kim thị hồng lĩnh phân tích thực trạng kê đơn thuốc trên bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm điều trị nội trú tại bệnh viện hữu nghị và bệnh viện tim hà nội

NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VÀ

BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2024

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

KIM THỊ HỒNG LĨNH Mã sinh viên: 1901386

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM CÓ PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM ĐIỀU TRỊ

NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VÀ

BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn: 1 TS Đồng Thị Xuân Phương

2 ThS Nguyễn Hữu Duy

Nơi thực hiện:

1 Bệnh viện Hữu Nghị 2 Bệnh viện Tim Hà Nội

HÀ NỘI - 2024

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Đồng Thị Xuân Phương và

ThS Nguyễn Hữu Duy – Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà

Nội đã luôn đồng hành, tận tình hướng dẫn và ủng hộ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới DS Đinh Thị Chi – Dược sĩ lâm sàng, bệnh viện Hữu Nghị và ThS Nguyễn Thị Phương Lan – Phó Trưởng khoa

Dược, bệnh viện Tim Hà Nội đã luôn tạo điều kiện, nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu phục vụ cho đề tài

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới bạn Phạm Thị Minh Ngọc và bạn Dương Quang Huy,

sinh viên trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nhập dữ liệu cho đề tài

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc và Ban lãnh đạo Bệnh viện, cùng tập thể cán bộ nhân viên khoa Dược tại bệnh viện Hữu Nghị và bệnh viện Tim Hà Nội đã luôn giúp đỡ, tạo mọi điều kiện trong quá trình tôi thực hiện đề tài

Đồng thời, tôi gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu nhà trường, các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội và các thầy cô tại Bộ môn Dược lâm sàng đã tạo nên một môi trường tuyệt vời để giúp tôi tiếp thu tri thức trong suốt thời gian học tập tại trường

Cuối cùng, tôi muốn cảm ơn và bày tỏ lòng kính yêu sâu sắc đến gia đình và bạn bè tôi, những người luôn luôn ở bên động viên và giúp tôi vượt qua những lúc khó khăn nhất và là nguồn động lực to lớn cho sự cố gắng của tôi trong suốt quá trình học tập, làm việc cũng như trong cuộc sống

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 1 tháng 6 năm 2023

Sinh viên

Kim Thị Hồng Lĩnh

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠNMỤC LỤCDANH MỤC KÝ HIỆU CHỮ VIẾT TẮTDANH MỤC BẢNG BIỂU

DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về bệnh suy tim 3

1.1.1 Định nghĩa suy tim 3

1.1.2 Phân loại suy tim theo phân suất tống máu 3

1.1.3 Triệu chứng và dấu hiệu của suy tim 4

1.2 Tổng quan về các thuốc trụ cột trong điều trị suy tim tâm thu 5

1.2.1 Nhóm ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAASi) 6

1.2.2 Thuốc chẹn beta giao cảm (BB) 8

1.2.3 Thuốc lợi tiểu kháng aldosteron (MRA) 8

1.2.4 Thuốc ức chế đồng vận natri-glucose 2 (SGLT2i) 9

1.3 Tổng quan về việc sử dụng các thuốc trụ cột trong giai đoạn điều trị nội trú trên bệnh nhân suy tim tâm thu 11

1.3.1 Các khuyến cáo từ các hướng dẫn điều trị trong sử dụng các thuốc trụ cột giai đoạn nội trú 11

1.3.2 Điều kiện sử dụng các thuốc trụ cột trong giai đoạn nội trú 12

1.3.3 Bằng chứng về lợi ích của việc bắt đầu hoặc tiếp nối sớm các thuốc trụ cột trong giai đoạn nội trú 13

1.4 Thực trạng kê đơn các thuốc trụ cột trong điều trị suy tim tâm thu 15

1.4.1 Một số nghiên cứu về thực trạng sử dụng các thuốc trụ cột trên bệnh nhân suy tim tâm thu 15

1.4.2 Các rào cản kê đơn khi điều trị các thuốc trụ cột cho bệnh nhân suy tim tâm thu 16

1.5 Bối cảnh quản lý suy tim tại hai bệnh viện Hữu Nghị và Tim Hà Nội 17

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2 Phương pháp lấy mẫu và thu thập số liệu 19

2.3 Nội dung nghiên cứu 21

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân tại thời điểm nhập viện được đưa vào nghiên cứu 21

2.3.2 Đặc điểm sử dụng các thuốc trụ cột trong giai đoạn điều trị nội trú 21

2.3.3 Đặc điểm về cải thiện kê đơn các thuốc trụ cột giữa giai đoạn nội trú và ngoại trú tại hai bệnh viện 22

2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá và quy ước sử dụng trong nghiên cứu 22

2.4.1 Quy ước biến cố trên bệnh nhân 22

2.4.2 Quy ước về đặc điểm cải thiện và tiếp nối kê đơn các nhóm thuốc trụ cột ở các thời điểm so sánh 22

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 27

3.1.2 Các triệu chứng suy tim nặng lên của bệnh nhân khi nhập viện 28

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 28

3.1.4 Đặc điểm sử dụng các thuốc trụ cột trong giai đoạn điều trị nội trú 30

3.1.5 Hiệu quả điều trị của bệnh nhân 33

3.2 Đặc điểm cải thiện tuân thủ kê đơn các thuốc trụ cột trên bệnh nhân HFrEF giữa giai đoạn điều trị nội trú và ngoại trú 35

3.2.1 Đặc điểm về điểm tuân thủ kê đơn các thuốc trụ cột ở giai đoạn nội trú và ngoại trú 35

3.2.2 Đặc điểm thay đổi điểm tuân thủ kê đơn các thuốc trụ cột giữa nội trú và ngoại trú 36

3.2.3 Đặc điểm tiếp nối sử dụng thuốc giữa giai đoạn nội trú và ngoại trú 37

3.2.4 Đặc điểm thay đổi liều ở các bệnh nhân duy trì hoạt chất từ trong nội trú tới khi xuất viện 37

3.2.5 Đặc điểm cải thiện và tiếp nối kê đơn từng nhóm thuốc cụ thể giữa giai đoạn nội trú và ngoại trú 38

Chương 4 BÀN LUẬN 42

4.1 Bàn luận về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 42

4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 42

4.1.2 Đặc điểm bệnh lý 43

4.2 Bàn luận về thực trạng kê đơn các thuốc điều trị suy tim trên bệnh nhân suy tim tâm thu điều trị nội trú 45

4.2.1 Đặc điểm về lựa chọn thuốc trong nội trú 45

4.2.2 Đặc điểm về phác đồ điều trị HFrEF trong nội trú 47

4.2.3 Đặc điểm về liều các thuốc trụ cột trên bệnh nhân trong nội trú 49

4.2.4 Hiệu quả điều trị ở nội trú và biến cố trong thời gian quản lý ngoại trú 49

4.3 Bàn luận về đặc điểm cải thiện tuân thủ kê đơn các thuốc trụ cột giữa giai đoạn điều trị nội trú và ngoại trú 50

4.3.1 Đặc điểm cải thiện kê đơn các thuốc trụ cột điều trị suy tim 50

4.3.2 Đặc điểm tiếp nối sử dụng thuốc giữa giai đoạn nội trú và ngoại trú 51

4.3.3 Đặc điểm cải thiện và tiếp nối của từng nhóm thuốc 52

4.4 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 54

4.4.1 Ưu điểm của nghiên cứu 54

4.4.2 Hạn chế của nghiên cứu 55KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢOPHỤ LỤC

DANH MỤC KÝ HIỆU CHỮ VIẾT TẮT

ACC American College of Cardiology Trường môn tim mạch Mỹ ACEI Angiotensin converting enzyme

AHA American Heart Association Hội tim mạch học Mỹ ARB Angiotensin II receptor blockers Chẹn thụ thể angiotensin ARNI Angiotensin Receptor – Neprilysin

Inhibitors

Thuốc ức chế thụ thể angiotensin – neprilysin

eGFR estimated Glomerular Filtration

ESC European Society of Cardiology Hội tim mạch Châu Âu GDMT Guideline – Directed Medical

Therapy Điều trị nội khoa theo hướng dẫn HFrEF Heart failure with reduced ejection

fraction Suy tim phân suất tống máu giảm LVEF Left ventricular ejection fraction Phân suất tống máu thất trái

MRA Mineralocorticoid receptor

antagonist

Đối kháng thụ thể mineralocorticoid

NYHA New York Heart Association Hiệp hội Tim mạch New York PSM Propensity score matching Ghép cặp theo điểm xu hướng RAASi Renin – angiotensin –

aldosterone system inhibitors

Nhóm thuốc ức chế hệ renin – angiotensin – aldosterone

RCT Randomized controlled trial Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên

có đối chứng SGLT2i Sodium Glucose cotransporter 2 Chất ức chế đồng vận chuyển natri

glucose – 2

VNHA Vietnam National Heart Association Hội Tim Mạch Học Việt Nam

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1 Phân loại suy tim theo LVEF [6] 3

Bảng 1.2 Các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim [6] 4

Bảng 1.3 Liều của các thuốc điều trị suy tim và tác dụng không mong muốn [6], [15] 10

Bảng 2.1 Các thời điểm thu thập dữ liệu 21

Bảng 2.2 Quy ước về đặc điểm kê đơn thuốc trụ cột giữa hai thời điểm 22

Bảng 2.3 Chống chỉ định của các thuốc trụ cột [15], [46] 24

Bảng 2.4 Quy ước tính điểm điều trị của từng nhóm thuốc 25

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 27

Bảng 3.2 Các triệu chứng suy tim nặng lên của bệnh nhân khi vào viện 28

Bảng 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng chung của đối tượng nghiên cứu 29

Bảng 3.4 Đặc điểm phác đồ các thuốc trụ cột được kê đơn trong nội trú 31

Bảng 3.5 Liều dùng các thuốc điều trị suy tim trước khi ra viện so với liều đích 32

Bảng 3.6 Kết quả điều trị của bệnh nhân 33

Bảng 3.7 Biến cố trong thời gian quản lý ngoại trú 34

Bảng 3.8 Tỉ lệ duy trì hoạt chất và phác đồ các thuốc trụ cột tại các thời điểm 37

Bảng 3.9 Đặc điểm thay đổi liều ở các bệnh nhân duy trì hoạt chất từ trước xuất viện đến khi xuất viện 38

DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ

Hình 1.1 Quy trình điều trị suy tim phân suất tống máu giảm [6] 6

Hình 2.1 Số lượng bệnh nhân đưa vào nghiên cứu sau khi ghép cặp 20

Hình 3.1 Tỉ lệ từng nhóm thuốc trụ cột được kê đơn trong nội trú 30

Hình 3.2 Điểm tuân thủ kê đơn giữa hai bệnh viện tại các thời điểm 35

Hình 3.3 Tỉ lệ thay đổi điểm tuân thủ kê đơn tại hai bệnh viện ở các thời điểm 36

Hình 3.4 Đặc điểm cải thiện và tiếp nối kê đơn từng nhóm thuốc trụ cột giữa nội trú và ngoại trú (A) RAASi; (B) BB; (C) MRA; (D) SGLT2i 41

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, suy tim đang là mối lo ngại về sức khoẻ cộng đồng trên toàn cầu với ước tính có 56,19 triệu ca mắc và có xu hướng tăng từ năm 1990-2019, đặc biệt ở các quốc gia có thu nhập thấp [93] Theo nghiên cứu về dịch tễ học và gánh nặng suy tim ở châu Á năm 2024, dù Việt Nam đang có tỷ lệ bệnh nhân mắc suy tim không cao (khoảng 6-7%), nhưng có tỷ lệ tử vong trong năm đầu tiên rất cao trong khu vực Đông Nam Á, đứng thứ ba với 25,8% [36] Trên các bệnh nhân suy tim nhập viện, tỷ lệ nhập viện/tử vong cao nhất ở tháng đầu tiên sau khi xuất viện và kỳ vọng sống của bệnh nhân giảm nhanh sau mỗi lần tái nhập viện [58], [52]

Các khuyến cáo cập nhật về điều trị suy tim, bao gồm phác đồ chẩn đoán và xử trí suy tim của Bộ Y tế Việt Nam năm 2022 đều nhấn mạnh việc kết hợp sớm và tối ưu liều lượng của các thuốc điều trị nội khoa theo hướng dẫn (Guideline – Directed Medical Therapy) bao gồm 4 nhóm thuốc trụ cột trên bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm (HFrEF): thuốc ức chế hệ renin - angiotensin-aldosterone, chẹn beta giao cảm, lợi tiểu kháng aldosteron, ức chế SGLT2 để làm giảm tỉ lệ nhập viện và tử vong trên bệnh nhân [15], [46], [6]

Nhập viện do suy tim là một trong những hậu quả nghiêm trọng của việc quản lý suy tim không tối ưu Tuy nhiên, quá trình điều trị nội trú đồng thời cung cấp cơ hội cho bác sĩ để có thể bắt đầu và tối ưu kê đơn các thuốc trụ cột trên bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm Việc sử dụng và tối ưu sớm các thuốc trụ cột cho bệnh nhân HFrEF sau khi điều trị suy tim cấp ổn định kể từ trong giai đoạn nhập viện đã được chứng minh hiệu quả qua thử nghiệm STRONG-HF và được khuyến cáo trong hướng dẫn điều trị của các hội tim mạch lớn trên thế giới để giảm biến cố nhập viện và tử vong cho bệnh nhân [63], [46], [59] Tuy vậy, hiện nay vẫn còn nhiều rào cản trong việc kê đơn các thuốc trụ cột cho bệnh nhân HFrEF và một trong những rào cản lớn liên quan đến việc tuân thủ kê đơn các thuốc trụ cột là quan điểm kê đơn của các bác sĩ đã được chỉ ra ở các nghiên cứu trên thế giới [57], [16] Ở Việt Nam, các nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt trong việc kê đơn các thuốc trụ cột trên bệnh nhân HFrEF ở các bệnh viện, và còn có khoảng cách khá lớn giữa thực tế lâm sàng so với hướng dẫn điều trị Nghiên cứu ở một số bệnh viện như bệnh viện Tim mạch An Giang, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Bạch Mai cho kết quả tỷ lệ bệnh nhân được điều trị đủ 4 nhóm thuốc trụ cột lần lượt là 15,4%; 19,8% và 55,3% [1], [8], [10]

Bệnh viện Tim Hà Nội là cơ sở y tế đầu tiên ở Việt Nam được Hội Tim mạch học Mỹ (AHA) trao chứng nhận vàng về điều trị suy tim và có điều trị một số lượng lớn bệnh nhân suy tim điều trị nội trú [98] Bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô là bệnh viện đa khoa hạng I, khoa Nội Tổng hợp và khoa Nội Tim mạch đón nhận và quản lý nhiều bệnh nhân suy tim nhập

2 viện trong đó chủ yếu là người cao tuổi với nhiều bệnh mắc kèm liên quan đến việc giảm tối ưu các thuốc trụ cột trên bệnh nhân Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và mạn được Bộ Y tế ra quyết định ban hành tháng 7/2022, chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam thực hiện khảo sát tình hình sử dụng các thuốc trụ cột từ trong nội trú, và thực tế còn có sự khác biệt trong việc kê đơn các thuốc giữa các cơ sở y tế Vì vậy chúng tôi lựa

chọn bệnh viện Hữu Nghị và bệnh viện Tim Hà Nội để tiến hành nghiên cứu “Phân tích

thực trạng kê đơn thuốc trên bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm điều trị nội trú tại bệnh viện Hữu Nghị và bệnh viện Tim Hà Nội” với 2 mục tiêu:

Mục tiêu 1: Mô tả và so sánh thực trạng kê đơn các thuốc trụ cột theo hướng dẫn

điều trị trên bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm điều trị nội trú tại các bệnh viện nghiên cứu

Mục tiêu 2: Phân tích và so sánh đặc điểm cải thiện tuân thủ kê đơn các thuốc trụ

cột theo hướng dẫn điều trị trên bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm giữa giai đoạn nội trú và ngoại trú tại các bệnh viện nghiên cứu

3

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về bệnh suy tim

1.1.1 Định nghĩa suy tim

Năm 2020, Hội Suy tim Hoa Kỳ (HFSA), Hội Suy tim của Hội Tim mạch Châu Âu (HFA/ESC) và Hội Suy tim Nhật Bản (JHFS) đã đưa ra văn bản đồng thuận về định nghĩa và phân loại toàn cầu về suy tim [20] Định nghĩa toàn cầu nhấn mạnh suy tim là một hội chứng lâm sàng, trong tiền sử hoặc hiện tại có:

- Triệu chứng cơ năng và/ hoặc thực thể của suy tim gây ra bởi các bất thường về cấu trúc/chức năng tim

- Và kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu dưới đây: + Tăng nồng độ các peptide lợi niệu

+ Bằng chứng của ứ trệ máu hoặc phù toàn thân trên các thăm dò cận lâm sàng quang ngực, siêu âm) hoặc thăm dò huyết động lúc nghỉ hoặc gắng sức

(X-1.1.2 Phân loại suy tim theo phân suất tống máu

Phân loại suy tim dựa trên phân suất tống máu (bảng 1.1) - Suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) khi phân suất tống máu thất trái (LVEF)

≤40%; còn gọi là suy tim tâm thu - Suy tim phân suất tống máu giảm nhẹ (HFmrEF) khi LVEF ở trong mức từ 41% đến

49% Trước kia, nhóm này được gọi là STPSTM trung gian - Suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) khi LVEF ≥50%; còn gọi là suy tim

1 TCCN (±) thực thể TCCN (±) thực thể TCCN (±) thực thể 2 LVEF ≤ 40% LVEF 41 - 49% LVEF ≥ 50%

3

Chứng cứ khách quan bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim, phù hợp với rối loạn tâm trương thất trái/tăng áp lực đổ đầy thất trái, bao gồm tăng peptide bài niệu

TCCN: triệu chứng cơ năng

4 Bên cạnh tiêu chuẩn về triệu chứng lâm sàng và LVEF, HFpEF còn cần thêm điều kiện: chứng cứ bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim; kèm theo tăng peptide bài niệu (BNP hoặc NT-proBNP) [6], [15]

1.1.3 Triệu chứng và dấu hiệu của suy tim

Triệu chứng và dấu hiệu của suy tim thường không đặc hiệu nên không giúp phân biệt giữa suy tim với chẩn đoán khác, tuy nhiên chúng có vai trò quan trọng trong theo dõi đáp ứng với điều trị và sự ổn định của bệnh theo thời gian Triệu chứng và dấu hiệu suy tim ở đối tượng bệnh nhân cao tuổi, béo phì hoặc có các bệnh phổi mạn tính có thể khó xác định hơn bệnh nhân suy tim thông thường Bệnh nhân suy tim trẻ tuổi thường có các nguyên nhân gây bệnh khác, do đó các triệu chứng lâm sàng cũng có sự khác biệt so với bệnh nhân cao tuổi [91] Bảng 1.2 trình bày một số triệu chứng, dấu hiệu điển hình và không điển hình của suy tim

Bảng 1.2 Các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim [6]

Các triệu chứng cơ năng của suy tim Các triệu chứng thực thể của suy tim

- Khó thở - Cơn khó thở kịch phát về đêm - Giảm khả năng gắng sức - Mệt mỏi

- Yếu - Tăng thời gian nghỉ hồi phục giữa

hai lần gắng sức - Phù mắt cá chân

- Tĩnh mạch cổ nổi - Phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dương

tính - Tiếng ngựa phi - Tăng diện đập của mỏm tim

- Ho về đêm - Thở rít - Cảm giác chướng bụng - Mất cảm giác ngon miệng - Lú lẫn (đặc biệt ở người già) - Trầm cảm

- Hồi hộp, đánh trống ngực - Chóng mặt

- Ngất - Cảm giác khó thở khi cúi người

- Tăng cân (> 2kg/tuần) - Sụt cân (trong suy tim nặng) - Teo cơ (suy kiệt)

- Có tiếng thổi ở tim - Phù ngoại vi (mắt cá chân, vùng chậu

hông, bìu) - Ran ở phổi - Tràn dịch màng phổi - Nhịp tim nhanh - Loạn nhịp tim - Thở nhanh - Thở Cheyne – Stokes - Gan to

5 - Cổ chướng - Đầu chi lạnh - Thiểu niệu - Mạch nhanh, nhỏ

1.2 Tổng quan về các thuốc trụ cột trong điều trị suy tim tâm thu

Điều trị nội khoa theo hướng dẫn (Guideline – Directed Medical Therapy) được coi là điều trị nền tảng đối với tất cả các bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm và cần phải được tối ưu hóa trước khi thực hiện bất kì một phương pháp điều trị nào khác như các can thiệp không sử dụng thuốc hay các thiết bị cấy ghép [6] Ba mục tiêu chính trong điều trị nội khoa với bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm:

- Giảm tỉ lệ tử vong - Dự phòng tái nhập viện do suy tim mất bù - Cải thiện triệu chứng, khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống

Các nhóm thuốc trụ cột đã được chứng minh làm cải thiện khả năng sống sót ở bệnh nhân HFrEF bao gồm: nhóm ức chế hệ renin-angiotensin-aldosteron gồm nhóm thuốc ức chế men chuyển (ACEI)/ ức chế kép angiotensin và neprilysin (ARNI)/chẹn thụ thể angiotensin II (ARB); nhóm chẹn beta (BB); nhóm đối kháng thụ thể aldosterone (MRA) và nhóm ức chế kênh đồng vận chuyển natri–glucose 2 (SGLT2i) [55], [95] Các thuốc ACEI/ARNI/chẹn beta/ MRA/SGLT2i được Hội tim mạch Châu Âu (ESC) và Hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA) khuyến cáo loại I cho bệnh nhân HFrEF để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và tử vong, thuốc chẹn thụ thể được khuyến cáo giúp giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và tử vong tim mạch ở bệnh nhân có triệu chứng không dung nạp được ACEI hoặc ARNI [15], [46]

Các hướng dẫn điều trị hiện nay đều đồng thuận trong việc phối hợp kê đơn 4 nhóm thuốc trụ cột cho tất cả các bệnh nhân HFrEF, trừ khi không dung nạp hoặc có chống chỉ định Trong thực hành lâm sàng, bác sĩ lâm sàng cần điều chỉnh liều các nhóm thuốc này tới liều thuốc tối đa mà bệnh nhân có thể dung nạp được [6]

Chống chỉ định của ACEI [15]:

- Tiền sử phù mạch - Hẹp động mạch thận 2 bên - Phụ nữ có thai

Thận trọng khi sử dụng ACEI [15]: - Tăng kali máu > 5,0 mmol/L

- Bệnh nhân suy giảm chức năng thận (creatinin > 221 μmol/L hoặc eGFR < 30 ml/phút/1,73m2)

- Huyết áp thấp có triệu chứng hoặc huyết áp tâm thu < 90 mmHg

7 Ø Thuốc ức chế kép angiotensin và neprilysin (ARNI)

Sacubitril/valsartan là thuốc nhóm ARNI đầu tiên được so sánh hiệu quả với thuốc nhóm ACEI tiêu chuẩn là enalapril ở bệnh nhân HFrEF trong nghiên cứu PARADIGM-HF [61] So với enalapril, sacubitril/valsartan làm giảm 20% nguy cơ của tiêu chí tổng hợp chính về tử vong do tim mạch hoặc nhập viện do suy tim và giảm 16% nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân Các lợi ích của sacubitril/valsartan ở bệnh nhân HFrEF là nhất quán trong các phân nhóm Trong phân tích thứ cấp của thử nghiệm PARADIGM-HF, ở những bệnh nhân HFrEF được điều trị bằng MRA, khả năng tăng kali máu nặng khi điều trị bằng enalapril cao hơn so với sacubitril/valsartan Những dữ liệu này cho thấy sự ức chế neprilysin làm giảm nguy cơ tăng kali máu so với khi MRA được kết hợp với các chất ức chế khác của hệ thống renin-angiotensin-aldosterone trên bệnh nhân suy tim Từ đó cho thấy bệnh nhân HFrEF có thể tăng khả năng dung nạp MRA khi phối hợp đồng thời với

ARNI [32]

Trong các hướng dẫn điều trị mới nhất, ARNI được cân nhắc sử dụng sớm cho bệnh nhân suy tim mạn cũng như suy tim cấp đã ổn định, cả khi bệnh nhân chưa được điều trị với ACEI Hiện nay, ARNI được đồng thuận là lựa chọn đầu tay, thay thế ACEI/ARB trong điều trị HFrEF, ARNI được ưu tiên hơn ACEI đặc biệt ở những trường hợp đã sử dụng ACEI, chẹn beta giao cảm và MRA nhưng vẫn còn triệu chứng Ngoài ra, ARNI còn chứng minh được làm chậm tiến trình suy giảm mức lọc cầu thận trên BN suy tim, ngay cả ở những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính [31]

Chống chỉ định, thận trọng và các lưu ý khi chỉnh liều của ARNI tương tự như nhóm thuốc ACEI Đối với những bệnh nhân đã được sử dụng ACEI trước đó, cần ngưng thuốc 36 giờ trước khi khởi đầu ARNI để giảm nguy cơ phù mạch

Lưu ý về lựa chọn liều của ARNI khi chuyển từ ACEI/ARB [55]: - Đảm bảo không dùng ACEI 36h trước đó, huyết áp tâm thu ≥90 mmHg và không có

dấu hiệu xấu đi hoặc suy tim mất bù nghiêm trọng; eGFR ≥ 30 mL/phút/1,73 m2, kali máu ≤ 5,0 mEq/L

- Nếu BN đang dùng liều tương đương ≤ 10mg/ngày enalapril hoặc liều tương đương ≤ 160 mg/ngày valsartan: bắt đầu ARNI sacubitril/ valsartan 24/26 mg 2 lần/ngày - Nếu BN đang dùng liều tương đương > 10mg/ngày enalapril hoặc liều tương đương

> 160 mg/ngày valsartan: bắt đầu ARNI sacubitril/ valsartan 49/51 mg 2 lần/ngày - Sau 2-4 tuần, đánh giá khả năng dung nạp của bệnh nhân, tăng liều từng bước cho

đến liều mục tiêu sacubitril/ valsartan 97/103 mg 2 lần/ngày Ø Thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II (ARB)

8 Vị trí của thuốc ức chế thụ thể AT1 (ARB) trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm đã thay đổi trong một vài năm gần đây do ARB chưa được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân HFrEF một cách nhất quán, chưa có thuốc ARB nào cho thấy giảm được tử vong do mọi nguyên nhân [6] Thuốc chỉ được khuyến cáo trong trường hợp bệnh nhân không dung nạp được với ACEI hoặc ARNI do các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng [6] Do ARB ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II không làm tăng bradykinin nên ít gây ra các tác dụng không mong muốn như ho khan, phù mạch như ACEI hay ARNI ARBs có bằng chứng trong HFrEF là candesartan, losartan và valsartan [46] Chống chỉ định, thận trọng và các lưu ý khi chỉnh liều của ARB tương tự như nhóm thuốc ACEI

1.2.2 Thuốc chẹn beta giao cảm (BB)

Thuốc chẹn beta giao cảm đã được chứng minh có hiệu quả cải thiện chức năng tâm thu thất trái, đồng thời làm giảm tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch trên bệnh nhân suy tim có LVEF < 40% [24] ACEI và BB được khuyến cáo nên được khởi trị càng sớm càng tốt sau chẩn đoán HFrEF [6] Cho tới thời điểm hiện tại, chưa có bằng chứng nào cho thấy hiệu quả vượt trội khi khởi trị ACEI trước chẹn beta giao cảm hoặc ngược lại [81], [89]

Các hướng dẫn điều trị suy tim của Mỹ và/ hoặc châu Âu khuyến cáo 4 thuốc chẹn beta được chứng minh có hiệu quả giảm tỷ lệ tử vong trong các thử nghiệm lâm sàng bao gồm: bisoprolol, metoprolol succinat (giải phóng kiểm soát/giải phóng kéo dài), nebivolol và carvedilol Các thuốc này chỉ được khởi trị khi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân đã ổn định, không còn tình trạng quá tải dịch Lợi ích của thuốc bắt đầu chậm và lâu dài, cần bắt đầu thuốc với liều thấp và tăng từ từ tới liều tối đa theo khuyến cáo nếu bệnh nhân dung nạp được [6]

Chống chỉ định thuốc chẹn beta [15]: - Block nhĩ thất độ II và độ III

- Thiếu máu cục bộ ở các chi - Hen phế quản

Thận trọng khi sử dụng thuốc chẹn beta [15]: - Suy tim nặng (NYHA IV),

- Block tim hoặc nhịp tim < 50 nhịp/phút, - Bệnh nhân có dấu hiệu sung huyết, - Huyết áp thấp có triệu chứng hoặc huyết áp tâm thu < 90 mmHg

1.2.3 Thuốc lợi tiểu kháng aldosteron (MRA)

Trong hướng dẫn năm 2016, ESC khuyến cáo sử dụng MRA đối với BN suy tim EF ≤ 35% vẫn còn triệu chứng dù đã tối ưu phác đồ điều trị ACEI và BB [74] Tuy nhiên theo

9 hướng dẫn mới năm 2021, vai trò của MRA đã được nâng cao và được khuyến cáo sử dụng ngay từ đầu trong điều trị suy tim, kết hợp với thuốc ức chế men chuyển (ACEI) và chẹn beta giao cảm ở tất cả các bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm nhằm làm giảm tỉ lệ tử vong và nguy cơ nhập viện do suy tim [15]

Dùng đồng thời MRA với ACEi hoặc ARB làm tăng nhẹ nguy cơ tăng kali máu, nguy cơ tăng kali máu thấp hơn với ARNI ở những bệnh nhân mắc bệnh suy tim mạn tính trong thử nghiệm PARADIGM-HF nhưng không khác biệt ở những bệnh nhân suy tim mất bù trong thử nghiệm PIONEER-HF khi so sánh với ACEI Bệnh nhân có nguy cơ rối loạn chức năng thận hoặc tăng kali máu cần được theo dõi chặt chẽ, không bắt đầu MRA nếu eGFR ≤30 mL/phút/1,73 m2 hoặc kali huyết thanh ≥5,0 mEq/L [46]

1.2.4 Thuốc ức chế đồng vận natri-glucose 2 (SGLT2i)

Hai thuốc ức chế SGLT2 là dapagliflozin và empagliflozin đã được chứng minh làm giảm nguy cơ tử vong do tim mạch và nhập viện do suy tim ở hai thử nghiệm ngẫu nhiên, đối chứng với giả dược là DAPA-HF và EMPEROR Reduced trên bệnh nhân HFrEF có và không có bệnh đái tháo đường [62], [72] Thử nghiệm EMPEROR-Reduced cũng cho thấy điều trị bằng empagliflozin làm chậm sự giảm mức lọc cầu thận theo thời gian và cải thiện chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân HFrEF Phân tích tổng hợp của hai thử nghiệm này cho thấy SGLT2i có hiệu quả giảm các biến cố thận cấp và ngăn ngừa suy giảm chức năng thận về dài hạn [97] Các cơ chế được đề xuất làm cơ sở cho lợi ích này bao gồm: cải thiện sự trao đổi chất của tế bào, giảm stress oxy hoá, cải thiện năng lượng cơ tim, cải thiện việc sử dụng sắt và tăng sự thực bào, ngoài ra thuốc có tác dụng lợi tiểu ở mức độ vừa phải, hạ huyết áp và đảo ngược tái cấu trúc cơ tim [9]

Từ những kết quả trên, hiện nay các khuyến cáo của các Hiệp hội Tim mạch lớn trên toàn thế giới đều ủng hộ chỉ định IA cho thuốc ức chế SGLT2 ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm, là thuốc điều trị nền tảng cùng với các nhóm ACEI/ARNI/chẹn beta giao cảm/MRA nhằm làm giảm tỉ lệ tử vong do tim mạch và giảm nguy cơ suy tim mất bù trên bệnh nhân HFrEF Trừ trường hợp có chống chỉ định hoặc bệnh nhân không thể dung nạp, dapagliflozin hoặc empagliflozin nên được chỉ định cho tất cả người bệnh suy tim phân suất tống máu giảm, kết hợp cùng các nhóm thuốc ACE-I/ARNI/chẹn beta giao cảm và MRA, bất kể có kèm theo tình trạng đái tháo đường hay không [46] Khác với các nhóm còn lại, lợi ích của dapagliflozin xuất hiện sớm sau khi khởi trị và SGLT2i được sử dụng với liều cố định 10 mg/ngày mà không cần hiệu chỉnh liều [62]

Chống chỉ định của SGLT2i [15]: - Bệnh nhân suy thận nặng

- Phụ nữ có thai và cho con bú

10 - Có triệu chứng tụt huyết áp hoặc HATT < 95 mmHg

Thận trọng khi dùng SGLT2i [15]: - Với dapagliflozin, eGFR < 30 ml/phút/1,73 m2- Với empagliflozin, eGFR < 20 ml/phút/1,73 m2- Đái tháo đường týp 1

- Đường niệu (do tác dụng của dapagliflozin) có thể làm tăng nguy cơ nhiễm nấm sinh dục tái phát

Bảng 1.3 Liều của các thuốc điều trị suy tim và tác dụng không mong muốn [6], [15]

ARNI

Tăng kali máu Hạ huyết áp Phù mạch Ho

Tổn thương thận cấp

Sacubitril/ valsartan 49/51 × 2 97/103 × 2

ACEI

Captopril 6,25 × 3 50 × 3 Enalapril 2,5 × 2 10-20 × 2 Lisinopril 2,5 – 5 20 – 35

BB

Chậm nhịp tim Chóng mặt Hạ huyết áp Carvedilol 3,125 × 2 25 × 2

Metoprolol (CR/XL) 12,5 – 25 200

MRA

11 Spironolacton 25 50 Chứng vú to ở nam giới Tăng kali máu

SGLT2i

Dapagliflozin 10 10 Nhiễm nấm sinh dục, nhiễm khuẩn tiết niệu

Hạ huyết áp Hạ đường huyết Nhiễm toan ceton

Chú thích: ACEI: ức chế men chuyển, ARB: chẹn thụ thể angiotensin, BB: chẹn beta,

MRA: đối kháng thụ thể mineralocorticoid, ARNI: ức chế thụ thể angiotensin – neprilysin, CR/XL: giải phóng kiểm soát/giải phóng kéo dài, NA: không rõ, SGLT2i: ức chế kênh đồng vận chuyển natri - glucose 2

1.3 Tổng quan về việc sử dụng các thuốc trụ cột trong giai đoạn điều trị nội trú

trên bệnh nhân suy tim tâm thu 1.3.1 Các khuyến cáo từ các hướng dẫn điều trị trong sử dụng các thuốc trụ cột giai

đoạn nội trú

Việc tiếp tục sử dụng các thuốc trụ cột đường uống trong thời gian nhập viện vì suy tim đã được chứng minh làm giảm nguy cơ tử vong sau xuất viện và nguy cơ tái nhập viện so với việc ngừng sử dụng, đồng thời cũng có liên quan đến nhiều lợi ích về kết quả lâm sàng [18] Hội Trường môn tim mạch Hoa Kỳ (ACC) 2019 cho rằng, quản lý nội trú giúp bác sĩ xem xét bổ sung và chỉnh liều các thuốc trụ cột cho bệnh nhân, đặt nền tảng cho việc tối ưu hóa quản lý bệnh nhân ngoại trú hơn nữa [48]

Theo hướng dẫn ESC 2021, điều trị nội khoa theo hướng dẫn (GDMT) được khuyến cáo nên tiếp tục trên bệnh nhân suy tim nặng, có thể giảm liều hoặc ngưng thuốc khi huyết động không ổn định (tụt huyết áp hệ thống), suy giảm chức năng thận nặng hoặc tăng kali máu ESC 2021 đưa ra mức khuyến cáo 1C cho việc các thuốc GDMT được khuyến cáo khởi trị trước khi ra viện sau khi người bệnh được đánh giá để loại trừ dấu hiệu sung huyết dai dẳng Nếu như ở ngoại trú, các thuốc được khuyến cáo chỉ được tăng liều mỗi 2 tuần thì trong giai đoạn nằm viện với các phương tiện đầy đủ, được theo dõi chặt chẽ thì có thể tăng liều nhanh hơn cho bệnh nhân, giúp tiết kiệm rất nhiều thời gian cho việc chỉnh liều sau khi xuất viện [15]

Năm 2023, sau khi thử nghiệm STRONG-HF được công bố, ESC đã đưa ra khuyến cáo điều trị mới cho bệnh nhân suy tim cấp tính [59] Strong-HF được thiết kế để nghiên cứu tác động của việc tăng liều nhanh các thuốc GDMT kết hợp với theo dõi tích cực ở

12 1078 bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp và chưa dùng đủ liều của các liệu pháp điều trị suy tim dựa trên bằng chứng [63] Những bệnh nhân được phân ngẫu nhiên, trước khi xuất viện, vào nhóm điều trị tích cực được dùng sớm và tăng liều nhanh các thuốc GDMT gồm RAASI, BB và MRA, với mục đích là đạt 50% liều theo khuyến cáo trước khi xuất viện và đạt 100% liều trong vòng 2 tuần sau khi xuất viện Nghiên cứu đã được ngừng sớm do lợi ích quá lớn ở những bệnh nhân trong nhóm điều trị tích cực, trong đó đã giảm được 34% nguy cơ tử vong do tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim Thử nghiệm này được tiến hành trước khi vai trò của các thuốc SGLT2i ở bệnh nhân suy tim được chứng minh rõ ràng, và do đó, SGLT2i không có trong điều trị ở thử nghiệm trên Tuy nhiên, những tác động có lợi của việc bắt đầu empagliflozin thuộc nhóm SGLT2i khi nhập viện đối với suy tim cấp dựa trên kết cục lâm sàng đã được chứng minh qua thử nghiệm EMPULSE [88]

Dựa trên những quan sát này, các chuyên gia ESC của bản cập nhật có trọng tâm năm 2023 đã đưa ra khuyến cáo IB cho việc tăng liều nhanh các điều trị dựa trên bằng chứng trước khi xuất viện và trong thời gian 6 tuần đầu nhập viện dưới sự theo dõi thường xuyên và tái khám để giảm nguy cơ tái nhập viện hoặc tử vong do suy tim [59] Mặc dù dữ liệu từ STRONG-HF vẫn chưa đầy đủ nhưng hướng dẫn quản lý suy tim của AHA/ACC/HFSA năm 2022 đã đưa ra khuyến cáo mức độ IB cho việc khởi khị hoặc tăng liều các thuốc GDMT trong thời gian nằm viện sau khi lâm sàng ổn định [46]

1.3.2 Điều kiện sử dụng các thuốc trụ cột trong giai đoạn nội trú

AHA/ACC/HFSA 2022 có đưa ra khuyến cáo nên tiếp tục điều trị các thuốc trụ cột với bệnh nhân suy tim cấp nhập viện nếu đang được sử dụng các thuốc này trước đó, trong trường hợp bệnh nhân phải ngừng thuốc, nên đánh giá tình trạng của bệnh nhân để điều trị các thuốc trụ cột ngay trong giai đoạn nhập viện [46] Ở bệnh nhân mắc suy tim mất bù cấp tính, tình trạng ổn định của bệnh nhân quyết định liệu có thể bắt đầu hoặc tiếp tục điều trị dài hạn bằng các thuốc trụ cột hay không Theo Uptodate, tiêu chuẩn bệnh nhân ổn định có thể tiếp tục điều trị suy tim mạn tính trong giai đoạn điều trị nội trú thoả mãn những đặc

điểm sau [64]:

- Huyết áp tâm thu ≥100 mmHg - Nhịp tim dưới 100 nhịp/ phút - Không có sốc tim

- Không sử dụng thuốc lợi tiểu tiêm tĩnh mạch (IV) hoặc thuốc giãn mạch IV trong vòng 6 giờ trước đó

- Không sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim trong vòng 24 giờ trước đó - Chức năng thận bình thường hoặc cải thiện

13

1.3.3 Bằng chứng về lợi ích của việc bắt đầu hoặc tiếp nối sớm các thuốc trụ cột trong

giai đoạn nội trú

Các nghiên cứu đã chứng minh liều khởi đầu thấp của mỗi thuốc trụ cột có hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong, và việc bổ sung thêm một nhóm thuốc khác trong các thuốc GDMT có mang lại lợi ích hơn so với việc tăng liều của nhóm thuốc đang sử dụng [71], [86] Kết quả từ nghiên cứu ARIC cho thấy việc bắt đầu sử dụng bất kỳ nhóm thuốc trụ cột nào đều làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong 1 năm (HR 0,41; CI 95% 0,23–0,71) và việc ngừng sử dụng bất kỳ thuốc nào trong nhóm GDMT đường uống trên những bệnh nhân nhập viện vì HFrEF đều có liên quan đến nguy cơ tử vong cao hơn (HR 1,30, CI 95% 1,02–1,66) [85] Mỗi nhóm thuốc trụ cột đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và/hoặc tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày, do đó, việc trì hoãn điều trị khiến bệnh nhân tăng nguy cơ mắc các biến cố tim mạch [18] Liều mục tiêu của các thuốc như ức chế hệ RAAS, chẹn beta khó đạt được trong thời gian ngắn, việc bổ sung liều thấp các thuốc khác còn giúp tăng nhanh hơn việc dùng thuốc và dễ duy trì nhiều thuốc hơn, từ đó nhanh đạt được lợi ích tối đa [60]

Thuốc ức chế kép angiotensin và neprilysin (ARNI)

Kết quả từ nghiên cứu PIONEER-HF cho thấy khởi trị sacubitril/valsartan sớm cho bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp ngay khi huyết động đã ổn định làm giảm peptid lợi niệu NT-ProBNP, giảm biến cố nhập viện và tử vong nhiều hơn so với enalapril với tính an toàn tương đương [87] Nghiên cứu này và nhiều bằng chứng lâm sàng hiện nay cũng cho thấy có thể cân nhắc sử dụng Sacubitril/Valsartan cho bệnh nhân suy tim cấp đã ổn định huyết động sớm mà không cần phải sử dụng ACEI/ARB trước đó Bệnh nhân chuyển từ Enalapril sang ARNI muộn không có lợi ích bằng nhóm bệnh nhân khởi trị ARNI từ sớm (thử nghiệm PIONEER-HF giai đoạn nhãn mở) [33] Từ những nghiên cứu này, AHA 2022 đã đưa ra khuyến cáo thay vì phải đợi suy tim đã ổn định, phác đồ dùng ARNI có thể dùng sớm ngay khi đợt cấp suy tim mất bù tạm ổn, giúp nhanh chóng tối ưu phác đồ và cải thiện tiên lượng ở bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm [46]

Thuốc ức chế men chuyển/ức chế thụ thể AT1 (ACEI/ARB)

Trong một phân tích từ sổ đăng ký GWTG-HF, việc ngừng sử dụng ACEI/ARB ở những bệnh nhân nhập viện vì HFrEF làm tăng tỉ lệ tử vong và tái nhập viện sau xuất viện so với việc tiếp tục hoặc bắt đầu dùng ACEI/ARB tại bệnh viện [40] Trong số những bệnh nhân nhập viện vì HFrEF, việc kê đơn ACEI/ARB khi xuất viện cũng làm giảm nguy cơ tái nhập viện và tử vong do mọi nguyên nhân trong 30 ngày [77]

Thuốc chẹn beta giao cảm

14 Trong một phân tích gộp trên các dữ liệu từ nghiên cứu quan sát và thử nghiệm lâm sàng, việc ngừng dùng thuốc chẹn beta ở bệnh nhân HFrEF suy tim mất bù cấp nhập viện làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong tại bệnh viện, tử vong trong thời gian ngắn và kết cục gộp của việc tử vong hoặc tái nhập viện trong thời gian ngắn [75] Những dữ liệu của nghiên cứu này cho thấy nên tiếp tục sử dụng thuốc chẹn beta ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp nhập viện nếu tình trạng lâm sàng của họ cho phép, nên xem xét ngừng hoặc giảm liều điều trị bằng thuốc chẹn beta ở những bệnh nhân có tình trạng quá tải thể tích rõ rệt hoặc cung lượng tim thấp

Việc sử dụng thuốc chẹn beta khi xuất viện cũng làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong 30 ngày và tỉ lệ tử vong do/tái nhập viện do mọi nguyên nhân trong vòng 4 năm sau khi xuất viện so với không sử dụng [9] Thử nghiệm IMPACT-HF cho thấy khởi đầu điều trị bằng carvedilol trước khi xuất viện là khả thi mà không làm tăng TDKMM hoặc làm kéo dài thời gian nằm viện, và làm cải thiện việc sử dụng thuốc chẹn beta sau xuất viện [11] Một phân tích từ OPTIMIZE-HF cho thấy tỷ lệ tử vong thấp hơn ở những bệnh nhân bắt đầu dùng thuốc chẹn beta so với những người không dùng thuốc này ở thời điểm 60 đến 90 ngày sau khi xuất viện, khởi trị chẹn beta trong bệnh viện thường được dung nạp tốt và có tỷ lệ sử dụng cao sau khi xuất viện, có 92% bệnh nhân tiếp tục điều trị bằng chẹn beta sau 60 đến 90 ngày sau khi xuất viện [37] Nghiên cứu này cũng khuyến cáo cần thận trọng khi bắt đầu sử dụng thuốc chẹn beta ở những bệnh nhân cần dùng thuốc tăng co bóp cơ tim khi nhập viện

Thuốc ức chế thụ thể mineralocorticoid (MRA) - lợi tiểu kháng aldosteron

Trong một nghiên cứu thứ cấp của nghiên cứu COACH với mục đích đánh giá tác động của spironolactone sau 30 ngày ở bệnh nhân suy tim cấp nhập viện, những bệnh nhân được điều trị bằng spironolactone được so sánh với những bệnh nhân không điều trị, kết quả cho thấy việc tiếp tục dùng spironolacton ở những bệnh nhân nhập viện do HFrEF làm giảm tỷ lệ tử vong trong 30 ngày và tái nhập viện do suy tim [56] Một nghiên cứu khác cũng khẳng định, việc bắt đầu điều trị bằng MRA khi xuất viện có làm cải thiện tái nhập viện do suy tim nhưng không liên quan đến tỷ lệ tử vong hoặc tái nhập viện do tim mạch [47] Nghiên cứu này cũng cho thấy có sự gia tăng đáng kể nguy cơ tái nhập viện do tăng kali máu, chủ yếu là trong vòng 30 ngày sau khi xuất viện Theo hội Trường môn tim mạch Hoa Kỳ ACC 2019, việc bắt đầu điều trị MRA tại bệnh viện là an toàn với việc giám sát chặt chẽ, và có thể dẫn đến việc sử dụng thuốc lâu dài hơn trong ngoại trú [48]

Thuốc ức chế đồng vận natri-glucose 2 (SGLT2i)

Lợi ích của các thuốc ức chế SGLT2 trên bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm đã được chứng minh rõ ràng qua hai thử nghiệm nổi bật là DAPA-HF

15 (Dapagliflozin) và EMPEROR-Reduced (Empagliflozin), sau đó đã có thêm những thử nghiệm ra đời nghiên cứu về việc sử dụng SGLT2i trên những bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp tính Thử nghiệm EMPA-Response-AHF và sau đó là EMPULSE theo dõi hiệu quả của empagliflozin trên bệnh nhân suy tim cấp nhập viện cho thấy empagliflozin làm giảm tỉ lệ nguy cơ tử vong và tái nhập viện do suy tim, đồng thời cũng chỉ ra rằng không có lo ngại về an toàn với empagliflozin [20], [21] Gần đây nhất là thử nghiệm DICTATE-AHF nghiên cứu về việc sử dụng dapagliflozin trên bệnh nhân suy tim cấp nhập viện, việc sử dụng sớm dapagliflozin ở người bệnh suy tim cấp thúc đẩy an toàn việc cải thiện sung huyết và điều trị nội khoa tối ưu cho bệnh nhân, điều này đúng với cả người bệnh có hoặc không có kèm thái tháo đường type 2 và người bệnh mắc bệnh thận mạn [26]

Các thuốc empagliflozin và dapagliflozin có hiệu quả xuất hiện sớm sau điều trị và được dùng cố định 10mg/ngày không cần hiệu chỉnh liều, thuốc tương đối an toàn và dung nạp tốt từ kết quả của các nghiên cứu lâm sàng, có thể bắt đầu dùng thuốc ngay tại bệnh viện để theo dõi huyết áp, chức năng thận, đường huyết, thể tích dịch cơ thể và giúp tăng tuân thủ dùng thuốc ở ngoại trú

1.4 Thực trạng kê đơn các thuốc trụ cột trong điều trị suy tim tâm thu 1.4.1 Một số nghiên cứu về thực trạng sử dụng các thuốc trụ cột trên bệnh nhân suy

tim tâm thu

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về thực trạng kê đơn các thuốc GDMT trên bệnh nhân suy tim tâm thu và kết quả cho thấy tỉ lệ lớn bệnh nhân suy tim tâm thu không được kê đơn các thuốc trụ cột Số liệu từ nghiên cứu CHAMP-HF trên 3518 bệnh nhân HFrEF ở Hoa Kỳ cho kết quả trong số những bệnh nhân không có chống chỉ định, tỷ lệ bệnh nhân không được kê đơn RAASi, BB, MRA lần lượt là 27%; 33% và 67% Số lượng bệnh nhân được kê đơn đạt liều mục tiêu của ACEI/ARB, ARNI, BB lần lượt là 17%; 14% và 28% trong khi với MRA là 77% và chỉ có 1% bệnh nhân được sử dụng liều mục tiêu của đồng thời RAASI, BB và MRA [43]

Nghiên cứu VICTORIA trên 1695 bệnh nhân HFrEF nhập viện vì suy tim, trên những bệnh nhân đủ điều kiện dùng thuốc, tỉ lệ lần lượt 33%, 25% và 55% bệnh nhân không được kê đơn các thuốc RAASi, BB và MRA khi xuất viện, 99% bệnh nhân không được kê đơn SGLT2i Đối với mỗi nhóm thuốc, kết quả nghiên cứu cho thấy trên 50% bệnh nhân dùng liều dưới liều mục tiêu hoặc không dùng thuốc trong thời gian nằm viện Tỉ lệ bệnh nhân được kê đơn phác đồ ba thuốc kết hợp trước khi nhập viện và khi xuất viện lần lượt là 17% và 28% [42]

Các nghiên cứu tại Việt Nam về việc dùng các thuốc trụ cột trên bệnh nhân suy tim tâm thu còn chưa nhiều, tuy nhiên đã chỉ ra tồn tại khoảng cách giữa khuyến cáo và thực tế

16 lâm sàng Kết quả của các nghiên cứu cũng cho thấy còn có sự khác biệt lớn về tỷ lệ sử dụng các thuốc trụ cột trên bệnh nhân suy tim tâm thu ở các bệnh viện khác nhau

Nghiên cứu hồi cứu cắt ngang theo dõi 342 bệnh nhân suy tim tại khoa Nội Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2022 đến tháng 12/2022 ghi nhận 70,8% tỷ lệ phân nhóm bệnh nhân có EF giảm, trong đó tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng nhóm RAASi, BB, MRA, SGLT2i lần lượt là 83,9%; 52,1%, 74,8% và 37,6%; có chưa tới 20% bệnh nhân suy tim EF giảm được sử dụng đầy đủ 4 nhóm thuốc và 93,8% bệnh nhân được sử dụng ít nhất 1 trong 4 nhóm thuốc trụ cột [1]

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến hành từ tháng 7/2022 tới tháng 8/2023 trên 253 bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu thất trái giảm tại Khoa khám bệnh – bệnh viện Bạch Mai cho kết quả có 55,3% bệnh nhân được điều trị với đầy đủ 4 nhóm thuốc trụ cột, tỷ lệ bệnh nhân dùng 3, hoặc 2 hoặc 1 nhóm thuốc trụ cột lần lượt là 34,0%; 9,1% và 1,6% Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị bằng RAASi, BB, MRA và SGLT2i khá cao, tuy không đạt 100%, lần lượt là 96,8%; 76,3%; 87,7%; 82,6% [10]

1.4.2 Các rào cản kê đơn khi điều trị các thuốc trụ cột cho bệnh nhân suy tim tâm

thu

Một nghiên cứu tổng quan hệ thống trên các nghiên cứu dữ liệu thực xuất bản từ tháng 01/2014 đến tháng 05/2019 nghiên cứu về các yếu tố liên quan đến việc không sử dụng và dùng liều thấp các thuốc trụ cột trên bệnh nhân HFrEF cho thấy các rào cản liên quan đến việc không sử dụng các thuốc RAASi, BB, MRA bao gồm tuổi già, chỉ số khối cơ thể thấp hơn, phân suất tống máu cao hơn, chức năng thận suy giảm và mức độ NYHA nặng hơn Các yếu tố liên quan đến việc sử dụng liều dưới mục tiêu của bệnh nhân HFrEF bao gồm tuổi già, chức năng thận suy giảm, tăng kali máu, hạ huyết áp [44]

Hội Trường môn Tim mạch Hoa kỳ cho rằng chức năng thận là rào cản trong việc bắt đầu RAASI, MRA, và trong việc tối ưu liều RAASI [94] Nghiên cứu QUALIFY cho thấy những bệnh nhân trẻ tuổi hơn hoặc có tiền sử tăng huyết áp/huyết áp tâm thu cao có tỉ lệ đạt liều mục tiêu của ACEI/ARB, BB, MRA cao hơn [25] Nghiên cứu CHAMP-HF chỉ ra rằng huyết áp tâm thu không là rào cản quan trọng với việc tối ưu nhưng tỉ lệ bệnh nhân có huyết áp tâm thu ≥ 110 được dùng liều mục tiêu các thuốc BB và RAASI cao hơn những bệnh nhân có huyết áp tâm thu <110 [73]

Các bệnh hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính hay các dấu hiệu hoặc triệu chứng của suy tim nặng hơn như phù ngoại biên, ran phổi là rào cản trong việc kê đơn các thuốc chẹn beta cho bệnh nhân EF giảm [23] [82] Các thuốc trụ cột mới bao gồm ARNI và SGLT2 có xu hướng được kê đơn nhiều hơn trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 hoặc bệnh nhân mắc bệnh thận mạn [79]

17 Quan điểm kê đơn của bác sĩ cũng là yếu tố ảnh hưởng đến việc kê đơn các thuốc trụ cột trên bệnh nhân Các nghiên cứu đã chỉ ra việc các bác sĩ lo ngại về tác dụng phụ của thuốc, bác sĩ chưa cập nhật khuyến cáo hoặc thấy khuyến cáo phức tạp để áp dụng là rào cản trong việc kê đơn các thuốc trụ cột trên bệnh nhân [16] Đồng thời, ở các nghiên cứu về quan điểm kê đơn của bác sĩ đối với các thuốc mới bao gồm ARNI cho thấy rằng các bác sĩ có kết nối với đồng nghiệp kê đơn loại thuốc mới thông qua cùng điều trị trên bệnh nhân có nhiều khả năng kê đơn loại thuốc mới hơn [13]

Bên cạnh các lí do thuộc về bệnh nhân như giới hạn thể lực, tuổi cao, bệnh mắc kèm, hay lí do về kinh tế thì các lí do khiến tỉ lệ điều trị tối ưu theo khuyến cáo thấp hơn còn đến từ hệ thống y tế như chi phí y tế/BHYT, chính sách y tế, các tiếp cận về y tế hay dịch vụ cung cấp giáo dục sức khoẻ [57], [16]

1.5 Bối cảnh quản lý suy tim tại hai bệnh viện Hữu Nghị và Tim Hà Nội

Bệnh viện Hữu Nghị, một trong những bệnh viện tuyến Trung ương có đối tượng phục vụ chủ yếu là các cán bộ lớn tuổi đã về hưu, có tỉ lệ bệnh nhân suy tim tâm thu nhập viện do suy tim hàng năm khá cao với tình trạng bệnh tương đối nặng Bệnh viện chưa có nhiều nghiên cứu về thực trạng kê đơn các thuốc trụ cột trên bệnh nhân suy tim tâm thu và hiện nay chưa có nghiên cứu một cách toàn diện về thực trạng kê đơn thuốc điều trị suy tim tâm thu trong giai đoạn điều trị nội trú Gần đây, một nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân ≥ 60 tuổi mắc HFrEF khám ngoại trú từ 01/01/2019 đến 31/7/2022 đã cho thấy thực trạng kê đơn các thuốc trụ cột trên bệnh nhân còn ở tỉ lệ thấp, tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, không có bệnh nhân nào được kê đơn phác đồ phối hợp 4 thuốc, tỉ lệ bệnh nhân được kê đơn phác đồ 3 thuốc, 2 thuốc, 1 thuốc hoặc không được kê đơn các thuốc trụ cột lần lượt là 16,3%; 32,7%; 42,9% và 8,2%; tỉ lệ bệnh nhân được kê đơn thuốc điều trị suy tim mới ARNI là 7,7% [3] Do đó, việc cung cấp các thông tin về thực trạng kê đơn các thuốc điều trị suy tim, đặc biệt từ trong giai đoạn bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện là hết sức cần thiết

Chương trình quản lý suy tim ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội đang quản lý một số lượng bệnh nhân suy tim tâm thu Một số hoạt động trong chương trình được triển khai như thành lập phòng khám quản lý suy tim, xây dựng hệ thống bệnh án điện tử Một nghiên cứu thực hiện từ tháng 9/2019 đến tháng 3/2021 trên bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu thất trái ≤ 50% cho kết quả thấy vẫn còn khoảng cách giữa thực trạng kê đơn tại bệnh viện với khuyến cáo điều trị Kết thúc nghiên cứu tỉ lệ bệnh nhân được kê đơn phác đồ phối hợp 3 thuốc chiếm gần ½ số bệnh nhân, tỉ lệ bệnh nhân được kê đơn ARNI là 28,8% [67]

Có thể thấy, còn có khoảng cách trong việc kê đơn các thuốc trụ cột điều trị suy tim tâm thu trên bệnh nhân quản lý ngoại trú tại hai bệnh viện, và khoảng cách lớn với các

18 hướng dẫn điều trị Nguyên nhân có thể đến từ tình trạng bệnh lý của bệnh nhân và quan điểm kê đơn khác nhau của các bác sĩ Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu tại hai bệnh viện, sử dụng phương pháp ghép cặp theo điểm xu hướng để chọn được hai nhóm bệnh nhân tương đồng về tuổi, giới, đặc điểm bệnh lý để so sánh thực trạng kê đơn các thuốc trụ cột trong giai đoạn điều trị nội trú tại hai bệnh viện Qua nghiên cứu, có thể đưa ra đánh giá tổng quan về việc sử dụng thuốc trụ cột trong giai đoạn nội trú và sự khác biệt trong việc sử dụng các thuốc này giữa hai bệnh viện Từ đó, đề xuất các biện pháp cải thiện việc sử dụng thuốc phù hợp, hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân suy tim tâm thu trong giai đoạn nội trú, góp phần nâng cao chất lượng quản lý ngoại trú bệnh nhân

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân suy tim điều trị nội trú tại bệnh viện Hữu Nghị và bệnh viện Tim Hà Nội từ tháng 8/2022 đến tháng 8/2023 và hồ sơ bệnh án có chẩn đoán xuất viện là suy tim với mã ICD10 là I50

- Kết quả siêu âm tim có LVEF ≤ 40%

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Hồ sơ bệnh án thiếu thông tin giai đoạn điều trị nội trú của bệnh nhân

2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả, ghép cặp theo điểm xu hướng, hồi cứu trên hồ sơ bệnh án theo thời gian từ lần khám ngoại trú trước khi bệnh nhân nhập viện đến khi kết thúc nghiên cứu

2.2.2 Phương pháp lấy mẫu và thu thập số liệu Quy trình lấy mẫu

Việc chọn mẫu và thu thập số liệu được tiến hành ở 2 giai đoạn Giai đoạn 1 là lấy thông tin để ghép cặp bệnh nhân ở hai viện, chọn ra nhóm bệnh nhân đưa vào nghiên cứu, giai đoạn 2 là thu thập thông tin cần thiết để tiến hành nghiên cứu

Sử dụng phương pháp ghép cặp theo điểm xu hướng (PSM – Propensity Score Matching) với mục đích: chọn ra nhóm bệnh nhân ở bệnh viện Tim Hà Nội có đặc điểm tương đồng về một số yếu tố tuổi, giới, bệnh mắc kèm với bệnh nhân bệnh viện Hữu Nghị

Phương pháp ghép cặp theo điểm xu hướng (PSM) là phương pháp nhằm giảm tác động của các yếu tố nhiễu trong các nghiên cứu quan sát Theo đó, điểm xu hướng P(X) là xác suất mà bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu dựa trên các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Nhóm nghiên cứu sử dụng mô hình hồi quy để ước lượng xác suất của từng bệnh nhân, với các yếu tố là đặc điểm nhân khẩu học, tình trạng bệnh mắc kèm Mỗi bệnh nhân có một điểm số xu hướng ước tính, P(X|T = 1) = P(X) Sau đó phương pháp PSM ghép các bệnh nhân có P(X) gần nhau nhất để đảm bảo không có sự khác biệt về yếu tố giữa các phân nhóm [14]

Do sự chênh lệch về số lượng bệnh nhân tại 2 bệnh viện nên nhóm bệnh nhân bệnh viện Hữu Nghị được coi là nhóm tham gia, nhóm bệnh nhân ở bệnh viện tim Hà Nội được coi là nhóm đối chứng Điểm xu hướng được ước tính theo mô hình hồi quy logistic với

20 các biến độc lập bao gồm tuổi, giới, sự có mặt của các bệnh mắc kèm bao gồm tăng huyết áp, suy thận mạn, đái tháo đường, hen phế quản, COPD, các yếu tố được coi là rào cản trong việc kê đơn các thuốc trụ cột cho bệnh nhân Nhóm nghiên cứu ghép cặp với tỉ lệ ratio = 2, sử dụng phương pháp ghép cặp giới hạn khoảng cách (caliper matching) với giới hạn khoảng cách điểm xu hướng của mỗi sub group là caliper = 0,25 để kiểm soát sự khác biệt ở 2 nhóm bệnh nhân tại 2 bệnh viện và đảm bảo số lượng bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu Kết quả ghép cặp bằng PSM ở phụ lục 2

Giai đoạn 1 Bước 1: Trích xuất từ phần mềm quản lý bệnh nhân tại hai bệnh viện để xuất danh

sách bệnh nhân có chẩn đoán ra viện có bao gồm suy tim (mã I50 trong danh mục mã bệnh ICD10) từ 1/8/2022 đến 31/7/2023

Bước 2: Từ danh sách bệnh nhân thu thập được, rà soát các phiếu siêu âm tim của

bệnh nhân trong thời gian từ tháng 8/2021 trên dữ liệu điện tử của hai bệnh viện để lấy danh sách bệnh nhân có LVEF ≤ 40%

Bước 3: Lấy các thông tin về nhân khẩu học và bệnh mắc kèm của bệnh nhân LVEF

≤ 40% trên cơ sở dữ liệu bệnh án

Bước 4: Sử dụng phương pháp ghép cặp theo điểm xu hướng (propensity score

matching – PSM) để chọn bệnh nhân đưa vào nghiên cứu

Hình 2.1 Số lượng bệnh nhân đưa vào nghiên cứu sau khi ghép cặp

21 Các thông tin về việc kê đơn các thuốc trụ cột trên bệnh nhân được thu thập thông qua hệ thống bệnh án điện tử của bệnh viện Mỗi bệnh nhân được lựa chọn vào mẫu nghiên cứu sẽ được thu thập thông tin kê đơn và dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng tại các thời điểm sau và ghi nhận các biến cố tái nhập viện vì suy tim trong vòng 30 ngày và 6 tháng kể từ khi xuất viện

Bảng 2.1 Các thời điểm thu thập dữ liệu

NG0 Khám ngoại trú gần nhất trước nhập viện N1 Nội trú – vừa nhập viện

N2 Nội trú – trước xuất viện NG1 Xuất viện

Các dữ liệu thu thập trên mỗi bệnh nhân bao gồm:

- LVEF của bệnh nhân từ 1/8/2021 đến khi bệnh nhân xuất viện và LVEF các lần tái khám

- Thông tin nhân khẩu học: tuổi, giới tính, BMI - Thông tin về tiền sử bệnh, các bệnh lý mắc kèm - Các thông tin lâm sàng liên quan đến việc điều trị các thuốc trụ cột: huyết áp, nhịp

tim, tình trạng khó thở, phân loại NYHA - Các xét nghiệm cận lâm sàng liên quan đến việc kê đơn các thuốc trụ cột (creatinin,

K+, NT-proBNP ) - Thông tin về phác đồ các thuốc trụ cột điều trị suy tim trên y lệnh và đơn thuốc của

bệnh nhân bao gồm tên thuốc, hoạt chất, hàm lượng, liều dùng 1 lần, số lần dùng trong ngày

- Các thông tin tái nhập viện của bệnh nhân trong thời gian theo dõi Mẫu thu thập thông tin được trình bày trong phụ lục 2

2.3 Nội dung nghiên cứu 2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân tại thời điểm nhập viện được đưa vào nghiên cứu

- Đặc điểm chung về nhân khẩu học: tuổi, giới, nghề nghiệm, BHYT - Đặc điểm mô tả bệnh lý của bệnh nhân: đặc điểm cận lâm sàng, lý do vào viện, bệnh

mắc kèm, chức năng thận

2.3.2 Đặc điểm sử dụng các thuốc trụ cột trong giai đoạn điều trị nội trú

- Tỉ lệ các thuốc điều trị suy tim được sử dụng trong nội trú tại thời điểm bệnh nhân nhập viện và trước khi xuất viện

22 - Đặc điểm phác đồ các thuốc trụ cột trong giai đoạn điều trị nội trú khi bệnh nhân

nhập viện và trước khi ra viện - Đặc điểm về liều của các thuốc trụ cột được sử dụng trên bệnh nhân trước khi xuất

viện

2.3.3 Đặc điểm về cải thiện kê đơn các thuốc trụ cột giữa giai đoạn nội trú và

ngoại trú tại hai bệnh viện

- Đặc điểm về điểm tuân thủ kê đơn so với hướng dẫn điều trị tại giai đoạn nội trú và các giai đoạn ngoại trú trước và sau nhập viện

- Đặc điểm về tiếp nối sử dụng các thuốc trụ cột trên bệnh nhân giữa giai đoạn nội trú và ngoại trú

- Đặc điểm cải thiện và tiếp nối từng nhóm thuốc trụ cột trên bệnh nhân giữa giai đoạn nội trú và ngoại trú

2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá và quy ước sử dụng trong nghiên cứu 2.4.1 Quy ước biến cố trên bệnh nhân

Kết quả điều trị trên bệnh nhân được ghi nhận theo kết quả trên bệnh án điện tử Các trường hợp tái nhập viện trong nghiên cứu đều xảy ra tại bệnh viện Hữu Nghị và bệnh viện Tim Hà Nội, việc nhập viện tại các bệnh viện khác không được thu thập Với biến cố tử vong, nghiên cứu chỉ ghi nhận được các trường hợp bệnh nhân tử vong tại bệnh viện

Tiêu chí bệnh nhân nhập viện vì suy tim: dựa vào chẩn đoán vào viện trên bệnh án điện tử của bệnh nhân, lí do vào viện của bệnh nhân có các triệu chứng suy tim nặng lên như khó thở, mệt mỏi, phù ngoại biên

2.4.2 Quy ước về đặc điểm kê đơn thuốc trụ cột giữa hai thời điểm

Việc bệnh nhân được kê thêm thuốc, tiếp tục sử dụng thuốc, dừng thuốc hay không được chỉ định thuốc thể hiện sự cải thiện và tiếp nối kê đơn ở hai thời điểm so sánh được quy ước ở bảng 2.2

Bảng 2.2 Quy ước về đặc điểm kê đơn thuốc trụ cột giữa hai thời điểm

Tiếp tục (2 thời điểm đều được kê

23 Không thay đổi lựa chọn hoạt chất

2 thời điểm được sử dụng cùng 1 hoạt chất trong 1 nhóm

Tăng liều/Giảm liều

Trong các thuốc không thay đổi lựa chọn hoạt chất, thay đổi liều lên/xuống 10% được xác

định là tăng/giảm liều

2.4.3 Chỉ định các thuốc trụ cột

Chỉ định các thuốc trụ cột điều trị suy tim dựa trên tổng hợp các khuyến cáo và mức

độ bằng chứng ở các hướng dẫn điều trị

• Nhóm ức chế hệ renin-angiotensin ACEI/ ARB/ ARNI

Nội dung tiêu chí phù hợp (1) (2) (3) ACEI được khuyến cáo bệnh nhân HFrEF để giảm nguy cơ nhập

ARB được khuyến cáo giúp giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và tử vong tim mạch ở bệnh nhân có triệu chứng không dung nạp được ACEI hoặc ARNI

IB IA IB ARNI được khuyến cáo giảm tỉ lệ mắc bệnh và tử vong ở những

bệnh nhân HFrEF và NYHA độ II đến III IA ARNI (Sacubitril/valsartan) được khuyến cáo thay thế cho

ACEI ở bệnh nhân HFrEF để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và tử vong

IB IB IB

• Thuốc chẹn beta giao cảm

Nội dung tiêu chí phù hợp (1) (2) (3) Chẹn beta giao cảm được khuyến cáo bệnh nhân HFrEF ổn định

để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và tử vong IA IA IA

• Thuốc ức chế thụ thể mineralocorticoid (MRA)

Nội dung tiêu chí phù hợp (1) (2) (3) MRA được khuyến cáo bệnh nhân HFrEF để giảm nguy cơ nhập

• Thuốc ức chế đồng vận natri-glucose 2 (SGLT2i)

Nội dung tiêu chí phù hợp (1) (2) (3) (4)

24 Empagliflozin hoặc Dapagliflozin được khuyến cáo cho bệnh nhân HFrEF để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và tử vong IA IA

Chú thích:

(1): Hướng dẫn điều trị suy tim của ESC 2021 (2): Hướng dẫn điều trị suy tim của ACC/AHA 2022 (3): Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và mạn của Bộ Y tế năm 2022 (4): Cập nhật hướng dẫn điều trị suy tim năm 2023 của ESC 2021

Nhóm khuyến cáo: I, IIa, IIb cho từng khuyến cáo của ESC và AHA/ACC/HFSA Mức độ bằng chứng: A,B,C cho từng khuyến cáo của ESC và AHA/ACC/HFSA

2.4.4 Chống chỉ định các thuốc trụ cột

Chống chỉ định các thuốc trụ cột được đánh giá dựa trên phụ lục đi kèm hướng dẫn điều trị suy tim của Hội tim mạch học châu Âu ESC 2021 và Hướng dẫn điều trị của Hội tim mạch học Hoa Kỳ AHA 2022 [15], [46]

Bảng 2.3 Chống chỉ định của các thuốc trụ cột [15], [46]

- Tiền sử phù mạch - Hẹp động mạch thận 2 bên

- Phụ nữ có thai - eGFR <30 mL/phút/1,73m2

- Triệu chứng hạ huyết áp hoặc huyết áp tâm thu <90 mmHg

- Dùng ACEI trong vòng 36h trước đó

- Tiền sử phù mạch

- Hẹp động mạch thận 2 bên

- Phụ nữ có thai

- Block nhĩ thất độ II và độ III

- Thiếu máu cục bộ ở các chi

- Hen phế quản*

- Kali huyết thanh > 6,0 mEq/L

- Bệnh nhân suy thận nặng (eGFR <20 mL/phút/1,73m2)

- Phụ nữ có thai và cho con bú

- Có triệu chứng tụt huyết áp hoặc HATT < 95 mmHg

*: chống chỉ định tương đối

2.4.5 Liều đích các thuốc trụ cột

Liều đích của các thuốc trụ cột điều trị suy tim được xác định theo Khuyến cáo của Hội tim mạch học quốc gia về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và suy tim mạn 2022 và Hướng dẫn điều trị suy tim của Hội tim mạch học châu Âu ESC 2021 [6], [15] Liều khởi đầu và liều đích của các thuốc trụ cột được trình bày tại bảng 1.1

25

2.4.6 Cách tính điểm tuân thủ kê đơn theo hướng dẫn điều trị của bác sĩ trong

việc kê đơn các thuốc trụ cột điều trị HFrEF Điểm tuân thủ kê đơn thể hiện sự tuân thủ kê đơn của bác sĩ theo hướng dẫn điều

trị trong việc kê đơn các thuốc trụ cột điều trị suy tim trên bệnh nhân HFrEF Điểm tuân thủ kê đơn trong nghiên cứu này được xây dựng dựa trên cách tính điểm tuân thủ của bác sĩ theo hướng dẫn điều trị trong nghiên cứu toàn cầu QUALIFY và khuyến cáo của ESC

2021 [50]

Điểm tuân thủ kê đơn là tỷ lệ điểm điều trị thực tế được chỉ định so với điểm điều

trị lý thuyết lẽ ra phải được chỉ định theo khuyến cáo trên bệnh nhân

Điểm điều trị lý thuyết và điểm điều trị thực tế được tính trên mỗi bệnh nhân ở

hai bệnh viện, là tổng điểm của việc sử dụng 4 nhóm thuốc trụ cột bao gồm RAASi, BB, MRA, SGLT2, có tính đến các tiêu chí đủ điều kiện điều trị, sự có mặt của các chống chỉ định đối với từng nhóm thuốc và tỉ lệ liều được sử dụng so với liều đích trong khuyến cáo

Điểm điều trị thực tế và lý thuyết của mỗi bệnh nhân dao động từ 0 đến 4,0 Điểm tuân thủ

kê đơn được tính bằng cách chia điểm điều trị thực tế cho điểm điều trị lý thuyết và được

coi là một biến liên tục dao động từ 0 đến 1,0

Bảng 2.4 Quy ước tính điểm điều trị của từng nhóm thuốc[50]

0 điểm Không kê đơn khi không có chống chỉ định/kê đơn khi có chống chỉ định 0,5 điểm • Kê đơn <50% liều đích đối với các thuốc RAASi, BB và <100% liều

đích đối với các thuốc MRA, SGLT2i (vì phần lớn bệnh nhân được

điều trị MRA với liều ≥ 50% liều đích, và SGLT2i chỉ có 1 liều

khuyến cáo là 10mg) • Các thuốc không có liều đích/không có trong khuyến cáo:

Perindopril, Telmisartan 1 điểm • Kê đơn ≥ 50% liều đích đối với các thuốc RAASI, BB và 100% liều

đích đối với các thuốc MRA, SGLT2i • Việc không sử dụng các loại thuốc được khuyến cáo do chống chỉ

định cụ thể hoặc không dung nạp Trong đa số trường hợp, điểm điều trị lý thuyết của bệnh nhân là 4 điểm Với bệnh nhân có Kali máu tăng trên 5,5 mmol/L hoặc creatinin huyết thanh tăng trên 221 mmol/L (eGFR <30 mL/phút/1,73m2), điểm lý thuyết của bệnh nhân là 3,5 điểm (điểm lý thuyết của nhóm MRA là 0,5 điểm do hướng dẫn giảm nửa liều của MRA trên bệnh nhân [15])

26 Trong nghiên cứu này, thuật ngữ “tuân thủ” chỉ liên quan đến việc bác sĩ tuân thủ kê đơn theo các hướng dẫn điều trị chứ không liên quan đến sự tuân thủ hoặc kiên trì sử dụng thuốc của bệnh nhân [50]

Sử dụng phương pháp kiểm định thống kê Independent samples t test để so sánh giá trị trung bình của 2 nhóm độc lập và kiểm định chi bình phương để so sánh hai tỷ lệ Sự khác biệt về trung bình giữa hai nhóm được coi là có ý nghĩa thống kê khi p – value < 0,05

27

Chương 3 KẾT QUẢ 3.1 Thực trạng kê đơn các thuốc trụ cột trên bệnh nhân HFrEF điều trị nội trú tại

các bệnh viện nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Đặc điểm chung về nhân khẩu học và bệnh mắc kèm của các bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu tại bệnh viện Hữu Nghị và bệnh viện Tim Hà Nội được trình bày dưới bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

N = 187

Bệnh viện Hữu Nghị

N=72

Bệnh viện Tim Hà Nội

N=115

p - value

Tuổi

< 65 tuổi 15 (8,0) 5 (6,9) 10 (8,7) ≥ 65 tuổi 172 (92,0) 67 (93,1) 105 (91,3) Tuổi trung bình

(±SD) 77,1 ± 11,5 78,0 ± 11,1 76,6 ± 11,7 0,40

Bệnh mắc kèm

Tăng huyết áp 132 (70,6) 54 (75,0) 78 (67,8) 0,38 Bệnh tim thiếu

máu cục bộ mạn 85 (45,5) 38 (52,8) 47 (40,9) 0,15 Đái tháo đường 63 (33,7) 25 (34,7) 38 (33,0) 0,94 Bệnh thận mạn 44 (23,5) 19 (26,4) 25 (21,7) 0,58 COPD 15 (8,0) 7 (9,7) 8 (7,0) 0,69 HPQ 2 (1,1) 1 (1,4) 1 (0,9) 0,69

Thời gian nằm viện

Số ngày (trung vị, IQR) 8 (5 – 13) 11 (7 – 14) 7 (5 – 10) < 0,001

Chú thích: SD: độ lệch chuẩn IQR: khoảng tứ phân vị

Nhận xét:

Sau khi ghép cặp theo điểm xu hướng thì đặc điểm về tuổi, giới, bệnh mắc kèm của bệnh nhân ở hai bệnh viện tương đồng nhau

28 Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 77,1 ± 11,5 (tuổi), các bệnh nhân đa số từ 65 tuổi trở lên (92%) Số bệnh nhân nam chiếm đa số (73,3%) và nhiều gấp gần 3 lần nữ Hầu hết bệnh nhân đều có bảo hiểm y tế (98,4%), chỉ có 1 bệnh nhân bệnh viện Hữu Nghị và 2 bệnh nhân bệnh viện Tim Hà Nội không có bảo hiểm y tế

Tất cả mẫu nghiên cứu đều mắc kèm ít nhất 1 bệnh mạn tính khác bên cạnh suy tim Trong đó, tăng huyết áp (70,6%), bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn (45,5%), và đái tháo đường (33,7%) là 3 bệnh mắc kèm phổ biến nhất

Kết quả nghiên cứu chỉ ra có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa thời gian nằm viện ở 2 viện (p < 0,05) Trung vị thời gian nằm viện của bệnh nhân bệnh viện Hữu Nghị dài hơn so với bệnh viện tim Hà Nội (11 ngày so với 7 ngày)

3.1.2 Các triệu chứng suy tim nặng lên của bệnh nhân khi nhập viện

Triệu chứng suy tim nặng lên của bệnh nhân khi nhập viện được trình bày dưới bảng 3.2

Bảng 3.2 Các triệu chứng suy tim nặng lên của bệnh nhân khi vào viện

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng

Đặc điểm cận lâm sàng liên quan đến bệnh lý của bệnh nhân được trình bày dưới

bảng 3.3

Giá trị phân số tống máu EF (±SD) 35,1 ± 9,44 34,4 ± 8,61 Huyết áp tâm thu

(mmHg)

HATT trung bình (±SD) 132,16 ± 29,27 130,55 ± 22,77 Huyết áp tâm

trương (mmHg)

HATTr trung bình (±SD) 76,64 ± 14,53 79,55 ± 15,07 Nhịp tim

(lần/phút)

Nhịp tim trung bình (±SD) 93,06 ± 20,31 95,53 ± 25,68 NT-pro BNP

<30 13 (18,8) 13 (11,3) 30 - <45 9 (13,1) 16 (13,9) 45 - <60 20 (29) 38 (33,1) >60 27 (39,1) 48 (41,7)

Chú thích: SD: độ lệch chuẩn *: ghi nhận tại thời điểm bệnh nhân nhập viện

30 nhân có nhịp tim ≥ 70 lần/phút ở bệnh viện Hữu Nghị là 95,2% và viện Tim Hà Nội là 92,9%

Trong số những bệnh nhân được xét nghiệm chỉ số NT-proBNP khi nhập viện, 97,1% bệnh nhân bệnh viện Hữu Nghị và 96,4% bệnh nhân bệnh viện Tim Hà Nội có mức NT-proBNP ≥ 300 pg/ml

Nồng độ creatinin huyết thanh trung bình của bệnh nhân bệnh viện Hữu Nghị và bệnh viện Tim Hà Nội là 145,36 và 123,44 μmol/l Trong đó bệnh nhân có nồng độ creatinin huyết thanh dưới 221μmol/l chiếm tỷ lệ lớn với 85,5% ở bệnh viện Hữu Nghị và 93,9% ở bệnh viện Tim Hà Nội Có 18,8% bệnh nhân bệnh viện Hữu Nghị và 11,3% bệnh nhân Tim Hà Nội có mức lọc cầu thận dưới 30 mL/phút/1,73m2 tính theo công thức MDRD4

3.1.4 Đặc điểm sử dụng các thuốc trụ cột trong giai đoạn điều trị nội trú

3.1.4.1 Đặc điểm kê đơn các thuốc trụ cột trong giai đoạn điều trị nội trú

Tỉ lệ kê đơn các nhóm thuốc trụ cột của bệnh nhân khi nhập viện và trước khi xuất viện giữa hai bệnh viện được trình bày dưới hình 3.1 (chi tiết ở phụ lục 4)

*: p < 0,05; **: p < 0,001 Hình 3.1 Tỉ lệ từng nhóm thuốc trụ cột được kê đơn trong nội trú

5,6%

47,2%

9,7%

37,5% 41,7%28,7% 25,2%

8,7%

48,7%48,7%

0,0%20,0%40,0%60,0%80,0%100,0%

24,4%

39,1%

70,4% 77,4%

0,0%20,0%40,0%60,0%80,0%100,0%

Trước xuất viện

Hữu Nghị N = 72Tim Hà Nội N = 115

Ở cả hai bệnh viện, các nhóm thuốc đều được tăng tỉ lệ kê đơn tại thời điểm trước xuất viện so với khi bệnh nhân nhập viện Điều này cho thấy trong giai đoạn nhập viện, bệnh nhân đã được cải thiện kê đơn các thuốc trụ cột điều trị suy tim tâm thu

3.1.4.2 Đặc điểm phác đồ các thuốc trụ cột trong giai đoạn điều trị nội trú:

Đặc điểm về tỉ lệ phác đồ các thuốc trụ cột điều trị suy tim tâm thu của bệnh nhân tại thời điểm bệnh nhân nhập viện và trước khi xuất viện được trình bày dưới bảng 3.4 (chi tiết ở phụ lục 5 và phụ lục 6)

Bảng 3.4 Đặc điểm phác đồ các thuốc trụ cột được kê đơn trong nội trú

Thời

Bệnh viện Hữu Nghị

(N = 72)

Bệnh viện Tim Hà Nội

(N = 115)

p - value

Nhập viện

Số thuốc trụ cột được kê đơn

(trung vị, IQR) 1 (1 – 2) 2 (1 – 3) 0,29 Không kê đơn thuốc trụ cột 15 (20,8) 28 (24,3) 0,71 Phác đồ 1 thuốc 26 (36,1) 28 (24,3) 0,12 Phác đồ phối hợp 2 thuốc 19 (26,4) 26 (22,6) 0,68 Phác đồ phối hợp 3 thuốc 11 (15,3) 29 (25,2) 0,15 Phác đồ phối hợp 4 thuốc 1 (1,4) 4 (3,5) 0,69

Trước xuất viện

Số thuốc trụ cột được kê đơn

(trung vị, IQR) 2 (1 – 3) 3 (2 – 3) < 0,01 Không kê đơn thuốc trụ cột 4 (5,5) 6 (5,2) 0,82

Phác đồ 1 thuốc 23 (31,9) 16 (13,9) < 0,01

Phác đồ phối hợp 2 thuốc 18 (25,0) 33 (28,7) 0,70

Phác đồ phối hợp 3 thuốc 21 (29,2) 35 (30,4) 0,98

Phác đồ phối hợp 4 thuốc 6 (8,3) 25 (21,7) 0,03