Bệnh Án y học cổ truyền thoái hóa khớp gối ( hạc tất phong )

Lý do vào viện : Đau và hạn chế vận động khớp gối bên trái.. Quá trình bệnh lý BN đột ngột xuất hiện đau khớp gối trái khoảng 01 tháng nay, đau nhức âm ỉ, đau tăng khi trời lạnh, đứng l

BỘ Y TẾ HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM

BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN

THOÁI HÓA KHỚP GỐI ( HẠC TẤT PHONG )

BỆNH ÁN THOÁI HÓA KHỚP GỐI

A HÀNH CHÍNH

I Họ và tên : VŨ THỊ CHÚC

II Giới tính : Nữ

III Tuổi : 71

IV Dân tộc : Kinh

V Nghề nghiệp : Hưu trí

VI Địa chỉ : Hoàng Động – Thủy Nguyên – Hải Phòng

VII Khi cần báo tin: Con Vũ Thị Duyên

SĐT:0967818686

VIII Ngày vào viện : 21/10/2024

IX Ngày làm bệnh án : 21/10/2024

B Y HỌC HIỆN ĐẠI

I Lý do vào viện : Đau và hạn chế vận động khớp gối bên trái.

II Quá trình bệnh lý

BN đột ngột xuất hiện đau khớp gối trái khoảng 01 tháng nay, đau nhức âm ỉ, đau

tăng khi trời lạnh, đứng lâu, đi lại và leo cầu thang, đỡ đau khi nghỉ ngơi Không lan

lên đùi, xuống cẳng chân, bàn chân Dáng đi lệch sang phải, khập khiễng Kèm theo

bệnh nhân co cứng khớp vào buổi sáng khoảng 10-15 phút, đỡ nhanh khi tự nắn bóp

và chườm ấm khớp gối 03 ngày trước khi vào viện, bệnh nhân đau khớp gối trái

tăng lên, đi lại và vận động còn hạn chế nhiều, không sốt, không buồn nôn, không

nôn, đại tiểu tiện bình thường Ở nhà chưa điều trị gì => Vào khoa Nội I bệnh viện

YHCT Bộ công an

III Tiền sử

1 Tiền sử bản thân

a) Tiền sử Nội khoa

- THA độ 1(năm 2013), có uống thuốc điều trị thường xuyên

- ĐTĐ typ2 (năm 2013), có uống thuốc điều trị thường xuyên

- Viêm dạ dày – trào ngược 1 năm nay, không điều trị thuốc thường xuyên

b) Tiền sử Ngoại khoa

Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

c) Tiền sử Dị ứng :

chưa phát hiện tiền sử dị ứng

2 Tiền sử gia đình : chưa phát hiện bất thường.

IV Khám bệnh

1 Khám toàn thân

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm mạc hồng, không sốt

- không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không to

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

- Dấu hiệu sinh tồn

Mạch : 80 lần/phút

Nhiệt độ : 36.5oC

Huyết áp : 130/80 mmHg

Nhịp thở : 20 lần/phút

Chiều cao : 155 cm

Cân nặng : 50 kg

BMI : 20.8

2 Khám cơ quan

a) Cơ – Xương –Khớp:

Khớp gối:

- Nhìn:

Dáng đi khập khiễng, nghiêng sang phải

Khớp gối trái sưng nhẹ, không nóng đỏ

Cơ vùng đùi trái không teo

- Sờ:

Sờ quanh khớp gối không nóng

Vas 4 điểm

Ấn tại khớp và quanh khớp gối trái có điểm đau khu trú: khe đùi chè, lồi

củ trước xương chày

Thấy tiếng lục cục khớp gối khi duỗi

- Thử cơ:

Gấp gối: bên (T) bậc 4 – bên (P) bậc 5

Duỗi gối: bên (T) bậc 3 – bên (P) bậc 5

- Đo tầm vận động chủ động:

Tư thế BN: Nằm sấp với gối duỗi thẳng

- Đo tầm vận động thụ động:

- Nghiệm pháp bập bềnh xương bánh chè (-)

- Test bào gõ (+)

- Không có rối loạn cảm giác, tê bì chân trái

Các vùng cơ, xương, khớp khác chưa phát hiện bất thường

b) Tuần hoàn

- Lồng ngực cân đối, không dị dạng lồng ngực

- Không có rung miu, ổ đập bất thường

- Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường giữa đòn T

- Nhịp tim đều, T1 T2 rõ

- Không có tiếng tim bệnh lý

c) Hô hấp

- Lông ngực 2 bên cân đối di động theo nhịp thở

- Không khó thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

- Rung thanh đều 2 bên

- Gõ trong 2 phế trường

- Phổi thông khí tốt, rì rào phế nang rõ

- Không có tiếng rales

d) Tiêu hóa

- Bụng cân đối, không có u cục, không có tuần hoàn bàng hệ

- Bụng mềm không căng chướng

- Không có điểm đau khu trú

- Gan, lách không to

- Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-)

- Ăn uống bình thường, đại tiện bình thường

d) Thận – Tiết niệu – Sinh dục

- Hố thận 2 bên không căng gồ

- Không có điểm đau niệu quản

- Chạm thận (-), bập bènh thận (-)

- Cầu bàng quang (-)

- Tiểu tiện bình thường

e) Thần kinh

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15 điểm

- khám 12 đôi dây thần kinh: chưa phát hiện bất thường

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

- HCMN (-)

f) Các cơ quan khác : Hiện tại chưa phát hiện bất thường

3 Lương giá chức năng:

- Không dùng dụng cụ hỗ trợ, dáng đi lệch sang phải

- Khó khăn trong việc leo cầu thang, vân động và đi lại đau tăng

- Sinh hoạt vệ sinh cá nhân bình thường

V Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 71 tuổi, có tiền sử THA độ 1, ĐTĐ typ 2, viêm dạ dày - trào ngược

Vào viện vì đau và hạn chế vận động khớp gối bên trái Qua thăm khám và hỏi bệnh

phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau :

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt

- Đi độc lập, dáng đi nghiêng phải, khập khiễng

- Khớp gối trái sưng nhẹ, không nóng đỏ.Cơ vùng đùi trái không teo

- Vas 4 điểm, đau cơ học: Tăng khi đứng lâu, đi lại, leo cầu thang Giảm

khi nghỉ ngơi, xoa bóp

- Ấn tại khớp và quanh khớp gối trái có điểm đau khu trú: khe đùi chè, lồi

củ trước xương chày

- Hạn chế vận động khớp gối trái

- Cơ lực gối trái: gấp bậc 4 – duỗi bậc 3

- Test bào gỗ (+)

- Nghiệm pháp bập bềnh xương bánh chè (-)

- Không có rối loạn cảm giác, tê bì chân trái

VI Chẩn đoán sơ bộ : Thoái hóa khớp gối trái / THA độ 1/ ĐTĐ typ 2.

VII Cận lâm sàng

1 Cận lâm sàng cần làm

- CTM, SHM.

- Chụp X-Quang khớp gối trái

- Siêu âm khớp gối trái

- Đo mật độ xương

VIII Chẩn đoán xác định :

IX Điều trị:

1.Hướng điều trị

- Giảm đau trong các đợt cấp tiến triển.

- PHCN vận động khớp gối

- Ổn định huyết áp và đường máu của BN

X Điều trị cụ thể:

1, Diamicron MR 60 mg x 01 viên

Uống trước ăn sáng

2, Glucophage 850 mg x 02 viên

Uống sáng - tối

3, Lipitor x 01 viên

Uống sau ăn tối

4, Actelsar 40mg x 01 viên

Uống sau ăn sáng

5, Vilanta x 02 gói

Uống sau ăn Trưa – Chiều 60 phút

6, Estor 40mg x 01 viên

Uống trước ăn sáng

XI Tiên lượng

1 Tiên lượng Gần : khá

2 Tiên lượng Xa : Trung bình

Bệnh nhân tuổi cao, dễ tái phát bệnh

XII Dự phòng

- Chế độ nghỉ ngơi, sinh hoạt hợp lý

- Tập PHCN theo hướng dẫn của bác sĩ

- Chế độ ăn đầy đủ dinh dưỡng, ăn nhiều rau xanh, tránh ăn thức ăn nhiều muối và

đường

- Tuân thủ điều trị theo đơn thuốc của bác sĩ

C Y HỌC CỔ TRUYỀN

I VỌNG CHẨN

- Hình thái cân đối

- Thần tỉnh

- Sắc mặt bình thường, môi hồng nhạt.

- Móng tay, móng chân khô, không khía

- Dáng đi: tự đi lại được, đi khập khiễng hơi nghiêng người về bên (P)

- Lưỡi:hồng nhạt,có rêu trắng dày , có nhiều đường nứt giữa lưỡi, có vết hằn răng hai

bên, chất lưỡi bệu

- Không có chất thải bệnh lý.

II VĂN CHẨN.

- Tiếng nói rõ ràng, không hụt hơi

- Không ho , không nấc , không ợ hơi

- Hơi thở không có mùi hôi

- Không phát hiện mùi bất thường trong phân chất tiết

III VẤN CHẨN.

- Bệnh nhân nữ tuổi , đau khớp gối trái từ lâu, đau theo từng đợt Đợt này, cách vào viện

1tháng bệnh nhân thấy đau nhức nhiều vùng khớp gối trái, đau âm ỉ, đau không lan lên đùi

xuống cẳng chân bàn chân, đau tăng lên khi vận động đi lại,đứng lâu, leo cầu thang, giảm khi

nghỉ ngơi.Đau tăng lên khi trời lạnh, đỡ khi được chườm ấm.Đau tăng về đêm và sáng có

hiện tượng cứng khớp vào buổi sáng, sau khi xoa bóp vận động nhẹ nhàng thì đỡ 3 ngày

trước khi vào viện bệnh nhân đau khớp gối trái tăng lên, đi lại và vận động còn hạn chế

nhiều, không sốt, không buồn nôn, không nôn

- Hàn nhiệt: không sợ nóng ,không sợ lạnh, thích ăn uống đồ ấm

- không đạo hãn, không tự hãn

- Không đau đầu , không hoa mắt chóng mặt, không đau mỏi người

- không đau bụng, không đau tức ngực

- Đại, tiểu tiện: Đại tiện bình thường phân thành khuôn Tiểu tiện: nước tiểu vàng, tiểu đêm

nhiều, 3-4 lần/ đêm

- ngủ kém, khó vào giấc, giấc ngủ nông

- Cựu bệnh: Huyết vựng

IV THIẾT CHẨN:

- Xúc chẩn: da khô, lòng bàn tay, bàn chân ấm, không có mồ hôi

- Phúc chẩn: Bụng mềm, không trương hà , tích tụ

- Mạch chẩn: Mạch trầm huyền

V Tóm tắt Tứ chẩn

Bệnh nhân nữ tuổi, vào viện vì lý do: Đau và hạn chế vận động khớp gối(T) cựu bệnh:

huyễn vựng Qua tứ chẩn phát hiện các chứng trạng ,chứng hậu sau :

- Chứng can thận âm hư: gối Trái đau mỏi, mất ngủ, ngủ khó vào giấc, giấc ngủ

nông, tiểu đêm nhiều:3-4 lần/ đêm…

- Chứng phong hàn thấp tý: đau nhức khớp gối, đau tăng khi trời lạnh, cứng khớp

vào buổi sáng, hạn chế vận động khớp gối (T), rêu lưỡi trắng dày, mạch trầm

huyền

VI Biện chứng luận trị

Bệnh nhân Nữ, tuổi, do tuổi cao, công năng 2 tạng Can thận hư suy Can chủ cân tàng

huyết, Thận chủ cốt tủy tàng tinh Công năng Can Thận hư suy, thận thuỷ không đi nuôi

dưỡng can mộc được nên can thận âm hư khiến cho tinh huyết không đủ để nuôi dưỡng

cân cơ cốt tủy gây nên đau mỏi gối,mất ngủ,tiểu đêm nhiều Bệnh nhân tuổi cao vệ khí

bất cố, phong hàn thừa cơ xâm phạm vào cơ thể gây tắc trở kinh lạc, phong có tính di

chuyển, hàn có tính co bó nên bệnh nhân đau nhức nhiều vùng khớp gối, khi trời lạnh

khớp gối đau tăng, cứng khớp buổi sáng

VII Chẩn đoán

1 Bệnh danh : Hạc tất phong + Huyễn vựng+ Vị quản thống.

2 Bát cương : Biểu lý tương kiêm, Hư trung hiệp thực, Hàn.

3 Vị trí bị bệnh : Tạng phủ : Can, Thận.

Kinh lạc : Bàng quang, Tỳ, Vị.

4 Nguyên nhân : Ngoại nhân ( Phong hàn ) + Nội thương ( Can thận hư )

X Điều trị

1 Pháp điều trị : Khu phong tán hàn trừ thấp, bổ can thận, bổ khí huyết

2 Phương dược:Độc hoạt ký sinh thang

3 Phương huyệt : Điện châm 30 phút/ lần/ngày

Châm bổ: dương lăng tuyền, huyết hải, thận du, can du, thái khê

Châm tả các huyệt: phong trì, phong môn, túc tam lý, âm lăng tuyền

5 Xoa bóp bấm huyệt : 20 phút/ lần/ ngày

6 Vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng : Điện xung, Từ trường khớp gối

7 Cứu ngải : hơ nóng các huyệt châm

8 Parafin: 20 phút/ ngày

XI Dự bệnh

1 Gần :

2 Xa : Trung bình

Bệnh nhân tuổi cao, dễ tái phát bệnh

XII Dự hậu

Chế độ nghỉ ngơi, sinh hoạt hợp lý

- Vận động nhẹ nhàng, tránh vận động sai tư thế, vận động quá sức

- Chế độ ăn đầy đủ dinh dưỡng, ăn nhiều rau xanh, bổ sung vitamin

- Không sử dụng các chất kích thích : rượu, bia, thuốc lá,

- Tái khám theo lịch hẹn của Bác sĩ