đỗ thị cẩm nhung phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú bệnh đường hô hấp ở trẻ em tại bệnh viện sản nhi tỉnh quảng ninh năm 2023

Việc tìm hiểu tác nhân gây bệnh cũng như việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em vẫn là một chủ đề được quan tâm tại các cơ sở y tế.. Thông tư 21/2013/TT-BYT ngày 08/8/

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐỖ THỊ CẨM NHUNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐỖ THỊ CẨM NHUNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội Tên cơ sở thực hiện: Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh

HÀ NỘI, NĂM 2024

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến TS Trần Thị Lan Anh – Giảng viên Khoa Quản lý & kinh tế dược, là người thầy đã định hướng, chỉ bảo tận tình và cho tôi những nhận xét quý báu trong suốt quá trình tôi thực hiện đề tài tốt nghiệp

Tôi xin được gửi lời cảm ơn đến Ban Giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội, các thầy cô phòng Quản lý đào tạo, cùng toàn thể các thầy cô giáo tại trường đã chỉ bảo, quan tâm, tạo điều kiện cho chúng tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám đốc, các bác sỹ, dược sỹ đang công tác tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh đã luôn tạo điều kiện, quan tâm, hỗ trợ tôi thực hiện đề tài

Và cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình tôi, bạn bè tôi, những người luôn ở bên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi trong quá trình học tập cũng như trong cuộc sống

Hà Nội, ngày tháng năm 2024

Học viên

Đỗ Thị Cẩm Nhung

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về kê đơn thuốc ngoại trú 3

1.1.1 Khái niệm đơn thuốc 3

1.1.2 Một số chỉ số sử dụng thuốc 3

1.2 Thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú 5

1.2.1 Tình hình kê đơn thuốc điều trị ngoại trú tại một số nước trên thế giới 6

1.2.2 Tình hình kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại Việt Nam 8

1.3 Tổng quan về bệnh viêm phổi và sử dụng thuốc điều trị bệnh viêm phổi 10

1.3.1 Định nghĩa viêm phổi 10

1.3.2 Tình hình dịch tễ viêm phổi ở trẻ em 10

1.3.3 Hướng dẫn điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em 11

1.3.4 Thực trạng kê đơn ngoại trú thuốc kháng sinh đối với bệnh viêm phổi ở trẻ em 14

1.4 Giới thiệu về Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh 15

1.4.1 Lịch sử phát triển 15

1.4.2 Vị trí, nhiệm vụ 16

1.4.3 Khoa Dược Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh 16

1.4.4 Một vài nét về thực trạng kê đơn thuốc tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh 17

1.4.5 Mô hình bệnh tật của Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh năm 2023 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu 21

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 21

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 21

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 22

2.2.4 Các biến số trong nghiên cứu 23

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu 27

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú bệnh đường hô hấp ở trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh từ ngày 01/01/2023 đến hết ngày 30/06/2023 31

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân 31

3.1.2 Phân loại bệnh theo mã ICD.10 31

3.1.3 Số thuốc kê trung bình trong một đơn 33

3.1.4 Phân loại thuốc kê đơn theo nguồn gốc xuất xứ 34

3.1.5 Tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh, corticoid, vitamin khoáng chất 34

3.1.6 Chi phí điều trị trung bình trong một đơn thuốc 35

3.1.7 Chi phí thuốc kháng sinh 36

3.1.8 Chi phí thuốc vitamin khoáng chất 36

3.1.9 Tỉ lệ thuốc kháng sinh là biệt dược gốc 37

3.2 Phân tích tính phù hợp trong kê đơn ngoại trú thuốc kháng sinh đối với bệnh viêm phổi ở trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh từ ngày 01/01/2023 đến hết ngày 30/06/2023 37

3.2.1 Các thuốc được kê trong đơn theo tác dụng dược lý 38

3.2.2 Cơ cấu thuốc kháng sinh được kê đơn theo phân nhóm kháng sinh 38

3.2.3 Cơ cấu thuốc kháng sinh được kê đơn theo hoạt chất 39

3.2.4 Phân tích tính phù hợp về lựa chọn kháng sinh được kê trong đơn 39

3.2.5 Phân tích tính phù hợp về liều dùng kháng sinh được kê trong đơn 40

3.2.6 Phân tích tính phù hợp về thời điểm dùng thuốc kháng sinh được kê trong đơn 41

3.2.7 Phân tích tính phù hợp về thời gian điều trị thuốc kháng sinh được kê trong đơn 41

Chương 4 BÀN LUẬN 43

4.1 Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú bệnh đường hô hấp ở trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh từ ngày 01/01/2023 đến hết ngày 30/06/2023 43

4.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân 43

4.1.2 Phân bố nhóm bệnh theo ICD-10 43

4.1.3 Số thuốc kê trung bình trong một đơn 44

4.1.4 Phân loại thuốc kê đơn theo nguồn gốc xuất xứ 45

4.1.5 Tỉ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh 45

4.1.6 Tỉ lệ đơn thuốc có kê Corticoid 46

4.1.7 Chi phí sử dụng thuốc 47

4.1.8 Tỉ lệ thuốc kháng sinh là biệt dược gốc 48

4.2 Phân tích tính phù hợp trong kê đơn ngoại trú thuốc kháng sinh đối với bệnh viêm phổi ở trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh từ ngày 01/01/2023 đến hết ngày 30/06/2023 48

4.2.1 Các thuốc được kê trong đơn theo tác dụng dược lý 49

4.2.2 Cơ cấu thuốc kháng sinh được kê đơn theo phân nhóm kháng sinh 49

4.2.3 Cơ cấu thuốc kháng sinh được kê đơn theo hoạt chất 50

4.2.4 Phân tích tính phù hợp về lựa chọn kháng sinh được kê trong đơn 50

4.2.5 Phân tích tính phù hợp về liều dùng kháng sinh được kê trong đơn 51

4.2.6 Phân tích tính phù hợp về thời điểm dùng thuốc kháng sinh được kê trong đơn 51

4.2.7 Phân tích tính phù hợp về thời gian điều trị thuốc kháng sinh được kê trong đơn 52

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 53

KẾT LUẬN 53

KIẾN NGHỊ 54

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADR Phản ứng có hại của thuốc

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1 Các chỉ số kê đơn của WHO 4

Bảng 1.2 Giá trị khuyến cáo chỉ số kê đơn của WHO 4

Bảng 1.3 Mô hình bệnh tật của Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh năm 2023 18

Bảng 2.4 Các biến số nghiên cứu 23

Bảng 3.5 Đặc điểm của bệnh nhân 31

Bảng 3.6 Tỷ lệ phân bố nhóm bệnh theo ICD.10 31

Bảng 3.7 Số lượng thuốc trung bình trên một đơn 33

Bảng 3.8 Tỷ lệ phân loại thuốc kê đơn theo nguồn gốc xuất xứ 34

Bảng 3.9 Tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh, corticoid, vitamin khoáng chất 34

Bảng 3.10 Tỷ lệ số lượng kháng sinh trong đơn thuốc 34

Bảng 3.11 Tỷ lệ số lượng Corticoid trong đơn thuốc 35

Bảng 3.12 Giá trị trung bình của một đơn thuốc 35

Bảng 3.13 Chi phí thuốc kháng sinh 36

Bảng 3.14 Chi phí thuốc Vitamin khoáng chất 36

Bảng 3.15 Tỉ lệ thuốc kháng sinh là biệt dược gốc 37

Bảng 3.16 Các thuốc được kê trong đơn theo tác dụng dược lý 38

Bảng 3.17 Cơ cấu thuốc kháng sinh được kê đơn theo phân nhóm kháng sinh 38

Bảng 3.18 Cơ cấu thuốc kháng sinh được kê đơn theo hoạt chất 39

Bảng 3.19 Phân tích tính phù hợp về lựa chọn kháng sinh được kê trong đơn 39

Bảng 3.20 Phân tích tính phù hợp về liều dùng kháng sinh được kê trong đơn 40

Bảng 3.21 Phân tích tính phù hợp về thời điểm dùng thuốc kháng sinh được kê trong đơn 41

Bảng 3.22 Phân tích tính phù hợp về thời gian điều trị thuốc kháng sinh được kê trong đơn 41

ĐẶT VẤN ĐỀ Việt Nam là một nước nhiệt đới, thời tiết đặc trưng bởi sự nóng ẩm, nhiệt độ và lượng mưa thay đổi rõ rệt giữa mùa đông và mùa hè, mùa mưa và mùa khô Ngoài ra, tình trạng ô nhiễm không khí ngày càng gia tăng đáng kể Vì vậy, nguy cơ mắc các bệnh đường hô hấp cũng tăng lên ở mọi đối tượng Viêm phổi được ghi nhận là một trong những bệnh viêm đường hô hấp phổ biến

Viêm phổi là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em, đặc biệt ở các nước đang phát triển Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO) có khoảng 20% tử vong của trẻ em dưới 5 tuổi có nguyên nhân do nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính, trong đó 90% các trường hợp này là viêm phổi [1] Có nhiều nguyên nhân gây viêm phổi, nhưng vi khuẩn vẫn là nguyên nhân gây bệnh chủ yếu ở nước ta, thường gặp là S.pneumoniae, H.influenzae Việc tìm hiểu tác nhân gây bệnh cũng như việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em vẫn là một chủ đề được quan tâm tại các cơ sở y tế

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế năm 2015 [2], việc điều trị viêm phổi ở trẻ em sẽ phụ thuộc vào từng nguyên nhân và mức độ nặng của bệnh Nhìn chung, việc điều trị cần tuân thủ theo các nguyên tắc: Chống suy hô hấp, chống nhiễm khuẩn, chống mất nước, rối loạn điện giải, đảm bảo thân nhiệt, đảm bảo dinh dưỡng Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu là sử dụng kháng sinh sau đó là các điều trị hỗ trợ khác: Làm thông thoáng đường thở bằng cách hút đờm dãi, nằm đầu cao, nới rộng quần áo, cho thở oxy khi trẻ có biểu hiện suy thở, dùng thuốc hạ sốt, làm mát, cân bằng nước, điện giải, chế độ dinh dưỡng, nghỉ ngơi hợp lý, điều trị biến chứng viêm phổi nếu có

Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh là Bệnh viện chuyên khoa hạng II, tuyến chuyên môn cao nhất về khám chữa bệnh trong lĩnh vực sản phụ khoa và nhi khoa của tỉnh Năm 2023, tỉ lệ bệnh nhân nhi điều trị nội trú chiếm 14,45%, bệnh nhân nhi điều trị ngoại trú chiếm 85,55% Theo tìm hiểu mô hình bệnh tật tại Bệnh viện, các mặt bệnh hay gặp nhất trong điều trị ngoại trú là các bệnh về đường hô hấp: viêm mũi họng cấp, viêm tiểu phế quản, viêm phế quản cấp và vêm phổi Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá về thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú bệnh đường

hô hấp ở trẻ em tại Bệnh viện Xuất phát từ thực tiễn trên, tôi tiến hành đề tài: “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú bệnh đường hô hấp ở trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh năm 2023”, với hai mục tiêu như sau:

1 Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú bệnh đường hô hấp ở trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh từ ngày 01/01/2023 đến hết ngày 30/06/2023

2 Phân tích tính phù hợp trong kê đơn ngoại trú thuốc kháng sinh đối với bệnh viêm phổi ở trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh từ ngày 01/01/2023 đến hết ngày 30/06/2023

Kết quả nghiên cứu phản ánh được thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú bệnh đường hô hấp ở trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh năm 2023, từ đó đưa ra những đề xuất góp phần nâng cao hiệu quả kê đơn thuốc hợp lý trong điều trị bệnh đường hô hấp ở trẻ em tại Bệnh viện

Khi kê đơn thuốc, bác sỹ phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thông tin về tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng và thời gian dùng thuốc Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với chẩn đoán, tình trạng của người bệnh Chỉ định sử dụng thuốc khi thật sự cần thiết, đúng mục đích, an toàn, hợp lý và hiệu quả

Kê đơn hợp lý giúp giảm thiểu sự nhầm lẫn, sai sót trong cấp phát, sử dụng thuốc, tiết kiệm thời gian và chi phí điều trị cho bệnh nhân, cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe bệnh nhân tại các cơ sở y tế

1.1.2 Một số chỉ số sử dụng thuốc

Để góp phần đánh giá hoạt động kê đơn thuốc điều trị ngoại trú, vào năm 1993, WHO đã đưa ra các chỉ số kê đơn cốt lõi Đây là những chỉ số được tiêu chuẩn hóa ở mức độ cao, không cần đến sự đáp ứng quốc gia và sự khuyến cáo trong bất cứ nghiên cứu sử dụng thuốc nào Các chỉ số này không đánh giá tất cả các mặt quan trọng trong sử dụng thuốc vì điều này yêu cầu các phương pháp chặt chẽ hơn với nhiều nguồn dữ liệu Thay vào đó, những chỉ số kê đơn cốt lõi cung cấp một công cụ đơn giản để đưa ra đánh giá một cách nhanh chóng và đáng tin cậy về việc sử dụng thuốc trong chăm sóc sức khỏe Những chỉ số này chỉ ra các vấn đề sử dụng thuốc cụ thể, các vấn đề mà sau đó cần được đánh giá chi tiết hơn nữa trong những nghiên cứu tiếp theo Các chỉ số kê đơn không yêu cầu thu thập bất kỳ thông tin nào về các dấu hiệu và triệu chứng, chúng đo lường xu hướng kê đơn chung trong một cơ sở nhất định, không phụ thuộc vào các chẩn đoán cụ thể để từ đó cho phép

các nhà lập kế hoạch, nhà quản lý và nhà nghiên cứu có sự so sánh cơ bản tình trạng giữa các khu vực khác nhau hoặc ở những thời điểm khác nhau để khi cần thiết có thể can thiệp để nâng cao việc sử dụng thuốc [1] Các chỉ số kê đơn thuốc được thể hiện chi tiết trong bảng sau:

Bảng 1.1 Các chỉ số kê đơn của WHO

Số thuốc trung bình trong một đơn

Để đo lường mức độ đơn kê nhiều thuốc, một yếu tố chính góp phần vào việc tăng tỉ lệ gặp các phản ứng có hại của thuốc (ADR) và tương tác thuốc - thuốc

Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh

Để đo lường mức độ sử dụng loại thuốc quan trọng, nhưng thường bị lạm dụng và tốn kém trong chi phí điều trị bằng thuốc, góp phần vào tình trạng kháng thuốc ngày càng phổ biến

Phần trăm đơn kê chứa thuốc tiêm

Đo lường mức độ kê đơn tổng thể của thuốc tiêm, giúp đánh giá kê đơn thuốc tiêm quá mức

Phần trăm thuốc được kê đơn theo tên Generic

Đo lường xu hướng kê đơn bằng tên Generic, giúp kiểm soát giá thuốc và đánh giá ảnh hưởng của hoạt động tiếp thị đến kê đơn thuốc

Tỷ lệ phần trăm của các thuốc được kê thuộc danh mục thuốc thiết yếu

Để đo lường mức độ kê đơn phù hợp với chính sách thuốc quốc gia, bằng việc chỉ ra việc thực hiện kê đơn từ danh sách thuốc thiết yếu đối với từng loại hình cơ sở khảo sát

Bảng 1.2 Giá trị khuyến cáo chỉ số kê đơn của WHO STT Tên chỉ số Giá trị tiêu chuẩn

1 Số thuốc trung bình/đơn 1,6-1,8 2 Tỷ lệ đơn kê kháng sinh (%) 20,0-26,8 3 Tỷ lệ đơn kê thuốc tiêm (%) 13,4-24,1 4 Tỷ lệ thuốc được kê tên Generic (%) 100,0

STT Tên chỉ số Giá trị tiêu chuẩn 5 Tỷ lệ thuốc được kê trong danh mục thuốc thiết yếu

(%)

100,0

Để đánh giá cũng như giám sát hoạt động kê đơn thuốc trong Bệnh viện và các cơ sở y tế, Bộ Y tế cũng đã ban hành Thông tư 21/2013/TT-BYT ngày 08/8/2013 quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong Bệnh viện [3] Thông tư 21/2013/TT-BYT ngày 08/8/2013 của Bộ Y tế Quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và điều trị trong Bệnh viện cũng đưa ra các chỉ số sử dụng thuốc WHO/INRUD (World Health Organization/International Network for the Rational use of Drugs) cho các cơ sở y tế ban đầu, bao gồm:

Các chỉ số kê đơn: - Số thuốc kê trung bình trong một đơn - Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN) - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin - Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu do Bộ Y tế ban hành

Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện - Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc - Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn

- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh - Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm - Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin - Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị - Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe - Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan 1.2 Thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú

1.2.1 Tình hình kê đơn thuốc điều trị ngoại trú tại một số nước trên thế giới

Thuốc có vai trò đặc biệt quan trọng trong điều trị bệnh, tuy nhiên nếu sử dụng không đúng cách sẽ gây ra những hậu quả ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ con người như: kéo dài thời gian điều trị, gia tăng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân, tăng chi phí điều trị, đặc biệt là gia tăng tình trạng kháng thuốc đối với thuốc kháng sinh

1.2.1.1 Không tuân thủ quy chế kê đơn Trong bối cảnh mô hình bệnh tật liên tục thay đổi, nhiều dịch bệnh mới xuất hiện cũng như sự ra đời của nhiều hoạt chất, chế phẩm thuốc, vấn đề kê đơn và sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả và kinh tế đang được toàn thế giới quan tâm Phân tích các số liệu về kê đơn và sử dụng thuốc cho thấy tình trạng không tuân thủ quy chế kê đơn, lạm dụng thuốc và lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin được đề cập tại nhiều quốc gia, đặc biệt là các nước đang phát triển

1.2.1.2 Lạm dụng kháng sinh Tình trạng lạm dụng kháng sinh xảy ra đối với nhiều loại bệnh, trên nhiều đối tượng bệnh nhân, tỷ lệ người bệnh tuân thủ điều trị kháng sinh còn thấp, một cuộc khảo sát bệnh nhân ở 11 quốc gia trên toàn thế giới cho thấy 22,3% số bệnh nhân được dùng thuốc kháng sinh điều trị nhiễm trùng cấp tính tại cộng đồng thừa nhận không tuân thủ đầy đủ liệu trình Nhiều bệnh nhân dùng liều thấp hơn hoặc chỉ dùng trong thời gian ngắn 03 ngày thay vì 05 ngày [1] Tình trạng sử dụng kháng sinh không hợp lý không chỉ xảy ra ở những nước có thu nhập thấp hoặc trung bình mà xảy ra trên toàn thế giới Hầu hết bệnh nhân và thầy thuốc có suy nghĩ sai lầm khá phổ biến, khi bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng (sốt) là dùng kháng sinh, không chỉ dùng đơn kháng sinh mà có khi phối hợp 2-3 loại kháng sinh, điều trị bao vây

Mặt khác, người bệnh cũng tự ý và dễ dàng mua kháng sinh khi xuất hiện vài biểu hiện bất thường về sức khỏe (sốt, ho, sổ mũi ) mà không cần biết có nhiễm khuẩn hay không, trẻ em thì có phải uống liều như người lớn không và uống trong thời gian bao lâu là hợp lý Điều này dẫn đến hậu quả là: nhiều bệnh sốt do virus được dùng kháng sinh, nhiều bệnh nội khoa có sốt không do nhiễm trùng vẫn được dùng kháng sinh

Một nghiên cứu đăng trong Kỷ yếu Viện Hàn lâm Khoa học Quốc gia Hoa Kỳ chỉ ra tổng lượng kháng sinh sử dụng trên toàn thế giới vẫn tăng 65% trong giai đoạn 2000-2015 Vào năm 2015, gần 35 tỷ liều thuốc kháng sinh xác định trong ngày được tiêu thụ ở 76 quốc gia Tỷ lệ sử dụng kháng sinh cũng tăng 39%, đóng góp phần lớn vào xu hướng này là sự gia tăng sử dụng kháng sinh của các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình Tổng lượng kháng sinh ở những quốc gia này tăng 114%, trong khi đó tỷ lệ tiêu thụ trên 1000 người dân/ngày tăng 77% [4]

Trong một khảo sát chỉ số kê đơn kháng sinh vùng châu Phi tổng kết từ 34 nghiên cứu cho thấy trong giai đoạn 2006-2015, tỷ lệ kháng sinh được kê trong đơn ngoại trú chiếm 49% [5] Trong nghiên cứu mô hình sử dụng thuốc ở 12 quốc gia đang phát triển, phần trăm đơn được kê kháng sinh cao với Sudan (63%), Uganda (56%), và Nigeria (48%) [6] Nghiên cứu tại Iran năm 2011, đối với sản phụ khoa, kháng sinh chiếm tới 48% đơn kê trong khi đó vào năm 2013, nghiên cứu tại Bệnh viện Hawassa, Ethiopia chỉ ra có 58% đơn được kê kháng sinh [7]

1.2.1.3 Số thuốc trung bình trên một đơn cao Tình trạng kê đơn nhiều thuốc (polypharmacy) là một vấn đề được quan tâm nhiều hiện nay và đã được đề cập trong các tài liệu cũng như các nghiên cứu Polypharmacy được định nghĩa là dùng đồng thời nhiều thuốc trong đơn mà không phù hợp về mặt chỉ định lâm sàng Kê đơn nhiều thuốc được thể hiện qua số lượng thuốc được kê và số thuốc trung bình đơn Trong các nghiên cứu của Đức và Italia, tỉ lệ đơn kê nhiều thuốc lần lượt là 25% và 35% Các yếu tố góp phần vào việc kê đơn nhiều thuốc bao gồm các đặc điểm của BN (tuổi, đa bệnh lý, kỳ vọng của BN); các yếu tố thuộc về bác sỹ (thói quen kê đơn, các vấn đề từ nhà cung cấp) [8]

Các nghiên cứu đã chỉ ra số thuốc trung bình trong một đơn hiện nay có xu hướng cao hơn so với chỉ số khuyến cáo của WHO (1,6-1,8 thuốc/đơn) Một tổng quan hệ thống nghiên cứu các chỉ số kê đơn của WHO thực hiện trên 42 quốc gia của khu vực châu Phi cho thấy trong giai đoạn 2006-2015, số lượng thuốc trung bình trong đơn là 3,5 thuốc Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản thành phố Jazan năm 2014, số thuốc trung bình được kê là 3,3 thuốc [8] Năm 2017, nghiên cứu tại Boswana, số thuốc trung bình được kê là 2,8 thuốc [9] Năm 2018, nghiên cứu của Bệnh viện Phụ

sản Quốc Gia Tirupati, kết quả thu thập ngẫu nhiên 311 đơn cho thấy số thuốc trung bình đơn được kê lên đến 3,27 thuốc [10] Vào năm 2019, nghiên cứu tại Bệnh viện phía Tây Maharashtra chỉ ra số thuốc trung bình đơn ngoại trú là 3,41 thuốc, đơn chứa 3 thuốc chiếm tỉ lệ cao nhất là 27,8% và có những đơn thuốc gồm 6 thuốc trở lên với tỉ lệ 13,3% [11]

1.2.1.4 Tỷ lệ đơn thuốc kê vitamin khoáng chất cao Vitamin khoáng chất cũng là một trong những loại thuốc được kê nhiều hiện nay mặc dù có thể không cần thiết trong đơn Tỷ lệ vitamin khoáng chất trong nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản nhà nước của Ấn Độ là 46,6%, tại Bệnh viện Phụ sản Jazan là 45,2% [8] Trong nghiên cứu cắt ngang đối tượng phụ nữ có thai thực hiện tại 05 Bệnh viện của Pakistan, có đến 79,4% đơn được kê vitamin-khoáng chất [4]

1.2.2 Tình hình kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại Việt Nam Tại Việt Nam nhằm tăng cường giám sát hoạt động kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản pháp quy, quy định hoạt động này Đặc biệt quy chế kê đơn ngày càng hoàn thiện, đảm bảo việc quản lý chặt chẽ và phù hợp hơn, Bộ Y tế đã ban hành thông tư 52/2017/TT-BYT [12], Thông tư 18/2018/TT-BYT [13], Thông tư 04/2022/TT-BYT [14]

Hiện nay hầu hết các Bệnh viện đã áp dụng và triển khai việc thực hiện việc kê đơn điện tử đã giảm được nhiều sai sót trong việc kê đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú Tuy nhiên thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng chung của Thế Giới, đó là tình trạng lạm dụng kháng sinh, vitamin, kê quá nhiều thuốc cho một đơn thuốc Nội dung ghi hướng dẫn sử dụng cho bệnh nhân vẫn còn sai sót, chưa đầy đủ về liều dùng, thời điểm dùng, thời gian dùng Những bất cập này đã và đang tồn tại và cần có các biện pháp khắc phục cụ thể, kịp thời hướng tới sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả và kinh tế

1.2.2.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh Sử dụng kháng sinh là một trong những vấn đề được quan tâm đặc biệt trong sử dụng thuốc an toàn, hợp lý Với mô hình bệnh tật và các bệnh truyền nhiễm chiếm tỷ lệ lớn của Việt Nam nói chung và các Bệnh viện nói riêng, việc sử dụng các nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn là một nhu cầu điều trị cần thiết

Kháng sinh là nhóm thuốc được dùng nhiều nhất trong các Bệnh viện hiện nay Điều này một phần do tỷ lệ nhóm bệnh nhiễm khuẩn cao trong mô hình bệnh tật của Việt Nam, tuy nhiên cũng đánh giá một thực trạng về vấn đề sử dụng kháng sinh chưa hợp lý

Theo nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Hải Dương năm 2020, tỉ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh chiếm 53% [15]; nghiên cứu tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Vĩnh Phúc năm 2018 tỉ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh chiếm 78,3% [16]; nghiên cứu tại Bệnh viện

Quân Y 108, có 43,5% số đơn thuốc điều trị ngoại trú được kê ít nhất một loại kháng sinh, trong đó cao nhất là phòng khám Tai Mũi Họng có tỷ lệ kê đơn kháng sinh ngoại trú là 78,5% [17] Theo nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2018, tỷ lệ số đơn thuốc điều trị ngoại trú được kê ít nhất một loại kháng sinh là 33,0% [18]

1.2.2.2 Thực trạng kê đơn vitamin khoáng chất trong điều trị ngoại trú

Kê đơn vitamin và khoáng chất có thể do thói quen của bác sĩ hoặc do đòi hỏi của chính bệnh nhân Vitamin và khoáng chất là một trong 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng cao nhất tại tất cả các tuyến Bệnh viện Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Hải Dương năm 2020, tỉ lệ đơn thuốc có kê vitamin khoáng chất chiếm 26% [15]; nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Long năm 2020 tỷ lệ này là 21,25% [19]; nghiên cứu của Bệnh viện quân Y 91 tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin và khoáng chất đạt 52,8% [20] Nghiên cứu khác tại Bệnh viện quân dân y Miền Đông tỷ lệ này 40,5% [21] Việc kê đơn vitamin và khoáng chất tại các Bệnh viện này chủ yếu với mục đích tăng cường sức đề kháng, bồi dưỡng sức khoẻ cho bệnh nhân Việc kê đơn vitamin và khoáng chất không thật sự cần thiết có thể gây lãng phí, tăng nguy cơ xảy ra tương tác thuốc

1.2.2.3 Thực trạng kê đơn thuốc nhập khẩu Nghiên cứu danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện cho thấy, thuốc nhập khẩu chiếm ưu thế về giá trị sử dụng đặc biệt tại các Bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương, thuốc sản xuất trong nước chiếm tỷ lệ thấp về giá trị sử dụng

Nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương tỷ lệ thuốc nội được kê đơn trong điều trị ngoại trú chiếm 41,1%, tại Bệnh viện Bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng là 22,6% [22], [23]

1.2.2.4 Việc thực hiện một số chỉ số kê đơn Để đảm bảo kê đơn hợp lý, an toàn, Tổ chức y tế thế giới đã đưa ra các giá trị khuyến cáo đối với các chỉ số kê đơn: Trong đó số thuốc trung bình đơn là 1,6-1,8

Tuy nhiên trên thực tế tại các cơ sở y tế của Việt Nam số thuốc trung bình trên một đơn cao hơn so với khuyến cáo của WHO Nghiên cứu tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình năm 2022, số lượng thuốc trung bình trong một đơn là 2,26 thuốc, trong đó đơn thuốc có 02 khoản chiếm tỉ lệ cao nhất 36,5%, sau đó đến đơn thuốc có 03 khoản chiếm tỉ lệ 25,1%, đơn thuốc có 01 khoản chiếm tỉ lệ 22,6%, đơn thuốc có số khoản nhiều nhất là 06 khoản chiếm tỉ lệ 0,6% [24]; nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Hải Dương năm 2020, số lượng thuốc trung bình trong một đơn là 3,01 thuốc [15], đơn thuốc có 04 khoản chiếm tỉ lệ cao nhất 24%, sau đó đến đơn thuốc có 01 khoản chiếm tỉ lệ 22%, đơn thuốc có 05 khoản trở lên chiếm tỉ lệ khá cao 19%; nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Cao Bằng năm 2019 số thuốc trung bình trong một đơn thuốc BHYT ngoại trú là 3,2 [25] Tại Bệnh viện đa khoa Vĩnh Long năm 2020 có số thuốc trung bình trong một đơn thuốc BHYT ngoại trú là 3,6 thuốc [19]

1.3 Tổng quan về bệnh viêm phổi và sử dụng thuốc điều trị bệnh viêm phổi 1.3.1 Định nghĩa viêm phổi

Viêm phổi là tình trạng viêm cấp tính lan toả cả phế nang, mô kẽ và phế quản, có thể một hoặc hai bên phổi

1.3.2 Tình hình dịch tễ viêm phổi ở trẻ em Viêm phổi là một trong những bệnh lý đường hô hấp thường gặp nhất, bệnh hay gặp nhiều nhất vào những tháng mùa đông và trong những mùa dịch cúm

Số liệu thống kê của WHO năm 2015 cho thấy viêm phổi đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây tử vong trên trẻ 1-59 tháng tuổi, chiếm 12,8% các trường hợp, chỉ sau biến chứng của đẻ non [1] Thống kê trên 192 quốc gia trên thế giới năm 2010 cho thấy tỷ lệ mắc viêm phổi cộng đồng mỗi năm là 22% trong tổng số trẻ có lứa tuổi từ 0 đến 4 tuổi Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở Đông Nam Á và Châu Phi [5] Các nước

có tỉ lệ mắc bệnh cao là Ấn Độ (43 triệu lượt), Trung Quốc (21 triệu lượt), Pakistan (10 triệu lượt), tiếp đến là các nước Bangladesh, Indonesia và Nigeria (6 triệu lượt) [6] Ở Hoa Kỳ, viêm phổi là nguyên nhân thứ 6 gây tử vong Theo thống kê hàng năm có 4-5 triệu bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải cộng đồng, trong đó khoảng 500.000 – 600.000 ca phải nhập viện (chiếm 10-20%) và khoảng 45.000 ca tử vong Ở Pháp, Đức, Ý và Anh mỗi năm có khoảng 1-3 triệu trường hợp viêm phổi mắc phải cộng đồng trong đó có khoảng 22-51% ca cần nhập viện điều trị Tỷ lệ tử vong do viêm phổi thay đổi theo từng quốc gia như ở Canada là 6%, Thụy Điển là 8%, Anh là 13% và Tây Ban Nha là 20% [7]

Ở Việt Nam, theo thống kê của các cơ sở y tế, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các Bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số ca tử vong ở trẻ em Năm 2010 theo thống kê của chương trình phòng chống viêm phổi, trung bình mỗi năm một đứa trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp từ 3-5 lần, trong đó khoảng 1-2 lần viêm phổi [26] Việt Nam nằm trong danh sách 15 nước có số ca viêm phổi mới ở trẻ cao nhất với 2.9 triệu ca/ năm Theo số liệu báo cáo năm 2004 của UNICEF và WHO, nước ta có khoảng 7,9 triệu trẻ < 5 tuổi, với tỷ lệ tử vong chung là 23%, mỗi năm có khoảng 38.000 trẻ tử vong trong đó viêm phổi chiếm 12% trường hợp Như vậy mỗi năm có khoảng 4500 trẻ <5 tuổi tử vong do viêm phổi [1]

1.3.3 Hướng dẫn điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em 1.3.3.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi ở trẻ em Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế năm 2015 [2], việc điều trị viêm phổi ở trẻ em sẽ phụ thuộc vào từng nguyên nhân và mức độ nặng của bệnh

Nhìn chung, việc điều trị viêm phổi ở trẻ em cần tuân thủ theo các nguyên tắc sau:

- Chống suy hô hấp - Chống nhiễm khuẩn - Chống mất nước, rối loạn điện giải - Đảm bảo thân nhiệt

- Đảm bảo dinh dưỡng Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu là sử dụng kháng sinh sau đó là các điều trị hỗ trợ khác:

- Làm thông thoáng đường thở bằng cách hút đờm dãi, nằm đầu cao, nới rộng quần áo Cho thở oxy khi trẻ có biểu hiện suy thở

- Dùng thuốc hạ sốt, làm mát - Cân bằng nước, điện giải - Chế độ dinh dưỡng, nghỉ ngơi hợp lý - Điều trị biến chứng viêm phổi nếu có + Nguyên tắc điều trị kháng sinh: Về nguyên tắc, viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị Với viêm phổi do virus đơn thuần, kháng sinh không có tác dụng Tuy nhiên trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi do vi khuẩn Vì vậy WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em

+ Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng: Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp Tuy nhiên trong thực tế khó thực hiện vì việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặc biệt là tại cộng đồng Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời, nhất là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết định thích hợp

- Theo tuổi và nguyên nhân + Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thường gặp là liên cầu tán huyết nhóm B, tụ cầu, vi khuẩn Gram-âm, S pneumonia và H influenzae

+ Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là S pneumonia và H.influenzae

+ Trẻ trên 5 tuổi ngoài S pneumoniae và H influenzae, còn có thêm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila

- Theo tình trạng miễn dịch: Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải, đặc biệt là trẻ bị HIV - AIDS thường bị viêm phổi do ký sinh trùng như Pneumocystis carini, Toxoplasma, do nấm như Candida spp, Cryptococcus spp, hoặc do virus như Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặc do vi khuẩn như S.aureus, các vi khuẩn Gram âm và Legionella spp

– Theo mức độ nặng của bệnh: Các trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng (suy hô hấp, sốc, tim tái, bỏ bú, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê hoặc tình trạng suy dinh dưỡng nặng ) thường là do các vi khuẩn Gram âm hoặc tụ cầu nhiều hơn là do phế cầu và H.influenzae

– Theo mức độ kháng thuốc: Mức độ kháng kháng sinh tùy theo từng địa phương, từng vùng (thành thị có tỷ lệ kháng kháng sinh cao hơn ở nông thôn, ở bệnh viện tỷ lệ kháng thuốc cao hơn ở cộng đồng, ở nơi lạm dụng sử dụng kháng sinh có tỷ lệ kháng thuốc cao hơn nơi sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý )

Ở Việt Nam, mặc dù nghiên cứu trong phòng xét nghiệm cho tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em khá cao, nhưng trong thực tế lâm sàng một số kháng sinh như penicilin, ampicilin, gentamicin và chloramphenicol vẫn có tác dụng trong điều trị viêm phổi cộng đồng, kể cả Co-trimoxazol Vì vậy các thầy thuốc cần phân tích các đặc điểm nói trên để lựa chọn kháng sinh phù hợp

1.3.3.2 Các phác đồ điều trị viêm phổi ở trẻ em a Một số phác đồ điều trị viêm phổi ngoại trú ở trẻ em của các tổ chức chuyên môn trên thế giới

* Tổ chức y tế thế giới (WHO) 2014 * Hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban đầu trong điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em của hội lồng ngực Anh 2011 (BTS)

b Một số phác đồ điều trị viêm phổi ngoại trú ở trẻ em tại Việt Nam

Hiện nay tại Việt Nam có 2 tài liệu hướng dẫn điều trị ngoại trú đối với trường hợp viêm phổi ở trẻ em bao gồm:

* Phác đồ điều trị nhi khoa 2016 - Bệnh viện Nhi Đồng 2

* Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em (Ban hành kèm theo Quyết định Số: 3312/QĐ-BYT ngày 07/08/2015)

Trong đó, việc điều trị bệnh viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em theo QĐ số 3312/QĐ-BYT ngày 07/08/2015 được hướng dẫn cụ thể như sau:

- Điều trị ngoại trú - Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc tại nhà: cách cho trẻ uống thuốc, cách nuôi dưỡng, cách làm thông thoáng mũi, theo dõi và phát hiện các dấu hiệu nặng để đưa đến khám lại ngay

- Điều trị kháng sinh - Trẻ dưới 5 tuổi: Uống một trong các kháng sinh sau: + Amoxicillin 80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần hoặc

+ Amoxicillin-clavulanic 80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần Thời gian điều trị 5 ngày + Nếu trẻ dị ứng với nhóm Beta-lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình thì dùng nhóm Macrolid (Azithromycin, Clarithromycin hoặc Erythromycin)

- Trẻ trên 5 tuổi: Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình rất thường gặp Kháng sinh lựa chọn ban đầu là nhóm Macrolid Dùng một trong các thuốc sau:

+ Erythromycin 40 mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, uống khi đói Hoặc + Clarithromycin 15 mg/kg/24 giờ, uống, chia 2 lần Hoặc + Azithromycin 10 mg/kg/24 giờ, uống một lần khi đói Thời gian điều trị 7-10 ngày Azithromycin có thể dùng 5 ngày

Trong phạm vi của nghiên cứu này chúng tôi phân tích tính phù hợp trong kê đơn ngoại trú thuốc kháng sinh đối với bệnh viêm phổi ở trẻ em theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em (Quyết định Số: 3312/QĐ-BYT ngày 07/08/2015 của Bộ Y tế)

1.3.4 Thực trạng kê đơn ngoại trú thuốc kháng sinh đối với bệnh viêm phổi

ở trẻ em

Hiện nay, kháng sinh là thuốc có vai trò rất quan trọng trong điều trị viêm phổi Tuy nhiên, sử dụng kháng sinh không hợp lý là yếu tố nguy cơ làm gia tăng sự kháng thuốc và dẫn đến nhiều hệ quả nghiêm trọng về sau

Kết quả khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú

thấy: Các kháng sinh được sử dụng để điều trị đều thuộc nhóm beta-lactam Amoxicillin/acid clavuclanic là kháng sinh được chỉ định nhiều nhất Tất cả kháng sinh đều được sử dụng đường uống, phần lớn là dùng dạng gói và có nguồn gốc chủ yếu từ Việt Nam Tỷ lệ kháng sinh phù hợp theo khuyến cáo: 81,01% Kháng sinh sử dụng đúng liều dùng: 88,61% Kháng sinh sử dụng đúng đường dùng: 100% Kháng sinh sử dụng đúng khoảng cách dùng: 98,37% [27]

Kết quả khảo sát, đánh giá tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi ngoại trú ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng Thành phố cho thấy: đơn trị liệu kháng sinh (60.89%) có tỷ lệ phầm trăm gấp 1,5 lần điều trị phối hợp (30.11%) Thuốc Amoxicillin/Acid clavulanic (49.64%) và Azithromycin (32.03%) đã được sử dụng nhiều nhất trong đơn thuốc của bệnh nhi Mặt khác, Azithromycin (98.89%), Cefuroxim (90.63%) và Cefpodoxim (69.77%) đã được kê đơn với liều dùng thích hợp cao, trong khi Amoxicillin/Acid clavulanic (29.51%) đã được kê đơn với liều dùng thích hợp thấp Tuy nhiên, tất cả bốn thuốc này đã được kê đơn với khoảng cách liều dùng thích hợp ở mức cao (> 85%) Đặc biệt, thuốc ngoại hoặc biệt dược gốc được kê đơn nhiều hơn đáng kể so với thuốc nội hoặc thuốc generic [28]

1.4 Giới thiệu về Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh 1.4.1 Lịch sử phát triển

Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh được thành lập theo Quyết định số 1978/QĐ-UBND ngày 19/6/2008 của Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Ninh; Dự án xây dựng Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh được khởi công từ tháng 12/2010, quy mô 200 giường bệnh, với các hạng mục công trình hiện đại đảm bảo dây chuyền công năng được đưa vào sử dụng góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và trẻ em trên địa bàn tỉnh

Hiện tại, đội ngũ lãnh đạo Bệnh viện bao gồm: Bác sĩ Bùi Minh Cường - Giám đốc Bệnh viện, Bác sĩ Đỗ Duy Long, Bác sỹ Phạm Thị Hằng, Bác sỹ Bùi Hải Nam giữ chức vụ Phó Giám đốc Bệnh viện

1.4.2 Vị trí, nhiệm vụ Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh là Bệnh viện chuyên khoa, tuyến chuyên môn cao nhất về khám chữa bệnh trong lĩnh vực sản phụ khoa và nhi khoa của tỉnh Vị trí nằm cạnh quốc lộ 18A, phía tây của thành phố Hạ Long, là trung tâm kết nối các khu dân cư đông đúc của Quảng Ninh, Hải Dương và Hải Phòng

– Trụ sở chính: Phường Đại Yên, thành phố Hạ Long, tỉnh Quảng Ninh – Điện thoại: 02033.84696.568; Fax: 02033.84696.568

1.4.3 Khoa Dược Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh

* Biên chế khoa Dược Khoa Dược Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh có 19 cán bộ nhân viên, trong đó: - 02 Dược sĩ chuyên khoa cấp 1

- 03 Dược sĩ đại học - 14 Dược sĩ cao đẳng Để đáp ứng nhu cầu của công việc ngày càng cao, lãnh đạo Bệnh viện cũng như lãnh đạo khoa rất chú trọng công tác đào tạo cán bộ tại chỗ Động viên, khuyến khích và hỗ trợ những cán bộ trẻ tích cực học tập nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ

* Chức năng của Khoa Dược Là khoa chuyên môn nằm trong khối cận lâm sàng, chịu sự lãnh đạo trực tiếp của Giám đốc Bệnh viện Khoa Dược có chức năng quản lý và tham mưu cho Giám đốc Bệnh viện về toàn bộ công tác Dược trong Bệnh viện, nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc, vật tư y tế có chất lượng và tư vấn, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn hợp lý

* Nhiệm vụ của Khoa Dược - Lập kế hoạch, cung ứng thuốc đảm bảo đủ số lượng, chất lượng cho nhu cầu chẩn đoán, điều trị, thử nghiệm lâm sàng và các yêu cầu chữa bệnh khác (phòng chống dịch bệnh, thiên tai, thảm họa)

- Quản lý, theo dõi việc nhập thuốc, cấp phát thuốc cho nhu cầu điều trị và các nhu cầu đột xuất khác khi có yêu cầu

- Đầu mối tổ chức, triển khai hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị - Bảo quản thuốc theo đúng nguyên tắc “Thực hành tốt bảo quản thuốc” - Thực hiện công tác dược lâm sàng, thông tin, tư vấn về sử dụng thuốc, tham gia công tác cảnh giác Dược, theo dõi báo cáo thông tin liên quan tới phản ứng có hại của thuốc

- Quản lý, theo dõi việc thực hiện các quy định chuyên môn về Dược tại các khoa trong Bệnh viện

- Nghiên cứu khoa học và đào tạo: là cơ sở thực hành của các Trường Đại học, Cao đẳng và Trung cấp về Dược

- Phối hợp với khoa cận lâm sàng và lâm sàng theo dõi, kiểm tra, đánh giá, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý đặc biệt là sử dụng kháng sinh và theo dõi tình hình kháng kháng sinh trong Bệnh viện

- Tham gia chỉ đạo tuyến - Tham gia hội chẩn khi được yêu cầu - Tham gia theo dõi, quản lý kinh phí sử dụng thuốc - Quản lý hoạt động của Nhà thuốc Bệnh viện theo đúng quy định - Thực hiện nhiệm vụ cung ứng, theo dõi, quản lý, giám sát, kiểm tra, báo cáo về vật tư y tế tiêu hao (bông, băng, cồn, gạc)

1.4.4 Một vài nét về thực trạng kê đơn thuốc tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh

Việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh đã được thực hiện trên phần mềm quản lý chung của Bệnh viện; mẫu đơn, tên thuốc đã được cài đặt sẵn trong máy, nên việc kê đơn có nhiều thuận lợi; khắc phục được tình trạng chữ xấu, khó đọc, sửa chữa nhiều trong đơn; thủ tục hành chính trong đơn cũng tránh được nhiều sai sót

Tuy nhiên để tuân thủ đúng 100% theo quy định thì Bệnh viện vẫn cần phải tăng cường kiểm tra, giám sát và có chế tài cho các cá nhân, bộ phận liên quan Qua quan sát cho thấy, vẫn còn tình trạng bác sỹ ghi không rõ liều dùng, số lần dùng, thời

điểm dùng, thời gian dùng thuốc Tình trạng này không những không đúng với quy định mà còn làm ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc theo đơn của người bệnh

Việc xây dựng danh mục thuốc và kê đơn thuốc cho bệnh nhân khám và điều trị ngoại trú thuộc danh mục thuốc thiết yếu rất được Bệnh viện chủ trọng Tuy nhiên những bất cập khi kê quá nhiều thuốc trong một đơn, chi phí tiền thuốc trong đơn tăng cao, đặc biệt là chi phí dành cho kháng sinh, vitamin khoáng chất lại khó kiểm soát

Đó là những vấn đề còn tồn tại và cũng là nguyên nhân chính làm tăng chi phí cho người bệnh, giảm chất lượng chăm sóc sức khỏe và uy tín của Bệnh viện Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này nhằm phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú bệnh đường hô hấp ở trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh năm 2023, chỉ ra những vấn đề còn bất cập và đưa ra những đề xuất kiến nghị, góp phần vào việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả và kinh tế

1.4.5 Mô hình bệnh tật của Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh năm 2023

Chi tiết về mô hình bệnh tật của Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh trong năm 2023 theo ICD 10 Trong đó, Bệnh của hệ hô hấp chiếm tỉ lệ lớn nhất 26,01%; Bệnh của hệ tiết niệu sinh dục chiếm 20,69%; Chửa, đẻ và sau đẻ chiếm 16,49%

Bảng 1.3 Mô hình bệnh tật của Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh năm 2023

Số TT Tên bệnh/ nhóm bệnh Mã ICD 10

Điều trị ngoại trú Tổng số Tỷ lệ (%)

C01 Chương I: Bệnh nhiễm khuẩn và

kí sinh vật A00-B99 5.638 4,46 C02 Chương II: Khối u C00-D48 1.236 0,98

C04 Chương IV: Bệnh nội tiết, dinh

dưỡng chuyển hoá E00-E90 1.920 1,52

Số TT Tên bệnh/ nhóm bệnh Mã ICD 10

Điều trị ngoại trú Tổng số Tỷ lệ (%)

C05 Chương V: Rối loạn tâm thần và

C11 Chương XI: Bệnh của hệ tiêu

hoá K00-K93 9.191 7,27

C12 Chương XII: Bệnh của da và tổ

chức dưới da L00-L99 3.797 3,00

C13 Chương XIII: Bệnh của hệ thống

cơ, xương và mô liên kết M00-M99 721 0,57

C14 Chương XIV: Bệnh của hệ tiết

niệu sinh dục N00-N99 26.153 20,69 C15 Chương XV: Chửa, đẻ và sau đẻ O00-O99 20.842 16,49

C16 Chương XVI: Một số bệnh trong

thời kì chu sinh P00-P96 1.593 1,26

Số TT Tên bệnh/ nhóm bệnh Mã ICD 10

Điều trị ngoại trú Tổng số Tỷ lệ (%)

C20 Chương XX: Nguyên nhân bên

ngoài của bệnh tật và tử vong V01-Y98 366 0,29

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện trên các đơn thuốc ngoại trú tự túc có chẩn đoán bệnh đường hô hấp (có mã bệnh ICD J00-J99) tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh từ ngày 01/01/2023 đến ngày 30/06/2023 thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân dưới 16 tuổi Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân được kê cả đơn thuốc BHYT 2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ 01/01/2023 đến 30/06/2023 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh, Phường Đại Yên, TP Hạ Long, tỉnh Quảng Ninh

2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Phương pháp mô tả cắt ngang 2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 2.2.2.1 Cỡ mẫu

Được tính theo công thức:

𝑛 = 𝑧 ∕ 𝑃(1 − 𝑃)

𝑑Trong đó:

n: Cỡ mẫu nghiên cứu α: Mức ý nghĩa tin cậy: Chọn α = 0,05 ứng với độ tin cậy 95% Z(1-α/2): Độ sai lệch của hệ số giới hạn tin cậy, với α = 0,05 tra bảng ta có Z= 1,96

d: Khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của quần thể, chọn d=0,05

P: Tỷ lệ nghiên cứu ước tính Chọn P = 0,5 để có cỡ mẫu lớn nhất Thay vào công thức, tính ra được n = 384,16, làm tròn 385 Tính được cỡ mẫu tối thiểu là 385 đơn thuốc

Tuy nhiên số lượng đơn thuốc ngoại trú có chẩn đoán bệnh đường hô hấp (có mã bệnh ICD J00-J99) tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh từ 01/01/2023 đến 30/6/2023 là quần thể hữu hạn Vì vậy, cỡ mẫu của nghiên cứu được hiệu chỉnh theo công thức:

𝑛 = ni ∗ Nni + NTrong đó:

ni: cỡ mẫu được rút ra từ quần thể (385 đơn thuốc) N: kích thước quần thể hữu hạn (20613 đơn thuốc) Tính được cỡ mẫu tối thiểu là 378 đơn thuốc, vì vậy ta có: Cỡ mẫu Mục tiêu 01: 378 đơn thuốc

Cỡ mẫu Mục tiêu 02: Tất cả các đơn thuốc có mã ICD 10 là J18 trong 378 đơn thuốc đã được chọn ở mục tiêu 01: 51 đơn thuốc

2.2.2.2 Phương pháp chọn mẫu Phương pháp chọn mẫu: lấy mẫu ngẫu nhiên đơn Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân dưới 16 tuổi Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân được kê cả đơn thuốc BHYT 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.3.1 Nguồn thu thập số liệu Đơn thuốc điều trị ngoại trú tự túc có chẩn đoán bệnh đường hô hấp (có mã bệnh ICD J00-J99) tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh từ ngày 01/01/2023 đến ngày 30/06/2023 lưu trên phần mềm Bệnh viện thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

2.2.3.2 Công cụ thu thập số liệu Mẫu phiếu thu thập thông tin đơn thuốc điều trị ngoại trú tự túc có chẩn đoán bệnh đường hô hấp (có mã bệnh ICD J00-J99) tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng

Ninh từ ngày 01/01/2023 đến ngày 30/06/2023 thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ (Phụ lục 01)

2.2.3.3 Quá trình thu thập số liệu Từ phần mềm quản lý Bệnh viện của Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh, trích xuất ra danh sách gồm các trường dữ liệu: mã bệnh nhân, mã ICD 10 là J00-J99, chẩn đoán, ngày kê đơn của tất cả các bệnh nhân dưới 16 tuổi được kê đơn thuốc điều trị ngoại trú tự túc tại bệnh viện từ 01/01/2023 đến 30/06/2023

Trích xuất danh sách các bệnh nhân dưới 16 tuổi được kê đơn thuốc bảo hiểm y tế tại bệnh viện từ 01/01/2023 đến 30/06/2023 gồm các trường dữ liệu: mã bệnh nhân, ngày kê đơn

Loại bỏ các đơn thuốc điều trị ngoại trú tự túc có mã bệnh nhân và ngày kê đơn trùng với mã bệnh nhân và ngày kê đơn của các đơn thuốc bảo hiểm y tế

Từ bảng dữ liệu trên, dùng các hàm trong Excel để chọn ngẫu nhiên 378 mã bệnh nhân trên đơn thuốc điều trị ngoại trú tự túc có chẩn đoán bệnh đường hô hấp (có mã bệnh ICD 10 là J00-J99) tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh từ từ 01/01/2023 đến 30/06/2023 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

Tìm kiếm 378 đơn thuốc theo 378 mã bệnh nhân đã chọn và thu thập đầy đủ các thông tin theo phụ lục 01

2.2.4 Các biến số trong nghiên cứu Các biến số nghiên cứu được trình bày trong bảng 2.4

Bảng 2.4 Các biến số nghiên cứu

STT Tên biến Khái niệm/định nghĩa Phân loại

biến

Cách thức

thu thập I Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú bệnh

đường hô hấp tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh từ ngày 01/01/2023 đến hết ngày 30/06/2023

STT Tên biến Khái niệm/định nghĩa Phân loại

biến

Cách thức

thu thập 1 Số thuốc

trong đơn

Là tổng số khoản mục thuốc được kê trong một đơn thuốc điều trị ngoại trú

Biến dạng số

Đơn thuốc ngoại trú 2 Nguồn

gốc của thuốc

Thuốc sản xuất trong nước: Là thuốc được sản xuất bởi các doanh nghiệp trên lãnh thổ Việt Nam

Thuốc nhập khẩu: Là thuốc được sản xuất bởi các doanh nghiệp ngoài lãnh thổ Việt Nam

Biến phân loại

Đơn thuốc ngoại trú

3 Đơn thuốc

có kê kháng

sinh

Là đơn thuốc có kê ít nhất 01 loại kháng sinh

Biến nhị phân (Có/không)

Đơn thuốc ngoại trú 4 Đơn thuốc

có kê Vitamin

Là đơn thuốc có kê ít nhất 01 loại vitamin

Biến nhị phân (Có/không)

Đơn thuốc ngoại trú 5 Đơn thuốc

có kê Corticoid

Là đơn thuốc có kê ít nhất 01 loại Corticoid

Biến nhị phân (Có/không)

Đơn thuốc ngoại trú 6 Chi phí

cho một đơn thuốc

Là tổng giá trị tiền thuốc của một đơn thuốc ngoại trú (tính theo VNĐ)

Biến dạng số

Đơn thuốc

STT Tên biến Khái niệm/định nghĩa Phân loại

biến

Cách thức

thu thập ngoại

trú 7 Chi phí

kháng sinh cho

01 đơn thuốc

Là tổng giá trị tiền thuốc kháng sinh trong một đơn thuốc ngoại trú (tính theo VNĐ)

Biến dạng số

Đơn thuốc ngoại trú

8 Chi phí vitamin khoáng chất cho

01 đơn thuốc

Là tổng giá trị tiền thuốc vitamin khoáng chất trong một đơn thuốc ngoại trú (tính theo VNĐ)

Biến dạng số

Đơn thuốc ngoại trú

9 Phân loại

thuốc kháng sinh theo Biệt dược

gốc và thuốc Generic

Thuốc kháng sinh được kê trong đơn là thuốc biệt dược gốc hay thuốc generic theo công bố của Cục quản lý dược

Biến phân loại

Đơn thuốc ngoại trú

10 Phân loại bệnh theo

mã ICD.10

Theo căn cứ phân loại mã ICD 10 ghi trên đơn thuốc

Biến phân loại

Đơn thuốc ngoại trú

STT Tên biến Khái niệm/định nghĩa Phân loại

biến

Cách thức

thu thập II Phân tích tính phù hợp trong kê đơn ngoại trú thuốc kháng sinh đối

với bệnh viêm phổi ở trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh từ ngày 01/01/2023 đến hết ngày 30/06/2023

1 Nhóm thuốc theo

tác dụng dược lý

Các thuốc được phân nhóm theo tác dụng dược lý quy định tại Thông tư số 20/2022/TT-BYT

Biến phân loại

Đơn thuốc ngoại trú 2 Nhóm

kháng sinh

Phân loại nhóm kháng sinh theo phân nhóm tại thông tư số 20/2022/TT-BYT

Biến phân loại

Đơn thuốc ngoại trú 3 Hoạt chất

kháng sinh trong mỗi nhóm

kháng sinh

Là hoạt chất kháng sinh của mỗi nhóm kháng sinh được kê trong đơn

Biến phân loại

Đơn thuốc ngoại trú

4 Lựa chọn

kháng sinh phù

hợp

Lựa chọn kháng sinh được đánh giá phù hợp theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em (Ban hành kèm theo Quyết định Số: 3312/QĐ-BYT ngày 07/08/2015 của Bộ Y tế)

Biến phân loại

Đơn thuốc ngoại trú

STT Tên biến Khái niệm/định nghĩa Phân loại

biến

Cách thức

thu thập 5 Liều dùng

kháng sinh

Liều dùng kháng sinh được đánh giá phù hợp dựa trên hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em (Ban hành kèm theo Quyết định Số: 3312/QĐ-BYT ngày 07/08/2015 của Bộ Y tế)

Biến phân loại

Đơn thuốc ngoại trú

6 Thời điểm sử dụng

kháng sinh

Thời điểm sử dụng kháng sinh được đánh giá phù hợp dựa trên Dược thư quốc gia Việt Nam xuất bản lần thứ 3 Nếu không có thông tin của thuốc trong Dược thư quốc gia Việt Nam xuất bản lần thứ 3 thì sẽ đánh giá dựa trên Tờ thông tin sản phẩm của thuốc được sử dụng tại Bệnh viện

Biến phân loại

Đơn thuốc ngoại trú

7 Thời gian

điều trị kháng

sinh

Là thời gian tính theo số ngày được kê sử dụng thuốc kháng sinh trên đơn thuốc Thời gian điều trị kháng sinh được đánh giá phù hợp dựa trên hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em (Ban hành kèm theo Quyết định Số: 3312/QĐ-BYT ngày 07/08/2015 của Bộ Y tế)

Biến dạng số

Đơn thuốc ngoại trú

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu 2.2.5.1 Xử lý số liệu

Thu thập thông tin theo mẫu phiếu thu thập (Phụ lục 01)

Sử dụng phần mềm Microsoft Excel 2016 để nhập liệu 2.2.5.2 Phân tích số liệu

* Số thuốc trung bình trong đơn - Tính tổng số lượt kê thuốc - Số thuốc trung bình trong đơn = Tổng số lượt kê thuốc / Tổng số đơn thuốc * Nguồn gốc các thuốc được kế

- Phân loại từng thuốc theo nguồn gốc trong nước hay nhập khẩu - Thống kê lại tổng số lượt kê đơn của từng loại thuốc theo nguồn gốc đã phân loại ở trên

- Tỷ lệ % nguồn gốc các thuốc = (Số lượt kê đơn của từng loại thuốc theo nguồn gốc/Tổng số lượt kê thuốc) * 100

* Tỉ lệ đơn thuốc kê kháng sinh, kê vitamin khoáng chất, kê corticoid - Thống kê tổng số đơn thuốc có kê kháng sinh, số đơn thuốc có kê vitamin khoáng chất, số đơn thuốc có kê corticoid

- Tỷ lệ đơn thuốc kê kháng sinh/ tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin khoáng chất/ tỉ lệ đơn thuốc có kê corticoid = (tổng số đơn thuốc có kê kháng sinh/ tổng số đơn thuốc có kê vitamin khoáng chất/ tổng số đơn thuốc có kê corticoid chia tổng số đơn thuốc khảo sát) * 100

* Chi phí điều trị trên đơn thuốc: - Số tiền trung bình mỗi đơn cần chi trả = Tổng số tiền của tất cả các đơn khảo sát / Số lượng đơn khảo sát

- Tỷ lệ phần trăm tiền thuốc kháng sinh bằng cách lấy tổng chi phí dành cho thuốc kháng sinh chia cho tổng chi phí đơn có kê kháng sinh

- Tỷ lệ phần trăm tiền thuốc vitamin khoáng chất bằng cách lấy tổng chi phí dành cho thuốc vitamin chia cho tổng chi phí đơn có kê vitamin

* Phân loại thuốc kháng sinh theo biệt dược gốc và thuốc generic - Phân loại thuốc kháng sinh là thuốc biệt dược gốc hay thuốc Generic - Thống kê lại tổng số lượt kê đơn của thuốc kháng sinh là thuốc biệt dược gốc hay thuốc Generic đã phân loại ở trên

- Tỷ lệ % kháng sinh là thuốc biệt dược gốc hay thuốc Generic = (tổng số lượt