Việc tìm hiểu tác nhân gây bệnh cũng như việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em vẫn là một chủ đề được quan tâm tại các cơ sở y tế.. Thông tư 21/2013/TT-BYT ngày 08/8/
TỔNG QUAN
Tổng quan về kê đơn thuốc ngoại trú
1.1.1 Khái niệm đơn thuốc Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sĩ cho người bệnh, là căn cứ hợp pháp để bán thuốc, cấp phát thuốc và sử dụng thuốc Đơn thuốc có ý nghĩa rất quan trọng trong nhiều lĩnh vực
- Y khoa: chỉ định điều trị
- Kinh tế: căn cứ để tính chi phí điều trị
- Pháp lý: căn cứ để giải quyết các khía cạnh pháp lý của hoạt động khám, chữa bệnh và hành nghề Dược
Khi kê đơn thuốc, bác sỹ phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thông tin về tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng và thời gian dùng thuốc Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với chẩn đoán, tình trạng của người bệnh Chỉ định sử dụng thuốc khi thật sự cần thiết, đúng mục đích, an toàn, hợp lý và hiệu quả
Kê đơn hợp lý giúp giảm thiểu sự nhầm lẫn, sai sót trong cấp phát, sử dụng thuốc, tiết kiệm thời gian và chi phí điều trị cho bệnh nhân, cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe bệnh nhân tại các cơ sở y tế
1.1.2 Một số chỉ số sử dụng thuốc Để góp phần đánh giá hoạt động kê đơn thuốc điều trị ngoại trú, vào năm 1993, WHO đã đưa ra các chỉ số kê đơn cốt lõi Đây là những chỉ số được tiêu chuẩn hóa ở mức độ cao, không cần đến sự đáp ứng quốc gia và sự khuyến cáo trong bất cứ nghiên cứu sử dụng thuốc nào Các chỉ số này không đánh giá tất cả các mặt quan trọng trong sử dụng thuốc vì điều này yêu cầu các phương pháp chặt chẽ hơn với nhiều nguồn dữ liệu Thay vào đó, những chỉ số kê đơn cốt lõi cung cấp một công cụ đơn giản để đưa ra đánh giá một cách nhanh chóng và đáng tin cậy về việc sử dụng thuốc trong chăm sóc sức khỏe Những chỉ số này chỉ ra các vấn đề sử dụng thuốc cụ thể, các vấn đề mà sau đó cần được đánh giá chi tiết hơn nữa trong những nghiên cứu tiếp theo Các chỉ số kê đơn không yêu cầu thu thập bất kỳ thông tin nào về các dấu hiệu và triệu chứng, chúng đo lường xu hướng kê đơn chung trong một cơ sở nhất định, không phụ thuộc vào các chẩn đoán cụ thể để từ đó cho phép
4 các nhà lập kế hoạch, nhà quản lý và nhà nghiên cứu có sự so sánh cơ bản tình trạng giữa các khu vực khác nhau hoặc ở những thời điểm khác nhau để khi cần thiết có thể can thiệp để nâng cao việc sử dụng thuốc [1] Các chỉ số kê đơn thuốc được thể hiện chi tiết trong bảng sau:
Bảng 1.1 Các chỉ số kê đơn của WHO
Số thuốc trung bình trong một đơn Để đo lường mức độ đơn kê nhiều thuốc, một yếu tố chính góp phần vào việc tăng tỉ lệ gặp các phản ứng có hại của thuốc (ADR) và tương tác thuốc - thuốc
Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh Để đo lường mức độ sử dụng loại thuốc quan trọng, nhưng thường bị lạm dụng và tốn kém trong chi phí điều trị bằng thuốc, góp phần vào tình trạng kháng thuốc ngày càng phổ biến
Phần trăm đơn kê chứa thuốc tiêm Đo lường mức độ kê đơn tổng thể của thuốc tiêm, giúp đánh giá kê đơn thuốc tiêm quá mức
Phần trăm thuốc được kê đơn theo tên
Generic Đo lường xu hướng kê đơn bằng tên Generic, giúp kiểm soát giá thuốc và đánh giá ảnh hưởng của hoạt động tiếp thị đến kê đơn thuốc
Tỷ lệ phần trăm của các thuốc được kê thuộc danh mục thuốc thiết yếu Để đo lường mức độ kê đơn phù hợp với chính sách thuốc quốc gia, bằng việc chỉ ra việc thực hiện kê đơn từ danh sách thuốc thiết yếu đối với từng loại hình cơ sở khảo sát
Bảng 1.2 Giá trị khuyến cáo chỉ số kê đơn của WHO
STT Tên chỉ số Giá trị tiêu chuẩn
1 Số thuốc trung bình/đơn 1,6-1,8
2 Tỷ lệ đơn kê kháng sinh (%) 20,0-26,8
3 Tỷ lệ đơn kê thuốc tiêm (%) 13,4-24,1
4 Tỷ lệ thuốc được kê tên Generic (%) 100,0
STT Tên chỉ số Giá trị tiêu chuẩn
5 Tỷ lệ thuốc được kê trong danh mục thuốc thiết yếu
100,0 Để đánh giá cũng như giám sát hoạt động kê đơn thuốc trong Bệnh viện và các cơ sở y tế, Bộ Y tế cũng đã ban hành Thông tư 21/2013/TT-BYT ngày 08/8/2013 quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong Bệnh viện [3] Thông tư 21/2013/TT-BYT ngày 08/8/2013 của Bộ Y tế Quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và điều trị trong Bệnh viện cũng đưa ra các chỉ số sử dụng thuốc WHO/INRUD (World Health Organization/International Network for the Rational use of Drugs) cho các cơ sở y tế ban đầu, bao gồm:
Các chỉ số kê đơn:
- Số thuốc kê trung bình trong một đơn
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN)
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu do Bộ
Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc
- Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú
6 1.2.1 Tình hình kê đơn thuốc điều trị ngoại trú tại một số nước trên thế giới
Thuốc có vai trò đặc biệt quan trọng trong điều trị bệnh, tuy nhiên nếu sử dụng không đúng cách sẽ gây ra những hậu quả ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ con người như: kéo dài thời gian điều trị, gia tăng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân, tăng chi phí điều trị, đặc biệt là gia tăng tình trạng kháng thuốc đối với thuốc kháng sinh 1.2.1.1 Không tuân thủ quy chế kê đơn
Trong bối cảnh mô hình bệnh tật liên tục thay đổi, nhiều dịch bệnh mới xuất hiện cũng như sự ra đời của nhiều hoạt chất, chế phẩm thuốc, vấn đề kê đơn và sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả và kinh tế đang được toàn thế giới quan tâm Phân tích các số liệu về kê đơn và sử dụng thuốc cho thấy tình trạng không tuân thủ quy chế kê đơn, lạm dụng thuốc và lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin được đề cập tại nhiều quốc gia, đặc biệt là các nước đang phát triển
Tình trạng lạm dụng kháng sinh xảy ra đối với nhiều loại bệnh, trên nhiều đối tượng bệnh nhân, tỷ lệ người bệnh tuân thủ điều trị kháng sinh còn thấp, một cuộc khảo sát bệnh nhân ở 11 quốc gia trên toàn thế giới cho thấy 22,3% số bệnh nhân được dùng thuốc kháng sinh điều trị nhiễm trùng cấp tính tại cộng đồng thừa nhận không tuân thủ đầy đủ liệu trình Nhiều bệnh nhân dùng liều thấp hơn hoặc chỉ dùng trong thời gian ngắn 03 ngày thay vì 05 ngày [1] Tình trạng sử dụng kháng sinh không hợp lý không chỉ xảy ra ở những nước có thu nhập thấp hoặc trung bình mà xảy ra trên toàn thế giới Hầu hết bệnh nhân và thầy thuốc có suy nghĩ sai lầm khá phổ biến, khi bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng (sốt) là dùng kháng sinh, không chỉ dùng đơn kháng sinh mà có khi phối hợp 2-3 loại kháng sinh, điều trị bao vây Mặt khác, người bệnh cũng tự ý và dễ dàng mua kháng sinh khi xuất hiện vài biểu hiện bất thường về sức khỏe (sốt, ho, sổ mũi ) mà không cần biết có nhiễm khuẩn hay không, trẻ em thì có phải uống liều như người lớn không và uống trong thời gian bao lâu là hợp lý Điều này dẫn đến hậu quả là: nhiều bệnh sốt do virus được dùng kháng sinh, nhiều bệnh nội khoa có sốt không do nhiễm trùng vẫn được dùng kháng sinh
7 Một nghiên cứu đăng trong Kỷ yếu Viện Hàn lâm Khoa học Quốc gia Hoa Kỳ chỉ ra tổng lượng kháng sinh sử dụng trên toàn thế giới vẫn tăng 65% trong giai đoạn 2000-2015 Vào năm 2015, gần 35 tỷ liều thuốc kháng sinh xác định trong ngày được tiêu thụ ở 76 quốc gia Tỷ lệ sử dụng kháng sinh cũng tăng 39%, đóng góp phần lớn vào xu hướng này là sự gia tăng sử dụng kháng sinh của các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình Tổng lượng kháng sinh ở những quốc gia này tăng 114%, trong khi đó tỷ lệ tiêu thụ trên 1000 người dân/ngày tăng 77% [4]
Trong một khảo sát chỉ số kê đơn kháng sinh vùng châu Phi tổng kết từ 34 nghiên cứu cho thấy trong giai đoạn 2006-2015, tỷ lệ kháng sinh được kê trong đơn ngoại trú chiếm 49% [5] Trong nghiên cứu mô hình sử dụng thuốc ở 12 quốc gia đang phát triển, phần trăm đơn được kê kháng sinh cao với Sudan (63%), Uganda (56%), và Nigeria (48%) [6] Nghiên cứu tại Iran năm 2011, đối với sản phụ khoa, kháng sinh chiếm tới 48% đơn kê trong khi đó vào năm 2013, nghiên cứu tại Bệnh viện Hawassa, Ethiopia chỉ ra có 58% đơn được kê kháng sinh [7]
1.2.1.3 Số thuốc trung bình trên một đơn cao
Tình trạng kê đơn nhiều thuốc (polypharmacy) là một vấn đề được quan tâm nhiều hiện nay và đã được đề cập trong các tài liệu cũng như các nghiên cứu Polypharmacy được định nghĩa là dùng đồng thời nhiều thuốc trong đơn mà không phù hợp về mặt chỉ định lâm sàng Kê đơn nhiều thuốc được thể hiện qua số lượng thuốc được kê và số thuốc trung bình đơn Trong các nghiên cứu của Đức và Italia, tỉ lệ đơn kê nhiều thuốc lần lượt là 25% và 35% Các yếu tố góp phần vào việc kê đơn nhiều thuốc bao gồm các đặc điểm của BN (tuổi, đa bệnh lý, kỳ vọng của BN); các yếu tố thuộc về bác sỹ (thói quen kê đơn, các vấn đề từ nhà cung cấp) [8] Các nghiên cứu đã chỉ ra số thuốc trung bình trong một đơn hiện nay có xu hướng cao hơn so với chỉ số khuyến cáo của WHO (1,6-1,8 thuốc/đơn) Một tổng quan hệ thống nghiên cứu các chỉ số kê đơn của WHO thực hiện trên 42 quốc gia của khu vực châu Phi cho thấy trong giai đoạn 2006-2015, số lượng thuốc trung bình trong đơn là 3,5 thuốc Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản thành phố Jazan năm 2014, số thuốc trung bình được kê là 3,3 thuốc [8] Năm 2017, nghiên cứu tại Boswana, số thuốc trung bình được kê là 2,8 thuốc [9] Năm 2018, nghiên cứu của Bệnh viện Phụ
8 sản Quốc Gia Tirupati, kết quả thu thập ngẫu nhiên 311 đơn cho thấy số thuốc trung bình đơn được kê lên đến 3,27 thuốc [10] Vào năm 2019, nghiên cứu tại Bệnh viện phía Tây Maharashtra chỉ ra số thuốc trung bình đơn ngoại trú là 3,41 thuốc, đơn chứa 3 thuốc chiếm tỉ lệ cao nhất là 27,8% và có những đơn thuốc gồm 6 thuốc trở lên với tỉ lệ 13,3% [11]
1.2.1.4 Tỷ lệ đơn thuốc kê vitamin khoáng chất cao
Vitamin khoáng chất cũng là một trong những loại thuốc được kê nhiều hiện nay mặc dù có thể không cần thiết trong đơn Tỷ lệ vitamin khoáng chất trong nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản nhà nước của Ấn Độ là 46,6%, tại Bệnh viện Phụ sản Jazan là 45,2% [8] Trong nghiên cứu cắt ngang đối tượng phụ nữ có thai thực hiện tại 05 Bệnh viện của Pakistan, có đến 79,4% đơn được kê vitamin-khoáng chất [4] 1.2.2 Tình hình kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại Việt Nam
Tại Việt Nam nhằm tăng cường giám sát hoạt động kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản pháp quy, quy định hoạt động này Đặc biệt quy chế kê đơn ngày càng hoàn thiện, đảm bảo việc quản lý chặt chẽ và phù hợp hơn, Bộ Y tế đã ban hành thông tư 52/2017/TT-BYT [12], Thông tư 18/2018/TT- BYT [13], Thông tư 04/2022/TT-BYT [14]
Việc triển khai đơn thuốc điện tử tại các bệnh viện đã giúp giảm thiểu sai sót trong kê đơn thuốc ngoại trú Tuy nhiên, tình trạng lạm dụng kháng sinh, vitamin, kê đơn quá nhiều thuốc vẫn còn phổ biến Nội dung hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân vẫn còn thiếu sót, chưa đầy đủ về liều dùng, thời điểm dùng, thời gian dùng, Những bất cập này cần được khắc phục kịp thời để hướng tới việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả và kinh tế.
1.2.2.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh
Sử dụng kháng sinh là một trong những vấn đề được quan tâm đặc biệt trong sử dụng thuốc an toàn, hợp lý Với mô hình bệnh tật và các bệnh truyền nhiễm chiếm tỷ lệ lớn của Việt Nam nói chung và các Bệnh viện nói riêng, việc sử dụng các nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn là một nhu cầu điều trị cần thiết
9 Kháng sinh là nhóm thuốc được dùng nhiều nhất trong các Bệnh viện hiện nay Điều này một phần do tỷ lệ nhóm bệnh nhiễm khuẩn cao trong mô hình bệnh tật của Việt Nam, tuy nhiên cũng đánh giá một thực trạng về vấn đề sử dụng kháng sinh chưa hợp lý
Theo nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Hải Dương năm 2020, tỉ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh chiếm 53% [15]; nghiên cứu tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Vĩnh Phúc năm
2018 tỉ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh chiếm 78,3% [16]; nghiên cứu tại Bệnh viện Quân Y 108, có 43,5% số đơn thuốc điều trị ngoại trú được kê ít nhất một loại kháng sinh, trong đó cao nhất là phòng khám Tai Mũi Họng có tỷ lệ kê đơn kháng sinh ngoại trú là 78,5% [17] Theo nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm
2018, tỷ lệ số đơn thuốc điều trị ngoại trú được kê ít nhất một loại kháng sinh là 33,0% [18]
1.2.2.2 Thực trạng kê đơn vitamin khoáng chất trong điều trị ngoại trú
Kê đơn vitamin và khoáng chất có thể do thói quen của bác sĩ hoặc do đòi hỏi của chính bệnh nhân Vitamin và khoáng chất là một trong 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng cao nhất tại tất cả các tuyến Bệnh viện Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Hải Dương năm 2020, tỉ lệ đơn thuốc có kê vitamin khoáng chất chiếm 26% [15]; nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Long năm 2020 tỷ lệ này là 21,25% [19]; nghiên cứu của Bệnh viện quân Y 91 tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin và khoáng chất đạt 52,8% [20] Nghiên cứu khác tại Bệnh viện quân dân y Miền Đông tỷ lệ này 40,5% [21] Việc kê đơn vitamin và khoáng chất tại các Bệnh viện này chủ yếu với mục đích tăng cường sức đề kháng, bồi dưỡng sức khoẻ cho bệnh nhân Việc kê đơn vitamin và khoáng chất không thật sự cần thiết có thể gây lãng phí, tăng nguy cơ xảy ra tương tác thuốc
1.2.2.3 Thực trạng kê đơn thuốc nhập khẩu
Tổng quan về bệnh viêm phổi và sử dụng thuốc điều trị bệnh viêm phổi
Viêm phổi là tình trạng viêm cấp tính lan toả cả phế nang, mô kẽ và phế quản, có thể một hoặc hai bên phổi
1.3.2 Tình hình dịch tễ viêm phổi ở trẻ em
Viêm phổi là một trong những bệnh lý đường hô hấp thường gặp nhất, bệnh hay gặp nhiều nhất vào những tháng mùa đông và trong những mùa dịch cúm
Số liệu thống kê của WHO năm 2015 cho thấy viêm phổi đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây tử vong trên trẻ 1-59 tháng tuổi, chiếm 12,8% các trường hợp, chỉ sau biến chứng của đẻ non [1] Thống kê trên 192 quốc gia trên thế giới năm 2010 cho thấy tỷ lệ mắc viêm phổi cộng đồng mỗi năm là 22% trong tổng số trẻ có lứa tuổi từ 0 đến 4 tuổi Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở Đông Nam Á và Châu Phi [5] Các nước
11 có tỉ lệ mắc bệnh cao là Ấn Độ (43 triệu lượt), Trung Quốc (21 triệu lượt), Pakistan (10 triệu lượt), tiếp đến là các nước Bangladesh, Indonesia và Nigeria (6 triệu lượt) [6] Ở Hoa Kỳ, viêm phổi là nguyên nhân thứ 6 gây tử vong Theo thống kê hàng năm có 4-5 triệu bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải cộng đồng, trong đó khoảng 500.000 – 600.000 ca phải nhập viện (chiếm 10-20%) và khoảng 45.000 ca tử vong Ở Pháp, Đức, Ý và Anh mỗi năm có khoảng 1-3 triệu trường hợp viêm phổi mắc phải cộng đồng trong đó có khoảng 22-51% ca cần nhập viện điều trị Tỷ lệ tử vong do viêm phổi thay đổi theo từng quốc gia như ở Canada là 6%, Thụy Điển là 8%, Anh là 13% và Tây Ban Nha là 20% [7] Ở Việt Nam, theo thống kê của các cơ sở y tế, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các Bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số ca tử vong ở trẻ em Năm 2010 theo thống kê của chương trình phòng chống viêm phổi, trung bình mỗi năm một đứa trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp từ 3-5 lần, trong đó khoảng 1-2 lần viêm phổi [26] Việt Nam nằm trong danh sách 15 nước có số ca viêm phổi mới ở trẻ cao nhất với 2.9 triệu ca/ năm Theo số liệu báo cáo năm 2004 của UNICEF và WHO, nước ta có khoảng 7,9 triệu trẻ < 5 tuổi, với tỷ lệ tử vong chung là 23%, mỗi năm có khoảng 38.000 trẻ tử vong trong đó viêm phổi chiếm 12% trường hợp Như vậy mỗi năm có khoảng 4500 trẻ