DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1: Phân bố hồ sơ bệnh án theo các khoaBảng 2: Tổng hợp số lượng giám sát HSBA nội trú ưu tiên theo nội dung kiểm tra Bảng 3: Bảng tóm tắt thực trạng ghi chép phần
TỔNG QUAN Y VĂN
Khái niệm
Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng trong quản lý người bệnh, nghiên cứu khoa học và giải quyết các vấn đề pháp lý Theo Điều 59 Luật khám chữa bệnh 2009, hồ sơ bệnh án là "tài liệu ghi chép tình hình bệnh tật và các chế độ điều trị" [7] Hồ sơ bệnh án được coi là công cụ hữu hiệu để quản lý bệnh nhân trong bệnh viện, theo dõi sự tiến triển để thực hiện các biện pháp điều trị hiệu quả Việc đánh giá chất lượng hồ sơ y tế giúp giảm các sai sót về chuyên môn và tăng cường kết hợp giữa các cách hỗ trợ, nâng cao hiệu quả cung cấp dịch vụ [12].
Một trong những tiêu chí đánh giá quan trọng trong công tác kiểm tra hàng năm tại các bệnh viện từ tuyến trung ương đến địa phương trong cả nước là việc thực hiện “Quy chế về chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án (HSBA) và kê đơn điều trị” Đây là một trong 14 quy chế chuyên môn đã được Bộ Y tế (BYT) ban hành theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 nhằm đảm bảo những nguyện tắc cơ bản trong khám chữa bệnh, kê đơn điều trị và làm HSBA [2] Qua đó, nâng cao chất lượng HSBA, chất lượng chẩn đoán, điều trị, theo dõi và chăm sóc người bệnh tại các cơ sở y tế công và tư trên toàn quốc Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài chính và tài liệu pháp y Do đó, HSBA là hệ thống dữ liệu của một bệnh nhân trong một đợt khám và điều trị nội trú hay ngoại trú tại các cơ sở y tế HSBA được xem là công cụ hữu hiệu để quản lý người bệnh trong bệnh viện, theo dõi diễn biến của bệnh để kịp thời đưa ra phác đồ điều trị chính xác Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng lưu trữ tại mỗi bệnh viện [8], [9] Việc đánh giá một cách hệ thống về chất lượng của hồ sơ bệnh án là rất quan trọng Tuy nhiên, ngay cả khi việc cải thiện chất lượng hồ sơ y tế là ưu tiên hàng đầu của mọi tổ chức y tế, thì điều đó có thể khó thành hiện thực [10].
Các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến chất lượng hồ sơ bệnh án nội trú
Trong những thập kỷ qua, việc đo lường chất lượng chăm sóc sức khỏe và hồ sơ bệnh viện ngày càng trở nên cấp bách nhằm tăng cường tính minh bạch, tính liên tục của hoạt động chăm sóc và trách nhiệm giải trình vốn là những mục tiêu thiết yếu của hệ thống y tế Trong bối cảnh đó, các chính phủ, hiệp hội khoa học, giám đốc bệnh viện cũng như các công ty bảo hiểm đã đưa ra các chỉ số chất lượng cho các loại nhập viện, được điều tra thông qua dữ liệu hồ sơ bệnh án [15].Với số lượng ngày càng tăng các quan sát được ghi lại về bệnh nhân trong hồ sơ của họ, các bác sĩ lâm sàng phải đối mặt với một lượng lớn dữ liệu, sổ đăng ký và biểu đồ Hiện tượng này đã được quan sát thấy ở một số cơ sở chăm sóc, từ các phòng khám ngoại trú đến nhập viện, đối với từng quy trình chăm sóc và tất cả các khoa y tế đều tạo ra những áp lực cho cá bộ, nhân viên y tế và có sai sót trong công tác ghi chép hồ sơ bệnh án là đều không tránh khỏi [13]
Tình trạng có hay không có thẻ bảo hiêm y tế của người bệnh có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân có bảo hiểm y tế đạt tỷ lệ cao gap 1,96 lần so với hồ sơ bệnh án của bệnh nhân không có bảo hiêm y tê Kêt quả nghiên cứu định tính cho thấy chất lượng ghi chép HSBA có liên quan đến các yếu tố như nhận thức của cán bộ y tế; trình độ chuyên môn; công tác kiểm tra, giám sát, bình bệnh án, thi đua, thường phạt; công tác đạo tạo, tập huấn; tình trạng quá tải; đặc thù bệnh nhân. Nhiều biêu mẫu, tờ phơi nội dung ghi trùng lặp [8]
Trong bối cảnh kinh tế xã hội thực tế, với nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng cao, hiệu quả và hiệu lực là yếu tố cơ bản để đảm bảo sử dụng thành công các nguồn lực và mang lại kết quả chăm sóc sức khỏe tốt nhất Hơn nữa, hồ sơ y tế được biên soạn đầy đủ và chính xác, là một công cụ thiết yếu trong quá trình chẩn đoán và điều trị bệnh nhân, nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho việc chăm sóc liên tục và an toàn cho bệnh nhân, đồng thời thúc đẩy giao tiếp có hiệu quả giữa những NVYT Giao tiếp không đầy đủ giữa các nhân viên y tế khác nhau có liên quan đến việc chăm sóc người bệnh không liên tục, có thể dẫn đến sai sót [14], [17].Hậu quả của việc chăm sóc sức khỏe người bệnh bị gián đoạn, không liên tục có liên quan đến việc tăng chi phí và thời gian nằm viện, tình trạng tái khám, sự hài lòng của bệnh nhân kém hơn, các tác dụng phụ, sự chậm trễ và sai lầm trong điều trị và chẩn đoán [16].
Bệnh viện quận Bình Thạnh
Bệnh viện quận Bình Thạnh tọa lạc tại số 132 Lê Văn Duyệt, phường 1, quận Bình Thạnh, TP.HCM Trước đó, từ năm 1977 đến 1996, đây chỉ là một Phòng Y tế khiêm tốn được hợp nhất từ hai Phòng Y tế - Thương binh xã hội Bình Hòa và Thạnh Mỹ Tây Đến năm 1996, theo Quyết định số 983/QĐ-UB-NC ngày 26 tháng năm, Phòng Y tế được mở rộng thành Trung tâm y tế.
1996 của UBND Tp.HCM Đến năm 2007, UBND Tp.HCM có quyết định 11/2007/QĐ- UBND, ngày 23/01/2007 về việc thành lập Bệnh viện quận Bình Thạnh Sau năm đó, năm
2008 Bệnh viện chính thức trở Thành Bệnh viện hạng III Từ năm 2014, Bệnh viện chính thức trở thành bệnh viện hạng II.
Bệnh viện quận Bình Thạnh hiện là bệnh viện đa khoa hạng 2, có 100 giường bệnh, mỗi năm tiếp nhận khoảng 11.000 bệnh nhân nội trú, ngoại trú Song song với đó, số lượng hồ sơ bệnh án không ngừng gia tăng theo từng năm Ban Giám đốc Bệnh viện luôn chú trọng chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án.
Phòng Kế hoạch tổng hợp được Ban Giám đốc giao nhiệm vụ quản lý và giám sát việc tuân thủ Quy chế HSBA tại bệnh viện Tuy nhiên, qua kết quả bình bệnh án hàng tháng và kết quả kiểm tra bệnh viện hàng năm thì công tác thực hiện Quy chế hồ sơ bệnh án đang còn nhiều bất cập Hiện tại, Phòng Kế hoạch tổng hợp chỉ có thể kiểm tra tỷ mỷ 100 bệnh án/tháng Vì vậy, thực trạng chất lượng HSBA nói chung chưa được đánh giá chính xác Cụ thế, chưa xác định được tỷ lệ đạt về các cấu phần của HSBA [1].
Các nghiên cứu về khảo sát chất lượng hồ sơ bệnh án
1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới
STT Tác giả Năm Thời gian - Địa điểm TKNC Cỡ mẫu – Đối tượng nghiên cứu Kết quả
1 Benyamin M S và cộng sự [11] 2016 Đại học Khoa học Y tế Mazandaran
Tất cả hồ sơ y tế tại 16 bệnh viện thuộc Đại học Khoa học Y tế Mazandaran
Kết quả cho thấy 62% đăng ký và cả bốn biểu mẫu đều thuộc loại “kém” Không có sự khác biệt lớn về đăng ký trung bình giữa các bệnh viện Trong số các nhóm giáo dục Phụ khoa và Truyền nhiễm bằng nhau và có tỷ lệ tài liệu trung bình cao nhất là 68% Trong các loại dữ liệu, tài liệu trung bình cao nhất thuộc về nhóm xác minh 91%.
11/2013 và tháng 7- 12/2015 ở một bệnh viện hạng III tại Italya
Kết quả đánh giá năm 2013 cho thấy độ chính xác trong biên bản phẫu thuật đạt 90,2%, sự đồng ý cung cấp thông tin đạt 77,7%, bản tóm tắt xuất viện đạt 71,4% và các mục chung đạt 69,5% Tuy nhiên, vấn đề thiếu chữ ký của các chuyên gia y tế, đặc biệt là bác sĩ, vẫn tồn tại Sau kiểm toán năm 2015, hồ sơ bệnh án đã được cải thiện đáng kể trong mọi khía cạnh, với mức tăng trên 50% ở tất cả các mục Các sự khác biệt giữa lần đánh giá đầu tiên và lần đánh giá thứ hai đều có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
1.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam
STT Tác giả Năm Thời gian - Địa điểm TKNC Cỡ mẫu – Đối tượng nghiên cứu Kết quả
1 Dương Văn Lâm và 2012 3-8/2012 tại Nghiên cứu Định lượng: 350 hồ sơ Nghiên cứu tiến hành đánh giá chất lượng 175 HSBA
STT Tác giả Năm Thời gian - Địa điểm TKNC Cỡ mẫu – Đối tượng nghiên cứu Kết quả cộng sự [6].
Bệnh viện Tai Mũi Họng TW can thiệp kết hợp nghiên cứu định lượng và định tính bệnh án Định tính: 06 cuộc phỏng vấn nghiên cứu định tính điều trị bệnh nhân nội trú đã ra viện trong quý IV, năm
2011 ở 4 khoa lâm sàng Trong đó, có 25 bệnh án ở khoa PTCN, 46 bệnh án ở khoa Mũi xoang, 47 bệnh án ở khoa Thanh lọc và 57 bệnh án ở khoa Tai thần kinh với tỷ lệ lần lượt là 14,0%, 26,2%, 27,1%, 32,7%.
Bệnh nhân có số ngày điều trị ngắn nhất là 1 ngày và dài nhất là 30 ngày, trong đó bệnh nhân điều trị nội trú từ 1 đến 5 ngày chiếm 35,4%, tử 6 đến 10 ngày chiếm 44% và trên 10 ngày chiếm 20,5% Số BN điều trị 3 ngày có tỷ lệ cao nhất với 17,8%.
2 Lê Thị Mận và cộng sự [8].
2013 Bệnh viện hữu nghị Việt Đức
Cắt ngang mô tả kết hợp phương pháp định lượng và định tính Định lượng: 409 HSBA từ ngày 25/2- 01/3/2013 Định tính: 12 cuộc phỏng vấn sâu và 1 cuộc thảo luận nhóm
Tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt 66,7%, trong đó phần thông tin chung đạt 66,5%; phần bệnh án đạt 32,0%; phần tổng kết bệnh án đạt 92,4%; phần nội dung bên trong HSBA đạt 91,2%; có 25/89 mục tỷ lệ đạt < 80% Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân có bảo hiểm y tế đạt tỷ lệ cao gap 1,96 lần so với hồ sơ bệnh án của bệnh nhân không có bảo hiêm y tế.
Kết quả nghiên cứu định tính cho thấy chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án có liên quan đến nhận thức của cán bộ y tế về tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án, trình độ chuyên môn, công tác kiểm tra giám sát, bình bệnh án, thi đua, chế độ thường phạt, công tác đào tạo tập huấn, tình trạng quá tải tại cơ sở y tế và đặc thù bệnh nhân.
STT Tác giả Năm Thời gian - Địa điểm TKNC Cỡ mẫu – Đối tượng nghiên cứu Kết quả
Để nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án, Bệnh viện cần chú trọng đến việc xây dựng các biểu mẫu và tờ phơi nội dung tránh trùng lặp, đồng thời tăng cường chất lượng ghi chép đối với 25 mục đạt tỷ lệ dưới 80% Bên cạnh đó, Bệnh viện cần đặc biệt chú trọng đến chất lượng hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân điều trị nội trú không có bảo hiểm y tế.
Trần Thu Hiền và cộng sự [5].
2015 03-09/2015 tại bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định,
BV đa khoa thành phố Nam Định,
BV đa khoa huyện Mỹ Lộc
Cắt ngang mô tả kết hợp định lượng và định tính Định lượng lấy 170 HSBA Định tính: chọn ngẫu nhiên 9 điều dưỡng tại ba khoa tham gia phỏng vấn.
Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội khoa của Điều Dưỡng còn nhiều hạn chế: chỉ có 7.1% xếp loại tốt; 29.4% xếp loại khá và 52.9% xếp loại trung bình Điều dưỡng viên đã nhận thức đúng tầm quan trọng của việc ghi chép; Có mối liên quan giữa trình độ điều dưỡng, loại bệnh viện, thời gian điều trị và thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội khoa của Điều Dưỡng (p< 0.05).
Phạm Thị Dung và cộng sự [4].
Trung tâm Y tế huyện Phú Giao, Bình
450 hồ sơ bệnh án đã xuất viện Đa số HSBA ghi chép đầy đủ các cột mục, có 29/38 tiểu mục đạt từ tỉ lệ 80- 100% Có 9/38 mục có tỉ lệ đạt ở mức < 80% Làm đủ các xét nghiệm CLS cơ bản đạt 76,6%, Cho chỉ định XNCLS phù hợp với chẩn đoán bệnh đạt 70% Chỉ định thuốc hàng ngày đầy đủ, tên
STT Tác giả Năm Thời gian - Địa điểm TKNC Cỡ mẫu – Đối tượng nghiên cứu Kết quả
Dương thuốc rõ ràng, đúng danh pháp,đường dùng, thời gian dùng và cách dùng đạt 76% Kết quả XNCLS được sử dụng và ghi chép vào HSBA chỉ có 31,8% tờ điều trị ghi kết quả CLS Có mối liên quan giữa khoa Lâm sàng và biến số làm đủ các xét nghiệm cơ bản.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Địa điểm: Bệnh viện quận Bình Thạnh
Thời gian thu thập số liệu cho nghiên cứu: ngày 01/01/2021 đến 30/6/2021.
Tiêu chí chọn vào (Tiêu chí để lấy hồ sơ bệnh án vào nghiên cứu): Hồ sơ bệnh án nội trú của bệnh nhân xuất viện được nộp tại phòng Kế hoạch Tổng hợp, bệnh viện quận Bình Thạnh từ ngày 01/03/2021 đến 30/9/2021 Chọn mẫu ngẫu nhiên tất cả các HSBA nội trú, cỡ mẫu ngẫu nhiên, ưu tiên giám sát:
+ HSBA có thắc mắc thưa kiện, có sự cố y khoa
+ HSBA có truyền máu, chế phẩm máu
+ HSBA có thời gian điều trị kéo dài trên 15 ngày
+ HSBA có sử dụng kỹ thuật cao: Phẫu thuật mắt Phaco, phẫu thuật nội soi, bệnh lý có chỉ định Ctscan, MRI…
Tiêu chí loại ra ( Tiêu chí để loại hồ sơ bệnh án ra khỏi nghiên cứu): Bệnh án cấp cứu ngoại viện.
2.2.2 Kiểm soát sai lệch chọn lựa Áp dụng đúng kỹ thuật chọn mẫu.
Chọn mẫu theo đúng với tiêu chí đưa vào và loại ra.
Thu thập dữ kiện
2.3.1 Phương pháp thu thập dữ kiện
2.3.2 Công cụ thu thập số liệu
- Phiếu kiểm tra hồ sơ bệnh án.
- Bảng kiểm được lập trên Google from căn cứ theo mẫu phiếu kiểm tra hồ sơ bệnh án ban hành kèm theo Kế hoạch
2.3.3 Kiểm soát sai lệch thông tin
Phương pháp quản lý và phân tích thống kê
- Xử lý và phân tích số liệu theo các phép kiểm định thống kê y học
- Sử dụng phần mềm Excel 2007.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Phân bố hồ sơ bệnh án theo các khoa
Bảng 1: Phân bố hồ sơ bệnh án theo các khoa
STT Tên khoa Số lượng HSBA Tỷ lệ (%)
1 Nội Tổng hợp – Tim mạch – Lão học (Nội 2) 303 55.70
4 Nội tiết – Thận – Tiết niệu – Lọc máu (Nội 1) 42 7.72
Phân bố HSBA theo các khoa lâm sàng
Nội Tổng hợp – Tim mạch – Lão học (Nội 2) Ngoại Tổng hợp CC-HSTC-CĐ Nội tiết – Thận – Tiết niệu – Lọc máu (Nội 1)
Giám sát bằng phiếu kiểm tra hồ sơ bệnh án nội trú có tỉ lệ cao gồm: khoa Nội tổng hợp – Tim mạch – Lão học gồm 303 HSBA (chiếm 55.70%), Ngoại Tổng hợp gồm 111 HSBA (chiếm 20.40%) và khoa Cấp cứu - HSTC – CĐ gồm 70 HSBA (chiếm 12.87%)
Bảng 2: Tổng hợp số lượng giám sát HSBA nội trú ưu tiên theo nội dung kiểm tra
4 HSBA có truyền máu, chế phẩm máu 03 0.55 541 99.45
5 HSBA có sử dụng kỹ thuật cao: MRI,
CTscan, PT nội soi, PT mắt Phaco 30 5.51 514 94.49
Nội dung ưu tiên giám sát
Tỷ lệ % có Tỷ lệ % Không
Nhận xét: Ưu tiên giám sát theo nội dung
- 14 HSBA chuyển tuyến (chiếm 2.57%) có 11 HSBA khoa Cấp cứu – HSTC-CĐ và 03
- 73 HSBA chi phí điều trị cao >= 5.000.000 (chiếm 13.42%) gồm 18 HSBA khoa LCK
Lẻ (Mắt), 35 HSBA khoa Ngoại TH, 16 HSBA khoa 2 và 04 HSBA khoa Nội 1.
- 30 HSBA có sử dụng kỹ thuật cao như MRI, CTscan, PT nội soi, PT mắt Phaco (chiếm
5.51%) gồm 02 HSBA khoa Cấp cứu – HSTC-CĐ; 14 HSBA khoa LCK Lẻ (Mắt); 01 HSBA khoa Ngoại TH; 01 HSBA khoa Nội 1; 12 HSBA khoa Nội 2.
- 02 HSBA có truyền máu, chế phẩm máu của khoa Nội 2
Thực trạng chất lượng HSBA
Phần thông tin chung trong HSBA
Phần hành chính được đánh giá dựa trên kết quả ghi chép của 12 mục trong HSBA là: họ tên, ngày sinh, giới tính, nghề nghiệp, dân tộc, ngoại kiểu, địa chỉ, nơi làm việc, đối tượng, BHYT, họ tên và địa chỉ người nhà, không viết tắt ở phần hành chính Kết quả chi tiết tực trạng ghi chép phần hành chính được mô tả cụ thể:
Bảng 3: Bảng tóm tắt thực trạng ghi chép phần hành chính
STT Hành Chính Đạt Không đạt
1 Ghi đầy đủ các cột mục, trong bệnh án, họ tên người bệnh viết in hoa 541 99.45 3 0.55
2 Ghi rõ địa chỉ, nghề của người bệnh 537 98.71 7 1.29
3 Chữ viết rõ ràng, không tẩy xoá, không viết tắt
Sau mỗi ngày điều trị kẻ ngang 537 98.71 7 1.29
4 Hồ sơ dán theo trình tự thời gian và theo từng phần, giấy tờ hành chính, tài liệu tuyến trước, xét nghiệm
5 Hồ sơ giữ sạch, không rách nát 542 99.63 2 0.37
Thực trạng ghi chép phần hành chính
Tỷ lệ (%) Đạt Tỷ lệ (%) Không đạt
Nhận xét: Số lượng HSBA được giám sát ghi không đạt nội dung
- 07 HSBA không đạt ghi rõ địa chỉ, nghề của người bệnh (chiếm 1.295%) của khoa Nội2;
- 07 HSBA không đạt chữ viết rõ ràng, không tẩy xoá, không viết tắt Sau mỗi ngày điều trị kẻ ngang gồm (chiếm 1.29%) trong đó 04 HSBA khoa CC-HSTC-CĐ, 02 HSBA Nội 2 và
- 03 HSBA không đạt ghi đầy đủ các cột mục, trong bệnh án, họ tên người bệnh viết in hoa gồm (chiếm 0.55%) của Nội 2
- 03 HSBA không đạt hồ sơ dán theo trình tự thời gian và theo từng phần, giấy tờ hành chính, tài liệu tuyến trước, xét nghiệm gồm (chiếm 0.55%) trong đó 02 HSBA Nội 2 và 01 HSBA khoa LCK Lẻ (Mắt);
- 02 HSBA không đạt hồ sơ giữ sạch, không rách nát (chiếm 0.37%) gồm 01 HSBA Nội
Bảng 4: Bảng tóm tắt chất lượng phần Hỏi bệnh
STT Hỏi bệnh Đạt Không Đạt
1 Có ghi rõ lý do vào viện, thời gian và triệu chứng đầu tiên 542 99.63 2 0.37
2 Có hỏi về mô tả chi tiết tính chất, đặc điểm, quá trình diễn biến bệnh 533 97.98 11 2.02
Có nêu rõ cả triệu chứng dương tính và âm tính
(nêu có và cần thiết cho chẩn đoán xác định), nếu có thể quy về các Hội chứng giúp cho chẩn đoán.
4 Có hỏi quá trình điều trị trước và kết quả điều trị, thuốc đã sử dụng 538 98.90 6 1.10
5 Có hỏi tiền sử của bản thân và gia đình liên quan đến bệnh, tiền sử dị ứng 527 96.88 17 3.12
Chất lượng phần Hỏi bệnh
Tỷ lệ (%) Đạt Tỷ lệ (%) Không đạt
- 02 HSBA không đạt ghi rõ lý do vào viện, thời gian và triệu chứng đầu tiên gồm (chiếm
- 17 HSBA không đạt hỏi tiền sử của bản thân và gia đình liên quan đến bệnh, tiền sử dị ứng (chiếm 3.127%): 01 HSBA khoa Ngoại TH, 12 HSBA khoa Nội 2 và 04 HSBA Khoa Nội 1.
- 11 HSBA không đạt ghi rõ lý do vào viện, thời gian và triệu chứng đầu tiên (chiếm
- 06 HSBA không đạt hỏi quá trình điều trị trước và kết quả điều trị, thuốc đã sử dụng
(chiếm 1.10%): 05 HSBA Nội 2 và 01 HSBA Nội 1.
- 03 HSBA không đạt nêu rõ cả triệu chứng dương tính và âm tính (nêu có và cần thiết cho chẩn đoán xác định), nếu có thể quy về các Hội chứng giúp cho chẩn đoán (chiếm 0.55%) của khoa Nội 2.
Bảng 5: Bảng tóm tắt chất lượng phần Khám bệnh toàn thân
STT Khám bệnh toàn thân Đạt Không Đạt
Trong quá trình khám lâm sàng, bác sĩ sẽ kiểm tra và mô tả kỹ lưỡng bộ phận bệnh lý, ghi nhận chi tiết bản chất và đặc điểm của các dấu hiệu phát hiện được Sau đó, các dấu hiệu này sẽ được hệ thống thành những triệu chứng và hội chứng để phục vụ cho mục đích chẩn đoán bệnh chính xác.
2 Khám kỹ các bộ phận liên quan đến bệnh (liên 542 99.63 2 0.37
STT Khám bệnh toàn thân Đạt Không Đạt
Tỷ lệ (%) quan gần, liên quan xa), các dấu hiệu bệnh kèm theo, tình trạng toàn thân, có cả các dấu hiệu âm tính của các cơ quan có liên quan và cần thiết để chẩn đoán xác định.
Chất lượng phần Khám bệnh toàn thân
Tỷ lệ (%) đạt Tỷ lệ (%) Không đạt
Trong số 07 hồ sơ bệnh án (HSBA) không đạt yêu cầu, có 01 HSBA khoa Ngoại TH, 05 HSBA khoa Nội 2 và 01 HSBA khoa Nội 1 (chiếm 1,29%) không mô tả tỉ mỉ bộ phận bị bệnh, không mô tả chi tiết tính chất, đặc điểm các dấu hiệu phát hiện được để quy về các triệu chứng, hội chứng nhằm chẩn đoán.
Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân nội khoa, tỷ lệ bỏ sót các dấu hiệu bệnh liên quan cần thiết cho chẩn đoán xác định lên tới 0,37% Nghiên cứu này chỉ ra rằng các bác sĩ có thể không khám kỹ hoặc bỏ qua một số bộ phận, dấu hiệu bệnh kèm theo hoặc tình trạng toàn thân, bao gồm cả các dấu hiệu âm tính của các cơ quan liên quan Điều này có thể dẫn đến chẩn đoán không chính xác hoặc chậm trễ chẩn đoán, ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả điều trị.
Bảng 6 Tóm tắt thực trạng ghi chép phần Cận lâm sàng
STT Cận lâm sàng Đạt Không Đạt
1 Có làm đủ các xét nghiệm cần thiết cho chẩn đoán bệnh (theo phác đồ) 539 99.08 5 0.92
2 Có làm đủ các xét nghiệm cận lân sàng để theo 539 99.08 5 0.92
STT Cận lâm sàng Đạt Không Đạt
(%) dõi quá trình điều trị.
3 Người bệnh cần thiết làm các xét nghiệm, thăm dò chức năng đặc hiệu để chẩn đoán nguyên nhân mà không làm.
4 Người bệnh cần thiết làm thủ thuật đặc hiệu để chẩn đoán mà không làm 543 99.82 1 0.18
Thực trạng ghi chép phần Cận lâm sàng
Tỷ lệ (%) Đạt Tỷ lệ (%) Không đạt
- 05 HSBA không đạt làm đủ các xét nghiệm cần thiết cho chẩn đoán bệnh (theo phác đồ) (chiếm 0.92%) trong đó 04 HSBA Nội 2 và 01 HSBA Nội 1.
- 05 HSBA không đạt làm đủ các xét nghiệm cận lân sàng để theo dõi quá trình điều trị
(chiếm 0.92%) trong đó 02 HSBA Nội 2 và 03 HSBA khoa Ngoại TH.
- 01 HSBA không đạt người bệnh cần thiết làm thủ thuật đặc hiệu để chẩn đoán mà không làm khoa Nội 2 (chiếm 0.18%).
Bảng 7 Tóm tắt thực trạng ghi chép phần Chẩn đoán
STT Chẩn đoán Đạt Không Đạt
1 Chẩn đoán bệnh đúng danh mục bệnh tật theo y văn, phù hợp mã ICD 538 98.90 6 1.10
2 Chẩn đoán bệnh phù hợp với triệu chứng lâm sàng đã mô tả và xét nghiệm 543 99.82 1 0.18
3 Bệnh có thể chẩn đoán giai đoạn mà không chẩn đoán 544 100 0 0
Trong bệnh án hoặc phiếu theo dõi có những biểu hiện bệnh kèm theo mà không chẩn đoán và xử trí (nếu cần), không nêu trong mục chẩn đoán
5 Có nguyên nhân mà không chẩn đoán 543 99.82 1 0.18
Thực trạng ghi chép phần Chẩn đoán
Tỷ lệ (%) Đạt Tỷ lệ (%) Không đạt
- 06 HSBA không đạt chẩn đoán bệnh đúng danh mục bệnh tật theo y văn, phù hợp mã
ICD (chiếm 1.10%) trong đó 05 HSBA Nội 2 và 01 HSBA Nội 1
- 01 HSBA không đạt chẩn đoán bệnh phù hợp với triệu chứng lâm sàng đã mô tả và xét nghiệm (chiếm 0.18%) của Nội 2.
- 01 HSBA không đạt có nguyên nhân mà không chẩn đoán (chiếm 0.18%) của khoa Nội
Bảng 8: Thực trạng ghi chép phần Điều trị, Chăm sóc
STT Điều trị, Chăm sóc Đạt Không Đạt
1 Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh, đúng phác đồ 544 100 0 0
2 Kê đơn phù hợp với giai đoạn bệnh và tình trạng cụ thể người bệnh 544 100 0 0
3 Kê đơn thuốc điều trị phù hợp với kết quả xét nghiệm 543 99.82 1 0.18
4 Không lạm dụng xét nghiệm, cận lâm sàng 544 100 0 0
5 Không lạm dụng kháng sinh, lạm dụng thuốc tiêm, lạm dụng Vitamin 544 100 0 0
6 Khám bệnh, ghi nhận xét hàng ngày (người bệnh thường, không quá 2 ngày phải ghi nhận xét một lần).
7 Y lệnh toàn diện: Nhận xét, thuốc, xét nghiệm, phân cấp chăm sóc, theo dõi, dinh dưỡng, chỉ định phẫu thuật- thủ thuật
8 Chỉ định thuốc hàng ngày: Tên thuốc rõ ràng, đúng danh pháp, hàm lượng, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng và cách dùng
9 Bác sĩ điều trị, ký, ghi tên sau khi ra y lệnh 544 100 0 0
10 Tóm tắt quá trình điều trị người bệnh sau 15 ngày điều trị theo quy định 544 100 0 0
Bác sĩ trưởng khoa hoặc phó khoa có trách nhiệm thăm khám và ghi nhận tình trạng bệnh nhân vào hồ sơ Nội dung ghi nhận bao gồm: Đối với bệnh nhân thông thường, ít nhất một lần trong toàn bộ quá trình điều trị Đối với bệnh nhân nặng, được thăm khám và ghi nhận vào hồ sơ ít nhất một lần mỗi ngày.
STT Điều trị, Chăm sóc Đạt Không Đạt
12 Tên thuốc viết tắt, viết công thức hoá học 544 100 0 0
Thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần,
Corticoid, thuốc kháng sinh, thuốc ĐT Lao, không đánh số thứ tự Thuốc gây nghiện số lượng không viết bằng chữ.
14 Thay đổi phương pháp điều trị, thay thuốc không nhận xét, đánh giá ghi rõ lý do 544 100 0 0
15 Truyền dịch, máu không có chỉ định hoặc không có phiếu theo dõi 544 100 0 0
Thực trạng ghi chép phần Điều trị, Chăm sóc
Tỷ lệ (%) Đạt Tỷ lệ (%) Không đạt
- 03 HSBA không đạt Y lệnh toàn diện: Nhận xét, thuốc, xét nghiệm, phân cấp chăm sóc,theo dõi, dinh dưỡng, chỉ định phẫu thuật- thủ thuật (chiếm 0.55%) trong đó 02 HSBA khoaNội 2 và 01 HSBA khoa Ngoại TH.
-01 HSBA không đạt Trưởng khoa thăm khám, ghi nhận xét vào hồ sơ: Người bệnh thường, ít nhất 1 lần trong đợt điều trị; Người bệnh nặng, mỗi ngày ít nhất một lần (chiếm 0.18%) của khoa Nội 2.
-01 HSBA không đạt Kê đơn thuốc điều trị phù hợp với kết quả xét nghiệm (chiếm
-01 HSBA không đạt Thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần, Corticoid, thuốc kháng sinh, thuốc ĐT Lao, không đánh số thứ tự Thuốc gây nghiện số lượng không viết bằng chữ (chiếm 0.18%) của khoa Nội 2
Bảng 9: Thực trạng ghi chép phần Phẫu thuật - thủ thuật
STT Phẫu thuật - thủ thuật Đạt Không Đạt
1 Người bệnh làm phẫu thuật, thủ thuật mà không ghi chỉ định phẫu thuật thủ thuật 544 100 00 00
2 Người bệnh mổ phiên không có biên bản duyệt mổ, mổ cấp cứu không hội chẩn 544 100 00 00
3 Biên bản duyệt mổ ghi không đầy đủ 544 100 00 00
4 Người bệnh được phẫu thuật không có giấy cam đoan 544 100 00 00
Người bệnh phẫu thuật không có bản ghi cách thức phẫu thuật (lược đồ phẫu thuật), không có chẩn đoán sau phẫu thuật, có làm sinh thiết hay không.
6 Người bệnh hoãn phẫu thuật mà không ghi rõ lý do 544 100 00 00
Thực trạng ghi chép phần Phẫu thuật - thủ thuật
Tỷ lệ (%) Đạt Tỷ lệ (%) Không đạt
Nhận xét: Thực trạng ghi chép phần Phẫu thuật - thủ thuật đạt.
Bảng 10: Thực trạng ghi chép HSBA tại khoa nội trú
Số lượng HSBA được giám sát Đạt Không đạt
1 Nội Tổng hợp – Tim mạch –
4 Nội tiết – Thận – Tiết niệu –
Thực trạng ghi chép HSBA tại khoa nội trú
Tỷ lệ (%) Đạt Tỷ lệ (%) Không đạt
Nhận xét: Thực trạng ghi chép HSBA không đạt tại khoa Nội 1 chiếm tỷ lệ 19.05%, khoa Nội 2 chiếm 16.83%, khoa CC-HSTC-CĐ chiếm tỷ lệ 5.71% và Ngoại Tổng hợp chiếm 5.41%.
Bảng 11: Thực trạng ghi chép HSBA theo nội dung kiểm tra
T Nội dung Đạt Không đạt
Kh ám b ện h to àn th ân
Ch ẩn đ oá n Đi ều tr ị, C hă m só c
Ph ẫu th uậ t - th ủ th uậ t
Thực trạng ghi chép HSBA theo nội dung kiểm tra
Tỷ lệ (%) Đạt Tỷ lệ (%) Không đạt
Nhận xét: Thực trạng ghi chép HSBA không đạt nội dung kiểm tra: Hỏi bệnh gồm 37
HSBA (chiếm 6.80%), Hành chính gồm 22 HSBA (chiếm 4.04%); Cận lâm sàng gồm 11 HSBA (chiếm 2.02%); Khám bệnh toàn thân gồm 08 HSBA (chiếm 1.47%); Chẩn đoán gồm
08 HSBA (chiếm 1.47%); Điều trị, Chăm sóc gồm 06 HSBA (chiếm 1.10%) và phẫu thuật – thủ thuật đạt 100%.
KẾT QUẢ VÀ ĐÁNH GIÁ
Tổng số HSBA được giám sát là 544, trong đó khoa Nội tổng hợp – Tim mạch – Lão học gồm 303 HSBA (chiếm 55.70%), Ngoại Tổng hợp gồm 111 HSBA (chiếm 20.40%) và khoa Cấp cứu - HSTC – CĐ gồm 70 HSBA (chiếm 12.87%). Đa số HSBA được giám sát là 530 HSBA xuất viện (chiếm 97.43%) và 14 HSBA chuyển tuyến (chiếm 2.57%); ưu tiên giám sát theo nội dung chi phí điều trị cao >= 5.000.000 gồm 73 HSBA (chiếm 13.42%) và HSBA có sử dụng kỹ thuật cao: MRI, CTscan, PT nội soi,
PT mắt Phaco gồm 30 HSBA (chiếm 5.51%).
Trong số 39 HSBA không đạt nội dung Bảng tóm tắt chất lượng phần Hỏi bệnh, chiếm 7,17%, có các thiếu sót cụ thể như sau: 17 HSBA (chiếm 3,12%) không hỏi tiền sử bản thân và gia đình về bệnh và tiền sử dị ứng; 02 HSBA (chiếm 0,37%) không ghi rõ lý do vào viện, thời gian và triệu chứng đầu tiên; 11 HSBA (chiếm 2,02%) không hỏi chi tiết tính chất, đặc điểm và diễn biến của bệnh; 09 HSBA (chiếm 1,64%) không hỏi về quá trình điều trị trước, thuốc đã sử dụng và kết quả điều trị.
06 HSBA (chiếm 1.10%) và Nêu rõ cả triệu chứng dương tính và âm tính (nêu có và cần thiết cho chẩn đoán xác định), nếu có thể quy về các Hội chứng giúp cho chẩn đoán gồm 03 HSBA (chiếm 0.55%).
- 22 HSBA không đạt nội dung Bảng tóm tắt thực trạng ghi chép phần Hành chính
(chiếm 4.04%) trong đó: địa chỉ, nghề của người bệnh gồm 07 HSBA (chiếm 1.29%); Chữ viết rõ ràng, không tẩy xoá, không viết tắt Sau mỗi ngày điều trị kẻ ngang gồm 07 HSBA (chiếm 1.29%); Ghi đầy đủ các cột mục, trong bệnh án, họ tên người bệnh viết in hoa gồm 03 HSBA (chiếm 0.55%); Hồ sơ dán theo trình tự thời gian và theo từng phần, giấy tờ hành chính, tài liệu tuyến trước, xét nghiệm gồm 03 HSBA (chiếm 0.55%) và Hồ sơ giữ sạch, không rách nát
- 11 HSBA không đạt nội dung Bảng tóm tắt thực trạng ghi chép phần Cận lâm sàng
(chiếm 2.02%) trong đó: Làm đủ các xét nghiệm cần thiết cho chẩn đoán bệnh (theo phác đồ) gồm 05 HSBA (chiếm 0.92%); Làm đủ các xét nghiệm cận lân sàng để theo dõi quá trình điều trị gồm 05 HSBA (chiếm 0.92%); 01 HSBA Người bệnh cần thiết làm thủ thuật đặc hiệu để chẩn đoán mà không làm (chiếm 0.18%).
- 09 HSBA không đạt nội dung Bảng tóm tắt chất lượng phần Khám bệnh toàn thân
(chiếm 1.65%) trong đó: Khám và mô tả tỉ mỉ bộ phận bị bệnh, mô tả chi tiết tính chất, đặc điểm các dấu hiệu phát hiện được để quy về các triệu chứng, hội chứng để chẩn đoán gồm 07 HSBA (chiếm 1.29%); Khám kỹ các bộ phận liên quan đến bệnh (liên quan gần, liên quan xa), các dấu hiệu bệnh kèm theo, tình trạng toàn thân, có cả các dấu hiệu âm tính của các cơ quan có liên quan và cần thiết để chẩn đoán xác định gồm 02 HSBA (chiếm 0.37%).
Trong số 540 hồ sơ bệnh án (HSBA) được đánh giá, có 08 HSBA (chiếm 1,47%) không đạt ở phần Chẩn đoán Trong số đó, có 06 HSBA chẩn đoán bệnh đúng danh mục bệnh tật theo y văn và mã ICD.
(chiếm 1.10%); 01 HSBA Chẩn đoán bệnh phù hợp với triệu chứng lâm sàng đã mô tả và xét nghiệm (chiếm 0.18%); 01 HSBA Có nguyên nhân mà không chẩn đoán (chiếm 0.18%).
- 06 HSBA không đạt nội dung Bảng Thực trạng ghi chép phần Điều trị, Chăm sóc
(chiếm 1.10%) trong đó: Y lệnh toàn diện: Nhận xét, thuốc, xét nghiệm, phân cấp chăm sóc, theo dõi, dinh dưỡng, chỉ định phẫu thuật- thủ thuật gồm 03 HSBA (chiếm 0.55%); Kê đơn thuốc điều trị phù hợp với kết quả xét nghiệm gồm 01 HSBA (chiếm 0.18%); Trưởng khoa thăm khám, ghi nhận xét vào hồ sơ: Người bệnh thường, ít nhất 1 lần trong đợt điều trị; Người bệnh nặng, mỗi ngày ít nhất một lần gồm 01 HSBA (chiếm 0.18%); Thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần, Corticoid, thuốc kháng sinh, thuốc ĐT Lao, không đánh số thứ tự Thuốc gây nghiện số lượng không viết bằng chữ gồm 01 HSBA (chiếm 0.18%).
- Thực trạng ghi chép HSBA không đạt tại khoa nội trú: khoa Nội 1 chiếm tỷ lệ 19.05%, khoa Nội 2 chiếm 16.83%, khoa CC-HSTC-CĐ chiếm tỷ lệ 5.71% và Ngoại Tổng hợp chiếm 5.41%.
Thực trạng ghi chép bệnh án điện tử (HSBA) chưa chặt chẽ trong kiểm tra cho thấy các hạng mục được ghi chép ít hơn so với nội dung kiểm tra Cụ thể, Hỏi bệnh chỉ đạt 6,80% với 37 HSBA, Hành chính chiếm 4,04% (22 HSBA), Cận lâm sàng đạt 2,02% (11 HSBA) Khám bệnh toàn thân, Chẩn đoán và Điều trị, Chăm sóc lần lượt chiếm 1,65%, 1,47% và 1,10% với số lượng HSBA là 09, 08 và 06 Trái ngược với các hạng mục trên, Phẫu thuật - thủ thuật đạt 100% số lượng HSBA cần ghi chép.
* Chất lượng ghi mã ICD-10
Số lượng HSBA không đạt nội dung: Chẩn đoán bệnh đúng danh mục bệnh tật theo y văn, phù hợp mã ICD gồm 06 HSBA (chiếm 1.10%).
