trịnh thúy hường phân tích thực trạng kê đơn trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế huyện kim bôi

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60720405

Người hướng dẫn khoa học: TS Cao Thị Bích Thảo

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội

Trung tâm Y tế huyện Kim Bôi

HÀ NỘI, NĂM 2024

LỜI CẢM ƠN Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn: TS Cao Thị Bích Thảo - Là người trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo và dành rất nhiều thời gian, công sức, tận tình chỉ bảo tôi trong suốt quá trình thực tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các thầy cô giảng viên bộ môn Dược lâm sàng và toàn thể các thầy cô giáo - những người thầy nhiệt huyết, yêu nghề, luôn tận tâm với học viên của trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình truyền đạt kiến thức và cho tôi những lời khuyên vô cùng quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng sau đại học – Trường Đại học Dược Hà Nội, Ban Giám đốc và những người đồng nghiệp tại Trung tâm Y tế huyện Kim Bôi đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thành quá trình học tập cũng như làm luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ sự biết ơn tới gia đình, người thân, bạn bè, đồng nghiệp là những người đã luôn bên cạnh động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn! Kim Bôi, ngày 01 tháng 02 năm 2024

Học viên

TRỊNH THÚY HƯỜNG

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH

1.1.3.Tiêu chuẩn chẩn đoán 4

1.1.4.Các biến chứng của đái tháo đường 5

1.2.Điều trị đái tháo đường típ 2 6

1.2.1.Mục tiêu điều trị và nguyên tắc điều trị 6

1.2.2.Thuốc hạ đường huyết 11

1.2.3.Thuốc kiểm soát nguy cơ tim mạch 21

1.3.Một số nghiên cứu về thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ 25

1.4.Một vài nét về bệnh viện 27

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1.Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu: 28

2.2.Phương pháp nghiên cứu: 28

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: 28

2.2.2.Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: 28

2.2.3.Phương pháp thu thập số liệu: 29

2.3.Các nội dung nghiên cứu: 29

2.3.1.Phân tích tình hình kê đơn thuốc kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân đái tháo

đường típ 2: 29

2.3.2.Phân tích tình hình kê đơn thuốc quản lý nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2: 30

2.4.Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu: 31

2.4.1.Chỉ tiêu đánh giá đặc điểm cận lâm sàng: 31

2.4.2.Đánh giá sử dụng metformin theo chức năng thận 32

2.4.3.Quy ước sử dụng trong nghiên cứu 32

2.5.Xử lý và phân tích số liệu: 33

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Kết quả phân tích tình hình kê đơn thuốc kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2: 34

3.1.1.Mô tả đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu: 34

3.1.2.Tình hình kê đơn thuốc kiểm soát đường huyết tại các thời điểm 38

3.2.Kết quả phân tích tình hình kê đơn thuốc quản lý nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 43

3.2.1.Tình hình kê đơn thuốc hạ huyết áp trên bệnh nhân ĐTĐ 43

3.2.2.Tình hình kê đơn thuốc hạ lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ 46

3.2.3.Tình hình kê đơn thuốc chống kết tập tiểu cầu: 48

Chương 4: BÀN LUẬN 49

4.1.Phân tích tình hình kê đơn thuốc kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 49

4.1.1.Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu: 49

4.1.2.Tình hình kê đơn thuốc hạ đường huyết tại các thời điểm 51

4.2.Phân tích tình hình kê đơn thuốc quản lý nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân đái tháo

đường típ 2 55

4.2.1.Tình hình kê đơn thuốc hạ huyết áp trên bệnh nhân ĐTĐ 55

4.2.2.Tình hình kê đơn thuốc hạ lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ 57

4.2.3.Tình hình kê đơn thuốc chống kết tập tiểu cầu 58

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACEI Angiotensin-converting enzyme inhibitor – thuốc ức chế men

chuyển angiotensin ADA American Diabetes Association (Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ) ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction) ARB Ức chế thụ thể angiotensin II

BMI Body Mas Index (chỉ số khối cơ thể)

BTM Bệnh thận mạn BTMDXV Bệnh tim mạch do xơ vữa

ĐTĐ Đái tháo đường eGFR Estimated Glomerular Filtration Rate (Độ lọc cầu thận ước tính)

ESC The European Society of Cardiology (Hội Tim mạch châu Âu) GIP Glucose – dependent insulinotropic polypeptide

MLCT Mức lọc cầu thận NPH Neutral Protamine Hagedorn

PCI Percutaneous Coronary Intervention (Can thiệp mạch vành qua da) RAS Hệ renin-angiotensin-aldosterone

SGLT2 Sodium – glucose co-transporter 2 TZD Thiazolidindion

THA Tăng huyết áp ƯCMC Ức chế men chuyển angiotensin VSH/VNHA Phân hội tăng huyết áp – Hội tim mạch học Việt Nam

YTNC Yếu tố nguy cơ

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho BN ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai 6

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người già 7

Bảng 1.3 Mục tiêu lipid máu của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 theo ESC 2019 10

Bảng 1.4 Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc hạ glucose huyết 17

Bảng 1.5 Phân loại các Statin 23

Bảng 2.1 Tiêu chí phân tích HbA1c 31

Bảng 2.2 Liều khuyến cáo sử dụng của metformin 32

Bảng 2.3 Bảng phân loại chỉ số khối cơ thể trên quần thể người Châu Á 32

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 34

Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo kết quả glucose huyết tại T4 35

Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh nhân theo kết quả xét nghiệm HbA1c 36

Bảng 3.4 Đặc điểm xét nghiệm lipid máu 37

Bảng 3.5 Đặc điểm eGFR ở thời điểm gần nhất 37

Bảng 3.6 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 được sử dụng 38

Bảng 3.7 Đặc điểm tính liên tục của phác đồ trước khi có xét nghiệm HbA1c 41

Bảng 3.8 Tính tiếp nối điều trị khi đạt mục tiêu HbA1c 41

Bảng 3.9 Đặc điểm chuyển bậc điều trị khi không đạt mục tiêu HbA1c 42

Bảng 3.10 Sự phù hợp về kê đơn metformin theo chức năng thận 43

Bảng 3.11 Danh mục thuốc điều trị THA dùng trong nghiên cứu 44

Bảng 3.12 Các phác đồ điều trị THA sử dụng trong mẫu nghiên cứu 45

Bảng 3.13 Danh mục thuốc hạ lipid dùng trong nghiên cứu 46

Bảng 3.14 Phác đồ sử dụng Statin tại các thời điểm 47

Bảng 3.15 Tính liên tục trong kê đơn statin cho bệnh nhân 48Bảng 3.16 Mô tả về dự phòng biến cố tim mạch bằng aspirin 48

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Tiếp cận cá thể hóa mục tiêu đường huyết theo HbA1C 8

Hình 1.2 Mục tiêu huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường 9

Hình 3.1 Phân bố giá trị huyết áp tại các thời điểm 36

Hình 3.2 Tỷ lệ các nhóm thuốc hạ đường huyết được sử dụng 40

Hình 3.3 Các phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2 sử dụng trong mẫu nghiên cứu 40

Hình 3.4 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc kiểm soát huyết áp tại cá thời điểm 45

Hình 3.5 Phân bố các nhóm thuốc hạ lipd máu dùng trong nghiên cứu 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến trên toàn cầu Theo báo cáo của Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2019, trên thế giới có khoảng 463 triệu người bị đái tháo đường, dự đoán con số này sẽ tăng lên 700 triệu người vào năm 2045 trong đó đái tháo đường típ 2 chiếm khoảng 90% [1] Ước tính năm 2021 có 32,6% người dưới 60 tuổi (6,7 triệu người) chết vì bệnh ĐTĐ và căn bệnh này sẽ trở thành nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật và tử vong vào năm 2030 [2] ĐTĐ đặt ra một gánh nặng tài chính đáng kể cho cá nhân người bệnh và toàn xã hội Theo ước tính ở Hoa Kỳ vào năm 2017, chi phí hàng năm cho bệnh ĐTĐ là 327 tỷ đô la [3] Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi [4]

Quản lý bệnh nhân ĐTĐ theo các khuyến cáo từ các hướng dẫn điều trị (HDĐT) sẽ góp phần tăng hiệu quả điều trị Việc quản lý chăm sóc tốt bệnh nhân ĐTĐ ngay tại tuyến cơ sở là vô cùng quan trọng để cải thiện tình trạng sức khỏe cho bệnh nhân ĐTĐ, đồng thời góp phần giúp giảm bớt gánh nặng kinh tế do ĐTĐ gây ra [5] Muốn kiểm soát tốt các biến chứng do ĐTĐ típ 2 gây ra thì ngoài việc kiểm soát tốt đường huyết còn phải quản lý tốt các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như kiểm soát huyết áp, lipid máu và nguy cơ kết tập tiểu cầu [6]

Trung tâm Y tế huyện Kim Bôi là bệnh viện hạng II, có chức năng cung cấp dịch vụ chuyên môn, kỹ thuật về y tế dự phòng, khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, an toàn thực phẩm, dân số và các dịch vụ y tế khác theo quy định của pháp luật Trung tâm có khoa Khám bệnh gồm nhiều phòng khám khác nhau trong đó có 02 phòng khám theo dõi và quản lý bệnh mạn tính như ĐTĐ, tăng huyết áp, bướu cổ Mặc dù không phải là đơn vị chuyên khoa nội tiết nhưng theo số liệu thống kê 6 tháng đầu năm 2023, phòng khám đang quản lý 1.200 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 Tuy nhiên chưa có một đánh giá nào về thực trạng kê đơn thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ Do vậy, nhằm góp phần vào việc nâng cao chất lượng điều trị của đơn vị, đặc biệt trên đối tượng bệnh nhân ĐTĐ típ 2

đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Kim Bôi” với hai

mục tiêu như sau:

1 Phân tích tình hình kê đơn thuốc kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Kim Bôi

2 Phân tích tình hình kê đơn thuốc quản lý nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Kim Bôi

1.1.2 Đặc điểm dịch tễ

Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF), năm 2019 toàn thế giới có 463 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh ĐTĐ, dự kiến sẽ có 578 triệu người mắc bệnh này vào năm 2030 và 700 triệu người vào năm 2045 Ước tính hơn 4 triệu người trong độ tuổi từ 20-79 đã tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến ĐTĐ trong năm 2019 Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ típ 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi Đáng lưu ý, có tới 70% trường hợp ĐTĐ típ 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng tuân thủ lối sống lành mạnh (dinh dưỡng hợp lý, luyện tập thể dục…) [4]

Ở Việt Nam, xu hướng bệnh tật không nằm ngoài quy luật chung của thế giới và tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở Việt Nam ngày càng tăng theo tuổi cao [7, 8] Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, tỷ lệ ĐTĐ trong cả nước là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6%, tỷ lệ người bệnh ĐTĐ được chẩn đoán là 31,1% và chưa được chẩn đoán là 69,9% Trong số những người được chẩn đoán, tỷ lệ BN được quản lý tại cơ sở y tế là 28,9% và chưa được quản lý là 71,1% Dữ liệu cập nhật của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) năm 2019 cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nước ta trong số người trưởng thành là 6% [4] Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở người trưởng thành cao nhưng bệnh nhân thường thiếu kiến thức và kỹ năng quản lý bệnh Một nghiên cứu ở Đồng bằng sông Hồng cho thấy mức độ hiểu biết về bệnh đái tháo đường của người dân nói chung ở độ tuổi 40 - 64 còn thấp và nhận thức ở khu vực nông thôn thấp hơn đáng kể so với khu vực thành thị [9]

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán

- Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 ban hành theo Quyết định số 5481/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế, ĐTĐ típ 2 được chẩn đoán dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây:

a) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc: b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

d) Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất

Lưu ý:

+ Glucose huyết đói được đo khi bệnh nhân nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -

14 giờ) + Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng 75g glucose, hòa trong 250 - 300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150 - 200 gam carbohydrat mỗi ngày, không mắc các bệnh lý cấp tính và không sử dụng các thuốc làm tăng glucose huyết Định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch

- Theo Hiệp Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ – ADA, tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường cũng dựa trên 1 trong 4 tiêu chí trên Trong trường hợp không có dấu hiệu tăng đường huyết rõ ràng, việc chẩn đoán cần có hai kết quả xét nghiệm bất thường từ cùng một mẫu hoặc từ hai mẫu xét nghiệm riệng biệt [10]

1.1.4 Các biến chứng của đái tháo đường

Bệnh Đái tháo đường có thể gây biến chứng cấp tính, tình trạng cơ thể dễ bị nhiễm trùng, về lâu dài gây biến chứng mạn tính, ảnh hưởng lên các cơ quan trong cơ thể

Đái tháo đường típ 2 là một bệnh tiến triển tịnh tiến Những biến chứng của bệnh luôn phát triển theo thời gian mắc bệnh [11] Hàng năm, chi phí dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân ĐTĐ chiếm tới 5 - 10% tổng ngân sách y tế của mỗi quốc gia và chủ yếu là cho điều trị biến chứng [12] Phân tích dựa trên dữ liệu chi trả bảo hiểm tại Việt Nam năm 2017 ghi nhận khoảng 1,4 triệu bệnh nhân mắc ĐTĐ típ 2, trong đó 55% xuất hiện các biến chứng và đẩy cao chi phí điều trị lên 2 - 3 lần Tổng chi phí trực tiếp bảo hiểm y tế chi trả cho người bệnh ĐTĐ típ 2 năm 2017 là 10.111 tỷ VND và khoảng 70% là các khoản chi trả liên quan đến biến chứng đi kèm [5]

❖ Biến chứng cấp tính: Các biến chứng cấp tính bao gồm: Hôn mê nhiễm toan ceton, hạ glucose máu, hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton, hôn mê nhiễm toan lactic, các bệnh nhiễm trùng cấp tính [11]

❖ Biến chứng mạn tính: Bệnh mạch máu lớn: Xơ vữa mạch vành tim gây nhồi máu cơ tim, hội chứng

mạch [11] Bệnh mạch máu nhỏ: bệnh võng mạc, bệnh thần kinh do ĐTĐ Bệnh võng mạc tiểu đường là nguyên nhân thường gặp nhất của các trường hợp mù lòa mới ở người trưởng thành từ 20 - 74 tuổi ở các nước phát triển Các bệnh thần kinh do ĐTĐ là một nhóm rối loạn không đồng nhất với các biểu hiện lâm sàng đa dạng, loét và cắt cụt bàn chân là hậu quả phổ biến của bệnh thần kinh do ĐTĐ và/hoặc bệnh động mạch ngoại biên và là nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong ở những người mắc ĐTĐ [13]

Bệnh thận do ĐTĐ xảy ra ở 20 - 40% bệnh nhân ĐTĐ, thường phát triển sau khoảng 10 năm ở bệnh ĐTĐ típ 1 nhưng có thể xuất hiện tại thời điểm chẩn đoán ĐTĐ típ 2 [14]

1.2 Điều trị đái tháo đường típ 2

1.2.1 Mục tiêu điều trị và nguyên tắc điều trị

Mục đích điều trị ĐTĐ là: duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do ĐTĐ; ngoài ra là giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo) [11]

❖ Mục tiêu điều trị:

Các hướng dẫn điều trị ĐTĐ hiện nay đều khuyến cáo để điều trị ĐTĐ típ 2 cần kiểm soát đường huyết song song với kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch, đặc biệt là kiểm soát huyết áp và lipid máu [15], [16], [4], [17]

- Mục tiêu về kiểm soát đường huyết:

+ Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2” của Bộ Y tế năm 2020 mục

tiêu đường huyết được đặt ra như sau [4]:

Bảng 1.1 Mục tiêu đường huyết cho BN ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai

Cần chú ý mục tiêu glucose huyết sau ăn (sau khi bắt đầu ăn 1-2 giờ) nếu đã đạt được mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng chưa đạt được mục tiêu HbA1c

Mục tiêu đường huyết theo hướng dẫn của ADA 2020 và bản cập nhật ADA 2023 không thay đổi so với hướng dẫn của BYT 2020 Các hướng dẫn điều trị trong và ngoài nước đều đồng thuận mục tiêu về đường huyết nên được cá thể hóa tùy tình trạng của bệnh nhân [4, 18, 19]

Cá thể hóa mục tiêu điều trị:

+ Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế năm 2020 mục tiêu

điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau:

• Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c < 6,5%) ở BN trẻ, mới chẩn đoán, không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp

• Ngược lại, mục tiêu có thể cao hơn (HbA1c từ 7,5 - 8%) ở những bệnh nhân lớn tuổi, mắc bệnh đái tháo đường đã lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose máu nặng trước đó

Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già được trình bày trong Bảng 1.2 [4]

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người già

Tình trạng sức khỏe Cơ sở để chọn

Glucose huyết lúc đói

hoặc trước ăn (mg/dL)

Glucose lúc đi ngủ (mg/dL)

Mạnh khỏe Còn sống lâu < 7,5% 90 - 130 90 - 150 Phức tạp/ sức khỏe trung

bình

Kỳ vọng sống trung bình < 8,0% 90 - 150 100 - 180 Rất phức tạp/ sức khỏe

kém

Không còn sống lâu < 8,5% 100 - 180 110 - 200 + Theo ADA, mục tiêu điều trị ở người cao tuổi khỏe mạnh thấp hơn so với mục tiêu đặt ra của BYT: HbA1c < 7,0 – 7,5%; Glucose huyết lúc đói hoặc trước ăn 80 - 130 mg/dL [15], [19] Ở người suy yếu hoặc có nguy cơ cao hạ đường huyết, thời gian trong ngưỡng (dựa trên kết quả đường huyết liên tục) chỉ cần đặt ở mức > 50% (thay vì > 70%

Cá thể hóa mục tiêu HbA1C theo ADA 2023 được trình bày ở Hình 1.1 [20]

Hình 1.1 Tiếp cận cá thể hóa mục tiêu đường huyết theo HbA1C

- Mục tiêu về kiểm soát huyết áp:

Các khuyến cáo đều chỉ ra rằng phải kiểm soát huyết áp cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 tối thiểu dưới 140/90 mmHg và có thể kiểm soát tích cực hơn để đạt mức dưới 130/80 mmHg

Tại Việt Nam, theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế 2020, mục tiêu huyết áp dưới 140/90 mmHg phù hợp với đa số bệnh nhân ĐTĐ típ 2 Có thể đặt mục tiêu huyết áp tâm thu cao hơn hay thấp hơn tùy vào đặc điểm của BN và đáp ứng với điều trị BN còn trẻ, có thể giảm huyết áp đến <130/90 - 80 mmHg nếu BN dung nạp được Mục tiêu huyết áp ở BN ĐTĐ và bệnh thận mạn có thể <130/80-85 mmHg [4]

Theo Hướng dẫn điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2022, mục tiêu huyết áp ở bệnh nhân mắc kèm đái tháo đường típ 2 được trình bày ở Hình 1.2 [21].

Khuyến cáo Loại Mức chứng cứ

Ngưỡng HA phòng khám ở bệnh nhân THA kèm đái tháo

Ở bệnh nhân THA kèm ĐTĐ từ 16 - 69 tuổi, mục tiêu HATT là 120 - < 130 mmHg, có thể thấp hơn nếu dung nạp được I A

Ở bệnh nhân THA kèm ĐTĐ ≥ 70 tuổi, mục tiêu HATT là 130 - 139 mmHg, có thể thấp hơn nếu dung nạp được, mục tiêu HATTr là 70 - 79 mmHg nếu có bệnh mạch vành không được tái tưới máu

Khuyến cáo ESC 2019, mục tiêu huyết áp tâm thu ở BN ĐTĐ <130 mmHg (nhưng không < 120 mmHg), BN > 65 tuổi: 130-139mmHg Mục tiêu huyết áp tâm trương ở BN ĐTĐ < 80 mmHg (nhưng không < 70 mmHg) Kiểm soát huyết áp tối ưu giúp làm giảm cả biến chứng mạch máu lớn và biến chứng mạch máu nhỏ [22]

- Mục tiêu về kiểm soát lipid máu:

Cách tiếp cận trong kiểm soát lipid máu cho bệnh nhân ĐTĐ có sự khác biệt giữa HDĐT rối loạn lipid máu của Hội tim mạch học châu Âu (ESC) và HDĐT đái tháo đường của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) ESC đưa ra các mục tiêu cụ thể về lipid máu cho bệnh nhân ĐTĐ và nhấn mạnh LDLc là mục tiêu ưu tiên cần đạt

Theo ESC 2019 [22] mục tiêu lipid máu của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 được trình bày trong Bảng 1.3

Bảng 1.3 Mục tiêu lipid máu của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 theo ESC 2019 Tình trạng sức khỏe Mục tiêu chính Mục tiêu thứ cấp

BN có nguy cơ tim mạch

trung bình LDL-C < 2,6 mmol/l

BN có nguy cơ tim mạch

BN có nguy cơ tim mạch rất cao LDL-C < 1,4 mmol/l non-HDL-C < 2,2 mmol/l

ADA 2023 Không đặt ngưỡng LDL-C mục tiêu mà chỉ đưa ra hướng dẫn về lựa chọn statin (mạnh – trung bình) dựa trên nguy cơ BTMDXV, tuổi, khả năng dung nạp thuốc [17]

Tại Việt Nam, theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2 do BYT ban hành năm 2020, mục tiêu về lipid máu cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 là [4]:

+ LDL-C < 1,8 mmol/L ở BN đái tháo đường nguy cơ cao (đái tháo đường ≥10 năm chưa có tổn thương cơ quan đích hoặc có đa yếu tố nguy cơ tim mạch xơ vữa)

+ LDL-C < 1,4 mmol/L ở BN đái tháo đường nguy cơ rất cao (có bệnh tim mạch xơ vữa, có tổn thương cơ quan đích, có ≥3 yếu tố nguy cơ chính)

+ Các mục tiêu lipid máu khác bao gồm nồng độ triglycerides <150 mg/dL (1,7mmol/L); HDL-C >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

❖ Nguyên tắc điều trị:

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế năm 2020 [4]:

- Lập kế hoạch toàn diện, tổng thể, lấy người bệnh làm trung tâm, cá nhân hóa cho mỗi người mắc đái tháo đường, phát hiện và dự phòng sớm, tích cực các yếu tố nguy cơ, giảm các tai biến và biến cố

- Đánh giá tổng thể và quyết định điều trị dựa trên cơ sở: Tình trạng sức khỏe chung, bệnh lý đi kèm, các chức năng trong hoạt động thường ngày, thói quen sinh hoạt, điều kiện kinh tế, xã hội, yếu tố tâm lý, tiên lượng sống, cá thể hoá mục tiêu điều trị

- Các phương pháp điều trị tổng thể bao gồm một số các biện pháp sau: + Tư vấn, hỗ trợ, can thiệp thay đổi lối sống: không hút thuốc, không uống rượu bia, chế độ ăn và hoạt động thể lực (áp dụng cho tất cả người bệnh, các giai đoạn)

+ Tư vấn tuân thủ điều trị, kiểm soát cân nặng + Thuốc uống, thuốc tiêm hạ đường huyết + Kiểm soát tăng huyết áp và rối loạn lipid máu + Chống đông

+ Điều trị và kiểm soát biến chứng, bệnh đồng mắc

1.2.2 Thuốc hạ đường huyết

1.2.2.1 Các thuốc hạ đường huyết

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế năm 2020 thuốc điều trị đái tháo đường bao gồm các nhóm sau:

❖ Các biguanid (metformin)

Metformin là thuốc duy nhất trong nhóm biguanide còn được sử dụng hiện nay Thuốc khác trong nhóm là phenformin đã bị cấm dùng vì tăng nguy cơ nhiễm acid lactic

- Cơ chế tác dụng: Thuốc có tác dụng giảm sản xuất glucose ở gan và có tác dụng

yếu trên tăng hiệu ứng incretin Thuốc làm giảm HbA1c khoảng 1 - 1,5% Liều thường dùng 500 - 2000 mg/ngày Ít khi cần dùng đến liều 2500mg/ngày, ở liều này tác dụng giảm glucose huyết không tăng nhiều nhưng tác dụng phụ sẽ nhiều hơn

- Chống chỉ định với bệnh nhân có độ lọc cầu thận ước tính eGFR <

30mL/phút/1,73m2 Giảm liều khi eGFR trong khoảng 30 - 45ml/phút/1,73m2, trên BN có suy tim nặng hoặc trong các tình huống giảm tưới máu đến tổ chức (mô) và/hoặc giảm oxy đến các tổ chức (mô) như choáng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Nếu bệnh nhân đái tháo đường mới chẩn đoán đã có độ lọc cầu thận ước tính < 45ml/phút, nên cân nhắc cẩn thận việc bắt đầu dùng metformin

- Thận trọng khi dùng metformin ở bệnh nhân > 80 tuổi, những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm acid lactic như suy thận, nghiện rượu mạn Trên BN cần chụp với thuốc cản quang, cần ngưng metformin 24 giờ trước khi chụp, cho bệnh nhân uống đủ nước hay truyền dịch để phòng ngừa suy thận do thuốc cản quang

- Thuốc dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết, không làm thay đổi cân nặng hoặc có thể giảm cân nhẹ, làm giảm hấp thu vitamin B12 nhưng ít gây thiếu máu

Tác dụng phụ thường gặp là buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, có thể hạn chế bằng cách dùng liều thấp tăng dần, uống sau bữa ăn hoặc dùng dạng phóng thích chậm

- Cách dùng: dùng trước hoặc sau ăn, nên khởi đầu ở liều thấp và tăng liều từ từ mỗi 5-7 ngày để làm giảm tác dụng phụ trên đường tiêu hóa

❖ Sulfonylurea

- Phân loại:

Các thuốc thế hệ 1 hiện nay không được dùng Các thuốc thế hệ 2 hiện dùng là glyburide/glibenclamide, gliclazide, glimepiride, glipizide

- Cơ chế tác dụng:

Nhóm sulfonylurea có chứa nhân sulfonic acid urea, khi thay đổi cấu trúc hóa học sẽ cho ra các loại chế phẩm khác nhau về hoạt tính Thuốc kích thích tế bào beta tụy tiết insulin Thuốc gắn vào kênh kali phụ thuộc ATP (KATP) nằm trên màng tế bào beta tụy làm đóng kênh này, do đó làm phân cực màng tế bào Khi màng tế bào beta phân cực, kênh calci phụ thuộc điện thế sẽ mở ra, calci sẽ đi vào trong tế bào làm phóng thích insulin từ các hạt dự trữ Thuốc làm giảm HbA1c từ 1 - 1,5%

- Lưu ý khi sử dụng:

Tác dụng phụ chính của thuốc là hạ glucose máu và tăng cân Cần chú ý khi dùng cho BN lớn tuổi vì có nguy cơ hạ glucose máu cao hơn do BN dễ bỏ ăn, ăn kém và có chức năng thận suy giảm Đa số các thuốc thải qua thận nên cần chú ý giảm liều hay ngưng thuốc khi BN có suy thận Nếu thuốc được chuyển hóa ở gan, cần ngưng khi có suy tế bào gan Thuốc được dùng trước ăn 30 phút

Hiệu quả hạ glucose máu tối ưu của thuốc đạt ở liều bằng nửa liều tối đa cho phép Cần thận trọng khi dùng liều cao hơn vì có thể làm tăng tác dụng phụ

❖ Các chất ức chế enzym alpha – glucosidase

Hiện nay ở Việt Nam chỉ sử dụng duy nhất acarbose

- Cơ chế tác dụng:

Thuốc cạnh tranh và ức chế tác dụng của enzym thủy phân đường phức thành đường đơn, do đó làm chậm hấp thu carbohydrat từ ruột Thuốc làm giảm HbA1c từ 0,5 - 0,8% Thuốc chủ yếu làm giảm glucose huyết sau ăn, dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết

❖ Thiazolidinedione (TZD hay glitazone)

Cơ chế tác dụng: Hoạt hóa thụ thể PPAR, tăng biểu lộ chất chuyên chở glucose loại 1-4 (GLUT1 và GLUT4) giảm nồng độ acid béo trong máu, giảm sản xuất glucose tại gan, tăng adiponectin và giảm sự phóng thích resistin từ tế bào mỡ, tăng chuyển hóa tế bào mỡ kém biệt hóa (preadipocytes) thành tế bào mỡ trưởng thành Thuốc làm tăng nhạy cảm với insulin ở tế bào cơ, mỡ và gan Giảm HbA1c từ 0.5 – 1,4%

Nhóm TZD không gây hạ glucose máu nếu dùng đơn độc Thuốc làm phù/tăng cân 3-4%, khi dùng cùng với insulin, có thể tăng cân 10-15% so với mức nền và tăng nguy cơ suy tim Thuốc cũng làm tăng nguy cơ gãy xương (ở phụ nữ), thiếu máu

Cần theo dõi chức năng gan trước khi điều trị và định kỳ sau đó Chống chỉ định: suy tim độ III-IV theo Hiệp Hội Tim New York (NYHA), bệnh gan đang hoạt động, enzyme gan ALT tăng gấp 2,5 giới hạn trên của trị số bình thường Hiện nay tại Việt Nam không còn sử dụng nhóm thuốc này

❖ Thuốc có tác dụng incretin:

- Phân loại: nhóm này gồm 2 loại:

Thuốc đồng vận thụ thể glucagon like peptide 1 (GLP-1) dạng tiêm, ví dụ liraglutide và thuốc ức chế enzyme dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4), ví dụ: sitagliptin, vildagliptin

- Cơ chế tác dụng:

Thuốc có tác dụng incretin làm tăng tiết insulin tùy thuộc mức glucose và ít nguy cơ gây hạ glucose máu Ở ruột tiết ra nhiều loại incretin là các hormon có tác dụng tăng tiết

insulin sau ăn bao gồm glucagon like peptide-1 (GLP-1) và glucose dependent insulinotropic polypeptide (GIP)

Glucagon like peptide 1 (GLP-1) là một hormon được tiết ra ở phần xa ruột non khi thức ăn xuống đến ruột Do đó, các thuốc đồng vận GLP-1 làm tăng tiết insulin khi glucose tăng trong máu, và giảm tiết glucagon ở tế bào alpha tụy; ngoài ra thuốc cũng làm chậm nhu động dạ dày và phần nào gây chán ăn Do GLP-1 sau đó bị thoái giáng nhanh chóng bởi enzyme dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4), do đó các thuốc ức chế enzyme DPP- 4 có tác dụng hạ đường huyết do duy trì nồng độ GLP-1 nội sinh, ngoài ra không gây tăng cân và hạ glucose máu

Thuốc ức chế enzyme DPP-4 làm giảm HbA1c từ 0,5 – 1,4%

+ Liều sử dụng liraglutide: 0,6 mg tiêm dưới da mỗi ngày, sau 1 tuần có thể tăng đến 1,2 mg/ngày Liều tối đa 1,8 mg/ngày

+ Không cần chỉnh liều liraglutide trên các đối tượng bệnh nhân đặc biệt bao gồm BN > 65 tuổi hoặc suy thận nhẹ, trung bình, nặng hoặc suy gan nhẹ, trung bình Liraglutide có thể sử dụng khi mức lọc cầu thận ước tính eGFR ≥ 15 ml/phút/1,73 m2

+ Sitagliptin là thuốc DPP-4: liều thường dùng 100 mg/ngày uống 1 lần, giảm đến 50 mg/ngày khi eGFR còn 50-30mL/phút/1,73m2 và 25 mg/ngày khi eGFR giảm còn 30 mL/1 phút/1,73m2 Tác dụng phụ có thể gặp là viêm hầu họng, nhiễm khuẩn hô hấp trên, dị ứng ngứa ngoài da, đau khớp Nguy cơ viêm tụy cấp thay đổi theo nghiên cứu

❖ Glinides:

Hiện ở Việt Nam có repaglinide hàm lượng 0,5-1-2mg

- Cơ chế tác dụng:

Kích thích tụy tiết insulin bằng cách chẹn kênh K+-ATPase trong tế bào β đảo tụy Thuốc làm giảm HbA1c từ 1-1,5%

- Lưu ý khi sử dụng:

Thuốc được hấp thu nhanh ở ruột, chuyển hóa hoàn toàn ở gan và thải qua mật, do đó thời gian bán hủy ngắn dưới 1 giờ Thuốc làm tăng tiết insulin nhanh nên liều thường dùng là 0,5-1 mg uống trước các bữa ăn 15 phút Liều tối đa 16 mg/ngày

Tác dụng chủ yếu của thuốc là giảm glucose huyết sau ăn Thuốc cũng làm tăng cân và có nguy cơ hạ glucose máu tuy thấp hơn nhóm sulfonylurea Do thời gian bán hủy ngắn, thuốc có thể dùng ở người già, khi suy thận

- Cơ chế tác dụng:

Insulin kết hợp với receptor, phức hợp insulin-receptor sẽ tự phosphoryl hóa tạo tín hiệu dẫn truyền tới nang dự trữ trong tế bào, các nang này sẽ di chuyển tới màng tế bào, hòa vào màng tế bào và hướng chất vận chuyển glucose ra ngoài màng tế bào Do đó làm tăng cường vận chuyển glucose vào tế bào với tốc độ nhanh Khi nồng độ glucose nội bào cao sẽ thúc đẩy insulin ra khỏi receptor, những chất vận chuyển glucose lại được thu hồi vào nang bọc kín để trở lại kho dự trữ ở nội bào

Hạ glucose huyết là biến chứng thường gặp nhất khi tiêm insulin Có thể gặp trong các trường hợp: tiêm quá liều insulin, bỏ bữa ăn hoặc ăn muộn sau tiêm insulin, vận động nhiều…

❖ Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose SGLT2 (Sodium Glucose Transporter 2):

Glucose được lọc qua cầu thận sau đó được tái hấp thu chủ yếu ở ống thận gần dưới tác dụng của kênh đồng vận chuyển Natri-glucose (Sodium Glucose CoTransporters (SGlT)) SGLT2 giúp tái hấp thu khoảng 90% glucose lọc qua cầu thận, do đó ức chế tác dụng kênh này ở BN ĐTĐ típ 2 sẽ làm tăng thải glucose qua đường tiểu và giúp giảm glucose huyết Thuốc có cơ chế tác dụng hoàn toàn mới so với các thuốc hạ đường huyết trước đây là tăng thải đường qua thận và hoàn toàn độc lập với insulin nên có thể:

- Kiểm soát đường huyết hiệu quả và lâu dài ở mọi giai đoạn của bệnh ĐTĐ típ 2 - Phối hợp lý tưởng với các thuốc điều trị ĐTĐ có cơ chế phụ thuộc insulin, để giúp kiểm soát đường huyết cho BN tốt hơn

- Khi phối hợp cùng với Insulin có tác dụng làm giảm liều insulin - Ổn định đường huyết trước ăn và sau ăn sớm, chỉ sau một tuần điều trị - Không gây hạ đường huyết

- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch: + Kiểm soát và cải thiện được cân nặng, thuốc gây giảm cân khoảng 3kg (khoảng 3% trọng lượng cơ thể), trong đó chủ yếu là m và m tạng nhiều hơn mỡ dưới da

+ Giảm huyết áp khoảng 2-4 mmHg - Thuốc còn có tác dụng trên hệ thống tim mạch- thận Các nghiên cứu cho thấy các thuốc nhóm ức chế SGLT2 (canagliflozin, dapagliflozin và empagliflozin) có khả năng làm giảm biến cố tim mạch lớn ở những BN ĐTĐ típ 2 đã có bệnh lý tim mạch do xơ vữa hoặc có nguy cơ tim mạch cao/ rất cao Empagliflozin được chỉ định làm giảm nguy cơ tử vong tim mạch ở BN trưởng thành ĐTĐ típ 2 và có sẵn bệnh lý tim mạch

- Tác dụng trên suy tim: Kết quả các thử nghiệm dự hậu tim mạch (CVOTs) ghi nhận các thuốc ức chế SGLT2 ngăn ngừa tái nhập viện do suy tim trên phổ rộng BN ĐTĐ típ 2

- Tác dụng trên thận: Các nghiên cứu CREDENCE (canagliflozin), EMPA-REG OUTCOME (empagliflozin), và DECLARE-TIMI 58 (dapagliflozin) chứng minh rằng các thuốc ức chế SGLT2 có tác dụng bảo vệ thận (giảm albumin niệu và giảm tiến triển của bệnh thận mạn, giảm tử vong do bệnh thận), độc lập với tác dụng kiểm soát đường huyết ở các BN ĐTĐ típ 2

Tác dụng phụ chính: nhiễm khuẩn hoặc nhiễm nấm sinh dục, nhiễm toan ceton (hiếm gặp ở ĐTĐ típ 2), nguy cơ giảm thể tích tuần hoàn …

❖ Ưu, nhược điểm của các thuốc hạ glucose huyết được trình bày trong Bảng 1.4 [4]

Bảng 1.4 Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc hạ glucose huyết Nhóm thuốc Cơ chế tác

Biguanide

Giảm sản xuất glucose ở gan Có tác dụng incretin yếu

Được sử dụng lâu năm Dùng đơn độc không gây hạ

glucose huyết Không thay đổi cân nặng, có

thể giảm cân ↓ LDL-C ↓ triglycerides ↓ nguy cơ tim mạch và tử vong

Chống chỉ định ở bệnh nhân suy thận (chống chỉ

định tuyệt đối khi eGFR <30 ml/phút) Rối loạn tiêu hóa: đau

bụng, tiêu chảy Nhiễm acid lactic

Sulfonylure Kích thích tiết

insulin

Được sử dụng lâu năm ↓ nguy cơ mạch máu nhỏ ↓ nguy cơ tim mạch và tử vong

Hạ glucose máu Tăng cân

Ức chế enzyme -glucosidase

Làm chậm hấp thu carbohydrate ở

ruột

Dùng đơn độc không gây hạ

glucose máu Tác dụng tại chỗ  Glucose huyết sau ăn

Rối loạn tiêu hóa: sình bụng, đầy hơi, tiêu phân

lỏng Giảm HbA1c 0,5 – 0.8%

Ức chế enzym DPP-4

Ức chế DPP-4 Làm tăng GLP-

1

Dùng đơn độc không gây hạ

glucose huyết Dung nạp tốt

Giảm HbA1c 0,5 - 1% Có thể gây dị ứng, ngứa,

nổi mề đay, phù, viêm hầu họng, nhiễm trùng hô hấp trên, đau khớp Chưa biết tính an toàn

lâu dài

Nhóm thuốc Cơ chế tác

Thuốc đồng vận thụ thể

GLP-1

Kích thích sự tiết insulin và làm giảm sự tiết glucagon không thích hợp theo cách phụ thuộc

glucose Làm chậm sự

làm rỗng dạ dày, làm giảm

cân nặng và khối lượng chất

béo trong cơ thể qua cơ chế

bao gồm làmgiảm cảm

giác đói và giảm năng lượng nạp vào Ngăn ngừa tiến triển và giảm viêm mảng xơ vữa động mạch

chủ

Đơn trị hoặc phối hợp với các thuốc hạ đường huyết uống hoặc

phối hợp insulin Giảm HbA1c, đường huyết đói,

đường huyết sau ăn, Tăng tí lệ BN đat được HbA1c

mục tiêu < 7% và < 6,5% Cải thiện chức năng tế bào beta

Giảm cân, giảm huyết áp

Dùng đơn độc ít gây hạ glucose máu

Giảm nhu cầu sử dụng insulin Giảm biến cố tim mạch chính, biến cố tim mạch mở rộng, tử

vong do mọi nguyên nhân, nhập viên do suy tim và các kết

cục trên thận ở BN ĐTĐ típ 2 có BTMDXV hoặc nguy cơ tim

mạch cao/rất cao Dễ sử dụng, không cần chỉnh

liều trên BN > 65 tuổi, hoặc suy thận nhẹ, trung bình, nặng

hoặc suy gan nhẹ, trung bình

Giảm HbA1c 0,6-1,5% Buồn nôn, nôn, viêm tụy

cấp Không dùng khi có tiền sử gia đình ung thư giáp

dạng tủy, bệnh đa u tuyến nội tiết loại 2

Nhóm ức chế kênh SGLT2

Ức chế tác dụng của kênh đồng

vận chuyển SGLT2 tại ống

thận gần, tăng thải glucose qua

cao và tiền sử bệnh lý tim mạch do xơ vữa Giảm tỷ lệ

nhập viện do suy tim và tử vong tim mạch đồng thời dự phòng xuất hiện suy tim bảo vệ

thận

Giảm HbA1c 0,5-1% Nhiễm nấm đường niệu

dục, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm ceton acid

Mất xương (với canagliflozin)

1.2.2.2 Các khuyến cáo về sử dụng thuốc hạ đường huyết

* Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2” của Bộ Y tế năm 2020 [4]

- Metformin là lựa chọn đầu tiên để điều trị bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cùng với thay đổi lối sống (bao gồm kiểm soát cân nặng, chế độ ăn và tập luyện thể lực) Có thể kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu

- Khi các vấn đề BTMDXV, suy tim và bệnh thận mạn đã xuất hiện ở người bệnh đái tháo đường thì chúng ta cần hành động ngay theo chỉ định mới, ưu tiên, không phụ thuộc phác đồ thuốc hạ đường huyết vẫn đang được điều trị cho bệnh nhân:

+ Nếu bệnh nhân có BTMDVX hoặc nguy cơ cao ưu tiên lựa chọn thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 với các lợi ích rõ ràng trên tim mạch hoặc thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (ức chế SGLT2) với mức lọc cầu thận phù hợp

+ Đối tượng mắc kèm suy tim hoặc bệnh thận mạn: cân nhắc dùng ức chế SGLT2 để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và/hoặc tiến triển bệnh thận mạn Nếu thuốc ức chế SGLT-2 không dung nạp hoặc chống chỉ định hoặc eGFR không phù hợp thì bổ sung thuốc đồng vận GLP-1 đã được chứng minh lợi ích trên tim mạch

- Phối hợp thuốc sớm nên được cân nhắc ở một số bệnh nhân khi bắt đầu khởi trị để hạn chế thất bại và đạt mục tiêu điều trị nhanh, tốt hơn Không lựa chọn các thuốc cùng 01 nhóm, cùng cơ chế tác dụng

- Sau khi khởi trị, metformin nên được duy trì nếu vẫn dung nạp và không có chống chỉ định

- Với các bệnh nhân không có BTMDXV hoặc không có yếu tố nguy cơ BTMDVX: sau khi khởi trị metformin mà không đạt mục tiêu đường huyết thì cân nhắc lựa chọn các nhóm khác theo phác đồ:

+ Nếu chi phí điều trị là vấn đề chính: ưu tiên chọn SU, TZD + Nếu người bệnh có nguy cơ cao hạ glucose máu: ưu tiên chọn DPP-4, SGLT-2, GLP-1, TZD

+ Nếu người bệnh cần giảm cân: ưu tiên chọn SGLT-2, GLP-1

- Sử dụng sớm insulin nên cân nhắc nếu có bằng chứng của dị hóa (giảm cân), triệu chứng tăng đường huyết, hoặc nếu mức HbA1C ≥ 9% hoặc mức glucose huyết rất cao ≥ 300 mg/dL (16,7 mmol/L)

- Ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 không đạt được HbA1c mục tiêu với thuốc hạ đường huyết uống thì thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 được ưu tiên hơn là insulin nhờ vào khả năng kiểm soát đường huyết tốt, cải thiện chức năng tế bào beta, hiệu quả giảm cân tốt, lợi ích trên tim mạch và tỷ lệ mắc biến chứng hạ đường huyết thấp của GLP-1 RA khi đơn trị liệu hay phối hợp với các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống đã được chứng minh

- Với bệnh nhân ĐTĐ típ 2 không đạt mục tiêu điều trị, cần điều trị tích cực ngay không trì hoãn

- Cần đánh giá lại chiến lược điều trị mỗi 3 tháng và điều chỉnh nếu cần, phụ thuộc vào các yếu tố đặc biệt có ảnh hưởng đến lựa chọn thuốc trong điều trị

- Cần thận trọng tránh nguy cơ hạ glucose máu khi khởi đầu điều trị bằng sulfonylurea, insulin, đặc biệt khi glucose huyết ban đầu không cao và bệnh nhân lớn tuổi

* Theo khuyến cáo của ADA 2023 [23]: Điều trị bằng thuốc lấy con người làm trung tâm sẽ hướng dẫn việc lựa chọn tác nhân dược lý mang lại hiệu quả để đạt được mục tiêu điều trị Nên cân nhắc sử dụng insulin sớm nếu có bằng chứng về quá trình dị hóa đang diễn ra (sụt cân), nếu có triệu chứng tăng đường huyết hoặc khi mức HbA1c >10% hoặc mức đường huyết rất cao (>16,7mmol/L) Nên tiếp tục sử dụng metformin khi bắt đầu điều trị bằng insulin (trừ khi có chống chỉ định hoặc không dung nạp) để duy trì lợi ích về đường huyết và chuyển hóa Liệu pháp kết hợp sớm có thể được xem xét ở một số cá nhân khi bắt đầu điều trị để kéo dài thời gian dẫn đến thất bại điều trị Ở người lớn mắc bệnh tiểu đường típ 2 và có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch xơ vữa, suy tim và/hoặc bệnh thận mạn tính, chế độ điều trị nên bao gồm các thuốc làm giảm nguy cơ tim thận Phác đồ điều trị hạ đường huyết nên xem xét các phương pháp hỗ trợ mục tiêu kiểm soát cân nặng, có hiệu quả giảm cân rất cao được thấy với semaglutide và tirzepatide Đối với những người mắc bệnh tiểu đường típ 2 và đã xác định mắc bệnh xơ vữa động mạch hoặc có dấu hiệu nguy cơ mắc

bệnh xơ vữa động mạch cao, suy tim hoặc bệnh thận mạn, thuốc ức chế SGLT2 và/hoặc GLP-1 với lợi ích bệnh tim mạch đã được chứng minh

1.2.3 Thuốc kiểm soát nguy cơ tim mạch

1.2.3.1 Thuốc hạ huyết áp và khuyến cáo sử dụng:

THA là yếu tố nguy cơ cao của cả BTMDXV và các biến chứng mạch máu nhỏ [24] Kiểm soát huyết áp dưới 140/90 mmHg đã được chứng minh giúp làm giảm biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 [25], [26], [27] Các hướng dẫn điều trị đái tháo đường và tăng huyết áp đều khuyến cáo bệnh nhân ĐTĐ mắc kèm THA cần điều trị ngay bằng thuốc kiểm soát huyết áp [28], [29], [30], [4]

- Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2 do Bộ Y tế ban hành năm 2020 phải đo huyết áp định kỳ ở mỗi lần thăm khám Thuốc điều trị [4]:

+ Thuốc điều trị hạ áp ở BN tăng huyết áp có đái tháo đường phải bao gồm thuốc ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể Nếu BN không dung nạp được nhóm này, có thể dùng nhóm khác thay thế Không phối hợp ức chế men chuyển với ức chế thụ thể Chống chỉ định dùng ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể ở phụ nữ có thai

+ Thông thường cần phải phối hợp nhiều thuốc hạ huyết áp (nhiều hơn hai thuốc ở liều tối đa) để đạt được mục tiêu huyết áp Phối hợp thường được khuyến cáo là ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể phối hợp với lợi tiểu, ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể phối hợp với thuốc chẹn kênh calci (thí dụ amlodipin) Nếu phối hợp 03 loại thuốc, bắt buộc phải có thuốc lợi tiểu

+ Nên dùng một hay nhiều thuốc hạ huyết áp ở thời điểm trước khi đi ngủ + Nếu đang dùng thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể hay lợi tiểu, cần phả theo dõi chức năng thận và nồng độ kali máu

+ Trong các thuốc hạ đường huyết, nhóm thuốc GLP-1 RA và Ức chế SGLT2 ngoài kiểm soát đường huyết còn có tác dụng giảm nhẹ huyết áp, có thể cân nhắc trong điều trị

- Theo ADA 2023 [17] cũng khuyến cáo sử dụng các nhóm thuốc: ức chế ACE, ARB, thuốc lợi tiểu giống thiazide hoặc thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine Ở những người đã mắc bệnh động mạch vành và có albumin niệu thuốc ức chế ACE hoặc ARB

chế ACE hoặc ARB, việc tiếp tục dùng các thuốc đó khi eGFR <30 mL/phút/1,73m2 có thể mang lại lợi ích về tim mạch mà không làm tăng đáng kể nguy cơ mắc bệnh thận giai đoạn cuối Đối với những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ức chế ACE, thuốc ức chế thụ thể angiotensin hoặc thuốc lợi tiểu, cần theo dõi eGFR và nồng độ kali huyết thanh ít nhất hàng năm Những người có huyết áp từ 130/80 mmHg đến 160/100 mmHg có thể bắt đầu bằng một loại thuốc duy nhất Đối với bệnh nhân có huyết áp ≥160/100 mmHg, nên điều trị ban đầu bằng hai loại thuốc hạ huyết áp để đạt được kiểm soát huyết áp đầy đủ hiệu quả hơn Điều trị phối hợp nhiều loại thuốc thường được yêu cầu để đạt được huyết áp mục tiêu đặc biệt trong bối cảnh bệnh thận do ĐTĐ Không kết hợp thuốc ức chế ACE và thuốc ức chế thụ thể angiotensin cũng như thuốc ức chế ACE hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin với thuốc ức chế renin trực tiếp do thiếu lợi ích bổ sung cho bệnh xơ vữa động mạch và tăng tỷ lệ tác dụng phụ - cụ thể là tăng kali máu, ngất, và chấn thương thận cấp tính Việc bổ sung thêm các loại thuốc huyết áp khác nên được thực hiện kịp thời để khắc phục tình trạng trì trệ điều trị trong việc đạt được mục tiêu huyết áp

1.2.3.2 Thuốc hạ lipid máu và khuyến cáo sử dụng

❖ Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường típ 2 (Ban hành kèm theo quyết định số 5481/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 nãm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế) [4]:

- BN đái tháo đường 40-75 tuổi bất kể nguy cơ tim mạch xơ vữa 10 năm là bao nhiêu, cần được điều trị statin cường độ trung bình

- BN đái tháo đường 20-39 tuổi có yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa, có thể bắt đầu điều trị statin

- BN đái tháo đường nguy cơ cao (đái tháo đường ≥10 năm chưa có tổn thương cơ quan đích hoặc có đa yếu tố nguy cơ tim mạch xơ vữa) nên được điều trị statin cường độ mạnh với mục tiêu hạ LDL-C ≥50% hoặc dưới 1.8mmol/L (70 mg/dL)

- BN đái tháo đường nguy cơ rất cao (có bệnh tim mạch xơ vữa, có tổn thương cơ quan đích, có ≥3 yếu tố nguy cơ chính) cần hạ LDL-C ≥50% hoặc dưới 1.4 mmol/L (55 mg/dL) Nếu chưa đạt mục tiêu khi đã dùng statin liều tối đa có thể dung nạp, cân nhắc phối hợp ezetimibe hoặc PCSK9i

- Cần chú ý ưu tiên mục tiêu điều trị LDL-C với statin trước Ưu tiên sử dụng statin cường độ cao đến liều tối đa dung nạp được để đạt được mục tiêu điều trị

- Liệu pháp Statin được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay cho BN có triglyceride >2.3mmol/L (>200mg/dL) (nguy cơ cao) để giảm nguy cơ biến cố tim mạch Nếu vẫn không đạt được mục tiêu với statin ở liều tối đa có thể dung nạp được, có thể phối hợp statin và thuốc hạ lipid máu khác, tuy nhiên các phối hợp này chưa được đánh giá trong các nghiên cứu về hiệu quả lên tim mạch hay tính an toàn

- BN đái tháo đường có nguy cơ tim mạch xơ vữa 10 năm ≥20%, đang điều trị statin với liều tối đa có thể dung nạp được có thể thêm ezetimibe để hạ LDL-C ≥ 50%

- BN đái tháo đường >75 tuổi đang sử dụng statin thì nên tiếp tục điều trị, nếu chưa dùng statin vẫn nên bắt đầu điều trị statin

- Chống chỉ định statin trong thai kỳ - Cường độ statin được phân loại tại Bảng 1.5 dưới đây [31]:

Bảng 1.5 Phân loại các Statin

Atorvastatin 40 mg Rosuvastatin 20 mg

Atorvastatin 10 - 20 mg Rosuvastatin 5 - 10 mg Simvastatin 20 - 40 mg Pravastatin 40 mg Lovastatin 40 mg Fluvastatin XL 80 mg Fluvastatin 40 mg

Pitavastatin 2 - 4 mg

Simvastatin 10 mg Pravastatin 10 - 20 mg Lovastatin 20 mg Fluvastatin 20 - 40 mg Pitavastatin 1mg

❖ Theo ADA 2023 [17]: - Statin cũng là loại thuốc được lựa chọn để giảm LDL-C và bảo vệ tim mạch, hai cường độ dùng thuốc statin được khuyến khích sử dụng trong thực hành lâm sàng: liệu pháp statin cường độ mạnh sẽ giảm khoảng ≥50% lượng LDL cholesterol và chế độ điều

trị bằng statin cường độ trung bình giúp giảm 30– 49% lượng LDL cholesterol Giải pháp statin yếu thường không được khuyến khích ở những người mắc bệnh tiểu đường nhưng đôi khi là statin đơn nhất mà bệnh nhân có thể nạp được Đối với những bệnh nhân không được tải statin như dự phòng, nên sử dụng mức tối đa statin đơn lẻ có thể tải được

1.2.3.3 Thuốc chống kết tập tiểu cầu và khuyến cáo sử dụng

Ở BN ĐTĐ có nguy cơ tim mạch trung bình, không khuyến cáo sử dụng aspirin để dự phòng tiên phát Có thể cân nhắc sử dụng aspirin để dự phòng tiên phát ở BN ĐTĐ có nguy cơ tim mạch cao/rất cao

Với bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ, cần dự phòng thứ phát sau biến cố tim mạch bằng aspirin, nếu bệnh nhân dị ứng với aspirin có thể dự phòng bằng clopidogel [13], [17], [4]

- Theo BYT 2020 [4]: + Aspirin: 75-160mg/ngày (trọn đời) + Dị ứng/không dung nạp Aspirin: dùng Clopidogrel 75mg/ngày để thay thế + Aspirin phối hợp với Ticagrelor /Prasugrel trong vòng 12 tháng sau hội chứng mạch vành cấp (ở BN có chỉ định PCI hoặc CABG)

+ Aspirin phối hợp với Ticagrelor /Clopidogrel trong vòng 12 tháng sau hội chứng mạch vành cấp (ở BN không được can thiệp mạch vành)

+ Aspirin phối hợp với Clopidogrel/ Ticagrelor liều thấp (60mg) có thể sử dụng cho BN sau nhồi máu cơ tim từ 12 đến 36 tháng, hoặc BN bệnh mạch vành mạn (CAD) có chỉ định PCI

- Theo ADA 2022 [13] và 2023 [17]: + Điều trị aspirin phòng ngừa thứ phát ở những người mắc ĐTĐ và có BTMDXV (75-162 mg/ngày); phòng ngừa tiên phát ở những người ĐTĐ có nguy cơ tim mạch tăng,

sau khi thảo luận với BN về lợi ích so với nguy cơ chảy máu (75-162 mg/ngày)

+ Những BN bị BTMDXV và có dữ liệu ghi nhận dị ứng aspirin, nên sử dụng

clopidogrel (75 mg/ngày)

+ Điều trị kháng tiểu cầu kép (với aspirin liều thấp và chất ức chế P2Y12) một năm

sau hội chứng mạch vành cấp, nguy cơ thiếu máu cục bộ cao và nguy cơ chảy máu thấp

để ngăn ngừa các biến cố tim mạch lớn + Điều trị kết hợp aspirin với rivaroxaban liều thấp nên được cân nhắc cho những

bệnh nhân có bệnh mạch vành và/hoặc bệnh động mạch ngoại vi ổn định và nguy cơ chảy

máu thấp để ngăn ngừa các biến cố tim mạch và chi 1.3 Một số nghiên cứu về thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ

Có nhiều nghiên cứu khảo sát thực trạng kê đơn cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đã được

thực hiện trên thế giới và ở Việt Nam

❖ Các nghiên cứu trên thế giới - Một số nghiên cứu về thực trạng kê đơn thuốc kiểm soát đường huyết:

Nghiên cứu tại Ba Lan (2005), Đức (2007), Hàn Quốc (2014), Nhật Bản (2017) và thậm chí ở phạm vi toàn châu Á (Nghiên cứu Diabcare-Asia 1998, 2003) đều cho thấy rằng insulin ít được kê đơn hơn thuốc kiểm soát đường huyết đường uống và metformin vẫn là hoạt chất được kê đơn nhiều nhất [32], [33], [34], [35] Nghiên cứu DISCOVER được thực hiện ở phạm vi toàn cầu từ năm 2014 – 2019 cũng cho kết quả tương tự [36]

- Một số nghiên cứu về thực trạng kê đơn thuốc kiểm soát lipid máu:

Khảo sát trên phạm vi toàn quốc tại Thụy Điển (2007 - 2014), xác suất kê đơn thuốc kiểm soát lipid máu phù hợp hướng dẫn điều trị dao động từ 36 - 47% trong dự phòng nguyên phát và 59 - 69% trong dự phòng thứ phát [37] Nghiên cứu năm 2009 tại Đức cho thấy tỷ lệ kê đơn statin ở nhóm cần dự phòng nguyên phát và cần dự phòng thứ phát lần lượt là 18,5% và 38,1% [38] Tuy có sự khác biệt giữa các quốc gia về tỷ lệ kê đơn statin nhưng nhìn chung chưa cao và tỷ lệ kê đơn statin cho nhóm cần dự phòng thứ phát cao

hơn nhóm cần dự phòng nguyên phát - Một số nghiên cứu về thực trạng kê đơn thuốc kiểm soát huyết áp:

Trong nghiên cứu của Suk J H tại Hàn Quốc (2014) và nghiên cứu của Ishida T tại Nhật Bản (2019), ARB là nhóm hoạt chất được kê đơn nhiều nhất cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 [39], [32] Trong khi đó, nghiên cứu tại Ấn Độ (2018) lại chỉ ra rằng, ở phân nhóm bệnh

cho thấy có sự khác biệt trong kê đơn thuốc kiểm soát huyết áp cho bệnh nhân cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2

❖ Các nghiên cứu tại Việt Nam: - Một số nghiên cứu về thực trạng kê đơn thuốc kiểm soát đường huyết:

Một số nghiên cứu tại các bệnh viện tuyến cơ sở cho thấy metformin và sulfonylurea là hai nhóm thuốc được lựa chọn nhiều nhất để kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 Nghiên cứu tại các tuyến cơ sở của Huyện Châu Thành, Tỉnh Đồng Tháp ghi nhận 64,5% đơn thuốc chỉ định phác đồ đơn trị liệu (Metformin hay sulfonylure) và 35,5% là chỉ định phác đồ đa trị liệu Ngoài ra, 94% đơn thuốc có chỉ định metformin và 41,5% chỉ định các sulfonylure (gliclazid and glimepirid) [41] Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2021 thuốc ức chế DPP4, metformin và sulfonylurea là các nhóm thuốc được sử dụng phổ biến nhất Phác đồ điều trị đái tháo đường chủ yếu là phác đồ phối hợp 2 hoặc 3 thuốc đường uống (29,6% và 42,6%) [42] Nghiên cứu tại Trung tâm y tế huyện Lâm Thao, tỉnh Phú Thọ, năm 2022, phác đồ được sử dụng nhiều nhất là metformin + sulfonylure, sau đó là phác đồ metformin đơn độc [43]

- Một số nghiên cứu về thực trạng kê đơn thuốc kiểm soát lipid máu

Trong nghiên cứu tại Bệnh viện nội tiết tỉnh Bắc Giang năm 2017, chỉ có 1 loại thuốc kiểm soát lipid máu là benzafibrat và việc bệnh nhân không được sử dụng statin được tác giả đánh giá là không phù hợp với khuyến cáo [44] Tỷ lệ kê đơn statin cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 quản lý ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La năm 2017 là 50,3%, trong đó 42,3% số bệnh nhân được kê đơn statin trung bình, 8% số bệnh nhân được kê đơn statin yếu và không ghi nhận thấy kê đơn statin mạnh [45]

- Một số nghiên cứu về thực trạng kê đơn thuốc kiểm soát huyết áp

Một số nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt trong lựa chọn thuốc kiểm soát huyết áp cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 Theo nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La năm 2017, hai nhóm thuốc điều trị THA được sử dụng nhiều nhất là lợi tiểu và ARB [45] Trong khi nghiên cứu tại Bệnh viện nội tiết tỉnh Bắc Giang năm 2017 cho thấy nhóm thuốc ACEI

chiếm tỷ cao nhất (55,2%) [44]

1.4 Một vài nét về bệnh viện

Kim Bôi là một Huyện miền núi có dân số 125.641 người, có 3 dân tộc chính Kinh, Mường, Dao trong đó dân tộc Mường chiếm tỷ lệ cao nhất khoảng 83% Trong những năm gần đây cùng với sự phát triển về kinh tế, xã hội đời sống nhân dân được cải thiện, việc chăm sóc y tế ngày một tốt hơn, đặc biệt là việc phát hiện, quản lý và điều trị các bệnh không lây nhiễm qua đó phát hiện tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ típ 2 tăng lên hàng năm Năm 2017 Trung tâm Y tế huyện Kim Bôi đã thành lập phòng khám Nội tiết, điều trị ngoại trú bệnh nhân ĐTĐ típ 2 tổng số bệnh nhân ĐTĐ típ 2 là 702 trong đó số bệnh nhân điều trị tại phòng khám Nội tiết là 477 số còn lại chuyển tuyến Trong năm 2021 quản lý 959 bệnh nhân, năm 2022 quản lý 961 bệnh nhân Trong 06 tháng đầu năm 2023 bệnh viện quản lý 1200 bệnh nhân tăng 1,25% so với năm 2022

Hiện tại, Khoa Dược Trung tâm Y tế huyện Kim Bôi có 12 dược sĩ trong đó có 05 dược sỹ trình độ đại học, 08 dược sĩ cao đẳng Để đẩy mạnh công tác Dược lâm sàng, đáp ứng được nhu cầu của công việc, tổ Dược lâm sàng có 05 đồng chí trong đó có 01 đồng chí phụ trách Dược lâm sàng và 04 hoạt động kiêm nhiệm Tại đơn vị công tác quản lý và điều trị các bệnh mạn tính được triển khai và thực hiện có hiệu quả, mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh, giúp giảm tải các biến chứng nguy hiểm Tuy nhiên chưa có một đánh giá nào về thực trạng kê đơn thuốc

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu:

- Đối tượng nghiên cứu: là bệnh án của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 được điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh Trung tâm Y tế huyện Kim Bôi từ tháng 01 năm 2023 đến tháng 04 năm 2023 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:

+ Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân tuân thủ tái khám định kì liên tục từ tháng 01/2023 đến tháng 04/2023 và có xét nghiệm HbA1c ở tháng 04

+ Tiêu chuẩn loại trừ: • Bệnh nhân điều trị nội trú • Bệnh nhân tử vong

• Bệnh nhân dưới 18 tuổi - Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

+ Thời gian: từ 01/09/2023 - 30/11/2023

+ Địa điểm: Khoa khám bệnh Trung tâm Y tế huyện Kim Bôi

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Mô tả hồi cứu, dọc thời gian dựa trên những thông tin thu được từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:

Để phân tích được các tiêu chí về lựa chọn thuốc cũng như tiêu chí về việc tiếp nối điều trị và chuyển bậc phác đồ điều trị kiểm soát đường huyết khi bệnh nhân có xét nghiệm HbA1c, chúng tôi cần có dữ liệu về dùng thuốc của bệnh nhân ít nhất trong 4 tháng liên tiếp T1, T2, T3, T4 (trong đó T4 là thời điểm bệnh nhân được làm xét nghiệm HbA1c và T1, T2, T3 tương ứng là thời điểm bệnh nhân đi khám 03 tháng trước đó).Vì vậy mẫu nghiên cứu chúng tôi lựa chọn là tất cả bệnh nhân được làm xét nghiệm HbA1c tại thời điểm tháng 04 năm 2023 (tương ứng với quy ước là thời điểm T4) Ba thời điểm khám của bệnh nhân trước thời điểm tháng 04/2023 là tháng 01, tháng 02, tháng 03 năm

2023 sẽ được quy ước tương ứng là T1, T2, T3 trong nghiên cứu Cụ thể cách lấy mẫu như sau :

+ Lập danh sách bệnh nhân được làm xét nghiệm HbA1c trong tháng 04 năm 2023

+ Lấy mẫu toàn bộ những bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu:

- Chiết xuất từ bệnh án điện tử và bệnh án giấy của bệnh nhân các thông tin sau: + Tại thời điểm T4: tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, giá trị xét nghiệm HbA1c + Tại tất cả các thời điểm T1, T2, T3, T4: bệnh mắc kèm; chỉ số huyết áp; các xét nghiệm cận lâm sàng (glucose, LDL-C, HDL-C, cholesterol toàn phần, triglycerid, ure máu, creatinin huyết thanh, AST, ALT); các thuốc điều trị (thuốc hạ đường huyết và thuốc quản lý nguy cơ tim mạch: thuốc hạ huyết áp, thuốc hạ lipid máu, thuốc chống kết tập tiểu cầu): tên hoạt chất, tên biệt dược, liều dùng 01 lần, số lần dùng trong ngày

Các dữ liệu của mẫu nghiên cứu được ghi vào phiếu thu thập thông tin bệnh án theo mẫu Phụ lục 1

2.3 Các nội dung nghiên cứu:

2.3.1 Phân tích tình hình kê đơn thuốc kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân đái

tháo đường típ 2:

- Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu:

+ Đặc điểm nhân khẩu học và đặc điểm bệnh lý: • Tuổi trung bình, tỷ lệ bệnh nhân theo 2 nhóm tuổi: 18-64 tuổi, 65 tuổi trở lên • Tỷ lệ bệnh nhân giới tính nam, nữ

• Tỷ lệ các bệnh mắc kèm + Đặc điểm cận lâm sàng:

• Xét nghiệm kiểm soát đường huyết: HbA1c được phân bố theo các mức <7%, <8%, 8-<8,5%, ≥8,5%; Glucose huyết đói trung bình và theo các mức (4,4 – 7,2; 7,3 – 9,9; >9,9) mol/L