Nội tiết học trong thực hành lâm sàng 2020 part 3

Hhân hạnh giới thiệu ấn bản mới nhất cuốn “The Washington Manual7 Endocrinology Subspecialty Consultty 4ED”. Đây là một tài liệu tham khảo chính cho các sinh viên Y khoa, Bác sĩ nội trú và các Nghiên cứu sinh, những người đang cần tiếp cận với kiến thức thực hành lâm sàng để chần đoán và điều trị cho bệnh nhân mắc nhiều rối loạn nội tiết khác nhau. Kiến thức y khoa ngày càng phát triển với tốc độ đáng kinh ngạc, điều này tạo ra thách thức cho người thầy thuốc trong việc cập nhật những khám phá mới của y sinh học, di truyền học, hệ gen và những phương pháp điều trị mới nhất có thề tác dộng tích cực đến kết cục cùa bệnh nhân. Ấn bản lần thứ 4 này giải quyết các thách thức đó băng cách cung cấp một cách súc tích những thông tin y khoa thiết thực, được cặp nhật mới cho các bác sĩ lâm sàng, hỗ trợ họ trong chẩn đoán, nghiên cứu và xừ trí những rối loạn nội tiết thường gặp. Cá nhân tôi muốn gửi lời cảm ơn đến các tác giả, bao gồm các bác sĩ, nhân viên y tế, nghiên cứu sinh đang làm việc, học tập tại Bệnh viện Barnes Jewish và Trường Đại học Y thuộc Đại học Washington, đã nổ lực dóng góp cho cuốn sách này để có được một ấn phẩm tốt nhất. Tôi đặc biệt càm ơn Tiến sĩ Thomas J. Baranski, Janet B. McGill và Tiến sĩ Julie cùng toàn thể Ban Biên tập và Hiệu đính, những người đã làm việc không mệt mỏi để tạo ra một ấn bàn mới xuất sắc này. Tôi cũng chân thành càm ơn những lời góp ý và hướng dẫn quý giá của Tiến sĩ Melvin Blanchard, Trưởng Bộ môn Giáo dục Y khoa thuộc Trường Đại học Y, Đại học Washington. Tôi đặc biệt tin tưởng rằng, cuốn “The Washington Manual1® Endocrinology Subspecialty Consultty” sẽ đáp ứng được tiêu chí và mong muốn là cung cấp những kiến thức thực hành có thể áp dụng để cải thiện việc chãm sóc cho bệnh nhân nội trú và ngoại trú.

Trang 1

thay đổi trong giai đoạn nhịn ăn, với giai đoạn nhịn ăn trong mùa hè

kéo dài đến 20 giờ mỗi ngày ở một số nơi trên thế giới Điều kiện khí

hậu cũng có thể thay đổi, gây ra tình trạng nhịn ăn trong thời tiết rất

khô và nóng ở một vài năm

* Bệnh nhân bị đái tháo đường phải nhịn ăn trong tháng Ramadan có

thể bị tăng nguy cơ hạ đường máu, tăng đường máu, nhiễm toan xêtôn

do đái tháo đường và mắt nước Bệnh nhân bị đái tháo đường có thể

đủ điều kiện để không phải tham gia nghỉ lễ tôn giáo này nhưng một

số lớn các đối tượng này vẫn sẽ tham gia vào nghỉ lễ tôn giáo của họ,

thường không tuân theo các tư vấn y tế Nhịn ăn trong tháng ramadan

đối với bệnh nhân bị đái tháo đường là một quyết định cá nhân cần

được tôn trọng, Chăm sóc tối ưu cho bệnh nhân đái tháo đường trong

thang l#amadan là rất quan trọng để đảm bảo thành công Liên đoàn Đái

tháo đường Quốc tế (IDE) và Liên minh Quốc tế về đái tháo đường và

Ramadan (DAR) da đưa ra các hướng dẫn toàn điện về chủ để này [29]

https:/www.idforg/e-library/guidelines/87-diabetes-and-ramadan-

practieal-25 Giáo dục cho bệnh nhân đái tháo đường định hướng tới

nghỉ lễ Ramadan có thé làm giảm tằn suất bị các biến chứng có thẻ gặp

Néng độ đường máu cần được kiểm tra thường xuyên (bữa ăn trước

buổi bình minh, buổi sáng, giữa ngày, giữa buổi chiều, bữa ăn trước lúc

hoàng hôn, 2 giờ sau bữa ăn hoàng hôn và khi cảm thấy không khỏe)

nhân trong tháng Ramadan:

* Không khuyến cáo thay đổi liều của metformin, acarbose,

thiazolidinedion, thuốc ức chế DDP4 hoặc chất đồng vận GLP-1

(sau khi đã đạt được việc điều chỉnh liều thích hợp cho bệnh nhân)

Thời điểm dùng thuốc có thể thay đổi để các thuốc được bệnh nhân

uống cùng với bữa ăn lúc hoàng hôn hay mặt trời lặn

*_ Meglitinides: Dùng liều 3 lần/ngày, có thể giảm xuống 2 lần/

ngày vào bữa ăn trước bình minh và bữa ăn lúc hoàng hôn

Khi sử dụng sulfonylurea, chuyển sang dùng các thuốc thể hệ mới

hon (gliclazid, glimepirid) một khi có thể, giảm liều ở những bệnh

nhân kiểm soát tốt được nồng độ đường máu và thay đổi thời điểm

dùng thuốc sang bữa ăn lúc hoàng hôn với liều dùng 1 lần/ngày, đây

là các bước được khuyến cao để làm giảm nguy cơ hạ đường máu

'Chương 28: Các tiêu chuẩn chăm sóc đối với bệnh đái tháo đường cập nhật sách y hoe bttps:/www.facebook.com/groups!1036780317177509

Trang 2

Ips: Faebook com roups/1036780317177509 T

chú ý để đảm bảo bệnh nhân được cung cấp nước đầy đủ trong giai

đoạn không phải nhịn ăn Không cần thay đổi liều

khoảng thời gian phải nhịn ăn và đánh giá kiểm soát nồng độ đường,

máu mỗi ba ngày một lần Có thể giảm liều insulin nền (NPH,

detemir, glargin, degludec) từ 15 - 30% Có thể vẫn giữ nguyên

liều insulin trộn sẵn trước nếu thuốc được cho trong bữa ăn lúc

hoàng hôn nhưng phải giảm 25 - 50% nếu thuốc được cho dùng

trong bữa ăn trước bình minh Liều insnlin tác dụng ngắn hoặc

insulin nhanh dùng trong thời gian bữa ăn có thể giữ nguyên

đối với bữa ăn lúc hoàng hôn nhưng phải giảm 25 - 50% đối với

các bữa ăn trước bình minh Điều chỉnh liều insulin có thể được

thực hiện bằng cách tăng thêm mỗi lần 2 - 4 đơn vị dựa trên kiểm

soát đường máu và không thay đi nếu đường máu nằm trong | khoảng từ 90 - 126 mg/dL (5 dén 7 mmol/L)

định khuyên bệnh nhân không nên nhịn ăn hoặc cho phép họ nhịn ăn

có thể dựa trên các nhóm nguy cơ này và đã được Mofty Ai Cập (Cơ | quan quản lý tôn giáo cao nhất ở Ai Cập) chấp thuận [29]

s Tất cả bệnh nhân nên dừng nhịn ăn khi đường máu của họ dưới

3,9 mmol/L (70 mg/dL) hoặc trên 16,7 mmol/L (300 mg/dL), c6 triệu ! chứng hạ đường máu hoặc xảy ra bệnh cấp tính

ma PHAN VI: Các rối loạn chuyển hóa đường máu

cập nhật sách y hoe bttps:/www.facebook.con/groups!1036780317177509

Trang 3

TAI LIEU THAM KHAO

1 American Diabetes Association

Classification and diagnosis of

diabetes: Standards of medical

care in diabetes—2018 Diabetes

Care 2018;41(Suppl 1): S13-S27

2, Handelsman Y, Bloomgarden ZT,

Grunberger G, et American Asso-

ciation of Clinical Endocrinologists

and Ametican College of Endocri-

nology-Clinical practice guidelines

for developing a diabetes mellitus

comprehensive care plan Endocr

Pract 2015;2\(Suppl 1):1-87

3, Rydén L, Grant PJ, Anker SD, et

al, The Task Force on Diabetes,

Pre-diabetes and Cardiovascular

Diseases of the European Society

of Cardiology (ESC) and developed

in collaboration with the European

Association for the Study of Diabetes

(EASD) Guidelines on diabetes,

pre-diabetes, and cardiovascular

diseases Eur Heart J 2013; 34

(39): 3035-3087

4, Sacks DB, Amold M, Bakris GL,

et al Position Statement Executive

Summary: Guidelines and recom-

mendations for laboratory analysis

in the diagnosis and management

of diabetes mellitus Diabetes

Care 2011;34(6):1419-1423

Glycemic targets: Standards of

medical care in diabetes-2018

Kitzmiller JL, Block JM, Brown

FM, et al Managing preexisting

diabetes for pregnancy: Summary

of evidence and consensus recommendations for care Diabetes

Care 2008;31(5);1060-1079

International Association of Dia betes and Pregnancy Study Groups

Consensus Panel, Metzger BE,

Gabbe SG, et al International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy Dia- betes Care 2010;33(3):676-682

Committee on Practice Bul- letins—Obstetrics Practice Bulletin No 180: Gestational diabetes mellitus Obstet Gyne- col 2017;130(1):e17-e37

American Diabetes Association

Prevention or delay of type 2 diabetes: Standards of medical care in diabetes-2018 Diabetes Care 2018;41 (Supp! 1): S28~S37

Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al; Diabetes Pre-

vention Program Research Group

Reduction in the incidence of type

2 diabetes with lifestyle interven- tion or metformin N Engl J Med 2002;346(6):393-403

Trang 4

btps:/www.facebook.com/groups/1036780317177509

11 Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriks-

son JG, et al Prevention of type

2 diabetes mellitus by changes in

lifestyle among subjects with im-

paired glucose tolerance N Engl J

‘Med 2001;344(18):1343-1350

12 Garber AJ, Abrahamson MJ,

Barzilay JI, et al Consensus

statement by the American

‘Association of Clinical Endo-

crinologists and American Col-

lege of Endocrinology on the

comprehensive type 2 diabetes

‘management algorithm—2018

executive summary Endocrine

Practice 2018;24(1):91-120

13.Cefalu WT, Kaul S, Gerstein HC,

et al Cardiovascular outcomes

trials in type 2 diabetes: Where

do we go from here? Reflections

from a Diabetes Care editors’

expert forum Diabetes

Care 2018;41(1):14-31

14.Feig DS, Donovan LF, Corcoy R,

et al Continuous glucose monitor-

ing in pregnant women with type 1

diabetes (CONCEPTT): A multi-

centre international randomised

controlled trial Lancet 2017; 390

(10110):2347-2359

15 Ali MK, Bullard KM, Saaddine JB,

Cowie CC, Imperatore G, Gregg

EW Achievement of goals in U

diabetes care, 1999-2010 N Engl J

Med 2013; 368(17):1613-1624

16 Rawshani A, Rawshani A,

Franzen S et al Mortality and

cardiovascular disease in type

1 and type 2 diabetes N Engl J

‘Med 2017;376(15):1407-1418

17 Gregg EW, Li Y, Wang J, et

al Changes in diabetes-relat-

ed complications in the United States, 1990-2010 N Engl J Med 2014;370(16):1514-1523

18 de Boer IH, Bangalore S, Benetos

A, et al Diabetes and hypertension:

A position statement by the Ameri- can Diabetes Association Diabetes Care 2017; 40(9):1273-1284

19, Carey RM, Whelton PK; 2017 ACC/AHA Hypertension Guideline Writing Committee Prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure

in adults: Synopsis of the 2017 American College of Cardiolo- gy/American Heart Association Hypertension Guideline Ann Int Med 2018;168(5):351-358

21, Expert Panel on Detection, Evalu-

ation, and Diéu tri of High Blood

Cholesterol in Adults Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert pan-

el on detection, evaluation, and

điều trị of high blood cholesterol

in adults (Adult Điều trị Panel

TID) JAMA 2001;285(19):

2486-2491

Microvascular complications and

foot care: Standards of medical care

in diabetes—2018 Diabetes Care 2018; 41 (Suppl 1):S105-S118

PHAN VI: Các rối loạn chuyển hóa đường máu

cập nhật sich y hoc ips:/www- facebook com groups/1036780317177509

Trang 5

23 Pop-Busui R, Boulton AJM, Feldman

EL, et al Diabetic neuropathy: A

position statement by the American

Diabetes Association Diabetes

Care 2017; 40(1):136-154

24, Ziegler D, Low PA, Litchy WJ, et

al Efficacy and safety of antiox-

idant điều trị with o-lipoic acid

over four years in diabetic polyneu-

ropathy: The NATHAN 1 trial, Dia-

betes Care 2011;34(9):2054-2060

25 Young LH, Wackers FJT, Chyun

DA, et al; DIAD Investigators

Cardiac outcomes after screening

for asymptomatic coronary artery

disease in patients with type 2 dia-

betes: The DIAD study: A random-

ized controlled trial JAMA 2009;

301 (15): 1547-1555

‘Comprehensive medical evaluation

and assessment of comorbidities:

Standards of medical care in diabe-

tes—2018 Diabetes Care 2018;41

(Suppl 1): S29-S37

Chương 28: Các tiêu chuẩn chăm sóc đối với bệnh đái tháo đường

cập nhật sách y hoe bttps:/www.facebook.com/groups!1036780317177509

27.Tomczyk S, Bennett NM, Stoecker

C, etal., Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysac- charide vaccine among adults aged

265 years: Recommendations of the Advisory Committee on Immuni- zation Practices (ACIP) MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2014; 63 (37): 822-825

28 Al-Arouj M, Assaad-Khalil S, Buse J, et al Recommendations for management of diabetes during Ramadan: Update 2010 Diabetes Care 2010;33(8):1895-1902

29 Hassanein M, Al-Arouj M, Hamdy

O, et al Diabetes and Ramadan:

Practical guidelines Diabetes Res Clin Pract 2017;126:303-316

Trang 6

CA PHẦN VI: Các rối loạn chuyển hóa đường máu cấp nhật sách ý học hps:/Avwew.fucebook.comy groups/1036780317177509

Trang 7

CHUGNG 29 bái tháo đường typ 1

Jing W Hughes va Janet B McGill

NGUYEN LY CHUNG

tự miễn các tế bào B tụy gây thiếu hụt insulin và tăng nồng độ

đường máu

* _ Thiếu hụt insulin có thể dẫn đến mắt bù chuyển hóa cấp được biết như

là tình trạng nhiễm toan xêtôn do đái tháo đường (DKA); tuy nhiên,

insulin ngoại sinh được đưa vào cơ thể quá mức so với nhu cầu tức thì

của bệnh nhân có thể gây hạ đường máu đe dọa tính mạng

* Tăng đường máu mạn tính là nguyên nhân gốc rễ gây ra các biến

chứng vi mạch gây tàn phế cho bệnh nhân và tham gia vào bệnh lý

mạch máu lớn

* Mục tiêu điều trị của đái tháo đường typ 1 là bình thường hóa nồng

độ đường máu bằng liệu pháp insulin thay thé dựa trên cơ sở sinh lý

Dịch tễ học

*_ Tỷ lệ mắc mới tổng thể của bệnh là 0,25 - 0,5% dân số hoặc 1⁄400 trẻ

em và 1/200 người lớn ở Hoa Kỳ

* Tỷ lệ hiện mắc của DTD typ 1 đang gia tăng ở các nước phát triển,

bệnh xuất hiện ở độ tuổi trẻ hơn [1,2]

* Đỉnh khởi phát bệnh xảy ra ở độ tuổi từ 10 - 14 nhưng nó có thể được

chẵn đoán từ vài tháng tuổi đến thập kỷ thứ chín trong cuộc đời

* Nam và nữ bị tác động như nhau

*ĐTĐ typ 1 chiếm khoảng 10% tất cả các trường hợp mắc đái tháo

đường, cần được chin đoán chính xác để liệu pháp insulin không bị

trì hoãn hoặc trì hoãn không thích hợp đối với bệnh nhân

Chương 29: Bai tháo đường typ 1 cập nhật sách y học hps:/Avwew.ficebook.comygroups/1036780317177509

Trang 8

—————$ 7 "Shook Som groups 105678031717 X——— 7509

Bénh can

* Quá trình tự miễn phá hủy một cách chọn lọc các tế bào B của

tụy được trung gian qua tế bào T với một kích thích sinh kháng

nguyên không được biết rõ ở những đối tượng nhạy cảm về mặt đi

truyền [3,4]

*_ Các yếu tố môi trường, bao gồm nhiễm virus coxsackie va rubella, các yếu tố chế độ ăn vồng, như tiếp xúc sớm với sữa bò có liên quan

* Viêm tụy (xâm nhập tế bào lympho của đảo tụy) được phát hiện

sớm, tiếp theo là phá hủy miễn dịch các tế bào , dẫn đến mắt tác dụng của tế bào B trong quá trình bệnh sau này

+ Các kháng thể kháng lại kháng nguyên tế bào Ð có thể được tìm thấy ở phần lớn bệnh nhân trước khi chẩn đoán bệnh và trong một thời gian sau khi khởi phát bệnh đái tháo đường lâm sàng

+ Chỉ đấu của bệnh lý này là các kháng thể kháng acid glufamie đecarboxylase (GAD65), tyrosin phosphatases IA-2 và IÁ-2 beta, insulin ([AA) và chất vận chuyển kẽm (ZnT8)

* _ Trong số các chỉ dấu này, GAD65 dương tính ở 80% trẻ em và người lớn ở gần thời điểm chẳn đoán bệnh, trong khi IA-2 và IÀA đương tính ở xắp xỉ 50% trẻ em và ít có khả năng biểu hiện ở người lớn + Sự hiện diện của hai kháng thể này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong dự đoán khả năng tiền triển nhanh tới tình trạng phụ thuộc insulin và giúp làm rõ chẩn đoán ở một số bệnh nhân

* Trong trường hợp TD typ 1 song không có bằng chứng của tình trạng tự miễn có thể phát hiện được, trường hợp này được phân loại

la DTD typ 1 vô căn (điopathic TIDM)

'Một số bệnh tự miễn hệ thống hoặc với một cơ quan chuyên biệt xảy

ra với tần suất gia tăng ở bệnh nhân bị đái tháo đường typ 1, bao

gồm viêm tuyến giáp tự miễn (bệnh Hashimoto hoặc bệnh Graves- Basedow), bệnh Adđison, thiếu máu ác tính Biermer, bệnh không hấp

thu gluten (celiac sprue), bạch biến, rụng tóc và viêm gan tự miễn [5,6]

* Trong một nghiên cứu trên 265 người lớn bị ĐTĐ typl, nguy cơ

bị bệnh tuyến giáp là 32% ở chính đối tượng nghiên cứu, 25% đối với anh chị em ruột và 42% đối với cha mẹ họ, nữ giới thường bị tác động hơn nam giới

Trang 9

* _ Nguy cơ phát triển bệnh tuyến giáp tự miễn và thiếu máu ác tính

tăng theo tuổi, vì vậy cần tiếp tục sàng lọc định kỳ trong suốt tuổi

trưởng thành ở bệnh nhân bị ĐTĐ typ 1 và các thành viên trong

gia đình ho

* Tính nhạy cảm di truyền với ĐTĐ typ 1 được biểu hiện bằng sự liên

kết với một số ỗ gen (gene loci) và sự kết hợp với HLA-DR và DỌ [7]

*_ Các nghiên cứu kết hợp toàn bộ các bộ gen đã phân lập được các

ỗ gen có nguy cơ cộng thêm là BACH2, CIQTNF6, CTSH và

PRKCQ [7]

*_ Gen IDDMI có vị trí ở vùng HLA của nhiễm sắc thể 6p2l.3 đóng,

góp vai trò 42% và gen ïDDM2 trong vùng 5' nhánh lên của gen

insulin trên nhiễm sắc thể 11p15.5 đóng góp vai trò 10%, vào các

cụm gia đình bị bệnh được quan sát

‘Trong gia đình của một bệnh nhân bị ĐTĐ typ 1, nguy cơ phát triển

thành ĐTĐ typ 1 ở cặp song sinh cùng trứng là 50%, ở con của họ

là 6% và ở anh chị em ruột là 5%

* Sự không tương đồng rõ rệt trong nguy cơ bị bệnh giữa các thành

viên trong gia đình là các bằng chứng ủng hộ cho tầm quan trọng của

các yếu tố môi trường trong nguyên nhân gây bệnh

Sinh lý bệnh

*_ Cả bệnh nhân bị ĐTP typ 1 và DTD typ 2 dễ bị rối loạn chức năng của

các cơ quan do tình trạng tăng nồng độ đường máu trong thời gian dai,

vì vậy làm tăng nguy cơ tàn phế và tử vong ở bệnh nhân [8]

® Các biến chứng vi mạch của bệnh đái tháo đường là bệnh võng mạc,

bệnh cầu thận và bệnh lý dây thần kinh

*® Mặc dù có chung một số đặc điểm sinh lý bệnh, các biến chứng này

có thể không xuất hiện cùng một lúc hoặc với cùng mức độ nghiêm

trọng ở tất cả các đối tượng bị đái tháo đường Sinh lý bệnh của các

biến chứng này bao gồm tăng stress oxy hóa, hoạt hóa bắt thường các

ñ và kích thích các hệ thống điều hòa huyết động

Các sản phẩm cuối cùng của quá trình gÌycate hóa mức độ cao

được hình thành bởi các quá trình gắn đường và/hoặc oxy hóa các

protein, nucleotide, lipid và có độc tính nội sinh đối với tế bào

Chương 29: Đái tháo đường typ 1 cập nhật sách y học hps:/Avwew.ficebook.comygroups/1036780817177509

Trang 10

*_ Nồng độ đường máu tăng cao và các chất oxy phản ứng đã được

chứng minh là làm tăng điacyl-glyeerol, kích thích hoạt tính của protein kinase C, gây ra các biến đổi trong dẫn truyền tín hiệu nội

bào và sản xuất các cytokine và các yếu tố tăng trưởng [9]

sGlucose đi vào các đây thần kinh ngoại biên bằng hàng loạt các hoạt

động, đầu tiên nó được chuyển đổi thành sorbitol bởi aldose reductase,

sau đó được chuyển đối thành fructose bởi sorbitol dehydrogenase Những saccharide này gây nên stress thẳm thấu, tăng quá trình gắn

đường và gây ra các biến đổi trong tỷ lệ NADH/NAD Tắt cả các quá

trình trên tham gia vào tình trạng gây tổn hại các sợi thần kinh và các triệu chứng của bệnh lý dây thần kinh ngoại bị

* Bệnh võng mạc do đái tháo đường được kết hợp với tình trạng tái

cấu trúc bất thường của các tế bào nội mạc mạch máu do tăng nồng,

độ đường máu và tăng các cytokine như yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu

* Trong bệnh cầu thận do đái tháo đường, tăng đường máu gây ra

tình trạng biến đổi yếu tố tăng trưởng §, dẫn tới kích thích quá trình

tổng hợp chất nền bào tương và ức chế giáng hóa chất nền bào tương,

của các tế bào nâng cuộn mao mạch cầu thận Các thuốc nghiên cứu nhằm vào các quá trình này hiện đang được phát triển trên lâm sàng

CHẨN ĐOÁN

Biểu hiện lâm sàng

được biểu hiện ở mọi lứa tuổi

+ Do có tới 80% trường hợp xảy ra mà không có tiền sử gia đình bị bệnh đái tháo đường, các triệu chứng có thể bị bỏ qua đến khi tình trạng

tăng đường máu đạt đến mức nghiêm trọng

s Các triệu chứng báo trước hay tiền triệu có liên quan đến tăng

nồng độ đường máu bao gồm sút cân, tiểu nhiều, khát nhiều, ăn nhiều và nhìn mờ

* Nếu có biểu hiện nhiễm toan xêtôn do đái tháo đường (DKA), bệnh nhân có thể phàn nàn về đau bụng, buồn nôn, nôn, đau cơ, khó thở, biểu hiện các thay đổi về tình trạng tỉnh thần và huyết động

EXT) PHAN VI: Các rối loạn chuyển hóa đường máu

cập nhật sách y hoe bttps:/www.facebook.con/groups/1036780317177509

Trang 11

Khai thác tiền sử bệnh

* _Ở những bệnh nhân được chẩn đoán bị bệnh đái tháo đường từ trước

đó, tiền sử và bệnh sử của tình trạng bệnh hiện tại cần ghỉ nhận về

khoảng thời gian mắc bệnh, tần suất tăng và hạ đường máu, kết quả

của xét nghiệm tự theo dõi đường máu (SMBG), thói quen ăn uống

và tình trạng của bất kỳ biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu

lớn nào

in sử bệnh hiện tại hoặc tiền sử dùng thuốc phải được ghỉ nhận chi

tiết phác đồ điều trị bằng insulin và đưa ra đánh giá về tính thỏa đáng

hoặc các vấn đề gặp phải với phác đồ điều trị áp dụng cho bệnh nhân

*Ở thanh thiếu niên là nữ giới và phụ nữ trưởng thành, tiền sử về kinh

nguyệt, tình dục và thai nghén phải được khai thác, các phương pháp

tránh thai cũng cần được ghỉ lại

* Hành vi hút thuốc, sử dụng rượu và ma túy, tình trạng kinh tế xã hội

và hỗ trợ xã hội là các yếu tố quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân

bj DTD typ 1

Khám thực thể

*_ Nếu bệnh nhân có biểu hiện nhiễm toan xêtôn do đái tháo đường, có

thể thấy rõ các đấu hiệu mắt nước và nhiễm toan, chẳng hạn như nhịp

tìm nhanh, hạ huyết áp thế đứng và khô các màng niêm mạc

* Khám thực thể phải bao gồm cả khám da, soi đáy mắt, khám miệng,

họng, tuyến giáp và tim mạch, cũng như test cảm giác và xét nghiệm

sàng lọc biến chứng bàn chân của người đái tháo đường cần được thực

hi

bénh nhan DTD typ 1

* Khám theo dõi định kỳ cần ghi chép lại chiều cao, cân nặng và giai

đoạn Tanner ở trẻ em đẻ xác định sự tăng trưởng và phát triển của trẻ

đang tiến triển một cách bình thường

thực hiện được khuyến cáo áp dụng cho bệnh nhân phát hiện bị ĐTĐ

typ 1 trong thời gian 3 đến 5 năm, với lịch khám lại định kỳ dựa trên

các dấu hiệu lâm sàng được phát hiện ở bệnh nhân

tối thiểu 1 lần mỗi năm

Chương 29: Đái tháo đường typ 1 câp nhật sách y hoc htps:/www facebook: com/groups/1036780317177509

Trang 12

Chần đoán cận lâm sàng

tháo đường Hoa Kỳ (ADA) có thể được đưa ra khi bệnh nhân có một trong số bến bắt thường về chuyển hóa glucose sau đây [10]:

* Triệu chứng của tăng đường máu và một xét nghiệm nồng độ

glucose huyét twong tinh mach làm ngẫu nhiên > 11 mmol/L

*_ Nồng độ glucose huyết tương lúc đói > 7 mmol/L (126 mg/dL), được khẳng định bằng mẫu thứ hai nếu < 11 mmol/L (200 mg/dL)

* HbAlec > 6,5% (sử dụng kỹ thuật xét nghiệm được Chương trình Chuẩn hóa Glycohemoglobin Quốc gia Hoa Kỳ cấp chứng nhận) Nghiệm pháp dung nap glucose đường uống (OGTT) bất thường Nông độ glucose huyết tương 2 giờ sau uống 75g glucose > 200 mg/dL Tuy nhiên, hiếm khi cần phải làm nghiệm pháp dung nap glucose

bang đường uống để chan doan DTD typ 1

+ Những người bị ĐTĐ typ 1 thường biểu hiện đặc trưng bằng các triệu chứng của tăng đường máu, có thể trong tình trạng nhiễm toan xêtôn do đái tháo đường (DKA), có nồng độ đường máu tăng

rõ rệt, nồng độ glueose huyết tương ngẫu nhiên > 11 mmol/L

® Sau khi đã chẵn đoán được đái tháo đường, phải phân biệt ĐT typ |

với các loại đái tháo đường khác

:_ Việc chân đoán phân biệt này được dựa trên các biểu hiện lâm sàng (thể trạng cơ thể của bệnh nhân, tuổi, các dấu hiệu kháng insulin,

tiền sử gia đình và các thăm dò cận lâm sàng nếu cần)

>_ Nếu bệnh nhân không trong tình trạng nhiễm toan xêtôn đo đái

tháo đường (DKA) và chẩn đoán ĐTĐ typ 1 không rõ ràng, xét nghiệm tìm tự kháng thể đặc hiệu với tiểu đảo tụy (islet-specifc pancreatic autoantibodies), GAD65 hoặc đoạn 40K của tyrosin phosphatase IA-2B (cũng còn được biết như là ICA) hoặc IAA

hoặc nồng độ C-peptid cũng có thể hữu ích [10]

° Néng độ C-peptid thường thấp hoặc không thể phát hiện được ở

bệnh nhân bị ĐTĐ typ 1

*_ Cần lưu ý là, khi không thấy có tự kháng thể kháng tuyến tụy không loại trờ ĐTĐ typ 1 Ngoài ra, kháng thể có thể gặp ở khoảng 30% các đối tượng bị các thể khác của đái tháo đường

PHẦN VI: Các rối loạn chuyển hóa đường máu

Trang 13

*_ Cần tiến hành định lượng nồng độ HbAIc từ 2 đến 4 lần/năm Cần kiểm

tra bộ xét nghiệm các thành phần lipid máu, nồng độ creatinin, các điện

giải huyết thanh, cũng như cần kiểm tra tỷ lệ mieroalbumin/ereatinin

trong nước tiểu ít nhất 1 lần/năm ở bệnh nhân trong độ tuổi thanh thiếu

niên và người lớn Sàng lọc kháng thể kháng tuyến giáp được khuyến

cáo, cũng cần kiểm tra nồng độ TSH hing năm nếu bệnh nhân có kháng

thể đương tính hoặc có bướu giáp [10]

ĐIỀU TRỊ

* Mục tiêu của điều trị

*_ Mục tiêu của điều trị bệnh đái tháo đường là duy trì được nồng

độ đường máu càng gần mức bình thường càng tốt và tránh bị

hạ đường máu

* _ Tất cả bệnh nhân bị ĐTĐ typ 1 cần điều trị insulin, sớm đạt được

giá trị HbAle gần bình thường đã được chứng minh là giúp bảo

tồn được chức năng tế bào beta còn sót lại và làm giảm các biến

chứng lâu đài [11]

*_ Thử nghiệm Kiểm soát Đái tháo đường và biến chứng (DCCT) và

nghiên cứu theo dõi tiếp theo của thử nghiệm này đã chỉ ra rằng

giảm mỗi 1% giá trị của HbAIc sẽ giúp làm giảm 33% bệnh võng

mạc [11,12], 22% microalbumin niệu [13] và giảm 38% bệnh lý dây

thần kinh [14]

* Kiểm soát chặt sớm hơn trong 5 - 10 năm đầu của bệnh đái tháo

đường trước khi có biểu hiện biến chứng sẽ góp phẩn làm giảm

nguy cơ lâu dài, điều này hỗ trợ giả thuyết cho rằng tăng đường

máu gây tình trạng độc cho các cơ quan va tinh trang này có thể tự

tồn tại kéo đài (trí nhớ về nồng độ đường máu [glycemic memory])

*_ Ở trẻ em, các mục tiêu điều trị bao gồm đảm bảo tăng trưởng và

phát triển của trẻ bình thường, cực kỳ chú ý để tránh xảy ra hạ

đường máu nặng ở lứa tuổi trẻ

*_ Ở bệnh nhân là trẻ vị thành niên sau tuổi đậy thì và người trưởng

thành, duy trì huyết áp bình thường, đạt được các đích hay mục tiêu

nồng độ lipid máu, ngừng hút thuốc, sử đụng aspirin ở bệnh nhân

trên 40 tuổi và tư vấn trước khi mang thai là các mục tiêu điều trị

quan trọng (tham khảo Chương 28 để biết các khuyến cáo chỉ tiết)

Chương 29: Đái tháo đường typ 1 câp nhật sách y hoc htps:/www facebook com/groups/1036780317177509

Trang 14

tự theo dõi đường máu (SMBG) ít nhất 4 lần/ngày để có thể điều

chỉnh được liều insulin thích hợp dựa trên nồng độ đường máu làm

tại nhà

* Những khuyến cáo này có thể được thay đổi với trẻ em đang tuổi

đến trường

dục gắng sức mạnh, trước và trong khi mang thai

*_ Thay đổi luân phiên vị trí làm test đường máu; đọc kết quả

nhanh; tải xuống các chỉ số nồng độ đường máu trung bình,

đồ thị của những máy đo đường máu có chức năng này đã giúp

bệnh nhân với những thách thức của việc tự theo đối đường máu

của bản thân

“ _ Theo dõi định kỳ trong thời gian ban đêm được khuyến cáo cho

tắt cả bệnh nhân để kiểm tra và phát hiện tình trạng hạ đường

máu về đêm

+ Hệ thống theo doi đường máu liên tục (CGM) có trên thị trường

để hỗ trợ cho điều trị bệnh nhân đái tháo đường Độ chính xác

của thiết bị đã được cải thiện trong những năm qua, một số thiết

bị được chấp thuận để tính liều insulin được gọi là sử dụng không

phụ thuộc Các dịch vụ chăm sóc y tế và hầu hết các công ty bảo

hiểm chấp thuận các thiết bị này cho bệnh nhân ĐTĐ typ 1 khi họ

đáp ứng được một số tiêu chí, chẳng hạn như đối tượng cần được

theo đối thường xuyên và tiêm 4 mũi insulin mỗi ngày Một số hệ

thống có thể cài đặt báo động cho các mức nồng độ đường máu cao

và thấp Dụng cụ hỗ trợ này đặc biệt hữu ích cho những người bị

nạ đường máu không được nhận biết

*_ Các thiết bị theo dõi đường máu liên tục (CGM) đo một cách

liên tục nồng glucose trong dịch kẽ, cung cấp các thông tin về

chiều hướng, mức độ và khoảng thời gian dao động đường máu

của bệnh nhân

*_ Các thiết bị CGM hiện được tích hợp với máy bơm insulin và

cung cắp các tính năng tạm dừng khi hạ đường máu hoặc tự

điều chỉnh vòng khép kín liều insulin nền

Trang 15

*_ Các kết quả số đo CGM có thể được chia sẻ với các thành viên

trong gia đình hoặc được hiển thị trong khi bệnh nhân đang lái

Xe đã tạo thêm một lớp bảo vệ an toàn khác cho bệnh nhân

St dung CGM để hướng dẫn điều trị đã được chứng minh

là giúp làm giảm tần suất hạ đường máu và cải thiện giá trị

HbAIc [15,16]

Chế độ ăn uống

*_ Bệnh nhân nên được áp dụng liệu pháp dinh dưỡng y khoa, liệu pháp

điều trị dựa trên đánh giá và hướng dẫn cá thể hóa về chế độ ăn

uống đo một chuyên gia dinh dưỡng có chứng chỉ thực hiện

Nhu cu calo đối với những người có hoạt động thể chất vừa phải vào

khoảng 35 kcal/kg/ngày nhưng có sự thay đổi đáng kẻ hằng ngày và

giữa người này với người khác [10]

°_ Hướng dẫn được cá thể hóa nên xem xét nhu cầu calo của bệnh

nhân, chủng tộc, thói quen, các rằng buộc liên quan với tôn giáo

và phác đồ insulin được kê dùng cho bệnh nhân

* Chế độ ăn uống cho bệnh nhân bị đái tháo đường phải nhằm tới

mục tiêu đạt được giá trị lý tưởng đối với HbAlec, huyết áp, các

thành phần lipid mau

Cần chú ý để đạt,được tinh trạng cân bằng giữa khẩu phần năng

lượng nhập vào và năng lượng tiêu thụ để tránh tăng cân quá mức

Bệnh nhân đang sử dụng phác đồ insulin liều có định cần phải có

khẩu phần carbohydrat nhập vào hằng ngày nhất quán

Bệnh nhân cần nắm vững hệ thống trao đổi hoặc tính toán lượng

©arbohydrat cung cắp cho phép có được sự linh hoạt trong lập kế

hoạch các bữa ăn, giúp tránh bị hạ đường máu hoặc tăng đường

mau sau ăn

Xem xét lại các nguyên tắc đỉnh dưỡng là một cách hiệu quả về chỉ

phí để giúp bệnh nhân đạt được các mục tiêu điều trị

'Chương 29: Đái tháo đường typ 1 câp nhật sách y học htps/Aeww facebook com/groups/1036780317177509

Trang 16

(MDI) hoặc sử dụng một bơm insulin có thể là cách tốt nhất để đạt

được đáp ứng insulin gần với sinh lý (Bảng 29.2)

* Kê dùng insulin cho bệnh nhân bao gồm một mũi insulin nền tác dụng

kéo dài và các mũi insulin tác dụng nhanh trước các bữa ăn (dựa trên

khẩu phần carbohydrat ăn vào) là phù hợp nhất để đạt được mục tiêu

HbAIc trong khi làm giảm thiểu tối đa nguy cơ hạ đường máu

s_ Truyền insulin đưới da liên tục (CSIT) qua một máy bơm insulin có

thêm lợi ích là cho phép đo có nhiều tỷ lệ insulin nền khác nhau và

linh hoạt tiêm liều insulin bolus

* DCCT và các nghiên cứu khác đã chứng minh rõ rằng rằng bệnh nhân

nhiều khả năng hơn sẽ đạt được các mục tiêu đường máu bằng cách sử

dụng liệu pháp insulin tăng cường bằng các mũi tiêm nền và mũi

tiêm bolus so với điều trị thường quy bằng một hoặc hai mũi tiêm

insulin méi ngay [11]

*_ Các quyết định về phác đồ insulin thích hợp nên được đưa ra dựa

trên khả năng thực hiện và các ràng buộc về lịch trình tiêm của bệnh nhân

*_ Nói chung, bệnh nhân cần một insulin tác dụng trung gian hoặc

kéo đài để bao phủ nhu cầu insulin nền và insulin tác dụng

nhanh hoặc ngắn để cung cấp cho các bữa ăn

insulin hằng ngày (TDD) Nhu cầu liều insulin đối với mỗi cá nhân

có thể thay đổi nhưng thường dao động từ 0,5 - 0,8 don vi/kg/ngay

Bệnh nhân có thể cần liều insulin cao hon néu cé tinh trang

khang insulin

man PHẦN VI: Các rối loạn chuyển hóa đường máu

cập nhật sách y học hps:/Avwew.ficebook.comygroups/1036780817177509

Trang 17

® Trước đây, phác đồ liều insulin được kê dùng rộng rãi nhất là phác

46 “split-mixed” (“chia nhỏ - trộn”) mà trong phác đồ này NPH được

sử dụng làm insulin nền và một chế phẩm tương đồng với insulin tác

dụng ngắn hoặc analog nhanh được tiêm trước bữa sáng và bữa tối

+ Sử dụng phác đồ này đã thừa nhận là bệnh nhân sẽ ăn trưa vào thời

điểm chuẩn, do mũi tiêm NPH buổi sáng nhiều khả năng đạt đỉnh

tác dụng vào khoảng buổi trưa Các vấn đề liên quan với lịch sinh

hoạt của bệnh nhân và được động học thất thường của NPH đã làm

cho phác đồ này hiện tại ít phổ biến hơn

* Nếu NPH được sử dụng, liễu sẽ vào khoảng 0,2 đơn vị/kg x 2 lần/ngày

*_ Phác đồ được các thầy thuốc nội tiết kê dùng phổ biến nhất cho bệnh

nhân bị ĐTĐ typ 1 hiện nay là tiêm nhiều mũi hằng ngày (MDI)

hoặc truyền insulin đưới da liên tục (CSII) Các phác đồ này sử

dụng quan niệm về liều nền và liều bolus (trước bữa ăn)

Bảng 29.1 Các loại insulin và dược động học/dược lực học của thuốc

Insulin Batdaucé — Binh Thời gian có

“Tác dụng nhanh®

Insulin aspart (NovoLog, Fiasp) 10-20 phot, 1-2giờ 3-4giờ

3-15phit 60-90phút 3-4giờ Insulinlispro (Humalog) 10-20phút 1-2giờ 3-4giờ

Insulin glulisine (Apidra) 10-20phút 1-2giờ 3-4giờ

Technosphere insulin (Afrezza) 10 phút 30 phút 2giờ

Tác dụng ngắn

Regular (*R”) 05-10giờ 2-48 4-8giờ

Regular U-500° 1,0 giờ 4-690 8-14giờ

T49 2g trớng Diện

NPH ("N")! 15-398 4-10gi 10-18 gir

Chương 29: Đái tháo đường typ 1

Trang 18

DƯ N70) eee Cur a ers

Insulin Batdaucé — Dinh Thời gian có

tác dung tác dụng

Tác dụng kéo dài

Insulin detemir (Levemir) 1- 2 giờ 6-8 giờ 16-24 giờ Insulin giargine (Lantus, Basaglar, 2-3giờ Không gần 24 giờ Toujeo)*

Insulin degludec (Tresiba)! 2-3 giờ Không 40 giờ

(8) Dược động học và dược lực học của insulin thay đối tùy theo đường đưa vào co thể Thời gian bắt đầu tác dụng, đỉnh tác dụng và thời gian kéo dài tác dụng có thể bị ảnh hưởng bởi liều, vị tr tiêm, nhiệt độ da và các yếu tố khác ít được xác định rõ (b) Insulin tác dụng nhanh nên được sử dụng trước các bữa ăn Insulin tác dụng nhanh dạng tiêm thích hợp cho sử dụng bang bom insulin

€) Insulin người tác dụng thường (Humulin U-500) có nồng độ cao gấp 5 lần so với U-100 (4) Các dạng bào chế loại dịch treo và đục cần được tái hồi lại dạng nhũ dịch

(resuspension) bang cách lăn và gõ nhẹ vào đầu ống thuốc (không lắc mạnh ống thuốc) trước khi sử dụng.Thao tác tái hồi lại dạng nhũ dịch của thuốc là ngưồn gốc tiềm ẩn gây thay đổi tính chất dược động học của thuốc

(€) Insulin glargin có sẵn để sử dụng với nồng độ U-100 và U-300 Không trộn lẫn với bat ky loai insulin nào khác trong cùng 1 bơm tiêm do độ pH không tương thích với nhau Dạng bào chế trong, không cần phải lắc lọ thuốc trước khi dùng

(Ø Insulin degludec có sẵn để sử dụng với nồng độ U-100 và U-200

Tiêm nhiều mũi insulin hằng ngày

© Lidu nền nói chung chiếm 45% - 55% tổng liều insulin hằng ngày, xắp xi 0,4 đơn vị/kg/ngày và được cho thành một mũi tiêm (insulin glargin, insulin degludec) hoặc hai mũi tiêm/ngày (NPH người, insulin detemir, insulin glargin)

*_ Liều insulin nền được điều chỉnh sao cho nồng độ đường máu lúc đói thường xuyên nằm trong dich tir 4,4 - 6,7 mmol/L (80-120 mg/dL)

và có sự thay đổi < 1,7 mmol/L (30 mg/dL) giữa các giá trị buổi tối

và buổi sáng

* Những thay đổi về trọng lượng cơ thể, hoạt động thể lực hay tập thể đục, có tình trạng tăng nồng độ đường máu tiếp diễn hoặc hạ đường máu xảy ra thường xuyên phải nhanh chóng xem xét lại liều

insulin nền

Trang 19

C01000) 0l 00ï 000000 777010 l0)

tục (CSII)

Trước ăn sáng, ăn trưa và 0,15-0,2x tổng liều insulin _ Insulin tác dụng nhanh

số đơn vị insulin được

xác định bằng tính lượng

carbohydrat đưa vào cộng với yếu tố hiệu chỉnh

Trước khi đi ngủ (ó thể 0,4-0,85x tổng liềuinsulin _ Insulin glargin, detemir

được cho vào buổi sáng hang ngay (TDD) hoặc degludec Nếu dùng

hoặc chia nhỏ thành 2 'NPH, cho một nửa tổng

liều) hoặc truyền liên tục liều vào buổi sáng và một

qua bom insulin, nửa tổng liều vào buổi tối

Insulin tác dụng nhanh được ưa chuộng để sử dung qua bom insulin

* Liều bolus được sử dụng để giải quyết khẩu phần carbohydrate ăn vào

và để điều chỉnh kết quả đo đường máu cao Liều bolus trước bữa ăn

được xác định bằng một hoặc nhiều phương pháp sau đây:

*_ Liều cố định trước mỗi bữa ăn, gần 0,13 đơn vị/kg hoặc bằng 1/6

tổng liều insulin tiêm hằng ngày

* Liều cố định trước mỗi bữa ăn như trên cộng với “yếu tố hiệu

chỉnh” theo thang điều chỉnh em nội dung bài ở phần tiếp theo)

dựa vào kết quả tự theo dõi nồng độ đường máu trước bữa ăn

dụng các lượng thay đổi phụ thuộc vào khẩu phần carbohydrate

ăn vào được dự kiến và kết quả tự theo đõi nồng độ đường máu

trước bữa ăn

*_ Cả bệnh nhân và thây thuốc cần học và nắm rõ các ý tưởng quan

trọng để việc sử dụng các phác đồ tiêm nhiều mũi insulin đạt

được thành công Nếu sử dụng phác đồ tiêm một lượng insulin

cố định trước bữa ăn, bệnh nhân phải có ý tưởng rõ rằng về kế

hoạch bữa ăn được chỉ định và có thể tuân thủ chỉ định này một

cách chính xác

Chương 29: Đái tháo đường typ 1

cập nhật sách y hoe https:/www.facebook.con/groups!1036780317177509

Trang 20

*_ Ngoài ra, bệnh nhân có thể điều chỉnh liều insulin tiêm trước bữa

ăn dựa trên lượng carbohydrat nhập vào được dự kiến, điều này cho phép có được tính linh hoạt hơn trong điều trị Để làm điều này, thầy thuốc điều trị hoặc các giáo dục viên về bệnh đái tháo đường

phải xác định được tỷ lệ “insulin/earbohydrat”, tỷ số này có thể được tính bằng cách chia 500 cho tổng liều insulin tiêm hằng ngày

" Một bệnh nhân đang sử dụng 50 đơn vị insulin mỗi ngày cần 1 đơn vị insulin cho mỗi 10 g carbohydrate ăn vào

* _ Bệnh nhân cần tìm hiểu loại thực phẩm nào có chứa carbohydrat, cách ước tính số gam carbohydrat trong khẩu phần ăn được

cung cấp và cách tính liều insulin trước bữa ăn

* Đôi khi phải tiến hành điều chỉnh thêm đối với các bữa ăn chứa

nhiều chất béo hoặc đối với các bữa ăn có lượng chất xơ cao

* _ Thời điểm tiêm liều bolus insulin cũng rất quan trọng, vì ngay cả

insulin “tác dụng nhanh” cũng không có tác dụng ngay lập tức Nói chung, liễu bolus insulin hoặc liều insulin trước bữa ăn phải được tiêm trước khi ăn, với thời gian để điều chỉnh nếu có đường máu cao hơn

"Bệnh nhân có thể có được lợi ích khi sử dung insulin có tác dụng nhanh hơn như technosphere insulin (Afrezza) (một dang bào chế bột hít insulin) hoặc sản phẩm mới hơn đang được phát

triển để giúp giữ nồng độ đường máu sau ăn tăng lên tối thiểu trong khi vẫn tránh bị hạ đường huyết xảy ra muộn sau bữa ăn

* Ngoài việc phải đáp ứng được nhu cầu calo, bệnh nhân phải có thể điều chỉnh bù trừ được đối với các kết quả số đo nồng độ đường máu

cao hoặc thấp Một thang điều chỉnh liều lên xuống được cá thể hóa đối với từng bệnh nhân, được biết như là “yếu tố hiệu chỉnh” được xác định, nó cung cắp cho bệnh nhân số lượng đơn vị insulin thêm vào (hoặc bớt đi) cho mỗi liều tiêm trước bữa ăn Hệ số điều chỉnh này được ước tính bằng cách chia 1.800 cho tổng liều insulin tiêm

hằng ngày

| s| PHẦN VI: Các rối loạn chuyển hóa đường máu

Trang 21

Tinh toán mẫu

* _Ví dụ 1: Một bệnh nhân thừa cân, dùng 60 đơn vị insulin mỗi ngày

'NNồng độ đường máu hiện tại của bệnh nhân là 9,9 mmol/L (178 mg/dL),

bệnh nhân ăn mỗi bữa khoảng 90 gam carbohydrat Bác sĩ nói với bệnh

nhân là mục tiêu khi tự theo dõi nồng độ đường máu (SMBG) của bệnh

nhân là 6,7 mmol/L (120 mg/dL) Liều insulin tác dụng nhanh mà bệnh

nhân cần phải tiêm là bao nhiêu?

*_ Hệ số hiệu chỉnh = 1800/60 = 30 (đự kiến rằng 1 don vi insulin

sẽ làm giảm 1,7 mmol/L tương đương 30 mg/dL đường máu)

90 g carbohydrat/8,33 g/đơn vị insulin = ~10 đơn vị insulin dé bao

tiêu được lượng carbohydrat trong khẩu phần ăn vào

*_ Kết quả nồng độ đường máu khi bệnh nhân tự theo đối đường máu

(SMBG) - nồng độ đường máu mục tiêu = 178 mg/dL - 120 = 58 mg/dL

(3:2 mmol/L) Bệnh nhân sẽ phải dùng 2 đơn vị insulin để hiệu chỉnh

* Do đó, bệnh nhân cần phải tiêm 12 đơn vị insulin tác dụng nhanh

* _Ví dụ 2: Một bệnh nhân nữ gầy, nhạy cảm với insulin, tiêm 30 đơn

vị insulin mỗi ngày Nếu bệnh nhân này có nồng độ đường máu hiện

tại là 9,9 mmol/L và sắp ăn bữa ăn thường ngày có chứa 45 gam

carbohydrat, vậy bệnh nhân nên sử dụng bao nhiêu don vj insulin?

* _ Tỷ lệ insulin/carbohydrat = 500/30 = 1 don vj insulin/16,66 g

*_ Hệ số hiệu chỉnh = 1.800/30 = 60 (dự kiến rằng 1 đơn vị insulin sẽ

làm giảm được 3,3 mmol/L tương đương 60 mg/dL đường máu)

* 45 gam carbohydrat/16,66 g/don vị insulin = ~ 3 don vị insulin để

giảm được lượng carbohydrat nhập vào từ khẩu phần ăn

*_ Kết quả nồng độ đường máu khi bệnh nhân tự theo dõi

(SMBG) - nồng độ đường máu mục tiêu = 178 - 120 = 58 mg/dL

(3,2 mmol/L)

*_ Bệnh nhân sẽ phải sử dụng 1 đơn vị insulin để hiệu chính

*_ Do đó, bệnh nhân này phải được dùng 4 đơn vị insulin tác dụng

nhanh Bằng cách sử dụng bút insulin có thể cung cấp liều tính

đến nửa đơn vị, bệnh nhân này có thể điều chỉnh để tiêm cho mình

3,5 đơn vị

Chương 29: Đái tháo đường typ 1 câp nhật sách y hoc htps:/www facebook: com/groups/1036780317177509

Trang 22

btps:/www.facebook.con/groups/1036780317177509

Truyền insulin dưới da liên tục

Điều trị bằng bơm insulin đã trở thành một thay thế phổ biến cho tiêm nhiều mũi insulin hằng ngày và có cả những ưu điểm cũng như

nhược điểm

Các tiến bộ công nghệ đã góp phần tạo ra những máy bơm insulin nhỏ hơn với các tính năng như nhiều tốc độ insulin nền, có máy tính liều

và phương thức liều thay thế

Hệ thống truyền insulin dưới da liên tục hiện nay bao gồm thiết bị

theo dõi nồng độ đường máu liên tục và hệ thống này giúp hỗ trợ

điều chỉnh liều lượng và có các tính năng tạm dừng (“hệ thống vòng, lặp kín”) Các hệ thống ghép sử dụng cả insulin và glucagon có thể làm giảm hơn nữa nguy cơ hạ đường máu và đang được phát triển

Truyền insulin dưới da liên tục (CSII) cung cấp cho bệnh nhân bị ĐTP typ 1 sự lĩnh hoạt lớn nhất, dễ được xã hội chấp nhận hơn so với kìm tiêm và bơm tiêm insulin để dùng liều thường xuyên Máy bơm insulin có kích thước như một máy nhắn tin và chứa 180 - 300

đơn vị insulin trong một bơm tiêm chuyên đụng được kết nói đến một catheter đặt dưới da bởi một ống mỏng

Cần thay catheter dưới da và đặt lại ở một vị trí khác mỗi 3 ngày/lần Máy bơm được lập trình sẵn để truyền tốc độ nền của insulin nhưng, bệnh nhân phải kích hoạt máy bơm để cung cắp các liều bolus tại thời

điểm bữa ăn hoặc khi cần hiệu chỉnh liều

Máy bơm chỉ sử dụng insulin tác dụng nhanh Để sử dụng được máy bơm insulin cần giáo dục viên có kinh nghiệm trong lĩnh vực truyền insulin dưới da liên tục giáo dục về bệnh đái tháo đường và đào tạo cho bệnh nhân cách sử dụng máy bơm insulin, điều này đòi hỏi phải

lờ để hướng dẫn cho bệnh nhân

Liều insulin kê cho bệnh nhân dùng được chấp nhận cũng tương

tự như liều khi tiêm nhiều mũi hằng ngày, tuy nhiên tổng liều

insulin hằng ngày được giảm đi 10 - 20%

© Téc a6 liều nền (bằng một nửa tổng liều hằng ngày) chia cho 24 và được lập trình dưới dạng tốc độ truyền mỗi giờ Ví dụ, một bệnh nhân được chỉ định tiêm 48 đơn vị/ngày với phác đồ tiêm nhiều mũi hằng ngày (MDI) sẽ cần khoảng 20 đơn vị cho nhu cầu nền

hoặc xấp xi 0,8 đơn vị/giờ để bắt đầu Tốc đồ truyền liều nền này

có thể được điều chỉnh để phù hợp với nồng độ đường máu thấp

TU PHẦN VI: Các rối loạn chuyển hóa đường máu

cập nhật sách y hoe https:/www.facebook.com/groups!1036780317177509

Trang 23

vao ban dém, tang lén vao budi sáng và khi có tăng hoặc giảm hoạt

động trong ngày Tốc độ liều nền có thể tạm thời giảm đi khi bệnh

nhân luyện tập thể dục hoặc máy bơm có thể cài đặt ở chế độ tạm

ngừng khi bị hạ đường máu

* Liều bolus được vận hành tương tự như đối với phác đồ tiêm

nhiều mũi hằng ngày với một ngoại lệ quan trọng Các máy bơm

insulin hiện tại có thể cung cấp các liều insulin rất nhỏ, vì vậy

yếu tố hiệu chỉnh có thể được kê dưới dạng một phân số (ví dụ

0, thay vì số nguyên) Cơ hội cung cắp được các liều nhỏ inslin

rất hữu ích với trẻ em và các bệnh nhân nhạy cảm với insulin

* Nhược điểm chính của truyền insulin dưới da liên tục là máy bom

insulin va vat tw tiêu hao đi kèm có giá thành cao Do chỉ sử dụng

insulin có tác dụng nhanh nên khi máy bơm hoặc catheter bị trục trặc

có thể gây nên tình trạng tăng nhanh nồng độ đường máu và nhiễm

toan xêtôn đo đái tháo đường trong vòng 8 đến 12 giờ

* Một bắt lợi tiềm ẩn khác là nguy cơ nhiễm trùng vị trí dat catheter, có

thể làm giảm thiểu nguy cơ này bằng cách hướng dẫn bệnh nhân thực

hiện các kỹ thuật bán vô trùng

Điều chỉnh liều Insulin

*_ Điều chỉnh liều insulin hoặc thay đổi phác đồ dùng insulin được thực

hiện sau khi đánh giá các kết quả tự theo đõi nồng độ đường máu

(SMBG) của bệnh nhân hoặc kết quả đường biểu diễn theo dõi nồng

độ đường máu liên tục (CGM) và tìm kiếm mô hình nồng độ đường

trên các giá trị nồng độ đường máu thu được sau khi dùng liều

insulin đang sử dụng (ví dụ: nồng độ đường máu sau ăn hoặc buổi

trưa phản ánh liều insulin tác dụng nhanh tiêm lúc ăn điểm tâm)

bằng cách xem xét kỹ lưỡng kết quả tự theo dõi nồng độ đường máu

hoặc đường biểu diễn kết quả theo dõi nồng độ đường máu liên tục sau

khi tiêm insulin (ví dụ: nồng độ đường máu buổi sáng để xác định liều

insulin buổi tối có thỏa đáng hay không) và xem xét lại tần suất tổng,

thể của các lần tăng và hạ đường máu

'Chương 29: Đái tháo đường typ 1 câp nhật sách y hoc htps:/www facebook com/groups/1036780317177509

Trang 24

vỉ mục tiêu

* Giáo dục cho bệnh nhân về bệnh đái tháo đường là một chỉ phí hiệu

quả và cần thiết để đạt được việc kiểm soát chặt nồng độ đường máu

mà vẫn tránh các đợt hạ đường máu

Điều trị hỗ trợ

© Pramlintid (symlin) là chất tổng hợp tương đồng với amylin, một sản phẩm được các tế bào beta chế tiết đã được chấp thuận để sử dụng như một điều trị bổ sung với insulin ở bệnh nhân bị ĐTĐ typ 1 Thuốc được cho như một mũi tiêm tách biệt với liều 15-45 ug trước bữa

ăn và giúp làm giảm nồng độ đường máu sau ăn bằng cách ức chế glucagon va lam tng cảm giác no

nôn và tăng nguy cơ hạ đường máu Cần điều chỉnh liều insulin khi

kê đơn pramlintid sử dụng cho bệnh nhân [17,18]

hiện đang được nghiên cứu để sử dụng ở bệnh nhân bị ĐT typ I

Thay đồi lối sống/nguy cơ

Chế độ ăn uống

* Bệnh nhân nên được áp dụng liệu pháp đinh dưỡng y khoa điều trị đây

là liệu pháp điều trị dựa trên đánh giá và hướng dẫn cá thể hóa về chế độ ăn uống do một chuyên gia đỉnh dưỡng có chứng chỉ thực hiện

*_ Nhu cầu calo đối với những người có hoạt động thể chất vừa phải vào khoảng 35 kcal/kg/ngày nhưng có sự thay đổi đáng kể giữa các ngày

và từ người này sang người khác [10]

Trang 25

*_ Cần chú ý để đạt được tình trạng cân bằng giữa khẩu phần năng

lượng nhập vào và năng lượng tiêu thụ để tránh tăng cân quá mức

* _ Bệnh nhân đang sử đụng phác đồ insulin liều cố định cần phải có

khẩu phần carbohydrat nhập vào hằng ngày nhất quán

* Bệnh nhân cần nắm vững hệ thống trao đổi hoặc tính toán lượng

carbohydrat cung cấp, cho phép có được sự linh hoạt trong lập kế

hoạch các bữa ăn, giúp tránh bị hạ hoặc tăng đường máu sau ăn

*- Xem xét lại các nguyên tắc dinh dưỡng là một cách làm hiệu quả về

chỉ phí để giúp bệnh nhân đạt được các mục tiêu điều trị

CÁC BIẾN CHỨNG

Nhiễm toan xê tôn do đái tháo đường

tình trạng thiếu hụt insulin tương đối Mắt nước và tăng quá mức

các hormon điều hòa gây tăng đường máu (glucagon, epinephrin và

cortisol) là các yếu tố thúc đẩy tình trạng này [19]

*_ Ở các trường hợp điển hình có thể xác định được yếu tổ làm trầm

trọng tình trạng bệnh: bệnh đái tháo đường mới được chẩn đoán,

quên không dùng cáe liều insulin, nhiễm trùng, có thai, chấn thương,

căng thẳng hay stress cảm xúc, uống quá nhiều rượu, nhồi máu cơ tim,

đột quy não, bị một bệnh lý gian phát (hay đồng thời), cường giáp,

bệnh Cushing hoặc hiếm gặp hơn, u tủy thượng thận

*_ Các đặc điểm lâm sàng chính của nhiễm toan xêtôn do đái tháo đường

là tăng nồng độ đường máu , mất nước, nhiễm toan, đau bụng, buồn nôn,

nôn, thay đổi tình trạng huyết động và biến đổi trạng thái tỉnh thần [19]

* _ Sinh lý bệnh của nhiễm toan xêtôn đo đái tháo đường bắt đầu bằng

một nồng độ insulin không đủ để hỗ trợ hắp thu glucose ngoại biên

và ức chế quá trình tân tạo đường ở gan

điều hòa gây tăng đường máu như glucagon, catecholamin, cortisol

và hormon tăng trưởng Hoạt hóa các con đường dị hóa trong cơ và

mô mỡ dẫn tới sản xuất các acid amin và acid béo tự đo, đó là nhiên

liệu cho quá trình tân tạo glucose của gan và sản xuất ra thể xêtôn

Trang 26

* Tăng bài niệu thẩm thấu do tình trạng tăng đường máu gây nên sẽ

gây mắt dịch và điện giải rõ rệt, kích thích phóng thích thêm nữa các catecholamin

*_Catecholamin có tác dụng đối kháng với tác dụng của insulin và góp phần làm tăng ly giải mỡ, điều này làm tăng thêm acid béo tự

do vào tuần hoàn, chất này sau đó trải qua quá trình oxy hóa acid

béo để tạo thành các thể xêtôn

* _ Thiếu hụt thể tích làm giảm lưu lượng đòng máu thận, góp phần làm giảm bài tiết glucose và xêtôn, làm tăng nồng độ creatinin và kali trong huyết thanh

*_ Nhiễm toanxảy ra khi nồng độ aceton,acetoacetat và B-hydroxybutyrat

vượt quá khả năng đệm của bicarbonat va đáp ứng hô hấp

*_ PaCO, thấp phản ánh tỉnh trạng hô hấp gắng sức và mức độ nặng của tình trạng nhiễm toan chuyển hóa

*_ Khi xét nghiệm có tăng khoảng trồng anion và nồng độ bicarbonat

thấp trong bối cảnh nồng độ đường máu cao và bệnh nhân đang ốm

yếu cẦn nhanh chóng tiến hành điều trị ngay tình trạng nhiễm toan xêtôn do đái tháo đường (DKA) trong khi chờ các đánh giá cận lâm sàng khẳng định bệnh [19,29]

*_ Sử dụng máy đo xêtôn tại giường ở phòng phân loại bệnh nhân cấp

cứu hoặc tại các đơn vị cấp cứu giúp chẩn đoán nhiễm toan xêtôn do đái tháo đường và có thể hạn chế sự chậm trễ trong điều trị [20,21]

*_ Chẩn đoán phân biệt đối với các trường hợp _nhiễm toan có tăng khoảng trống anion khác được nêu trong Bảng 29.3

* Triệu chứng

*_ Các triệu chứng của nhiễm toan xêtôn trong đái tháo đường không

đặc hiệu bao gồm chán ăn, buồn nôn, nôn (chiếm 25%), đau bụng

và đau hoặc yếu cơ

*_ Tiểu nhiều và khát nhiều là đặc trưng đối với nồng độ đường máu

cao nhưng có thể trở nên mờ nhạt do nôn mửa, giảm độ thanh thải creatinin thận, có các triệu chứng tâm thần kinh khi mức độ nặng, của nhiễm toan xêtôn trong đái tháo đường tăng lên,

* _Thở nhanh được ghi nhận với nhiễm toan nhẹ, bệnh nhân có thể

phản nàn về cảm giác khó thở (thở đoản hơi) Thở kiểu Kussmaul

là một dấu hiệu của một bệnh nhân bị bệnh nặng

*ˆ Khám thực thể cho thấy nhịp tìm nhanh, tụt huyết áp hoặc hạ huyết

Trang 27

áp thế đứng, niêm mạc khô, giảm độ chun giãn của da, bụng căng

đau khi khám và các dấu hiệu khác của các biểu biện lâm sàng là

yếu tố thúc đẩy đợt nhiễm toan xêtôn do đái tháo đường Trạng thái

tỉnh thần có thể bình thường hoặc bị tổn hại nghiêm trọng Các dấu

hiệu của bệnh lý xảy ra đồng thời hoặc các yếu tố thúc đẩy nhiễm

toan xêtôn trong đái tháo đường có thể được nhận thấy

® Các dấu hiệu cận lâm sàng

*ˆ Các dấu hiệu cận lâm sàng của DKA bao gồm: nồng độ đường máu

>250 mg/dL, có đường niệu, khoảng trống anion tăng cao (khoảng

trống anion bình thường là < 12) và có hiện diện của xêtôn hoặc

B-hydroxybutyrat trong huyết thanh hoặc nước tiểu [19,21]

* Khoảng trống anion được tính như sau:

(khoảng anion = Na' - [CI' + HCO3]) Nồng độ bicarbonat huyết

thanh thường < 15 mEq/L, pCO, < 40 mmHg va pH động mạch

< 1.3, § -hydroxybutyrat > 1,5 mmol/L [19,21] |

° Creatinin va K7 thường tăng trên mức bình thường

“ Nếu có hạ kali máu tại thời điểm chẵn đoán, bệnh nhân có tinh

trạng thiếu hụt KT nặng và cần được theo déi cẩn thận

* Thường thì nồng độ K* ban đầu cao, cần kiểm tra điện tâm đồ để

phát hiện các dấu hiệu của tăng kali máu, như sóng T cao nhọn,

khoảng QT bị.rút ngắn, phức hợp QRS giãn rộng và sóng P đẹt

hoặc mắt sóng P

"Sau đó, trong quá trình điều trị, nếu tình trạng hạ kali máu xảy

ra, ghi lại điện tim có thê thấy khúc ST chênh xuống, sóng T det

hoặc âm, khoảng QT kéo dài và xuất hiện sóng U

* Giả hạ natri máu có thể gặp, vì vậy cần điều chỉnh nồng độ natri

huyết thanh đo được khi có tình trạng nồng độ đường máu tăng cao

(cộng thêm 1,6 mmol/L cho giá trị nồng độ natri đo được cho mỗi

mức tăng thêm 5,5 mmol/L (100 mg/dL) của nồng độ đường máu

khi đường máu > 5,5 mmol/L), nồng độ này có thể bị giảm thêm

khi triglycerid máu tăng cao

tình trạng tăng này không nhất thiết chỉ dẫn bệnh nhân bị viêm

tụy và nó sẽ hồi phục trở lại giá trị bình thường bằng cách điều trị

nhiễm toan xêtôn do đái tháo đường

Chương 29: Đái tháo đường typ 1 cập nhật sách y học hps:/Avwew.ficebook.comy groups/1036780817177509

Trang 28

Ips: Faebook com roups/1036780317177509 r

DI.)

Tinh trạng bệnh lý Các kết hợp lâm sàng

M: Uống Methanol Suy giảm/mất thị lực; Khoảng trống thẩm thấu năm giữa

áp lực thẩm thấu đo được và tính toán (có thể gặp khi uống bat kỳ loại rượu nào)

U: Tăng urê máu "Tiền sử suy thận; Tăng rrồng độ urê và creatinin huyết thanh

D: Nhiễm toan xê tôn do _ Tiền sử bị DTD, tăng rồng độ đường máu

đái tháo đường (DKA)

P: Paraldehyde Hơi thở có mùi giống formaldehyde; Tăng nồng độ

paraldehyde

1: Sat; isoniazid 'Tăng rồng độ sắt huyết thanh; Bệnh nhân có thể bị tăng

các transaminase của gan trong ngộ độc isoniazid

L: Nhiễm toan lactic Cóthể do giảm thể tích tuần hoàn/sepsis, nhồi máu cơ

tìm, ngộ độc metformin, cyanide, hydrogen sulfid, khí CO, methemoglobin; Nong độ lactat máu cao

E: EtOH; ethylene glycol khoảng trống thẩm thấu nằm giữa áp lực thẩm thấu đo

được và tính toán (có thể gặp khi uống bất kỳ loại rượu nào); Tăng nồng độ EtOH gặp trong ngộ độc EtOH; Các tinh thé oxalat canxi được thấy trong nước tiểu trong ngõ độc ethylene glycol

S: Sallcylates Ù tai, tăng nồng độ salieylat, có thể có tình trạng kiềm hô

hấp đồng thời

EtOH: ethanol

*_ Đánh giá lâm sàng và phân loại

* Cần cho nhập viện vào khoa hồi sức tích cực đối với các bệnh

nhân có huyết động không ổn định hoặc thay đổi trạng thái tỉnh

thần, bệnh nhân nhỉ hoặc nếu không thể theo dõi thường xuyên

tại một bệnh phòng nội khoa

* _ Có thể cần phải theo đối huyết động cho bệnh nhân bị sốc, trong

tình trạng sepsis, DKA có biến chứng nhồi máu cơ tìm hoặc ở

'bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối hoặc suy tim mạn

*_ Có thể cần đặt ống thông dạ dày cho bệnh nhân bị nôn ra máu

cập nhật sich y hoc bntps:/www facebook com groups/1036780317177509

Trang 29

lớn nên bắt đầu bằng dịch muối sinh lý với tốc độ 1L/giờ trừ khi có

chống chỉ định (suy tim mạn, bệnh thận giai đoạn cuối)

"Tổng lượng nước trong cơ thể bị thiếu hụt thông thường là 4 - 6 L,

thiếu hụt natri là 7 - 10 mEq/kg, thiếu hut K* là 3 - 5 mEg/kg và

thiếu hụt PO, là 5 - 7 mmol/kg Nếu nồng độ natri hiệu chỉnh là

bình thường hoặc cao khi kiểm tra lại xét nghiệm, thay đổi dịch

truyền tĩnh mạch thành dịch nửa muối (NaCl 0,45%); tiếp tục

truyền NaCl 0,9% nếu nồng độ natri máu vẫn thấp

*_ Khi K' giảm xuống < 5,0 mEq/L và bệnh nhân có được lưu

iểu thỏa đáng, cho thêm 20 - 30 mEq K* vào mỗi

lít dịch truyền tĩnh mạch

*_ Lên kế hoạch điều chỉnh các thiếu hụt dịch và muối trong vòng

24 giờ, tốc độ điều chinh chậm hơn ở trẻ em Tốc độ truyền dịch

lúc bắt đầu cho trẻ em là 10 - 20 mL/kg/giờ và không được vượt

quá 50 mL/kg trong vòng 4 giờ điều trị đầu tiên

* _ Bệnh nhân biểu hiện DKA có tình trạng thiếu hụt PO, do tăng,

bài niệu thâm thấu, mặc dù điều này có thể không rõ ràng khi

bệnh nhân tới viện cấp cứu do có thiếu hụt insulin và nhiễm

toan khiến PO, địch chuyển ra khỏi tế bào Nồng độ PO, trong

huyết thanh giảm xuống khi điều trị bằng insulin

*_ Ngoại trừ trong trường hợp giảm PO, máu rất nặng (nồng độ

PO, huyết thanh <1,0 mg/dL) hoặc bị tổn thương đồng thời cả

tỉm mạch và hô hấp, dùng PO, thường quy chưa được chứng

minh là mang lại lợi ích cho bệnh nhân và trên thực tế, nó có thể

sây hại do bồi phụ dư thừa PO, có thể gây hạ canxi máu

"_ Điều trị bằng bicarbonat trong nhiễm toan xêtôn do đái tháo

đường gây tranh cãi, không nên dùng một cách thường quy, trừ

khi pH huyết thanh < 7,0 hoặc bệnh nhân bị tăng kali máu đe

dọa tính mạng

Chương 29: Đái tháo đường typ 1 cập nhật sách y hoe bttps:/www.facebook.con/groups/1036780317177509

Trang 30

nhanh (regular [R] insulin), được tiếp theo bằng truyền tĩnh mạch liên tục với liều 0,1 đơn vị/kg/giờ (100 đơn vị insulin nhanh [R ]/100 mL dung dịch nước muối sinh lý), mặc dù không phải tắt cả các hướng,

dẫn đều khuyến cáo tiêm insulin bolus liều tĩnh mạch [19,20]

Ở trẻ em, không nên cho liều insulin bolus tĩnh mạch mà nên bắt

đầu truyền ngay insulin [14]

truyền dịch không thỏa đáng hoặc cung cấp insulin không thích hợp

*_ Khi hết nhiễm toan, nồng độ đường máu có khả năng giảm xuống

nhanh hơn Khi nồng độ đường máu < 13,8 mmol/L (< 250 mg/dL),

cho thêm dịch glucose 5% trong dịch truyền tĩnh mạch và giảm tốc độ truyền insulin xuống còn một nửa

“Nếu tốc độ truyền glucose được giữ Ổn định, nhu cầu truyền

insulin sẽ đễ dự đoán hơn

*_ Tiếp tục phác đồ điều trị insulin tích cực và theo doi đến khi bệnh nhân có thể ăn uống lại, giải quyết được tình trạng nhiễm toan có tăng khoảng trống anion Khi giải quyết song tình trạng nhiễm toan, khoảng trống anion sẽ mắt đi, pH máu động mạch và tĩnh

mạch tăng lên, nồng độ bicarbonat huyết thanh sẽ tăng lên

* Hướng dẫn của ADA về điều trị nhiễm toan xêtôn do đái tháo

đường (DKA) nêu rõ các tiêu chuẩn để đánh giá là tình trạng nhiễm toan xê tôn đã được giải quyết tốt bao gồm nồng độ đường máu < 11,1 mmol/L (200 mg/dL), nồng độ bicarbonat huyết thanh > 18 mEq/L và pH máu tĩnh mạch > 7,3 [19,22]

“ Bệnh nhân hồi phục DKA có thể xuất hiện nhiễm toan chuyên hóa không có tăng khoảng trống anion thoáng qua hay tạm thời đo tăng clo máu, tình trạng này xảy ra đo mất qua nước tiểu “bicarbonat điện thế” dưới dang anion xêtôn và các anion này được thay thế bằng các ion clo từ dịch truyền tĩnh mạch Nhiễm toan không có tăng khoảng trống anion này có tính chất

thoáng qua và vẫn còn chưa được chứng minh là có ý nghĩa lâm sàng, ngoại trừ trong trường hợp bệnh nhân bị suy thận

Trang 31

* _ Các sai lầm thường gặp: Tăng nồng độ đường máu sẽ đáp ứng với

điều trị nhanh hơn so với việc giải quyết tinh trang nhiễm toan

Không được giảm hoặc ngừng truyền insulin khi đường máu đạt tới

khoảng giới hạn bình thường Điều này có thể dẫn đến tình trạng

nhiễm toan xê tôn diễn biến tồi đi Thay vào đó, cần tiếp tục truyền

insulin tĩnh mạch nhưng điều chỉnh liều và/hoặc truyền thêm dung

dich glucose 5% với tốc độ 50 - 75 mLL/giờ, mà không phải với tốc

độ sử dụng để truyền dịch hồi sức cho bệnh nhân Nếu truyền dịch

glucose 5% với tốc độ quá nhanh, nồng độ đường máu sẽ tăng lên

sẽ làm chậm trễ trong việc chuyển dùng insulin sang đường tiêm

dưới đa

* Theo dõi

*_ Thử nồng độ đường máu đầu ngón tay hằng giờ trong khi truyền

insulin

*_ Theo dõi điện giải đồ, nồng độ urê và creatinin máu mỗi 2 - 4 giờ/

lần đến khi nồng độ K* ổn định và tình trạng nhiễm toan tăng

khoảng trống anion được giải quyết

*_ Xét nghiệm nồng độ xêtôn hoặc ƒ-hydroxybutyrat máu bằng thiết

bị xét nghiệm máu đầu ngón tay làm tại giường khi bệnh nhân nhập

viện và để theo đõi bệnh nhân nếu có sẵn để sử dụng [20,21]

* _ Tính toán khẩu phần đầu vào và đầu ra, trọng lượng cơ thể của

bệnh nhân

* _ Tiếp tục truyén insulin tĩnh mạch và truyền dịch tĩnh mạch đến khi

bệnh nhân hết tình trạng nhiễm toan, nồng độ đường máu < 250

mg/dL và bệnh nhân có thể ăn được Cần lưu ý: có thể cho bệnh

nhân thử ăn một bữa ăn nhẹ hoặc dạng dịch lỏng trong khi đang

truyền nhỏ giọt insulin nhưng có thể cần phải tăng tốc độ truyền

insulin trong thời gian cho ăn và sau đó trở lại tốc độ truyền insulin

như thường lệ

* _ Thực hiện quá trình chuyển đổi sang insulin tiêm dưới da trước khi

ngừng truyền insulin tĩnh mạch, lý tưởng là gần thời điểm với thời

điểm tiêm dùng insulin thông thường Một số hướng dẫn khuyến

cáo tiếp tục ding insulin nền theo phác đồ trong khi điều trị ban

đầu DKA để tránh tình trạng tăng đường máu đội lại khi ngừng

truyền insulin tĩnh mạch [20]

Chương 29: Đái tháo đường typ 1 cập nhật sách y học hps:/Avwew.ficebook.comygroups/1036780817177509

Trang 32

* _ Nếu bệnh nhân đã được chẩn đoán bị đái tháo đường từ trước đó, cho liều insulin trước bữa ăn như thường lệ cộng với bắt kỳ yếu tố điều chỉnh nào nếu có và phủ nhu cầu insuiin nền bằng insulin tác dụng trung gian hoặc kéo đài Nếu bệnh nhân mới được chân đoán ĐTP, cho insulin nền ở mức xắp xỉ 0,2 đơn vị/kg và liều bolus khoảng 0,1 đơn vị/kg/bữa ăn

5 _ Ví dụ, nếu có thể ngừng truyền nhỏ giọt insulin tĩnh mạch vào buổi trưa, cho dùng liều trước bữa ăn bằng insulin tác dụng ngắn theo lịch trình tiêm thông thường của bệnh nhân và cho thêm một phần liều NPH để có phủ tác dụng đến bữa tối hoặc trước khi đi ngủ

"_ Nếu không tiếp tục dùng liều insulin nền trong giai đoạn điều trị cấp tính, bắt đầu insulin nền (bằng NPH, detemir [Levemir], glargin [Lantus, Basaglar, Toujeo] hoặc degludec [Tresiba]) và insulin tác dụng ngắn tối thiểu 2 giờ trước khi ngừng truyền nhỏ giọt insulin

® Duy tri téc d6 truyén dextrose (dich glucose) tinh mach < 100 mL/giờ

hoặc ngừng truyền nếu bệnh nhân có thể ăn được

* Cần lưu ý rằng có thể cần phải tiếp tục truyền dịch tĩnh mach

đến khi nồng độ creatinin máu trở lại mức nền của bệnh nhân

*_ Các vấn đề cần giải quyết

* _ Bệnh nhân bị DKA tái phát phải được lập tức tìm hiểu thêm vấn đề tiền sử và bệnh sử để tìm kiếm các nguyên nhân thúc đây tình trạng này Bơm tiêm insulin bị trục trặc, bệnh nhân không tuân thủ liều

insulin, có các vấn đề khúc mắc xã hội, do thuốc hoặc bị các bệnh đồng mắc Những vấn đề này phải được một nhân viên chăm sóc y

tế có kinh nghiệm về bệnh đái tháo đường thực hiện

*_ Bệnh nhân mới được chẩn đoán DTD cần có thêm thời gian trong, bệnh viện để được giáo dục về phác đồ insulin và các kiến thức về

bệnh đái tháo đường

* Nhiễm toan xêtôn do đái tháo đường (DKA) liên quan với chức năng nhận thức kém hơn, đặc biệt là ở trẻ em [23,24]

'PHẦN VI: Các rối loạn chuyến hóa đường máu

Trang 33

Các biến chứng mạn tính

vi mạch và mạch máu lớn, áp dụng các phác đồ điều trị đã được chứng

minh để giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong

* Kiểm soát chặt đường máu giúp ngăn ngừa các bệnh mạch máu lớn,

như đã được xác nhận qua nghiên cứu DCCT và nghiên cứu dịch tế

học đối với các can thiệp và biến chứng của đái tháo đường [11,12,13]

lại lợi ích phòng ngừa nguyên phát và thứ phát các biến chứng vi

mạch, điều này đã được chứng minh qua nghiên cứu DCCT [II]

* Can thiệp được nghiên cứu tốt nhất đối với ĐTĐ typ 1 là sử dụng

thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEIs) để ngăn chặn tiến triển

của microalbumin niệu thành macroalbumin niệu và làm chậm tiến

triển của bệnh thận do đái tháo đường [26]

* _ Cần bắt đầu cho dùng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEIs)

nếu huyết áp tăng cao hơn giới hạn bình thường đối với độ tuổi của

bệnh nhân hoặc thậm chí ở mức huyết áp mục tiêu hoặc thấp hơn

mức huyết áp mục tiêu (130/80 mmHg) khi phát hiện thấy bệnh

nhân có microalbumin niệu tiếp diễn dai dẳng [10]

*_ Cần tránh dùng ACEIs ở phụ nữ trước tuổi mãn kinh, những đối

tượng không sử đụng các biện pháp tránh thai hiệu quả hoặc đang

có kế hoạch mang thai hoặc phụ nữ đang mang thai do nguy cơ gây

dị tật bẩm sinh

* Kiểm soát huyết áp, lipid và các biện pháp dự phòng khác được đề

cập trong các Chương 28 và Chương 30, các biện pháp tiếp cận cũng

tương tự như đối với bệnh nhân đái tháo đường typ 2

* Tư vấn trước khi mang thai là bắt buộc đối với các phụ nữ trẻ bị đái

tháo đường typ 1, kiểm soát rất chặt đường máu cùng với việc làm

gần bình thường hóa nồng độ đường máu được khuyến cáo trước khi

thụ thai và trong khi mang thai để có được một kết quả điều trị tối ưu

cho mẹ và thai nhỉ

Trang 34

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Patterson CC, Dahlquist GG,

Gyurus E, Green A, Soltész G

Incidence trends for childhood

type 1 diabetes in Europe during

1989-2003 and predicted new cases

2005-20: A multicentre prospective

registration study Lancet 2009;

373 (9680):2027-2033

2 Dabelea D, Mayer-Davis EJ, Say-

dah &, et al Prevalence of type 1

and type 2 diabetes among children

and adolescents from 2001 to 2009

JAMA 2014; 311 (17):1778-1786

3 Roep BO, Peakman M Antigen

targets of type I diabetes autoim-

munity Cold Spring Harb Perspect

‘Med 2012;2(4):a007781

4, Concannon P, Rich SS, Nepom GT

Genetics of type 1A diabetes

Engl J Med 2009;360(16):1646—

1654

5 Triolo TM, Armstrong TK, McFann

K, etal Additional autoimmune disease found in 33% of patients

at type 1 diabetes onset Diabetes

Care 2011;34(5):1211-1213

6 Hughes JW, Riddlesworth TD,

DiMeglio LA, Miller KM, Rick-

els MR, McGill JB Autoimmune

diseases in children and adults

with type 1 diabetes from the

TID Exchange Clinic Registry J

Clin Endocrinol Metab 201

101(12):4931-4937

7 Cooper JD, Smyth DJ, Smiles

AM, et al Meta-analysis of ge-

nome-wide association study data

identifies additional type 1 diabe-

tes risk loci Nat Genet 2008; 40

(12):1399-1401

8, Brownlee M Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications Nature 2001; 414 (6865): 813-820

9, Sheetz MJ, King GL Molecular

understanding of Tang nồng độ

dung méu’s adverse effects for diabetic complications JAMA 2002; 288(20): 2579-2588

10, American Diabetes Association Classification and diagnosis of diabetes: Standards of medical

care in diabetes—2018 Diabetes

Care 2018;41 (Suppl!) : $13-S27

11, Nathan DM; DCCT/EDIC Re- search Group The diabetes control and complications trial/ epidemiology of diabetes interventions and complications study

at 30 years: Overview Diabetes Care 2014;37(1):9-16,

12 White NH, Sun W, Cleary PA, et

al, Prolonged effect of intensive therapy on the risk of retinopathy complications in patients with type

1 diabetes mellitus: 10 years after the Diabetes Control and Complica- tions Trial Arch Ophthalmol 2008;

126 (12): 1707-1715

13 Writing Team for the Diabetes Control and Complications Trial/ Epidemiology of Diabetes Interven- tions and Complications Research Group Sustained effect of intensive

digu tri of type 1 diabetes mellitus

on development and progression of diabetic nephropathy: The Epide- miology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) study JAMA 2003; 290(16):2159-2167

Trang 35

14 Albers JW, Herman WH, Pop-Bu-

sui R, et al Effect of prior intensive

insulin diéu tri during the Diabetes

Control and Complications Trial

(DCCT) on peripheral neuropa-

thy in type | diabetes during the

Epidemiology of Diabetes Inter-

ventions and Complications (EDIC)

Study Diabetes Care 2010; 33

(5):1090-1096

15 Juvenile Diabetes Research

Foundation Continuous Glucose

Monitoring Study Group, Bode B,

Beck RW, Xing D, et al Sustained

benefit of continuous glucose

monitoring on HÙA le, glucose pro-

files, and hypoglycemia in adults

with type I diabetes Diabetes

Care 2009;32(11):2047-2049,

16 Weisman A, Bai JW, Cardinez M,

Kramer CK, Perkins BA Effect of

artificial pancreas systems on gly-

caemic control in patients with type

1 diabetes: A systematic review

and meta-analysis of outpatient

randomized controlled trials Lan-

cet Diabetes Endocrinol, 2017; 5

():501-512

17 Edelman S, Garg S, Frias J, et al

A double-blind, placebo-controlled

trial assessing pramlintide diéu tri

in the setting of intensive insulin

therapy in type 1 diabetes Diabetes

Care 2006;29(10):189-195,

18 Ryan G, Briscoe TA, Jobe L Re-

view of pramlintide as adjunctive

therapy in diéu tri of type 1 and

type 2 diabetes Drug Des Devel

Ther 2009;2:203-214

19 Fayfman M, Pasquel FJ, Umpierrez

GE Management of hyperglycemic

crises Med Clin North America

2016; 101 (3):587-606

cập nhật sách y hoe https:/www.facebook.con/groups/1036780317177509

20 Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group The management of diabetic ketoacidosis

in adults Second edition, update

2013 Retrieved February 6, 2018, from http://www diabetologists-ab- cd.org.uk/ IBDS/JBDS_IP_DKA_

Adults.pdf

21 Naunheim R, Jang TJ, Banet G, Richmond A, McGill J Point-of- care test identifies diabetic ketoacidosis at triage Acad Emerg Med 2006;13(6):683-685

22, Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al; American Diabetes Association Hypergly- cemic crises in diabetes Diabetes Care 2004;27(Suppl 1):894-S102,

23, Semenkovich K, Bischoff A, Doty

T, et al, Clinical presentation

and memory function in youth

with type 1 diabetes, Pediatr Diab 2016;17(1):492-499

24, Cato MA, Mauras N, Mazaika P,

et al Longitudinal evaluation of cognitive functioning in young children with type 1 diabetes over

18 months J Int Neuropsychol Soe 2016;22(3):293-302

25 Gibb FW, Teoh WL, Graham J,

‘Lockman KA Risk of death fol- lowing admission to UK hospital with diabetic ketoacidosis Diabeto- logia 2016; 59 (10) : 2082-2087

26 Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD For the Collaborative Study Group The effect of angiotensin-converting enzyme inhibi- tion on diabetic nephropathy The

Collaborative Study Group V Engl

J Med 1993;329(20):1456-1462,

Chuong 29: Đái tháo đường typ 1

Trang 36

ma PHẦN VI: Các rối loạn chuyển hóa đường máu

Trang 37

CHƯƠNG 30 bái tháo đường typ 2

Cynthia J Herrick va Janet B McGill

NGUYEN LY CHUNG

Dai thao đường typ 2 là một rối loạn chuyển hóa thường gặp với các biểu

hiện và các biến chứng cấp và mạn tính Đái tháo đường typ 2 có thể diễn

biến âm thầm không có biểu hiện triệu chứng trong nhiều năm trước khi

được chân đoán Đề làm giảm tỷ lệ tàn phế và tử vong liên quan với đái

tháo đường, các nhân viên y tế cần hiểu biết rõ các hướng dẫn sàng lọc

và các chiến lược dự phòng cũng như điều trị có tính cá thể hóa đối với

bệnh này

Định nghĩa

* Đái tháo đường typ 2 (ĐTĐ typ 2) là kết quả của sự kết hợp giữa tình

trạng đề kháng với hoạt động của insulin va đáp ứng chế tiét insulin

bù trừ không thỏa đáng [1]

là tình trạng không dung nạp carbohydrat

*_ Chẩn đoán đái tháo đường dựa trên việc chứng minh có tăng nồng độ

đường máu, bất kể căn nguyên nên là gì, xem Bảng 30.1

h tế học

®_ Đái tháo đường có tỷ lệ mắc bệnh tổng thể được ước tính là 30,3 triệu

ở các đối tượng > 18 tuổi hoặc 9,4% quản thể người lớn [2] Dai thio

đường typ 2 (T2DM) chiếm khoảng 95% tổng các trường hợp đái tháo

đường ở Hoa Kỳ và là mối quan tâm ngày càng gia tăng về sức khỏe

cộng đồng

*_ Đái tháo đường là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ bảy tại

Hoa Kỳ và là một nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế và tử vong [2]

trạng phải nhập viện, bệnh thận giai đoạn cuối, mù ở các đối tượng ở

độ tuổi 20 - 74 và phải cắt cụt chỉ không do chắn thương

Chương 30: Đái tháo đường typ 2 cập nhật sách y hoe https:/www.facebook.com/groups/1036780317177509

Trang 38

tìm mạch, bệnh nhân đái tháo đường tăng nguy cơ tìm mạch lên gấp

từ 2 đến 4 lần,

Bệnh căn

* Căn nguyên của đái tháo đường typ 2 do nhiều yếu tố gây nên và rất

phức tạp, liên quan với tương tác các yếu tố di truyền và môi trường

*_ Bệnh nhân thường có tiền sử gia đình mắc bệnh đái tháo đường typ 2, điều này ủng hộ cho vai trò của yếu tổ di truyền trong cơ chế bệnh sinh của bệnh

*_ Các nghiên cứu liên quan tới toàn bộ hệ thống gen đã đóng góp vào

sự hiểu biết của chúng ta về mô hình cấu trúc di truyền của bệnh đái tháo đường typ 2 Mặc dù nhiều ổ gen liên quan với bệnh đái tháo đường typ 2 đã được phát hiện song chúng chỉ phản ánh một

ty lệ biến đổi di truyền nhỏ liên quan tới tình trạng dễ mắc bệnh

đái tháo đường [3]

nguy cơ xuất hiện bệnh đái tháo đường typ 2

*_ Khẩu phần calo quá dư thừa dẫn đến béo phì, đặc biệt tích mỡ nội tạng, lối sống ít hoạt động thể lực góp phần đáng kể vào tình trạng,

đề kháng insulin và trong các nghiên cứu dịch tễ, đây là các yếu

tổ liên quan với gia tăng tần suất mắc bệnh đái tháo đường typ 2

* Thay đổi lối sống bao gồm làm giảm cân và luyện tập giúp cải thiện tình trạng kháng insulin và ngăn ngừa bệnh đái tháo đường ở nhóm

những đối tượng có nguy cơ cao [4]

mm PHAN VI: Các rối loạn chuyển hóa đường máu

cập nhật sách y hoe bttps:/www.facebook.com/groups!1036780317177509

Trang 39

CUNG Cure con tea}

Giai doan HbAic Nồngđộđường Nghiém phép dung Nồngđộ

huyết tương lúc nap glucose bang đườngmáu đối (FPG) đường uống (OGTT) _ làmngẫu nhiên

Bìnhthường s<5/6% <56mmol/L PG2giờ<78mmolL —

Tiền đái tháo 5/7-6,4% <126mg/dL P6G2giờ<1Immol/L —

“Trong trường hợp không có tăng nồng độ đường máu rõ ràng, khẳng định chẩn đoán bằng

cách làm lại Chấn đoán cận lâm sàng

FPG: glucose huyết tươnglúc đối, OGTT: nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống

PG: đường huyết tương; IFG: rối loạn đường máu lúc đối; IGT: rối loạn dung nạp đường

Sinh lý bệnh

*_ Kháng insulin, các tế bảo mắt khả năng đáp ứng với kích thích của

insulin, được thấy ở:hầu hết những bệnh nhân bị đái tháo đường

typ 2 [5]

tháo đường typ 2 nhiều năm

*_ Các đặc điểm tế bào của tình trạng đề kháng insulin bao gồm giảm

kho dự trữ glucose không oxy hóa dưới dạng glycogen, suy giảm

quá trình oxy hóa acid béo, giảm khả năng chuyển đổi giữa acid

béo và oxy hóa glucose khi tăng insulin máu Lượng ty thể và khả

năng oxy hóa có thể bị giảm ở các mô đáp ứng với insulin của

những người có tình trạng đề kháng insulin [6]

° _ Tình trạng viêm cũng đóng vai trò trong đề kháng insulin, nồng độ

các acid béo tự đo và chỉ dấu viêm tăng cao được thấy trong tình

trạng kháng insulin Độ nhạy insulin giảm dẫn theo tuổi nhưng

điều này có thể do những thay đổi trong thành phần cơ thể xảy ra

khi lão hóa [7]

Trang 40

* Những khiếm khuyết ban đầu trong bài tiết insulin là mắt phóng thích

insulin ở pha sớm và mất dạng chế tiết dao động của insulin Méi tương quan lâm sàng của khiếm khuyết ở giai đoạn sớm này là tình

trạng tăng đường máu sau ăn Suy giảm chế tiết insulin hơn nữa dẫn

đến sự ức chế không thỏa đáng của sản xuất glucose ở gan và được

biểu hiện về phương diện lâm sàng bằng tăng đường máu lúc đói + Tăng nồng độ đường máu và bệnh đái tháo đường typ 2 xuất hiện

khi sự chế tiết insulin của tế bảo 8 của tuyến tụy không đủ đề đáp ứng nhu cầu chuyển hóa

* Tăng nồng độ đường máu góp phần làm suy giảm chức năng tế bào

B và làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu hụt insulin, một hiện tượng được gọi là ngộ độc glucose [9]

* Tăng mạn tính acid béo tự do, một đặc trưng khác của bệnh đái tháo đường typ 2, có thể góp phần làm giảm tiết insulin và gây quá

trình chết theo chương trình của tế bào j

*_ Không có các dấu hiệu mô bệnh học chính xác cho tình trạng kháng

insulin, tuy nhiên có thể thấy có tăng triglycerid tế bào và giảm số lượng ty thể Những thay đổi về mô bệnh học của đảo Langerhans

tụy khi bị bệnh đái tháo đường typ 2 trong thời gian dải bao gồm

tích tụ amyloid và giảm số lượng tế bào B sản xuất insulin

*_ Dữ liệu theo dõi dọc từ Nghiên cứu Tiến cứu bệnh Đái tháo đường tai Anh (United Kingdom Prospective Diabetes Study [UKPDS]) gợi

ý là tình trạng suy giảm tiến triển tế bao ÿ xảy ra trong suốt cuộc đời của những người mắc bệnh đái tháo đường typ 2 Trong giai đoạn sớm của bệnh đái tháo đường, có thể đạt được sự cải thiện chế tiết

insulin bằng cách làm giảm tình trạng kháng insulin và cải thiện

tăng nồng độ đường máu, do đó làm giảm các khiếm khuyết chức năng do tình trạng tăng đường máu tăng acid béo tự do gây nên [10]

*_ Các xét nghiệm xác định tình trạng kháng insulin đo lường khả

năng bắt giữ glucose qua trung gian insulin và/ hoặc lượng glucose sản xuất ở gan và hiện có thể sử dụng trong các cơ sở nghiên cứu

“Trong bồi cảnh lâm sàng, tình trạng kháng insulin thường được nhận biết khi có các đặc điểm của hội chứng chuyển hóa, có kèm

theo hoặc không có chan đoán bị đái tháo đường

Ey PHẦN VI: Các rối loạn chuyển hóa đường máu

cập nhật sách y học hps:/Avwew.ficebook.comygroups/1036780317177509

Tiêu đề	Nội tiết học trong thực hành lâm sàng 2020 part 3
Chuyên ngành	Nội tiết học
Thể loại	Document
Năm xuất bản	2020

Định dạng
Số trang	190
Dung lượng	61,65 MB