Nội tiết học trong thực hành lâm sàng - các rối loạn tuyến giáp

Phần này nội dung gồm các rối loạn tuyến giáp: Bệnh lý nhân tuyến giáp và bướu giáp; cường giáp; suy giáp; ung thư tuyến giáp.

Trang 1

CAC ROI LOAN

TUYEN GIAP

7 Bệnh lý nhân tuyến giáp và bướu giáp

10 Ủng thư tuyến giáp:

Trang 3

CHƯƠNG 7 bệnh lý nhân tuyến giáp

va bướu giáp Sobia Sadiq va Julie M Silverstein

NGUYEN LY CHUNG

© C6 hai nguyén nhan gay budu gidp hodc phi dai tuyén giép Bướu giáp có thể đo tình trạng phì đại toàn bộ tuyến giáp mà không có các nhân giáp hoặc do bệnh lý nhân tuyến giáp bao gồm bướu giáp đa nhân (MNG) hoặc đơn nhân Cũng có thể thấy các nhân tuyến giáp kích thước nhỏ mà không gây phì đại toàn bộ tuyến giáp

* Mối quan tâm chính đối với bướu giáp to lan tỏa là có rối loạn chức năng tuyến giáp hay không và tình trạng phì đại tuyến giáp này có gây triệu chứng tắc nghẽn đo chèn ép vào các cấu trúc lân cận (thực quản, khí quản) hay không

*ˆ Mối quan tâm chính đối với các nhân tuyến giáp là khả năng bị ác tính

Dịch tễ học

® Bướu giáp thường gặp hơn ở nữ và nhiều hơn ở các vùng có tình trạng thiếu iod Tại Hoa Kỳ, bướu giáp xảy ra lẻ tẻ tác động tới hơn 5% quần thể người trưởng thành [1]

® Các nhân tuyến giáp rất thường gặp trong thực hành lam sang Tỷ lệ hiện mắc đối với nhân tuyến giáp có thể sờ được khi khám ở các

vùng đầy đủ iod vào khoảng 5% ở nữ và 1% ở nam [2,3], nhưng hau

hết các nhân tuyến giáp không sờ thấy Ở những bệnh nhân khi khám sờ được nhân tuyến giáp đơn độc, có tới 50% các trường hợp này khi siêu âm cổ có thễ phát hiện được thêm các nhân tuyến giáp nữa tại thời

điểm thăm dò [4] Khi gia tăng tần suất sử dụng các phương tiện thăm

đỏ hình ảnh để đánh giá các tổn thương ở vùng cỗ ngoài tuyến giáp, các nhân tuyến giáp được phát hiện tình cờ tăng lên một cách đáng kể Siêu âm với độ phân giải cao phát hiện được các nhân tuyến giáp ở khoảng 19 - 68% người được kiểm tra với tần suất gặp cao hơn ở phụ

nữ và người cao tuổi [5]

'Chương 7: Bệnh lý nhân tuyến giáp và bướu giáp

cập nhật sách y hoe bttps:/www.facebook.com/groups!1036780317177509

Trang 4

*_ Phần lớn các nhân tuyến giáp là lành tính nhưng có từ 5 - 10% các nhân này có khả năng là ác tính, điều này nhấn mạnh tằm quan trọng lâm sàng của việc nhận định nguy cơ khi tiến hành đánh giá các nhân tuyến giáp Các nhân tuyến giáp có nguy cơ ác tính tương tự nhau bất kể bệnh nhân bị nhân tuyến giáp thể đơn nhân hoặc đa nhân [6]

Bệnh căn * Bướu giáp to lan tỏa có thể được gặp trong bệnh Graves- Basedow

(xem Chương 8, Cường giáp) hoặc viêm tuyến giáp lympho man tinh

(Hashimoto) Ở các vùng có tình trạng thiếu iod, bướu giáp lan tỏa thường gặp do tuyến giáp phì đại tăng sản xuất hormon khi đáp ứng

với tăng hormon kích thích tuyến giáp (TSH) quá mức do có tình trạng

thiếu iod

® Các nhân tuyến giáp do nang hoặc adenoma lành tính gây nên hoặc từ các bệnh lý ác tính mà điển hình là các bệnh lý tuyến giáp nguyên phát song đôi khi căng có thể là từ u Iympho hoặc bệnh lý di căn từ

các nơi khác tới tuyến giáp Có nhiều yếu tố như di truyền, môi trường,

va nhân khẩu học tương tác với nhau gây tác động đến sự phát triển và bệnh sinh của các nhân tuyến giáp

PHAN II: Các rối loạn tuyến giáp cập nhật sich y hoc nips:/www- facebook com groups/1036780317177509

Trang 5

CHAN DOAN

Biéu hién lam sang

* Đánh giá lâm sang bao gồm các triệu chứng, tiền sử gia đình bị bệnh lý tuyến giáp hoặc ung thư giáp và tiền sử tia xạ vùng đầu

và cổ

* Bướu giáp có thể không có triệu chứng hoặc đôi khi biểu hiện bằng,

các triệu chứng gây chèn ép vùng cổ như ho, khó thở và khó nuối 'Bướu giáp phát triển ở phía sau xương ức có thể gây đẩy lệch khí quản

hoặc chèn ép và gây tắc nghẽn đường ra của Ống ngực

* Hầu hết các nhân tuyến giáp không hoạt động chức năng song một số nhân có thể tự động sản xuất quá mức hormon giáp gây tình trạng,

cường giáp trên lâm sàng (xem Chương 8, Cường giáp) s Các nhân tuyến giáp thường được biểu hiện như một khối không

đau ở vùng cỗ khi khám thường quy Nếu thấy có tình trạng đau, nhiều khả năng là do chảy máu trong nang tuyến giáp Các nhân tuyến giáp ngày càng được phát hiện nhiều hơn khi sử dụng chẩn đoán hình

ảnh ở vùng cỗ hoặc ngực để đánh giá các tổn thương ngoài tuyến giáp Cần lưu ý là hấp thu fiuorodeoxyglucose [18F] qua chụp cắt lớp phát xạ

positron (focal [18F] fluorodeoxyglucose positron emission tomography [*PDG-PET]) trong nhân tuyến giáp đã được siêu âm khẳng định làm tăng nguy cơ ác tính của nhân giáp này lên khoảng 35% [7]

hoặc già hơn 70 tuổi), nhân giáp phát triển nhanh, khàn tiếng, tiền sử lúc nhỏ được tỉa xạ vùng đầu và cỗ hoặc tiền sử gia đình bị ung thư giáp hoặc các hội chứng kết hợp với ung thư giáp như bệnh Cowden, phức hợp Carney, bệnh lý đa polyp ruột có tinh gia dinh (FAP), hdi chứng Werner/lão hóa sớm ở trẻ em (progeria) hoặc bệnh lý u tân sinh

đa tuyến nội tiết typ 2 (MEN2) [8]

*_ Các dấu hiệu gây quan ngại khi khám thực thể bao gồm tình trạng

cố định của nhân giáp vào mô xung quanh, có hạch vùng cổ hoặc liệt dây thanh

“Chương 7: Bệnh lý nhân tuyến giáp và bướu giáp

Trang 6

Chẩn đoán cận lâm sàng

Cận lâm sàng *_ Nên định lượng TSH cho tắt cả các bệnh nhân TSH bị ức chế gợi ý

chắn đoán bệnh Graves-Basedow hoặc bướu giáp đơn hay đa nhân độc (nhân sản xuất hormon giáp) và không tiến hành sinh thiết các nhân này Cường giáp do nhân tuyến giáp phải được khẳng định bằng chụp

xạ hình giáp trước khi quyết định tiến hành sinh thiết cho bệnh nhân

(xem hình ảnh học ở dưới) * Không chỉ định tiến hành định lượng thường quy thyroglobilin (Tg)

huyết thanh cho bệnh nhân có nhân tuyến giáp

* Không cần tiến hành định lượng thường quy calcitonin huyết thanh

song có thể xem xét chỉ định xét nghiệm này trong các bệnh cảnh lâm

sàng có thể làm thay đổi cách thức điều trị, chẳng hạn như kết quả tế

bào học nghỉ ngờ không phù hợp với ung thư biểu mô tuyến giáp thể

nhú hoặc tiền sử gia đình bị ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy

Hình ảnh học © Siêu âm tuyến giáp

Siêu âm chẵn đoán tuyến giáp và vùng cỗ phải được tiến hành ở

bệnh nhân có nhân giáp được phát biện tình cờ hoặc khi khám lâm sàng để đánh giá nhu mô giáp, kích thước, vị trí của tuyến và

nhân giáp, các đặc điểm siêu âm của nhân tuyến giáp và các hạch vùng, cổ Có tới 50% bệnh nhân có một nhân tuyến giáp duy nhất khi khám

thực thể sẽ thấy có thêm các nhân khác khi siêu âm tuyến giáp [5]

* _ Các đặc điểm siêu âm của nhân tuyến giáp giúp phân loại nguy cơ ác tính để đưa ra chỉ định chọc hút tế bào bằng kim nhỏ và các xử

trí tiếp theo cho bệnh nhân

PHẦN II: Các rối loạn tuyến giáp

cập nhật sich y học htps/Avaewlucebook.com/aroups/1086780817177509

Trang 7

Các đặc điểm siêu âm nhân tuyến giáp được kết hợp với nguy

cơ bị ung thư tuyến giáp cao hơn bao gồm có các vi vôi hóa (microcalcifications), giảm đậm độ siêu âm, bờ không đều và nhân có đường kính trước sau lớn hơn đường kính ngang (xem Bang 7.1) [9,10] Các hạch vùng cỗ trước (trung tâm và bên) phải được đánh giá bằng siêu âm trong quá trình đánh giá nhân tuyến giáp

Nếu siêu âm phát hiện được các hạch nghỉ vấn ở vùng cổ trước,

phải tiến hành chọc hút tế bào bằng kim nhỏ đối với các hạch này để xét nghiệm tế bào học và định lượng TG trong dịch rửa của kim chọc tế bảo để khẳng định nguồn gốc tuyến giáp của tế bảo [9] *_ Chụp CT va MRI

Các thăm đò hình ảnh học này không được sử dụng thường quy song sẽ hữu ích để đánh giá các bệnh nhân có triệu chứng chèn ép và bướu giáp lớn với nghỉ vấn phát triển xuống sau xương ức

°_ Chụp CT không tiêm thuốc cản quang được ưu tiên áp dụng để

tránh khả năng xảy ra tình trạng nhiễm độc giáp do iod gây nên trong bệnh cảnh bướu giáp đa nhân [II]

* Chụp xạ hình tuyến giáp Chụp xạ hình tuyến giáp cũng hữu ích trong bệnh cảnh có một hoặc

đa nhân tuyến giáp kết hợp với TSH thấp

Các nhân giáp tăng bắt giữ chất phóng xạ so với các mô giáp xung quanh (nhân nóng) có nguy cơ bị ung thư thấp hơn, vì vậy sinh

thiết và xét nghiệm tế bào học không được chỉ định

Chương 7: Bệnh lý nhân tuyến giáp và bướu giáp

cập nhật sách y hoe https:/www.facebook.com/groups/1036780317177509

Trang 10

Thủ thuột chồn đoán

* Đối với các nhân tuyến giáp đủ tiêu chuẩn sinh thiết, chọc hút

bằng kim nhô và đánh giá tế bào học là thủ thuật được ưu tiên lựa chọn Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ nên được tiến hành dựa trên đặc điểm hình ảnh siêu âm của nhân và điểm cắt kích thước

nhân như được mô tả trong Bảng 7.1 Thông thường chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (ENA) được thực hiện với 4 đến 6 lần chọc với kim

có kích thước 25 đến 27G, thường dưới sự hướng dẫn của siêu âm

*_ Bệnh nhân đa nhân tuyến giáp có cùng nguy cơ bị ác tính như bệnh nhân có nhân giáp đơn độc [6] Ở các bệnh nhân này, phải đánh giá độc lập từng nhân giáp có kích thước > 1 em Nếu nhiều nhân giáp có dạng siêu âm tương tự nhau và ở dạng nghỉ vấn rất thấp hoặc thấp, tiến hành thủ thuật chọc tuyến giáp bằng kim nhỏ đối với nhân lớn nhất (>2 cm), *_ Bệnh phẩm đánh giá mô bệnh học thích hợp đòi hỏi có ít nhất 6 nhóm

các tế bảo nang được thấy rõ, mỗi nhóm tế bào này phải chứa ít nhất 10 tế bảo biểu mô còn nguyên vẹn, tốt nhất là trên một tiêu bản duy nhất [12] Két quả đánh giá tế bào với chọc hút bằng kim nhỏ nhân tuyến giáp cần được báo cáo bằng cách sử dụng các nhóm chin đoán đã được trình bày trong Hệ thống báo cáo của Bethesda về kết quả bệnh học tế bào tuyến giáp Các nhóm chẩn đoán này và nguy cơ bị ác tính đi kèm bao gồm [13]:

» Khong chẵn đoán được/không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán

*_ Lành tính: 0 - 3% ác tính °- Không điển hình với ý nghĩa không xác định được/tỗn thương đạng,

nang với ý nghĩa không xác định được (atypia of undetermined significance/follicular lesion of undetermined significance [AUS/ FLUS)): 5 - 15% ác tính

neoplasm/suspicious for follicular neoplasm [FN/SFN]), nhém

này bao gồm cả chẵn đoán u tan sinh tế bào Hũrthle/nghi vấn u tân

sinh tế bào Hũrthle: 15 - 30% ác tính

*_ Nghỉ ngờ ác tính: 60 - 75%

*_ Ác tính: 97 - 99% ác tính

*®_ Xét nghiệm chẩn đoán phân tử của nhân tuyến giáp ngày càng được áp dụng nhiều hơn trong thực hành lâm sàng phối hợp với kỹ thuật chọc hút nhân tuyến giáp bằng kim nhỏ (FNA) Các xét nghiệm phân tích di truyền này được kết hợp với trường hợp kết quả tế bào học không xác

PHAN II: Các rối loạn tuyến giáp

cập nhật sách y hoe bttps:/www.facebook.con/groups!1036780317177509

Trang 11

dinh duge chan đoán (AUS/FLUS và FN/SFN) giúp làm tăng hoặc giảm nguy cơ xác định tổn thương ác tính, tạo thuận lợi để đưa ra các quyết định phẫu thuật Xem Bảng 7.2 để biết các xét nghiệm thường quy vả các

đặc trưng đẻ chẩn đoán [14,19] Lưu ý rằng, các xét nghiệm chẵn đoán

phân tử yêu cầu bệnh phẫm tế bào đặc biệt, được thu thập trong

thủ thuật chọc hút nhân tuyến giáp bằng kim nhỏ nhưng chỉ cho kết quả trong trường hợp tế bào học không xác định được (xem điều trị

ngoại khoa ở dưới) Bảng 7.2 Quan điểm chẩn đoán phân tử đối với chọc hút kim nhỏ nhân tuyến giáp

Phương pháp Microarraybiếu Giảitrìnhtựgenthếhệmới Giải trình tự gen

hiện mRNA (167 — tìmbiếnđổigen(8gen), thếhệmớitìmbiến gen) có phân loại nếuâmtínhthìchuyển — đổiADNvàARM lành tính hoặc nghỉ _ sang phân tích biểuhiện (S6 gen) ngờ theo thuật toán _ miRNA (10 miRNAs) va

độc quyền được phân loại dương tính

Kết quả âm tính có _ Có giá trị "loại trừ” và Có giá trị "loại trừ”

\msàng giátrjloạitừcao, “chẩnđoán“caokhikết và “chấn đoán cao;

được công nhận hợp cùng xét nghiệm khác; kha nang phân tầng

trong thử nghiệm _ được công nhận trong thử _ nguy cơ kết quả

tiến cứu mù đa trung_ nghiệm tiến cứu mù da đương tính dựa trên

tâm, tỷ lệ dương tính trung tâm; có khả năng —_ độtbiến giả cao đối với các phân tầng nguy cơ các kết

tổn thương tế bào quảThyGenX dương tinh

Hurthle dựa trên đột biến

AES

Chương 7: Bệnh lý nhân tuyển giáp và bướu giáp mm

Trang 12

DIEU TRI

Điều trị ngoại khoa

*Bướu giáp

*_ Nên tiến hành cắt tuyến giáp hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn đối

với các bướu giáp lan töa lớn hoặc phát triển sau xương ức và gây triệu chứng chèn ép Cắt bỏ thùy tuyến giáp có thể được xem xét đễ loại bỏ nhân giáp lành tính có kích thước lớn © 4 em) hoặc gây triệu chứng chèn ép

*_ Phẫu thuật là điều trị được ưu tiên lựa chọn ở bệnh nhân có bướu giáp không độc, không gây triệu chứng chèn ép khi các bướu này tiếp tục phát triển to lên và có thể tiềm Ân nguy cơ gây triệu chứng tắc nghẽn hoặc các vấn đề thẩm mỹ đối với bệnh nhân

*_ Với bướu giáp có tình trạng bình giáp không gây triệu chứng chèn ép có thể không cần phải can thiệp, bệnh nhân cần được theo

dõi xem bướu giáp có tiếp tục phát triển to thêm, gây tắc nghẽn hoặc

trở thành bướu giáp độc

* Các nhân tuyến giáp cần được phẫu thuật cắt bỏ nếu có chỉ định

dựa trên các kết quả tế bào học như sau:

+ Không chẵn đoán được: cần phải tiến hành chọc hút nhân tuyến giáp bằng kim nhỏ nhắc lại và dựa trên kết quả từ bệnh phẩm có

thể chân đoán được trong 60 - 80% các trường hợp Xử trí và theo

đõi các kết quả chọc hút tế bào bằng kim nhỏ không chan đoán

được sau khi chọc nhắc lại sẽ phụ thuộc vào tốc độ phát triển, đặc điểm Xquang và các yếu tố nguy cơ của người bệnh, song khi có bất kỳ đặc điểm gây lo ngại gì cần chỉ định tiến hành phẫu thuật

cắt bỏ nhân tức khắc

Lành tính: không cần thiết phải điều trị gì thêm, không chỉ định

điều trị ức chế TSH thường quy Có thể xem xét phẫu thuật cắt bỏ

nhân giáp hoặc tiêm ethanol qua da (PEI) đối với các nhân giáp

dạng nang tái phát với kết quả tế bào học lành tính

+ AUS/FLUS: Nhóm này được coi như là không xác định, tính khả thí và sự ưu tiên lựa chọn của bệnh nhân cũng như các yếu tố nguy cơ và hình ảnh siêu âm phải được xem xét khi thảo luận về lựa chọn các xử trí và bao gồm các lựa chọn sau:

mm PHAN II: Các rối loạn tuyến giáp

cập nhật sách y hoe bttps:/www.facebook.com/groups/1036780317177509

Trang 13

= Tién hành chọc tế bào bằng kim nhö nhắc lại (kết quả về chẵn đoán tế bào học sẽ được xác định khẳng định hơn ở 70 - 90% các

trường hợp) *_ Các xét nghiệm phân tử (xem Bảng 7.2 để biết các xét nghiệm

thường được dùng nhất hiện đang có trên thị trường) * Theo dõi liên tục

* Phẫu thuật cắt bỏ nhân đễ chẵn đoán (cắt thay tuyến giáp thường là tiếp cận ngoại khoa ban đầu được ưu tiên lựa chọn đối với nhân giáp không xác định, tuy nhiên cắt toàn bộ tuyến giáp có thê được xem xét đối với các nhân giáp có kết quả tế bào học hoặc hình ảnh siêu nghỉ ngờ là ác tính, liên quan đến chẩn đoán phân tử hoặc nhân giáp có kích thước lớn [> 4 cm] và ở bệnh nhân có phơi nhiễm với tỉa xạ hoặc có tiền sử gia đình bị earcinoma tuyến giáp) [7]

hơn Các lựa chọn xử trí bao gồm: = Phu thuat cat bé nhan dé chin đoán = Test phan tử

Ac tinh hoặc nghỉ ngờ ác tính: CAt bé bing phẫu thuật thường

được khuyến cáo Xem Chương 10, Ung thư tuyến giáp để biết

thêm chỉ tiết và theo đối bệnh nhân

Các thuốc điều trị © Điều trị ức chế hormon tuyến giáp trước đây được sử dụng rộng rãi

để điều trị bướu giáp lành tính, được áp dụng đối với bướu giáp lan

tỏa nhiều hơn là đối với bướu giáp nhân Việc sử dụng này vẫn còn

gây nhiều tranh cãi, các hướng dẫn điều trị của cả Hiệp hội các Thầy thuốc Nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ (A ACE) [10] và Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA) [2] đều không khuyến cáo áp dụng

Các điều trị không dùng thuốc khác *_lod phóng xạ không được sử dụng thường quy để điều trị bướu giáp

không độc, nhất là ở tại Hoa Kỳ

Chương 7: Bệnh lý nhân tuyến giáp và bướu giáp

Trang 14

* Khi phẫu thuật không được lựa chọn đề điều trị nhân tuyến giáp, một

số can thiệp được thực hiện tại các trung tâm nhiều kinh nghiệm và trên một số bệnh nhân chọn lọc:

+ _ Tiêm cồn điều trị (PED

Cắt bỏ bằng lazer, bằng cắt lạnh hoặc đốt bằng sóng cao tần

KIỂM TRA VÀ THEO DÕI * Do kết quả chọc hút tế bào bằng kim nhỏ cho tỷ lệ âm tính giả thấp (1,1%),

theo đõi các nhân tuyến giáp với kết quả tế bào lành tính được xác định bởi phân tầng nguy cơ dựa trên các đặc điểm siêu âm:

Nghỉ ngờ ở mức cao: Siêu âm và chọc hút tế bào bằng kim nhỏ lại

trong vòng 12 tháng

Nghỉ ngờ ở mức thấp tới vừa: Siêu âm lại sau 12 - 24 tháng Nếu có bằng chứng trên siêu âm là nhân giáp to ra, (được định nghĩa

là kích thước nhân tăng thêm 20% ở hai chiều trở lên, ít nhất là

2 mm hoặc tăng thể tích 50% hoặc xuất hiện các đặc điểm siêu

âm mới nghỉ ngờ) cần xem xét chọc hút lại nhân tuyến giáp bằng,

kim nhỏ “_ Nghỉ ngờ ở mức rất thấp: Xem xét theo dõi bằng siêu âm ít nhất

2 năm sau đó

*_ Các nhân có 2 lần chọc hút tế bào bằng kim nhỏ cho kết quả âm

tính: không cần theo dõi tinh trạng ác tính của nhân giáp * Theo đõi các nhân tuyến giáp ban đầu không đạt đủ tiêu chuẩn đối

với chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dựa trên các đặc điểm siêu âm tương tự:

°_ Nghỉ ngờ cao: Siêu âm lại sau 6 - 12 tháng

°_ Nghỉ ngờ từ thấp đến vừa: Xem xét siêu âm lại sau 12 - 24 tháng

*_ Các nhân đặc hoặc các nang thuần túy > 1 em nghỉ ngờ rất thấp: Xem xét theo dõi bằng siêu âm ít nhất 2 năm sau đó

° _ Các nhân đặc nghỉ ngờ rất thấp hoặc các nang thuần túy < 1 em:

Không cần thiết phải theo đõi bằng hình ảnh học thường quy

Trang 15

TAI LIEU THAM KHAO

1 Malboosbaf R, Hosseinpanah F, Mojarrad M, Jambarsang S, Azizi F Relationship between goiter and gender: a systematic review and meta-analysis Endocrine 2013;43(3):539-S47

2 Tunbridge WM, Evered DC, HallR,

et al The spectrum of thyroid disease in a community: the Whickham survey Clin Endocrinol (Oxf) 1977;7(6):481-493

3 Vander JB, Gaston EA, Dawber TR The significance of nontoxic thyroid nodules Final report of a 15-year study of the incidence of thyroid malignaney Ann Intern Med 1968;69(3):537-540 4 Tan GH, Gharib H, Reading CC Solitary thyroid nodule, Comparison

between palpation and ultrasonog- raphy Arch Intern Med 1995; 155 (22):2418-2423,

5 Tan GH, Gharib H Thyroid incidentalomas: management

approaches to nonpalpable

nodules discovered incidentally on thyroid imaging, Ann

Intern Med 1997;126(3):226-231 6 Papini E, Guglielmi R, Bianchini

A, etal Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and color-Doppler features J Clin Endocrinol Metab 2002;81(5): 1941-1946,

Chương 7: Bệnh lý nhân tuyến giáp và bướu giáp câp nhật sách y hoc htps:/www facebook: com/groups/1036780317177509

7 Soelberg KK, Bonnema SJ, Brix TH, Hegediis L Risk of malignancy in thyroid incidentalomas detected by 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography: a systematic review Thyroid 2012;22(9): 918-925

8 Richards ML Familial syndromes associated with thyroid cancer in the era of personalized medicine Thyroid 2010;20(7):707-713 9 Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al, 2015 American

Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: The American Thyroid Association Guidelines ‘Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer Thyroid 2016;26(1):1-133 10 Gharib H, Papini E, Garber JR, et al

American Association of Clincal Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules — 2016 update Endocr Pract 2016;22(5):622-639 11, Rieu M, Bekka S, Sambor B, Berrod JL, Fombeur JP Prevalence

of subclinical hyperthyroidism and relationship between thyroid hormoneal status and thyroid ultrasonographic parameters in patients with non-toxic nodular goitre Clin Endocrinol (Oxf) 1993; 39(1):67-71.

Trang 16

12 Baloch ZW, Tam D, Langer J, Mandel

S, LiVolsi VA, Gupta PK Ultra-

sound-guided fine-needle aspiration

biopsy of the thyroid: role of on-site assessment and multiple cytologic preparations Diagn Cyto- pathol 2000; 23(6):425-429 13, Cibas ES, Ali SZ The Betheda System

for reporting thyroid cytopatholgy Thyroid 2009;19(11):1159-L165 14.Nikiforov YE Role of molecular markers in thyroid nodule management: then and now Endocr Pract 2017;23(8):979-988 15.Zhang M, Lin O Molecular

Testing of Thyroid Nodules: A review of current available tests for fine-needle aspiration specimens, Arch Pathol Lab ‘Med 2016;140(12):1338-1344 16 Alexander EK, Kennedy GC,

Baloch ZW, et al Preoperative diagnosis of benign thyroid nodules with indeterminate cytology N Engl J Med 2012 ; 367(8):705-715

PHAN II: Céc réi loạn tuyến giáp

17.Labourier E, Shifrin A, Busseniers AE, et al, Molecular testing for miRNA, mRNA, and DNA on fine-needle aspiration improves the preoperative diagnosis of thyroid nodules with indeterminate cytology J Clin Endocrinol

‘Metab 2015;100(7):2743-2750 18 Nikiforov YE, Carty SE, Chiosea

SI, et al Highly accurate diagnosis of cancer in thyroid nodules with follicular neoplasm/ suspicious for a follicular

neoplasm cytology by ThyroSeq v2 next-generation sequencing assay Cancer 2014;120(23): 3627-3634,

19, Nikiforov YE, Carty SE, Chiose SI, et al, Impact of the multi-gene 'ThyroSeq next-generation sequencing assay on cancer diagnosis in

thyroid nodules with atypia of undetermined significance! follicular lesion of undetermined significance cytology Thyroid 2015; 25(11):1217-1223

cp nhat sich y hoe bttps:/www.facebook.com/groups/1036780317177509

Trang 17

CHUONG 8 Cường giáp

Kevin T Bauerle va William E Clutter

Basedow thường gặp hơn ở nữ giới Bệnh nhân có bướu giáp to lan töa và không căng đau Tăng lưu lượng dòng máu tới tuyến giáp đôi

khi gây ra tiếng thổi ở tuyến giáp Tiền sử diễn biến tự nhiên của bệnh

Graves-Basedow có thể được ghi nhận bằng các đợt diễn biến nặng lên và thuyên giảm của cường giáp Bệnh Graves-Basedow gồm hai

đấu hiệu ngoài tuyến giáp duy nhất chỉ có trong bệnh này do bệnh lý

tự miễn mà không phải do tình trạng tăng quá mức hormon tuyến giáp

ty nén:

* Bệnh mắt do Basedow hay bệnh mắt trong nhiễm độc giáp

(Basedow orbitopathy), được đặc trưng bằng tỉnh “trạng viêm và

phù của mô sau hồ mắt (cơ va mỡ vùng ngoài nhãn cầu) gây đẩy lồi

nhãn cầu về phía trước (lỗi mắt) *_ Phù niêm trước xương chày, tình trạng hiếm gặp trong đó da

dày lên giống như một tắm mo ở vùng cẳng chân do tích tụ của #lycosaminoglycans trong lớp hạ bì

Chương 8: Cường giáp

cập nhật sách y hoe bttps:/www.facebook.con/groups/1036780317177509

Trang 18

*Bướu giáp đa nhân độc (toxie MNG) là nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh cảnh cường giáp ở bệnh nhân có tuổi, tần suất mắc bệnh tăng lên trong bối cảnh có thiếu hụt iod Tình trạng này được đặc

trưng bằng các vùng mô giáp có chức năng tự trị (qutonomous) trong

bướu giáp đa nhân (MNG) xuất hiện đáp ứng với các đột biến soma

trong các gen điều chỉnh tổng hợp và tiết hormon tuyến giáp

* Các nguyên nhân khác hiểm gặp hơn của cường giáp bao gồm: *_ Cường giáp do iod Do thuốc chứa iod như amiodaron hoặc thuốc

cân quang để chụp Xquang chứa iod Xây ra ở 3% bệnh nhân được điều trị bằng amiodaron ở Bắc Mỹ và thường trong bệnh cảnh của một bệnh lý tuyến giáp tiềm ẩn như bướu giáp đa nhân độc

Ađenoma đơn nhân độc Tương tự như bướu giáp đa nhân, tình

trạng cường giáp xuất hiện do chức năng tự trị của một nhân duy

nhất gây nên s_ Viêm tuyến giáp Tình trạng cường giáp tạm thời do hậu quả của

sự giải phóng các hormon giáp từ các mô tuyến giáp bị viêm

©_ Viêm tuyến giáp bán cấp Gây nên do tình trạng viêm tạo u hạt trong,

bệnh cảnh một hội chứng nhiễm virus, gây ra một bướu giáp căng và đau khi khám

là do bệnh nhân tự ý uống hormon giáp với mục đích làm giảm cân *Nồng độ kích tố hướng sinh dục nguồn gốc màng đệm nhau thai

người (human chorionic gonadotropin [hCG]) tăng rất cao (hCG phản ứng chéo yếu với thụ thể TSH) được các khối u tế bào lá nuôi

phôi tiết ra có thể gây cường giáp * Ádenoma tuyến yên chế tiết TSH Xem Chương 1, Bảng 8.1 để biết

thêm thông tin

Trang 19

ng 8.1 Các nguyên nhí Cori)

+ Bénh Graves-Basedow + _ Bướu giáp đa nhân độc + Adenoma déc

+ _ lod và các thuốc chứa iod (ví dụ, amiodaron, thuốc cản quang chứa iod) - _ Viêm tuyến giáp không đau

- _ Viêm tuyến giáp bán cấp + _ Cường giáp giả tạo + _ Mô giáp lạc chỗ (u quái giáp bưồng trứng) + Cường giáp do kích tố hướng sinh dục ngưồn gốc mạng đệm nhau thai người gây

nên (ung thư biểu mô nhau thai, chửa trứng) + Adenoma tuyến yên tiét TSH

TSH = Thyroid- stimulating hormone: Hormon kích thích tuyến giáp CHAN DOAN

Biéu hién lam sang ® Các triệu chứng bao gồm kém chịu nóng, sút cân, yếu mệt, trống

ngực, thiểu kinh và lo âu (Bảng 8.2) Các đấu hiệu thực thể bao gồm

phản xạ gân xương nhanh nhạy, run biên độ nhỏ, yếu cơ gốc chỉ, mắt nhìn chằm chằm và co cơ mi trên Các bắt thường tìm bao gồm nhịp

nhanh xoang, rung nhĩ và tăng mức độ nặng của bệnh mạch vành hoặc

suy tim Ở người cao tuỗi, cường giáp có thể được biểu hiện chỉ bằng

tình trạng rung nhĩ, suy tim, yếu mệt hoặc sút cân © Bénh Graves-Basedow có thẻ gây thêm các dấu hiệu bổ sung ngoài

các dấu hiệu thường gặp trong các nguyên nhân cường giáp khác Bang 8.3 Các triệu chứng bệnh lý mắt bao gồm tăng tiết nước mắt,

cảm giác như có sạn hay dị vật trong mắt, kết mạc đỏ, phù quanh hốc mắt Xơ hóa các cơ hốc mắt (cơ ỗ mắt) có thể gây song thị Hiếm gặp

hơn, chứng lỗi mắt đe dọa thị lực do gây bộc lộ giác mạc (do mắt nhắm

không kín) hoặc do chèn ép thần kinh thị giác

cập nhật sách y học hps:/Avwew.ficebook.comygroups/1036780817177509

Trang 20

Bảng 8.2 Các biểu hiện của cường giáp

Các triệu chứng + _ Không chịu được nóng, tăng mồ hôi + _ Sút cân (thường đi kèm với tăng ngon miệng) + Lo au, dé bi kích thích

+ _ Trổng ngực + Thiểu kinh, + Tăng số lần đi ngoài + Khó thở

~ _ Mệt mỗi, yếu cơ

Các dấu hiệu thực thể + _ Phản xạ nhạy, run cơ biên độ nhỏ + Coca mitrén, nhin cham cham + _ Nhịp nhanh xoang

+ Rung ahi + _ Da ấm và ẩm nhớp + Ban dé hay dé da ở gan ban tay + Rungtéc,

+ Yéuva teo cơ + _ Gia tăng mức độ nặng của suy tim hoặc bệnh động mạch vành

~ _ Liệt chu kỳ (chủ yếu gặp ở nam giới châu Á), Bảng 8.3 Các biểu hiện của bệnh Graves-Basedo:

p to lan tỏa Bệnh lý mắt:

+ _ Oăng hoặc đau sau nhãn cầu + - Phù quanh hố mắt, xung huyết kết mac + Lồi mắt,

- _ Rối loạn chức năng cơ hốc mắt + _ Viêm giác mạc do tiếp xúc + - Bệnh lý thần kinh thị giác (hiểm gặp) Phù niêm trước xương chày (bệnh da khu trú)

cập nhật sich y hoc bntps:/www facebook com groups/1036780317177509

Trang 21

Chần đoán phân biệt Nguyên nhân của cường giáp cần được xác định do nó có tác động tới quyết định lựa chọn điều trị đối với bệnh nhân (Bảng 8.4) Chẳn đoán

phân biệt dược dựa trên: ®_ Có bệnh mắt do Basedow hoặc phù niêm trước xương chày có hay

không kèm theo bướu giáp to đối xứng là các bằng chứng rất gợi ý cho bệnh Graves-Basedow và không cần làm thêm các thăm dò khác © Sự có mặt của nhiều nhân hay một nhân tuyến giáp duy nhất là

bằng chứng gợi ý cho bướu giáp đa nhân độc hoặc adenoma tuyến giáp Chân đoán này cần được khẳng định bằng chụp xạ hình tuyến giáp với technetium hoặc !2*T chứng minh có một vùng duy nhất hoặc nhiều vùng bắt giữ chất đồng vị phóng xạ

* Tuyến giáp căng và đau chỉ dẫn viêm tuyến giáp bán cấp và chẩn đoán được ủng hộ thêm khi có tăng tốc độ lắng hồng cầu và nồng độ thyroglobulin huyết thanh

*_ Nếu tuyến giáp không to hoặc không sờ thấy thường là biểu hiện của

bệnh Graves- Basedow nhưng cũng có khả năng bệnh nhân bị cường giáp giả tạo, viêm tuyến giáp không đau, cường giáp do iod hoặc bướu

giáp phát triển về phía đưới xương ức nên khi thăm khám khó phát hiện

Đối với các trường hợp nhiễm độc giáp rõ rệt, định lượng kháng thể kháng thụ thể hoặc TSIs có thể đặc biệt hữu ích do xét nghiệm này có

độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn 95% Nếu TSI hoặc TRAb đương tính, chân đoán bệnh Graves- Basedow được khẳng định Nếu xét nghiệm tìm kháng thể âm tính, đo độ tập trung iod phóng xạ (RA1U) 24 giờ, (xem Bảng 8.5), có thể được sử dụng để phân biệt các căn nguyên khác nhau của cường giáp:

° ˆ Có thai trong vòng 1 năm trở lại đây và tăng nồng d6 thyroglobulin là các bằng chứng ủng hộ cho chẵn đoán viêm tuyến giáp không đau sau sinh Nếu bệnh nhân không cho con bú, đo độ tập trung iod phóng xạ 24 giờ có thể cung cấp thêm bằng chứng khẳng định chẩn đoán với kết quả cho thấy có tình trạng giảm bắt giữ iod phóng xạ

Kháng thể kháng TPO cũng thường dương tính

cập nhật sách y hoe https:/www.facebook.con/groups/1036780317177509

Trang 22

là ở các đối tượng có bệnh lý tuyến giáp Trong các trường hợp này,

nhiều khả năng độ tập trung iod phóng xạ 24 giờ sẽ bị giảm đi *_Đo độ tập trung iod phóng xạ 24 giờ cũng sẽ bị giảm ở các đối

tượng sử dụng thuốc hormon giáp

C0 0010.071.)

Loại bướu giáp Chan đoán Bướu giáp to lan tỏa ấn không _ Bệnh Graves- Basedow hoặc viêm tuyến giáp căng dau, không đau,

'Đa nhân tuyến giáp Bướu giáp đa nhân độc Bon nhân tuyến giáp độc nhất - Adenoma tuyển giáp Bướu giáp căng đau Viêm tuyến giáp bán cấp Tuyến giáp bình thường Bệnh Graves- Basedow, viêm tuyến giáp không

đau, hoặc cường giáp giả tạo

Bảng 8.5 Chẩn đoán phân biệt cường giáp dựa trên RAIU

Bệnh Graves-Graves- Basedow _ Viêm tuyến giáp bán cấp Bướu giáp đa nhân độc 'Viêm tuyến giáp không đau Adenoma giáp Cường giáp do iod gây nên

Cường giáp giả tạo

RAIU = Radioactive iodine uptake: Bat giữ iod có hoạt tính phóng xạ

Chần đoán cận lâm sang

in lam sang

* Nên nghỉ ngờ có tình trạng cường giáp ở tắt cả các bệnh nhân có triệu chứng gợi ý, do đây là một rối loạn hoàn toàn có thể điều trị được nhưng bệnh cũng có thể trở thành trầm trọng

© Néng 46 TSH huyết tương là xét nghiệm chẩn đoán ban đầu tốt nhất, do một kết quả nồng độ TSH > 0.4 0IU/mL sẽ loại trừ chẩn đoán cường giáp, ngoại trừ đối với trường hợp adenoma tuyến yên tiết TSH * Định lượng nồng độ TSH dưới mức bình thường nên được theo dõi tiếp theo bằng xét nghiệm định lượng triiodothyronine (T,) và

thyroxin tự do (free T,) Ở hầu hết các bệnh nhân bị cường giáp rõ Ki ưu PHAN II: Các rối loạn tuyến giáp

cập nhật sách y hoc ntps:/www facebook com groups/1036780317177509

Trang 23

rệt, cả nồng độ T, và Tụ tự do (FT,) sẽ đều tăng cao Một nhóm nhỏ

| các cá thể có thể có tăng đơn độc T, (nhiễm độc T,)

Tình trạng cường giáp dưới lâm sàng được định nghĩa là khi có giá trị TSH đưới mức bình thường trong bồi cảnh nồng độ hormon tuyến giáp bình thường Thường không thấy có các triệu chứng của cường giáp

| Các nguyên nhân khác gây ức chế TSH:

*_ Các bệnh lý hồi sức-cấp cứu gây bệnh lý nặng không do tuyến giáp (severe nonthyroidal illness) hoặc hội chứng "euthyroid siek" Bệnh nhân có nồng độ T, tự do huyết tương bình thường hoặc thấp và nồng độ T, huyết tương thấp

“_ Suy giáp trung ương Nông độ FT, thấp hoặc ở mức bình thường,

thấp và không có các dấu hiệu lâm sàng của cường giáp

Khi không rõ nguyên nhân cường giáp dựa trên đánh giá lâm

sàng, xét nghiệm tìm kháng thể và các nghiên cứu y học hạt

nhân có thể hữu ích Các thăm dò này được thảo luận kỹ hơn ở phần đưới

ĐIỀU TRỊ © Diéu tri cudng giáp bao gồm điều trị các triệu chứng liên quan với

cường giao cảm cũng như điều trị tình trạng nhiễm độc giáp bằng iod phóng xạ (RA]), thionamid hoặc cắt tuyến giáp hoản toàn/gần hoàn toàn

* Một số thể cường giáp (viêm tuyến giáp bán cấp hoặc viêm tuyến giáp

sau sinh/không đau) có tính chất thoáng qua và chỉ cần điều trị triệu chứng Các thể cường giáp này có thể được theo sau bằng một giai đoạn suy giáp trước khi quay trở lại trạng thái bình giáp [1]

Các thuốc điều trị *_ Các thuốc chẹn j giao cảm (chẳng hạn như atenolol 25 - 100 mg/ngày)

được sử dụng để làm giảm các triệu chứng như trống ngực, run tay và lo âu, tới khi kiểm soát được tình trạng cường giáp bằng thionamid hoặc điều trị triệt để hoặc tới khi hết tình trạng cường giáp thoáng qua Liều được điều chỉnh để làm giảm triệu chứng và tình trạng nhịp tim nhanh, sau đó giảm dân liều khi cường giáp được kiểm soát

cnn sg cập nhật sách y hoe https:/www.facebook.con/groups!1036780317177509

Trang 24

Thionamid Methimazol va propylthiouracil (PTU) tie chế tổng hợp hormon giáp bằng cách phong toa peroxidase tuyến giáp [2] PTU cũng ức chế chuyển đổi T, thành T, bởi deiodinase typ 1 ở ngoài tuyến gi

* Methimazol được ưa chuộng sử dụng hơn PTU ngoại trừ trong

3 tháng đầu của thai kỳ hoặc trong điều trị cơn bão giáp (xem

ở dưới) [3] *_ Khác với điều trị bằng iod phóng xạ và phẫu thuật là các biện pháp

điều trị triệt để đối với cường giáp, các thuốc nói trên không có tác động vĩnh viễn trên chức năng tuyến giáp

*_ Một liệu trình bằng methimazol trong 12 - 18 tháng là cách tiếp cận hợp lý cho tắt cả các bệnh nhân, nhất là khi không có chỉ định điều trị triệt để Nếu không đạt được trạng thái bình giáp bằng thuốc nên xem xét áp dụng biện pháp điều trị triệt để cho bệnh nhân

*_ Các tình huống sau đây ủng hộ việc sử dụng thionamid hơn các

biện pháp điều trị triệt để: “ Bệnh nhân cao tuổi hoặc có triệu chứng cường giáp nặng hoặc

phối hợp với bệnh tim cần giảm nồng độ bormon nhanh trước khi sử dụng các biện pháp

*_ Có bệnh lý mắt do Basedow thể hoạt động ở mức độ từ vừa đến nặng, do tình trạng này có thể tiến triển nặng thêm khi điều trị

bằng iod phóng xạ = Phy nif mang thai + ˆ Có khả năng cao bệnh sẽ thuyên giảm với liệu trình điều trị trong

thời gian ngắn Tình trạng lui bệnh có thể xây ra ở 1/3 các bệnh nhân khi điều trị bằng thionamid, tình trạng này thường, gap hơn ở các bệnh nhân nữ trẻ tuổi với bệnh nhẹ, cường giáp mới khởi phát gần đây, bướu giáp nhỏ và hiệu giá TRAb thấp © Khoi đầu điều trị: trước khi bắt đầu điều trị, bệnh nhân phải

được cảnh báo về các tác dụng phụ của thuốc Liều bắt đầu thường

dùng đối với PTU là 100 - 200 mg x 3 lần/ngày hoặc methimazol

mm PHAN II: Các rối loạn tuyến giáp

cập nhất sich y hoc bntps:/www facebook com groups/1036780317177509

Trang 25

*_ Các tác dụng phụ thường xảy ra nhất trong những tháng đầu điều trị

*_ Các tác dụng phụ nhẹ bao gồm phát ban, mày đay, sốt, đau khớp và giảm bạch cầu thoáng qua

"_ Mất bạch cầu hạt xảy ra ở khoảng 0,3% bệnh nhân được điều trị bằng thionamid

5ˆ Các tác dụng phụ khác có nguy cơ gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân bao gồm viêm gan (thường gặp hơn với PTU), viêm mạch, đỏ da kiểu lupus đo thuốc Các biến chứng này thường

thoái triển nếu ngừng dùng thuốc

*_ Bệnh nhân phải được cảnh báo để ngừng dùng thuốc ngay và liên hệ với thầy thuốc điều trị nếu thấy xuất hiện vàng đa hoặc có các triệu chứng gợi ý tình trạng mắt bạch cầu hạt (ví dụ sốt, rét run, dau hong)

bình thường TSH có thể vẫn được ức chế tốt sau khi nồng độ FT, đã bình thường Khi đó cần điều chỉnh liều dùng để duy trì được

nông độ T, tự do huyết tương trong giới hạn bình thường ° _ Nên cân nhắc hay xem xét ngừng điều trị bằng thionamid vào cuối

đợt điều trị kéo dài 12 - 18 tháng, nếu bệnh nhân có xét nghiệm hormon tuyến giáp ở tình trạng bình giáp và đang được điều trị

thuốc với liều thấp Định lượng kháng thể kháng thụ thể thyrotropin

( TRAb) hữu ích trong dự đoán khả năng xảy ra tình trạng cường giáp tái phát Nồng độ TR.Ab cao dự đoán tỷ lệ tái phát cường giáp

có thể vượt quá 80% và điều trị triệt để phải được thảo luận với

bệnh nhân Mặt khác, các bệnh nhân có hiệu giá TRAb thấp tỷ lệ tái phát vào khoảng 30% có thể ngừng đùng thionamid một cách an toàn đối với nhóm bệnh nhân này [4]

cập nhật sách y hoe https:/www.facebook.com/groups!1036780317177509

Trang 26

Các điều trị không dùng thuốc khác

® Điều trị iod -131 một liều duy nhất giúp kiểm soát lâu dai tình trạng cường giáp ở khoảng 80 - 90% bệnh nhân và có thể sử dụng thêm các liều nữa nếu cần Ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, cần tiến hành xét nghiệm phát hiện có thai ngay trước khi điều trị Xét nghiệm độ tập trung iod 24 giờ thường được chỉ định và sử dụng để tính liều lod -131 © Hau hết bệnh nhân bị bệnh Graves-Basdow được điều trị với liều xắp

xi 10 - 15 mCi, trong khi cần dùng các liều cao hơn để điều giáp đa nhân độc

© Thionamid có tác động giao thoa với iod phóng xạ, vì vậy nên ngừng thuốc 3 đến 4 ngày trước khi điều trị bằng iod phóng xạ Ở các đối tượng có bệnh tìm hoặc có các triệu chứng cường giáp nặng, có thể cho dùng lại thionamid sau khi điều trị iod phóng xạ từ 3 đến 7 ngày * Chống chỉ định điều trị iod phóng xạ ở phụ nữ có thai hoặc bệnh nhân

đang cho con bú * lod phóng xạ là

đối với: *_ Các bệnh nhân không có chỉ định điều trị ngoại khoa

+ _ Tiền sử bệnh nhân đã được tia xạ hoặc phẫu thuật vùng cổ

tuần/lần Sau điều trị iod phóng xạ khoảng 2 - 6 tháng bệnh nhân có

thể chuyển thành suy giáp (định lượng FT, đưới mức bình thường) Nếu

chức năng tuyến giáp ôn định trong giới hạn bình thường, có thể tăng dần khoảng thời gian theo đõi lên 12 tháng/lần Nếu xảy ra suy giáp, bắt đầu điều trị bằng thyroxin cho bệnh nhân và điều chỉnh liều để tái hồi lại tình trạng bình giáp về mặt sinh hóa

+ Nếu tình trạng cường giáp tiếp diễn sau 6 tháng, cần nhắc lại điều

trị bằng iod phóng xạ

* Các tác dụng phụ: *_ Suy giáp vĩnh viễn ở bệnh nhân được điều trị do bị bệnh Graves-

Basedow xây ra ở trên một nửa số bệnh nhân trong vòng Ì năm và tiếp tục xuất hiện với tốc độ khoảng 3% mỗi năm trong các năm sau đó

*_ Gia tăng nhẹ mức độ cường giáp tiếp sau điều trị (đo phóng thích

hormon tuyến giáp được các nang dự trữ) là biểu hiện lâm sảng có

pháp điều trị triệt để được ưu tiên lựa chọn

cập nhất sách y hoc bnips:/www facebook com groups/1036780317177509

Trang 27

ý nghĩa quan trọng ở các bệnh nhân bị bệnh tim nặng, các bệnh nhân này phải được điều trị lúc đầu bằng thionamid để tái hồi lại tình trạng bình giáp trước khi tiến hành điều trị bằng iod phóng xạ » Bénh mat do Basedow thể tiến triển tỗi đi (xem phần thảo luận

ở dưới) [4,5]

Điều trị ngoại khoa

Cắt gần toàn bộ/toàn bộ tuyến giáp giúp kiểm soát dài hạn cường giáp ở hầu hết các bệnh nhân nhưng tình trạng cường giáp có thể gia tăng trong quá trình phẫu thuật

® Để điều trị bệnh Graves- Basedow, cần đạt được tình trạng bình giáp bằng thionamid trước khi mỗ như đã trình bày ở trên và sử dụng thêm dung dịch kali iodua siêu bão hoa (supersaturated potassium iodide [SSKI) 80 mg (2 giọt) dùng đường uống x 2 lần/ngày được bổ

sung thêm 1 đến 2 tuần trước khi mổ Ngừng cả hai thuốc sau khi mỏ

“Thuốc chen giao cảm có thể được sử dụng trước khi mỗ nếu bệnh

nhân có tình trạng nhịp tìm nhanh Không chỉ định dùng dung dịch

SSKI đề điều trị bướu giáp độc đa nhân hoặc đơn nhân * Cắt gần toàn bộ hoặc toàn bộ tuyến giáp được ưu tiên lựa chọn trong

xử trí bướu giáp độc đa nhân hoặc bệnh Graves- Basedow, trong khi cắt thùy tuyến giáp có thé 1a đủ ở bệnh nhân có một nhân độc tuyến giáp

thể được bắt đầu với liều 1,6 wg/kg Đối với cắt gần toàn bộ tuyến

giáp hoặc cắt thùy tuyến giáp, có thể chưa cần điều trị thay thế bằng

thyroxin tới khi xét nghiệm nồng độ TSH tăng cao liên tục *® Biện pháp điều trị triệt để được ưu tiên lựa chọn đối v‹

-_ Bệnh nhân có bệnh mắt do Basedow thẻ hoạt động mức độ từ vừa

đến nặng mong muốn được điều trị triệt để Có bệnh lý ác tính đồng mắc đã được xác nhận hoặc bị nghỉ ngờ

* _Tình trạng chèn ép có triệu chứng do bướu giáp lớn hoặc nhân tuyến giáp > 4 em

*® Các biến chứng của phẫu thuật cắt tuyến giáp bao gồm tình trạng suy'

cận giáp, tôn thương dây thần kinh quặt ngược thanh quản và tử vong chu phẫu [4,6]

Trang 28

CAC TRUGNG HOP BAC BIET

® Nhiễm độc giáp do amiodaron gây nên xảy ra theo hai cơ chế Trong, khi nhiễm độc giáp do amiodaron typ | (AITI) được thúc day do iod quá nhiều gây tăng tổng hợp hormon tuyến giáp, được điều trị thích hợp nhất là bằng methimazol liều cao (40 mg/ngày), nhiễm độc giáp do amiodaron typ 2 (AIT2) được biểu hiện bằng viêm tuyến giáp có phá hủy mô giáp và được điều trị hiệu quả bằng glucocorticoid với liều trung bình

đường uống (prednison 40 - 60 mẹ/ngày) Điều trị bằng methimazol đã cho thấy là có hiệu quả như một điều trị ban đầu mà không, cần phải

tách biệt giữa AITI và AIT2 ở những vùng có đủ iod Tuy vậy, cần phải cân nhắc khi sử dụng đồng thời glucocorticoid và methimazol ở đối tượng nhiễm độc giáp nặng có nguy cơ bị biến chứng cao Ngoài

ra, nếu điều trị đơn độc bằng methimazol không cải thiện được

tình trạng bệnh, có thể cho thêm glucocorticoid như một điều trị bổ sung Do amiodaron có thời gian bán thải dài, không được ngừng điều trị trong giai đoạn người bệnh bị nhiễm độc giáp [7]-

* Cường giáp dưới lâm sàng làm tăng nguy cơ bị rung nhĩ ở bệnh nhân cao tuổi, nhất là các đối tượng > 65 tuổi và dễ dẫn tới tình

trạng loãng xương ở các phụ nữ sau tuổi mãn kinh

*_ Các bệnh nhân với giá tri TSH <0, và có thêm yếu tổ nguy cơ bị

các biến chứng của cường giáp dưới lâm sàng (tuổi > 65, có bệnh tim mach hoặc loãng xương) cần được chỉ định các biện pháp điều

trị triệt để hoặc điều trị bằng bằng thionamid + Cũng có thể cân nhắc điều trị cho các bệnh nhân trẻ tuổi hơn có giá

trị TSH < 0,1, các triệu chứng cường giáp, các đối tượng có mức độ ức chế TSH nhẹ hơn song có loãng xương hoặc bệnh tìm mạch cùng tồn tại [4,8]

s_ Cần tiến hành điều trị cấp cứu khi cường giáp làm gia tăng mức độ

nặng của suy tim hoặc bệnh động mạch vành và ở một số bệnh nhân

(mắc dù hiểm gặp) bị cường giáp nặng có biển chứng sốt và sảng (cơn

bão giáp) Điều trị nhằm làm giảm các triệu chứng cường giao cảm

của cường giáp và ức chế sự tổng hợp, giải phóng và chuyển đôi của

T,thành T, ở ngoại biên và bao gồm:

“_ PTU, 200 mg dùng đường uống x 6 giờ/lần

WEEE 2 cscs can ren cp nhat sich y hoe bttps:/www.facebook.con/groups/1036780317177509

Trang 29

SSKI, 5 giọt dùng đường uống x 6 giờ/lần, phải được bắt dùng sau liều PTU đầu tiên, để ức chế giải phóng hormon giáp °_ Propranolol, 60 - 80 mg dùng đường uống x 6 giờ/lần (hoặc một

liều tương đương của thuốc chẹn B giao cảm dạng tiêm), phải được

sử dụng để kiểm soát nhịp tìm nhanh

* Hydrocortison 100 mg tĩnh mạch mỗi 8 giờ/lần có thể hữu ích ở các bệnh nhân bị cường giáp có nguy cơ đe dọa tính mạng

*_ Định lượng nồng độ FT, do huyết tương mỗi 3 - 7 ngày/lần, liều của

PTU và iod được giảm dần đi tới khi FT, về giới hạn bình thường

*_ Nếu bệnh nhân không dung nạp được với thionamid, phẫu thuật là

điều trị được chọn áp dụng cho bệnh nhân [4,9]

*_ Cường giáp khi mang thai làm tăng nguy cơ sảy thai, tiền sản giật,

đẻ non và cân nặng của trẻ khi sinh thấp Nếu nghỉ ngờ có tình trạng, cường giáp, cần tiền hành xét nghiệm định lượng nồng độ TSH huyết

tương Nồng độ TSH huyết tương giảm đi trong giai đoạn sớm của

thai kỳ do tác dụng kích thích tuyến giáp của hCG, song hiếm khi

< 0,1 pU/mL Nếu TSH < 0,1 wU/mL, chẩn đoán phải được xác định bằng cách định lượng nồng độ FT, huyết tương

PTU được tụ tiên lựa chọn hon thionamid trong Da tháng đầu của

thai kỳ do thuốc có nguy cơ gây dị tật thai thấp hơn Sau 3 tháng

đầu của thai kỳ, methimazol được ưu tiên lựa chọn hơn do thuốc có

nguy cơ gây suy gan thấp hơn và nguy cơ tổng thể gây dị tật thai thấp hơn sau tuần thứ 10 của thời kỳ mang thai Nên điều chỉnh liều sau từng khoảng thời gian 4 tuần một lan dé duy trì được nồng độ T, tự do trong huyết tương gần giới hạn bình thường cao Tránh điều trị quá mức cho bệnh nhân để ngăn ngừa suy giáp ở thai nhỉ “_TSIs có thể gây cường giáp cho thai nhỉ hoặc trẻ sơ sinh Ở các

phụ nữ đang mang thai đã được điều trị bằng iod phóng xạ hoặc cắt tuyến giáp trước đó, cần định lượng nồng độ TSI huyết tương trong 3 tháng cuối của thai kỳ để đánh giá nguy cơ bị cường giáp

Trang 30

Điều trị bệnh mắt do Basedow Bệnh mắt do cường giáp nhẹ đến

vừa thường sẽ cải thiện tự nhiên, có thể không cần phải điều trị Các

triệu chứng kích ứng kết mạc đáp ứng với các thuốc nhỏ mắt, mỡ tra

bôi trơn mắt đùng trước khi ngủ, thuốc cũng giúp dự phòng tình trạng

viêm giác mạc tiếp xúc Các bệnh mắt nặng hơn, với nguy cơ gây mat thi lực, phải được điều trị bằng glucocorticoid va hội chẩn thầy thuốc chuyên khoa mắt có kinh nghiệm Cần phải phải phân biệt được giữa bệnh mắt do Basedow thể không hoạt động với thể hoạt động được đặc trưng bằng tình trạng đau, đỏ mắt, sưng, phủ kết mạc, lồi mắt tiến triển và hạn chế chuyên động mắt Cần lưu ý là điều trị bằng iod phóng xạ đã được chứng minh làm bệnh mắt do Basedow thê hoạt động tăng nặng thêm và bị chống chỉ định ở các bệnh nhân bị bệnh mắt do Basedow mức độ từ vừa đến nặng Điều trị bằng iod phóng xạ có thể được sử dụng cho bệnh nhân có bệnh mắt do Basedow thể hoạt

động nhẹ, tuy nhiên nên xem xét điều trị glucocorticoid đường uống

cho các đôi tượng có yếu tố nguy cơ tăng nặng bệnh mắt do Basedow'

(tuổi cao, hút thuốc lá, tăng nồng độ TRAb), Cần tránh để xây ra suy giáp kéo dài sau điều trị bằng iod phóng xạ, do tình trạng này có thể làm gia tăng tiến triển bệnh mắt do Basedow [4,1]

em PHẦN II: Các rối loạn tuyến giáp

cập nhật sách y hoe https:/www.facebook.con/groups!1036780317177509

Trang 31

TAI LIEU THAM KHAO

1, Brent GA Clinical practice Graves’ disease N Engl J ‘Med 2008;358(24):2594-2605

2 Drugs for thyroid disorders Treat Guidel Med Lett 2009; 1(84):57-64 3 Cooper DS, Rivkees SA

Putting propylthiouracil in perspective J Clin Endocrinol ‘Metab 2009;94(6):1881-1882

4 Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al

2016 American Thyroid Associa- tion guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis Thyroid 2016;26(10): 1343-1421,

5 Ross DS Radioiodine therapy for hyperthyroidism NV Engl J Med 2011;364(6):542-550, 6 Querat C, Germain N, Dumollard

IM, et al Surgical management of hyperthyroidism Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2015;132(2):63-66

7 Osman F, Franklyn JA, Sheppard MC, Gammage

MD Successful treatment of

amiodarone-induced thyroloxicsis Circulation 2002;105(11):

1275-1277

8 Santos Palacios S, Pascual Corrales E,

Galofre JC Management of subclinical

hyperthyroidism Int J Endocrinol ‘Metab 2012;10(2):490-496

9 Nayuk B, Burman K Thyrotoxicosis

and thyroid storm Endocrinol Metab Clin North Am 2006; 35(4): 663-686, vii

10 Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al 2017 guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnacy and the postpartum Thyroid 2017;27(3):315-389 11, Bahn RS Graves?

ophthalmopathy N Engl.J Med 2010;362(8):726-738

cập nhật sách y hoe bttps:/www.facebook.com/groups/1036780317177509

Trang 32

man PHAN II: Các rối loạn tuyển giáp

cập nhật sách y hoe bttps:/www.facebook.con/groups!1036780317177509

Trang 33

CHUGNG 9 Suy giáp

chậm phát triển trí tuệ cho trẻ em Bệnh căn

*_ Suy giáp nguyên phát (do bệnh lý của bản thân tuyến giáp gặp ở hơn

95% các trường hợp (Bang 9.1)

* _ Viêm tuyến giáp lympho bao man tinh (bénh Hashimoto) cho đến

hiện tại vẫn là nguyên nhân thường gặp nhất *_ Suy giáp thầy thuốc gây ra do cắt tuyến giáp hoặc điều trị bằng

iod phóng xạ (RAI, iodine -131) cũng thường gặp

Suy giáp thoáng qua gặp trong viêm tuyến giáp không đau

(hoặc viêm tuyến giáp sau sinh) và viêm tuyến giáp bán cấp, thường xảy ra sau một giai đoạn cường giáp

°_ Các thuốc có thể gây suy giáp [2] (thường ở bệnh nhân có bệnh

viêm tuyến giáp tự miễn nền) bao gồm các thuốc chứa iod như amiodaron, lithium, interferon-g và interferon-B, interleukin-2, liệu pháp miễn địch ức chế điểm kiểm soát miễn dich (vi du, ipilimumab, pembrolizumab, nivolumab) [3], thalidomid, bexaroten, sunitinib [4] Các thuốc thionamid được dùng để điều trị cường giáp cũng có thể gây suy giáp

*_ Các bệnh lý thâm nhiễm như viêm tuyến giáp Riedel, nhiễm thiết huyết tố, xơ cứng bì, bệnh lơxêmia (hay bệnh bạch cầu ác

tính) và nhiễm amyloid đôi khi có thể gây suy giáp

Tiêu đề	Bệnh lý nhân tuyến giáp và bướu giáp
Tác giả	Sobia Sadiq, Julie M. Silverstein
Chuyên ngành	Nội tiết học
Thể loại	Sách y học

Định dạng
Số trang	66
Dung lượng	52,46 MB