Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ nhiễm và kiểu gen của Human parvovirus B19 ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ nhiễm và kiểu gen của Human parvovirus B19 ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấpNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ nhiễm và kiểu gen của Human parvovirus B19 ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấpNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ nhiễm và kiểu gen của Human parvovirus B19 ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấpNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ nhiễm và kiểu gen của Human parvovirus B19 ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấpNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ nhiễm và kiểu gen của Human parvovirus B19 ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấpNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ nhiễm và kiểu gen của Human parvovirus B19 ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấpNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ nhiễm và kiểu gen của Human parvovirus B19 ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấpNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ nhiễm và kiểu gen của Human parvovirus B19 ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấpNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ nhiễm và kiểu gen của Human parvovirus B19 ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấpNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ nhiễm và kiểu gen của Human parvovirus B19 ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấpNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ nhiễm và kiểu gen của Human parvovirus B19 ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấpNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ nhiễm và kiểu gen của Human parvovirus B19 ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấpNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ nhiễm và kiểu gen của Human parvovirus B19 ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấpNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ nhiễm và kiểu gen của Human parvovirus B19 ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấpNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ nhiễm và kiểu gen của Human parvovirus B19 ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấpNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ nhiễm và kiểu gen của Human parvovirus B19 ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấpNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ nhiễm và kiểu gen của Human parvovirus B19 ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấpNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ nhiễm và kiểu gen của Human parvovirus B19 ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấpNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ nhiễm và kiểu gen của Human parvovirus B19 ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấpNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ nhiễm và kiểu gen của Human parvovirus B19 ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấpNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ nhiễm và kiểu gen của Human parvovirus B19 ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấpNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ nhiễm và kiểu gen của Human parvovirus B19 ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấpNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ nhiễm và kiểu gen của Human parvovirus B19 ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấpNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ nhiễm và kiểu gen của Human parvovirus B19 ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấpNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ nhiễm và kiểu gen của Human parvovirus B19 ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấpNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ nhiễm và kiểu gen của Human parvovirus B19 ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấpNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ nhiễm và kiểu gen của Human parvovirus B19 ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

Đại cương bệnh viêm khớp dạng thấp

1.1.1 Dịch tễ học viêm khớp dạng thấp

1.1.1.1 Tình hình trên thế giới

Bệnh viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh lý có thể gặp ở mọi lứa tuổi và ở mọi nơi trên thế giới Theo báo cáo của dữ liệu từ gánh nặng bệnh tật toàn cầu (GBD) năm 2017, có gần 20 triệu trường hợp mắc VKDT, trong đó 1,2 triệu trường hợp mới mắc và 3,4 triệu đã có tàn phế Một đánh giá hệ thống trước đây về tỷ lệ mắc VKDT cho thấy tỷ lệ lưu hành trong khu vực Đông Nam Á là 400/100.000 dân, Đông Địa Trung Hải 370/100.000 dân, Châu Âu là 620/100.000 dân, Bắc Mỹ là 1250/100.000 dân và Tây Thái Bình Dương là 420/100.000 dân [6] Bắc Mỹ và Đông Địa Trung Hải luôn nằm trong số các khu vực bệnh lưu hành cao nhất Dữ liệu GBD 2017 cũng cho thấy tỷ lệ mắc và tỷ lệ mắc chuẩn hóa theo tuổi đã tăng trong giai đoạn 1990 đến 2017, nhưng tỷ lệ tàn phế chuẩn hóa theo tuổi giảm 3,6% Tỷ lệ tàn phế tăng từ năm 1990 đến năm 2013 là 11,6% Có sự khác nhau về tỷ lệ mắc và lưu hành ở các khu vực Ở Nam Á, gồm: Bangladesh, Ấn Độ, Nepal, Bhutan và Pakistan, là một trong những khu vực có tỷ lệ mắc và tỷ lệ lưu hành VKDT cao nhất, nhưng Đông Nam Á, gồm: Campuchia, Myanmar và Thái Lan cùng với các quốc gia khác, lại nằm trong số những khu vực có tỷ lệ mắc và tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất trên toàn cầu [7].

1.1.1.2 Tình hình ở Việt nam Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc là 0,5% dân số và 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị tại bệnh viện Trong một nghiên cứu về tình hình bệnh tật ở khoa Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Bạch Mai từ 1991 - 2000, bệnh VKDT chiếm tỉ lệ 21,94% trong các bệnh khớp, trong đó chủ yếu là nữ giới (92,3%), tuổi trung bình 49,2 và lứa tuổi chiếm đa số là từ 36 - 65 (72,6%) [2] VKDT là bệnh của phụ nữ tuổi trung niên, vì 70 - 80% là nữ và 60 - 70% có tuổi lớn hơn 30, bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp [2], [8].

1.1.2 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân gây bệnh VKDT chưa rõ ràng, bệnh được coi là một bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn hoặc di truyền.

- Yếu tố gen: Một số gen ảnh hưởng đến hoạt động của hệ miễn dịch có thể gây ra VKDT Tuy nhiên, một số người có những gen này nhưng không phát triển bệnh Điều này cho thấy có vai trò của nhiều gen tham gia vào hình thành bệnh và gen không phải là yếu tố duy nhất.

- Môi trường: Có một số yếu tố góp phần vào hình thành bệnh như: khói thuốc lá, vi khuẩn, vi rút, bệnh nướu răng và bệnh phổi

- Hormone giới tính: Đóng một vai trò nhất định trong sự phát triển của bệnh VKDT Phụ nữ có nhiều khả năng mắc bệnh hơn nam giới Bệnh có thể cải thiện trong giai đoạn thai kỳ và bùng phát sau khi mang thai.

- Tuổi: VKDT có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng thường ở tuổi trung niên.

- Thừa cân: Những người thừa cân có nguy cơ mắc bệnh cao hơn.

1.1.3.1 Vai trò của di truyền

Các nghiên cứu trên toàn bộ gen (GWAS) và các phân tích giải trình tự gen đã xác định các alen khác nhau, đặc biệt là các biến thể di truyền phức hợp tương thích mô chính chi phối tính nhạy cảm của VKDT Gần đây người ta cho rằng các alen HLA có thể xác định các kiểu hình huyết thanh khác nhau của bệnh Kháng thể kháng peptit kháng citrullin hóa (Anti-citrullinated peptide antibodies, ACPA), có tính đặc hiệu cao đối với VKDT Gần đây, một số biến thể di truyền ở các locus không phải HLA cũng có liên quan đến VKDT, một số đa hình nucleotide đơn có thể điều chỉnh việc sản xuất cytokine liên quan đến sự phát triển và tiến triển của VKDT Kiểu gen INFG-

1616 G và INFG-1616 GG và TNF-α -308AA liên quan với cả tính nhạy cảm và mức độ nghiêm trọng của bệnh [9] Trong số các cytokine khác nhau kiểm soát cơ chế bệnh sinh của VKDT, IL-12 dường như kiểm soát các quá trình liên quan đến phản ứng miễn dịch và khả năng tự dung nạp Đặc biệt, người ta đã cho thấy tính đa hình rs178A60508A của gen IL12B có liên quan đến tính nhạy cảm di truyền với VKDT ở quần thể người Bulgaria [10] Hơn nữa, một số biến thể di truyền góp phần làm tăng tính nhạy cảm với bệnh bằng cách tác động đến hoạt động của nguyên bào sợi bao hoạt dịch, là các tế bào chịu trách nhiệm chính tái tạo mô và tổn thương sụn ở khớp trong VKDT Người ta đã được chứng minh là alen rs26232 C, nằm trong intron 1 của C5orf30 có liên quan đến tính nhạy cảm và mức độ nghiêm trọng của VKDT, cũng có liên quan đến nguyên bào sợi bao hoạt dịch với nhiều hoạt động tạo xơ hơn và tăng biểu hiện của các phân tử bám dính ICAM -1 và IP-10 Gen VKDTRB

(rs1161199914) có liên quan đến sự phát triển bệnh xơ vữa động mạch ở VKDT Dữ liệu này rất quan trọng vì bệnh tim mạch là biến chứng phổ biến nhất và gây tử vong ở VKDT Các biến thể di truyền khác nhau có liên quan đến tính nhạy cảm với bệnh, bao gồm SNP của gen Angiopoietin-2 (Ang2) [11], kiểu gen T/T đối với rs3738A58A1 SNP của gen Semaphorin 4 A (sema4A) và gen SNP vô nghĩa mới được phát hiện trong gen SUPT20H (SUPT20H:s.73A>T (p.Lys25*)) [12]

Người ta ngày càng quan tâm đến một số locus liên quan đến tính nhạy cảm với các bệnh tự miễn khác nhau Một trong những locus được nghiên cứu nhiều nhất là (TNF-α-induced protein 3, TNFAIP3), mã hóa protein A20, chất điều hòa âm tính của NF-κBB Thiếu hụt gen này trong các tế bào miễn dịch có liên quan đến tình trạng viêm và tự miễn dịch rs6920220 SNP trong gen

TNFAIP3 có liên quan đáng kể đến tính nhạy cảm với VKDT cũng như bệnh lupus ban đỏ hệ thống và hội chứng Sjửgren nguyờn phỏt ở người í Cựng với đó, biến thể sai nghĩa (18A58AC>T) của gen protein tyrosine phosphatase không thụ thể 22 (PTPN22), mã hóa protein tyrosine phosphatase LYP lympho, một chất điều hòa giảm kích hoạt tế bào T và B, có liên quan với hơn 20 loại bệnh tự miễn dịch khác nhau, bao gồm cả VKDT [13]

Ngày càng có nhiều bằng chứng ủng hộ tầm quan trọng của ngoại gen trong cơ chế bệnh sinh VKDT Các cơ chế ngoại gen chính bao gồm quá trình methyl hóa DNA, sửa đổi protein histone, thay đổi biểu hiện gen bởi microRNA (miRNA) và RNA không mã hóa khác Đặc biệt, miRNA là các phân tử RNA nhỏ không mã hóa có liên quan đến việc điều hòa biểu hiện gen sau phiên mã Do đó, miR-NA có thể điều chỉnh âm sự biểu hiện gen bằng cách liên kết vùng 3' chưa được dịch mã (3'-UTR) của RNA thông tin đích (mRNA), dẫn đến ức chế dịch mã và điều chỉnh giảm các protein tương ứng.

Do đó, người ta đặc biệt quan tâm đến việc điều tra mối liên quan giữa mức độ miRNA bị thay đổi với tính nhạy cảm hoặc hoạt động của VKDT Một phân tích gần đây về cấu hình biểu hiện miRNA đã chứng minh rằng mức độ biểu hiện của miR-5571-3p và miR-135b-5p có mối tương quan thuận với tình trạng viêm và hoạt động của bệnh VKDT Rommo-García và cộng sự đã xác định một tập hợp đặc biệt gồm 97 miRNA biểu hiện quá mức trong giai đoạn sớm của VKDT, bao gồm cả miR-23a-3p, miR4634 và miR 361-5p,chưa được mô tả trong bệnh tự miễn này [14] Một gen mục tiêu RUNX3 liên quan đến mất khả năng dung nạp, gen này có khả năng điều chỉnh các quá trình viêm bằng cách tương tác trực tiếp với protein Foxp3 và thúc đẩy sự phát triển của tế bào T Mặt khác, một số miRNA cũng có thể ảnh hưởng đến quá trình xói mòn xương và phá hủy khớp bằng cách điều chỉnh mức độ metallicoproteinase (MMP), chất điều chỉnh hoạt động của quá trình tái tạo mô Gần đây đã có báo cáo về sự biểu hiện quá mức của miR-145-5p trong nguyên bào sợi bao hoạt dịch VKDT đã làm tăng sản xuất MMP-9 theo con đường NF-κBB, do đó góp phần đẩy nhanh quá trình xói mòn xương [15] Tuy nhiên, một số miRNA cũng có thể đóng vai trò bảo vệ bệnh VKDT bằng cách điều chỉnh giảm sự biểu hiện của các protein có liên quan đến tình trạng viêm và/hoặc phá hủy khớp, như miR-613 góp phần ngăn chặn sự tăng sinh và xâm lấn của nguyên bào sợi bao hoạt dịch VKDT bằng cách điều chỉnh giảm trực tiếp biểu hiện của DKK1, một chất ức chế đường truyền tín hiệu Wingless (Wnt) được coi là chất kiểm soát chính cho quá trình phá hủy xương và tái tạo khớp Như miR-613, miR-22 mới được phát hiện có vai trò bảo vệ VKDT bằng cách ức chế các hoạt động tăng sinh và gây viêm nguyên bào sợi bao hoạt dịch VKDT cũng như nhắm đích SIRT1 miR-22 và miR- 27b-3p được điều chỉnh giảm ở màng hoạt dịch trong mô sụn của bệnh nhân VKDT [16].

Một bản đồ methylome có độ phân giải cao dựa trên trình tự gần đây cho thấy những thay đổi methyl hóa DNA có liên quan về mặt sinh học ở những người không có triệu chứng dương tính với ACPA, có thể được phát hiện ngay cả trước khi có biểu hiện lâm sàng, đây là bằng chứng của rối loạn điều hòa miễn dịch sớm Hơn nữa, gen liên quan đến các vùng bị methyl hóa khác nhau này có liên quan đến các con đường miễn dịch (CARD11, CSF2, MAP3K7, NFATC1, PAK4, NFKBIA, MAPK9, IFNAR2, FCGR2A và SOCS3), cũng như các con đường liên quan trong một số bệnh nhiễm virus.

Người ta đã xác định được 523 vùng bị methyl hóa đặc trưng cho VKDT.

Hơn nữa, một số bị methyl hóa đặc hiệu VKDT như GLI1, RUNX2 và TFAP2A/C, có liên quan chặt chẽ với con đường TGFβ, chúng có vai trò trong cơ chế bệnh sinh VKDT [17]

1.1.3.2 Các yếu tố môi trường

- Hút thuốc lá: Hút thuốc lá là yếu tố môi trường chính có liên quan đến việc tăng nguy cơ phát triển VKDT và làm bệnh nặng hơn [18] Một nghiên cứu tiền cứu trên một nhóm phụ nữ lớn đã xác nhận mối liên quan giữa việc hút thuốc thường xuyên và nguy cơ phát triển bệnh Những bằng chứng này hoàn toàn phù hợp với giả thuyết rằng các sự kiện bên ngoài, xảy VKDT ở giai đoạn đầu của VKDT, có thể kích hoạt khả năng tự miễn dịch Trên thực tế, người ta biết rằng hút thuốc lá có thể tạo yếu tố thấp khớp và ACPA, các tự kháng thể có liên quan đến sự phá hủy khớp và mất xương toàn thân ngay cả trong giai đoạn đầu của VKDT Đáng chú ý, thụ thể hydrocarbon thơm và các biểu hiện gen xuôi chiều của nó biểu hiện cao ở các tế bào đơn nhân máu ngoại vi của bệnh nhân VKDT do hút thuốc so với những người không hút thuốc và hút thuốc có thể liên quan đến cơ chế bệnh sinh VKDT cũng thông qua con đường thụ thể hydrocarbon thơm [19].

Vai trò của B19 trong viêm khớp dạng thấp

Năm 1974, Cossart Y lần đầu tiên xác định B19 khi xét nghiệm phát hiện kháng nguyên bề mặt HBV (HBsAg) Năm năm sau, vi rút này cũng được mô tả bởi các nhà khoa học ở Nhật Bản đặt tên là “virus Nakatani”, nhưng xét nghiệm chuyên sâu sau đó đã chứng minh hai loại vi rút nay giống hệt nhau Chúng được gọi là "hạt Parvovirus huyết tương" hoặc Parvovirus ở người Năm 1985, vi rút này được Ủy ban quốc tế về phân loại vi rút thống nhất và đặt tên là Human Parvovirus B19 (B19)

B19 là là vi rút thuộc họ Parvoviridae, chi Erythroparvovirus B19 có kích thước nhỏ nhất, đường kính 22- 24 nm, không có vỏ, lõi là sợi đơn ADN đơn Bộ gene của B19 gồm 5596 nucleotide, gồm ba khung đọc mở mã hóa cho các protein không cấu trúc NS1 (77 kDa), hai protein cấu trúc VP1 (84 kDa) và VP2 (58 kDa) VP1 là protein capsid nhỏ được mã hóa theo trình tự nucleotit từ 2444- 4786, chiếm 4% tổng số capsid protein VP2 là protein capsid lớn chiếm khoảng 96% VP1 và VP2 là hai protein giống nhau ngoại trừ VP1 có thêm một acid amin tại đầu N tận [58].

Hình 1.5 Sơ đồ cấu trúc và phiên mã của B19

Hiện nay, người ta đã xác định ba kiểu gen riêng biệt của B19 với sự khác nhau lớn hơn 10% trình tự sắp xếp các nucleotide Kiểu gen 1 được cho là kiểu gen phổ biến nhất trên toàn thế giới, trong khi đó kiểu gen 2 đã được báo cáo ở những bệnh nhân từ một số nước châu Âu, Mỹ và Brazil Kiểu gen 3 đã được phát hiện trong bệnh nhân và người cho máu từ Pháp và Brazil.

Kiểu gen 1 được chia thành 2 dưới kiểu gen (subgenotype) B19-1A và B19- 1B, tương tự với kiểu gen 2 là B19-2A và B19-2B và kiểu gen 3 là B19-3A và B19-3B.

B19 nhân lên trong tế bào có thể tóm tắt trong hình 1.6 Sau khi bám và xâm nhập vào tế bào đích, PV B19 mất lớp vỏ, bộ gen DNA-B19 di chuyển vào trong nhân tế bào, sau đó phiên mã tạo thành các mRNA,chuyển ra bào tương dịch mã tạo các protein, hình thành các hạt vi rút, cuối cùng là phá vỡ tế bào đích giải phóng ra khỏi tế bào hoàn thành chu trình nhân lên [58]

Hình 1.6 Sơ đồ nhân lên và giải phóng của B19 ở tế bào đích.

1.2.1.3 Các tế bào đích của B19

Sự lây nhiễm của B19 chỉ giới hạn ở các tế bào tiền thân hồng cầu người, đặc biệt mạnh nhất trong các giai đoạn hình thành đơn vị hồng cầu(BFU-E) đến hình thành khuẩn lạc đơn vị hồng cầu (CFU-E) B19 lây nhiễm tế bào tiền thân hồng cầu tủy xương người, máu ngoại vi và máu rốn và gan của thai nhi Ngoài các tế bào tiền thân hồng cầu, nhiều dòng tế bào khác đã được sử dụng để lây nhiễm B19, bao gồm MB-02, UT7/Epo và UT7/Epo-S1(dòng tế bào megakaryoblastoid) và KU812-Ep6 (dòng tế bào ung thư bạch cầu dạng hồng cầu) Để sao chép B19 hiệu quả, erythropoietin và tình trạng thiếu oxy đóng vai trò quan trọng trong điều kiện in vitro B19 cũng lây nhiễm các tế bào nội mô của các mô khác nhau Ngoài ra, các tế bào U937, tế bào tạo mạch và tế bào tiền thân nội mô CD34 + từ tủy xương cũng đã được báo cáo là dễ bị nhiễm B19 Tất cả các tế bào này đều biểu hiện thụ thể/đồng thụ thể của vi rút hoặc vi rút sử dụng con đường phụ thuộc kháng thể thông qua thụ thể c1q để xâm nhập Trong tế bào, B19 có thể nhân lên nhiều lần trước khi giải phóng, phá vỡ tế bào và lan tràn trong cơ thể [58].

Thụ thể chính của B19 là kháng nguyên globoside hoặc P B19 có nhiều đồng thụ thể khác như Ku80, integrin α5β1 và các con đường xâm nhập qua trung gian kháng thể Điều quan trọng là capsid B19 liên kết với thụ thể chính của nó, kháng nguyên P và trải qua một sự thay đổi về hình dạng, làm lộ VP1u, một đầu N (273 aa) duy nhất của protein capsid VP1 Vì Ku80 và α5β1 integrin chưa được hiển thị để tương tác với VP1u, nên đã có giả thuyết rằng VP1u tương tác với một số đồng thụ thể chưa biết để tiếp tục nội hóa tế bào Hơn nữa, 100 axit amin đầu tận cùng N của VP1u là cần thiết để nội hóa tế bào, điều này ngụ ý rằng hoạt động PLA2 (phospholipase A2) của VP1u không cần thiết cho sự xâm nhập của vi rút B19 có vùng VP1u (không có capsid) nội hóa tế bào một cách hiệu quả, điều này gợi ý rằng tương tác ban đầu của B19 với kháng nguyên P chỉ cần thiết cho sự xuất hiện của VP1u.

Hồng cầu trưởng thành cũng biểu hiện kháng nguyên P và do đó B19 có thể gắn nhưng không xâm nhập vào tế bào được Người ta cho rằng sự tương tác này có thể là nguyên nhân gây ra sự lây lan có hệ thống của vi rút Tương tự như các parvovirus khác, B19 sử dụng con đường nội bào nhưng thoát khỏi sự phân hủy lysosomal để xâm nhập vào nhân để sao chép, phiên mã và tạo hạt vi rút Tóm lại, tương tác đầu tiên của B19 với globoside dẫn đến sự xuất hiện của VP1u, sau đó VP1u tương tác với một số đồng thụ thể chưa biết để xâm nhập vào tế bào [58].

1.2.2 Trình tự bộ gen của các chủng B19

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã thiết lập một tiêu chuẩn quốc tế và bảng tham chiếu quốc tế (international reference panel-IRP) bao gồm ba kiểu gen khác nhau của B19 đã được sử dụng trong tiêu chuẩn hóa các xét nghiệm về cả an toàn máu/huyết tương cũng như cho mục đích chẩn đoán lâm sàng.

Tiêu chuẩn thứ nhất và thứ hai tương ứng với chủng kiểu gen 1 có trong IRP đầu tiên của WHO và đây là chủng phổ biến nhất lưu hành trên toàn thế giới.

Trình tự bộ gen B19, ngoại trừ các đoạn lặp đầu cuối đảo ngược (ITR) của

~350 nucleotide, được khuếch đại bằng PCR Amplicons đã được giải trình tự bằng cách sử dụng Ion Torrent PGM (Life Technologies GmbH, Darmstadt, Đức) Các lần đọc trình tự được xử lý trước bằng cách cắt bộ điều hợp PCR bằng FASTATools và lọc bằng PRINSEQ De novo assembly đã được thực hiện với trình biên dịch MIRA 4 Trên cơ sở tìm kiếm BLAST dựa trên cơ sở dữ liệu NCBI, trình tự có số nhận dạng và điểm E cao nhất đã được chọn cho khung hỗ trợ tham chiếu bằng Mira và BWA (8) Trình tự đồng thuận, dựa trên khung hỗ trợ tham chiếu, được xây dựng bằng samtools So sánh hai chủng tham chiếu B19 cho thấy chúng có chung 98,63% trình tự nucleotide; hàm lượng AT của cả hai chủng là 58,1% Các vùng đồng nhất của 5 liên tiếpCs, 7 As, 7 Ts và 8 Gs đã được giải quyết mà không gặp khó khăn gì Trong trường hợp của chủng WHO, 9 nucleotide ở phần trên của codon khởi đầu protein phi cấu trúc (NS1), tính đa hình được xác định với T có trong 87% số lần đọc và C ở phần còn lại Phân tích các trình tự B19 trong cơ sở dữ liệuNCBI đã chứng minh rằng hầu hết các chủng B19 kiểu gen 1 chứa C ở vị trí này (bao gồm cả BRP), mặc dù một số lượng nhỏ chứa T, thường được tìm thấy ở các chủng B19 kiểu gen 2 và 3 Phân tích phát sinh loài của hai chủng,sử dụng đoạn NS1-VP1/2 hoàn chỉnh của bộ gen, đã được thực hiện như mô tả trước đây và chứng minh rằng chủng WHO được nhóm với kiểu gen B191a1 và chủng BRP được nhóm với kiểu gen 1a2 [59] Kiến thức về trình tựDNA của những vi rút này rất quan trọng đối với thiết kế oligonucleotide nhằm đảm bảo khả năng truy xuất nguồn gốc và hiệu chuẩn chính xác của các xét nghiệm, đặc biệt là khi bắt buộc phải xác định tải lượng vi rút Sự thay đổi các trình tự nucleotide Trình tự của chủng WHO B19 đã được gửi vào Ngân hàng gen dưới tên WHO IRP và Ph Eur chủng đã được gửi dưới tên EDQM BRP; các số gia nhập tương ứng là KM065414 và KM065415 [60].

Sự đa dạng di truyền giữa các chủng B19 đã được chứng minh là rất thấp, với sự phân kỳ nucleotide 10 % nucleotide Kiểu gen 1 được cho là kiểu gen phổ biến nhất trên toàn thế giới, trong khi kiểu gen 2 đã được báo cáo ở những bệnh nhân từ một số nước châu Âu, Hoa Kỳ và Brazil Kiểu gen 3 đã được phát hiện ở những bệnh nhân đến từ Pháp và Brazil, cũng như trong các mẫu máu của người cho từ Ghana. Ở Việt Nam, nghiên của Nguyễn Lĩnh Toàn và cộng sự (2006), khảo sát sự phân bố các kiểu gen B19 ở các cá thể từ Việt Nam Phân tích phát sinh loài của vùng gen phụ NS1/VP1u và các vùng mã hóa NS1, VP1 và VP2 đã chứng minh rằng hai kiểu gen của B19 (1 và 2) đã được phát hiện trong nghiên cứu này, với ưu thế là kiểu gen 1 Phân tích phát sinh loài bằng cách sử dụng 49 vùng gen con NS1/VP1u và hai vùng mã hóa NS1–VP1/VP2 đã được áp dụng để phát hiện tỷ lệ lưu hành của kiểu gen B19 ở bệnh nhân bệnh lý gan người Việt Nam đồng nhiễm HBV và B19 Phân tích di truyền vùng gen phụ NS1/VP1u của B19 cho thấy hai kiểu gen của B19 đã được xác định trong các quần thể này, với ưu thế là kiểu gen 1 (B19-1) (47/49, chiếm 96 %) tiếp theo là kiểu gen 2 (B19-2) (2/49, chiếm 4 %), nhưng không phải kiểu gen 3 Ngoài ra, phân tích phát sinh loài của các kiểu gen B19 chứng minh các chủng B19 ở Việt Nam bao gồm hai kiểu gen 1 và 2 (B19-1 và B19-2), trong đó kiểu gen 1 được chia thành 2 dưới kiểu gen (subgenotype) 1A và 1B (B19- 1A và B19-1B) với sự chênh lệch nucleotide ước tính là >5 % giữa mỗi dưới kiểu gen, tạo thành các nhánh khác nhau trên cây phân loài Tỷ lệ phần trăm trung bình của sự biến đổi axit amin giữa các kiểu gen B19-1A và B19-1B là

>2 % của các protein NS1, VP1 và VP2 [63]

1.2.3 Vai trò của PV19 trong cơ chế bệnh sinh viêm khớp dạng thấp

1.2.3.1 Liên quan giữa B19 và viêm khớp dạng thấp

Vai trò của nhiễm trùng B19 trong VKDT đã và đang gây ra tranh cãi.

Các nghiên cứu trước đây cho thấy bệnh nhân VKDT có tỷ lệ dương tính với B19 huyết thanh cao hơn so với nhóm chứng khỏe mạnh, từ đó các tác giả đưa ra giả thuyết rằng nhiễm B19 dai dẳng có thể là yếu tố kích hoạt VKDT.

Thật vậy, nhiều bằng chứng đã làm nổi bật sự hiện diện của protein capsid B19 và các sản phẩm bộ gen trong mô hoạt dịch, máu và tủy xương ở bệnh nhân VKDT Nhưng cơ chế chính xác cho sự tồn tại của các sản phẩm gen vi rút B19 vẫn chưa rõ ràng Tuy nhiên, những sản phẩm này cũng có mặt ở những người khỏe mạnh Việc phát hiện DNA của vi rút không thể khẳng định mối quan hệ nhân quả của chúng Một nghiên cứu huyết thanh học khác cũng không hỗ trợ cơ chế kích hoạt VKDT của B19 [64]

Mặc dù nhiễm B19 là phổ biến, nhưng chỉ một phần nhỏ bệnh nhân bị viêm khớp, cho thấy có sự biến đổi di truyền Việc mang các alen HLA cụ thể như HLA-B49, HLA-DRB1*01, DRB1*04 và DRB*07 có nguy cơ cao phát triển bệnh viêm khớp trong quá trình nhiễm B19 cấp tính Một nghiên cứu ở Đài Loan cũng chứng minh mối liên quan mật thiết giữa HLA-DR4 và sự phát triển của VKDT ở bệnh nhân nhiễm parvovirus Một số alen HLA-DRB1 riêng biệt mã hóa một chuỗi axit amin cụ thể được gọi là “epitope chung”, được phát hiện có liên quan đến tính nhạy cảm của VKDT, khởi phát bệnh sớm hơn, mòn xương nghiêm trọng và dương tính với kháng thể kháng citrullin hóa Ngoài khả năng là yếu tố kích hoạt, bệnh nhân VKDT cũng dễ bị nhiễm parvovirus B19 Những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp được điều trị bằng thuốc sinh học, đó là rituximab và tocilizumab, đã phát triển chứng mất bạch cầu hạt và được phát hiện có parvovirus B19 trong tủy xương của họ [65] Các bệnh nhân đều cải thiện nhanh chóng với yếu tố kích thích khuẩn lạc bạch cầu hạt, các đại thực bào (GM-CSF) và immunoglobulin tiêm tĩnh mạch (IVIG) tương ứng [65].

1.2.3.2 Nhiễm B19 sản xuất các tự kháng thể gây bệnh viêm khớp dạng thấp

Việc sản xuất nhiều loại tự kháng thể đã được chứng minh ở những người bị nhiễm B19 cấp tính và dai dẳng Đã có bằng chứng quan trọng ủng hộ hầu hết các tự kháng thể được kích hoạt do nhiễm B19 ở bệnh VKDT (RF, kháng thể kháng peptide vòng bị citrullin hóa) Nhiều dữ liệu cho thấy nồng độ IL-6 tăng lên trong huyết thanh của bệnh nhân VKDT so với người không vị bệnh.

Tình hình nghiên cứu B19 trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

Trong những năm gần đây nhiễm B19 nổi lên như một tác nhân có vai trò trong sinh bệnh học của VKDT, đã có nhiều nghiên cứu đi sâu đánh giá mối liên quan này:

Kadiða A và cộng sự (2019) nghiên cứu đánh giá tần suất và giai đoạn hoạt động của B19 và nhiễm vi rút herpes dai dẳng ở người (HHV)-6 vàHHV-7 ở bệnh nhân VKDT, liên quan đến mức độ cytokine và có hoặc không có của nhiễm vi rút Bệnh nhân VKDT bị nhiễm B19 hoạt động có nồng độ yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF-) cao nhất, điều này có thể góp phần vào sự phát triển của VKDT [66] Trong trường hợp viêm khớp, mức độ TNF- cao hơn ở những bệnh nhân bị nhiễm B19 dai dẳng, cho thấy rằng việc tái kích hoạt B19 cũng ảnh hưởng đến viêm khớp Nồng độ interleukin (IL)-6, IL-10 và metallicoproteinase (MMP)-9 ở bệnh nhân VKDT và nhiễm HHV-6/-7 tiềm ẩn cao hơn so với nhiễm HHV-6/-7 hoạt động, trong khi ở bệnh nhân viêm khớp mức độ tất cả các cytokine được nghiên cứu đều rất thay đổi, từ thấp đến cao nhưng không có sự khác biệt đáng kể Amira H Elkhyat và cộng sự (2022) đã nghiên cứu tỷ lệ huyết thanh của 50 bệnh nhân VKDT nhiễmB19 và tìm mối liên quan của vi rút B19 trong máu với hoạt động và mức độ nghiêm trọng của bệnh B19 DNA được phát hiện ở bệnh nhân VKDT (34%) cao hơn nhóm chứng (6,7%) với sự khác biệt (p=0,005) [76] Có sự khác biệt đáng kể về kháng thể IgG kháng B19 giữa bệnh nhân và nhóm chứng(P=0,007), nhưng IgM kháng B19 thì không (p=0,59) Bệnh nhân dương tính với B19 có mức ESR và CRP cao hơn, điểm DAS28 cao hơn và các khớp bị ảnh hưởng nhiều hơn so với bệnh nhân âm tính với B19 với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Bệnh nhân dương tính với B19 có nồng độ RF và anti-CCP cao hơn đáng kể Hơn nữa, những bệnh nhân dương tính với B19 có nhiều khả năng bị bào mòn khớp hơn Abdelrahman D và cộng sự (2021) đã nghiên cứu trên 5026 mẫu máu của người cho máu từ các quốc tịch khác nhau, chủ yếu từ khu vực MENA và Đông Nam Á, được thu thập từ năm 2014–2016.

Kết quả phân tích trình tự của vùng NS1-VP1u cho thấy 139 vị trí đột biến, một số trong số đó là vị trí thay thế axit amin Kiểu gen B19 cho thấy kiểu gen 1 chiếm ưu thế (100%) [77] Alexander V và cộng sự (2019) đã mô tả một bệnh nhân nữ 65 tuổi đến từ miền Nam Ấn Độ nhiễm parvovirus B19 cấp tính có biểu hiện VKDT [73] Aboelazm A.A và cộng sự (2018) đã nghiên cứu 40 bệnh nhân bị VKDT nhằm xác định tỷ lệ nhiễm B19 và mối liên quan của nó với hoạt động hoặc mức độ nghiêm trọng của bệnh[78] Tác giả thấy rằng ở bệnh nhân VKDT nhiễm B19 hay gặp hơn với tần suất phát hiện DNA B19 và IgG kháng B19 ở bệnh nhân VKDT cao hơn đáng kể so với nhóm chứng khỏe mạnh (P = 0,003 và P = 0,04) nhưng sự khác biệt của IgM kháng B19 thì không nhiều Tác giả đã kết luận nhiễm B19 có thể có vai trò trong sinh bệnh học của VKDT và không liên quan đến mức hoạt động hoặc độ nghiêm trọng của bệnh

1.3.2 Ở Việt Nam Ở Việt Nam hiện nay, mặc dù đã có một số nghiên cứu về B19 ở một số bệnh lý như bệnh lý gan nhiễm HBV, người hiến máu, bệnh nhân sau ghép thận… Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào về B19 ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: tại Khoa Cơ xương khớp bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên và Viện nghiên cứu Y dược học Quân sự Học viên quân y.

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10/2018 đến tháng 10/2022.

Phương pháp nghiên cứu

- Mô tả cắt ngang có phân tích, so sánh các nhóm nghiên cứu.

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.2.2.1 Công thức tính cỡ mẫu

- Nhóm bệnh: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng cho 1 tỉ lệ

+ α là mức ý nghĩa thống kê (trong nghiên cứu này chúng tôi lấy α=0,05).

2 ) 2 tương ứng với mức ý nghĩa thống kê mong muốn, Z=1,96

+ p là tỷ lệ ước tính: hiện nay, theo nghiên cứu của Heegaard E D (2002) đã công bố có tỷ lệ B19 trong bệnh nhân VKDT là khoảng 20% [79].

Do đó, trong nghiên cứu này chúng tôi lấy p = 0,2.

+ d là độ chính xác tuyệt đối mong muốn Trong nghiên cứu này chúng tôi lấy d = 0,08, dự trù mất mẫu là 10% Áp dung theo công thức trên, tính được số mẫu là 106

Trên thực tế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 115 bệnh nhân VKDT.

Chúng tôi lấy nhóm chứng là 86 người theo tiêu chuẩn lưa chọn và loại trừ của nhóm chứng.

Lựa chọn mẫu thuận tiện, lấy vào tất cả đối tượng đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ trong thời gian nghiên cứu Tổng số có 115 bệnh nhân VKDT, nhóm chứng là 86 người đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu Nghiên cứu viên lấy vào nghiên cứu các đối tượng đáp ứng được tiểu chuẩn lựa chọn và loại đi những đối tượng có tiêu chuẩn loại trừ, lấy đủ số lượng mẫu nghiên cứu Trong trường hợp đối tượng đã được chọn bị loại khỏi nghiên cứu thì chọn trường hợp khác để thay thế cho đủ số lượng mẫu.

2.2.3 Vật liệu, trang thiết bị dùng trong nghiên cứu 2.2.3.1 Trang thiết bị dùng trong nghiên cứu

- Bộ dụng cụ khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng: ống nghe, huyết áp, cân bàn, thước dây…

- Bộ dụng cụ lấy máu tĩnh mạch: bơm tiêm 5ml, dây garo, cồn sát khuẩn và ống EDTA.

- Các máy chẩn đoán hình ảnh: Xquang - Máy xét nghiệm sinh hóa tự động AU5800 của hãng Beckman Coulter.

- Máy xét nghiệm huyết học ADVIA 2120i của hãng Siemens.

- Bộ dụng cụ lấy mẫu máu làm xét nghiệm sinh hóa, huyết học.

- Bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1,2).

2.2.3.2 Hóa chất dùng cho nghiên cứu

- Kit tách DNA tổng số từ máu toàn phần GenJET Whole BloodGenomic DNA Purification Mini Kit của hãng Themo Hoa Kỳ, mã số K0782 gồm cột lọc DNA, dung dịch lysis, protein K, cồn tuyệt đối, dung dịch rửa wash buffer I, dung dịch rửa wash buffer II, elution.

- Dung dịch master mix dreamtaq dùng cho kĩ thuật PCR.

- Cặp mồi đặc hiệu gồm mồi xuôi, mồi ngược dùng cho kĩ thuật PCR.

- Nước cất 2 lần vô trùng.

- Gel Agarose 1,5%, dung dịch TBE (boric acid EDTA), ethidium bromide, loading dye, thang DNA chuẩn 100bp (marker 100bp) dùng cho kĩ thuật điện di sản phẩm.

- Bộ Kit Gen JET PCR purification dùng tinh sạch sản phẩm PCR, mã số K0701 của hãng Themo Hoa Kỳ gồm: dung dịch gắn kết màng, dung dịch rửa màng, nước cất 2 lần vô trùng

Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Tất cả các BN đều được hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiệm máu, lấy máu lưu trữ, chụp Xquang khớp cổ bàn tay hai bên đáp ứng tiêu chuẩn chọn theo mục tiêu NC Xác định yếu tố nguy cơ liên quan đến đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của VKDT.

- Thăm khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng: do các bác sỹ tại khoa Cơ xương khớp, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên thực hiện.

- Chỉ định và thu thập các kết quả xét nghiệm.

- Thống kê số liệu và phân tích.

2.3.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu

Các thông số nghiên cứu Công cụ đánh giá

1 Thông tin chung của bệnh nhân

- Tuổi, giới, nghề nghiệp - Chẩn đoán lúc vào viện - Tiền sử:

+ Tiền sử bị bệnh, + Các bệnh mạn tính kèm theo + Các thuốc đã dùng: Tiền sử dùng

- Hỏi bệnh- Tham khảo hồ sơ bệnh án

Corticoid (đường toàn thân, tiêm corticoid khớp gối), HCQ, Methotrexate, Chế phẩm sinh học…

- Chiều cao, cân nặng, BMI - Triệu chứng đau khớp: Mức độ, tính chất đau, bên đau, đặc điểm khởi phát đau.

- Đánh giá mức độ sưng khớp - Đánh giá cứng khớp buổi sáng - Triệu chứng khác: thiếu máu, hạt thấp dưới da,…

- Cân, đo chiều cao, - Hỏi bệnh, khám

+ Đánh giá tổn thương khớp: hình ảnh loãng xương, khe khớp hẹp, bào mòn, dính khớp + Chẩn đoán giai đoạn viêm khớp dạng thấp

- Công thức máu: HC, Hb, Hct, BC, TC - Bilan viêm: CRP, ESR

- Bilan miễn dịch: RF, AntiCCP

- Hồ sơ bệnh án - Chụp Xquang khớp cổ bàn tay 2 bên

- Phân loại theo Steinbrocker - Xét nghiệm huyết học, sinh hóa, miễn dịch…

4 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh

-Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS

- Đánh giá mức độ hoạt động bệnh theo chỉ số DAS28 CRP, DAS28 ESR, CDAI và SDAI.

- Hỏi bệnh, khám, - Thang điểm VAS, - Thang điểm DAS28 CRP, DAS28 ESR, CDAI và

2.3.3 Tiêu chí đánh giá 2.3.3.1 Tiêu chí lâm sàng

* Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT

- Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp dựa theo tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa kỳ (American College of Rheumatologyl ACR- 1987), chẩn đoán xác định khi bệnh nhân có ≥ 4/7 tiêu chuẩn sau:

1 Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ 2 Viêm ít nhất 3 trong 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (hai bên).

3 Trong đó có ít nhất một khớp thuộc vị trí: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay.

4 Có tính chất đối xứng.

6 Yếu tố dạng thấp huyết thanh dương tính.

7 Xquang điển hình ở khối xương cổ tay (hình bào mòn, mất chất khoáng đầu xương).

Thời gian diễn biến của bệnh ít nhất phải từ 6 tuần trở lên.

* Đo chiều cao, cân nặng và BMI Đo chiều cao (m), cân nặng (kg) Tính chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index) theo công thức: BMI = Cân nặng/(chiều cao)² = kg/m² Phân loại BMI theotheo tiêu chuẩn của WHO áp dụng cho người châu Á chia các mức độ: Thiếu cân: BMI < 18,5; Bình thường: 18,5 ≤ BMI ≤ 22,9; Thừa cân: 23 ≤ BMI < 24,9; Béo phì: BMI ≥ 25[80].

* Đánh giá mức độ đau Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS(Visual Analogue Score) [81], sử sụng thước đo VAS (Hình 2.1), đánh giá kết quả như sau:

Từ 1 - 4 điểm: đau nhẹ; Từ 5 - 6 điểm: đau trung bình; Từ 7 - 10 điểm: đau nặng

* Đánh giá triệu chứng khớp

- Thời gian cứng khớp buổi sáng (đơn vị là phút): được tính từ thời điểm bệnh nhân thức dậy, nắm tay khó đến khi bệnh nhân nắm tay được bình thường.

- Số khớp sưng, số khớp đau (theo DAS28) gồm các khớp sau: khớp mỏm cùng vai, khớp khuỷu tay, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay 1 đến 5, khớp ngón tay gần 1 đến 5, khớp gối (tính cả 2 bên).

2.3.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

* Xét nghiệm công thức máu: được tiến hành trên hệ thống xét nghiệm

CELL Dyn Ruby 3000, theo nguyên lý trở kháng kết hợp với Laser tại khoa Huyết học Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên Dữ liệu về số lượng HC, Hb, MCV, BC, TC sẽ được sử dụng trong nghiên cứu:

- Giá trị bình thường của HC: Nam 4.2 – 6.0 T/L; Nữ 3.8 – 5.0 T/L.

- Giá trị bình thường Hb ≥ 110g/l - Giá trị bình thường của MCV: 75 - 96 fL - Giá trị bình thường của BC: 4-10 G/L - Giá trị bình thường của TC: 150-450 G/L - Chẩn đoán thiếu máu theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO) [82]:

+ Thiếu máu mức độ nhẹ Hb: < 110 (g/L)+ Thiếu máu mức độ vừa Hb: 80 - 109 (g/L)+ Thiếu mức đô nặng Hb: < 80 (g/L)

* Nồng độ CRP huyết tương: Định lượng nồng độ CRP huyết tương trên hệ thống AU5800, sử dụng bộ kít của hãng Beckman Coulter bằng phương pháp miễn dịch đo độ đục, theo nguyên lý kháng thể kháng CRP kết hợp với phân tử rất nhỏ latex phản ứng với kháng nguyên trong bệnh phẩm tạo thành phức hớp kháng nguyên- kháng thể, sự kết dính được đo độ đục ở bước sóng 340 nm, sự tăng độ hấp thụ quang tỷ lệ với nồng độ chất cần đo.

Quá trình xét nghiệm được thực hiện tại khoa Sinh hóa bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên Giá trị đã thẩm định tại Khoa sinh hóa Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên:

- Bình thường: 0 - 5 mg/L - Tăng: > 5 mg/L

* Tốc độ máu lắng hồng cầu: Tốc độ máu lắng hồng cầu được đo trên hệ thống máy ESR3000, theo nguyên lý của phương pháp Westergren, thực hiện tại khoa Huyết học Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên Giá trị bình thường của tốc độ máu lắng hồng cầu giờ đầu được hiệu chỉnh theo tuổi và giới tính, với nam giới lấy tuổi chia cho 2, với nữ giới lấy tuổi cộng 10 rồi chia cho 2 [84]

Nam giới dưới 50 tuổi: ESR < 15 mm/1h Nam giới trên 50 tuổi: ESR < 20 mm/1h Nữ giới dưới 50 tuổi: ESR < 20 mm/1h Nữ giới trên 50 tuổi: ESR < 30 mm/1h

* Yếu tố dạng thấp (RF)

Xét nghiệm yếu tố dạng thấp RF được tiến hành theo nguyên lý phản ứng ngưng kết, kết hợp đặc hiệu giữa kháng nguyên là RF trong huyết tương với kháng thể IgG của người được gắn trên các hạt Latex bằng kít của hãngBiores Quy trình xét nghiệm được thực hiện tại khoa Vi sinh Bệnh việnTrung Ương Thái Nguyên Đánh giá kết quả:

- Giá trị bình thường: < 8 UI/ml

- Dương tính cao: > 24UI/ml

- Kỹ thuật xét nghiệm: định lượng nồng độ tự kháng thể anti-CCP huyết tương trên hệ thống Architec ci16200, sử dụng bộ kit của hãng Abbott, bằng kỹ thuật định lượng miễn dịch hóa phát quang (electrochemiluminescence immunoassay - ECLIA), theo nguyên lý tự kháng thể anti-CCP có trong mẫu thử đóng vai trò kháng nguyên được kẹp giữa hai kháng thể, kháng thể thứ nhất là kháng thể đơn dòng đặc hiệu kháng anti-CCP đánh dấu biotin, kháng thể thứ hai là kháng thể đơn dòng đặc hiệu kháng anti-CCP đánh dấu ruthenium (chất có khả năng phát quang) tạo thành phức hợp miễn dịch kiểu sandwich Cường độ phát quang tỷ lệ thuận với nồng độ tự kháng thể anti- CCP có trong mẫu thử.

Quy trình thực hiện xét nghiệm Anti-CCP được thực hiện tại khoa Sinh hóa bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên

Giá trị bình thường: < 5 UI/ml

Giá trị dương tính: ≥ 5 UI/ml.

Giá trị dương tính cao: >15 UI/ml

* Chỉ số CDAI (clinical disease activity index)[79]

CDAI = số khớp đau + số khớp sưng + điểm VAS của bệnh nhân + điểm VAS của thầy thuốc

Bảng 2.1 Các thông số tính chỉ số CDAI

Thông số Phạm vi điểm

Số khớp sưng (0 - 28) Điểm VAS đánh giá theo bệnh nhân (0 - 10) Điểm VAS đánh giá theo thầy thuốc (0 - 10)

- Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh theo chỉ số CDAI:

+ CDAI ≤ 2,8: bệnh không hoạt động + 2,8 < CDAI ≤ 10: mức độ hoạt động bệnh nhẹ + 10 < CDAI ≤ 22: mức độ hoạt động bệnh trung bình + CDAI > 22: mức độ hoạt động bệnh mạnh

* Chỉ số SDAI (simplified disease activity index)[8A0]

SDAI = số khớp đau + số khớp sưng + điểm VAS của bệnh nhân + điểm VAS của thầy thuốc + CRP

- Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh theo chỉ số SDAI:

+ SDAI ≤ 3,3: bệnh không hoạt động + 3,3 < SDAI ≤ 11,0: mức độ hoạt động nhẹ + 11,0 < SDAI ≤ 26: mức độ hoạt động bệnh trung bình + SDAI > 26: mức độ hoạt động bệnh mạnh

* Chỉ số DAS 28A (Disease Activity Score With 28A-Joint Counts) [8A1],

- Công thức DAS 28A sử duṇg protein C phản ứng (DAS 28A- CRP)

DAS28-CRP = 0,56 × √ (Số khớp đau) + 0,28 × √ (Số khớp sưng) + 0,36 × ln(CRP+1) + 0,014 × Global VAS + 0,96

Global VAS: đánh giá chỉ số đau của bệnh nhân trên thang VAS.

CRP: protein C phản ứng - Công thứ DAS 28 sử duṇg máu lắng DAS 28-ESR = 0,56× √ (Số khớp đau) + 0,28 × √ (Số khớp sưng) + 0,7 × Ln(ESR) + 0,014 × VAS

Trong đó: ESR: tốc độ máu lắng giờ đầu (mm)

- Số khớp sưng, số khớp đau (theo DAS28) gồm các khớp sau: khớp mỏm cùng vai, khớp khuỷu tay, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay 1 đến 5, khớp ngón tay gần 1 đến 5, khớp gối (tính cả 2 bên).

- Trong nghiên cứu, tính điểm DAS 28- CRP, DAS 28- ESR bằng phần mềm trên trang web http://www.4s-dawn.com/DAS28/DAS28.html [82].

DAS 28 < 2,6 : Bệnh không hoạt động 2,6≤ DAS 28 < 3,2 : Hoạt động bệnh mức độ nhẹ 3,2 ≤ DAS 28 ≤ 5,1 : Hoạt động bệnh mức độ trung bình DAS 28 >5,1 : Bệnh hoạt động mạnh

* Đánh giá giai đoạn bệnh theo Steinbrocker dựa vào chức năng vận động và tổn thương X- quang của khớp [8A3]

- Kỹ thuật chụp xquang: Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp được chụp x- quang quy ước 2 bên, tư thế thẳng tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, do kỹ thuật viên đảm nhiệm:

Xử lý số liệu

- Số liệu được nhập và làm sạch bằng phần mềm Exel, rồi xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 20.0

- Các biến định lượng được thể hiện dưới dạng trung bình ( X ), trung vị(Me), độ lệch chuẩn (SD) Các biến định tính được thể hiện dưới dạng số lượng (n) và tỉ lệ phần trăm (%) Thống kê mô tả được sử dụng để đánh giá tỉ lệ các triệu chứng, nhiễm B19, biểu hiện gen B19 tổng thể của mẫu và các đặc điểm đối tượng nghiên cứu So sánh các giá trị trung bình theo các thuật toánIndependent T- test So sánh các tỉ lệ theo thuật toán Chi-square, Fisher’s exact So sánh trung vị của hai nhóm bằng kiểm định Mann-Whitney Sử dụng kiểm định kruskal-wallis để so sánh sự khác biệt về giá trị trung bình khi dữ liệu không phân phối chuẩn hay biến phụ thuộc ở dạng thứ bậc Giá trị p< 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê khi kiểm định.

Đạo đức trong nghiên cứu

Quá trình nghiên cứu tuân thủ theo các quy định trong quy chế hoạt động của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học ban hành kèm theo quyết định số 5129/2002/QĐ-BYT ngày 19/12/2002 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Nghiên cứu này được hội đồng Y đức bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên thông qua theo Quyết định số 776 ngày 29 tháng 10 năm 2019

- Lợi ích, nguy cơ đối với đối tượng nghiên cứu: Các đối tượng NC và/ hoặc người nhà sau khi nghe giải thích và tình nguyện tham gia nghiên cứu, cùng với đủ các điều kiện theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sẽ được lấy vào nghiên cứu Bệnh nhân đều được chẩn đoán, điều trị cũng như các xét nghiệm được thực hiện theo đúng chế độ và quy trình chuyên môn của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

- Bảo mật thông tin: Toàn bộ các thông tin cá nhân của đối tượng NC chỉ nhằm mục đích phục vụ cho nghiên cứu này, không sử dụng cho mục đích nào khác Các thông tin cá nhân của đối tượng NC sẽ được đảm bảo bí mật,không công bố tên của cá nhân trên các bản công bố kết quả nghiên cứu (tạp chí khoa học, bài báo cáo hội nghị khoa học ).

NHÓM BN VKDT (Nhóm NC) n5

Khám lâm sàng và cận lâm sàng

- B19 IgG, IgM Elisa huyết tương

- B19- DNA huyết tương - B19-DNA dịch khớp - Giải trình tự gen B19 khi B19- DNA(+)

B19 IgG, IgM (huyết tương) B19- DNA huyết tương

So sánh lâm sàng và cận lâm sàng

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm bệnh là 60,04 ± 9,95 tuổi, trong đó cao nhất là 88 tuổi và thấp nhất là 36 tuổi Nhóm 50-69 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (68,7%) và thấp nhất là nhóm tuổi 0,05)

Bảng 3.2 Đặc điểm về giới tính của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Phần lớn đối tượng nghiên cứu ở nhóm bệnh là nữ giới

(71,30%) Ở nhóm chứng, nữ giới cũng chiếm tỉ lệ cao (58,14%) Sự khác biệt về giới ở 3 nhóm là không có ý nghĩa thống kê với OR (95%CI) là 0,56 (0,31÷1,01); p=0,052

Bảng 3.3 Đặc điểm về BMI của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Chỉ số BMI ở cả 2 nhóm NC trong khoảng bình thường chiếm đa số (50,43% và 67,44%) Sự khác biệt về chỉ số BMI giữa 2 nhóm NC là không có ý nghĩa thống kê (21,31±3,18 so với 21,24 ± 2,39 với p=0,857).;

Bảng 3.4 Phân bố thời gian mắc bệnh của nhóm bệnh (n5)

Nhận xét: Số bệnh nhân VKDT có thời gian mắc bệnh dưới 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (59,13%), tiếp đó là nhóm từ 5-10 năm (22,61%), thấp nhất là nhóm mắc bệnh trên 10 năm (18,26%) Thời gian bị bệnh trung bình là5,95 ± 5,97 năm, mắc bệnh lâu nhất là 28 năm và ít nhất là 0,17 năm.

Co rti co id đư ờn g u ốn g

Co rti co id đư ờn g t iêm

Biểu đồ 3.1 Tiền sử điều trị của người bệnh viêm khớp dạng thấp

Nhận xét: Tiền sử điều trị thuốc corticoid đường uống là cao nhất

(52,17%), tiếp đến thuốc methotrexate chiếm 41,74%, thuốc HCQ là 27,83%.

Thấp nhất là điều trị Corticoid đường tiêm (6,09%).

Đặc điểm triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ hoạt động bệnh

Bảng 3.5 Phân bố triệu chứng sưng, đau khớp ở nhóm bệnh (n5)

Tràn dịch khớp gối 66 57,39 Điểm đau (n= 115)

Không đau 0 0 Đau nhẹ 17 14,8 Đau vừa 62 53,9 Đau nặng 36 31,3

Thời gian cứng khớp buổi sáng

< 1 giờ 35 30,43 Điểm đau trung bình ( X ± SD ) 57,7 ± 12,34

Số khớp đau trung bình ( X ± SD ) 7,28 ± 4,95 Số khớp sưng trung bình ( X ± SD ) 4,39 ± 2,95

Nhận xét: Tràn dịch khớp gối chiếm 57,39% Tỉ lệ triệu chứng đau khớp mức độ vừa và nặng chiếm đa số, tương ứng là 53,9% và 31,3% Tỉ lệ cứng khớp ≥ 1 giờ chiếm đa số (69,57%), thời gian cứng khớp buổi sáng trung bình 62,13 ± 20,05 phút Bệnh nhân VKDT có điểm đau trung bình là 57,7 ± 12,34; số khớp đau trung bình là 7,28 ± 4,95; số khớp sưng trung bình là 4,39 ± 2,95.

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.6 Các chỉ số huyết học (n5)

Xét nghiệm huyết học Bệnh nhân VKDT n; % Min÷Max Mean±SD

Giảm vừa 2; 1,7 Hct (%) Bình thường 93; 80,9

Nhận xét: Có 42,6% bệnh nhân giảm HC, trong đó giảm nhẹ là 40,9%, giảm vừa là 1,7%, giá trị trung bình hồng cầu là 4,34±0,64 T/L 27,0% bệnh nhân giảm Hb, trong đó giảm nhẹ là 25,2%, giảm vừa là 1,7%, giá trị trung bình Hb là 118,9±16,1 Có 19,1% bệnh nhân giảm Hct, giá trị trung bình Hct là 36,7±4,4 (%) Có 21,7% bệnh nhân giảm MCV, giá trị trung bình là 85,67±10,81 38,3% bệnh nhân tăng BC, giá trị trung bình BC là 9,47±2,9.

100% chỉ số TC bình thường.

Bảng 3.7 Các chỉ số viêm của bệnh nhân VKDT (n5)

Các tiêu chí đánh giá Bệnh nhân VKDT n; % Min÷Max Mean±SD

>15 UI/ml 90; 78,3 ESR 1 giờ Bình thường 16; 13,9

Nhận xét: CRP tăng chiếm 92,2%, trung bình là 47,3±42,61mg/l RF(+) chiếm 75,7%, trong đó RF(+) cao chiếm 49,6%, giá trị trung bình là 82,3±104,3 UI/L Anti-CCP(+) chiếm 91,3%, trong đó RF(+) cao chiếm 78,3%, giá trị trung bình của Anti-CCP là 112,7±80,6 UI/L Tốc độ máu lắng giờ đầu tăng chiếm 88,7%, trung bình là 75,6 ±37,9 mm, giờ thứ 2 tăng chiếm 88,7%, trung bình là 116,8±39,9 mm

Bảng 3.8 Giai đoạn bệnh theo Steinbrocker dựa trên tổn thương Xquang

Giai đoạn bệnh theo Steinbrocker n %

Không có tổn thương Xquang 13 11,3

Nhận xét: Nhóm bệnh có 11,3% không có tổn thương Xquang xương bàn ngón tay Trong đó tổn thương ở giai đoạn 1 chiếm tỷ lệ cao nhất (39,13%), tiếp theo là tổn thương ở giai đoạn 2 (23,48%), thấp nhất là giai đoạn 4 (9,57%)

3.2.3 Mức độ hoạt động bệnh

Bảng 3.9 Mức độ hoạt động của bệnh theo DAS28_CRP và DAS28_ESR

Chỉ số Mức độ hoạt động của bệnh n %

- Đánh giá mức độ hoạt động theo DAS28_CRP: Hoạt động vừa và mạnh chiếm đa số (47,83% và 47,83%), điểm thấp nhất là 2,35; cao nhất là 7,12; điểm trung bình là 4,95 ± 0,94

- Đánh giá mức độ hoạt động theo DAS28_ESR: Tất cả bệnh nhân đều có hoạt động bệnh Trong đó, hoạt động mạnh chiếm đa số (56,52%), hoạt động vừa chiếm 42,61%, điểm DAS 28_ESR thấp nhất là 2,72, cao nhất là 7,99, điểm trung bình là 5,41 ± 1,23

Bảng 3.10 Mức độ hoạt động theo chỉ số CDAI và SDAI

Chỉ số Mức độ hoạt động Số lượng Tỷ lệ %

Nhận xét: Theo CDAI, có 100% bệnh nhân có tình trạng bệnh hoạt động.

Trong đó, mức hoạt động mạnh chiếm tỷ lệ cao nhất (49,6%), hoạt động nhẹ có tỉ lệ thấp nhất (6,1%), điểm CDAI trung bình là 23,17± 8,7, thấp nhất là 5,0 và cao nhất là 52,0 Theo SDAI, có 100% bệnh nhân tình trạng bệnh hoạt động.

Trong đó, mức hoạt động mạnh chiếm tỷ lệ cao nhất (86,96%), hoạt động nhẹ có tỉ lệ thấp nhất (0,87%), điểm SDAI trung bình là 65,51 ± 40,19, thấp nhất là 8,6 và cao nhất là 212,7.

Tỉ lệ nhiễm, đa hình gen của B19 và liên quan nhiễm B19 với một số yếu tố ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

3.3.1 Tỉ lệ phát hiện nhiễm B19

Bảng 3.11 So sánh B19 DNA trong dịch khớp và huyết tương

B19 DNA dịch khớp (nh) Âm tính 56 82,35 - -

B19 DNA huyết tương (n5) Âm tính 113 98,26 86 100

Nhiễm B19 DNA ở dịch khớp và/hoặc huyết tương (n5) Âm tính 101 87,83 86 100

Nhận xét: Tỉ lệ B19 DNA(+) trong dịch khớp gối của nhóm bệnh17,65% Tỉ lệ B19 DNA(+) trong huyết tương của nhóm bệnh (1,74%) cao hơn nhóm chứng (0,0%).

Tỉ lệ Nhiễm B19 DNA ở dịch khớp và/hoặc huyết tương ở nhóm bệnh VKDT cao hơn nhóm chứng (12,17% so với 0,0%).

Bảng 3.12 Kháng thể anti-B19 trong huyết tương của đối tượng NC Đối tượng NC Biến số

Nhận xét: Tỉ lệ dương tính B19 IgG ở nhóm bệnh VKDT cao hơn nhóm chứng (42,61% so với 24,42%) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (OR=2,3; 95%CI=1,24÷4,25; p=0,007)

Tỉ lệ dương tính B19 IgM ở nhóm bệnh VKDT thấp hơn nhóm chứng (2,61% so với 12,79%) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (OR=0,18;

Bảng 3.13 Tỉ lệ đồng pháp hiện anti-B19 và DNA B19 ở nhóm bệnh (n5)

Chỉ số Đồng phát hiện Số lượng Tỷ lệ %

IgM hoặc/và DNA IgM(+) hoặc/và DNA(+) 14 12,17

Nhận xét: Tỉ lệ phát hiện IgG(+)IgM(-) là cao nhất chiếm 40,0%, tỉ lệ

IgG(+)IgM(+) là 2,61% Tỉ lệ IgG(+)DNA(+) chiếm 7,83%, tỉ lệIgG(+)DNA(-) chiếm 34,78%, tỉ lệ IgG(-)DNA(+) chiếm 4,35% Tỉ lệ phát hiện IgM(+) hoặc/và DNA(+) chiếm 12,17%, tỉ lệ IgM(-) hoặc/và DNA(-) chiếm 87,83%.

3.3.2 Phân tích đa hình gen và phát sinh loài của B19 Đột biến Không đột biến

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ đột biến gen của B19 ở bệnh nhân VKDT

Nhận xét: Có 8/14 (57,14%) trường hợp có đột biến gen so với trình tự gen gốc nt117 nt118 nt140 nt175 nt206 nt193 nt241 nt257 nt305

Biểu đồ 3.3 Đột biến điểm

Nhận xét: Phân tích thu được có 9 đột biến điểm là đột biến tại vị trí trên toàn bộ gen Trong đó đột biến tại vị trí 305 chiếm tỷ lệ cao nhất (22,2%)

Bảng 3.14 Kiểu hình đột biến

Nhận xét: Có 8 kiểu hình đột biến được phát hiện đều chiếm tỉ lệ

Hình 3.1 Cây phân loài của B19 DNA(+) huyết tương ở bệnh nhân VKDT

Nhận xét: Có 2 trường hợp B19 DNA B19 (+) ở huyết tương nhóm

VKDT được tiến hành giải trình tự gen sau đó tiến hành dựng cây phân loài bằng phần mềm phân tích di truyền chuyên dụng Kết quả chứng minh tất cả các chủng nghiên cứu thuộc kiểu gen 1 (B19-1) và dưới kiểu gen 1A gặp ở 100% bệnh nhân VKDT (2/2).

Hình 3.2 Cây phân loài của B19 DNA(+) dịch khớp ở bệnh nhân VKDT A Dựng cây phân loài bằng phần mềm phân tích di truyền chuyên dụng B Dựng cây phân loài bằng phần mềm phân tích di truyền chuyên dụng

Nhận xét: Có 12 trường hợp bệnh nhân VKDT có B19 DNA(+) ở dịch khớp được tiến hành giải trình tự gen Tiến hành dựng cây phân loài bằng

B phần mềm phân tích di truyền chuyên dụng, kết quả chứng minh kiểu gen B19 trong nghiên cứu thuộc kiểu gen 1 (B19-1) và dưới kiểu gen B19-1A gặp ở 100% (12/12).

3.3.3 Mối liên quan của nhiễm B19 với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

3.3.3.1 Liên quan với tuổi và giới tính

Bảng 3.15 Liên quan giữa B19 IgG huyết tương với tuổi và giới tính

Lên quan với nhóm tuổi

Liên quan với giới tính

Nhận xét: Kết quả ở bảng 3.15 cho thấy tỷ lệ B19 IgG(+) ở nhóm 0,05.

Biểu đồ 3.8 Liên quan giữa điểm DAS28 và phát hiện B19 IgG (A) Liên quan giữa DAS28_CRP và phát hiện B19-IgG

(B) Liên quan giữa DAS28_ESR và phát hiện B19 IgG

Nhận xét: Liên quan giữa phát hiện B19 IgG với điểm DAS28_CRP và

DAS28_CRP là không có ý nghĩa thống kê với p=0,388 và p= 0,106.

Biểu đồ 3.9 Liên quan giữa điểm CDAI và SDAI với phát hiện B19 IgG

Nhận xét: Không có mối liên quan giữa điểm CDAI với phát hiện B19

IgG trong huyết tương ở người bệnh VKDT (p = 0,106) Không có mối liên quan giữa điểm SDAI với phát hiện B19 IgG trong huyết tương ở người bệnhVKDT (p = 0,518).

Biểu đồ 3.10 Liên quan giữa đồng phát hiện IgG/IgM với DAS28 (A) Liên quan giữa đồng phát hiện IgG/IgM với DAS28_ESR (B) Liên quan giữa đồng phát hiện IgG/IgM với DAS28_CRP

Nhận xét: Kết quả cho thấy có liên quan giữa đồng phát hiện b19

IgG/IgM với chỉ số DAS28_ESR không có ý nghĩa thống kê với p=0,165,không có liên quan giữa phát hiện B19 IgG/IgM với chỉ số DAS28_CRP với p=0,207.

Biểu đồ 3.11 Liên quan giữa phát hiện B19 IgG/IgM với CDAI và SDAI (A) Liên quan giữa phát hiện IgG và IgM huyết tương với CDAI

(B) Liên quan giữa phát hiện IgG và IgM huyết tương với SDA

Nhận xét: Kết quả cho thấy không có mối liên quan giữa phát hiện B19

IgG/IgM với các chỉ số CDAI và SDAI với p=0,128 và p=0,746.

Biểu đồ 3.12 Liên quan giữa đồng phát hiện B19 IgG/DNA với DAS28

(A) Liên quan giữa đồng phát hiện B19 IgG/DNA với DAS28_ESR (B) Liên quan giữa đồng phát hiện B19 IgG/DNA với DAS28_CRP

Nhận xét: Kết quả cho thấy có mối liên quan giữa đồng phát hiện B19

IgG/DNA với các chỉ số DAS28_ESR và DAS28_CRP là không có ý nghĩa thống kê với p=0,206 và p=0,234.

Biểu đồ 3.13 Liên quan giữa đồng phát hiện B19 IgG/DNA với CDAI và SDAI

(A) Liên quan giữa đồng phát hiện B19 IgG/DNA với CDAI (B) Liên quan giữa đồng phát hiện B19 IgG/DNA với SDAI

Nhận xét: Kết quả cho thấy không có mối liên quan giữa đồng phát hiện

B19 IgG/DNA và các chỉ số CDAI và SDAI với p=0,143, p=0,133

Biểu đồ 3.14 Liên quan giữa phát hiện B19 IgM/DNA với DAS28

(A) Liên quan giữa phát hiện B19 IgM/DNA với DAS28_ESR (B) Liên quan giữa phát hiện B19 IgM/DNA huyết tương với DAS28_CRP

Nhận xét: Kết quả cho thấy không có liên quan giữa phát hiện B19 IgM/

DNA với các chỉ số DAS28_ESR và DAS28_CRP (p=0,285 và p=0,911).

Biểu đồ 3.15 Liên quan giữa phát hiện B19 IgM/DNA với CDAI và SDAI

(A) Liên quan giữa phát hiện B19 IgM/DNA với CDAI (B) Liên quan giữa phát hiện B19 IgM/DNA với SDA

Nhận xét: Kết quả cho thấy không có mối liên quan giữa phát hiện B19

IgM/DNA với các chỉ số CDAI và SDAI với p=0,540 và p=0,223

3.3.3.5 Liên quan với các chỉ số viêm

Biểu đồ 3.16 Liên quan giữa phát hiện B19 IgG với một số chỉ số viêm

(A) Liên quan giữa phát hiện B19 IgG với bạch cầu (B) Liên quan giữa phát hiện B19 IgG với anti-CCP

(C) Liên quan giữa phát hiện B19 IgG với CRP (D) Liên quan giữa phát hiện B19 IgG với RF

Nhận xét: Kết quả cho thấy không có mối liên quan giữa phát hiện B19

IgG(+) với các chỉ số số lượng bạch cầu, CRP, anti-CCP và RF với lần lượt p=0,187; p=0,445; p=0,682; và p=0,266.

Biểu đồ 3.17 Liên quan đồng phát hiện B19 IgG/IgM với một số chỉ số viêm

(A) Liên quan đồng phát hiện B19 IgG/IgM với CRP (B) Liên quan đồng phát hiện B19 IgG/IgM với số lượng bạch cầu

(C) Liên quan đồng phát hiện B19 IgG/IgM với RF (D) Liên quan đồng phát hiện B19 IgG/IgM với anti-CCP

Nhận xét: Kết quả cho thấy không có mối liên quan giữa phát hiện IgG và IgM với các chỉ số CRP, số lượng bạch cầu, RF và anti-CCP với lần lượt p=0,919; p=0,282; p=0,254 và p=0,665

Biểu đồ 3.18 Liên quan giữa phát hiện đồng phát hiện B19 IgG/DNA huyết tương với một số chỉ số viêm (A) Liên quan giữa đồng phát hiện B19 IgG/DNA với CRP (B) Liên quan giữa đồng phát hiện B19 IgG/DNA với bạch cầu

(C) Liên quan giữa phát hiện B19 IgGhuyết tương với RF (D) Liên quan giữa đồng phát hiện B19 IgG/DNA với anti-CCP

Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

- Đặc điểm về tuổi và giới tính: Nghiên cứu được tiến hành trên 115 bệnh nhân VKDT, tuổi trung bình của nhóm bệnh là 60,04 ± 9,95 tuổi, trong đó cao nhất là 88 tuổi và thấp nhất là 36 tuổi Nhóm 50-69 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (68,7%) và thấp nhất là nhóm tuổi 50 tuổi, nữ có tỉ lệ mắc nhiều hơn hẳn nam giới.

- Thời gian mắc bệnh: trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân

VKDT có thời gian mắc bệnh dưới 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (59,13%), tiếp đó là nhóm mắc bệnh từ 5-10 năm (22,61%), thấp nhất là nhóm mắc bệnh trên 10 năm (18,26%) Thời gian bị bệnh trung bình là 5,95 ± 5,97 năm, mắc bệnh lâu nhất là 28 năm và ngắn nhất là 0,17 năm Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Hiền (2021) tuổi khởi phát bệnh là 49,34 ± 12,20 (tuổi), thời gian bị bệnh trung bình là 3,78 ± 3,94 (năm) [84] Kết quả của Nguyễn Huy Thông (2019) thời gian bị bệnh trung bình là 4,29 ± 5,34 năm [87] Kholodnyuk I và cộng sự (2019) nghiên cứu tỷ lệ tế bào lympho và bạch cầu đơn nhân dương tính và âm tính với CD19 trong tập hợp tế bào đơn nhân máu ngoại vi trên bệnh nhân VKDT thì trung vị thời gian mắc bệnh là 2 năm, trong đó sớm nhất 2,0 tháng, lâu nhất 480,0 tháng [85] Kết quả của Al-Jabi S.W (2021) nghiên cứu trên 300 bệnh nhân VKDT ở Palestine, trung vị thời gian bị bệnh là 6 năm, trong đó bị sớm nhất là 4 năm, lâu nhất là 12 năm [86] Có thể nói, các nghiên cứu đề chỉ ra bệnh nhân VKDT có thời gian bị bệnh < 5 năm là hay gặp nhất

- Chỉ số BMI: Chỉ số BMI trung bình của nhóm bệnh là 21,31±3,18,

BMI bình thường chiếm tỉ lệ cao nhất (50,43%), thấp nhất là thiếu cân chiếm18,26% (Bảng 3.3) Kết quả của chúng tôi cũng tương đương khi so sánh với các kết quả nghiên cứu khác như: Nghiên cứu của Nguyễn Thị Nga đánh giá mức độ hoạt động và kết quả điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp bằng thang điểm siêu âm doppler năng lượng 7 khớp thì BMI bình thường của bệnh nhânVKDT chiếm 83,6% [83] Kết quả nghiên cứu của Al-Jabi S.W nghiên cứu trên 300 bệnh nhân VKT ở Palestine, chỉ số BMI bình thường chiếm tỉ lệ cao nhất (34,7%) [86] Như vậy, các kết quả nghiên cứu đều cho thấy chỉ số BMI của bệnh nhân VKDT hay gặp là trong giới hạn bình thường.

- Tiền sử dùng thuốc: Tiền sử điều trị thuốc corticoid đường uống là cao nhất (52,17%), tiếp đến là thuốc methotrexate (41,74%), thuốc HCQ là 27,83%,thấp nhất là điều trị corticoid đường tiêm (6,09%) (Biểu đồ 3.1) Một số nghiên cứu khác cũng có kết quả tương tự như của Nguyễn Thị Hiền (2021) bệnh nhânVKDT chủ yếu được điều trị bằng methotrexate (94,9%) và glucocorticoid(4,8%) [84] Tuy nhiên, theo kết quả của Irina Kholodnyuk và cộng sự (2019) bệnh nhân VKDT có tiền sử điều trị các thuốc NSAID chiếm 66,67%, điều trị corticoid chiếm 13,33%, tiền sử điều trị thuốc ức chế miễn dịch chỉ chiếm13,33% [85] Kết quả của Al-Jabi S.W (2021) nghiên cứu trên 300 bệnh nhânVKT ở Palestine, tỉ lệ dùng prednisolone (86,7%) và methotrexate (74,4%) là phổ biến nhất, liệu pháp sinh học chỉ chiếm 12,3% [86] Như vậy các nghiên cứu khác nhau thì cho kết quả tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân VKDT khác nhau Điều này có thể giải thích là do giữa các nghiên cứu khác nhau về đặc điểm chung cũng như cách lựa chọn bệnh nhân VKDT vào nghiên cứu.

Đặc điểm triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

Các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân VKDT liên quan trực tiếp với tình trạng viêm khớp, mức độ hoạt động bệnh và mức độ phá hủy khớp ở bệnh nhânVKDT Nhiều đặc điểm lâm sàng sử dụng với mục đích để đánh giá mức độ hoạt động bệnh trên bệnh nhân VKDT Trong chẩn đoán, theo dõi cũng như điều trị bệnh nhân VKDT, việc đánh giá mức độ hoạt động bệnh là cần thiết và nên được tiến hành thường xuyên, hàng tháng với bệnh nhân có mức độ hoạt động bệnh cao/trung bình hoặc không quá 3 tháng một lần ở bệnh nhân có mức độ hoạt động bệnh thấp/lui bệnh [28] Trong các chỉ tiêu cần đánh giá, số lượng khớp sưng và số lượng khớp đau trong 28 khớp ngoại vi đang là tiêu chuẩn sử dụng trong thực hành và các thử nghiệm lâm sàng để lượng giá mức độ hoạt động bệnh của bệnh nhân VKDT Sở dĩ việc loại bỏ các khớp ở bàn chân trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh VKDT là vì tình trạng viêm các khớp này bị ảnh hưởng bởi các bệnh khớp khác nhiều hơn là VKDT [28]

Nghiên cứu của chúng tôi trên 115 bệnh nhân VKDT, kết quả cho thấy tỉ lệ triệu chứng đau khớp mức độ vừa và nặng chiếm đa số, tương ứng là 53,9% và 31,3% Tràn dịch khớp gối chiếm 57,39% Bệnh nhân VKDT có số khớp đau trung bình là 7,28 ± 4,95; số khớp sưng trung bình là 4,39 ± 2,95; điểm đau trung bình là 57,7 ± 12,34 Tỉ lệ cứng khớp ≥ 1 giờ chiếm đa số (69,57%).

Thời gian cứng khớp buổi sáng trung bình 62,13 ± 20,05 phút (Bảng 3.5) Kết quả này khác với một số kết quả của tác giả như tác giả Hoàng Trung Dũng (2011) số trung bình số lượng khớp sưng là 11,98 ± 3,62, số trung bình của số lượng khớp đau là 15,34 ± 3,33, trung bình thời gian cứng khớp buổi sáng ở thời điểm bắt đầu điều trị là 87,60 ± 40,06 phút [88] Nguyễn Huy Thông (2019) trung bình số lượng khớp sưng là 10,52 ± 7,38 và trung bình số lượng khớp đau là 14,13 ± 9,08; thời gian cứng khớp buổi sáng của nhóm nghiên cứu là 37,25 ± 33,82 phút [87] Theo nghiên cứu của Lê Thị Liễu và cộng sự (2008), trung bình số lượng khớp sưng là 13,6 ± 2,51; trung bình số lượng khớp đau là 18,6 ± 2,8 [89] Nghiên cứu của tác Shrivastava A.K và cộng sự (2015) thì thời gian cứng khớp buổi sáng trung bình là 85 ± 41,75 phút [90].

Wislowska M và cộng sự (2008) thực hiện tại Ba Lan thì thời gian cứng khớp buổi sáng trung bình là 96 ± 48 phút [91] Như vậy, các kết quả nghiên cứu khác nhau cho kết quả số lượng khớp sưng, số lượng khớp đau và thời gian cứng khớp buổi sáng khác nhau Điều này có thể do sự khác biệt trong việc lựa chọn bệnh nhân VKDT vào nghiên cứu ở các mức độ hoạt động bệnh khác nhau giữa các nghiên cứu Ngoài ra, kết quả nghiên cứu của chúng tôi nổi lên là tỉ lệ tràn dịch khớp chiếm hơn một nửa số bệnh nhân, điều này có thể do đối tượng bệnh nhân của chúng tôi đã ở giai đoạn mạn tính lâu hơn, một tỷ lệ nhất định bệnh nhân VKDT bị đau xơ cơ kèm theo Ngoài ra, việc đánh giá các triệu chứng lâm sàng mang tính chủ quan của bác sĩ và bệnh nhân nên có tỉ lệ sai số nhất định trên bệnh nhân VKDT

4.1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

- Công thức máu: Một đặc điểm lâm sàng cũng hay gặp ở bệnh nhân VKDT là thiếu máu mạn tính kèm theo biến đổi chỉ số bạch cầu và tiểu cầu.

Phần lớn bệnh nhân VKDT bị thiếu máu nhược sắc, mức độ nhẹ và kích thước hồng cầu bình thường, bạch cầu tăng do viêm, liên quan với tốc độ lắng hồng cầu và mức độ hoạt động bệnh VKDT.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 42,6% bệnh nhân giảm HC, trong đó giảm nhẹ là 40,9%, giảm vừa là 1,7%, giá trị thấp nhất là 2,79 T/L, giá trị cao nhất là 6,35 T/L, giá trị trung bình hồng cầu là 4,34±0,64 T/L.

26,9% bệnh nhân giảm Hb, trong đó giảm nhẹ là 25,2%, giảm vừa là 1,7%, giá trị thấp nhất là 76 g/L, cao nhất là 168 g/L và giá trị trung bình Hb là 118,9±16,1 Có 19,1% bệnh nhân giảm Hct, giá trị thấp nhất là 25,3% và cao nhất là 49,2%, giá trị trung bình Hct là 36,7±4,4 (%) Có 21,7% bệnh nhân giảm MCV, thấp nhất là 52,4 f/L cao nhất là 105,9 f/L giá trị trung bình là 85,67±10,81 (Bảng 3.6) Về đánh giá độ thiếu máu trên bệnh nhân VKDT, nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hiền (2021) thực hiện trên bệnh nhân VKDT cho kết quả số lượng hồng cầu trung bình là 4,17 ± 0,82 (T/L) và nồng độ hemoglobin trung bình là 119,56 ± 19,90 (g/L) [84] Nghiên cứu của Tạ Thị Hương Trang (2022) trên bệnh nhân VKDT kèm viêm phổi kẽ lại cho thấy bệnh nhân VKDT kèm bệnh phổi kẽ có 55,2% bệnh nhân có thiếu máu, trong đó có 45,9% bệnh nhân có thiếu máu nhẹ và 54,1% bệnh nhân có thiếu máu trung bình Bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ có56,6% bệnh nhân có thiếu máu, trong đó có 41,5% bệnh nhân thiếu máu nhẹ và 58,5% bệnh nhân thiếu máu vừa, không có sự khác biệt về tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ và bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ (p>0,05) [92] Kết quả nghiên cứu của tác giả Hoàng Trung Dũng (2011) nghiên cứu trên 122 bệnh nhân VKDT điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ thiếu máu là 25,4% [88] Từ các kết quả trên, cho thấy bệnh nhân VKDT có tỉ lệ thiếu máu.

Tuy nhiên, các nghiên cứu khác nhau cho kết quả khác nhau, có thể là do các nghiên cứu khác nhau về cách chọn đối tượng vào nghiên cứu.

Bên cạnh đó, nghiên cứu này cũng đã chỉ ra có 38,3% bệnh nhân tăng BC, giá trị thấp nhất là 121 G/L, cao nhất là 653 G/L, giá trị trung bình BC là 9,47±2,91 và 100% bệnh nhân VKDT có chỉ số tiểu cầu bình thường Có thể nói ở bệnh nhân VKDT sự thay đổi về mức độ của các thông số huyết học khác nhau liên quan đến tác động của các cytokine tiền viêm, bao gồm TNF-α, IL-1, IL-6 và IFN-γ Các nghiên cứu in vivo và in vitro đã chỉ ra rằng các cytokine này có thể ức chế sản xuất erythropoietin [93, 94], cản trở cân bằng nội môi sắt và làm giảm khả năng đáp ứng của hồng cầu và tồn tại của hồng cầu, dẫn đến giảm nồng độ Hb Tình trạng viêm mãn tính ở RA cũng điều chỉnh tăng mức độ IL-6, sau đó làm tăng dòng bạch cầu trung tính từ tủy xương đến các bể tuần hoàn, dẫn đến tăng bạch cầu trung tính và lympho Hơn nữa, việc điều hòa IL-6 có thể kích thích giải phóng và di chuyển các tiểu cầu lớn đến vị trí viêm, nơi đây chúng được kích hoạt và mất đi Do đó, sự suy giảm số lương tiểu cầu ở những bệnh nhân bị viêm liên tục được giải thích bằng con đường kích hoạt và tiêu thụ tiểu cầu lớn tại vị trí viêm.

- Chỉ số ESR và CRP: ESR hoặc nồng độ của các chất phản ứng giai đoạn cấp tính như CRP đóng vai trò quan trọng trong đánh giá hoạt động bệnh trên bệnh nhân VKDT Các dữ liệu tổng hợp từ nhiều nghiên cứu thực nghiệm, tiêu chí phân loại VKDT gần đây đã xem ESR, CRP như tiêu chuẩn có độ nhạy và độ đặc hiệu cao cho phép chẩn đoán điều trị VKDT sớm CRP và ESR đã được chứng minh là có độ tương quan tốt với hoạt động của bệnh VKDT, những thay đổi mô học trong viêm màng hoạt dịch và tiến triển bệnh trên hình ảnh X- quang, đồng thời đáp ứng rất nhanh với những thay đổi trong hoạt động của bệnh Hơn nữa, CRP và ESR không bị ảnh hưởng bởi tuổi tác, giới tính và sự bất thường của hồng cầu và protein huyết thanh Do đó, cùng với nhiều thông số trong đánh giá giai đoạn bệnh, CRP và ESR là một chỉ số khách quan, đáng tin cậy và là yếu tố tiên lượng hữu ích cho sự tiến triển của bệnh VKDT

Kết quả nghiên cứu này cho thấy CRP tăng chiếm 92,2%, trung bình là 47,3±42,61mg/l ESR giờ đầu tăng chiếm 88,7%, trung bình là 75,6 ±37,9 mm, giờ thứ 2 tăng chiếm 88,7%, trung bình là 116,8±39,9 mm (Bảng 3.7).

Kết quả tương đồng với một số tác giả như Nguyễn Huy Thông (2019) cho kết quả tốc độ lắng hồng cầu trung bình là 81,10 ± 44,35 (mm/h) [87] Phùng Anh Đức và cộng sự (2021) tốc độ lắng hồng cầu trung bình là 61,67 ± 37,60 mm, CRP trung bình là 68,56 ± 69,81 mg/l [95] Kết quả nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài như Chung S.J và cộng sự (2011) có trung bình tốc độ lắng hồng cầu giờ đầu là 90,60 ± 16,59 (mm/h), CRP trung bình là 41.38 ± 30.90 [96] Như vậy, ESR và CRP là các chỉ số đều được các nghiên cứu đề cập và đánh giá, các chỉ số này đều tăng, cho thấy bệnh nhân đang trong đợt tiến triển của bệnh VKDT Tuy nhiên, các chỉ số này khác nhau giữa các nghiên cứu, có thể do đối tượng nghiên cứu ở các địa điểm khác nhau nên có độ tuổi, phân bố giới tính và mức độ hoạt động bệnh khác nhau

- Yếu tố dạng thấp (RF): RF được phát hiện lần đầu năm 1940 bởi 2 nhà khoa học Waaler và Rose RF là các kháng thể kháng lại vùng Fc củaIgG, có thể phát hiện được trên các bệnh nhân VKDT hoặc các bệnh tự miễn khác hoặc ngay cả trên người khỏe mạnh Các kháng thể này do cơ thể tự sinh ra và tự tấn công những mô của cơ thể thay vì chống lại những những yếu tố xâm hại từ bên ngoài môi trường Thông thường, khoảng 70% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có chỉ số RF cao Yếu tố dạng thấp cũng tăng trong một số trường hợp khác như hội chứng Sjogren, Lupus, viêm gan, suy thận,…Trên bệnh nhân VKDT, độ nhạy RF có thể đạt từ 60 - 90% và độ đặc hiệu là khoảng 85% [97]

Trong nghiên cứu của chúng tôi, RF(+) chiếm 75,7%, trong đó RF(+) cao chiếm 49,6%, giá trị trung bình là 82,3±104,3 UI/L (Bảng 3.7) Trong khi đó, kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Nga (2020), 93,8% bệnh nhân có RF ở mức >14 U/L với số RF trung bình là 114,6 ± 82[83] Nghiên cứu của Yoo- Seob Shin và cộng sự (2005) thực hiện tại Hàn Quốc trên 109 bệnh nhân VKDT thì tỉ lệ RF(+) là 58,7% [98] Nghiên cứu của Daniel Aletaha và cộng sự (2015) tại Áo trên một cỡ mẫu bệnh nhân VKDT lớn (n= 2118) lại báo cáo tỉ lệ RF(+) cao hơn với 79,7% [99] Nghiên cứu của Santos-Moreno Pedro tại Colombia, tỉ lệ RF dương tính được ghi nhận cũng rất cao với 357/400 trường hợp (89%) [100] Như vậy, các nghiên cứu đều cho thấy bệnh nhân VKDT có tỉ lệ RF(+) đều cao Tuy nhiên, tỉ lệ phát hiện RF dương tính khác nhau ở các nghiên cứu, có thể giải thích là do tiêu chuẩn lựa chọn cũng như đặc điểm nhân chủng học và dịch tễ học của bệnh nhân VKDT khác nhau giữa các quốc gia và khu vực

Đánh giá mức độ hoạt động bệnh VKDT

- Đánh giá mức độ hoạt động bệnh theo chỉ số DAS28: DAS28- CRP và DAS28- ESR là 2 chỉ số hay dùng nhất trong đánh giá hoạt động bệnh VKDT ở cả trên thực hành lâm sàng và trong nghiên cứu Từ đầu thập kỷ 90, tác giả Van De Heijde và cộng sự đã phát triển DAS dựa trên bộ chỉ số Ritchie trong một nghiên cứu tại Hà Lan Sau đó 5 năm, Prevoo và cộng sự đã thiết lập chỉ số DAS28, trong đó, tác giả rút ngắn số lượng khớp đánh giá ban đầu từ 44 khớp xuống 28 khớp

Hoạt động của bệnh VKDT thường là được đánh giá bằng cách sử dụng Điểm số hoạt động của bệnh DAS28 Điểm DAS28 nằm trong khoảng từ 0 đến 9,4 và được tính bằng cách sử dụng khớp mềm, khớp sưng, sức khỏe tổng quát và thước đo tình trạng viêm cấp tính trong phòng thí nghiệm (3) DAS28 có thể được đặc trưng bằng cách sử dụng ESR hoặc CRP Mặc dù thường xuyên sử dụng điểm số hoạt động bệnh trong hướng dẫn điều trị, nhưng các hướng dẫn hiện tại không chỉ định mức giới hạn cho hoạt động của bệnh cao khác nhau như thế nào giữa DAS28-ESR và DAS28-CRP Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng giá trị DAS28-CRP thấp hơn giá trị DAS28-ESR tương ứng [105] Hầu hết các nghiên cứu trước đây so sánh DAS28-CRP vàDAS28-ESR chủ yếu dựa trên dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng, đăng ký hoặc thực hành với nhiều nhà cung cấp với tư cách là người đánh giá Nhiều nghiên cứu thuần tập và thử nghiệm lâm sàng đã được thực hiện chứng minh tính hợp lý và độ tin cậy cao của DAS28 trong đánh giá hoạt động bệnh VKDT Hiện nay, nhiều tổ chức quốc tế khuyến nghị DAS28 như tiêu chuẩn vàng trong theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị trên bệnh nhân VKDT

Trong nghiên của chúng tôi DAS28-CRP và DAS28-ESR được đánh giá tại thời điểm nghiên cứu Theo DAS28-CRP thì kết quả hoạt động bệnh vừa (47,83%) và mạnh (47,83%) chiếm đa số, điểm thấp nhất là 2,35; cao nhất là 7,12; điểm trung bình là 4,95 ± 0,94 Đánh giá mức độ hoạt động theo DAS28-ESR thì tất cả bệnh nhân đều có hoạt động bệnh Trong đó, hoạt động mạnh chiếm đa số (56,52%), hoạt động vừa chiếm 42,61%, điểm DAS 28- ESR thấp nhất là 2,72, cao nhất là 7,99, điểm trung bình là 5,41 ± 1,23 (Bảng 3.8) Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Nga (2020) DAS28-CRP và DAS28-ESR được đánh giá tại tất cả thời điểm nghiên cứu.

Tại thời điểm ban đầu, trung bình DAS28- CRP là 5,3 ± 1,1 và DAS28- ESR là 5,8 ± 1,0 [83], Hoàng Trung Dũng (2019) chỉ số DAS28- CRP trung bình là 5,77 ± 0,94, trong đó có 91 trường hợp có điểm DAS28- CRP mức độ hoạt động mạnh (DAS28- CRP > 5,1) chiếm tỷ lê ̣74,6% và 29 trường hợp mức độ hoạt động trung bình (3,2 ≤ DAS28- CRP ≤ 5,1) chiếm tỷ lê ̣ 23,8% [88], Tác giả Nguyễn Thị Hiền (2021) thi chỉ số DAS28- CRP là 5,35 ± 1,48; tỷ lệ bệnh nhân VKDT có mức độ hoạt động bệnh cao (chỉ số DAS28- CRP > 5,1) là 60,8%; mức độ hoạt động bệnh vừa (chỉ số 5,1 >DAS28- CRP > 3,2) là 31,6%; mức độ hoạt động bệnh thấp (chỉ số DAS28- CRP < 5,1) là 7,6% [84].

Nghiên cứu của Backhaus và cộng sự (2013) thì chỉ số DAS28- CRP trung bình trên 118 bệnh nhân VKDT là 5,0 ± 1,4 [106] Một số nghiên cứu cho kết quả cao hơn như nghiên cứu của Elizabeth và cộng sự (2017) tại Hoa Kỳ báo cáo chỉ số trung bình DAS28- CRP là 5,73 ± 0,94 và DAS28- ESR là 6,43 ±0,97 trên 1305 bệnh nhân VKDT bắt đầu điều trị [107] Nghiên cứu của Sitia và cộng sự (2012) có kết quả chỉ số DAS28- CRP trung bình là 5,89 ± 0,66 [108] Một số nghiên cứu khác lại báo cáo kết quả DAS28 trung bình thấp hơn như Shrivastava A.K và cộng sự (2015), chỉ số DAS28- CRP trung bình là 4,13 ± 1,77 [90] Như vậy, hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy tỉ lệ hoạt động vừa và mạnh chiếm đa số Tuy nhiên, kết quả có khác nhau giữa các nghiên cứu, điều này có thể do đối tượng nghiên cứu lấy vào ở các nghiên cứu là khác nhau theo khu vực địa lý và không tương đồng về giai đoạn bệnh.

- Đánh giá mức độ hoạt động bệnh theo chỉ số CDAI và SDAI: Chỉ số hoạt động của bệnh trên CDAI lâm sàng là một chỉ số tổng hợp (không có chất phản ứng giai đoạn cấp tính) để đánh giá hoạt động bệnh CDAI dựa trên tổng kết đơn giản về số lượng khớp bị sưng/đau là 28 khớp cùng với đánh giá toàn trạng của bệnh nhân và bác sĩ trên thang điểm VAS (0–10 cm) để ước tính bệnh hoạt động Ưu điểm lớn nhất của CDAI là bỏ qua chỉ số xét nghiệm máu ngoại vi Vì vậy, về cơ bản nó có thể được sử dụng mọi nơi và mọi lúc để đánh giá hoạt động của bệnh trên bệnh nhân VKDT Bên canh đó, Chỉ số hoạt động của bệnh đơn giản SDAI là một phương pháp nhanh chóng và thuận tiện để đánh giá viêm khớp dạng thấp trong lâm sàng Nó được tính điểm bằng cách cộng các giá trị số tương ứng với tập hợp các yếu tố được xác định trước sau đây: đánh giá 28 khớp được sử dụng để đo số lượng khớp mềm và sưng; đánh giá tổng thể của bệnh nhân và bác sĩ về hoạt động của bệnh được đo bằng thang đo tương tự trực quan và cuối cùng là mức protein phản ứng C đo được (mg/L, bình thường < 5 mg/L) SDAI và CDAI đã được xác nhận trong các nghiên cứu ban đầu được phát triển bằng cách sử dụng các nhóm bệnh nhân bổ sung [9]

Trong nghiên cứu của chúng tôi đánh giá theo chỉ số CDAI thì 100% bệnh nhân VKDT có tình trạng hoạt động bệnh Trong đó, mức hoạt động mạnh chiếm tỷ lệ cao nhất (49,6%), hoạt động nhẹ có tỉ lệ thấp nhất (6,1%), điểmCDAI trung bình là 23,17± 8,7, thấp nhất là 5,0 và cao nhất là 52,0 Theo SDAI, có 100% tình trạng bệnh hoạt động Trong đó, mức hoạt động mạnh chiếm tỷ lệ cao nhất (86,96%), hoạt động nhẹ có tỉ lệ thấp nhất (0,87%), điểm SDAI trung bình là 65,5 ± 40,19, thấp nhất là 8,6 và cao nhất là 212,7 (Bảng 3.9) Kết quả này tương đồng với nhiều kết quả khác với tỉ lệ bệnh nhân ở mức độ phân loại hoạt động vừa và mạnh đều cao Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ số CDAI thấp hơn trong khi đó SDAI cao hơn so với kết quả nghiên cứu của một số tác giả như Nguyễn Thị Nga (2020), chỉ số SDAI và CDAI trung bình lần lượt là 34,2 ± 12,6 và 29,7 ± 9,8, đánh giá mức độ hoạt động bệnh gần như tương đồng giữa 2 chỉ số, chỉ có sự khác biệt về phân loại nặng/trung bình/nhẹ với tỉ lệ bệnh nhân được đánh giá hoạt động bệnh mức độ mạnh theo SDAI là 63,28%, còn theo CDAI là 78,13%[83] Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Hiền thì chỉ số SDAI, CDAI có giá trị trung bình lần lượt là 34,32 ± 19,38; 28,38 ± 15,39, tỷ lệ bệnh nhân VKDT có mức độ hoạt động bệnh cao (chỉ số DAS28 CRP > 5,1) là 60,8%; mức độ hoạt động bệnh vừa (chỉ số 5,1 >DAS28-CRP > 3,2) là 31,6%; mức độ hoạt động bệnh thấp (chỉ số DAS28- CRP < 5,1) là 7,6% nói lên phần lớn bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi ở giai đoạn bệnh hoạt động mạnh.

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy SDAI hoặc CDAI như một chỉ số bổ sung cho DAS28 trong đánh giá hoạt động bệnh VKDT Nghiên cứu của tác giả Elizabeth và cộng sự (2017) thực hiện tại Hoa Kỳ báo cáo trung bình chỉ số CDAI là 37,83 ± 12,55 [107] Một nghiên cứu khác của tác giả Dhaon và cộng sự (2018) thực hiện trên 135 bệnh nhân VKDT tại Ấn Độ báo cáo tỉ lệ hoạt động bệnh ở mức trung bình và nặng theo SDAI là 77% và 23% và theo CDAI là 67% và 33% [109] Một nghiên cứu đa quốc gia với cỡ mẫu lớn (n = 9055) trên bệnh nhân VKDT bắt đầu điều trị tại Hà Lan và Bồ Đào Nha báo cáo tỉ lệ bệnh nhân có hoạt động bệnh nặng là 10,99% và hoạt động trung bình là 29,5% theo CDAI và 14,97% và 36,67% theo SDAI [110].

Từ các nghiên cứu đã công bố, SDAI và CDAI đã được chứng minh là có tính giá trị và tin cậy trong đánh giá hoạt động bệnh, đồng thời, cũng được đánh giá là có mức độ tương quan cao với chỉ số vàng DAS28 tại thời điểm trước điều trị Một số nghiên cứu còn cho rằng SDAI và CDAI có giá trị đánh giá cao hơn so với DAS28 tại thời điểm thăm khám ban đầu [109], [111] Trong nghiên cứu của Nurdan Orucoglu về đánh giá hoạt động bệnh VKDT trên 62 bệnh nhân ở Thổ Nhĩ Kỳ cho thấy chỉ số SDAI là 17.29 ±11.53 và chỉ số CDAI là 16.11 ±11.30 [112].

Chỉ số hoạt động bệnh CDAI và SDAI dùng để đo lường hoạt động của bệnh và xác định sự thuyên giảm trong bệnh VKDT Hơn nữa, các hướng dẫn của Liên đoàn Thấp khớp học Châu Âu (EULAR) để quản lý VKDT cũng khuyến nghị sử dụng các biện pháp tổng hợp về hoạt động của bệnh khi theo dõi bệnh nhân VKDT Trong trường hợp không có phép đo chất phản ứng giai đoạn cấp tính, việc tính toán hoạt động của bệnh bằng DAS28 bị hạn chế vì phép đo ESR/CRP bị hạn chế, không phải lúc nào cũng làm được cho bệnh nhân, nhất là ở một số cơ sở phòng khám Hơn nữa, việc tính toán DAS28 rất phức tạp, cần phải sử dụng máy tính/công cụ trực tuyến để tính toán Do đó, các tổ chức khuyến cáo thường xuyên sử dụng CDAI và SDAI để đánh giá bệnh hoạt động trong điều kiện nguồn lực bị hạn chế

Mặc dù việc đánh giá chính thức hoạt động của bệnh trong VKDT là vô cùng quan trọng để tuân theo chiến lược điều trị theo mục tiêu, nhưng vẫn còn một câu hỏi là có bao nhiêu bác sĩ lâm sàng và phòng khám thực tế thường xuyên tuân theo phương pháp này Một số dữ liệu đã chỉ ra rằng bệnh nhân ở hầu hết các phòng khám không được đánh giá chính xác mức độ hoạt động bệnh trước khi điều trị Thay vào đó, nhiều bác sĩ chỉ dựa vào các biện pháp đơn lẻ chẳng hạn như chất phản ứng giai đoạn cấp tính để đánh giá về hoạt động của bệnh VKDT Bên cạnh đó, các biện pháp tổng hợp, kết hợp với các chỉ số CDAI, SDAI tích hợp các khía cạnh/đánh giá khác nhau của bệnh và do đó cung cấp một bức tranh tổng thể về hoạt động của bệnh VKDT Trong nghiên cứu này, CDAI và SDAI có vai trò đánh giá hoạt động bệnh tương tự như DAS28, chúng tôi khuyến cáo đánh giá hoạt động bệnh VKDT bằng CDAI SDAI vì tính toán của nó cũng dễ thực hiện.

Khi so sánh các chỉ số đánh giá hoạt động mạnh DAS28, CDAI vàSDAI Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân VKDT có mức độ hoạt động bệnh theo thang điểm SDAI và CDAI tương ứng với thang điểm DAS28 Các chỉ số này đều cho thấy 100% bệnh nhân hoạt động bệnh,tỉ lệ bệnh nhân hoạt động mạnh và vừa chiếm đa số Theo nghiên cứu củaShaver (2008) mặc dù nếu bệnh nhân VKDT được đánh giá là không hoạt động ở thang điểm DAS28- CRP thì có thể là ở mức độ hoạt động nhẹ ở thang điểm SDAI, CDAI [113] Thang điểm SDAI có mối tương quan tuyến tính chặt chẽ với thang điểm DAS28 (r = 0,80 – 0,92, p < 0,0001) và có liên quan cao đến các than phiền mà bệnh nhân báo cáo (r = 0,66, p < 0,001) SDAI có độ nhạy là 90% và độ đặc hiệu là 86% cho dự đoán về quyết định thay đổi liệu pháp điều trị của thuốc chống thấp khớp và có hiệu quả hơn DAS28 vì đề cao số khớp sưng Khoảng 85% bệnh nhân được phân loại ở mức độ không hoạt động theo thang điểm SDAI không có khớp sưng trong khi đó con số này là 70% theo thang điểm DAS28 [55].

Tỷ lệ nhiễm, kiểu gen, dưới kiểu gen của B19 và mối liên quan tỉ lệ nhiễm

4.3.1 Tỉ lệ nhiễm B19 ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

Viêm khớp dạng thấp là một bệnh viêm mạn tính có thể liên quan đến nhiều khớp và cơ quan nội tạng Cơ chế bệnh sinh chi tiết vẫn chưa rõ ràng,trong khi các yếu tố di truyền và môi trường bao gồm nhiễm vi khuẩn hoặc vi rút có thể liên quan đến sự phát triển của VKDT Nhiễm vi rút như rubella, vi rút gây bệnh bạch cầu tế bào T ở người I, vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV), virus cytomegal, virus Epstein-Barr và đáng chú ý nhất trong thời gian gần đây nổi lên là B19 có thể gây viêm khớp dạng thấp [114], [115].

Viêm khớp cấp tính do nhiễm B19 có thể đối xứng và viêm đa khớp và thường liên quan đến các khớp gian đốt gần và khớp đốt ngón tay, giống như VKDT Viêm khớp có thể tiến triển thành mạn tính và ăn mòn, đáp ứng các tiêu chí của Hội Thấp khớp Hoa Kỳ (ACR) trong phân loại VKDT Trong khi đó, nhiều dữ liệu đã công bố nhiễm B19 có thể đóng một vai trò trong sự phát triển của bệnh VKDT Các nghiên cứu của Takahashi, et al và Ishii, et al đã đề xuất B19 là tác nhân gây bệnh VKDT [67], [116]

Tuy nhiên, mối liên hệ giữa nhiễm B19 với viêm khớp dạng thấp vẫn còn gây tranh cãi.

Hiện nay, chẩn đoán nhiễm B19 dựa vào việc phát hiện các kháng thể đặc hiệu bằng phương pháp ELISA vì nó độ nhạy cao [81] Tuy nhiên, phát hiện DNA của B19 trong máu và tổ chức tổn thương liên quan đến nhiễm B19 mới là phương pháp phát hiện chính xác hỗ trợ trong việc phân giai đoạn nhiễm trùng B19 (giai đoạn cấp tính, nhiễm trùng quá khứ hoặc phản ứng cơ thể với B19) Do đó, sự kết hợp giữa phát hiện DNA B19 bằng phương pháp PCR và ELISA ngày càng được khuyến nghị để chẩn đoán B19 nhằm phân biệt các bệnh nhiễm trùng gần đây với các bệnh nhiễm trùng trong quá khứ [117] Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra phát hiện kháng thể IgM huyết thanh được khuyến cáo trong chẩn đoán nhiễm B19 cấp tính ở vật chủ có khả năng miễn dịch Xét nghiệm này có độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 99% Xét nghiệm kháng thể IgG được sử dụng để dự đoán sự tiến triển của nhiễm trùng cấp tính thành bệnh khớp mạn tính Việc phát hiện DNA của vi rút rất quan trọng để chẩn đoán xác định những vật chủ bị nhiễm B19 [73]

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối liên quan giữaVKDT với nhiễm B19 Ngoài tỷ lệ nhiễm B19 cao ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, DNA và protein VP1 của B19 cũng được phát hiện tương ứng trong dịch khớp và huyết tương của bệnh nhân VKDT Chúng tôi phát hiện thấy nhiễm B19 có thể liên quan đến sự phát triển của VKDT Tỉ lệ B19 DNA(+) trong dịch khớp gối của nhóm bệnh 17,65% Tỉ lệ (+) B19 DNA trong huyết tương của nhóm bệnh (1,74%) cao hơn nhóm chứng (0,0%) Tỉ lệ Nhiễm B19 DNA ở dịch khớp và/hoặc huyết tương ở nhóm bệnh VKDT cao hơn nhóm chứng (12,17% so với 0,0%) (Bảng 3.10) Tỉ lệ B19 IgG(+) ở nhóm bệnh VKDT cao hơn nhóm chứng (42,61% so với 24,42%) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (OR=2,3; 95%CI=1,24÷4,25; p=0,007) Tỉ lệ dương tính B19 IgM ở nhóm bệnh VKDT thấp hơn nhóm chứng (2,61% so với 12,79%) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (OR=0,18; 95%CI=0,05÷0,68; p=0,006) (Bảng 3.11).

Một vấn đề đáng chú ý trong nghiên cứu của chúng tôi đó là tỉ lệ phát hiện DNA B19 trong dịch khớp với tỉ lệ cao, cao hơn trong huyết tương (17,65% so với 1,74%), kết quả này tương đồng với kết quả của Yueh-Sheng Chen và cộng sự (2006), tỉ lệ phát hiện trong dịch khớp cao (55,6%) Kết quả khác biệt với nhiều nghiên cứu cho rằng B19 DNA thường được phát hiện trong huyết tương, tế bào màng hoạt dịch khớp và tế bào máu ngoại vi, ít phát hiện DNA B19 trong dịch khớp [118],

Kết quả của chúng tôi tương đồng với nhiều nghiên cứu trên thế giới FOğuz và cộng sự (2002) chỉ ra B19 IgM được phát hiện ở 16 trong số 74 bệnh nhân (21,6%) mắc bệnh khớp cấp tính so với 3 trong số 74 (4,1%) ở nhóm đối chứng khỏe mạnh ( 2 = 8,67; P = 0,003) Bệnh nhân VKDT mắc bệnh khớp dương tính với B19 có nhiều khả năng trở thành mạn tính (p = 3,7 x 10 -7 ) và được chẩn đoán là viêm khớp dạng thấp thiếu niên (p = 0,03) so với nhóm mắc bệnh khớp âm tính với B19 IgM Sự phá hủy khớp phát triển trong một trường hợp dương tính với B19 IgM, những người được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp ở trẻ vị thành niên trong quá trình theo dõi [119] Những dữ liệu này ủng hộ giả thuyết rằng nhiễm B19 có thể liên quan đến sự khởi phát của bệnh viêm khớp dạng thấp ở trẻ vị thành niên ở một số bệnh nhân

Tuy nhiên, một số bằng chứng lại cho thấy, mối liên hệ giữa nhiễm B19 ở người với sự phát triển của VKDT đang gây tranh cãi [120], [121] Viêm khớp do B19 thường thoáng qua, nhưng đôi khi nó trở thành mãn tính VKDT điển hình có thể được phát triển sau khi nhiễm B19 Yếu tố dạng thấp cũng đã được phát hiện trong một số trường hợp Takahashi Y và cộng sự đã lập luận B19 là tác nhân gây bệnh VKDT Kết quả của tác giả đã chỉ ra DNA B19 được phát hiện trong các mô hoạt dịch ở 30 trong số 39 bệnh nhân bị VKDT, hiếm gặp ở những người bị viêm xương khớp và khớp bị chấn thương Mặt khác, sự biểu hiện của kháng nguyên B19 VP-1 chiếm tỉ lệ cao (27/27) trong màng hoạt dịch VKDT với các tổn thương hoạt dịch hoạt động, nhưng không có trong viêm xương khớp và nhóm chứng Các tế bào đích của B19 là đại thực bào, tế bào đuôi gai nang, tế bào T và tế bào B và cả tế bào lót hoạt dịch trong màng hoạt dịch Các tế bào tủy xương, tế bào amidan và tế bào đại thực bào dòng tế bào U- 937 âm tính với B19 lại thấy dương tính với sự biểu hiện của VP-1 và sản xuất interleukin 6 và yếu tố hoại tử khối u alpha nhiều hơn khi được nuôi cấy cùng với các tế bào hoạt dịch VKDT Biểu hiện của VP-1, sản xuất interleukin 6 và yếu tố hoại tử khối u alpha bị ức chế đáng kể khi bổ sung kháng thể trung hòa B19 Dữ liệu này cho thấy B19 được phát hiện trong các tế bào hoạt dịch của VKDT lây nhiễm B19 có là có khả năng liên quan đến việc bắt đầu và duy trì viêm bao hoạt dịch trong VKDT, dẫn đến tổn thương khớp [67] Cùng với đó, Ishii KK và công sự (1999) đã suy đoán tác nhân truyền nhiễm B19 chịu trách nhiệm kích hoạt VKDT Nhiễm trùng dai dẳng với parvovirus B19 ở người và gây ra bệnh lý miễn dịch được đưa ra giả thuyết để giải thích sự khởi đầu và kéo dài của quá trình bệnh [116] Nhiễm B19 dai dẳng và gây ra bệnh lý miễn dịch liên quan đến sự khởi đầu và duy trì bệnh VKDT

Peterlana và cộng sự (2003) đã dùng phương pháp PCR vòng đầu tiên xét nghiệm các mẫu VKDT cho kết quả âm tính với NS1 Sau khi sử dụng nestedPCR, phát hiện NS1 trong màng hoạt dịch của 6/30 bệnh nhân và 10/24 nhóm đối chứng; NS1 trong huyết thanh của 4/24 bệnh nhân VKDT và nhóm chứng. sử dụng nested PCR phát hiện gen VP của vi rút, tác giả đã phát hiện DNA của vi rút trong màng hoạt dịch của 7/30 bệnh nhân VKDT và 7/24 nhóm chứng; phát hiện trong huyết thanh của 5/24 bệnh nhân VKDT và 2/24 nhóm chứng.

Tổng cộng DNA B19 đã được tìm thấy trong màng hoạt dịch của 11/30 (36,6%) bệnh nhân VKDT và 12/24 (50%) nhóm chứng; trong huyết thanh của 8/24 (33,3%) bệnh nhân VKDT và 5/24 (20,8%) nhóm chứng Kết quả này chỉ ra tỷ lệ phổ biến của B19 DNA là tương tự nhau trong VKDT và nhóm chứng ở các mẫu màng hoạt dịch [122] Soderlund và cộng sự (1997) cũng chứng minh rằng bộ gen B19 có thể tồn tại trong màng hoạt dịch không chỉ ở những bệnh nhân trẻ tuổi mắc bệnh khớp mạn tính mà còn ở những người có khả năng miễn dịch khỏe mạnh [123] Những phát hiện này cho thấy việc phát hiện đơn giản DNA của vi rút là chưa đủ để xác nhận mối liên hệ giữa vi rút và VKDT

Gần đây, nghiên cứu của Yueh-Sheng Chen và cộng sự (2006) cho thấy tỷ lệ nhiễm B19 ở bệnh nhân VKDT cao hơn đáng kể so với nhóm chứng Tỷ lệ dương tính của DNA B19 trong dịch khớp và huyết tương của bệnh nhân VKDT cũng tăng đáng kể so với nhóm chứng VP1 là mục tiêu chính của kháng thể kháng B19-IgG trong giai đoạn hồi phục Mặc dù protein VP1 chỉ chiếm 4% tổng số protein capsid, nhưng vùng duy nhất của VP1 là cần thiết để vi rút hoàn thành cấu trúc capsid trưởng thành của nó Trong các nghiên cứu hóa mô miễn dịch của tác giả về màng hoạt dịch, protein capsid VP1của vi rút B19 được phát hiện ở 4 trong số 7 (57,1%) bệnh nhân VKDT và 5 trong số 32 (15,6%) nhóm chứng Biểu hiện protein VP1 trong màng hoạt dịch ở bệnh nhân VKDT cao hơn đáng kể so với nhóm chứng (OR 7,2; p = 0,037) Tuy nhiên, kích thước của mẫu màng hoạt dịch thấp khớp trong nghiên cứu của tác giả là nhỏ [124] Nhóm tác giả này cũng đã phát hiện DNA B19 trong nhóm chứng Điều này có nghĩa là chỉ nhiễm B19 là không đủ để gây viêm khớp Nguy cơ phát triển VKDT cao hơn ở những người dương tính với DR4 kết hợp với nhiễm B19 Do đó, nhiễm

B19 có thể là yếu tố kích hoạt sự phát triển của VKDT khi có DR4 Để xác định ảnh hưởng của phức hợp tương hợp mô chính đối với sự phát triển của các triệu chứng trong quá trình nhiễm B19 cấp tính ở người, Kerr và cộng sự (2002) đã so sánh các alen loại I và II của kháng nguyên bạch cầu người (HLA) ở 36 bệnh nhân bị nhiễm B19 cấp tính có triệu chứng với những người trong >900 đối tượng kiểm soát từ tây bắc nước Anh Tần suất của từng alen HLA-DRB1*01 (p=0,016), DRB1*04 (p=0,007) và DRB1*07 (pT polymorphism is associated with increased CD154 expression and higher CD4+ T cells percentage in rheumatoid arthritis patients J Clin Lab Anal, 33 (3), e22710.

14 Romo-Garcớa M F., Bastian Y., Zapata-Zuủiga M., et al (2019).

Identification of putative miRNA biomarkers in early rheumatoid arthritis by genome-wide microarray profiling: A pilot study Gene,

15 Wang X., Tang K., Wang Y., et al (2019) Elevated microRNA-145-5p increases matrix metalloproteinase-9 by activating the nuclear factor-κBB pathway in rheumatoid arthritis Mol Med Rep, 20(3), 2703-2711.

17 Ham S., Bae J B., Lee S., et al (2019) Epigenetic analysis in rheumatoid arthritis synoviocytes Exp Mol Med, 51 (2), 1-13.

18 Gianfrancesco M A., Trupin L., Shiboski S., et al (2019) Smoking Is

Associated with Higher Disease Activity in Rheumatoid Arthritis: A Longitudinal Study Controlling for Time-varying Covariates J

19 Cheng L., Qian L., Xu Z Z., et al (2019) Aromatic hydrocarbon receptor provides a link between smoking and rheumatoid arthritis in peripheral blood mononuclear cells Clin Exp Rheumatol, 37 (3), 445- 449.

20 Poole J A., Thiele G M., Janike K., et al (2019) Combined Collagen-

Induced Arthritis and Organic Dust-Induced Airway Inflammation to Model Inflammatory Lung Disease in Rheumatoid Arthritis J Bone

21 Kronzer V L., Crowson C S., Sparks J A., et al (2019) Investigating

Asthma, Allergic Disease, Passive Smoke Exposure, and Risk of Rheumatoid Arthritis Arthritis Rheumatol, 71 (8), 1217-1224.

22 Zaccardelli A., Liu X., Ford J A., et al (2019) Asthma and elevation of anti-citrullinated protein antibodies prior to the onset of rheumatoid arthritis Arthritis Res Ther, 21 (1), 246.

23 Alpizar-Rodriguez D., Lesker T R., Gronow A., et al (2019).

Prevotella copri in individuals at risk for rheumatoid arthritis Ann

24 Bo M., Erre G L., Bach H., et al (2019) PtpA and PknG Proteins

Secreted by Mycobacterium avium subsp paratuberculosis are

25 Guo Q., Wang Y., Xu D., et al (2018) Rheumatoid arthritis: pathological mechanisms and modern pharmacologic therapies Bone

26 Alivernini S., Tolusso B., Gigante M R., et al (2019).

Overweight/obesity affects histological features and inflammatory gene signature of synovial membrane of Rheumatoid Arthritis Sci Rep, 9 (1), 10420.

27 Liu X., Tedeschi S K., Lu B., et al (2019) Long-Term Physical

Activity and Subsequent Risk for Rheumatoid Arthritis Among Women: A Prospective Cohort Study Arthritis Rheumatol, 71 (9), 1460-1471.

28 Zhang F., Wei K., Slowikowski K., et al (2019) Defining inflammatory cell states in rheumatoid arthritis joint synovial tissues by integrating single-cell transcriptomics and mass cytometry Nat Immunol, 20 (7), 928-942.

29 Umekita K., Miyauchi S., Nomura H., et al (2019) Neutrophil-derived lactoferrin induces the inflammatory responses of rheumatoid arthritis synovial fibroblasts via Toll-like receptor 4 Clin Exp Rheumatol, 37 (5), 834-841.

30 Peng A., Lu X., Huang J., et al (2019) Rheumatoid arthritis synovial fibroblasts promote TREM-1 expression in monocytes via COX-2/PGE(2) pathway Arthritis Res Ther, 21 (1), 169.

31 Sayegh S., El Atat O., Diallo K., et al (2019) Rheumatoid Synovial

Fluids Regulate the Immunomodulatory Potential of Adipose-Derived

32 Kabala P A., Malvar-Fernández B., Lopes A P., et al (2020).

Promotion of macrophage activation by Tie2 in the context of the inflamed synovia of rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis patients.

33 Lee K A., Kim K W., Kim B M., et al (2019) Promotion of osteoclastogenesis by IL-26 in rheumatoid arthritis Arthritis Res Ther, 21 (1), 283.

34 Torres-Ruiz J., Carrillo-Vázquez D A., Tapia-Rodríguez M., et al.

(2019) The role of low density granulocytes and NETosis in the pathogenesis of adult-onset Still's Disease Clin Exp Rheumatol, 37 Suppl 121 (6), 74-82.

35 Théry C., Witwer K W., Aikawa E., et al (2018) Minimal information for studies of extracellular vesicles 2018 (MISEV2018): a position statement of the International Society for Extracellular Vesicles and update of the MISEV2014 guidelines J Extracell Vesicles, 7 (1), 1535750.

36 Oba R., Isomura M., Igarashi A., et al (2019) Circulating

CD3(+)HLA-DR(+) Extracellular Vesicles as a Marker for Th1/Tc1- Type Immune Responses J Immunol Res, 2019, 6720819.

37 Rims C., Uchtenhagen H., Kaplan M J., et al (2019) Citrullinated

Aggrecan Epitopes as Targets of Autoreactive CD4+ T Cells in Patients With Rheumatoid Arthritis Arthritis Rheumatol, 71 (4), 518-528.

38 He P., Wu L F., Bing P F., et al (2019) SAMD9 is a (epi-) genetically regulated anti-inflammatory factor activated in RA patients.

Mol Cell Biochem, 456 (1-2), 135-144. cytokine responses in memory CD4(+) T cells Nat Immunol, 20 (4), 458-470.

40 Cao G., Chi S., Wang X., et al (2019) CD4+CXCR5+PD-1+ T

Follicular Helper Cells Play a Pivotal Role in the Development of Rheumatoid Arthritis Med Sci Monit, 25, 3032-3040.

41 Zhou H., Hu B., Zhaopeng Z., et al (2019) Elevated circulating T cell subsets and cytokines expression in patients with rheumatoid arthritis.

42 Moroz L A., Talako Т., Potapnev M P., et al (2019) Dichotomy of

Local Th1- and Systemic Th2/Th3-Dependent Types of Immune Response in Rheumatoid Arthritis Bull Exp Biol Med, 167 (1), 69-73.

43 Sun J., Yang Y., Huo X., et al (2019) Efficient Therapeutic Function and Mechanisms of Human Polyclonal CD8(+)CD103(+)Foxp3(+) Regulatory T Cells on Collagen-Induced Arthritis in Mice J Immunol

44 Jung S M., Kim Y., Kim J., et al (2019) Sodium Chloride Aggravates

Arthritis via Th17 Polarization Yonsei Med J, 60 (1), 88-97.

45 Kugyelka R., Prenek L., Olasz K., et al (2019) ZAP-70 Regulates

Autoimmune Arthritis via Alterations in T Cell Activation and Apoptosis Cells, 8 (5),

46 Mahendra A., Yang X., Abnouf S., et al (2019) Beyond

Autoantibodies: Biologic Roles of Human Autoreactive B Cells in Rheumatoid Arthritis Revealed by RNA-Sequencing Arthritis

47 Nguyễn Thị Thanh Mai (2006) Nghiên cứu kháng thể kháng Cyclic

Citrullinatedpeptide (anti - CCP) trong chẩn đoán viêm khớp dạng

48 Nguyễn Thị Thanh Huyền (2012) Nghiên cứu áp dụng tiêu chuẩn

EULAR/ACR 2010 trong chẩn đoán viêm khớp dạng thấp Luận văn thạc sĩ, Đại học Y Hà Nội.

Rheumatoid Arthritis and the Relationship of the Disease to Sex and Age and Some Hematological Variables for Affected Patients Annals of the Romanian Society for Cell Biology, 6756–6767.

50 Steinbrocker O., Traeger C H., Batterman R C (1949) Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis J Am Med Assoc, 140 (8), 659-662.

51 Steinbrocker O., Traeger C H., Batterman R C (1949) Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis Journal of the American Medical

52 Zhang H., Xu H., Chen S., et al (2018) The application value of MRI in the diagnosis of subclinical inflammation in patients with rheumatoid arthritis in remission J Orthop Surg Res, 13 (1), 164.

53 Aletaha D., Neogi T., Silman A J., et al (2010) 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/

European League Against Rheumatism collaborative initiative.

54 Leong K P., Tan J W L., Gao X., et al (2020) Conversion among the

28-joint count activity indices for rheumatoid arthritis Eur J

55 Aletaha D., Smolen J (2005) The Simplified Disease Activity Index

(SDAI) and the Clinical Disease Activity Index (CDAI): a review of their usefulness and validity in rheumatoid arthritis Clin Exp

C-reactive protein assay (SDAI-Q) in patients with rheumatoid arthritis: a prospective multicenter cross-sectional study Ther Adv

57 Vadell A K E., Bọrebring L., Hulander E., et al (2020) Anti- inflammatory Diet In Rheumatoid Arthritis (ADIRA)-a randomized, controlled crossover trial indicating effects on disease activity Am J

58 Ganaie S S., Qiu J (2018) Recent Advances in Replication and

Infection of Human Parvovirus B19 Front Cell Infect Microbiol, 8, 166.

59 Trửsemeier J H., Branting A., Lukashov V V., et al (2014) Genome sequences of parvovirus b19 reference strains Genome Announc, 2 (5), 60 Gallinella G (2018) The clinical use of parvovirus B19 assays: recent advances Expert Review of Molecular Diagnostics, 18, 821 - 832.

61 Hemauer A., von Poblotzki A., Gigler A., et al (1996) Sequence variability among different parvovirus B19 isolates J Gen Virol, 77 ( Pt 8), 1781-1785.

62 Fukada K., Matumoto K., Takakura F., et al (2000) Four putative subtypes of human parvovirus B19 based on amino acid polymorphism in the C- terminal region of non-structural protein J Med Virol, 62 (1), 60-69.

63 Toan N L., Duechting A., Kremsner P G., et al (2006) Phylogenetic analysis of human parvovirus B19, indicating two subgroups of genotype 1 in Vietnamese patients J Gen Virol, 87 (Pt 10), 2941-2949.

64 Jứrgensen K T., Wiik A., Pedersen M., et al (2008) Cytokines, autoantibodies and viral antibodies in premorbid and postdiagnostic sera from patients with rheumatoid arthritis: case-control study nested

65 Santos-Faria D., Tavares-Costa J., Eusébio M., et al (2019).

Tocilizumab and rituximab have similar effectiveness and are both superior to a second tumour necrosis factor inhibitor in rheumatoid arthritis patients who discontinued a first TNF inhibitor Acta Reumatol Port, 44 (2), 103-113.

66 Kadiša A, Nora-Krūkle Z, Švirskis S, Studers P, et al (2019).

Cytokines and MMP-9 Levels in rheumatoid arthritis and osteoarthritis patients with persistent parvovirus B19, HHV-6 and HHV-7 Infection.

Proceedings of the Latvian Academy of Sciences Section B Natural, 4,

67 Takahashi Y., Murai C., Shibata S., et al (1998) Human parvovirus

B19 as a causative agent for rheumatoid arthritis Proc Natl Acad Sci U

68 Lunardi C., Tiso M., Borgato L., et al (1998) Chronic parvovirus B19 infection induces the production of anti-virus antibodies with autoantigen binding properties Eur J Immunol, 28 (3), 936-948.

69 Linge L L., Sugulle M., Wallukat G., et al (2023) Circulating angiotensin II type I receptor - autoantibodies in diabetic pregnancies J

70 Thomas G., Rael L., Shimonkevitz R., et al (2006) Autoantibody reaction to myelin basic protein by plasma parvovirus B19 IgG in MS patients Protein Pept Lett, 13 (2), 109-111.

71 Levine J S., Koh J S., Subang R., et al (1999) Apoptotic cells as immunogen and antigen in the antiphospholipid syndrome Exp Mol

73 Alexander V., Das S., Mangan A S., et al (2019) Acute parvovirus

B19 infection presenting as rheumatoid arthritis mimic J Family Med

74 Au C K., Lai T L., Yim C W (2021) Association of Parvovirus B19 with Rheumatic Diseases Journal of Clinical Rheumatology and

75 Kakurina N., Kadisa A., Lejnieks A., et al (2015) Use of exploratory factor analysis to ascertain the correlation between the activities of rheumatoid arthritis and infection by human parvovirus B19 Medicina

76 Elkhyat A H., Saied S A., Galbat E A., et al (2022) Molecular and

Serological Study of Parvovirus B19 Infection among Rheumatoid Arthritis Patients at Menoufia University Hospital Egyptian Journal of

77 Abdelrahman D., Al-Sadeq D W., Smatti M K., et al (2021).

Prevalence and phylogenetic analysis of parvovirus (B19V) among blood donors with different nationalities residing in Qatar Viruses, 13 (4), 540.

78 Aboelazm A A., Emam S M., Elolemy G G., et al (2018) Human

Parvovirus B19 Infection in Rheumatoid Arthritis Patients: Screening and Clinical Significance Egypt J Immunol, 25 (2), 1-10.

79 Heegaard E D., Brown K E (2002) Human parvovirus B19 Clin

80 Anuurad E., Shiwaku K., Nogi A., et al (2003) The new BMI criteria for asians by the regional office for the western pacific region of WHO

81 Wewers M E., Lowe N K (1990) A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena Res Nurs Health, 13 (4), 227-236.

82 Organization W H (2011) Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity, World Health

Organization, 83 Nguyễn Thị Nga (2020) Nghiên cứu đánh giá mức độ hoạt động và kết quả điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp bằng thang điểm siêu âm doppler năng lượng 7 khớp (german us7 score) Luận án tiến sĩ y học,

Trường Đại học Y Hà Nội.,

84 Nguyễn Thị Hiền (2021) Nghiên cứu nồng độ vitamin d3(25-0h), interleukin-6 huyết thanh và mối liên quan đến mức độ hoạt động bệnh của bệnh viêm khớp dạng thấp Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học

85 Kholodnyuk I., Kadisa A., Svirskis S., et al (2019) Proportion of the

CD19-Positive and CD19-Negative Lymphocytes and Monocytes within the Peripheral Blood Mononuclear Cell Set is Characteristic for Rheumatoid Arthritis Medicina (Kaunas), 55 (10),

86 Al-Jabi S W., Seleit D I., Badran A., et al (2021) Impact of socio- demographic and clinical characteristics on functional disability and health-related quality of life in patients with rheumatoid arthritis: a cross-sectional study from Palestine Health Qual Life Outcomes, 19 (1), 241.

87 Nguyễn Huy Thông (2019) Nghiên cứu nồng độ IL-6, IL-17 và TNF-α huyết thanh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Luận án Tiến sĩ Y học,

Học viện Quân y. học, Đại học Y Hà Nội.

89 Lê Thị Liễu (2008) Nghiên cứu các giai đoạn tiến triển của bệnh viêm khớp dạng thấp qua lâm sàng và siêu âm khớp cổ tay Luận văn tiến sĩ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội

90 Shrivastava A K., Singh H V., Raizada A., et al (2015) Inflammatory markers in patients with rheumatoid arthritis Allergol Immunopathol

91 Wislowska M., Jaszczyk B., Kochmański M., et al (2008) Diastolic heart function in RA patients Rheumatol Int, 28 (6), 513-519.

92 Tạ Thị Hương Trang (2022) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ viêm phổi kẽ ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

93 Vannucchi A M., Grossi A., Rafanelli D., et al (1994) Inhibition of erythropoietin production in vitro by human interferon gamma Br J

94 Frede S., Fandrey J., Pagel H., et al (1997) Erythropoietin gene expression is suppressed after lipopolysaccharide or interleukin-1 beta injections in rats Am J Physiol, 273 (3 Pt 2), R1067-1071.

95 Phùng Anh Đức, Đoàn Văn Đệ (2021) Mối tương quan giữa nồng độ il-6, il-10 và tnf-α huyết thanh với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khác ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Tạp chí Y-Dược học quân sự, Số 5, 62-69.

96 Chung S J., Kwon Y J., Park M C., et al (2011) The correlation between increased serum concentrations of interleukin-6 family cytokines and disease activity in rheumatoid arthritis patients Yonsei

Med J, 52 (1), 113-120. rheumatoid factor for rheumatoid arthritis Ann Intern Med, 146 (11), 797- 808.

98 Shin Y S., Choi J H., Nahm D H., et al (2005) Rheumatoid factor is a marker of disease severity in Korean rheumatoid arthritis Yonsei Med

99 Aletaha D., Alasti F., Smolen J S (2015) Rheumatoid factor, not antibodies against citrullinated proteins, is associated with baseline disease activity in rheumatoid arthritis clinical trials Arthritis Res Ther, 17 (1), 229.

100 Santos-Moreno P., Sánchez G., Castro C (2019) Rheumatoid factor as predictor of response to treatment with anti-TNF alpha drugs in patients with rheumatoid arthritis: Results of a cohort study Medicine

101 Gardette A., Ottaviani S., Tubach F., et al (2014) High anti-CCP antibody titres predict good response to rituximab in patients with active rheumatoid arthritis Joint Bone Spine, 81 (5), 416-420.

102 Snir O, Widhe M, von Spee C, Lindberg J, Padyukov L, Lundberg K, editors Autoantibody profiles toward specific citrullinated antigens in serum and synovial fluid of RA patients Proceedings of the ACR Annual Scientific Meeting; 2007.

103 Kwok J S., Hui K H., Lee T L., et al (2005) Anti-cyclic citrullinated peptide: diagnostic and prognostic values in juvenile idiopathic arthritis and rheumatoid arthritis in a Chinese population Scand J Rheumatol,34 (5), 359-366. arthritis Scand J Rheumatol, 25 (5), 277-281.

105 Fleischmann R M., van der Heijde D., Gardiner P V., et al (2017).

DAS28-CRP and DAS28-ESR cut-offs for high disease activity in rheumatoid arthritis are not interchangeable RMD Open, 3 (1), e000382.

106 Backhaus T M., Ohrndorf S., Kellner H., et al (2013) The US7 score is sensitive to change in a large cohort of patients with rheumatoid arthritis over 12 months of therapy Ann Rheum Dis, 72 (7), 1163-1169.

107 Bacci E D., DeLozier A M., Lin C Y., et al (2017) Psychometric properties of morning joint stiffness duration and severity measures in patients with moderately to severely active rheumatoid arthritis Health

108 Sitia S., Tomasoni L., Cicala S., et al (2012) Detection of preclinical impairment of myocardial function in rheumatoid arthritis patients with short disease duration by speckle tracking echocardiography Int J

109 Dhaon P., Das S K., Srivastava R., et al (2018) Performances of

Clinical Disease Activity Index (CDAI) and Simplified Disease Activity Index (SDAI) appear to be better than the gold standard Disease Assessment Score (DAS-28-CRP) to assess rheumatoid arthritis patients Int J Rheum Dis, 21 (11), 1933-1939.

110 Canhão H., Rodrigues A M., Gregório M J., et al (2018) Common

Evaluations of Disease Activity in Rheumatoid Arthritis Reach Discordant Classifications across Different Populations Front Med

A systematic literature analysis of studies comparing the psychometric properties of the DAS, DAS28, SDAI and CDAI Joint Bone Spine, 79 (2), 149-155.

112 Orucoglu N., Alp A., Yurtkuran D M (2022) Assessment of disease activity with simplified joint ultrasonography method in rheumatoid arthritis patients Journal of Surgery & Medicine (JOSAM), 6 (6), 113 Shaver T S., Anderson J D., Weidensaul D N., et al (2008) The problem of rheumatoid arthritis disease activity and remission in clinical practice J Rheumatol, 35 (6), 1015-1022.

114 Woolf A D., Campion G V., Chishick A., et al (1989) Clinical manifestations of human parvovirus B19 in adults Arch Intern Med, 149 (5), 1153-1156.

115 Gran J T., Johnsen V., Myklebust G., et al (1995) The variable clinical picture of arthritis induced by human parvovirus B19 Report of seven adult cases and review of the literature Scand J Rheumatol, 24 (3), 174-179.

116 Ishii K K., Takahashi Y., Kaku M., et al (1999) Role of human parvovirus B19 in the pathogenesis of rheumatoid arthritis Jpn J Infect

117 Maple P A., Hedman L., Dhanilall P., et al (2014) Identification of past and recent parvovirus B19 infection in immunocompetent individuals by quantitative PCR and enzyme immunoassays: a dual- laboratory study J Clin Microbiol, 52 (3), 947-956.

118 Dijkmans B A., van Elsacker-Niele A M., Salimans M M., et al.

(1988) Human parvovirus B19 DNA in synovial fluid Arthritis

120 Hokynar K., Brunstein J., Sửderlund-Venermo M., et al (2000).

Integrity and full coding sequence of B19 virus DNA persisting in human synovial tissue J Gen Virol, 81 (Pt 4), 1017-1025.

121 Murai C., Munakata Y., Takahashi Y., et al (1999) Rheumatoid arthritis after human parvovirus B19 infection Ann Rheum Dis, 58 (2), 130-132.

122 Peterlana D., Puccetti A., Beri R., et al (2003) The presence of parvovirus B19 VP and NS1 genes in the synovium is not correlated with rheumatoid arthritis J Rheumatol, 30 (9), 1907-1910.

123 Sửderlund M., von Essen R., Haapasaari J., et al (1997) Persistence of parvovirus B19 DNA in synovial membranes of young patients with and without chronic arthropathy Lancet, 349 (9058), 1063-1065.

124 Chen Y S., Chou P H., Li S N., et al (2006) Parvovirus B19 infection in patients with rheumatoid arthritis in Taiwan J Rheumatol, 33 (5), 887-891.

125 Kerr J R., Mattey D L., Thomson W., et al (2002) Association of symptomatic acute human parvovirus B19 infection with human leukocyte antigen class I and II alleles J Infect Dis, 186 (4), 447-452.

126 Mehraein Y., Lennerz C., Ehlhardt S., et al (2003) Detection of parvovirus B19 capsid proteins in lymphocytic cells in synovial tissue of autoimmune chronic arthritis Mod Pathol, 16 (8), 811-817.

127 Gendi N S., Gibson K., Wordsworth B P (1996) Effect of HLA type and hypocomplementaemia on the expression of parvovirus arthritis: one year follow up of an outbreak Ann Rheum Dis, 55 (1), 63-65. volunteer subjects infected with human parvovirus (B19) J Clin Invest, 79 (5), 1486-1492.

129 Von Landenberg P., Lehmann H W., Knửll A., et al (2003).

Antiphospholipid antibodies in pediatric and adult patients with rheumatic disease are associated with parvovirus B19 infection.

130 Regaya F., Oussaief L., Bejaoui M., et al (2007) Parvovirus B19 infection in Tunisian patients with sickle-cell anemia and acute erythroblastopenia BMC Infect Dis, 7, 123.

131 ELsedig M I., Elhag W., El-Mak M J., et al (2014) Seroprevalence of

Human Parvovirus B19 Antibodies among Sudanese Patients with Rheumatoid Arthritis American Journal of Ethnomedicine, 1 (6), 2348- 9502.

132 Silva C P d., Rêgo J., Barbosa V d S., et al (2014) Frequency of antiparvovirus B19 antibodies in rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus Revista Brasileira de Reumatologia, 54, 21-26.

133 Kozireva S V., Zestkova J V., Mikazane H J., et al (2008) Incidence and clinical significance of parvovirus B19 infection in patients with rheumatoid arthritis The Journal of rheumatology, 35 (7), 1265-1270.

134 Naciute M., Mieliauskaite D., Rugiene R., et al (2016) Frequency and significance of parvovirus B19 infection in patients with rheumatoid arthritis J Gen Virol, 97 (12), 3302.

135 MURAI C., MUNAKATA Y., TAKAHASHI Y., et al (1999).

Rheumatoid arthritis after human parvovirus B19 infection Ann Rheum

137 Corcoran A., Doyle S (2004) Advances in the biology, diagnosis and host–pathogen interactions of parvovirus B19 Journal of medical microbiology, 53 (6), 459-475.

138 Kurtzman G., Cohen B., Field A., et al (1989) Immune response to

B19 parvovirus and an antibody defect in persistent viral infection The Journal of clinical investigation, 84 (4), 1114-1123.

139 Mühlemann B., Margaryan A., Damgaard P B., et al (2018) Ancient human parvovirus B19 in Eurasia reveals its long-term association with humans Proc Natl Acad Sci U S A, 115 (29), 7557-7562.

140 Servant A., Laperche S., Lallemand F., et al (2002) Genetic diversity within human erythroviruses: identification of three genotypes Journal of virology, 76 (18), 9124-9134.

141 Da Costa A., Bendit I., De Oliveira A., et al (2013) Investigation of human parvovirus B 19 occurrence and genetic variability in different leukaemia entities Clinical Microbiology and Infection, 19 (1), E31- E43.

142 Zadsar M., Aghakhani A., Banifazl M., et al (2018) Seroprevalence, molecular epidemiology and quantitation of parvovirus B19 DNA levels in Iranian blood donors Journal of medical virology, 90 (8), 1318-1322.

143 Molenaar-de Backer M W., Lukashov V V., van Binnendijk R S., et al (2012) Global co-existence of two evolutionary lineages of parvovirus B19 1a, different in genome-wide synonymous positions.

144 Hokynar K., Norja P i., Laitinen H., et al (2004) Detection and differentiation of human parvovirus variants by commercial

145 Kivovich V., Gilbert L., Vuento M., et al (2010) Parvovirus B19 genotype specific amino acid substitution in NS1 reduces the protein's cytotoxicity in culture International Journal of Medical Sciences, 7 (3), 110.

146 Lukashov V V., Goudsmit J (2001) Evolutionary relationships among parvoviruses: virus-host coevolution among autonomous primate parvoviruses and links between adeno-associated and avian parvoviruses Journal of virology, 75 (6), 2729-2740.

147 Candotti D., Danso K., Parsyan A., et al (2006) Maternal-fetal transmission of human parvovirus B19 genotype 3 The Journal of infectious diseases, 194 (5), 608-611.

148 Parsyan A., Addo‐Yobo E., Owusu‐Ofori S., et al (2006) Effects of transfusion on human erythrovirus B19‐susceptible or‐infected pediatric recipients in a genotype 3–endemic area Transfusion, 46 (9), 1593-1600.

149 Toan N L., Duechting A., Kremsner P G., et al (2006) Phylogenetic analysis of human parvovirus B19, indicating two subgroups of genotype 1 in Vietnamese patients Journal of general virology, 87 (10), 2941-2949.

150 Omer A H., Adam A J A.-d., Mohamed F A., et al (2017) Journal of

151 Lin K H., You S L., Chen C J., et al (1999) Seroepidemiology of human parvovirus B19 in Taiwan Journal of medical virology, 57 (2), 169-173.

152 Kelly H., Siebert D., Hammond R., et al (2000) The age-specific prevalence of human parvovirus immunity in Victoria, Australia

153 Nascimento J P., Buckley M M., Brown K E., et al (1990) The prevalence of antibody to human parvovirus B19 in Rio de Janeiro, Brazil Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo, 32, 41- 45.

154 Zaaijer H., Koppelman M., Farrington C (2004) Parvovirus B19 viraemia in Dutch blood donors Epidemiology & Infection, 132 (6), 1161-1166.

155 de Freitas R B., Wong D., Boswell F., et al (1990) Prevalence of human parvovirus (B19) and rubella virus infections in urban and remote rural areas in northern Brazil J Med Virol, 32 (4), 203-208.

156 Klouda P., Corbin S., Bradley B., et al (1986) HLA and acute arthritis following human parvovirus infection Tissue antigens, 28 (5), 318- 319.

157 Sửderlund M., von Essen R., Haapasaari J., et al (1997) Persistence of parvovirus B19 DNA in synovial membranes of young patients with and without chronic arthropathy The Lancet, 349 (9058), 1063-1065.

158 White D., Mortimer P., Blake D., et al (1985) Human parvovirus arthropathy The Lancet, 325 (8426), 419-421.

Parvovirus B19 Infection: its role in acute arthropathies Egyptian

160 Kerr J., Cunniffe V (2000) Antibodies to parvovirus B19 non‐ structural protein are associated with chronic but not acute arthritis following B19 infection Rheumatology, 39 (8), 903-908.

161 Valencia Pacheco G., Nakazawa Ueji Y E., Rodríguez Dzul E A., et al (2017) Serological and molecular analysis of parvovirus B19

162 Danza A., Ruiz-Irastorza G (2013) Infection risk in systemic lupus erythematosus patients: susceptibility factors and preventive strategies.

163 Guillevin L (2013) Infections in vasculitis Best Pract Res Clin

164 Kakurina N., Kadisa A., Lejnieks A., et al (2015) Use of exploratory factor analysis to ascertain the correlation between the activities of rheumatoid arthritis and infection by human parvovirus B19 Medicina, 51 (1), 18-24.

165 Ray N B., Nieva D R., Seftor E A., et al (2001) Induction of an invasive phenotype by human parvovirus B19 in normal human synovial fibroblasts Arthritis & Rheumatism: Official Journal of the

166 Kurtzman G J., Cohen B J., Field A M., et al (1989) Immune response to B19 parvovirus and an antibody defect in persistent viral infection J Clin Invest, 84 (4), 1114-1123.

167 Bhattarai A M., Dhakal B., Rokaya P., et al (2022) Aplastic anemia induced by human parvovirus B19 infection in an immunocompetent adult male without prior hematological disorders: A case report Ann

168 Tun M M., Chowdhury T., Nway N., et al (2022) Parvovirus

Infection Leading to Severe Anemia in an Adult Patient With HIV Disease Cureus, 14 (9), e29148.

169 Algwaiz G., Alharbi A., Alsehaim K., et al (2023) Hematologic

Manifestations of Parvovirus B19 Infection Hematol Oncol Stem Cell