TỔNG QUAN
Tổng quan về bệnh suy tim
Năm 2020, Hội Suy tim Hoa Kỳ (HFSA), Hội Suy tim của Hội Tim mạch Châu Âu (HFA/ESC) và Hội Suy tim Nhật Bản (JHFS) đã đưa ra văn bản đồng thuận về định nghĩa và phân loại toàn cầu về suy tim [20] Định nghĩa toàn cầu nhấn mạnh suy tim là một hội chứng lâm sàng, trong tiền sử hoặc hiện tại có:
- Triệu chứng cơ năng và/ hoặc thực thể của suy tim gây ra bởi các bất thường về cấu trúc/chức năng tim
- Và kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu dưới đây:
+ Tăng nồng độ các peptide lợi niệu
+ Bằng chứng của ứ trệ máu hoặc phù toàn thân trên các thăm dò cận lâm sàng (X- quang ngực, siêu âm) hoặc thăm dò huyết động lúc nghỉ hoặc gắng sức
1.1.2 Phân loại suy tim theo phân suất tống máu
Phân loại suy tim dựa trên phân suất tống máu (bảng 1.1)
- Suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) khi phân suất tống máu thất trái (LVEF)
≤40%; còn gọi là suy tim tâm thu
- Suy tim phân suất tống máu giảm nhẹ (HFmrEF) khi LVEF ở trong mức từ 41% đến 49% Trước kia, nhóm này được gọi là STPSTM trung gian
- Suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) khi LVEF ≥50%; còn gọi là suy tim tâm trương
Bảng 1.1 Phân loại suy tim theo LVEF [6]
Loại suy tim HFrEF HFmrEF HFpEF
1 TCCN (±) thực thể TCCN (±) thực thể TCCN (±) thực thể
Chứng cứ khách quan bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim, phù hợp với rối loạn tâm trương thất trái/tăng áp lực đổ đầy thất trái, bao gồm tăng peptide bài niệu
TCCN: triệu chứng cơ năng
4 Bên cạnh tiêu chuẩn về triệu chứng lâm sàng và LVEF, HFpEF còn cần thêm điều kiện: chứng cứ bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim; kèm theo tăng peptide bài niệu (BNP hoặc NT-proBNP) [6], [15]
1.1.3 Triệu chứng và dấu hiệu của suy tim
Triệu chứng và dấu hiệu của suy tim thường không đặc hiệu nên không giúp phân biệt giữa suy tim với chẩn đoán khác, tuy nhiên chúng có vai trò quan trọng trong theo dõi đáp ứng với điều trị và sự ổn định của bệnh theo thời gian Triệu chứng và dấu hiệu suy tim ở đối tượng bệnh nhân cao tuổi, béo phì hoặc có các bệnh phổi mạn tính có thể khó xác định hơn bệnh nhân suy tim thông thường Bệnh nhân suy tim trẻ tuổi thường có các nguyên nhân gây bệnh khác, do đó các triệu chứng lâm sàng cũng có sự khác biệt so với bệnh nhân cao tuổi [91] Bảng 1.2 trình bày một số triệu chứng, dấu hiệu điển hình và không điển hình của suy tim
Bảng 1.2 Các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim [6]
Các triệu chứng cơ năng của suy tim Các triệu chứng thực thể của suy tim Điển hình Đặc hiệu
- Cơn khó thở kịch phát về đêm
- Giảm khả năng gắng sức
- Tăng thời gian nghỉ hồi phục giữa hai lần gắng sức
- Phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dương tính
- Tăng diện đập của mỏm tim Ít điển hình Điển hình
- Mất cảm giác ngon miệng
- Lú lẫn (đặc biệt ở người già)
- Hồi hộp, đánh trống ngực
- Cảm giác khó thở khi cúi người
- Sụt cân (trong suy tim nặng)
- Phù ngoại vi (mắt cá chân, vùng chậu hông, bìu)
Tổng quan về các thuốc trụ cột trong điều trị suy tim tâm thu
Điều trị nội khoa theo hướng dẫn (Guideline – Directed Medical Therapy) được coi là điều trị nền tảng đối với tất cả các bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm và cần phải được tối ưu hóa trước khi thực hiện bất kì một phương pháp điều trị nào khác như các can thiệp không sử dụng thuốc hay các thiết bị cấy ghép [6] Ba mục tiêu chính trong điều trị nội khoa với bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm:
- Giảm tỉ lệ tử vong
- Dự phòng tái nhập viện do suy tim mất bù
- Cải thiện triệu chứng, khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống
Các nhóm thuốc trụ cột đã được chứng minh làm cải thiện khả năng sống sót ở bệnh nhân HFrEF bao gồm: nhóm ức chế hệ renin-angiotensin-aldosteron gồm nhóm thuốc ức chế men chuyển (ACEI)/ ức chế kép angiotensin và neprilysin (ARNI)/chẹn thụ thể angiotensin II (ARB); nhóm chẹn beta (BB); nhóm đối kháng thụ thể aldosterone (MRA) và nhóm ức chế kênh đồng vận chuyển natri–glucose 2 (SGLT2i) [55], [95] Các thuốc ACEI/ARNI/chẹn beta/ MRA/SGLT2i được Hội tim mạch Châu Âu (ESC) và Hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA) khuyến cáo loại I cho bệnh nhân HFrEF để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và tử vong, thuốc chẹn thụ thể được khuyến cáo giúp giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và tử vong tim mạch ở bệnh nhân có triệu chứng không dung nạp được ACEI hoặc ARNI [15], [46]
Các hướng dẫn điều trị hiện nay đều đồng thuận trong việc phối hợp kê đơn 4 nhóm thuốc trụ cột cho tất cả các bệnh nhân HFrEF, trừ khi không dung nạp hoặc có chống chỉ định Trong thực hành lâm sàng, bác sĩ lâm sàng cần điều chỉnh liều các nhóm thuốc này tới liều thuốc tối đa mà bệnh nhân có thể dung nạp được [6]
Hình 1.1 Quy trình điều trị suy tim phân suất tống máu giảm [6]
1.2.1 Nhóm ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAASi) ỉ Thuốc ức chế men chuyển ACEI
Thuốc nhóm ACE-I là nhóm đầu tiên chứng minh được giảm tỉ lệ tử vong và các biến cố tim mạch, cải thiện triệu chứng do suy tim ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm Thuốc nhóm ACEI được khuyến cáo đối với tất cả các bệnh nhân HFrEF để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và tử vong, trừ khi có chống chỉ định hoặc không thể dung nạp Trong điều trị lâm sàng, cần tối ưu hóa tới liều tối đa theo khuyến cáo mà bệnh nhân có thể dung nạp được Theo AHA 2022, ở những bệnh nhân có tiền sử HFrEF hay hiện tại có triệu chứng HFrEF mạn mà không sử dụng được ARNI, ACEI có lợi ích trong giảm tỉ lệ tử vong và bệnh tật [46]
Chống chỉ định của ACEI [15]:
- Hẹp động mạch thận 2 bên
Thận trọng khi sử dụng ACEI [15]:
- Bệnh nhân suy giảm chức năng thận (creatinin > 221 μmol/L hoặc eGFR < 30 ml/phút/1,73m2)
- Huyết áp thấp có triệu chứng hoặc huyết áp tâm thu < 90 mmHg
7 ỉ Thuốc ức chế kộp angiotensin và neprilysin (ARNI)
Sacubitril/valsartan là thuốc nhóm ARNI đầu tiên được so sánh hiệu quả với thuốc nhóm ACEI tiêu chuẩn là enalapril ở bệnh nhân HFrEF trong nghiên cứu PARADIGM-HF [61] So với enalapril, sacubitril/valsartan làm giảm 20% nguy cơ của tiêu chí tổng hợp chính về tử vong do tim mạch hoặc nhập viện do suy tim và giảm 16% nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân Các lợi ích của sacubitril/valsartan ở bệnh nhân HFrEF là nhất quán trong các phân nhóm Trong phân tích thứ cấp của thử nghiệm PARADIGM-HF, ở những bệnh nhân HFrEF được điều trị bằng MRA, khả năng tăng kali máu nặng khi điều trị bằng enalapril cao hơn so với sacubitril/valsartan Những dữ liệu này cho thấy sự ức chế neprilysin làm giảm nguy cơ tăng kali máu so với khi MRA được kết hợp với các chất ức chế khác của hệ thống renin-angiotensin-aldosterone trên bệnh nhân suy tim Từ đó cho thấy bệnh nhân HFrEF có thể tăng khả năng dung nạp MRA khi phối hợp đồng thời với ARNI [32]
Trong các hướng dẫn điều trị mới nhất, ARNI được cân nhắc sử dụng sớm cho bệnh nhân suy tim mạn cũng như suy tim cấp đã ổn định, cả khi bệnh nhân chưa được điều trị với ACEI Hiện nay, ARNI được đồng thuận là lựa chọn đầu tay, thay thế ACEI/ARB trong điều trị HFrEF, ARNI được ưu tiên hơn ACEI đặc biệt ở những trường hợp đã sử dụng ACEI, chẹn beta giao cảm và MRA nhưng vẫn còn triệu chứng Ngoài ra, ARNI còn chứng minh được làm chậm tiến trình suy giảm mức lọc cầu thận trên BN suy tim, ngay cả ở những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính [31]
Chống chỉ định, thận trọng và các lưu ý khi chỉnh liều của ARNI tương tự như nhóm thuốc ACEI Đối với những bệnh nhân đã được sử dụng ACEI trước đó, cần ngưng thuốc
36 giờ trước khi khởi đầu ARNI để giảm nguy cơ phù mạch
Lưu ý về lựa chọn liều của ARNI khi chuyển từ ACEI/ARB [55]:
- Đảm bảo không dùng ACEI 36h trước đó, huyết áp tâm thu ≥90 mmHg và không có dấu hiệu xấu đi hoặc suy tim mất bù nghiêm trọng; eGFR ≥ 30 mL/phút/1,73 m2, kali máu ≤ 5,0 mEq/L
- Nếu BN đang dùng liều tương đương ≤ 10mg/ngày enalapril hoặc liều tương đương
≤ 160 mg/ngày valsartan: bắt đầu ARNI sacubitril/ valsartan 24/26 mg 2 lần/ngày
- Nếu BN đang dùng liều tương đương > 10mg/ngày enalapril hoặc liều tương đương
> 160 mg/ngày valsartan: bắt đầu ARNI sacubitril/ valsartan 49/51 mg 2 lần/ngày
- Sau 2-4 tuần, đánh giá khả năng dung nạp của bệnh nhân, tăng liều từng bước cho đến liều mục tiêu sacubitril/ valsartan 97/103 mg 2 lần/ngày ỉ Thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II (ARB)
Vị trí của thuốc ức chế thụ thể AT1 (ARB) trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm đã thay đổi trong một vài năm gần đây do ARB chưa được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân HFrEF một cách nhất quán, chưa có thuốc ARB nào cho thấy giảm được tử vong do mọi nguyên nhân [6] Thuốc chỉ được khuyến cáo trong trường hợp bệnh nhân không dung nạp được với ACEI hoặc ARNI do các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng [6] Do ARB ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II không làm tăng bradykinin nên ít gây ra các tác dụng không mong muốn như ho khan, phù mạch như ACEI hay ARNI ARBs có bằng chứng trong HFrEF là candesartan, losartan và valsartan [46] Chống chỉ định, thận trọng và các lưu ý khi chỉnh liều của ARB tương tự như nhóm thuốc ACEI
1.2.2 Thuốc chẹn beta giao cảm (BB)
Thuốc chẹn beta giao cảm đã được chứng minh có hiệu quả cải thiện chức năng tâm thu thất trái, đồng thời làm giảm tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch trên bệnh nhân suy tim có LVEF < 40% [24] ACEI và BB được khuyến cáo nên được khởi trị càng sớm càng tốt sau chẩn đoán HFrEF [6] Cho tới thời điểm hiện tại, chưa có bằng chứng nào cho thấy hiệu quả vượt trội khi khởi trị ACEI trước chẹn beta giao cảm hoặc ngược lại [81], [89]
Các hướng dẫn điều trị suy tim của Mỹ và/ hoặc châu Âu khuyến cáo 4 thuốc chẹn beta được chứng minh có hiệu quả giảm tỷ lệ tử vong trong các thử nghiệm lâm sàng bao gồm: bisoprolol, metoprolol succinat (giải phóng kiểm soát/giải phóng kéo dài), nebivolol và carvedilol Các thuốc này chỉ được khởi trị khi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân đã ổn định, không còn tình trạng quá tải dịch Lợi ích của thuốc bắt đầu chậm và lâu dài, cần bắt đầu thuốc với liều thấp và tăng từ từ tới liều tối đa theo khuyến cáo nếu bệnh nhân dung nạp được [6]
Chống chỉ định thuốc chẹn beta [15]:
- Block nhĩ thất độ II và độ III
- Thiếu máu cục bộ ở các chi
Thận trọng khi sử dụng thuốc chẹn beta [15]:
- Suy tim nặng (NYHA IV),
- Block tim hoặc nhịp tim < 50 nhịp/phút,
- Bệnh nhân có dấu hiệu sung huyết,
- Huyết áp thấp có triệu chứng hoặc huyết áp tâm thu < 90 mmHg
1.2.3 Thuốc lợi tiểu kháng aldosteron (MRA)
Trong hướng dẫn năm 2016, ESC khuyến cáo sử dụng MRA đối với BN suy tim EF
≤ 35% vẫn còn triệu chứng dù đã tối ưu phác đồ điều trị ACEI và BB [74] Tuy nhiên theo
9 hướng dẫn mới năm 2021, vai trò của MRA đã được nâng cao và được khuyến cáo sử dụng ngay từ đầu trong điều trị suy tim, kết hợp với thuốc ức chế men chuyển (ACEI) và chẹn beta giao cảm ở tất cả các bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm nhằm làm giảm tỉ lệ tử vong và nguy cơ nhập viện do suy tim [15]
Dùng đồng thời MRA với ACEi hoặc ARB làm tăng nhẹ nguy cơ tăng kali máu, nguy cơ tăng kali máu thấp hơn với ARNI ở những bệnh nhân mắc bệnh suy tim mạn tính trong thử nghiệm PARADIGM-HF nhưng không khác biệt ở những bệnh nhân suy tim mất bù trong thử nghiệm PIONEER-HF khi so sánh với ACEI Bệnh nhân có nguy cơ rối loạn chức năng thận hoặc tăng kali máu cần được theo dõi chặt chẽ, không bắt đầu MRA nếu eGFR ≤30 mL/phút/1,73 m2 hoặc kali huyết thanh ≥5,0 mEq/L [46]
1.2.4 Thuốc ức chế đồng vận natri-glucose 2 (SGLT2i)
Hai thuốc ức chế SGLT2 là dapagliflozin và empagliflozin đã được chứng minh làm giảm nguy cơ tử vong do tim mạch và nhập viện do suy tim ở hai thử nghiệm ngẫu nhiên, đối chứng với giả dược là DAPA-HF và EMPEROR Reduced trên bệnh nhân HFrEF có và không có bệnh đái tháo đường [62], [72] Thử nghiệm EMPEROR-Reduced cũng cho thấy điều trị bằng empagliflozin làm chậm sự giảm mức lọc cầu thận theo thời gian và cải thiện chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân HFrEF Phân tích tổng hợp của hai thử nghiệm này cho thấy SGLT2i có hiệu quả giảm các biến cố thận cấp và ngăn ngừa suy giảm chức năng thận về dài hạn [97] Các cơ chế được đề xuất làm cơ sở cho lợi ích này bao gồm: cải thiện sự trao đổi chất của tế bào, giảm stress oxy hoá, cải thiện năng lượng cơ tim, cải thiện việc sử dụng sắt và tăng sự thực bào, ngoài ra thuốc có tác dụng lợi tiểu ở mức độ vừa phải, hạ huyết áp và đảo ngược tái cấu trúc cơ tim [9]
Tổng quan về việc sử dụng các thuốc trụ cột trong giai đoạn điều trị nội trú trên bệnh nhân suy tim tâm thu
trên bệnh nhân suy tim tâm thu
1.3.1 Các khuyến cáo từ các hướng dẫn điều trị trong sử dụng các thuốc trụ cột giai đoạn nội trú
Việc tiếp tục sử dụng các thuốc trụ cột đường uống trong thời gian nhập viện vì suy tim đã được chứng minh làm giảm nguy cơ tử vong sau xuất viện và nguy cơ tái nhập viện so với việc ngừng sử dụng, đồng thời cũng có liên quan đến nhiều lợi ích về kết quả lâm sàng [18] Hội Trường môn tim mạch Hoa Kỳ (ACC) 2019 cho rằng, quản lý nội trú giúp bác sĩ xem xét bổ sung và chỉnh liều các thuốc trụ cột cho bệnh nhân, đặt nền tảng cho việc tối ưu hóa quản lý bệnh nhân ngoại trú hơn nữa [48]
Theo hướng dẫn ESC 2021, điều trị nội khoa theo hướng dẫn (GDMT) được khuyến cáo nên tiếp tục trên bệnh nhân suy tim nặng, có thể giảm liều hoặc ngưng thuốc khi huyết động không ổn định (tụt huyết áp hệ thống), suy giảm chức năng thận nặng hoặc tăng kali máu ESC 2021 đưa ra mức khuyến cáo 1C cho việc các thuốc GDMT được khuyến cáo khởi trị trước khi ra viện sau khi người bệnh được đánh giá để loại trừ dấu hiệu sung huyết dai dẳng Nếu như ở ngoại trú, các thuốc được khuyến cáo chỉ được tăng liều mỗi 2 tuần thì trong giai đoạn nằm viện với các phương tiện đầy đủ, được theo dõi chặt chẽ thì có thể tăng liều nhanh hơn cho bệnh nhân, giúp tiết kiệm rất nhiều thời gian cho việc chỉnh liều sau khi xuất viện [15]
Năm 2023, sau khi thử nghiệm STRONG-HF được công bố, ESC đã đưa ra khuyến cáo điều trị mới cho bệnh nhân suy tim cấp tính [59] Strong-HF được thiết kế để nghiên cứu tác động của việc tăng liều nhanh các thuốc GDMT kết hợp với theo dõi tích cực ở
1078 bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp và chưa dùng đủ liều của các liệu pháp điều trị suy tim dựa trên bằng chứng [63] Những bệnh nhân được phân ngẫu nhiên, trước khi xuất viện, vào nhóm điều trị tích cực được dùng sớm và tăng liều nhanh các thuốc GDMT gồm RAASI, BB và MRA, với mục đích là đạt 50% liều theo khuyến cáo trước khi xuất viện và đạt 100% liều trong vòng 2 tuần sau khi xuất viện Nghiên cứu đã được ngừng sớm do lợi ích quá lớn ở những bệnh nhân trong nhóm điều trị tích cực, trong đó đã giảm được 34% nguy cơ tử vong do tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim Thử nghiệm này được tiến hành trước khi vai trò của các thuốc SGLT2i ở bệnh nhân suy tim được chứng minh rõ ràng, và do đó, SGLT2i không có trong điều trị ở thử nghiệm trên Tuy nhiên, những tác động có lợi của việc bắt đầu empagliflozin thuộc nhóm SGLT2i khi nhập viện đối với suy tim cấp dựa trên kết cục lâm sàng đã được chứng minh qua thử nghiệm EMPULSE [88]
Dựa trên những quan sát này, các chuyên gia ESC của bản cập nhật có trọng tâm năm 2023 đã đưa ra khuyến cáo IB cho việc tăng liều nhanh các điều trị dựa trên bằng chứng trước khi xuất viện và trong thời gian 6 tuần đầu nhập viện dưới sự theo dõi thường xuyên và tái khám để giảm nguy cơ tái nhập viện hoặc tử vong do suy tim [59] Mặc dù dữ liệu từ STRONG-HF vẫn chưa đầy đủ nhưng hướng dẫn quản lý suy tim của AHA/ACC/HFSA năm 2022 đã đưa ra khuyến cáo mức độ IB cho việc khởi khị hoặc tăng liều các thuốc GDMT trong thời gian nằm viện sau khi lâm sàng ổn định [46]
1.3.2 Điều kiện sử dụng các thuốc trụ cột trong giai đoạn nội trú
AHA/ACC/HFSA 2022 có đưa ra khuyến cáo nên tiếp tục điều trị các thuốc trụ cột với bệnh nhân suy tim cấp nhập viện nếu đang được sử dụng các thuốc này trước đó, trong trường hợp bệnh nhân phải ngừng thuốc, nên đánh giá tình trạng của bệnh nhân để điều trị các thuốc trụ cột ngay trong giai đoạn nhập viện [46] Ở bệnh nhân mắc suy tim mất bù cấp tính, tình trạng ổn định của bệnh nhân quyết định liệu có thể bắt đầu hoặc tiếp tục điều trị dài hạn bằng các thuốc trụ cột hay không Theo Uptodate, tiêu chuẩn bệnh nhân ổn định có thể tiếp tục điều trị suy tim mạn tính trong giai đoạn điều trị nội trú thoả mãn những đặc điểm sau [64]:
- Huyết áp tâm thu ≥100 mmHg
- Nhịp tim dưới 100 nhịp/ phút
- Không sử dụng thuốc lợi tiểu tiêm tĩnh mạch (IV) hoặc thuốc giãn mạch IV trong vòng 6 giờ trước đó
- Không sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim trong vòng 24 giờ trước đó
- Chức năng thận bình thường hoặc cải thiện
1.3.3 Bằng chứng về lợi ích của việc bắt đầu hoặc tiếp nối sớm các thuốc trụ cột trong giai đoạn nội trú
Các nghiên cứu đã chứng minh liều khởi đầu thấp của mỗi thuốc trụ cột có hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong, và việc bổ sung thêm một nhóm thuốc khác trong các thuốc GDMT có mang lại lợi ích hơn so với việc tăng liều của nhóm thuốc đang sử dụng [71], [86] Kết quả từ nghiên cứu ARIC cho thấy việc bắt đầu sử dụng bất kỳ nhóm thuốc trụ cột nào đều làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong 1 năm (HR 0,41;
CI 95% 0,23–0,71) và việc ngừng sử dụng bất kỳ thuốc nào trong nhóm GDMT đường uống trên những bệnh nhân nhập viện vì HFrEF đều có liên quan đến nguy cơ tử vong cao hơn (HR 1,30, CI 95% 1,02–1,66) [85] Mỗi nhóm thuốc trụ cột đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và/hoặc tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày, do đó, việc trì hoãn điều trị khiến bệnh nhân tăng nguy cơ mắc các biến cố tim mạch [18] Liều mục tiêu của các thuốc như ức chế hệ RAAS, chẹn beta khó đạt được trong thời gian ngắn, việc bổ sung liều thấp các thuốc khác còn giúp tăng nhanh hơn việc dùng thuốc và dễ duy trì nhiều thuốc hơn, từ đó nhanh đạt được lợi ích tối đa [60]
Thuốc ức chế kép angiotensin và neprilysin (ARNI)
Kết quả từ nghiên cứu PIONEER-HF cho thấy khởi trị sacubitril/valsartan sớm cho bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp ngay khi huyết động đã ổn định làm giảm peptid lợi niệu NT-ProBNP, giảm biến cố nhập viện và tử vong nhiều hơn so với enalapril với tính an toàn tương đương [87] Nghiên cứu này và nhiều bằng chứng lâm sàng hiện nay cũng cho thấy có thể cân nhắc sử dụng Sacubitril/Valsartan cho bệnh nhân suy tim cấp đã ổn định huyết động sớm mà không cần phải sử dụng ACEI/ARB trước đó Bệnh nhân chuyển từ Enalapril sang ARNI muộn không có lợi ích bằng nhóm bệnh nhân khởi trị ARNI từ sớm (thử nghiệm PIONEER-HF giai đoạn nhãn mở) [33] Từ những nghiên cứu này, AHA 2022 đã đưa ra khuyến cáo thay vì phải đợi suy tim đã ổn định, phác đồ dùng ARNI có thể dùng sớm ngay khi đợt cấp suy tim mất bù tạm ổn, giúp nhanh chóng tối ưu phác đồ và cải thiện tiên lượng ở bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm [46]
Thuốc ức chế men chuyển/ức chế thụ thể AT1 (ACEI/ARB)
Trong một phân tích từ sổ đăng ký GWTG-HF, việc ngừng sử dụng ACEI/ARB ở những bệnh nhân nhập viện vì HFrEF làm tăng tỉ lệ tử vong và tái nhập viện sau xuất viện so với việc tiếp tục hoặc bắt đầu dùng ACEI/ARB tại bệnh viện [40] Trong số những bệnh nhân nhập viện vì HFrEF, việc kê đơn ACEI/ARB khi xuất viện cũng làm giảm nguy cơ tái nhập viện và tử vong do mọi nguyên nhân trong 30 ngày [77]
Thuốc chẹn beta giao cảm
14 Trong một phân tích gộp trên các dữ liệu từ nghiên cứu quan sát và thử nghiệm lâm sàng, việc ngừng dùng thuốc chẹn beta ở bệnh nhân HFrEF suy tim mất bù cấp nhập viện làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong tại bệnh viện, tử vong trong thời gian ngắn và kết cục gộp của việc tử vong hoặc tái nhập viện trong thời gian ngắn [75] Những dữ liệu của nghiên cứu này cho thấy nên tiếp tục sử dụng thuốc chẹn beta ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp nhập viện nếu tình trạng lâm sàng của họ cho phép, nên xem xét ngừng hoặc giảm liều điều trị bằng thuốc chẹn beta ở những bệnh nhân có tình trạng quá tải thể tích rõ rệt hoặc cung lượng tim thấp
Việc sử dụng thuốc chẹn beta khi xuất viện cũng làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong 30 ngày và tỉ lệ tử vong do/tái nhập viện do mọi nguyên nhân trong vòng 4 năm sau khi xuất viện so với không sử dụng [9] Thử nghiệm IMPACT-HF cho thấy khởi đầu điều trị bằng carvedilol trước khi xuất viện là khả thi mà không làm tăng TDKMM hoặc làm kéo dài thời gian nằm viện, và làm cải thiện việc sử dụng thuốc chẹn beta sau xuất viện [11] Một phân tích từ OPTIMIZE-HF cho thấy tỷ lệ tử vong thấp hơn ở những bệnh nhân bắt đầu dùng thuốc chẹn beta so với những người không dùng thuốc này ở thời điểm
60 đến 90 ngày sau khi xuất viện, khởi trị chẹn beta trong bệnh viện thường được dung nạp tốt và có tỷ lệ sử dụng cao sau khi xuất viện, có 92% bệnh nhân tiếp tục điều trị bằng chẹn beta sau 60 đến 90 ngày sau khi xuất viện [37] Nghiên cứu này cũng khuyến cáo cần thận trọng khi bắt đầu sử dụng thuốc chẹn beta ở những bệnh nhân cần dùng thuốc tăng co bóp cơ tim khi nhập viện
Thuốc ức chế thụ thể mineralocorticoid (MRA) - lợi tiểu kháng aldosteron
Trong một nghiên cứu thứ cấp của nghiên cứu COACH với mục đích đánh giá tác động của spironolactone sau 30 ngày ở bệnh nhân suy tim cấp nhập viện, những bệnh nhân được điều trị bằng spironolactone được so sánh với những bệnh nhân không điều trị, kết quả cho thấy việc tiếp tục dùng spironolacton ở những bệnh nhân nhập viện do HFrEF làm giảm tỷ lệ tử vong trong 30 ngày và tái nhập viện do suy tim [56] Một nghiên cứu khác cũng khẳng định, việc bắt đầu điều trị bằng MRA khi xuất viện có làm cải thiện tái nhập viện do suy tim nhưng không liên quan đến tỷ lệ tử vong hoặc tái nhập viện do tim mạch [47] Nghiên cứu này cũng cho thấy có sự gia tăng đáng kể nguy cơ tái nhập viện do tăng kali máu, chủ yếu là trong vòng 30 ngày sau khi xuất viện Theo hội Trường môn tim mạch Hoa Kỳ ACC 2019, việc bắt đầu điều trị MRA tại bệnh viện là an toàn với việc giám sát chặt chẽ, và có thể dẫn đến việc sử dụng thuốc lâu dài hơn trong ngoại trú [48].
Thuốc ức chế đồng vận natri-glucose 2 (SGLT2i)
Lợi ích của các thuốc ức chế SGLT2 trên bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm đã được chứng minh rõ ràng qua hai thử nghiệm nổi bật là DAPA-HF
Thực trạng kê đơn các thuốc trụ cột trong điều trị suy tim tâm thu
1.4.1 Một số nghiên cứu về thực trạng sử dụng các thuốc trụ cột trên bệnh nhân suy tim tâm thu
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về thực trạng kê đơn các thuốc GDMT trên bệnh nhân suy tim tâm thu và kết quả cho thấy tỉ lệ lớn bệnh nhân suy tim tâm thu không được kê đơn các thuốc trụ cột Số liệu từ nghiên cứu CHAMP-HF trên 3518 bệnh nhân HFrEF ở Hoa Kỳ cho kết quả trong số những bệnh nhân không có chống chỉ định, tỷ lệ bệnh nhân không được kê đơn RAASi, BB, MRA lần lượt là 27%; 33% và 67% Số lượng bệnh nhân được kê đơn đạt liều mục tiêu của ACEI/ARB, ARNI, BB lần lượt là 17%; 14% và 28% trong khi với MRA là 77% và chỉ có 1% bệnh nhân được sử dụng liều mục tiêu của đồng thời RAASI, BB và MRA [43]
Nghiên cứu VICTORIA trên 1695 bệnh nhân HFrEF nhập viện vì suy tim, trên những bệnh nhân đủ điều kiện dùng thuốc, tỉ lệ lần lượt 33%, 25% và 55% bệnh nhân không được kê đơn các thuốc RAASi, BB và MRA khi xuất viện, 99% bệnh nhân không được kê đơn SGLT2i Đối với mỗi nhóm thuốc, kết quả nghiên cứu cho thấy trên 50% bệnh nhân dùng liều dưới liều mục tiêu hoặc không dùng thuốc trong thời gian nằm viện Tỉ lệ bệnh nhân được kê đơn phác đồ ba thuốc kết hợp trước khi nhập viện và khi xuất viện lần lượt là 17% và 28% [42]
Các nghiên cứu tại Việt Nam về việc dùng các thuốc trụ cột trên bệnh nhân suy tim tâm thu còn chưa nhiều, tuy nhiên đã chỉ ra tồn tại khoảng cách giữa khuyến cáo và thực tế
16 lâm sàng Kết quả của các nghiên cứu cũng cho thấy còn có sự khác biệt lớn về tỷ lệ sử dụng các thuốc trụ cột trên bệnh nhân suy tim tâm thu ở các bệnh viện khác nhau
Nghiên cứu hồi cứu cắt ngang theo dõi 342 bệnh nhân suy tim tại khoa Nội Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2022 đến tháng 12/2022 ghi nhận 70,8% tỷ lệ phân nhóm bệnh nhân có EF giảm, trong đó tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng nhóm RAASi, BB, MRA, SGLT2i lần lượt là 83,9%; 52,1%, 74,8% và 37,6%; có chưa tới 20% bệnh nhân suy tim EF giảm được sử dụng đầy đủ 4 nhóm thuốc và 93,8% bệnh nhân được sử dụng ít nhất
1 trong 4 nhóm thuốc trụ cột [1]
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến hành từ tháng 7/2022 tới tháng 8/2023 trên 253 bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu thất trái giảm tại Khoa khám bệnh – bệnh viện Bạch Mai cho kết quả có 55,3% bệnh nhân được điều trị với đầy đủ 4 nhóm thuốc trụ cột, tỷ lệ bệnh nhân dùng 3, hoặc 2 hoặc 1 nhóm thuốc trụ cột lần lượt là 34,0%; 9,1% và 1,6%
Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị bằng RAASi, BB, MRA và SGLT2i khá cao, tuy không đạt 100%, lần lượt là 96,8%; 76,3%; 87,7%; 82,6% [10]
1.4.2 Các rào cản kê đơn khi điều trị các thuốc trụ cột cho bệnh nhân suy tim tâm thu
Một nghiên cứu tổng quan hệ thống trên các nghiên cứu dữ liệu thực xuất bản từ tháng 01/2014 đến tháng 05/2019 nghiên cứu về các yếu tố liên quan đến việc không sử dụng và dùng liều thấp các thuốc trụ cột trên bệnh nhân HFrEF cho thấy các rào cản liên quan đến việc không sử dụng các thuốc RAASi, BB, MRA bao gồm tuổi già, chỉ số khối cơ thể thấp hơn, phân suất tống máu cao hơn, chức năng thận suy giảm và mức độ NYHA nặng hơn Các yếu tố liên quan đến việc sử dụng liều dưới mục tiêu của bệnh nhân HFrEF bao gồm tuổi già, chức năng thận suy giảm, tăng kali máu, hạ huyết áp [44]
Hội Trường môn Tim mạch Hoa kỳ cho rằng chức năng thận là rào cản trong việc bắt đầu RAASI, MRA, và trong việc tối ưu liều RAASI [94] Nghiên cứu QUALIFY cho thấy những bệnh nhân trẻ tuổi hơn hoặc có tiền sử tăng huyết áp/huyết áp tâm thu cao có tỉ lệ đạt liều mục tiêu của ACEI/ARB, BB, MRA cao hơn [25] Nghiên cứu CHAMP-HF chỉ ra rằng huyết áp tâm thu không là rào cản quan trọng với việc tối ưu nhưng tỉ lệ bệnh nhân có huyết áp tâm thu ≥ 110 được dùng liều mục tiêu các thuốc BB và RAASI cao hơn những bệnh nhân có huyết áp tâm thu