1. Trang chủ
  2. » Luận Văn - Báo Cáo

đánh giá kiến thức và tuân thủ điều trị thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân ghép gan và ghép thận tại bệnh viện trung ương quân đội 108

103 0 0
Tài liệu đã được kiểm tra trùng lặp

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Tiêu đề Đánh giá kiến thức và tuân thủ điều trị thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân ghép gan và ghép thận tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108
Tác giả Nguyễn Song Thu
Người hướng dẫn TS. Lê Bá Hải, ThS. Dương Kiều Oanh
Trường học Trường Đại học Dược Hà Nội
Chuyên ngành Dược Sĩ
Thể loại Khóa luận tốt nghiệp
Năm xuất bản 2024
Thành phố Hà Nội
Định dạng
Số trang 103
Dung lượng 2,11 MB

Cấu trúc

  • CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN (13)
    • 1.1. Tổng quan về phác đồ ức chế miễn dịch sử dụng trên bệnh nhân ghép tạng (13)
      • 1.1.1. Tổng quan về ghép tạng trên thế giới và Việt Nam (13)
      • 1.1.2. Tổng quan về thải ghép (13)
      • 1.1.3. Tổng quan về các thuốc ức chế miễn dịch sử dụng trên bệnh nhân ghép gan, thận (14)
      • 1.1.4. Tổng quan về các phác đồ ức chế miễn dịch trong ghép tạng (18)
      • 1.1.5. Tổng quan về các biến chứng thường gặp trong ghép tạng (19)
    • 1.2. Kiến thức về thuốc ƯCMD của người bệnh ghép tạng (21)
      • 1.2.1. Tầm quan trọng của hiểu biết về thuốc ƯCMD ở người bệnh sau ghép tạng (21)
      • 1.2.2. Một số bộ câu hỏi đánh giá kiến thức của bệnh nhân ghép tạng (22)
      • 1.2.3. Thực trạng kiến thức về thuốc ƯCMD của bệnh nhân ghép tạng (23)
      • 1.2.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức của bệnh nhân ghép tạng (23)
    • 1.3. Tổng quan về tuân thủ điều trị trong ghép tạng (24)
      • 1.3.1. Tuân thủ điều trị và hệ quả của không tuân thủ điều trị (24)
      • 1.3.2. Phương pháp đo lường tuân thủ điều trị (25)
      • 1.3.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị ở bệnh nhân (30)
      • 1.3.4. Can thiệp để cải thiện tuân thủ điều trị (32)
    • 1.4. Đôi nét về Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và thực hành ghép tạng tại bệnh viện (34)
      • 1.4.1. Thực hành ghép tạng tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (34)
      • 1.4.2. Phác đồ ƯCMD trong thực hành ghép tạng tại bệnh viện (34)
      • 1.4.3. Hoạt động theo dõi bệnh nhân sau ghép tạng tại bệnh viện TWQĐ 108 (36)
  • CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (37)
    • 2.1. Đối tượng nghiên cứu (37)
      • 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn (37)
      • 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ (37)
    • 2.2. Phương pháp nghiên cứu (38)
      • 2.2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu (38)
      • 2.2.2. Phương pháp lấy mẫu (38)
      • 2.2.3. Thiết kế nghiên cứu (38)
      • 2.2.4. Quy trình nghiên cứu (40)
    • 2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu (41)
      • 2.3.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu (41)
      • 2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu về mô tả kiến thức và tuân thủ điều trị (41)
      • 2.3.3. Các chỉ tiêu phân tích mối liên quan giữa một số yếu tố về đặc điểm bệnh lý và sử dụng thuốc với kiến thức, tuân thủ điều trị thuốc UCMD của bệnh nhân ghép tạng (41)
    • 2.4. Một số quy ước sử dụng trong nghiên cứu (42)
      • 2.4.1. Bộ câu hỏi sử dụng trong nghiên cứu (42)
      • 2.4.2. Dao động nồng độ đáy Tacrolimus (46)
    • 2.5. Phương pháp xử lý số liệu (46)
  • CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU (48)
    • 3.1. Đặc điểm đối tượng tham gia nghiên cứu (48)
      • 3.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học và bệnh học của bệnh nhân trong nghiên cứu (48)
      • 3.1.2. Đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân (49)
      • 3.1.3. Đặc điểm hiệu quả và biến cố bất lợi sau ghép tạng của bệnh nhân (51)
      • 3.1.4. Đặc điểm về nguồn tiếp nhận thông tin của bệnh nhân (53)
    • 3.2. Mô tả kiến thức và tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD của bệnh nhân ghép tạng (53)
      • 3.2.1. Mô tả kiến thức của bệnh nhân (53)
      • 3.2.2. Mô tả tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD trên bệnh nhân ghép tạng (56)
    • 3.3. Phân tích mối liên quan giữa kiến thức, tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD với một số yếu tố ở bệnh nhân ghép tạng (58)
      • 3.3.1. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức của bệnh nhân ghép tạng (58)
      • 3.3.2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD của bệnh nhân (65)
  • CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN (73)
    • 4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu (73)
    • 4.1.2. Phương pháp nghiên cứu (76)
    • 4.2. Bàn luận về kiến thức của bệnh nhân ghép tạng (77)
      • 4.2.1. Kiến thức của bệnh nhân ghép về chế độ ăn, điều trị và thuốc ƯCMD (77)
      • 4.2.2. Yếu tố ảnh hưởng đến điểm kiến thức (79)
    • 4.3. Bàn luận về tuân thủ điều trị thuốc của bệnh nhân ghép tạng (81)
      • 4.3.1. Bàn luận về tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc (81)
      • 4.3.2. Bàn luận về các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị thuốc (82)
      • 4.3.3. Bàn luận về mối liên quan giữa tuân thủ điều trị thuốc và nồng độ Tacrolimus (85)
    • 4.4. Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu (87)
      • 4.4.1. Điểm mạnh của nghiên cứu (87)
      • 4.4.2. Hạn chế của nghiên cứu (87)
  • TÀI LIỆU THAM KHẢO (90)
  • PHỤ LỤC (97)

Nội dung

Các chỉ tiêu phân tích mối liên quan giữa một số yếu tố về đặc điểm bệnh lý và sử dụng thuốc với kiến thức, tuân thủ điều trị thuốc UCMD của bệnh nhân ghép tạng ...31 2.4.. Tuy nhiên, đế

TỔNG QUAN

Tổng quan về phác đồ ức chế miễn dịch sử dụng trên bệnh nhân ghép tạng

1.1.1 Tổng quan về ghép tạng trên thế giới và Việt Nam

Ghép tạng là phương pháp điều trị cuối cùng và hiệu quả cho người bệnh bị hỏng tạng không hồi phục được Lịch sử ghép tạng trên thế giới bắt đầu từ thế kỷ 20, với bệnh nhân đầu tiên ở Boston được ghép thận (Murray, Boston, Hoa Kỳ, 1954) Sau đó là ghép phổi (Hardy, Mississippi, Hoa Kỳ, 1962), ghép gan (Starzl, Denver, Hoa Kỳ, 1963), ghép tim (Bernard, Capetown, Nam Phi, 1967) [98]

Dữ liệu mới nhất năm 2022 từ Global Observatory on Donation and Transplantation cho thấy hơn 150 000 ca cấy ghép nội tạng, (10% nhu cầu toàn cầu) được thực hiện hàng năm trên toàn thế giới, tăng 52% so với năm 2010 [110]

Tính đến năm 2022, Việt Nam đã có 23 trung tâm ghép với 7038 ca ghép, trong đó ghép từ người cho sống là 6620 ca (94%), từ người cho chết là 418 ca (6 %) Tỷ lệ ghép là 8,6 ca/1 triệu dân [11] Các trung tâm ghép tạng lớn tại Việt Nam như Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy, và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã thực hiện thành công số lượng lớn các ca ghép tạng, mang lại niềm tự hào lớn cho ngành y học Việt Nam Đến nay, Việt Nam đã đạt được những tiến bộ vượt bậc về kỹ thuật lấy và ghép mô, tạng, đặc biệt là trong lĩnh vực ghép gan và thận

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là một trong những trung tâm ghép tạng lớn tại Việt Nam, với ca ghép thận đầu tiên vào năm 2016, ca ghép gan cùng huyết thống đầu tiên từ người cho sống vào tháng 10 năm 2017 Đến nay Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã vươn lên là một trong những trung tâm ghép tạng lớn của cả nước Bên cạnh việc thực hiện ghép tạng tại bệnh viện, Bệnh viện TWQĐ 108 đã thực hiện chuyển giao kỹ thuật ghép gan, thận cho các bệnh viện khác như Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng, Bệnh viện Quân y 175

1.1.2 Tổng quan về thải ghép

Thải ghép xảy ra do tạng ghép được coi là kháng nguyên “lạ” đối với hệ thống miễn dịch của người nhận, từ đó gây ra đáp ứng miễn dịch thông qua một loạt sự kiện liên quan tới tế bào lympho T (CD4+ và CD8+), tế bào trình diện kháng nguyên như tế bào lympho B, đại thực bào và tế bào đuôi gai Hậu quả cuối cùng là gây viêm, tổn thương, thậm chí mất tạng ghép [55]

Có nhiều cách phân loại thải ghép, có thể phân loại dựa vào thời điểm xuất hiện kể từ lúc ghép: thải ghép tối cấp, thải ghép cấp, thải ghép mạn Dựa vào thời gian, mô bệnh học và mức độ nghiêm trọng của thải ghép, người ta phân loại phản ứng thải ghép gồm 2 loại: Thải ghép cấp tính và thải ghép mạn [55] Các đồng thuận khuyến cáo quốc tế phân loại thải ghép theo cơ chế bệnh sinh: thải ghép dịch thể (AMR-Antibody Mediated Rejection) và thải ghép tế bào (TCMR-T-cell Mediated Rejection) [28]

1.1.2.1 Thải ghép dịch thể (Acute AMR)

Thải ghép cấp dịch thể thường là phản ứng thải ghép tối cấp, nguyên nhân được cho là có sự hiện diện của kháng thể kháng lại kháng nguyên HLA trong các tế bào nội mô và nhu mô của tạng hiến tặng [45]

1.1.2.2 Thải ghép cấp tế bào (Acute TCMR)

TCMR cấp là hình thức thải ghép cấp thường gặp nhất trong những tháng đầu sau ghép gan [51] Thải ghép cấp tính không ảnh hưởng đáng kể tới kết quả ghép lâu dài của bệnh nhân và thường đáp ứng tốt với các liệu pháp ƯCMD Nhìn chung, liệu pháp corticosteroid tiêm tĩnh mạch liều cao được sử dụng phổ biến để điều trị thải ghép cấp Antilymphocyte globulin (ATG) được dùng trong trường hợp thải ghép kháng steroid [95]

1.1.2.3 Thải ghép mạn (Chronic Rejection)

Thải ghép mạn là nguyên nhân hàng đầu gây mất tạng ghép, biểu hiện như một dạng chậm và nhẹ của thải ghép cấp dịch thể [55] Thải ghép mạn thường xuất hiện từ vài tháng đến vài năm sau khi ghép, thường tiến triển từ đào thải cấp nghiêm trọng hoặc dai dẳng, với ghép gan thì có thể dẫn đến tổn thương ống mật và / hoặc mạch máu không có khả năng hồi phục, cuối cùng là sự giảm dần chức năng gan ghép [27]

Thải ghép mạn thường rất khó điều trị, không giống như thải ghép cấp Nhìn chung, thải ghép mạn ảnh hưởng lớn tới tiên lượng sống và không thể hồi phục với bất cứ tác nhân ƯCMD nào hiện có [27]

1.1.2.4 Điều trị chống thải ghép Để dự phòng và hạn chế tối đa hiện tượng thải ghép, chuyên gia ghép tạng cần thực hiện tốt công tác sàng lọc trước ghép (đọ kháng nguyên HLA và hệ kháng nguyên ABO), đọ chéo huyết thanh người cho và nhận, xác định kháng thể kháng HLA trước ghép) và sử dụng các thuốc ƯCMD sau ghép kết hợp theo dõi sát tình trạng lâm sàng, chức năng tạng ghép cũng như sinh thiết tạng ghép khi cần thiết [4]

1.1.3 Tổng quan về các thuốc ức chế miễn dịch sử dụng trên bệnh nhân ghép gan, thận

Thải ghép là vấn đề được quan tâm hàng đầu trong ghép tạng nói chung Người nhận tạng ghép có nguy cơ thải ghép rất cao nếu không được tiếp cận phác đồ chống thải ghép một cách hiệu quả Vì vậy, thuốc ức chế miễn dịch có ảnh hưởng tích cực, giúp cải thiện tỷ lệ sống sót của cả tạng ghép và bệnh nhân [26], [52]

1.1.3.1 Chất ức chế calcineurin (calcineurin inhibitors – CNI)

Cho đến nay, các chất ức chế calcineurin (CNI) là thuốc nền tảng của hầu hết các phác đồ ƯCMD duy trì CNI đã cải thiện đáng kể kết quả của ghép tạng về tỷ lệ

5 bệnh nhân sống sót và chức năng tạng ghép [107], [108]

Hai đại diện điển hình của nhóm CNI là cyclosporin (CsA) và Tacrolimus (TAC) Tuy nhiên Tacrolimus được dùng phổ biến hơn bởi Tacrolimus có hiệu quả hơn trong việc giảm số đợt thải ghép cấp tính và cải thiện tỷ lệ sống của tạng ghép tốt hơn trong năm đầu sau ghép Tacrolimus liều thấp giảm thiểu được nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường mới khởi phát sau ghép (NODAT) so với Tacrolimus ở liều cao hơn [8], [72]

Các chất ức chế calcineurin có thể gây ra phản ứng nghiêm trọng, chẳng hạn như độc tính trên thận, tăng đường huyết, tăng huyết áp và nhiễm độc thần kinh [72] Ngoài ra, Tacrolimus có thể kéo dài khoảng QT/QTc và có thể gây xoắn đỉnh, phì đại cơ tim đặc biệt là những người có nồng độ đáy Tacrolimus cao [106]

Một số lưu ý khi sử dụng Tacrolimus (Prograf):

Kiến thức về thuốc ƯCMD của người bệnh ghép tạng

1.2.1 Tầm quan trọng của hiểu biết về thuốc ƯCMD ở người bệnh sau ghép tạng

Tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD là việc rất quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng sau ghép tạng, đặc biệt là thải ghép Để tuân thủ điều trị thuốc tốt thì người bệnh cần được tư vấn đầy đủ về các kiến thức liên quan đến thuốc ƯCMD như: chế độ ăn, thời điểm lấy máu, cách sử dụng, xử trí khi quên liều, bảo quản thuốc ƯCMD…[44], [65] Vì vậy, người bệnh sau ghép tạng cần được giáo dục, tư vấn để có kiến thức đúng về thuốc ƯCMD rất được quan tâm Theo hướng dẫn của Hiệp hội dược sĩ Hoa Kỳ (ASHP) về dịch vụ chăm sóc dược trong ghép tạng rắn, dược sĩ đóng vai trò chính trong việc cung cấp thuốc, các thông tin thuốc cho tất cả các thông tin liên quan đến thuốc cho tất cả các thành viên trong nhóm và người bệnh [61]

Trên thế giới và tại Việt Nam cũng đã có tài liệu hướng dẫn những vấn đề cần biết cho người bệnh ghép tạng, trong đó có những vấn đề liên quan đến thuốc ƯCMD

12 [10], [15], [16] Tại khoa Nội thận và Lọc máu – bệnh viện TWQĐ 108 cũng đã ban hành tài liệu lưu hành nội bộ để hướng dẫn bệnh nhân những kiến thức và lưu ý khi sử dụng thuốc cho bệnh nhân sau ghép tạng [7]

1.2.2 Một số bộ câu hỏi đánh giá kiến thức của bệnh nhân ghép tạng

Việc xây dựng các công cụ để đánh giá kiến thức của bệnh nhân là cần thiết để nhân viên y tế có thể cung cấp những hướng dẫn phù hợp và đầy đủ để giáo dục bệnh nhân Một số nghiên cứu đã thực hiện để phát triển bộ câu hỏi đánh giá kiến thức của bệnh nhân ghép Các nghiên cứu chủ yếu sử dụng công cụ là câu hỏi đúng - sai và câu hỏi trắc nghiệm nhiều lựa chọn để đánh giá kiến thức Nội dung kiến thức được sử dụng để đánh giá bệnh được tóm tắt trong bảng dưới đây:

Bảng 1.1 Một số bộ công cụ đánh giá kiến thức của người bệnh ghép

Tên tác giả/ tên bộ câu hỏi

Nội dung đánh giá (số câu hỏi)

Chức năng thận (3), thuốc (5), ăn kiêng (3), tác dụng phụ và lối sống (9)

Câu hỏi nhiều lựa chọn (0- 20/20)

- Đánh giá nhiều khía cạnh kiến thức của bệnh nhân

- Độ tin cậy và hiệu lực đánh giá

Thuốc (4), thải ghép (4), lối sống (11)

- Đánh giá nhiều khía cạnh kiến thức của bệnh nhân

Thuốc và kiểm tra định kỳ (8), biến chứng và phòng ngừa (8), tập thể dục, kiểm soát cân nặng (2), ăn kiêng, hút thuốc, uống rượu (3), khó khăn về tình cảm và đối phó (2)

- Đánh giá nhiều khía cạnh kiến thức của bệnh nhân

- Độ tin cậy và hiệu lực đánh giá

Tương tác thuốc-thức ăn (1), thời điểm lấy máu (1), thời điểm sử dụng thuốc (1) , xử trí khi quên liều thuốc (1) , tác dụng phụ (2), bảo quản thuốc (1) và các lưu ý khi chuyển đổi các loại thuốc ƯCMD (1)

Câu hỏi nhiều lựa chọn (0-8)

- Bộ câu hỏi duy nhất tập trung về thuốc ƯCMD

Từ bảng trên, nhóm nghiên cứu đã lựa chọn bộ câu hỏi đánh giá kiến thức của Bertrams và cộng sự năm 2016 bởi: đây là bộ câu hỏi duy nhất tập trung về thuốc ƯCMD, đánh giá được nhiều khía cạnh kiến thức của bệnh nhân, và các câu hỏi khá ngắn gọn, thuận tiện cho bệnh nhân lựa chọn

1.2.3 Thực trạng kiến thức về thuốc ƯCMD của bệnh nhân ghép tạng

Nghiên cứu trên thế giới sử dụng bộ câu hỏi đánh giá kiến thức của Bertrams như nghiên cứu của Sophie de Boer và cộng sự năm 2020 [34] cho thấy tỷ lệ trả lời đúng trung bình là 70,9 %; hay chính nghiên cứu của Bertrams và cộng sự [23] cho thấy tỷ lệ trả lời đúng trung bình là 70,1% Kết quả nghiên cứu của Bertrams cho thấy hầu hết bệnh nhân (91,3%) có kiến thức về Tacrolimus nhưng chỉ có 48,7% biết được liều lượng và tần suất sử dụng đúng của thuốc

Nghiên cứu của Urstad và cộng sự năm 2011 [88] cho thấy điểm trung bình của bảng câu hỏi là 11/19, trong đó các câu hỏi về thuốc ƯCMD, thải ghép và lối sống được bệnh nhân nắm bắt một cách cơ bản Tuy nhiên các câu hỏi về tác dụng phụ, biến cố sau ghép lại có tỷ lệ trả lời đúng thấp nhất

Nghiên cứu tại Việt Nam sử dụng cùng bộ câu hỏi đánh giá kiến thức của Bertrams là nghiên cứu của Đàm Thị Thu Hằng tại bệnh viện Bạch Mai 2023 [6] cho thấy tỷ lệ trả lời đúng trung bình là 66,5% Như vậy có thể thấy bệnh nhân chưa thực sự hiểu biết đầy đủ về thuốc ƯCMD mà mình sử dụng

Nghiên cứu của Phạm Quốc Toản (2022) cho thấy, điểm hiểu biết chung về kiến thức ghép thận là 69,6%; trong đó điểm hiểu biết về thuốc ƯCMD là 65% [14] Có thể thấy kết quả còn chưa cao so với các nghiên cứu trên thế giới Các câu hỏi đánh giá cơ bản về ghép thận (đúng/sai) có tỷ lệ bệnh nhân trả lời đúng cao nhất Nội dung hiểu biết quan trọng về thải ghép, chức năng thận ghép và thuốc ƯCMD có tỷ lệ câu trả lời đúng thấp nhất [14]

1.2.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức của bệnh nhân ghép tạng

Các nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu của Bertrams và cộng sự (2016) cho thấy, trình độ kiến thức giảm dần theo thời gian kể từ khi cấy ghép Nghiên cứu cũng cho rằng các bác sĩ và y tá có thể thiếu kiến thức và do đó có thể không tư vấn tốt cho bệnh nhân [23]

Nghiên cứu của Sim and Son và cộng sự [59] cho thấy chương trình giáo dục cá nhân làm gia tăng đáng kể về kiến thức tự chăm sóc (p2: kém tuân thủ

1 hoặc 2: tuân thủ trung bình 0: tuân thủ tốt

MARS 10 câu hỏi Có/Không Đánh giá việc dùng thuốc và kết quả của việc dùng thuốc sau

Các câu trả lời được chấm điểm 0 (ko tuân thủ) hoặc 1 (tuân thủ) tùy vào từng câu hỏi Bệnh nhân tuân thủ khi:

MASRI 12 câu hỏi Đánh giá về số lượng và thời điểm uống thuốc Với 2 thang: Likert và VASDOSE

Phần 1: 5 câu hỏi (1-5), đánh giá bằng thang Likert

Phần 2: Thang VASDOSE để người bệnh tự đánh giá về % tuân thủ liều dùng của mình trong tháng (0-100%)

BMQ 18 câu hỏi đánh giá về niềm tin của bệnh nhân về: sự cần thiết của việc uống thuốc và lo ngại về TDKMM

Tổng điểm cho mỗi phần “Cần thiết” và

“Lo ngại” dao động từ 5-25 điểm Điểm càng cao chứng tỏ Bệnh nhân càng có niềm tin/lo ngại về việc sử dụng thuốc

ITAS 4 câu hỏi Đánh giá việc dùng thuốc và các rào cản dẫn đến kém tuân thủ (quên thuốc)

Câu trả lời được tính từ 0-3 điểm (3: không, 0: thường xuyên) Điểm tối đa: 12 Không tuân thủ: 0 điểm Tuân thủ rất tốt: 12 điểm

59 câu hỏi (có thể điều chỉnh số lượng tùy hoàn cảnh) Đánh giá về các triệu chứng của TKDMM mà BN gặp phải

Tần suất xảy ra các triệu chứng được đánh giá trên thang điểm 5: 0 (không bao giờ xảy ra) đến 4 (luôn luôn xảy ra);

Mức độ khó chịu mà các triệu chứng đem lại đc đánh giá trên thang điểm 5, từ 0 (hoàn toàn không khó chịu) đến 4 (cực kỳ khó chịu); Điểm số nằm trong khoảng từ 0 đến

236, điểm càng cao càng cho thấy BN mức độ nặng nề của TDKMM trên BN

Girerd 6 câu hỏi Đánh giá tuân thủ thông qua thời điểm dùng, cách dùng, và thái độ đối với việc dùng thuốc

Câu trả lời được tính điểm: 0 (không) hoặc 1 (có) Điểm > 3 cho thấy BN kém tuân thủ

SMAQ 6 câu hỏi Đánh giá về việc quên sử dụng thuốc

Bệnh nhân được đánh giá là tuân thủ khi:

Câu 1-4: trả lời không Câu 5: ≤ 2 lần

Câu 6: ≤ 2 ngày Xác định không tuân thủ: Khi có ít nhất

1 trong 6 câu hỏi trên trả lời là không tuân thủ

Bộ công cụ đánh giá tuân thủ điều trị BAASIS được phát triển để đánh giá việc tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD ở người lớn và thanh thiếu niên được ghép tạng Bộ công cụ cũng có thể dễ dàng điều chỉnh để đánh giá sự tuân thủ điều trị thuốc ở những bệnh nhân mắc bệnh mãn tính khác bằng cách thay thế “thuốc ƯCMD” bằng “thuốc” hoặc tên cụ thể của thuốc hoặc nhóm thuốc đang nghiên cứu Đây là một công cụ có giá trị để sử dụng trong thực hành lâm sàng và các dự án nghiên cứu cấy ghép hoặc bệnh nhân khác BAASIS được khuyến nghị là công cụ đánh giá tuân thủ thuốc của bệnh nhân trong Hướng dẫn Đồng thuận quốc tế về quản lý rủi ro trong cấy ghép COMMIT [57] Đánh giá tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD (BAASIS) là một công cụ tự báo cáo được đưa vào khái niệm trong phân loại xác định rào cản tuân thủ ABC (Ascertaining Barriers for Compliance) và được sử dụng rộng rãi nhất trong các dự án nghiên cứu và thực hành lâm sàng Công cụ này, hiện đã được dịch sang 11 ngôn ngữ và được áp dụng trong nhiều nghiên cứu đánh giá tuân thủ điều trị thuốc của bệnh nhân [109]

Bảng 1.3 Một số nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ

Tác giả (năm) Đối tượng

ITAS Tỷ lệ không tuân thủ là 26,5%

Chi Yuen Cheung et al (2021) [30]

BAASIS Tỷ lệ không tuân thủ là 35,2%, đặc biệt các bệnh nhân này đều đã được hướng dẫn bởi nhân viên y tế Không tuân thủ phổ biến nhất là tuân thủ về thời điểm (30,1%), sau đó là vấn đề quên liều Shahd M Taj et al

Tỷ lệ không tuân thủ là 5,9% và 14,7% khi sử dụng hai phương pháp trên

92,38% bệnh nhân được đánh giá là tuân thủ Hệ số COV ở nhóm tự báo cáo là tuân thủ hoặc không tuân thủ lần lượt là 25,2% và 29,6% (p = 0,2)

BAASIS 49 bệnh nhân đã được đánh giá Tỷ lệ không tuân thủ dùng thuốc sau ghép gan là 49%

MMAS-8 Tỷ lệ tuân thủ cao là 24/75 (32,0%), tỷ lệ tuân thủ trung bình là 51/75 (42,7%), tỷ lệ tuân thủ thấp là 19/75 (25,3%)

Đôi nét về Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và thực hành ghép tạng tại bệnh viện

1.4.1 Thực hành ghép tạng tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Bệnh viện TWQĐ 108 là một trong những trung tâm ghép tạng lớn tại Việt Nam với các ca ghép thận đầu tiên vào năm 2016 và ca ghép gan đầu tiên vào tháng 10 năm

2017 Sau hơn 6 năm ghép tạng, hiện nay bệnh viện đã tiến hành ghép được gần 400 ca ghép thận và hơn 230 trường hợp ghép gan Các ca ghép được thực hiện với tỷ lệ thành công và thời gian sống sau ghép tương đương các nước trong khu vực và trên thế giới Bệnh viện đã triển khai ghép tạng trong nhiều tình huống và nhiều loại hình ghép khác nhau: ghép gan cấp cứu, ghép gan, thận theo kế hoạch, ghép tạng lấy từ người cho chết não, ghép tạng lấy từ người cho sống, ghép gan cho người lớn, ghép cho trẻ em, ghép gan bất đồng nhóm máu OAB

1.4.2 Phác đồ ƯCMD trong thực hành ghép tạng tại bệnh viện

1.4.2.1 Phác đồ ƯCMD trong thực hành ghép thận

Phác đồ ƯCMD trong ghép thận tại bệnh viện TWQĐ 108 được xây dựng dựa trên phác đồ của bệnh viện Eramus tại Hàn Quốc – nơi chuyển giao kỹ thuật cho bệnh viện Dựa trên hướng dẫn của bệnh viện, phác đồ ức chế miễn dịch sử dụng trong ghép thận có thể được khái quát như sau:

(a) Phác đồ ƯCMD trước và trong ghép:

Phác đồ 1: Kháng thụ thể interleukin 2/Tacrolimus hoặc CsA/MMF/Steroids Áp dụng cho các bệnh nhân ghép thận lần đầu và không có các nguy cơ về miễn dịch trước ghép

IL-2R: hai liều 20mg TM, liều 1 trong khi ghép, liều 2 vào ngày thứ 4 sau phẫu thuật

Steroids: Ngày mổ (N0): 250mg Methyprednisolone TM, Ngày N1: 125 mg

Methyprednisolone TM, sau đó giảm liều mỗi tháng

Tacrolimus (Prograf): 0,1mg/kg uống trước khi ghép, tối đa 10mg, sau đó 0,05-

0,07 mg/kg x2 lần/ngày cho đến khi đạt đến ức nồng độ 8-10 ng/ml Liều lượng cá nhân hóa

Cyclosporin (Sandimmune, Neoral): 4mg/kg uống trước ghép, sau đó 2mg/kg x

2 lần/ngày cho đến khi nồng độ thuốc đạt tháng thứ nhất C0 200-300 ng/ml, tháng 2-3

C0 150-300ng/ml, sau đó C0 150-250 ng/ml

Mycophenolat mofetil (Cellcept, MMF): 1g uống trước ghép, sau đó 2g/ngày nếu dùng với Tacrolimus; 2,5g/ngày nếu dùng với CsA

Phác đồ 2: Kháng IL-2R/Tacrolimus/Azathioprine hoặc Sirolimus/Steroids Azathioprine: trường hợp không dung nạp MMF do tiêu chảy có thể thay thế bằng Azathioprine với liều 2mg/kg trong 3 tháng đầu, sau đó 1,5mg/kg

Phác đồ 3: ATG + lọc huyết tương IVIG Áp dụng trong trường hợp nguy cơ miễn dịch trước ghép cao

Phác đồ 4:tương tự phác đồ 1 trừ việc giảm liều steroids Áp dụng cho ức chế miễn dịch ở BN tuổi > 60 và nguy cơ miễn dịch thấp

(b) Phác đồ ƯCMD sau ghép:

Phác đồ gồm 3 thuốc: Tacrolimus/ Mycophenolat mofetil (MMF)/GC

Với Bệnh nhân không dung nạp do tác dụng phụ trầm trọng trên tiêu hóa khi sử dụng MMF, có thể thay bằng dạng bao tan trong ruột hoặc chuyển sang Azathioprine mTORi cũng được cân nhắc cho nhiều trường hợp

Thời điểm uống thuốc duy trì sau ghép thường là 8h và 20h Đối với bệnh nhân nội trú, việc định lượng nồng độ đáy Tacrolimus được thực hiện mỗi 1-2 ngày, bệnh nhân ngoại trú thì sẽ được tiến hành xét nghiệm theo quy định:

2 tuần/lần vào 3 tháng đầu; từ tháng thứ 4 đến tháng thứ 12 sau ghép mỗi tháng 1 lần; sau 1 năm thì 1-2 tháng/lần tùy vào diễn biến cụ thể Bệnh nhân được lấy mẫu trong ngày được kê đơn thuốc ngoại trú

Thời điểm lấy máu để định lượng nồng độ đáy C0 của Tacrolimus trong máu toàn phần là sau 12h của liều dùng Tacrolimus cuối cùng mà bệnh nhân ghép thận uống trước đó Bệnh nhân được lấy máu xét nghiệm vào buổi sáng (15 phút trước liều uống Tacrolimus đầu tiên trong ngày) Nồng độ thuốc được đo trên máy Architect i2000 (Abbott-Mỹ) bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang

1.4.2.2 Phác đồ ƯCMD trong thực hành ghép gan

Giai đoạn nội trú: Quy trình sử dụng thuốc ƯCMD ở bệnh nhân ghép gan tại bệnh viện được thể hiện trong bảng dưới

Bảng 1.4 Quy trình sử dụng thuốc ức chế miễn dịch ở bệnh nhân ghép gan giai đoạn nội trú Quy ước: N0 là ngày ghép Me-pred IV: methylprednisolon tiêm tĩnh mạch Khoa theo dõi bệnh nhân

Khoa A12B- Hồi sức cấp cứu ngoại và ghép tạng Khoa B3B-

Phẫu thuật gan mật tụy Ngày theo dõi

Thuốc Me-pred IV dẫn nhập

Liều TAC đầu tiên TAC TAC TAC

Simulect: thành phần là Basiliximab thuộc nhóm IL-2RA

Giai đoạn điều trị ngoại trú: Bệnh nhân được xuất viện khi đã có cải thiện ổn định về lâm sàng và lựa chọn được phác đồ ƯCMD duy trì phù hợp nhất Thông tin về phác đồ, thời gian và được duy trì trong suốt thời gian ngoại trú

Bệnh nhân sẽ phải tái khám thường xuyên để được theo dõi tiến triển của mảnh ghép, chức năng gan, công thức máu,… Qua đó, bác sĩ điều trị có thể hiệu chỉnh phác đồ ƯCMD khi cần thiết Tần suất tái khám trùng với tần suất định lượng nồng độ Tacrolimus

1.4.3 Hoạt động theo dõi bệnh nhân sau ghép tạng tại bệnh viện TWQĐ 108

Bệnh nhân ghép tạng sau giai đoạn điều trị nội trú xuất viện sẽ được bác sĩ kê đơn thuốc ức chế miễn dịch để điều trị ngoại trú tại nhà và hẹn tái khám để đánh giá lại tình trạng chức năng tạng ghép và điều chỉnh nồng độ thuốc ức chế miễn dịch, hiệu chỉnh đơn thuốc tại 2 phòng khám ngoại trú của khoa Phẫu thuật gan mật tuỵ và khoa Nội thận và Lọc máu Sau đó, bệnh nhân được nhận thuốc tại quầy cấp phát thuốc nội trú của bệnh viện Trong trường hợp bệnh nhân có câu hỏi liên quan đến việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, bác sĩ kê đơn hoặc điều dưỡng tại phòng khám ngoại trú của 2 khoa trên sẽ giải đáp cho bệnh nhân

Hiện nay, bệnh viện đã triển khai Phòng tư vấn sử dụng thuốc ngoại trú chuyên sâu của dược sĩ lâm sàng cho các đối tượng bệnh nhân lĩnh thuốc tại khoa khám bệnh cán bộ cao cấp C1-2 cho các bệnh mạn tính như đái tháo đường, tăng huyết áp Các hoạt động tư vấn sử dụng thuốc ức chế miễn dịch cho bệnh nhân ghép tạng của dược sĩ lâm sàng chưa được triển khai dưới bất kỳ hình thức nào

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân ghép gan và ghép thận theo dõi ngoại trú tại 2 khoa Phẫu thuật Gan- Mật-Tụy và khoa Nội thận và Lọc máu, Bệnh viện TWQĐ 108, tái khám trong khoảng thời gan từ tháng 01/2024 đến tháng 05/2024

- Bệnh nhân đã ghép tạng trên 1 tháng

- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân có ghép tạng khác

- Bệnh nhân mắc các bệnh cấp tính như: lao, sốt do virus

- Bệnh nhân rất khó khăn khi trao đổi thông tin

- Bệnh nhân hoàn toàn phải có người chăm sóc

- Bệnh nhân không trả lời đầy đủ các câu hỏi theo mẫu nghiên cứu

- Bệnh nhân cung cấp sai thông tin

Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 09/2023 đến tháng 06/2024

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Phẫu thuật Gan-Mật-Tụy; khoa Nội thận và Lọc máu, khoa Dược – Bệnh viện TWQĐ 108

Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, lấy toàn bộ mẫu các bệnh nhân thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

Nghiên cứu mô tả cắt ngang thực hiện thu thập dữ liệu cả tiến cứu và hồi cứu Nghiên cứu tiến hành khảo sát bệnh nhân bằng bộ câu hỏi tự điền để đánh giá kiến thức và tuân thủ điều trị thuốc ức chế miễn dịch của bệnh nhân ghép tạng Sau đó hồi cứu dữ liệu bệnh án ngoại trú của những người bệnh phỏng vấn được để thu thập thông tin về điều trị thuốc ƯCMD sau ghép tạng (gan, thận)

Tổng hợp các thông tin thu thập từ 2 nguồn dữ liệu ở bảng 2.1 Trong đó thông tin họ và tên, giới tính, năm sinh, địa chỉ, mã bệnh nhân được thu thập ở cả 2 nguồn thu thập để đảm bảo ghép được đúng, chính xác tối đa dữ liệu từ 2 nguồn

Bảng 2.1 Tổng hợp thông tin thu thập từ 2 nguồn STT Nguồn thu thập Thông tin thu thập

1 Bộ câu hỏi khảo sát bệnh nhân

- Họ và tên, giới tính, ngày tháng năm sinh, địa chỉ, mã bệnh nhân

- Kiến thức về sử dụng thuốc chống thải ghép (8 câu)

- Tuân thủ điều trị thuốc

- Thay đổi ít nhất 1 thuốc ƯCMD

- Nguồn thông tin về thuốc ƯCMD

2 Hồi cứu bệnh án - Mã bệnh nhân, thời gian ghép gan, số lần ghép tạng, loại tạng

- Bệnh mắc kèm, đặc điểm bệnh nhân ghép gan (Nhiễm virus, HBV, HCV, CMV, BK, EBV, thải ghép,…)

- Đặc điểm sử dụng thuốc ƯCMD (thuốc trong đơn, thuốc/thực phẩm chức năng khác bệnh nhân sử dụng), tác dụng không mong muốn của thuốc ƯCMD

- Đặc điểm giá trị C0 của Tacrolimus

Bảng 2.2 Các biến số trong nghiên cứu STT Tên Biến Phân loại biến Cách thức lấy dữ liệu Thông tin bệnh nhân

1 Giới tính Phân loại Bệnh án + Bộ câu hỏi

2 Năm sinh Liên tục Bệnh án + Bộ câu hỏi

3 Mã Bệnh án Định tính Bệnh án + Bộ câu hỏi

4 Địa chỉ Định tính Bệnh án + Bộ câu hỏi

5 Thời gian ghép Liên tục Bệnh án

6 Nguyên nhân ghép Phân loại

7 Tiền sử lọc máu chu kì Phân loại

8 Thời gian lọc máu chu kì Liên tục

9 Bệnh mắc kèm Phân loại

10 Phác đồ thuốc ƯCMD Phân loại

11 Biến cố bất lợi trên tạng ghép Phân loại

12 Biến cố bất lợi sau ghép Phân loại

13 Nguồn tiếp cận thông tin Phân loại Bộ câu hỏi

14 Nồng độ đáy Tacrolimus Liên tục Bệnh án Đánh giá kiến thức về thuốc ƯCMD

15 Loại thực phẩm ảnh hưởng tới nồng độ thuốc ƯCMD

Phân loại Bộ câu hỏi

16 Thời điểm lấy máu xét nghiệm nồng độ ƯCMD

17 Thời điểm tối ưu so với bữa ăn để uống thuốc ƯCMD

18 Xử trí khi quên liều Phân loại

19 Xử trí khi tiêu chảy Phân loại

20 Quan điểm về tiêu chảy ảnh hưởng đến nồng độ thuốc

21 Bảo quản thuốc ƯCMD Phân loại

22 Quan điểm về chuyển đổi thuốc ƯCMD giữa các dạng bào chế khác nhau

Phân loại Đánh giá tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD

23 Quên liều thuốc trong 4 tuần qua

Phân loại Bộ câu hỏi

24 Uống thuốc sớm hoặc muộn hơn 2 giờ so với thời điểm được kê đơn trong vòng 4 tuần qua

25 Tự ý thay đổi liều của thuốc ƯCMD trong vòng 4 tuần qua

26 Tự ý ngừng sử dụng thuốc ƯCMD trong vòng 1 năm qua

Bước 1: Rà soát bộ câu hỏi khảo sát người bệnh

Dịch bộ câu hỏi khảo sát

- Nhóm nghiên cứu có sinh viên trực tiếp tham gia dịch bộ câu hỏi cùng với 1 thạc sĩ tại Khoa Dược Bệnh viện Trung ương quân đội 108, dịch bộ câu hỏi đánh giá kiến thức và tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD của bệnh nhân

- Sau đó, nhóm nghiên cứu xin góp ý ban Dược Lâm Sàng-Khoa Dược bệnh viện TWQĐ 108 để sửa đổi về câu từ cho phù hợp

- Bộ câu hỏi được điều chỉnh và hoàn thiện gồm có: Bộ câu hỏi khảo sát kiến thức của Bertrams và bộ câu hỏi khảo sát tuân thủ BAASIS

- Tiến hành nghiên cứu thử nghiệm trên 10 người bệnh

- Sau thử nghiệm, bộ câu hỏi được điều chỉnh câu từ, cách diễn đạt để đảm bảo dễ hiểu cho người bệnh Bộ câu hỏi đưa vào nghiên cứu trình bày ở Phụ lục 1 - Bộ câu hỏi khảo sát kiến thức và tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD của bệnh nhân ghép tạng

Bước 2: Khảo sát người bệnh bởi điều tra viên

- Nhóm nghiên cứu gồm có sinh viên và 1 điều dưỡng tiếp nhận BN tại phòng tái khám của khoa Phẫu thuật Gan-Mật-Tụy và khoa Nội thận và Lọc máu đã được đào tạo về cách thức khảo sát, kiến thức về thuốc ƯCMD khi tiến hành phỏng vấn tại khoa Ngoài ra, điều tra viên còn có thêm 1 Dược sĩ cấp phát tại kho cấp phát thuốc Nội trú và 1 sinh viên để tiến hành phỏng vấn bệnh nhân tại kho cấp phát thuốc Nội trú

- Điều tra viên tiến hành phát phiếu cho người bệnh tự điền trong thời gian chờ tới lượt khám hoặc chờ bác sĩ đọc kết quả hoặc đợi đến lượt lấy thuốc Điều tra viên ở bên cạnh bệnh nhân để giải thích cho bệnh nhân những câu hỏi bệnh nhân chưa hiểu, cũng như thu thập thêm một vài thông tin không có trong bộ câu hỏi

- Phiếu khảo sát thu về sẽ phải đảm bảo trả lời đủ tất cả các câu hỏi được khảo sát

Bước 3: Nghiên cứu hồi cứu trên bệnh án

- Những bệnh nhân đã được khảo sát bộ câu hỏi sẽ được tiến hành lấy bệnh án ngoại trú điện tử được lưu tại Phần mềm quản lý Khám chữa bệnh trên máy tại Khoa Dược-Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Điều tra viên sẽ điền các thông tin thu thập vào mẫu thu thập thông tin (Phụ lục 2).

Chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu

2.3.1.1 Các chỉ tiêu về đặc điểm nhân khẩu học và bệnh học

- Đặc điểm về tuổi, giới tính, thời gian ghép gan/thận, bệnh mắc kèm

- Đặc điểm lọc máu trước ghép, thời gian lọc máu chu kỳ (với ghép thận)

2.3.1.2 Các chỉ tiêu về đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân

2.3.1.3 Các chỉ tiêu về đặc điểm hiệu quả và biến cố bất lợi sau ghép tạng

- Biến cố trên tạng ghép

- Biến cố bất lợi sau ghép

2.3.1.4 Các chỉ tiêu về đặc điểm về nguồn tiếp nhận thông tin của bệnh nhân

Các nguồn: Nhân viên y tế, tài liệu phát tay, tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, sách về thuốc ƯCMD, mạng internet

2.3.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu về mô tả kiến thức và tuân thủ điều trị

2.3.2.1 Các chỉ tiêu mô tả kiến thức

- Tổng điểm kiến thức của bệnh nhân

- Tỷ lệ bệnh nhân trả lời đúng từng câu hỏi và tỷ lệ trung bình trả lời đúng toàn bộ câu hỏi

2.3.2.2 Các chỉ tiêu mô tả tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD

- Tỷ lệ bệnh nhân trả lời từng câu hỏi trong bộ BAASIS

- Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ và không tuân thủ

2.3.3 Các chỉ tiêu phân tích mối liên quan giữa một số yếu tố về đặc điểm bệnh lý và sử dụng thuốc với kiến thức, tuân thủ điều trị thuốc UCMD của bệnh nhân ghép tạng 2.3.3.1 Các chỉ tiêu về yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức của bệnh nhân

- Tương quan giữa tuổi và điểm kiến thức của bệnh nhân

- So sánh điểm kiến thức theo một số đặc điểm bệnh lý, sử dụng thuốc, tiếp cận thông tin của bệnh nhân ghép gan/thận

- Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng về đặc điểm bệnh lý, sử dụng thuốc, tiếp cận thông tin tới kiến thức của bệnh nhân ghép gan/thận

2.3.3.2 Các chỉ tiêu về yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị thuốc

- Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng về đặc điểm bệnh lý, sử dụng thuốc, tiếp cận thông tin tới tuân thủ điều trị thuốc của bệnh nhân ghép gan/thận

- Phân tích mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và nồng độ đáy Tacrolimus trên bệnh nhân ghép gan/thận.

Một số quy ước sử dụng trong nghiên cứu

2.4.1 Bộ câu hỏi sử dụng trong nghiên cứu

2.4.1.1 Bộ câu hỏi khảo sát kiến thức

Bộ câu hỏi đánh giá kiến thức của Bertrams và cộng sự (2016) [23] gồm 8 câu hỏi trắc nghiệm liên quan đến thông tin cần thiết và cụ thể về thuốc ƯCMD Các câu hỏi 1,2,3,4 được thiết kế để kiểm tra kiến thức cơ bản của bệnh nhân về việc sử dụng đúng thuốc ƯCMD và các yếu tố tiềm ẩn Kiến thức cơ bản này là cần thiết để tránh những thay đổi về nồng độ đáy C0

Các câu hỏi 5,6,7,8 được thiết kế để kiểm tra xem bệnh nhân có kiến thức cơ bản về cách xử lý các tình huống khác nhau liên quan đến cuộc sống hàng ngày và các hoạt động hàng ngày hay không

Một số câu hỏi có nhiều hơn 1 câu trả lời đúng và bệnh nhân được khuyến khích đưa ra nhiều lựa chọn Ví dụ trong câu hỏi 4 trong bộ kiến thức, cả câu trả lời 1 và câu trả lời 2 đều được coi là đúng, vì cả 2 hành động này đều có thể phù hợp tùy thuộc vào thời điểm bệnh nhân nhận thấy mình quên uống thuốc (ngay sau thời gian thông thường hoặc vài giờ sau đó) Với câu hỏi 4 bệnh nhân được yêu cầu tích với tất cả các thuốc ƯCMD sử dụng Với câu 1, bệnh nhân chọn 1 trong 2 đáp án đúng thì đều được coi là đúng

Quy đổi điểm kiến thức về thuốc chống thải ghép: Trả lời đúng cho 1 điểm, trả lời sai là 0 điểm Tổng điểm tối đa cho bộ câu hỏi là 8 điểm

Bảng 2.3 Đáp án kiến thức về sử dụng thuốc của bệnh nhân

Câu Nội dung câu hỏi Đáp án đúng Cách tính điểm

1 Loại thực phẩm có ảnh hưởng tới nồng độ thuốc ƯCMD

E Lựu; F Chuối; G Trà bạc hà

2 Thời điểm lấy máu xét nghiệm nồng độ thuốc ƯCMD

3 Thời điểm tối ưu so với bữa ăn để dùng thuốc ƯCMD

A 1-2 giờ trước hoặc sau bữa ăn

A 1-2 giờ trước hoặc sau bữa ăn

4 Xử trí khi quên 1 liều thuốc ƯCMD

A Bỏ qua liều đã quên

B Nhanh chóng uống liều đã quên

D Đo nồng độ sau đó quyết định

A Bỏ qua liều đã quên

B Nhanh chóng uống liều đã quên

5 Xử trí khi bị tiêu chảy hoặc nôn

A Tiếp tục uống thuốc ƯCMD như bình thường

B Ngay lập tức uống thêm một liều

C Uống gấp đôi liều vào lần kế tiếp

D Đo nồng độ sau đó quyết định

A Tiếp tục uống thuốc ƯCMD như bình thường

6 Quan điểm về tiêu chảy có thể ảnh hưởng đáng kể đến nồng độ thuốc Cyclosprin hoặc

7 Bảo quản thuốc ƯCMD khi đi du lịch hoặc đi đâu xa trong vali chứ không để trong hành lý xách tay để nhằm đảm bảo giữ thuốc ở nhiệt độ lạnh hơn

8 Chuyển đổi cùng một loại thuốc ƯCMD giữa các dạng bào chế/chế phẩm khác nhau, do các công ty khác nhau sản xuất sẽ không gây ra vấn đề gì

2.4.1.2 Bộ câu hỏi khảo sát về tuân thủ điều trị

Sử dụng bộ câu hỏi BAASIS phiên bản năm 2021 [109] Bộ câu hỏi này được phát triển bởi nhóm LBARG (Leuven-Basel Research Group) nhằm đánh giá tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD ở đối tượng người lớn và trẻ vị thành niên Bộ câu hỏi này đã được khuyến nghị trong Hướng dẫn về ghép thận COMMIT

Bộ câu hỏi này được xây dựng dựa trên 3 giai đoạn để mô tả quá trình dùng thuốc trên bệnh nhân (ABC Taxonomy, A: Initiate, B: Implement, C: Persist)

Giai đoạn khởi đầu : được đánh giá qua mục với câu trả lời CÓ / KHÔNG (mục

5 - mục cuối cùng trong BAASIS ©) Bệnh nhân cho biết liệu có bất kỳ loại thuốc mới nào được kê trong thời gian qua hay không (CÓ / KHÔNG)

Giai đoạn sử dụng : Được đánh giá qua 4 mục (mục 1A, 1B, 2, 3) Mỗi loại tập trung vào một khía cạnh khác nhau của việc dùng thuốc: thời gian hoặc tần suất của việc uống thuốc, có tự ý giảm liều không Tất cả các mục đều bắt đầu bằng câu hỏi CÓ / KHÔNG Đối với các mục 1A, 1B và 2, nếu bệnh nhân trả lời “CÓ”, thì tiếp theo sẽ lựa chọn phân loại theo 5 mức độ

Giai đoạn duy trì : Mức độ tồn tại / ngừng sử dụng được đánh giá ở Mục 4 với câu trả lời CÓ / KHÔNG

Bảng 2.4 Phân loại tuân thủ điều trị thuốc theo BAASIS

Câu Nội dung câu hỏi Tuân thủ Không tuân thủ

1A Trong vòng 4 tuần qua, ông/bà có từng quên uống thuốc, ngay cả khi chỉ quên 1 liều của bất kỳ loại thuốc chống thải ghép nào không?

Nếu câu trả lời là “Có”, xin cho biết số lần ông/bà quên liều trong 4 tuần vừa qua là?

Khi lựa chọn đáp án

Khi lựa chọn đáp án

1B Nếu câu trả lời cho 1A là Có, trong vòng 4 tuần qua, ông/bà có từng quên không uống thuốc chống thải ghép liên tục từ hai lần trở lên không?

Khi lựa chọn đáp án

Khi lựa chọn đáp án

Nếu câu trả lời là “Có”, tần suất là bao nhiêu trong 4 tuần vừa qua?

2 Trong vòng 4 tuần qua, ông/bà có từng uống thuốc chống thải ghép sớm hoặc muộn hơn 2 giờ so với thời điểm được kê đơn không?

Nếu câu trả lời là “Có”, tần suất là bao nhiêu lần trong 4 tuần vừa qua?

B Hai lần đến ba lần

D Khoảng 1 vài lần mỗi tuần

E Gần như là hàng ngày

Khi lựa chọn đáp án

Khi lựa chọn đáp án

3 Trong vòng 4 tuần qua, ông/bà có tự ý THAY ĐỔI LIỀU của bất kỳ loại thuốc ƯCMD nào mà chưa hỏi ý kiến bác sĩ không?

- Ông/bà có tự ý uống lượng thuốc nhiều hơn hoặc ít hơn bình thường không?

- Ông/bà có tự ý tự cắt, bẻ viên thuốc làm đôi không?

Khi lựa chọn đáp án

Khi lựa chọn đáp án

4 Trong vòng 1 năm qua, ông/bà có tự ý

NGỪNG sử dụng bất kỳ loại thuốc ƯCMD nào mà không hỏi ý kiến bác sĩ không?

Khi lựa chọn đáp án

Khi lựa chọn đáp án

- Tuân thủ: Trả lời Không trong các câu hỏi 1A, 1B, 2, 3, 4

- Không tuân thủ: Trả lời Có 1 trong các câu hỏi 1A, 1B, 2, 3, 4

2.4.2 Dao động nồng độ đáy Tacrolimus Đo IPV (intra-patient variability- giá trị biến thiên trong cùng cá thể bệnh nhân về nồng độ đáy C0 của Tacrolimus) có thể là một phương pháp khách quan tiềm năng để đo lường sự tuân thủ điều trị [47] IPV được ước tính theo hệ số biến thiên CV% [85] hoặc chỉ số biến đổi mức độ thuốc MLVI [90]

Nồng độ đáy Tacrolimus trong vòng 3 tháng được thu thập từ bệnh án ngoại trú [63], [6] Giá trị IPV trong một khoảng thời gian được ước tính thông qua hệ số biến thiên CV tính theo công thức [76], [89]:

Do bệnh nhân ghép gan thường 2 tháng mới đo nồng độ đáy C0 tại viện 1 lần, nên không thể áp dụng CV% với nồng độ đáy C0 trong vòng 3 tháng gần nhất được

Trong ghép gan có thể sử dụng chỉ số MLVI (Medication Level Variability Index) để đánh giá mức độ biến thiên nồng độ Tacrolimus ở bệnh nhân sau ghép gan, dự đoán được nguy cơ thải ghép do kém tuân thủ điều trị MLVI được tính bằng giá trị độ lệch chuẩn (SD) của 3 giá trị nồng độ C0 TAC liên tiếp được đo ở bệnh nhân ngoại trú NA được xác nhận nếu MLVI > 2,5 [54], [82].

Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu thu thập được từ mẫu nghiên cứu được làm sạch và quản lý trong phần mềm Microsoft Excel và sau đó được chuyển sang phần mềm RStudio để xử lý và phân tích thống kê

Trong thống kê mô tả, các biến số phân loại được trình bày dưới dạng tần suất và tỷ lệ phần trăm (%) Các biến số liên tục được trình bày dưới dạng các giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (X ± SD) nếu phân bố chuẩn và trung vị (min-max) nếu phân bố không chuẩn

Các test thống kê được sử dụng để so sánh sự khác biệt giữa các nhóm Với các biến liên tục phân bố chuẩn, sử dụng t-test để so sánh điểm kiến thức của các biến phân loại, phân bố không chuẩn sử dụng Mann Whitney test Kiểm định Chi bình phương hoặc Fisher's exact test được sử dụng để so sánh tỷ lệ 2 nhóm độc lập Tương quan Spearman được sử dụng để đánh giá tương quan giữa tuổi và điểm kiến thức về thuốc ƯCMD của bệnh nhân

Phân tích yếu tố ảnh hưởng với biến đầu ra là kiến thức thì thực hiện kiểm định

37 t-test hoặc wilcoxon để so sánh điểm kiến thức, đưa vào BMA (Bayesian Model Average) tìm mô hình tối ưu Trong trường hợp không tìm được mô hình tối ưu, sử dụng thuật toán Boosting (biểu diễn theo Trees Decision) đánh giá mức độ ảnh hưởng của các yếu tố

Phân tích yếu tố ảnh hưởng với biến đầu ra là tuân thủ thì phân tích hồi quy logistic đơn biến được sử dụng để theo dõi yếu tố độc lập ảnh hưởng tuân thủ điều trị của bệnh nhân Lựa chọn mô hình tối ưu theo BMA (Bayesian Model Average), các mô hình tối ưu được đề xuất với chỉ số BIC (Bayesian Information Criterion) tương ứng

Kết quả được coi có ý nghĩa thống kê khi p-value < 0,05

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm đối tượng tham gia nghiên cứu

Hình 3.1 Sơ đồ kết quả lựa chọn mẫu nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học và bệnh học của bệnh nhân trong nghiên cứu Đặc điểm nhân khẩu học và bệnh học của bệnh nhân thể hiện ở bảng 3.1:

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học, bệnh học của người tham gia khảo sát Đặc điểm Ghép thận Ghép gan

1 (2,8) Thời gian ghép (tháng), trung vị

Tiền sử lọc máu chu kì, n (%) 71 (75,5) -

Thời gian lọc máu chu kì (tháng), trung vị (min-max)

Nhận xét: Trong số 94 bệnh nhân ghép thận tham gia nghiên cứu, tuổi trung bình là 41,2 (SD = 12,3), số bệnh nhân nam là 76 người chiếm 80,9% tổng số bệnh nhân tham gia Trung vị thời gian ghép thận là 16,5 tháng với thời gian ghép dài nhất là 140 tháng (hơn 11 năm) Số bệnh nhân lọc máu chu kì trước ghép là 71 bệnh nhân, chiếm 75,5% tổng số bệnh nhân tham gia nghiên cứu Có 56 bệnh nhân có ít nhất 1 bệnh mắc kèm chiếm 59,6% Trong 94 bệnh nhân tham gia, có 7 bệnh nhân mắc HBV trước ghép chiếm 7,4%; 3 bệnh nhân mắc HCV trước ghép chiếm 3,2% Không có bệnh nhân nào mắc CMV, BK, EBV trước ghép

Trong số 36 bệnh nhân ghép gan tham gia nghiên cứu, tuổi trung bình là 54,0 (SD = 10,1), chỉ có 1 bệnh nhân là nữ chiếm 2,8% Trung vị thời gian ghép gan là 27 tháng với thời gian ghép dài nhất là 77 tháng (hơn 6 năm) Có 34 bệnh nhân có ít nhất 1 bệnh mắc kèm chiếm 94,4% tổng số bệnh nhân tham gia Về virus mắc trước ghép, 36 bệnh nhân ghép gan tham gia thì có 30 bệnh nhân mắc HBV trước ghép chiếm 83,3%; chỉ có 2 bệnh nhân mắc HCV trước ghép chiếm 5,6%

3.1.2 Đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân Đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân nghiên cứu được thể hiện ở bảng 3.2.:

Bảng 3.2 Đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân

Sử dụng thuốc Ghép thận, n (%) Ghép gan, n

Phác đồ sử dụng ƯCMD

Tacrolimus + MMF/MPA Tacrolimus PTKD + MMF/MPA

Tacrolimus + mTORi Tacrolimus PTKD+ mTORi

Tacrolimus + MMF/MPA + GC Tacrolimus PTKD + MMF/MPA + GC

Tacrolimus+ mTORi + GC Tacrolimus PTKD + mTORi + GC

Có thay đổi thuốc ƯCMD trong vòng 3 34 (36,2) 5 (13,9)

Thuốc điều trị tăng huyết áp Thuốc điều trị rối loạn lipid máu

Thuốc điều trị đái tháo đường

30 (83,3) mTORi: Thuốc ức chế protein đích của rapamycin

MMF: Mycophonolat mofetil MPA:Mycophonolic acid

GC: Glucocorticoid PTKD: Phóng thích kéo dài

Nhận xét: Tacrolimus có mặt ở tất cả các phác đồ duy trì điều trị chống thải ghép cho cả bệnh nhân ghép gan và ghép thận

Ghép thận: Trong 94 bệnh nhân ghép thận tham gia nghiên cứu, không có bệnh nhân nào sử dụng phác đồ 1 thuốc Tacrolimus; chỉ có 1 bệnh nhân sử dụng phác đồ 2 thuốc là Tacrolimus + MMF/MPA chiếm 1,1% Phác đồ 3 thuốc Tacrolimus + MMF/MPA + GC có 73 bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất 77,7%; tiếp theo sau là phác đồ

3 thuốc Tacrolimus+ mTORi + GC có 13 bệnh nhân chiếm 13,8%; 6 bệnh nhân điều trị bằng phác đồ 3 thuốc Tacrolimus PTKD + MMF/MPA + GC chiếm 6,4%; và 1 bệnh nhân điều trị bằng phác đồ 3 thuốc Tacrolimus PTKD + mTORi + GC chiếm 1,1%

Trong 94 bệnh nhân ghép thận, có 34 bệnh nhân có thay đổi thuốc trong vòng 3 tháng chiếm 36,2%

Tỷ lệ bệnh nhân có dùng kèm thuốc điều trị tăng huyết áp chiếm lớn nhất: 65 bệnh nhân chiếm 69,1%; số bệnh nhân dùng kèm thuốc điều trị đái tháo đường là 39 bệnh nhân chiếm 41,5%; số bệnh nhân dùng kèm thuốc điều trị rối loạn lipid máu là 10 bệnh nhân chiếm 10,6%; số bệnh nhân dùng kèm thuốc kháng virus là 6 bệnh nhân chiếm 6,4%

Ghép gan: Trong 36 bệnh nhân ghép gan tham gia nghiên cứu, chỉ có 1 bệnh nhân sử dụng phác đồ 1 thuốc Tacrolimus chiếm 2,8%; tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ

2 thuốc Tacrolimus + MMF/MPA và phác đồ 2 thuốc Tacrolimus + mTORi bằng nhau:

16 bệnh nhân chiếm 44,4% Chỉ có 1 bệnh nhân sử dụng phác đồ 2 thuốc Tacrolimus PTKD + MMF/MPA chiếm 2,8%; 1 bệnh nhân sử dụng phác đồ 3 thuốc Tacrolimus + MMF/MPA + GC chiếm 2,8%; 1 bệnh nhân sử dụng phác đồ 3 thuốc Tacrolimus+ mTORi + GC chiếm 2,8%

Trong 36 bệnh nhân ghép gan tham gia có 5 bệnh nhân có thay đổi thuốc trong vòng 3 tháng chiếm 13,9%

Tỷ lệ bệnh nhân có dùng kèm thuốc kháng virus chiếm lớn nhất: 30 bệnh nhân chiếm 83,3%; số bệnh nhân dùng kèm thuốc điều trị đái tháo đường là 10 bệnh nhân

41 chiếm 27,8%; số bệnh nhân dùng kèm thuốc điều trị tăng huyết áp là 4 bệnh nhân chiếm 11,1%; không có bệnh nhân dùng kèm thuốc điều trị rối loạn lipid

Hình 3.2 Đặc điểm sử dụng thuốc Ức chế miễn dịch của bệnh nhân ghép

3.1.3 Đặc điểm hiệu quả và biến cố bất lợi sau ghép tạng của bệnh nhân

3.1.3.1 Trên bệnh nhân ghép thận Đặc điểm về hiệu quả và biến cố bất lợi sau ghép thận của bệnh nhân được thể hiện ở bảng 3.3:

Bảng 3.3 Biến cố bất lợi trên bệnh nhân sau ghép thận

Biến cố Biến cố Ghép thận, n (%)

Biến cố trên tạng ghép

Biến cố sau ghép Biến cố trên thận 8 (8,5)

Biến cố trên hệ tiêu hóa 3 (3,2)

Biến cố trên hệ thần kinh 8 (8,5)

HCV 1 (1,1) n(%) Kết quả trình bày ở dạng số bệnh nhân (tỷ lệ %)

CMV: virus Cytomegalovirus BK: virus BK

HBV: virus viêm gan B HCV: virus viêm gan C

NODAT: Đái tháo đường khởi phát sau ghép

Phác đồ điều trị ghép thận

TAC PTKD + MMF/MPA + GC TAC+ mTORi + GC

Phác đồ điều trị ghép gan

TAC PTKD + MMF/MPA TAC + mTORi

Nhận xét: Trong 94 bệnh nhân ghép thận tham gia nghiên cứu, số bệnh nhân từng thải ghép cấp là 4 bệnh nhân chiếm 4,3%; có 2 bệnh nhân phải lọc máu trở lại chiếm 2,1%

Có 8 bệnh nhân xuất hiện biến cố trên thận chiếm 8,5%; 6 bệnh nhân xuất hiện biến cố trên gan chiếm 6,4%; 3 bệnh nhân xuất hiện biến cố trên tiêu hóa chiếm 3,2%;

8 bệnh nhân xuất hiện biến cố trên hệ thần kinh chiếm 8,5%; 2 bệnh nhân xuất hiện biến cố trên da chiếm 2,1%

Tỷ lệ bệnh nhân sau ghép nhiễm BK là cao nhất với 54 bệnh nhân chiếm 57,4%; sau là nhiễm CMV với 28 bệnh nhân chiếm 29,8% Có 7 bệnh nhân mắc NODAT chiếm 7,4%; 1 bệnh nhân mắc HCV chiếm 1,1%; không có bệnh nhân nào mắc HBV

3.1.3.2 Trên bệnh nhân ghép gan Đặc điểm về hiệu quả và biến cố bất lợi sau ghép gan của bệnh nhân được thể hiện ở bảng 3.4:

Bảng 3.4 Biến cố bất lợi trên bệnh nhân sau ghép gan

Biến cố Biến cố Ghép gan, n(%)

Biến cố trên tạng ghép

Biến cố sau ghép Biến cố trên thận 2 (5,6)

NODAT 9 (25,0) n(%): Kết quả trình bày ở dạng số bệnh nhân (tỷ lệ %)

* Bệnh nhân ghép gan gặp nhiễm trùng vết mổ/ Nhiễm khuẩn đường mật

** Bệnh nhân ghép gan bị thoát vị vết mổ đường trắng giữa, cần phẫu thuật lại

Nhận xét: Trong 36 bệnh nhân ghép gan tham gia nghiên cứu, số bệnh nhân từng thải ghép cấp là 1 bệnh nhân chiếm 2,8%; không có bệnh nhân nào thải ghép mạn Có 6 bệnh nhân xuất hiện nhiễm trùng/ nhiễm khuẩn sau ghép chiếm 16,7%; có 2 bệnh nhân cần phải phẫu thuật lại sau ghép chiếm 5,6%

Có 2 bệnh nhân xuất hiện biến cố trên thận chiếm 5,6%; 21 bệnh nhân xuất hiện biến cố trên gan chiếm 58,3%; 4 bệnh nhân xuất hiện biến cố trên tiêu hóa chiếm 11,1%;

3 bệnh nhân xuất hiện biến cố trên hệ thần kinh chiếm 8,3%; 1 bệnh nhân xuất hiện biến cố trên da chiếm 2,8%.Có 9 bệnh nhân mắc NODAT chiếm 25%

3.1.4 Đặc điểm về nguồn tiếp nhận thông tin của bệnh nhân Đặc điểm về nguồn tiếp nhận thông tin của bệnh nhân được trình bày trong hình 3.2:

NVYT: Nhân viên y tế tư vấn SB: Thông tin trên sách, báo

HDSD: Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc Internet: Thông tin trên mạng internet

TLPT: Tài liệu phát tay cho bệnh nhân

Hình 3.3 Nguồn tiếp nhận thông tin của bệnh nhân Nhận xét:

Ghép thận: 94 bệnh nhân tham gia nghiên cứu thì đa số bệnh nhân được tư vấn bởi nhân viên y tế với 85 bệnh nhân chiếm 90,4% Thấp nhất là nguồn thông tin từ sách báo với 21 bệnh nhân chiếm 22,3% Mặc dù có tài liệu phát tay cho bệnh nhân nhưng chỉ có 34% người được tiếp cận

Ghép gan: Tương tự như bệnh nhân ghép thận, trong 36 bệnh nhân ghép gan tham gia nghiên cứu thì 100% bệnh nhân được tư vấn bởi nhân viên y tế Tỷ lệ nguồn thông tin bệnh nhân được tiếp cận thấp nhất là tài liệu phát tay cho bệnh nhân với 5 người chiếm 13,9%.

Mô tả kiến thức và tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD của bệnh nhân ghép tạng

3.2.1 Mô tả kiến thức của bệnh nhân

3.2.1.1 Điểm kiến thức của bệnh nhân Điểm kiến thức về thuốc ƯCMD của bệnh nhân được thể hiện ở bảng 3.5:

NVYT HDSD TLPT SB Internet 100.0%

NVYT HDSD TLPT SB Internet 90.4%

Bảng 3.5 Điểm kiến thức của bệnh nhân Tổng điểm kiến thức

Tỷ lệ (%) Số lượng bệnh nhân (N= 36)

Ghép thận: Qua phỏng vấn thì điểm trung bình kiến thức về sử dụng thuốc ức chế miễn dịch của bệnh nhân đạt 6,0 điểm (SD= 1,2) Trong đó, số điểm bệnh nhân đa số đạt được là 5,6 và 7 điểm chiếm tỉ lệ lần lượt là 23,4%; 29,8% và 27,7% Có 9 bệnh nhân đạt mức điểm tối đa 8 điểm chiếm 9,6%; 6 bệnh nhân đạt 4 điểm chiếm 6,4% Chỉ có 3 bệnh nhân đạt 3 điểm chiếm 3,2%

Ghép gan: Điểm kiến thức trung bình của 36 bệnh nhân ghép gan tham gia nghiên cứu là 5,4 điểm (SD= 1,3) Trong đó, số điểm bệnh nhân đa số đạt được là 5 và 6 điểm chiếm tỉ lệ lần lượt là 47,7% và 22,2% Có 3 bệnh nhân 7 điểm chiếm 8,3% Chỉ có 3 bệnh nhân được điểm tối đa 8 điểm chiếm 8,3%

3.2.1.2 Kết quả đánh giá kiến thức theo bộ câu hỏi

Kết quả đánh giá kiến thức của bệnh nhân ở từng câu hỏi trong bộ câu hỏi của Bertrams (2016) được thể hiện ở bảng 3.6:

Bảng 3.6 Kết quả đánh giá kiến thức của nhóm ghép tạng

Số bệnh nhân trả lời đúng (n,%) Nhóm ghép thận

1 Loại thực phẩm nào dưới đây có thể ảnh hưởng tới nồng độ thuốc ƯCMD?

2 Thời điểm lấy máu xét nghiệm nồng độ thuốc ƯCMD là?

3 Thời điểm tối ưu so với bữa ăn để uống thuốc ƯCMD là?

A 1-2 giờ trước hoặc sau bữa ăn

4 Xử trí khi quên liều

A Bỏ qua liều đã quên

B Nhanh chóng uống lại liều đã quên

5 Nếu sau khi uống thuốc ƯCMD ông/bà bị tiêu chảy hoặc nôn, ông/bà sẽ làm gì?

A Tiếp tục uống thuốc ƯCMD như bình thường

6 Một số quan điểm cho rằng tiêu chảy có thể ảnh hưởng đáng kể đến nồng độ thuốc cyclosporin hoặc Tacrolimus

7 Trong khi đi du lịch hoặc đi đâu xa bằng máy bay, thuốc ƯCMD cần được bảo quản trong vali, chứ không để trong hành lý xách tay nhằm đảm bảo giữ thuốc ở nhiệt độ lạnh hơn

8 Việc chuyển đổi cùng một loại thuốc ƯCMD giữa các dạng bào chế/chế phẩm khác nhau, do các công ty khác nhau sản xuất sẽ không gây ra vấn đề gì

Tỷ lệ trả lời đúng trung bình (%) 75,1 67,8

Hình 3.4 Tỷ lệ trả lời đúng từng câu hỏi của bệnh nhân ghép Nhận xét:

Ghép thận: Tỷ lệ trả lời đúng trung bình của bệnh nhân ghép thận là 75,1%

Trong đó, số bệnh nhân trả lời đúng câu hỏi số 4 (xử trí khi quên liều thuốc ƯCMD) là lớn nhất với 91 trên 94 bệnh nhân chiếm 96,8% Thấp nhất là tỷ lệ bệnh nhân trả lời đúng câu số 8 (việc chuyển đổi cùng một thuốc nhưng khác dạng bào chế, khác công ty) với 55 bệnh nhân trả lời đúng chiếm 58,5%

Ghép gan: Tỷ lệ trả lời đúng trung bình của bệnh nhân ghép thận là 67,8% Trong đó, tương tự như trên bệnh nhân ghép thận, tỷ lệ bệnh nhân ghép gan trả lời đúng câu hỏi số 4 (xử trí khi quên liều thuốc ƯCMD) là lớn nhất với 35 bệnh nhân chiếm 97,2% Thấp nhất là tỷ lệ bệnh nhân trả lời đúng câu số 8 (việc chuyển đổi cùng một thuốc nhưng khác dạng bào chế, khác công ty) với 13 bệnh nhân trả lời đúng chiếm 36,1% và câu số 6 (ảnh hưởng của tiêu chảy tới nồng độ Cyclosporin hoặc Tacrolimus) cũng với

13 bệnh nhân trả lời đúng chiếm 36,1%

3.2.2 Mô tả tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD trên bệnh nhân ghép tạng

Kết quả đánh giá tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD trên bệnh nhân ghép thận và ghép gan tại Bệnh viện TWQĐ 108 được thể hiện ở bảng 3.7:

2 Câu 3 Câu 4 Câu 5 Câu 6 Câu 7 Câu 8 84.0%

Câu 1 Câu 2 Câu 3 Câu 4 Câu 5 Câu 6 Câu 7 Câu 8 66.7%

Bảng 3.7 Kết quả đánh giá tuân thủ điều trị

Vấn đề Ghép thận Ghép gan

Ba lần Bốn lần Nhiều hơn 4 lần

0 Uống thuốc sai thời điểm trong 4 tuần

Một lần Hai lần đến ba lần Khoảng 1 lần/tuần Khoảng 1 vài lần mỗi tuần

Tự ý thay đổi liều trong 4 tuần 1 1,1 2 5,6

Ngừng sử dụng thuốc trong vòng 1 năm

Tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD

Tuân thủ Không tuân thủ

Ghép thận: Kết quả đánh giá tuân thủ điều trị bệnh nhân ghép thận cho thấy, có

14 bệnh nhân quên liều trong 4 tuần gần đây chiếm 14,9%; có 13 bệnh nhân uống sai thời điểm trong 4 tuần gần đây chiếm 13,8%

Trong 14 bệnh nhân quên liều trong 4 tuần thì có 10 bệnh nhân quên liều 1 lần chiếm 10,6%; 2 bệnh nhân quên 2 lần chiếm 2,1%; 2 bệnh nhân quên 3 lần chiếm 2,1% Không có bệnh nhân nào quên quá 3 lần trong 4 tuần

Trong 13 bệnh nhân uống sai thời điểm trong vòng 4 tuần thì có 8 bệnh nhân uống sai 1 lần chiếm 8,5%; 4 bệnh nhân uống sai 2-3 lần chiếm 4,3%; 1 bệnh nhân uống sai vài lần trong tuần chiếm 1,1% Trong 94 bệnh nhân có 1 bệnh nhân tự ý thay đổi liều trong 4 tuần chiếm 1,1% Và không có ai tự ý ngừng sử dụng thuốc ƯCMD

Kết quả trong 94 bệnh nhân thì có 72 bệnh nhân tuân thủ điều trị thuốc chiếm 76,6%; 22 bệnh nhân không tuân thủ điều trị thuốc chiếm 23,4%

Ghép gan: Kết quả đánh giá tuân thủ điều trị bệnh nhân ghép thận cho thấy 8 bệnh nhân quên liều trong 4 tuần gần đây chiếm 22,2%; có 9 bệnh nhân uống sai thời điểm trong 4 tuần gần đây chiếm 25%

Trong 8 bệnh nhân quên liều trong 4 tuần thì có 6 bệnh nhân quên liều 1 lần chiếm 16,7%; 2 bệnh nhân quên 2 lần chiếm 5,6% Không có bệnh nhân nào quên quá

Trong 9 bệnh nhân uống sai thời điểm trong vòng 4 tuần thì có 7 bệnh nhân uống sai 1 lần chiếm 19,4%; 1 bệnh nhân uống sai 2-3 lần chiếm 2,8%; 1 bệnh nhân uống sai

1 lần trong tuần chiếm 2,8 % Trong 36 bệnh nhân có 2 bệnh nhân tự ý thay đổi liều trong 4 tuần chiếm 5,6% Và không có ai tự ý ngừng sử dụng thuốc ƯCMD

Kết quả trong 36 bệnh nhân thì có 21 bệnh nhân tuân thủ điều trị thuốc chiếm 58,3%; 15 bệnh nhân không tuân thủ điều trị thuốc chiếm 41,7%.

Phân tích mối liên quan giữa kiến thức, tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD với một số yếu tố ở bệnh nhân ghép tạng

số yếu tố ở bệnh nhân ghép tạng

3.3.1 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức của bệnh nhân ghép tạng 3.3.1.1 Phân tích tương quan giữa tuổi và điểm kiến thức của bệnh nhân Đánh giá tương quan giữa tuổi và điểm kiến thức về thuốc ƯCMD của bệnh nhân được kết quả như bảng 3.8:

Bảng 3.8 Ảnh hưởng giữa tuổi và điểm kiến thức của bệnh nhân

Yếu tố Ghép thận Ghép gan rho p rho P

Hình 3.5 Tương quan giữa tuổi và điểm kiến thức của bệnh nhân ghép thận (bên trái) và ghép gan (bên phải)

Nhận xét: Kết quả phân tích tương quan spearman giữa tuổi và điểm kiến thức của bệnh nhân ghép thận và ghép gan cho thấy, không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tuổi và điểm kiến thức của bệnh nhân ghép thận và ghép gan

3.3.1.2 Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng tới điểm kiến thức của bệnh nhân ghép thận

Kết quả đánh giá mức độ ảnh hưởng của một số yếu tố đặc điểm nhân khẩu học, bệnh học, sử dụng thuốc lên điểm kiến thức của bệnh nhân được thể hiện theo bảng 3.9:

Bảng 3.9 Đánh giá ảnh hưởng của một số yếu tố lên điểm kiến thức của bệnh nhân ghép thận

Ghép thận (N= 94 ) Điểm kiến thức

Tiền sử lọc máu chu kì

Phác đồ sử dụng ƯCMD

Tacrolimus + MMF/MPA + GC Tacrolimus PTKD + MMF/MPA + GC

Tacrolimus+ mTORi + GC Tacrolimus PTKD + mTORi + GC

Thời gian ghép phân loại

Ghép thận (N= 94 ) Điểm kiến thức

Thay đổi thuốc ƯCMD trong 3 tháng

0,779 Được tư vấn bởi nhân viên y tế

Tham khảo Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc

Tham khảo Tài liệu phát tay dành cho bệnh nhân

Tham khảo Thông tin trên sách báo

Tham khảo Thông tin trên mạng Internet

Biến cố bất lợi sau ghép

Nhận xét: Kiểm định t-test hoặc Wilcoxon được sử dụng để so sánh điểm kiến thức cho các biến phân loại của bệnh nhân ghép thận, kết quả cho thấy không có yếu tố nào ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê tới kiến thức của bệnh nhân Sau khi đưa tất cả các yếu tố vào phân tích BMA để lựa chọn mô hình hồi quy tối ưu nhất thì kết quả không có mô hình nào được hình thành Đưa các yếu tố vào tối ưu hóa theo thuật toán Boosting (biểu diễn theo Trees Decision) với biến phụ thuộc là điểm kiến thức của bệnh nhân, ta được kết quả như dưới biểu đồ:

Hình 3.6 Biểu đồ mức độ ảnh hưởng của các yếu tố lên điểm kiến thức của bệnh nhân ghép thận

Tên biến Phiên giải Mức độ ảnh hưởng tới điểm Kiến thức

BK Nhiễm BK sau ghép 26,16%

Internet Tham khảo thông tin trên mạng

HDSD Tham khảo trong tờ HDSD thuốc 18,59%

TLPT Tham khảo tài liệu phát tay dành cho bệnh nhân

CMV Nhiễm CMV sau ghép 4.39%

TGG Thời gian ghép phân loại 2,66%

3M Thay đổi thuốc ƯCMD trong 3 tháng 2,38%

SB Tham khảo thông tin trên sách báo 0,35%

LMCK Tiền sử lọc máu chu kì 0,16%

TGL Thời gian lọc phân loại 0.00%

LM Lọc máu trở lại 0.00%

NVYT Được tư vấn bởi nhân viên y tế 0.00%

Nhận xét: Sau khi sử dụng thuật toán Boosting biểu diễn theo Trees Decision, chúng tôi nhận thấy mức độ ảnh hưởng của một số yếu tố lên điểm kiến thức của bệnh nhân ghép thận theo thứ tự giảm dần bao gồm: nhiễm BK sau ghép, Tham khảo thông tin trên Internet, Tham khảo thông tin trong Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, Có Bệnh mắc kèm, Tham khảo tài liệu phát tay dành cho bệnh nhân, mắc CMV sau ghép,…

3.3.1.3 Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng tới điểm kiến thức của bệnh nhân ghép gan

Kết quả đánh giá mức độ ảnh hưởng của một số yếu tố đặc điểm nhân khẩu học, bệnh học, sử dụng thuốc lên điểm kiến thức của bệnh nhân được thể hiện theo bảng 3.10:

Bảng 3.10 Đánh giá ảnh hưởng của một số yếu tố lên điểm kiến thức của bệnh nhân ghép gan

Ghép gan (N= 36 ) Điểm kiến thức

Phác đồ sử dụng ƯCMD

Tacrolimus + MMF/MPA Tacrolimus PTKD + MMF/MPA

Tacrolimus + MMF/MPA + GC Tacrolimus+ mTORi + GC

Thời gian ghép phân loại

Thay đổi thuốc ƯCMD trong 3 tháng

0,046 Được tư vấn bởi nhân viên y tế

Tham khảo Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc

0,987 Tham khảo Tài liệu phát tay dành cho bệnh nhân

Không 5,4  1,3 Tham khảo Thông tin trên sách báo

Tham khảo Thông tin trên mạng Internet

Biến cố bất lợi sau ghép

* Bệnh nhân ghép gan gặp nhiễm trùng vết mổ/ Nhiễm khuẩn đường mật

** Bệnh nhân ghép gan bị thoát vị vết mổ đường trắng giữa, cần phẫu thuật lại

Nhận xét: Kiểm định t-test hoặc wilcoxon được sử dụng để so sánh điểm kiến thức cho các biến phân loại của bệnh nhân ghép gan, kết quả cho thấy chỉ có 1 bệnh nhân nữ nên yếu tố giới tính không kiểm định được; tất cả các bệnh nhân tham gia ghép gan đều nói rằng họ được tư vấn bởi nhân viên y tế nên yếu tố này không kiểm định được, thải ghép cấp cũng chỉ có 1 bệnh nhân nên không kiểm định được

Trong tất cả các yếu tố còn lại kiểm định được thì có 2 yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê tới kiến thức của bệnh nhân ghép gan là yếu tố Thay đổi thuốc ƯCMD trong 3 tháng với p= 0,046 và yếu tố Nhiễm trùng/Nhiễm khuẩn sau ghép với p= 0,030

Sau khi đưa tất cả các yếu tố vào phân tích BMA để lựa chọn mô hình hồi quy tối ưu nhất thì kết quả như bảng 3.11:

Bảng 3.11 Mô hình 1: Nhiễm trùng/Nhiễm khuẩn + NODAT + Thay đổi thuốc ƯCMD trong 3 tháng

Yếu tố Beta [ 95% CI] p - value

Thay đổi thuốc ƯCMD trong 3 tháng

0,9600 [-0,146 -2,066] 0,087 Điểm kiến thức của bệnh nhân ghép gan tuân theo mô hình sau:

𝑦 = 5,253 − 1,221𝑥 𝑁𝑇 + 0,937𝑥 𝑁𝑂 + 0,960𝑥𝑇𝐷 Trong đó, NT là sau ghép có Nhiễm trùng/ Nhiễm khuẩn trên tạng ghép

NO là NODAT (Đái tháo đường khởi phát sau ghép)

TD là có Thay đổi thuốc ƯCMD trong 3 tháng

Nhận xét: mô hình ghi nhận được gồm có 3 yếu tố bao gồm có Nhiễm trùng/

Nhiễm khuẩn trên tạng ghép, NODAT, yếu tố thay đổi thuốc ƯCMD trong 3 tháng

Trong đó, bệnh nhân có Nhiễm trùng/ Nhiễm khuẩn trên tạng ghép có điểm kiến thức thấp hơn 1,2210 điểm so với bệnh nhân không có ( 95% CI -2,282; -0,159) Bệnh nhân có NODAT có điểm kiến thức tăng 0,937 điểm so với bệnh nhân không có (95%

3.3.2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD của bệnh nhân

3.3.2.1 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị thuốc của bệnh nhân ghép thận

Tiến hành phân tích hồi quy logistic đơn biến một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị thuốc của bệnh nhân ghép thận được kết quả dưới đây:

Bảng 3.12 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị thuốc của bệnh nhân ghép thận

Tacrolimus PTKD + MMF/MPA + GC

- Thời gian ghép phân loại

Thay đổi thuốc ƯCMD trong 3 tháng

Số lần sử dụng thuốc ƯCMD trong ngày

0,560 Được tư vấn bởi nhân viên y tế

Biến cố bất lợi sau ghép

Biến cố trên thận ghép: Thải ghép cấp

Biến cố trên thận ghép: Lọc máu trở lại

0,396 Điểm kiến thức phân loại

Nhận xét: Qua phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD trên bệnh nhân ghép thận cho thấy, Phác đồ 2 thuốc Tacrolimus + MMF/MPA và Phác đồ 3 thuốc Tacrolimus PTKD+ mTORi + GC do chỉ ghi nhận được

1 bệnh nhân nên không phân tích được; tất cả bệnh nhân sử dụng phác đồ 3 thuốc Tacrolimus PTKD + MMF/MPA + GC đều tuân thủ điều trị nên không phân tích được

Trong tất cả các yếu tố đơn biến phân tích được thì ghi nhận 2 biến cố ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê tới tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân: Thời gian ghép ≥ 2 năm; Nhiễm BK sau ghép; Biến Điểm kiến thức < 6 điểm gần với mức có ý nghĩa thống kê

Bệnh nhân có thời gian ghép ≥ 2 năm có khả năng tuân thủ thấp bằng 0,29 lần bệnh nhân ghép < 2 năm ( OR= 0,29; 95% CI 0,11-0,77) với p= 0,013

Bệnh nhân nhiễm BK sau ghép có khả năng tuân thủ thấp bằng 0,22 lần so với bệnh nhân không nhiễm BK sau ghép ( OR= 0,22; 95% CI 0,07-0,72 ) với p=0,012

Bệnh nhân có điểm kiến thức ≥ 6 có khả năng tuân thủ cao hơn 2,6 lần bệnh nhân có điểm kiến thức < 6 ( OR= 2,6 ; 95% CI 0,97-6,94) với p=0,057

Sau khi đưa tất cả các yếu tố vào tìm mô hình tối ưu bằng BMA, chúng tôi ghi nhận được mô hình với BIC thấp nhất và kết quả như sau:

Bảng 3.13 Mô hình 2: Thời gian ghép phân loại + Điểm kiến thức phân loại

Thời gian ghép phân loại

0,011 Điểm kiến thức phân loại

Xác suất Tuân thủ của bệnh nhân tuân theo mô hình hồi quy Logistic dưới đây: log ( 𝑝

1 − 𝑝) = 1,120 − 1,332𝑥 𝑇𝐺 + 1,055𝑥 𝐾𝑇 Trong đó: p là xác suất tuân thủ của bệnh nhân 1-p là xác suất không tuân thủ của bệnh nhân

TG là thời gian sau ghép ≥ 2 năm

KT là điểm kiến thức ≥ 6 điểm

Nhận xét: Cả 2 yếu tố Thời gian ghép phân loại và Điểm kiến thức trong mô hình đều ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê tới Tuân thủ của bệnh nhân ghép thận Trong đó thời gian sau ghép ≥ 2 năm khả năng tuân thủ thấp bằng 0,26 lần ( 95% CI 0,09-0,74) so với thời gian sau ghép < 2 năm; Bệnh nhân có điểm kiến thức ≥ 6 tuân thủ cao gấp 2,87 lần ( 95% CI 1,02-8,09) so với bệnh nhân có điểm kiến thức < 6

3.3.2.2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị thuốc của bệnh nhân ghép gan

BÀN LUẬN

Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu

4.1.1.1 Trên bệnh nhân ghép thận

Cỡ mẫu trong nghiên cứu là 94 bệnh nhân, thấp hơn cỡ mẫu của Đàm Thị Thu Hằng (2023) thực hiện ở bệnh viện Bạch Mai (228 bệnh nhân) [6] Tuy nhiên, nghiên cứu của Đàm Thị Thu Hằng chỉ nghiên cứu trên đối tượng ghép thận, còn nghiên cứu ở đây là ở trên cả đối tượng ghép thận và ghép gan

Bệnh nhân ghép thận ở nghiên cứu này có độ tuổi trung bình là 41,2 tuổi (SD 12,3) Đây là độ tuổi tương đồng với nghiên cứu trước đây trên thế giới và ở Việt Nam Nghiên cứu về Đánh giá kiến thức và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ghép thận của Đàm Thị Thu Hằng có độ tuổi trung bình là 37,4 tuổi (SD= 9,4) [6] Nghiên cứu của Shahd M Taj và cộng sự về tỷ lệ không tuân thủ thuốc ở bệnh nhân ghép thận (2021) có độ tuổi trung bình là 45,5 tuổi (SD = 15,6) [86]

Trong nghiên cứu này, bệnh nhân ghép thận phần lớn là nam giới với 80,9% Các nghiên cứu khác trong nước và quốc tế thì nam giới cũng chiếm tỷ lệ vượt trội so với nữ giới: nghiên cứu của Đàm Thị Thu Hằng (2023) thì nam giới chiếm 70,1%; nghiên cứu của Tingting Chen và cộng sự tại Trung Quốc nam giới chiếm 67% [29]

Trung vị thời gian ghép là 16,5 tháng; ngắn nhất là 1 tháng và dài nhất là 140 tháng Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 có ca ghép thận thành công đầu tiên vào năm 2016, tính đến nay là 8 năm, tuy nhiên có những trường hợp tham gia nghiên cứu đã ghép được hơn 10 năm do có một số bệnh nhân được ghép từ các bệnh viện khác nhưng chuyển sang bệnh viện TWQĐ 108 để theo dõi

Về phác đồ điều trị, phần lớn (77,7%) bệnh nhân sử dụng phác đồ 3 thuốc là Tacrolimus, Mycophenolate mofetil/ mycophenolic acid và Glucocorticoid, tương tự như kết quả nghiên cứu của Đàm Thị Thu Hằng (98,7%) [6] Tuy nhiên tỷ lệ của nghiên cứu này nhỏ hơn, bởi các phác đồ khác có sự xuất hiện của mTORi có thể do các bệnh nhân nhiễm BK mà giảm liều MMP/MPA rồi không ổn định được nồng độ thì bác sĩ sẽ cân nhắc chuyển sang mTORi Việc sử dụng các chất ức chế protein đích của rapamycin (mTORi) có thể thuận lợi trong trường hợp nhiễm virus bởi vì việc kích hoạt virus BK và CMV phụ thuộc vào con đường mTOR để sao chép [74]

Tổng có 69,1% bệnh nhân trong nghiên cứu có sử dụng đồng thời thuốc điều trị tăng huyết áp, cũng bởi do tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm là tăng huyết áp cũng khá lớn, hoặc có thể sử dụng thuốc này trong các trường hợp liên quan đến tim mạch, protein niệu,…Theo sau là 41,5% bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường, và đái tháo

64 đường có thể là mắc sau ghép hoặc trước ghép Với bệnh nhân mắc đái tháo đường trước ghép thì việc dùng các thuốc ức chế miễn dịch như CNI, GC, mTORi làm cho đường huyết khó kiểm soát hơn Về bệnh nhân mắc đái tháo đường sau ghép thì cũng có thể do sử dụng các thuốc trên làm tăng đường huyết kéo dài

Trong 94 bệnh nhân tham gia, có 4 bệnh nhân có tình trạng thải ghép cấp chiếm 4,3%, tuy nhiên sau đó đáp ứng tốt với các liệu pháp ức chế miễn dịch, và thường không ảnh hưởng đến kết quả ghép cho đến hiện tại Có 2 trường hợp lọc máu trở lại do trì hoãn chức năng thận ghép Hiện tại, nghiên cứu của chúng tôi đều chưa ghi nhận thải ghép mạn ở các trường hợp này

Tỷ lệ nhiễm virus BK và CMV sau ghép của bệnh nhân ghép thận khá lớn với tỷ lệ lần lượt là 57,4% và 29,8% Theo nghiên cứu của Parajuli và cộng sự năm 2021 [71] cũng cho rằng Cytomegalovirus (CMV) và virus BK (BKV) là những bệnh nhiễm virus phổ biến có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể sau ghép thận Nghiên cứu của Đàm Thị Thu Hằng (2023) cũng ghi nhận 52,6% bệnh nhân nhiễm CMV sau ghép và 4,3% bệnh nhân nhiễm BK sau ghép

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nguồn kiến thức chính mà bệnh nhân ghép thận là từ nhân viên y tế (90,4%), tỷ lệ này lớn hơn khá nhiều so với nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai của Đàm Thị Thu Hằng (2023) (28,9%) [6] Nghiên cứu tại viện cũng chỉ ra, tại thời điểm nghiên cứu, dược sĩ chưa có các hoạt động chủ động giúp cung cấp thông tin cho bệnh nhân hoặc xây dựng một nội dung tư vấn phù hợp cho bệnh nhân ghép Tương tự tại bệnh viện TWQĐ 108 cũng chưa có các hoạt động này Một nghiên cứu tổng quan trên thế giới đã chỉ ra, dược sĩ có vai trò quan trọng trong việc cung cấp thông tin và chăm sóc bệnh nhân ghép thận để giúp phòng tránh, phát hiện và điều trị các tác dụng phụ và tương tác thuốc hoặc thực phẩm với thuốc ƯCMD [79] Hơn nữa, dược sĩ cũng có thể tham gia cung cấp giáo dục trước và sau ghép cho bệnh nhân ghép thận để tăng cường tuân thủ, làm giảm tỷ lệ tái nhập viện [94] Vì vậy bệnh viện TWQĐ 108 có thể tổ chức thực hiện tư vấn bởi Dược sĩ cho bệnh nhân tại phòng tư vấn bằng cách giáo dục và phát tài liệu

4.1.1.2 Trên bệnh nhân ghép gan

Cỡ mẫu trong nghiên cứu là 36 bệnh nhân, cỡ mẫu nhỏ do khó khăn khi tiếp cận bệnh nhân Thực tế, bệnh nhân nhân ghép gan 2 tháng mới làm xét nghiệm tại viện 1 lần, những lần khác có thể bệnh nhân xét nghiệm ở nơi khác gửi về viện nhưng không kẹp vào hồ sơ bệnh án, ngoài ra còn có tình trạng bệnh nhân nhờ lấy hộ thuốc Việc cỡ mẫu của nhóm bệnh nhân ghép gan thu được nhỏ dẫn đến nhiều khó khăn trong quá trình phân tích bộ dữ liệu

Bệnh nhân ghép gan ở nghiên cứu này có độ tuổi trung bình là 54,0 tuổi (SD 65 10,1) Đây là độ tuổi khá tương đồng với nghiên cứu trước đây trên thế giới và ở Việt Nam Như nghiên cứu của Nguyễn Duy Thức tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (2023) là khoảng 53 tuổi [13], trên thế giới như nghiên cứu của Hartono và cộng sự năm 2017 tại Singapore có độ tuổi trung bình là 52,4 (SD= 13,96) [46] và nghiên cứu của Promraj và cộng sự năm 2016 tại Thái Lan có độ tuổi trung bình là 58,0 (SD= 14,0)

Trong nghiên cứu này, bệnh nhân ghép gan đa số là nam giới với 97,2 %, chỉ có

1 bệnh nhân là nữ chiếm 2,8% Các nghiên cứu khác trong nước và trên thế giới thì nam giới cũng chiếm tỷ lệ vượt trội so với nữ giới Nghiên cứu của Nguyễn Duy Thức tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2023 thì nam giới chiếm 86,0% [13] Nghiên cứu tại Singapore của Hartono và cộng sự năm 2017 với 82,7% là nam giới [46]

Có 30 bệnh nhân mắc HBV trước ghép chiếm 83,3%, và chỉ có 2 bệnh nhân mắc HCV trước ghép chiếm 5,6% Và tình trạng mắc HBV, HCV này vừa có thể là nguyên nhân, vừa là yếu tố thúc đẩy dẫn tới tình trạng cần can thiệp ghép gan cho bệnh nhân

Về phác đồ điều trị, 44,4% bệnh nhân sử dụng phác đồ 2 thuốc là Tacrolimus + MMF/MPA; 44,4% bệnh nhân sử dụng phác đồ 2 thuốc là Tacrolimus + mTORi; chỉ có

2 bệnh nhân sử dụng phác đồ 3 thuốc có thêm GC Nghiên cứu của Trần Thị Mai Hương phân tích về phác đồ sử dụng thuốc ƯCMD trên bệnh nhân ghép gan tại Bệnh viện TWQĐ 108 [9] cho thấy: theo thời gian, tỷ lệ dùng các phác đồ 3 thuốc TAC + MMF +

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang thực hiện thu thập dữ liệu cả tiến cứu và hồi cứu Nghiên cứu tiến hành khảo sát bệnh nhân bằng bộ câu hỏi đánh giá kiến thức của Bertrams và tuân thủ điều trị thuốc BAASIS được thực hiện trước 2 bộ câu hỏi này đã được dịch, xin góp ý, nghiên cứu thử nghiệm và chỉnh sửa câu từ diễn đạt để đảm bảo bệnh nhân dễ hiểu nhất Và trong quá trình phỏng vấn bệnh nhân tại khoa Phẫu thuật Gan-Mật-Tụy, khoa Nội thận và Lọc máu, kho cấp phát thuốc nội trú, điều tra viên luôn ở bên cạnh hướng dẫn, giải thích cho bệnh nhân đảm bảo bệnh nhân hiểu đúng và trả lời hết các câu hỏi Sau đó hồi cứu dữ liệu bệnh án ngoại trú của những bệnh nhân phỏng vấn được để thu thập thông tin về điều trị thuốc ƯCMD sau ghép

Việc sử dụng phối hợp cả 2 phương pháp thu thập dữ liệu giúp nghiên cứu này có thể thu thập được nhiều thông tin cần thiết, tăng mức độ chính xác của thông tin và phù hợp với khả năng tiếp cận nguồn dữ liệu

Bộ câu hỏi đánh giá kiến thức của Bertrams và cộng sự (2016) [23] được nhóm nghiên cứu lựa chọn làm công cụ đánh giá kiến thức sử dụng thuốc ƯCMD của bệnh nhân Đây là một bộ gồm 8 câu hỏi, đánh giá nhiều khía cạnh về sử dụng thuốc như: tương tác thuốc, thời điểm dùng, tác dụng phụ, xử trí khi quên liều, lưu ý khi chuyển đổi thuốc…Và các câu hỏi này đều được thiết kế dưới dạng câu hỏi trắc nghiệm nhiều lựa chọn, ngắn gọn, thuận tiện cho bệnh nhân khi trả lời Ngoài ra, bộ câu hỏi của Bertrams là bộ câu hỏi duy nhất tập trung vào thuốc ƯCMD trong tất cả các bộ câu hỏi mà nhóm nghiên cứu tổng hợp được

Bộ công cụ BAASIS là một bộ công cụ được sử dụng trong nhiều nghiên cứu để đánh giá về tuân thủ điều trị thuốc của bệnh nhân ghép Theo phân tích tổng hợp dữ liệu cá nhân thực hiện bởi Danhaerynck và cộng sự (2023) từ 20 nghiên cứu đồng ý cung cấp dữ liệu cho thấy BAASIS có giá trị và độ tin cậy tốt, là công cụ tự báo cáo để đánh giá việc không tuân thủ điều trị bằng thuốc trong cấy ghép [37] BAASIS được khuyến nghị là công cụ đánh giá tuân thủ thuốc của bệnh nhân trong Hướng dẫn Đồng thuận quốc tế về quản lý rủi ro trong cấy ghép COMMIT [57] Công cụ này, hiện đã được dịch sang 11 ngôn ngữ và được áp dụng trong nhiều nghiên cứu đánh giá tuân thủ điều trị thuốc của bệnh nhân [109]

Với 94 bệnh nhân ghép thận và 36 bệnh nhân ghép gan tham gia thì không phải

67 là một cỡ mẫu lớn trong vòng 4 tháng thu thập Do trong vòng 4 tháng đó có một đợt nghỉ Tết Nguyên Đán nên bị gián đoạn trong quá trình thu thập Cỡ mẫu ghép gan chưa đủ lớn nên nhìn chung phản ánh chưa toàn diện được thực trạng kiến thức và tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD của bệnh nhân ghép gan tại Bệnh viện TWQĐ 108.

Bàn luận về kiến thức của bệnh nhân ghép tạng

4.2.1 Kiến thức của bệnh nhân ghép về chế độ ăn, điều trị và thuốc ƯCMD

4.2.1.1 Trên bệnh nhân ghép thận

Trong nghiên cứu này, bệnh nhân ghép thận có điểm kiến thức trung bình là 6,0 (SD = 1,2) trên tổng điểm là 8 Cao hơn so với nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai năm

2023 [6] khi sử dụng cùng bộ câu hỏi với trung bình là 5,40 điểm (SD = 2,0)

Tỷ lệ trung bình trả lời đúng các câu hỏi là 75,1%; như vậy có thể thấy, bệnh nhân chưa có hiểu biết đầy đủ về những thông tin cơ bản nhất Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân đều có những thiếu sót về kiến thức như nhau, điều cần thiết là phải nhận thức được yếu tố rủi ro có thể xảy ra liên quan đến mức độ hiểu biết thấp

Tỷ lệ trung bình trả lời đúng của bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện TWQĐ 108 cao hơn một chút so với tỷ lệ của bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện Bạch Mai năm

2023 ( 66,5%) [6] Nhưng tỷ lệ tương đương so với kết quả nghiên cứu Sophie de Boer và cộng sự (2020) [34] hay trong nghiên cứu của Bertrams và cộng sự (2016) [23] đều thực hiện tại Đức cùng sử dụng chung 1 bộ câu hỏi Trong nghiên cứu của Sophie de Boer và cộng sự (2020) thực hiện ở 2 trung tâm là Trường Y Hannover và Hann thì có 70,9% bệnh nhân tại Đức trả lời được đúng các câu hỏi [34] Nghiên cứu của Bertrams và cộng sự (2016) thì 70,1% bệnh nhân trả lời đúng các câu hỏi

Khi xem xét chi tiết từng câu hỏi về kiến thức, nghiên cứu này cho thấy bệnh nhân trả lời đúng câu hỏi về xử trí khi quên liều là cao nhất (96,8%) Theo quy ước của bộ câu hỏi, bệnh nhân chọn 1 trong 2 đáp án đúng thì đều được tính là đúng Ngoài ra cách xử trí khi quên liều của thuốc ƯCMD khá giống cách xử trí khi quên liều của các thuốc khác bệnh nhân thường sử dụng

Một tỷ lệ cao bệnh nhân trả lời đúng câu hỏi về thời điểm lấy máu xét nghiệm so với thời điểm dùng thuốc là 94,7% Điều này có thể do bệnh nhân thường mỗi tháng lấy máu xét nghiệm 1 lần để theo dõi nên đã quen với việc thời điểm lấy máu là trước khi dùng thuốc Và việc hiểu biết đúng về thời điểm lấy máu xét nghiệm nồng độ thuốc ƯCMD rất quan trọng, vì điều đó sẽ ảnh hưởng nhiều đến kết quả định lượng nồng độ thuốc chống thải ghép sau ghép Việc lấy máu đúng thời điểm sẽ mang lại kết quả chính xác, giúp các bác sĩ lâm sàng có thể điều chỉnh liều lượng thuốc hợp lý cho từng bệnh nhân Nên cũng có thể vì vậy mà các bác sĩ đã dặn dò bệnh nhân về thời điểm lấy máu một cách kĩ càng Với tỷ lệ 94,7% bệnh nhân trả lời đúng, cao hơn với tỷ lệ nghiên cứu

68 của Đàm Thị Thu Hằng tại bệnh viện Bạch Mai năm 2023 (77,2%) [6], điều này có thể được giải thích do Bệnh viện Bạch Mai có 1 khoảng thời gian cung ứng hoá chất định lượng chưa được đầy đủ nên bệnh nhân cũng chưa được định lượng đầy đủ Tuy nhiên tỷ lệ 94,7% là tương đồng với nghiên cứu của Sophie de Boer và cộng sự (2020) (92,2%) [34] và có cao hơn nghiên cứu của Bertrams và cộng sự (2016) (88%) [23]

Tỷ lệ trả lời đúng thấp nhất trong 8 câu hỏi về kiến thức trong nghiên cứu của chúng tôi là kiến thức về chuyển đổi các dạng bào chế, chế phẩm, các công ty khác nhau, với 58,5% bệnh nhân trả lời đúng Do có nhiều bệnh nhân đã được chuyển đổi thuốc cùng thành phần, khác công ty sản xuất nhưng không xuất hiện bất cứ vấn đề gì, nên cũng có thể chọn sai câu hỏi này Ngoài ra, có nhiều bệnh nhân chưa trải qua việc chuyển đổi nên dẫn tới khó khăn trong việc đưa ra câu trả lời Đây là một câu hỏi được đánh giá là khó vì liên quan đến việc chuyển đổi thuốc điều trị

Loại thực phẩm ảnh hưởng tới nồng độ thuốc ƯCMD cũng có tỷ lệ trả lời đúng cao (84%), tương đồng so với nghiên cứu tại Đức (80,2%) trong nghiên cứu của Sophie de Boer và cộng sự (2020) [34]) Điều này có thể do bên khoa Nội thận và Lọc máu đã tư vấn rõ ràng cho bệnh nhân về việc không được ăn bưởi, cũng có nhiều bệnh nhân hiểu biết được về việc không nên ăn lựu Tuy nhiên, các Bác sĩ, điều dưỡng và Dược sĩ cũng nên phối hợp và cung cấp thêm các kiến thức cho bệnh nhân về tương tác giữa thuốc và thực phẩm, đảm bảo bệnh nhân hiểu biết một cách chính xác, phòng tránh hiệu quả

4.2.1.2 Trên bệnh nhân ghép gan

Trong nghiên cứu này, bệnh nhân ghép gan có điểm kiến thức trung bình là 5,4 (SD = 1,3) trên tổng điểm là 8 Tỷ lệ trung bình trả lời đúng các câu hỏi là 67,8%; như vậy có thể thấy, bệnh nhân chưa có hiểu biết đầy đủ về những thông tin cơ bản nhất Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân đều có những thiếu sót về kiến thức như nhau, điều cần thiết là phải nhận thức được yếu tố rủi ro có thể xảy ra liên quan đến mức độ hiểu biết thấp

Tương tự như với bệnh nhân ghép thận, tỷ lệ trả lời đúng cao nhất của nhóm ghép gan là câu hỏi xử trí khi quên liều và câu hỏi về thời điểm lấy máu xét nghiệm với tỷ lệ lần lượt là 97,2% và 91,7% Lý giải nguyên nhân cũng tương tự như trên bệnh nhân ghép thận

Tỷ lệ trả lời đúng thấp nhất trong 8 câu hỏi về kiến thức trong nghiên cứu của chúng tôi là kiến thức về chuyển đổi các dạng bào chế, chế phẩm, các công ty khác nhau, với 36,1% bệnh nhân trả lời đúng Do có nhiều bệnh nhân đã được chuyển đổi thuốc cùng thành phần, khác công ty sản xuất nhưng không xuất hiện bất cứ vấn đề gì, nên cũng có thể chọn sai câu hỏi này Ngoài ra, có nhiều bệnh nhân chưa trải qua việc chuyển

69 đổi nên dẫn tới khó khăn trong việc đưa ra câu trả lời Đây là một câu hỏi được đánh giá là khó vì liên quan đến việc chuyển đổi thuốc điều trị

Câu hỏi số 6 về ảnh hưởng của tiêu chảy tới nồng độ Tacrolimus cũng có 36,1% bệnh nhân trả lời đúng Đây cũng được đánh giá là một câu hỏi khó vì liên quan tới kiến thức chuyên sâu về thuốc điều trị

Loại thực phẩm ảnh hưởng tới nồng độ thuốc ƯCMD cũng có tỷ lệ trả lời đúng là 66,7% Như vậy có thể thấy, nhiều bệnh nhân ghép gan chưa có hiểu biết đúng về loại thực phẩm ảnh hưởng tới thuốc khi sử dụng Các Bác sĩ, điều dưỡng và Dược sĩ nên phối hợp để cung cấp thêm các kiến thức cho bệnh nhân về tương tác giữa thuốc và thực phẩm, đảm bảo bệnh nhân hiểu biết một cách chính xác, phòng tránh hiệu quả

Bàn luận về tuân thủ điều trị thuốc của bệnh nhân ghép tạng

Thực tế chi phí cho một bệnh nhân ghép thận rất lớn, và thậm chí với gan còn lớn hơn Do đó, tuân thủ điều trị là một vấn đề cần được quan tâm với bệnh nhân ghép không chỉ bởi tác động từ chi phí, mà còn liên quan tới chức năng tạng ghép, tới sự sống của người ghép

4.3.1 Bàn luận về tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc

4.3.1.1 Trên bệnh nhân ghép thận

Trong nghiên cứu này, khi sử dụng bộ công cụ BAASIS chỉ ra tỷ lệ không tuân thủ điều trị thuốc là 23,4%; thấp hơn với nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai của Đàm Thị Thu Hằng (2023) là 76,8% So sánh với một số nghiên cứu khác cũng đánh giá về tuân thủ điều trị thuốc bằng bộ công cụ BAASIS thì cũng thấp hơn kết quả nghiên cứu tại Iran (45,5%) [40], tại Thuỵ Điển (46%) [56], tại Trung Quốc (51,7%) [29] Khi so sánh với một nghiên cứu khác cũng đánh giá về tuân thủ trên bệnh nhân ghép thận điều trị thuốc ƯCMD ở Việt Nam của Phạm Quốc Toản (2022) [14] nhưng sử dụng bộ công cụ khác (bộ SMAQ) thì tỷ lệ không tuân thủ điều trị thuốc trong nghiên cứu của chúng tôi cũng thấp hơn Nghiên cứu của Phạm Quốc Toản (2022) chỉ ra tỷ lệ bệnh nhân không tuân thủ là 68,4% [14] Về việc tỷ lệ không tuân thủ của chúng tôi thấp hơn, có thể do cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ hơn, và ngoài ra khi chúng tôi tiếp cận với bệnh nhân ở phòng khám thì bệnh nhân có thể xuất hiện tình trạng “Tuân thủ áo choàng trắng” nên khiến cho tỷ lệ tuân thủ thường bị ảnh hưởng [22], các bệnh nhân trong nghiên cứu ở quốc tế được trả lời gián tiếp như qua Internet [29]…

Tuy nhiên, bệnh viện vẫn nên cân nhắc các giải pháp can thiệp nhằm tăng cường tuân thủ điều trị cho bệnh nhân Bệnh viện nên thực hiện nhiều giải pháp can thiệp đồng thời Vì theo tổng quan hệ thống về đánh giá hiệu quả cải thiện tuân thủ điều trị ở người trưởng thành ghép thận cho thấy, việc tuân thủ điều trị bằng thuốc tăng lên đáng kể khi các biện pháp can thiệp đa chiều được thực hiện trong khi tư vấn một lần từ điều dưỡng và chương trình hỗ trợ tài chính ít mang lại cải thiện Giải pháp can thiệp hỗ trợ quản lý liều khi được sử dụng kết hợp với tự giám sát cũng cải thiện sự tuân thủ [58]

72 Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra 14,9% bệnh nhân quên liều ít nhất một lần trong 4 tuần Tỷ lệ này thấp hơn trong nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai, chỉ ra 51,8% bệnh nhân quên điều trị thuốc [6] Nghiên cứu tại Iran có tỷ lệ bệnh nhân quên liều ít nhất một lần trong 4 tuần tương đương với nghiên cứu của chúng tôi (khoảng 19,5%) [40] Chúng tôi ghi nhận được13,8% bệnh nhân trong nghiên cứu uống thuốc sai thời điểm Kết quả này thấp hơn so với kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai (47,8%) [6] và cũng thấp hơn so với một số quốc gia cũng sử dụng bộ công cụ BAASIS đánh giá tuân thủ điều trị thuốc như tại Iran (khoảng 40%) [40], tại Thuỵ Điển (48%) [56] Với việc sử dụng các thuốc chống thải ghép thì liều bị quên cần được chú ý nhiều hơn liều bị trễ [42] Do đó, thiết kế các biện pháp can thiệp khi quên liều có nhiều khả năng cải thiện kết quả lâm sàng hơn

4.3.1.2 Trên bệnh nhân ghép gan

Trong nghiên cứu này, khi sử dụng bộ công cụ BAASIS chỉ ra tỷ lệ không tuân thủ điều trị thuốc là 41,7%; tỷ lệ này tương đồng với nghiên cứu của Oliveira (2019) khi sử dụng cùng bộ câu hỏi là 49% Tỷ lệ không tuân thủ của nghiên cứu chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu tại Singapore nhưng sử dụng bộ câu hỏi khác (Morisky 8) với 25,3% bệnh nhân tuân thủ thấp [46] Có sự chênh lệch này bởi vì kết quả bộ câu hỏi Morisky

8 chia thành 3 mức độ là Tuân thủ cao, Tuân thủ trung bình và Tuân thủ thấp, còn bộ BAASIS trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ chia thành Tuân thủ và Không Tuân thủ

Tương tự như ghép thận ở trên, thì bệnh nhân ghép gan cũng có thể có tình trạng

“Tuân thủ áo choàng trắng” nên tỷ lệ Tuân thủ có thể bị ảnh hưởng [22] Bệnh viện cũng có thể cân nhắc các biện pháp nhằm gia tăng tuân thủ của bệnh nhân ghép gan tương tự với các biện pháp như đã nhắc ở trên với bệnh nhân ghép thận

4.3.2 Bàn luận về các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị thuốc Đánh giá về các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị thuốc của bệnh nhân ghép là rất cần thiết để giúp tìm ra các yếu tố tác động giúp tăng cường tuân thủ và từ đó có giải pháp tác động phù hợp

4.3.2.1 Yếu tố về đặc điểm xã hội và kinh tế

Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra tuổi là yếu tố ảnh hưởng không có ý nghĩa thống kê đến tuân thủ sử dụng thuốc trên cả bệnh nhân ghép thận và ghép gan Và trên thế giới thì kết quả này cũng không đồng nhất Theo kết quả tổng quan hệ thống công bố năm 2017 thì có 20 nghiên cứu đã công bố cho thấy tuổi là yếu tố ảnh hưởng không có ý nghĩa thống kê hoặc không đánh giá ảnh hưởng do cỡ mẫu bị hạn chế, tuy nhiên cũng có nhiều nghiên cứu trên thế giới chỉ ra tuổi là yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến tuân thủ điều trị thuốc [22]

73 Tại Việt Nam, nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai năm 2023 và nghiên cứu tại bệnh viện Quân Y 103 năm 2022 cũng cho kết quả tương tự nghiên cứu của chúng tôi

Cụ thể, nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai của Đàm Thị Thu Hằng trên bệnh nhân ghép thận [6] chỉ ra tuổi ảnh hưởng không có ý nghĩa thống kê đến tuân thủ sử dụng thuốc, nghiên cứu của Phạm Quốc Toản trên bệnh nhân ghép thận [14] cho thấy, tuân thủ khác biệt không có ý nghĩa thống kê khi phân theo các độ tuổi

Nghiên cứu cũng chỉ ra Giới tính là yếu tố ảnh hưởng không có ý nghĩa thống kê với cả nhóm ghép thận và ghép gan Nghiên cứu của Đàm Thị Thu Hằng trên bệnh nhân ghép thận [6] cũng cho thấy giới tính là yếu tố ảnh hưởng không có ý nghĩa thống kê đến tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD

Tuổi và Giới tính ảnh hưởng không có ý nghĩa thống kê có thể do hạn chế về cỡ mẫu Nghiên cứu tổng quan hệ thống về các yếu tố ảnh hưởng đã công bố cho thấy phần lớn (31 trong số 37 nghiên cứu) chỉ ra giới tính ảnh hưởng không có ý nghĩa thống kê đến tuân thủ điều trị thuốc với cỡ mẫu nghiên cứu đều hạn chế Còn các nghiên cứu chỉ ra được giới tính có ảnh hưởng thì đều có cỡ mẫu lớn [22]

4.3.2.2 Yếu tố liên quan đến điều trị

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận thời gian ghép ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến tuân thủ điều trị thuốc trên cả bệnh nhân ghép gan và bệnh nhân ghép thận khi phân tích hồi quy logistic đơn biến và cả khi xuất hiện ở trong mô hình cùng với yếu tố điểm kiến thức Bệnh nhân có thời gian ghép kéo dài từ 2 năm trở lên tuân thủ kém hơn bệnh nhân có thời gian ghép nhỏ hơn 2 năm Như vậy, có thể thấy thời gian ghép càng lâu thì bệnh nhân càng chủ quan hơn về việc tuân thủ sử dụng thuốc Nghiên cứu của Phạm Quốc Toản (2022) cho thấy, tuân thủ điều trị cao hơn ở những bệnh nhân mới ghép trong năm đầu tiên, giảm dần ở những khoảng thời gian dài hơn, thấp nhất ở nhóm ghép trên 5 năm (p < 0,05) [14] Có 3 nghiên cứu chỉ ra bệnh nhân ít tuân thủ điều trị hơn sau 6 tháng ghép tạng và 2 nghiên cứu chỉ ra cứ sau 5 năm cấy ghép tình trạng quên hoặc không tuân thủ thời gian tăng 20% và tổng thể không tuân thủ điều trị tăng 16% [22], một số nghiên cứu cũng cho thấy, thời gian càng cách xa thời điểm ghép thận, tỷ lệ tuân thủ thuốc càng suy giảm

Trên bệnh nhân ghép thận, tiền sử lọc máu chu kì cũng như thời gian lọc máu chu kì ảnh hưởng không có ý nghĩa thống kê tới tuân thủ điều trị của bệnh nhân

Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu

4.4.1 Điểm mạnh của nghiên cứu

Thứ nhất, đây là nghiên cứu đầu tiên tại Bệnh viện TWQĐ 108 đánh giá vấn đề về kiến thức và tuân thủ điều trị thuốc trên cả bệnh nhân ghép thận và ghép gan Kết quả của nghiên cứu sẽ cung cấp các thông tin quan trọng giúp cho Bệnh viện TWQĐ 108 có những giải pháp để giúp tăng cường kiến thức, tăng cường tuân thủ điều trị thuốc từ đó giúp tăng cường hiệu quả điều trị cho bệnh nhân

Thứ hai, nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu đầu tiên đưa bộ câu hỏi đánh giá kiến thức của Bertrams lên đối tượng bệnh nhân ghép gan Tuy cỡ mẫu còn nhỏ nên chưa ghi nhận được nhiều kết quả có ý nghĩa, nhưng đây sẽ là cơ sở và tiền đề để mở rộng quy mô nghiên cứu

Thứ ba, nghiên cứu của chúng tôi sử dụng phương pháp tự báo cáo là một phương pháp đơn giản cho bệnh nhân thực hiện Bộ câu hỏi được sử dụng trong phương pháp đã được nhiều nghiên cứu tiến hành và được đánh giá là có nhiều giá trị

Thứ tư, nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là một trong những bệnh viện hàng đầu với nhiều kinh nghiệm trong ghép tạng, cung cấp một cơ sở dữ liệu phong phú và đáng tin cậy cho nghiên cứu

4.4.2 Hạn chế của nghiên cứu Đầu tiên, là hạn chế về cỡ mẫu và thời gian nghiên cứu Như đã bàn luận ở trên thì chúng tôi hạn chế về nhân lực cũng như gặp một vài khó khăn trong quá trình tiếp cận thu thập dữ liệu, thời gian thu thập dữ liệu chỉ kéo dài gần 4 tháng nên cỡ mẫu của chúng tôi còn nhỏ, chưa phản ánh được một cách tổng quan nhất Tuy nhiên, kết quả của nghiên cứu có thể làm cơ sở để mở rộng cỡ mẫu, mở rộng nghiên cứu

Thứ hai, bộ câu hỏi thực hiện trong nghiên cứu là bộ câu hỏi chưa có phiên bản tiếng Việt chính thức tại Việt Nam Tuy nhiên, đã có nghiên cứu trước đó sử dụng bộ câu hỏi này và bộ câu hỏi này được đánh giá là tập trung vào nhiều khía cạnh quan trọng liên quan đến thuốc chống thải ghép

Thứ ba, việc sử dụng phương pháp tự báo cáo trong việc đo lường tuân thủ điều trị thuốc có thể dẫn đến nguy cơ sai lệch hoặc không chính xác về tỷ lệ không tuân thủ điều trị thuốc của bệnh nhân Và việc sử dụng bộ câu hỏi có sẵn để đánh giá thường chưa phản ánh được một cách toàn diện kiến thức và tuân thủ của bệnh nhân

Cuối cùng, nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu mô tả cắt ngang nên chưa thể kết luận về mối quan hệ nhân quả giữa các yếu tố tới kiến thức và tuân thủ của bệnh nhân

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT KẾT LUẬN

Mục tiêu 1: Mô tả kiến thức và tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD của bệnh nhân ghép thận và ghép gan tại Bệnh viện TWQĐ 108

Trên bệnh nhân ghép thận

Tỷ lệ trả lời đúng trung bình các câu hỏi trong bộ câu hỏi đánh giá kiến thức Bertrams của bệnh nhân là 75,1% Điểm kiến thức trung bình là 6,0 (SD = 1,2) Trong đó tỷ lệ trả lời đúng xử trí khi quên liều là cao nhất (96,8%) Tỷ lệ trả lời đúng hiểu biết về việc chuyển đổi giữa các dạng bào chế, chế phẩm, công ty sản xuất khác nhau là thấp nhất (58,5%)

Có 14,9% bệnh nhân quên 1 liều trong 4 tuần; 13,8% uống thuốc sai thời điểm trong 4 tuần; 1,1% tự ý thay đổi liều trong 4 tuần và không có ai ngừng điều trị thuốc trong vòng 1 năm Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ tốt đạt 76,6%

Trên bệnh nhân ghép gan

Tỷ lệ trả lời đúng trung bình các câu hỏi trong bộ câu hỏi đánh giá kiến thức Bertrams của bệnh nhân là 67,8% Điểm kiến thức trung bình là 5,4 (SD = 1,3) Trong đó tỷ lệ trả lời đúng xử trí khi quên liều là cao nhất (97,2%) Tỷ lệ trả lời đúng hiểu biết về việc chuyển đổi giữa các dạng bào chế/công ty sản xuất và kiến thức về ảnh hưởng của tiêu chảy lên nồng độ Tacrolimus là thấp nhất (36,1%)

Có 22,2% bệnh nhân quên 1 liều trong 4 tuần; 25% uống thuốc sai thời điểm trong 4 tuần; 5,6% tự ý thay đổi liều trong 4 tuần và không có ai ngừng điều trị thuốc trong vòng 1 năm Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ tốt đạt 58,3%

Mục tiêu 2: Phân tích mối liên quan giữa kiến thức, tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD với một số yếu tố về đặc điểm bệnh lý và đặc điểm điều trị thuốc của bệnh nhân ghép thận và ghép gan tại Bệnh viện TWQĐ 108

Trên bệnh nhân ghép thận

Tiến hành so sánh kiến thức về thuốc ƯCMD cho thấy, không có yếu tố nào ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê tới điểm kiến thức của bệnh nhân ghép thận Sau khi theo hướng phân tích khác, sử dụng thuật toán Boosting biểu diễn theo Trees Decision, chúng tôi nhận thấy mức độ ảnh hưởng của các yếu tố lên điểm kiến thức theo thứ tự giảm dần bao gồm: nhiễm BK sau ghép, Tham khảo thông tin trên Internet, Tham khảo thông tin trong Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, Có Bệnh mắc kèm, Tham khảo thông tin trong tài liệu phát tay dành cho bệnh nhân, mắc CMV sau ghép,…

Khi tiến hành phân tích hồi quy logistic đơn biến thì có thời gian ghép ≥ 2 năm, nhiễm BK sau ghép đều ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê, và điểm kiến thức ≥ 6 gần với giá trị có ý nghĩa thống kê Trong đó bệnh nhân có thời gian ghép ≥ 2 năm và nhiễm BK

Ngày đăng: 28/09/2024, 10:34

Nguồn tham khảo

Tài liệu tham khảo Loại Chi tiết
1. Nguyễn Hoàng Anh, Đàm Mai Hương, et al. (2015), "Khảo sát liều dùng và nồng độ tacrolimus ở bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức", Tạp chí Dược học, 55 (5), pp. 2-6 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Khảo sát liều dùng và nồng độ tacrolimus ở bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
Tác giả: Nguyễn Hoàng Anh, Đàm Mai Hương, et al
Năm: 2015
2. Các tác giả (2022), "Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị vết mổ (IPOM)", Y Học TPHCM, 26(1), pp. 337-343 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị vết mổ (IPOM)
Tác giả: Các tác giả
Năm: 2022
3. Hoàng Khắc Chuẩn và cộng sự (2019), "Tình hình đái tháo đường mới khởi phát sau ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy", Y học thành phố Hồ Chí Minh, 23 (3), pp.344-350 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Tình hình đái tháo đường mới khởi phát sau ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả: Hoàng Khắc Chuẩn và cộng sự
Năm: 2019
4. Bộ Y Tế, Quyết định 43/2006/QĐ-BYT về Quy trình kỹ thuật ghép thận, ghép gan từ người cho sống. 2006 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Quyết định 43/2006/QĐ-BYT về Quy trình kỹ thuật ghép thận, ghép gan từ người cho sống
6. Đàm Thị Thu Hằng (2023), Đánh giá kiến thức và tuân thủ điều trị thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện Bạch Mai, Trường Đại học Dược Hà Nội Sách, tạp chí
Tiêu đề: Đánh giá kiến thức và tuân thủ điều trị thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện Bạch Mai
Tác giả: Đàm Thị Thu Hằng
Năm: 2023
7. Hồ Trung Hiếu, Trần Hồng Nghị (2018), Sổ tay bệnh nhân: Những điều bệnh nhân cần biết về suy thận mạn tính và ghép thận, Khoa Nội thận khớp - Bệnh viện TWQĐ 108, pp Sách, tạp chí
Tiêu đề: Sổ tay bệnh nhân: Những điều bệnh nhân cần biết về suy thận mạn tính và ghép thận
Tác giả: Hồ Trung Hiếu, Trần Hồng Nghị
Năm: 2018
8. Hội ghép tạng Việt Nam (2017), Hướng dẫn ghép thận tại Việt Nam, Nhà xuất bản Y học, pp Sách, tạp chí
Tiêu đề: Hướng dẫn ghép thận tại Việt Nam
Tác giả: Hội ghép tạng Việt Nam
Nhà XB: Nhà xuất bản Y học
Năm: 2017
10. Phạm Gia Khánh (2013), Những điều cần biết về ghép thận - Sổ tay cho bệnh nhân, Nhà xuất bản Y học Việt Nam, pp Sách, tạp chí
Tiêu đề: Những điều cần biết về ghép thận - Sổ tay cho bệnh nhân
Tác giả: Phạm Gia Khánh
Nhà XB: Nhà xuất bản Y học Việt Nam
Năm: 2013
11. Phạm Gia Khánh (2022), "Ba mươi năm ghép tạng Việt Nam. Thành tựu và những vấn đề cần quan tâm", Hội nghị khoa học lần VII thành phố Hồ Chí Minh và Đại hội nhiệm kỳ 2 hội ghép tạng Việt Nam, pp Sách, tạp chí
Tiêu đề: Ba mươi năm ghép tạng Việt Nam. Thành tựu và những vấn đề cần quan tâm
Tác giả: Phạm Gia Khánh
Năm: 2022
12. Bùi Văn Mạnh (2009 ), Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và một số chỉ số miễn dịch ở bệnh nhân ghép thận, Học viện Quân Y 103, Hà Nội Sách, tạp chí
Tiêu đề: Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và một số chỉ số miễn dịch ở bệnh nhân ghép thận
14. Phạm Quốc Toản (2022), Khảo sát không tuân thủ điều trị thuốc ức chế miễn dịch ở bệnh nhân ghép thận.Tiếng Anh Sách, tạp chí
Tiêu đề: Khảo sát không tuân thủ điều trị thuốc ức chế miễn dịch ở bệnh nhân ghép thận
Tác giả: Phạm Quốc Toản
Năm: 2022
15. (2009), "KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients", Am J Transplant, 9 Suppl 3, pp. S1-155 Sách, tạp chí
Tiêu đề: KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients
Năm: 2009
16. (2016), "EASL Clinical Practice Guidelines: Liver transplantation", J Hepatol, 64(2), pp. 433-485 Sách, tạp chí
Tiêu đề: EASL Clinical Practice Guidelines: Liver transplantation
Năm: 2016
17. (2017), "Contemporary Liver Transplantation. the Successful Liver Transplant Program ", Organ and Tissue Transplantation, pp Sách, tạp chí
Tiêu đề: Contemporary Liver Transplantation. the Successful Liver Transplant Program
Năm: 2017
18. (2019), "EASL Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease", J Hepatol, 70(1), pp. 172-193 Sách, tạp chí
Tiêu đề: EASL Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease
Năm: 2019
19. Abushammala I. (2021), "Tacrolimus and herbs interactions: a review", Pharmazie, 76(10), pp. 468-472 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Tacrolimus and herbs interactions: a review
Tác giả: Abushammala I
Năm: 2021
20. Ashton-Chess J., Giral M., et al. (2009), "Can immune monitoring help to minimize immunosuppression in kidney transplantation?", Transpl Int, 22(1), pp.110-9 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Can immune monitoring help to minimize immunosuppression in kidney transplantation
Tác giả: Ashton-Chess J., Giral M., et al
Năm: 2009
21. Bọckman L., Persson C. A. (2014), "An observational study evaluating tacrolimus dose, exposure, and medication adherence after conversion from twice- to once-daily tacrolimus in liver and kidney transplant recipients", Ann Transplant, 19, pp. 138-44 Sách, tạp chí
Tiêu đề: An observational study evaluating tacrolimus dose, exposure, and medication adherence after conversion from twice- to once-daily tacrolimus in liver and kidney transplant recipients
Tác giả: Bọckman L., Persson C. A
Năm: 2014
22. Belaiche S., Décaudin B., et al. (2017), "Factors relevant to medication non- adherence in kidney transplant: a systematic review", Int J Clin Pharm, 39(3), pp. 582-593 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Factors relevant to medication non-adherence in kidney transplant: a systematic review
Tác giả: Belaiche S., Décaudin B., et al
Năm: 2017
23. Bertram A., Pabst S., et al. (2016), "How can you be adherent if you don't know how?", Transpl Int, 29(7), pp. 830-2 Sách, tạp chí
Tiêu đề: How can you be adherent if you don't know how
Tác giả: Bertram A., Pabst S., et al
Năm: 2016

HÌNH ẢNH LIÊN QUAN

Bảng 1.1. Một số bộ công cụ đánh giá kiến thức của người bệnh ghép - đánh giá kiến thức và tuân thủ điều trị thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân ghép gan và ghép thận tại bệnh viện trung ương quân đội 108
Bảng 1.1. Một số bộ công cụ đánh giá kiến thức của người bệnh ghép (Trang 22)
Bảng 1.3. Một số nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ - đánh giá kiến thức và tuân thủ điều trị thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân ghép gan và ghép thận tại bệnh viện trung ương quân đội 108
Bảng 1.3. Một số nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ (Trang 29)
Hình 1.1. Các chiến lược kết hợp các phương pháp tiếp cận dựa trên bằng chứng - đánh giá kiến thức và tuân thủ điều trị thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân ghép gan và ghép thận tại bệnh viện trung ương quân đội 108
Hình 1.1. Các chiến lược kết hợp các phương pháp tiếp cận dựa trên bằng chứng (Trang 33)
Hình 2.1. Sơ đồ quá trình tiến hành nghiên cứu 2.1. Đối tượng nghiên cứu - đánh giá kiến thức và tuân thủ điều trị thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân ghép gan và ghép thận tại bệnh viện trung ương quân đội 108
Hình 2.1. Sơ đồ quá trình tiến hành nghiên cứu 2.1. Đối tượng nghiên cứu (Trang 37)
Hình 3.1. Sơ đồ kết quả lựa chọn mẫu nghiên cứu - đánh giá kiến thức và tuân thủ điều trị thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân ghép gan và ghép thận tại bệnh viện trung ương quân đội 108
Hình 3.1. Sơ đồ kết quả lựa chọn mẫu nghiên cứu (Trang 48)
Bảng 3.1. Đặc điểm nhân khẩu học, bệnh học của người tham gia khảo sát - đánh giá kiến thức và tuân thủ điều trị thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân ghép gan và ghép thận tại bệnh viện trung ương quân đội 108
Bảng 3.1. Đặc điểm nhân khẩu học, bệnh học của người tham gia khảo sát (Trang 48)
Hình 3.2. Đặc điểm sử dụng thuốc Ức chế miễn dịch của bệnh nhân ghép - đánh giá kiến thức và tuân thủ điều trị thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân ghép gan và ghép thận tại bệnh viện trung ương quân đội 108
Hình 3.2. Đặc điểm sử dụng thuốc Ức chế miễn dịch của bệnh nhân ghép (Trang 51)
Hình 3.3. Nguồn tiếp nhận thông tin của bệnh nhân Nhận xét: - đánh giá kiến thức và tuân thủ điều trị thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân ghép gan và ghép thận tại bệnh viện trung ương quân đội 108
Hình 3.3. Nguồn tiếp nhận thông tin của bệnh nhân Nhận xét: (Trang 53)
Bảng 3.5. Điểm kiến thức của bệnh nhân Tổng điểm - đánh giá kiến thức và tuân thủ điều trị thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân ghép gan và ghép thận tại bệnh viện trung ương quân đội 108
Bảng 3.5. Điểm kiến thức của bệnh nhân Tổng điểm (Trang 54)
Bảng 3.6. Kết quả đánh giá kiến thức của nhóm ghép tạng - đánh giá kiến thức và tuân thủ điều trị thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân ghép gan và ghép thận tại bệnh viện trung ương quân đội 108
Bảng 3.6. Kết quả đánh giá kiến thức của nhóm ghép tạng (Trang 55)
Hình 3.4. Tỷ lệ trả lời đúng từng câu hỏi của bệnh nhân ghép Nhận xét: - đánh giá kiến thức và tuân thủ điều trị thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân ghép gan và ghép thận tại bệnh viện trung ương quân đội 108
Hình 3.4. Tỷ lệ trả lời đúng từng câu hỏi của bệnh nhân ghép Nhận xét: (Trang 56)
Bảng 3.7. Kết quả đánh giá tuân thủ điều trị - đánh giá kiến thức và tuân thủ điều trị thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân ghép gan và ghép thận tại bệnh viện trung ương quân đội 108
Bảng 3.7. Kết quả đánh giá tuân thủ điều trị (Trang 57)
Bảng 3.8. Ảnh hưởng giữa tuổi và điểm kiến thức của bệnh nhân - đánh giá kiến thức và tuân thủ điều trị thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân ghép gan và ghép thận tại bệnh viện trung ương quân đội 108
Bảng 3.8. Ảnh hưởng giữa tuổi và điểm kiến thức của bệnh nhân (Trang 58)
Hình 3.6. Biểu đồ mức độ ảnh hưởng của các yếu tố lên điểm kiến thức của bệnh - đánh giá kiến thức và tuân thủ điều trị thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân ghép gan và ghép thận tại bệnh viện trung ương quân đội 108
Hình 3.6. Biểu đồ mức độ ảnh hưởng của các yếu tố lên điểm kiến thức của bệnh (Trang 61)
Hình 3.7. Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị thuốc và biến thiên nồng độ đáy - đánh giá kiến thức và tuân thủ điều trị thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân ghép gan và ghép thận tại bệnh viện trung ương quân đội 108
Hình 3.7. Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị thuốc và biến thiên nồng độ đáy (Trang 72)

TÀI LIỆU CÙNG NGƯỜI DÙNG

TÀI LIỆU LIÊN QUAN

w