cạnh sang thương vảy nến!'?!,

Tại đây có một số lượng lớn tăng chuyên hóa các hoạt động của tế bào thượng bì,bao gồm lớp sừng, tăng tong hợp DNA va tăng số lượng dưỡng bao và tế bao đại thựcbao vùng bì, và tăng hiện tượng mat hạt của các dưỡng bao

Nghiên cứu cũng cho thấy hiện tượng tăng tế bào T tại bì và tế bào có chân ở cảvùng da bệnh và da lành lân cận Tại trung tâm của ton thương có thé xác định được

một vùng bờ với hiện tượng dày thượng bì dạng đường, á sừng và sự kéo din các mao

mạch, và thấm nhập lympho bào cùng đại thực bào, không có hiện tượng xuất tiết dịchvào thượng bì Gần trung tâm hơn sẽ thấy một mạng lưới nhấp nhô bắt dau phát triển,trước khi phát triển hoàn toàn thành mảng vảy nến trưởng thành Tế bào gai xuất hiện

sự nới rộng khoảng ngoại bào và chỉ còn ít thé liên kết A sừng xuất hiện từng vùnghoặc từng điểm

Sang thương đã phát triển

Vảy nến trưởng thành đặc trưng bởi sự kéo dài các mạng lưới nhấp nhô kèm vớimỏng thượng bì phía trên bì nhú Khôi lượng thượng bì tăng lên gấp 3-5 lần, và có rấtnhiều hoạt động phân chia tế bào thường thấy phía bên trên lớp màng đáy.

Bình thường có khoảng 10% tế bào sừng vùng màng đáy được bao quanh bởicác tế bào da bình thường, trong khi đó con số này tăng 100% trong sang thương vảynến Sự dan rộng khoảng cách ngoại bào giữa các tế bào sừng vẫn tồn tại nhưng ít giữvai trò chủ đạo trong sang thương đang tiến triển và thường đơn dạng hơn hiện tượng

xốp bào trong sang thương da của chàm Chóp của các mạng lưới nhấp nhô thường

hợp lại thành một cùng với hiện tượng mao mạch dãn, mỏng, phù và ngoằn ngoèo Ásừng, với hiện tượng mat lớp hạt và hiện tượng tăng sừng thì lan rộng hơn ở vùngchuyền tiếp Sự thấm nhập tế bào viêm quanh mạch máu nặng hơn và vẫn bao gồm tế

bào lympho, đại thực bào, tế bào nhiêu chân và dưỡng bào.

Không giống như những tổn thương chưa trưởng thành, tế bào lympho đượcquan sát thay tại thượng bì của tổn thương đã trưởng thành Tế bào bạch cầu đa nhântrung tính ở đỉnh của nhú bì, tập trung tại những lớp sừng có hiện tượng á sừng và ít gặp hon là ở lớp gai.

1.2.4 Yếu tố thuận lợi

1.2.4.1 Thời tiết khí hậuTiến triển của vảy nến có liên quan rõ đến mua, thời tiết khí hậu

Số lượng cao người mắc vảy nến tại đảo Faeroe cho thấy thời tiết lạnh đóng vaitrò khởi phát bệnh, ngược lại, thời tiết nóng và ánh sáng mặt trời là những yếu tố cólợi, hạn chế khởi phát vảy nến

1.2.4.2 Chan thương cơ thểĐây là hiện tượng tôn thương xuất hiện ở chỗ da bị kích thích cọ sát (như cao gãi,trầy xước, chích lễ)

1.2.4.3 Nhiễm trùng

Nhiễm trùng từ lâu đã được xác nhận là yếu tố khởi phát vảy nến Tần suất nhiễmtrùng khởi phát vảy nến từ 15%-76%!”!!!“†, Trong 2-3 tuần sau nhiễm trùng đường hôhấp trên, 54% trẻ ghi nhận khởi pháp vảy nến Vay nến giọt cấp thường xảy ra 1-2 tuần

sau nhiễm trùng Streptococci cấp, tần suất là 56-85%” Trong đó, Streptococcus

pyogenes (liên cầu tán huyết B, nhóm A) chiếm 26% liên quan vảy nên giọt Những tế

bào nay bị kích thích bởi 1 siêu kháng nguyên có tên là Pyrogénique, là một ngoại độc

tố của liên cầu khuẩn Tính nhạy cảm với liên cầu có thể do bệnh nhân mang một sốkháng nguyên HLA đặc biệt.

1.2.4.4 Sự căng thang tinh than

Gần 30-40% bệnh nhân vay nến có liên quan van đề căng thang tinh thần”.

Nhiều tác giả cho thấy ở bệnh nhân vảy nến có chứng loạn thần và có biến đổi trên

điện não.

25% bệnh nhân cho biết đôi khi trong cuộc sống họ ước ao được chết vì mắc phảicăn bệnh này, 80% bệnh nhân vảy nến cho biết căng thang tinh than làm cho bệnh của

họ nặng thêm và phần lớn lại cho rằng vảy nến, tự bản thân bệnh đã là một nguyên

nhân gây ra căng thăng tinh thàn!$!!!,

1.2.4.5 Những vị trí giải phẫu

Một vài vị trí được cho răng có liên quan đến như là yếu tố khởi phát Ở nhữngthé mạn tính, da đầu là thường gặp nhất, sau đó là đến khuỷu và đầu gối Nguyên nhâncủa hiện tượng này hiện nay còn chưa 16!"

1.2.4.6 Thuốc

Một số thuốc không dùng trong bệnh da có thé ảnh hưởng diễn tiến của bệnh vảynến: làm bộc phát bệnh đã có sẵn, làm xuất hiện nững ton thuong moi trén nén da lanh,làm xuất hiên bệnh ở người có hay không có tiền căn gia đình.

Những thuốc đã được ghi nhận có liên quan đến bệnh vảy nến:

- Thuốc tim mạch: chẹn P digoxin, amiodarone, quinidine sulfate,

dihydropyridine, ức chế men chuyền

- _ Thuốc thần kinh: thuốc chống động kinh (stazepin, Sodium valproate), thuốc

chống tram cảm (fluoxetin)

- Sulfonamides

- Khang sinh: Nhóm penicillin

- Khang di ung: Uc ché H2 (cimetidine, ranitidine)

- Giam dau: morphine

- _ Gây té: procaine

- Kim loai: vang, thuy ngan

- Khdac: thuốc kháng ký sinh trùng sốt rét tong hop, lithium

1.2.4.7 Lối sống

Rượu

Rượu được cho rang có liên quan đến vảy nén''*!, Uống rượu nhiều và liên tụclàm cho vảy nên nặng hơn, rôi loạn tâm lí, rôi loạn giâc ngủ, tôn thương tê bào gan,ngứa, ảnh hưởng không tốt lên các thuốc điều trị,

Trong các bệnh nhân vảy nến có 3,1% nghiện rượu Rượu không chỉ là yếu tốkhởi kích bệnh mà còn ảnh hưởng lên diễn tiến bệnh, Uống nhiều rượu bệnh sẽ nặnghơn, lan rộng hơn và hiện tượng viêm nhiêu hon!?”),

Hút thuốc lá

Hút thuốc lá là một yếu tố khởi kích bệnh vảy nến Nhiều nghiên cứu cho thấyngười nghiện thuốc lá làm tăng bệnh hoặc bệnh khó chữa hơn so với người khôngnghiện.

1.3 Đặc điểm lâm sàng và phân loại

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

Thương tốn da đặc trưng thường là dat, mang hồng ban nổi trên mặt da không

tâm nhuận, ranh giới rõ với da lành, có vay trang khô, dé bong Ta có thé gặp ở toànthân, nhưng thông thường khu trú ở khuỷu tay, đầu gối (vùng tì đè), rìa chân tóc, sang

đó bao gồm BSA, PASI và DLQI

1.3.3 Các dạng lâm sàng chính của vảy nến

Ảnh hưởng từ 0,6% đến 20% trong các ca cần đoán vảy nến và thường xảy

ra ở trẻ em và thanh thiếu niên!®!”!

Các chấm 1-2mm đỏ tươi, rải rác khắp người, phủ vảy trắng đục dễ bong,

cạo ra như phan, thường ở thân mình, tay và chân

Khởi phát có liên quan đến nhiễm trùng liên cầu của đường hô hấp trên và

da trước khi có triệu chứng trên dal”"!.

Vay nên mụn mủ toàn thân :Xuất hiện tiên phát trên bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân, vảy nến khớp.Sốt cao đột ngột 39-40°C, mệt mỏi, các đám đỏ da lan tỏa, chi chit mụn mủ

vô trùng đường kính 1-2 mm, rat bỏng kèm theo các triệu chứng khác như

10

sụt cân, yếu cơ, tăng bạch cầu, giảm calci huyết Sau đó là giai đoạn trócvay lan rộng kéo dai nhiều tuần, rụng tóc, ton thương móng.

Những ảnh hưởng toàn thân này đôi khi có thể gây nguy hiểm tính mạng vìgây ra những thay đổi bệnh toàn thân nặng hơn, suy tim sung huyết, nhiễmtrùng tái phát nhiều lân

Xét nghiệm máu: bạch cầu đa nhân trung tính tăng, tốc độ lắng máu tăng,cấy mủ không mọc vi khuẩn Bệnh hay tái phát

Vay nên mụn mủ lòng ban tay, bàn chânMụn mủ vô khuẩn giữa những đám dày sừng lòng bàn tay, bàn chân, tiếntriển từng đợt, dai dang Thường gặp ở mô cái và mô út, kèm phù nề chi.Sốt cao, nổi hạch ben Có khi chuyên thành thé vảy nến mụn mủ toàn thân

Đỏ da toàn thân vảy nên

Ảnh hưởng từ 0,4% đến 7% bệnh nhân!'*!*!,

Đỏ như lửa và tróc mảng trên hầu hết bề mặt da

Đây là thé nghiêm trọng nhất của vảy nến, có thé gây tử vong, bởi bệnh cóthé dẫn tới tình trạng ha thân nhiệt, ha albumin máu và suy tim cung lượng

cao.

1.3.4 Ton thương móng ở bệnh nhân vảy nếnTổn thương móng thường gặp trong vảy nến, nhất là những bệnh nhân kèm

viêm khớp.

Tổn thương móng gặp ở khoảng 40% bệnh nhân vảy nến Tén thương móng

tăng dần theo tuổi, với thời gian mắc bệnh và độ lan rộng của bệnh Rất nhiều dạng

ton thương móng liên quan đến tứng phan móng bị tôn thương

Vay nên móng có thể xảy ra cùng với tổn thương da hoặc xảy ra đơn độc Vaynên móng không chỉ là vân đê thâm mỹ tự nhiên, mà nó còn liên Bệnh móng có thê xảy ra câp tính hoặc mãn tính, với các mức độ nghiêm trọng khác nhau Nó có thê ảnh

11

hưởng đến duy nhất một móng hay tất cả các móng với sự phá hủy móng nghiêm trọnghoặc mât móng.

Tương tự bệnh vảy nến xảy ra trên da, sự biểu hiện của hiện tượng viêm vảy nến

trên mầm móng giường móng là nguyên nhân của các thương tốn lâm sàng trên móng.Tuy nhiên bởi vì có sự khác biệt về sinh lý và giải phẫu của móng, các biểu hiện đặctrưng biểu hiện trên đa, như hồng ban, tăng sừng hóa, có sự khác biệt trong biểu hiện

lâm sảng ở móng.

Hình 1.2 Các hình thái ton thương móng của vay nến!”

A Vệt dau loang (mũi tên); B Ly móng; C Tăng sừng dưới móng; D Xuất huyếttừng mảng vụn E Rỗ móng; F Bề móng; G Viêm quanh móng; H Dom đỏ

12

Rỗ móng là dấu hiệu thường thấy nhất, và thường gặp ở ngón tay nhiều hơn ngónchân Những dấu rỗ móng thay đổi từ 0,5-2mm va có thể xuất hiện đơn độc hay nhiều.Vết rỗ móng cho thấy một khiếm khuyết trong các lớp trên cùng của đĩa móng Trongcác cụm phản ứng viêm của bệnh vảy nến của các tế bào á sừng phá vỡ quá trìnhkeratin hóa thông thường khi chúng tích tụ trên bề mặt đĩa móng Khi đĩa móng pháttriển qua nếp móng, các cụm tế bào rụng khỏi đĩa móng, bỏ lại vết lõm nông trong đĩamóng Có thé nhìn thấy vét rỗ thưa thớt trên người khỏe mạnh, và cũng có thé xuấthuyệt ở các bệnh khác như rụng tóc vùng, li-ken phẳng, chàm mạn tính, nhưng thường

có nhiêu hơn và sâu hơn ở bệnh nhân vảy nên.

Dom đỏ: Các đốm đỏ ở phan liềm móng là một hiện tượng hiếm thay trong vảynến móng Tỉ lệ mắc thay đổi từ 0,4% đến 10,1% trong các bệnh nhân bị vảy nến

móng Các dém đỏ có thé là kết quả của phản ứng viêm trong mầm móng nó tham gia giống như sự liên quan của chất nền móng ở đầu xa Các đốm đỏ trong phần liềm

móng cũng được ghi nhận trong một số rối loạn da khác (ví dụ như bệnh li-ken phang,rụng tốc vùng, suy tim, xơ gan).

Bé móng: Ở đĩa móng bẻ, đĩa dày hơn, phần lớn bị biến dang, và với một bề mặtkhông đều và có vay Cấu trúc của dia móng bi mat, và có thé thấy được sự liên quannghiêm trọng của mâm móng trong vảy nên móng.

Viêm quanh móng : Viêm quanh móng là sự đổi thành màu trắng của đĩa móng

Ké từ khi đĩa móng mịn màng, nó đại diện cho sự thay đổi do vảy nến ở các lớp trunggian và lớp đáy của đĩa móng, và có thể do rối loạn chất nền Móng có điểm trắng sữa

do có sự có mặt của tế bào á sừng trong đĩa móng Viêm quanh móng không biến matvới áp lực và di chuyên ra xa như sự phát triên của móng.

Đường Beau: Các đường Beau là những ranh giới ngang và đường lõm ở đĩa

móng do sự tạm dừng của sự phân chia tế bào trong mầm móng Điều nà cho thấy sự

chấn thương nhẹ đối với phần gần của mầm móng cản trở việc keratin chất nền hóa

13

Sau khi mầm móng phục hồi, sự hình thành móng cũng được hồi phục đĩa móng trở lại

bình thường.

Ly móng: Sự ly móng được mô tả là sự déi sang màu trắng ở đầu xa tận cùng củamóng, gây ra bởi việc tách đĩa móng ra khỏi giường móng Bởi vì vùng á sừng vảy nến

của giường móng tách ra từ đĩa móng và một khoảng không giữa đĩa móng và móng

được tạo ra, không khí tràn vào không gian này giữa hai cấu trúc, điều này gây ra sựđôi sang màu trăng.

Vệt dầu loang: Các tôn thương vảy nến ở giường móng có thể cho thấy các vệt

dầu loang được nhìn thấy xuyên qua đĩa móng Cả vệt dầu loang và sự ly móng đều làkết quả của cùng một quá trình bệnh học, đó là sự thay đổi á sừng ở giường móng Sự

bẻ gãy các tế bào a sừng ở lớp biểu bì dưới đầu móng có thé dẫn đến hiện tượng ly

móng.

Tăng sừng dưới móng: là do tăng sừng của giường móng, bản chất là sự tăngsinh quá mức với sự tích lũy của các tế bào sừng ở dưới đĩa móng mà không được thaythế, thường gặp ở đầu xa của móng và thường kết hợp với li móng Mức độ nhô caocủa đĩa móng tùy thuộc vào mức độ tác động của vảy nến và kết quả tích lũy ở giường

móng - tê bào gôc.

Xuất huyết từng mảnh vụn là do xuất huyết mao mạch bên dưới phiến móngtrên mao mach tại giường móng mỏng manh của vay nến Do sự thay đổi của đĩa móng

và giường mao mạch, các móng tay vảy nến có xu hướng phát triển các xuất huyếttừng mảnh mụn, đa số là do chan thương Hau hết chúng có thé được nhìn thay ở 1/3đoạn xa của đĩa móng Xuất huyết từng mảnh vụn đoạn gần có thé tìm thấy ở các bệnh

lý tim mach, thận và phôi

14

Tén thương móng có liên quan rất mạnh trong viêm khớp vảy nến so với vaynến, chiếm 80-85% những bệnh nhân vảy nến khớp, trong khi đó, chỉ gặp khoảng 20-

30% những bệnh nhân chỉ có sang thương da.

1.4 Các nghiên cứu liên quan 1.4.1 Các nghiên cứu trong nước

Theo nghiên cứu của tác giả Phan Huy Thục và Phạm Văn Thức đăng trên tạp chí

y học số 06 (771)/2011, tỉ lệ người với vị trí tổn thương của móng trong bệnh vảy nến

so với $6 ngưởi bị vảy nến là 3.57% (n= 56)!

Theo Nguyễn Thị Hồng Chuyên, Nguyễn Tất Thắng nghiên cứu cắt ngang phântích trên 60 bệnh nhân vảy nến tại bệnh viện Da liễu TPHCM năm 2012, đăng trên tạpchí Y học TPHCM tập 16, 2012 thi tỉ lệ ton thương móng tay là 98.4%, móng chân là

83.3% Trong đó kiểu tổn thương tăng sừng dưới móng chiếm cao nhất 66.7%, tiếp

theo rỗ móng chiếm 65%, ly móng 50% và viêm quanh móng, loạn dưỡng móng, matmóng chiêm lần lượt 20%, 20% và 13.3% Điểm PASI ở bệnh nhân vảy nến mảng tốithiểu là 5.5, tối đa là 42, trung bình là 22.0 + 10.7

Theo hướng dẫn chan đoán và điều trị các bệnh da liễu của bộ y té ban hanh theo

quyết định số 75/QD — BYT ngày 13/01/2015 thì thương tôn móng chiếm khoảng 30 —

50% ở tổng số bệnh nhân bị bệnh vảy nến.

1.4.2 Các nghiên cứu ở nước ngoài

Theo nghiên cứu của Choi Jw! và cộng sự về Mối tương quan giữa đặc điểm ton thương móng với độ nặng của bệnh vảy nến tiến hành trên 200 bệnh nhân vảy nến

ở Hàn Quốc năm 2016, tỉ lệ bệnh nhân có tổn thương móng là 85.5% Rỗ móng là đặcđiểm hay gặp nhất với 55.6%, đứng thứ hai là đường Beau 36.8% và ly móng 35.7%.Điểm PASI trung bình ở bệnh nhân có tổn thương móng là 7.2 + 4.8, trong khi bệnhnhân không có tổn thương móng điểm số này là 6.8 + 6.1 Ngoài ra, nghiên cứu còn

15

cho biết ngón có tỉ lệ tốn thương cao nhất là ngón 1, ở tay trái và phải lần lượt 35.1%

và 36.8%, chân trái và phải là 43.9% và 52%.

Một sé nghiên cứu khác ở châu Âu và châu Mĩ, Adam Reich”! và cộng sựnghiên cứu 100 bệnh nhân vảy nến ở Ba Lan năm 2014, PASI trung bình là 17.1 +10.0 Trong đó tác giả cho thấy bệnh nhân có tổn thương móng có điểm 19.8 + 9.6,không có tốn thương móng là 15.4 + 9.9 Tác giả Schons nghiên cứu trên 57 bệnh nhânvảy nến ở Brazil năm 2015 cho thấy PASI lần lượt là 11.1 + (8.3) và 6.5 + (6.1) ởnhóm có tôn thương móng và nhóm không có!” Ngoài ra, nhiều nghiên cứu tiến hành

trên một số quốc gia lại cho thấy không có sự khác biệt ở thang điểm PASI giữa 2nhóm bệnh nhân tồn thương và không có tổn thương móng! ”!H60H6H,

16

Chương 2 DOI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHAP

Tiêu chuẩn nhận vào:

- Bệnh nhân >16 tuôi được chân đoán vảy nến tại bệnh viện Da Liễu TPHCM

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứuTiêu chuẩn loại trừ:

- Bénh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- _ Bệnh nhân có bệnh lý về rối loạn tâm thần

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- _ Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca

- _ Thời gian nghiên cứu: 01/09/2017-30/04/2018

- _ Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Da Liễu TP Hồ Chí Minh

17

2.3 Định nghĩa các biến số

2.3.1 Các biến số độc lập trong nghiên cứu

Bang 2.1 Các bién sô nên trong nghiên cứu

Tên biến Loại biến Giá trị biến số Định nghĩa

Đặc điểm dịch té

<20 tuổi

Fe Không liên 20-40 tuôi Tính theo năm dương

Tuôi t lịch = 2017 ~ năm sinh

ue 40-60 tudi

>60 tudi

Nam Gidi Nhi gia Can ctr vao CMND

Nội trợ

Học sinh — sinh viên

Khác

18

Học vân Thứ tự

Mù chữCấp I

Thời điểm khởi — | Không Tinh theo tuôi dương

R on Tuoi lich lan dau tién khoi

bénh lién tuc N

bệnh

„ Khôn Tính theo năm dương

Số năm bệnh one [Năm lịch = 2017- năm khởi

liên tục N

bệnh

Anh chị em ruột

Tiền căn gia đình Ong bà, chau

Anh chi em họ, cô di chú bac

2 Lo Có Dựa trên thăm khám

Tôn thương móng | Nhị giá lâm sà

Không âm sàng

Tuổi khởi pháttổn |Không | Tuổi Tinh theo năm dương

: > lich = năm phát hiện —

thương móng liên tục Sớm <40 tuổi

năm sinh

19

Muộn >40 tuôi

Vị trí ton thương Nhi cid Ban tay Dựa trên thăm khám

móng 18 Ban chan lam sang

So lượng móng tôn | Định Dựa trên thăm khám lâm sàng

Có Tích lũy của các tế bào

Tăng sừng dưới Nhi giá sừng ở dưới đĩa móng

móng rễ Không làm nhô cao của đĩa

móng

Có Sự đôi sang màu trắng

9 ở dau xa tận cùng của

Li móng Nhị giá móng, gây ra bởi việc

Không tách đĩa móng ra khỏi

giường móng

Có Re apy ag

Viêm quanh móng | Nhị giá Đôi anh mau trang

Không của đĩa móng

., | Dém đỏ ở phan lưỡi

Dâu đỏ (red spots) | Nhị giá liam (lunul

Không 1êm (lunula)

Vết dầu loang Nhi gia | Có Vệt dầu loang được

20

nhìn thấy xuyên qua đĩa

Không móng

Xuất huyết từng Lo, Có Cham xuất huyết nhìn

ảnh Nhị giá thấy ở dưới dia mé

mảnh vụn Không ây ở dưới đĩa móng

Có keane ĐA LA

Mat móng Nhị giá Mat toàn bộ phan đĩa

Không mong

Có Đĩa móng bể, đĩa dày

Bề móng Nhị giá hơn, phân lớn bị biên

-Khôn dạng, và với một bê mặt

g ^ era

không đêuvà có vay

Có Những ranh giới ngang

Đường Beau Nhị giá và đường lõm ở đĩa

Khôn bệnh vảy nên dựa trên

PASI lente [72 diện tính bề mặt da bị

l tôn thương tính theo

bảng 2.3

21

THÂM NHIỄM

Ratnang

-0

Không có

Hình 2.1 Đánh giá thang điểm của mức độ ton thương

2.3.2 Tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu.

- Bệnh nhân được chân đoán bệnh vay nến tại bệnh viện Da Liễu TPHCM.

- _ Bệnh nhân dong ý tham gia nghiên cứu

2.3.3 Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu

- _ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bénh nhân có bệnh lí rối loạn tâm than

23

2.3.4 Cách thức thu thập dữ liệu.

Chọn mẫu liên tục thuận tiện.

Bệnh nhân đến khám và chan đoán bệnh vảy nến được hỏi kĩ bệnh sử và thăm

khám lâm sàng kĩ lượng tại phòng khám bệnh viện Da liễu.

Thời gian phỏng van và thăm khám không hạn chế

2.3.5 Xử trí số liệu

Số liệu được lưu trữ và xử lý với phần mềm SPSS 22.0

Mô tả số liệu:

Biến số định tính: được mô tả băng tần số và tỉ lệ phần trăm

Các biến số định lượng: trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn

Phân tích số liệu :

Dùng phép kiểm Student t-test để so sánh hai biến định lượng.

Dùng phép kiểm chi bình phương dé khảo sát tương quan giữa các biến định

tính.

Giá trị p được xem là có ý nghĩa thống kê khi <0.05

2.3.6 Kiểm soát sai lệch thông tin

Bệnh nhân được các bác sĩ tại bệnh viện Da liễu TPHCM chẩn đoán

Phiếu thu thấp số liệu không hợp lệ sẽ không được đưa vào nghiên cứu

2.4 Công cụ thu thập

- _ Phiếu khảo sát

- May chụp hình, điện thoại.

25

Chương 3 KET QUÁ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện tại Khoa khám bệnh và Khoa Lâm sang 1, 2tại bệnh viện Da Liễu trong vòng 4 tháng, từ tháng 11/2017 đến tháng 3/2018 trên 222bệnh nhân.

3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm giới tính, nhóm tuổi, nơi ở, dân tộc

Bang 3.1 Phân bô các đặc điêm về giới tính, nhóm tudi, nơi ở, dân tộc cua mau