ĐẶT VẤN ĐỀ 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THỊ HỒNG MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ NT proBNP HUYẾT TƯƠNG VỚI MỨC ĐỘ NẶNG CỦA SUY TIM Ở BỆNH NHÂN SUY TIM M[.]
1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THỊ HỒNG MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ NT-proBNP HUYẾT TƯƠNG VỚI MỨC ĐỘ NẶNG CỦA SUY TIM Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 62 72 20 50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN - NĂM 2016 Tai ngay!!! Ban co the xoa dong chu nay!!! ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim hội chứng lâm sàng phức tạp, hậu cuối nhiều bệnh lý tim mạch [3], [8] Từ lâu, suy tim bệnh khó điều trị, làm giảm hẳn sức lao động người bệnh nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong [2], [8], [47] Suy tim vấn đề lớn nhân loại số người suy tim ngày tăng tần suất suy tim tăng theo tuổi [3], [9], [50] Suy tim có tỷ lệ hàng năm từ 5% - 75% [44] Tại Mỹ khoảng triệu bệnh nhân điều trị suy tim năm 500.000 người chẩn đoán lần đầu suy tim, 300.000 đến 400.000 trường hợp tử vong tim mạch [44] Theo thống kê 10 năm từ năm 2000-2010 Hoa Kỳ, có khoảng triệu ca nhập viện suy tim mạn tính, đa phần bệnh nhân 65 tuổi đáng nói số bệnh nhân tuổi 65 điều trị suy tim tăng lên 23%29% tăng nhiều nam giới [37], [44] Tại Châu Âu với 500 triệu dân, ước tính tần suất suy tim từ 0,4-2% Nhiều tài liệu cho thấy sau năm triệu chứng suy tim, khơng cịn q 35% số bệnh nhân sống sót nửa số bệnh nhân suy tim bị đột tử tim [9] Tại Việt Nam chưa thống kê số xác, nhiên số bệnh nhân suy tim cần điều trị ngày gia tăng, chẩn đốn bệnh sớm cịn nhiều giới hạn suy tim thường biểu với triệu chứng khơng điển khó thở, mệt phù, triệu chứng gặp bệnh khác, đặc biệt bệnh hô hấp, bệnh thận mạn Hiện phần lớn thầy thuốc chẩn đoán, đánh giá mức độ suy tim hiệu điều trị dựa triệu chứng lâm sàng siêu âm tim [3], [7], [8] Vì vậy, việc cần thiết phải có phương pháp giúp nhanh chóng chẩn đốn, đánh giá mức độ suy tim “không xâm lấn” đặt Trên giới, năm gần việc sử dụng dấu ấn sinh học trở nên phổ biến, thời kỳ biomarkers Peptide lợi niệu typ B đặc biệt nồng độ N–terminal pro-brain natriuretic peptide (NT–proBNP) nhiều nghiên cứu chứng minh khơng phát sớm suy tim chưa có triệu chứng rõ ràng, đánh giá mức độ bệnh hữu ích cho việc hướng dẫn điều trị, việc đo nồng độ NT-proBNP giúp dự đoán biến cố xấu bệnh nhân có suy tim mạn tính [3], [7], [8], [9] FDA cho phép sử dụng NT-proBNP xét nghiệm để chẩn đoán suy tim từ năm 2002 Hoa Kỳ [3] Trong thời gian gần đây, bệnh viện lớn Việt Nam ứng dụng kỹ thuật định lượng NT-proBNP huyết tương có nhiều nghiên cứu dấu ấn sinh học bệnh lý suy tim định lượng NTproBNP huyết tương cơng cụ hữu ích để chẩn đoán đánh giá mức độ suy tim [3], [7], [8] Như vậy, việc định lượng nồng độ NT-proBNP có giúp chẩn đốn suy tim, đánh giá mức độ nặng tiên lượng bệnh không? Để trả lời cho câu hỏi tiến hành nghiên cứu nồng độ NT-proBNP huyết tương bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị Khoa Tim mạch - bệnh viện Trung ương Thái Nguyên với mục tiêu: Xác định nồng độ NT- proBNP bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị nội trú Khoa Tim mạch – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Xác định mối liên quan nồng độ NT–proBNP huyết tương với mức độ nặng suy tim Chương I TỔNG QUAN Đại cương suy tim 1.1 Định nghĩa Suy tim hội chứng lâm sàng phức tạp, hậu tổn thương thực thể hay rối loạn chức tim dẫn đến tâm thất không đủ khả tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) tống máu (suy tim tâm thu) Theo Hội tim mạch Châu Âu (ESC) 2016: “Suy tim hội chứng lâm sàng đặc trưng triệu chứng điển hình ( ví dụ: Khó thở, phù chân mệt mỏi) mà kèm với dấu hiệu ( ví dụ: Tĩnh mạch cổ nổi, ran phổi phù ngoại vi) gây bất thường cấu trúc và/hoặc chức tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực tim cao lúc nghỉ gắng sức/stress” [4], [12] Như biểu lâm sàng suy tim mệt, khó thở ứ dịch Mệt khó thở dẫn đến không đủ khả gắng sức, ứ dịch dẫn đến sung huyết phổi phù ngoại vi Tất triệu chứng khơng biểu đồng thời bệnh nhân [7], [15] 1.2 Nguyên nhân Suy tim hậu nhiều bệnh lý tim mạch Theo định nghĩa suy tim ESC 2016 giới hạn suy tim có triệu chứng lâm sàng, việc phát điều trị nguyên nhân bệnh bên dưới, giai đoạn tiền lâm sàng quan trọng làm giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân rối loạn chức tâm thu thất trái không triệu chứng [4] Nguyên nhân suy tim ln ln tìm kiếm, việc tìm ngun nhân quan trọng, giúp cho thầy thuốc định hướng điều trị [7], [15], [28], [59] Trong bệnh lý tim mạch tăng huyết áp loại bệnh phổ biến nhất, tỷ lệ mắc bệnh ngày gia tăng Theo điều tra gần (2008) Viện tim mạch Việt Nam, tỷ lệ tăng huyết áp người từ 25 tuổi trở lên nước ta 25,1% bệnh lý tăng huyết áp trẻ hóa biến chứng ngày tăng Nguyên nhân suy tim phổ biến bệnh nhân lớn tuổi nước phát triển bệnh mạch vành, tăng huyết áp thường phối hợp với bệnh đái tháo đường type có tổn thương vi mạch làm trầm trọng thêm bệnh cảnh suy tim Bệnh van tim gặp người cao tuổi, thường hay gặp hẹp hở van động mạch phổi xơ hóa, vơi hóa van Có thể gặp bệnh nhân lớn tuổi rối loạn nhịp tim, loạn nhịp nhanh thường gặp rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhanh nhanh kịch phát thất hay loạn nhịp chậm block nhĩ thất cấp 1, 2, nguyên nhân thường bệnh lý mạch vành hội chứng vành cấp hay bệnh tim thiếu máu cục 1.2.1 Suy tim trái suy chức tâm thu thất trái Suy tim suy chức tâm thu thất trái chiếm khoảng 60 – 70% bệnh suy tim Nguyên nhân thường gặp bệnh mạch vành bệnh nhân có tiền sử nhồi máu tim động mạch vành bị hẹp không đủ khả cung cấp máu cho vùng tim sống Bệnh tim giãn Bệnh van tim Bệnh tăng huyết áp Bệnh tim nhiễm độc Bệnh tim bẩm sinh 1.2.2 Suy tim phải thường hậu rối loạn chức tâm thu thất trái, hậu tiến triển nhồi máu tim thất phải, tăng áp động mạch phổi, hở van ba mạn tính 1.2.3 Rối loạn chức tâm trương thất trái thường hậu bệnh tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục Một số nguyên nhân khác bệnh tim hạn chế, thâm nhiễm phì đại 1.2.4 Rối loạn chức tâm trương thất phải viêm màng ngồi tim co thắt ép tim 1.2.5 Suy tim cung lượng tim cao gặp hơn, thường nhiễm độc giáp, rò động tĩnh mạch, bệnh paget, phụ nữ có thai bệnh nhân thiếu máu nặng 1.3 Phân loại suy tim 1.3.1 Suy tim cấp tính suy tim mạn tính - Suy tim cấp tính: Là trường hợp khởi phát đột ngột có xấu triệu chứng và/ dấu hiệu suy tim trước Có thể xảy lần đầu gọi suy tim cấp lần đầu xảy nhiều lần hậu đợt bù cấp suy tim mạn Ngoài cịn có thuật ngữ suy tim sung huyết mơ tả suy tim mạn cấp với chứng tải thể tích Suy tim tiến triển sử dụng bệnh nhân có triệu chứng nặng, bù tái phát, rối loạn chức tim nặng - Suy tim mạn tính: Diễn biến từ từ, trải qua nhiều giai đoạn sau bệnh van tim thấp, bệnh tim bẩm sinh, suy tim tăng huyết áp, suy tim thiếu máu tim Trong suy tim mạn tính, thể thích nghi cách từ từ, tim phì đại dần Những thay đổi cho phép bệnh nhân điều chỉnh dung nạp tượng giảm cung lượng tim dễ dàng Gồm loại: Suy tim mạn ổn định với triệu chứng dấu hiệu không thay đổi thời gian tháng suy tim mạn bù triệu chứng dấu hiệu thay đổi xấu diễn biến chậm đột ngột [4] 1.3.2 Suy tim tâm thu suy tim tâm trương Suy tim tâm thu: Là tim bị suy bệnh lý tim tim giảm khả tống máu Suy tim tâm trương: Là suy tim giảm khả giãn thất giảm độ đàn hồi thất để nhận máu từ nhĩ thất Triệu chứng thực thể suy tim bất thường chức tâm thu dẫn đến tim giảm co bóp tống máu (suy tim tâm thu) bất thường chức tâm trương tim dẫn đến bất thường đổ đầy thất (suy tim tâm trương) Giảm đổ đầy thất trái rối loạn chức tâm trương gây giảm thể tích nhát bóp triệu chứng cung lượng tim thấp, tăng áp lực đổ đầy dẫn đến triệu chứng sung huyết phổi Ban đầu rối loạn chức tâm trương xảy sổ bệnh nhân có chức tâm thu thất trái bình thường Nhiều nghiên cứu chứng minh có đến 40% bệnh nhân số bệnh nhân chẩn đoán lâm sàng suy tim có chức tâm thu thất trái bảo tồn nhiều người số bệnh nhân có chứng rối loạn chức tâm trương Một vài yếu tố làm tăng nguy rối loạn chức tâm trương trường hợp chức tâm thu thất trái bình thường * Các nguyên nhân hay yếu tố làm nặng suy tim gồm [15] - Không tiết chế - Giảm liều thuốc điều trị suy tim không - Nhồi máu tim, thiếu máu tim - Rối loạn nhịp (nhanh, chậm) - Nhiễm trùng - Thiếu máu - Khởi đầu sử dụng thuốc làm nặng suy tim: Chẹn kênh canxi, kháng viêm không steroid, thuốc chống loạn nhịp - Uống rượu - Có thai - Huyết áp tăng cao - Hở van tim cấp Hiện thuật ngữ mơ tả suy tim thường dựa phân suất tống máu (EF) [4]: Những bệnh nhân có phân suất tống máu EF bình thường (thường ≥50% gọi suy tim với EF bảo tồn), người có phân suất tống máu EF giảm (thường 6mmHg, tăng áp lực ứ máu hệ tĩnh mạch ngoại vi - Suy tim trái: Là suy chức nhĩ trái thất trái, chủ yếu suy thất trái làm tăng áp lực trung bình nhĩ trái >12mmHg, gây thiếu oxy so với nhu cầu chuyển hóa tổ chức - Suy tim tồn bộ: Là tim bị suy chức nửa bên phải (nhĩ phải thất phải), nửa bên trái (nhĩ trái thất trái) Suy tim thường bị bên khởi đầu đột ngột (ví dụ: Trong nhồi máu tim) Khả chứa máu hệ tĩnh mạch bên trái nhỏ hệ tĩnh mạch toàn thân bên phải tăng áp lực tĩnh mạch triệu chứng kèm theo suy tim trái xảy có tích tụ dịch tương đối Mặc dù q trình bệnh ban đầu liên quan đến thất, sau thường hai thất bị suy, thất trái bị tổn thương trước Suy tim trái thường gây suy tim phải, suy tim phải đơn độc (ví dụ: Tâm phế mạn) gây suy tim trái khơng có bệnh lý tim trái kèm theo (ví dụ: Bệnh mạch vành với thiếu máu cục nhồi máu tim) Ở bệnh nhân bị suy thất trái, tim phải suy làm giảm triệu chứng hơ hấp (khó thở gắng sức, khó thở nằm, khó thở đêm) thường có suy tim trái 1.4 Sinh lý bệnh suy tim Suy tim thường cung lượng tim giảm xuống Cơ thể phản ứng lại chế bù trù tim hệ thống tim để có trì cung lượng Khi chế bù trù bị vượt xảy suy tim với nhiều hậu Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim: Tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp tim tần số tim * Tiền gánh: Đánh giá thể tích áp lực cuối tâm trương Tiền gánh yếu tố định mức độ kéo dài sợi tim kỳ tâm trương trước lúc thất co bóp Tiền gánh phụ thuộc vào: - Áp lực đổ đầy thất tức lượng máu tĩnh mạch trở tâm thất - Độ giãn tâm thất * Sức co bóp tim (Định luật Frank - Starling) Khi áp lực thể tích cuối tâm trương tâm thất tăng làm tăng sức co bóp tim thể tích nhát bóp tăng lên Nhưng đến lúc đó, dù áp lực hay thể tích cuối tâm trương tâm thất có tăng lên thể tích nhát bóp khơng tăng tương ứng, chí cịn giảm, mức gọi “mức dự trữ tiền gánh tới hạn” Đây chế quan trọng suy tim Sau thời gian dài chịu đựng, sức co bóp tim yếu dần, thể tích nhát bóp giảm dần xuất suy tim Tim suy thể tích nhát bóp giảm [12] * Hậu gánh: Là sức cản mạch máu co bóp tim Sức cản cao co bóp phải lớn Nếu sức cản thấp làm giảm 10 co bóp tâm thất, sức cản tăng cao làm công tim tăng lên tăng mức tiêu thụ oxy tim Lâu dần làm giảm sức co bóp tim giảm lưu lượng tim * Tần số tim: Trong suy tim lúc đầu nhịp tim tăng lên, có tác dụng bù trù tốt cho tình trạng giảm thể tích nhát bóp qua trì cung lượng tim Nhưng nhịp tim tăng nhiều nhu cầu oxy tim tăng lên, tăng công tim tim suy yếu nhanh chóng Cơ chế bù trừ suy tim * Cơ chế bù trừ tim - Giãn tâm thất: Là chế thích ứng để tránh tăng áp lực cuối tâm trương tâm thất Khi tâm thất giãn làm kéo dài sợi tim theo định luật Frank - Starling tăng sức co bóp sợi tim dự trữ co - Phì đại tâm thất: Tim thích ứng cách tăng bề dày thành tim trường hợp tăng áp lực buồng tim Việc tăng bề dày thành tim chủ yếu để đối phó với tình trạng tăng hậu gánh cải thiện thể tích tống máu bị giảm suy tim - Kích thích hệ thần kinh giao cảm: Khi có suy tim, hệ thần kinh giao cảm kích thích, lượng catecholamine từ đầu tận sợi giao cảm hậu hạch tiết nhiều làm tăng sức co bóp tim tăng tần số tim * Cơ chế bù trừ tim Để đối phó với việc giảm cung lượng tim, hệ thống mạch máu ngoại vi co lại tăng cường thể tích tuần hồn hữu ích Có ba hệ thống co mạch ngoại vi huy động: - Hệ thống thần kinh giao cảm: Cường giao cảm làm co mạch ngoại vi da, cơ, thận tạng bụng để ưu tiên tưới máu cho não tim 80 28 29 30 31 32 33 34 35 characteristics and outcome of patients with a clinical diagnosis of diastolic heart failure: a report from the PEP‐CHF study", European journal of heart failure 14(5), pp 487-494 Dickstein Kenneth, et al (2008), "ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008‡", European journal of heart failure 10(10), pp 933-989 Dini Frank Lloyd, et al (2010), "Atrial fibrillation and amino-terminal pro-brain natriuretic peptide as independent predictors of prognosis in systolic heart failure", International Journal of Cardiology 140, pp 344350 Dobre Daniela, et al (2014), "Heart rate: a prognostic factor and therapeutic target in chronic heart failure The distinct roles of drugs with heart rate‐lowering properties", European journal of heart failure 16(1), pp 76-85 Eurlings Luc WM, et al (2010), "Management of chronic heart failure guided by individual N-terminal pro–B-type natriuretic peptide targets: results of the PRIMA (Can PRo-brain-natriuretic peptide guided therapy of chronic heart failure IMprove heart fAilure morbidity and mortality?) study", Journal of the American College of Cardiology 56(25), pp 20902100 Gaggin HK and Januzzi James L (2013), "Biomarkers and diagnostics in heart failure", Biochimica et biophysica acta 1832(12), pp 24422450 Gardner Roy S, et al (2007), "A change in N‐terminal pro‐brain natriuretic peptide is predictive of outcome in patients with advanced heart failure", European journal of heart failure 9(3), pp 266-271 Gardner RS, et al (2003), "N-terminal pro-brain natriuretic peptide", European Heart Journal 24(19), pp 1735-1743 Giamouzis Grigorios, et al (2008), "A propensity-matched study of the association of cardiothoracic ratio with morbidity and mortality in chronic heart failure", The American journal of cardiology 101(3), pp 343-347 81 36 37 38 39 40 41 42 43 Gustafsson Finn, et al (2005), "Diagnostic and prognostic performance of N-terminal ProBNP in primary care patients with suspected heart failure", Journal of cardiac failure 11(5), pp S15-S20 Hall Margaret Jean, Levant Shaleah and DeFrances Carol J (2012), "Hospitalization for congestive heart failure: United States, 2000– 2010", age 65(23), pp 29 Hartmann Franz, et al (2004), "Prognostic Impact of Plasma NTerminal Pro–Brain Natriuretic Peptide in Severe Chronic Congestive Heart Failure A Substudy of the Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) Trial", Circulation 110(13), pp 1780-1786 Ibrahim Nasrien and Januzzi James L (2015), "The potential role of natriuretic peptides and other biomarkers in heart failure diagnosis, prognosis and management", Expert Review of Cardiovascular Therapy 13(9), pp 1017-1030 Iwanaga Yoshitaka, et al (2006), "B-type natriuretic peptide strongly reflects diastolic wall stress in patients with chronic heart failure: comparison between systolic and diastolic heart failure", Journal of the American College of Cardiology 47(4), pp 742-748 Januzzi James L, et al (2011), "Use of amino-terminal pro–B-type natriuretic peptide to guide outpatient therapy of patients with chronic left ventricular systolic dysfunction", Journal of the American College of Cardiology 58(18), pp 1881-1889 Kim Han - Na and Januzzi James L (2011), "Natriuretic peptide testing in heart failure", Circulation 123(18), pp 2015-2019 Lainchbury John G, et al (2009), "N-terminal pro–B-type natriuretic peptide-guided treatment for chronic heart failure: results from the BATTLESCARRED (NT-proBNP–Assisted Treatment To Lessen Serial Cardiac Readmissions and Death) trial", Journal of the American College of Cardiology 55(1), pp 53-60 82 44 45 46 47 48 49 50 51 52 Levy Wayne C, et al (2006), "The Seattle Heart Failure Model prediction of survival in heart failure", Circulation 113(11), pp 14241433 Michielsen Etienne CHJ, et al (2008), "The diagnostic value of serum and urinary NT-proBNP for heart failure", Annals of clinical biochemistry 45(4), pp 389-394 Pfisterer Matthias, et al (2009), "BNP-guided vs symptom-guided heart failure therapy: the Trial of Intensified vs Standard Medical Therapy in Elderly Patients With Congestive Heart Failure (TIMECHF) randomized trial", Jama 301(4), pp 383-392 Pocock Stuart J, et al (2006), "Predictors of mortality and morbid ity in patients with chronic heart failure", European heart journal 27(1), pp 65-75 Richards Mark Troughton W Richard (2004), "NT‐proBNP in heart failure: therapy decisions and monitoring", European journal of heart failure 6(3), pp 351-354 Rusinaru Dan, et al (2012), "Relationship of serum sodium concentration to mortality in a wide spectrum of heart failure patients with preserved and with reduced ejection fraction: an individual patient data meta‐analysis†", European journal of heart failure 14(10), pp 1139-1146 Sarzani Riccardo, et al (2016), "NT-proBNP and Its Correlation with In-Hospital Mortality in the Very Elderly without an Admission Diagnosis of Heart Failure", PloS one 11(4), pp e0153759 Tang WH Wilson, et al (2007), "National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine practice guidelines: clinical utilization of cardiac biomarker testing in heart failure", Circulation 116(5), pp e99-e109 Taylor CJ, et al (2014), "The potential role of NT-proBNP in screening for and predicting prognosis in heart failure: a survival analysis", BMJ open 4(4), pp e004675 83 53 54 55 56 57 58 59 60 Troughton Richard, Felker G Michael and Januzzi James (L 2014), "Natriuretic peptide-guided heart failure management", European heart journal 35(1), pp 16-24 Troughton Richard W, et al (2014), "Effect of B-type natriuretic peptide-guided treatment of chronic heart failure on total mortality and hospitalization: an individual patient meta-analysis", European heart journal 35(23), pp 1559-1567 Troughton Richard W, et al (2000), "Treatment of heart failure guided by plasma aminoterminal brain natriuretic peptide (N-BNP) concentrations", The Lancet 355(9210), pp 1126-1130 Vazquez Rafael, et al (2009), "The MUSIC Risk score: a simple method for predicting mortality in ambulatory patients with chronic heart failure", European heart journal 30(9), pp 1088-1096 Wang TJ, et al (2003), "The epidemiology of" asymptomatic" left ventricular systolic dysfunction: implications for screening", Annals of internal medicine 138(11), pp 907-916 Weber Michael and Hamm Christian (2006), "Role of B-type natriuretic peptide (BNP) and NT-proBNP in clinical routine", Heart 92(6), pp 843849 Yancy CW, et al (2013), "ACCF/AHA Task Force Members 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines", Circulation 128, pp 1810-1852 Sokhanvar Sepideh, et al (2011), "The Relationship between Serum NT–Pro-BNP Levels and Prognosis in Patients with Systolic Heart Failure", Journal of cardiovascular and thoracic research 3(2), pp 57 84 PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành Họ tên bệnh nhân: Mã bệnh án: .(STT ) Giới: Nam(1) Nữ (2) □ Tuổi: < 60(1) ≥ 60(2) □ Nghề nghiệp: Chân tay(1) Dân tộc: Kinh(1) Trí óc (2) Nghề khác(3) [BB,KD,NT] □ Thiểu số(2) □ Địa chỉ: Thành thị (1) Nông thôn (2) □ Ngày vào viện: II Chẩn đốn bệnh chính:…………………………… ……………… III Chẩn đốn bệnh kèm theo:…………… ……………………… IV Lâm sàng - Huyết áp: / (mmHg) - BMI: Chiều cao (cm) Cân nặng (kg) < 23(1) ≥ 23(2) □ * Triệu chứng: Đau ngực: Có(1) Khơng(2) □ Khó thở: Khơng(2) □ NYHA Có(1) Có(1) Khơng(2) Giai đoạn I A II B III C IV D Phù: Có(1) Khơng(2) □ Gan to: Có(1) Khơng(2) □ Khơng(2) □ Rales ẩm phổi: Có(1) Có(1) Khơng(2) 85 Tiếng thổi tim: Có (1) Khơng (2) V Thời gian mắc bệnh: < 10 năm (1) ≥ 10 năm (2) □ VI Nguyên nhân mắc bệnh Tăng huyết áp: Có(1) Bệnh van tim: Khơng(2) □ Có(1) Khơng(2) □ Bệnh tim mạch khác: Có(1) Khơng(2) □ (Bệnh mạch vành, bệnh tim ) VII Tiền sử khác Có(1) □ Khơng(2) VIII Yếu tố nguy Uống rượu: Có(1) Hút thuốc: Có(1) □ Khơng(2) □ Khơng(2) Đái tháo đường: Có(1) RLCH Lipid máu: Có(1) Khơng(2) □ Khơng(2) □ IX Cận lâm sàng: *Xét nghiệm NTpro BNP…………… .(pg/ml) Glucose mmol/l CPK…………………… (UI/l/37 ) CK_MB………………….(UI/l/37 Natri…………… …(mmol/l) Kali……………… (mmol/l) Clo……………… (mmol/l) Urê…………………… .(mmol/l ) Creatinin……………… (µmol/l) AST…………………… (UI/l) ALT……… (UI/l ) Cholesterol……… (mmol/l) ) □ 86 Triglycerid……… .…(mmol/l) HDL_C………… …(mmol/l) LDL_C………… .(mmol/l) * Điện tim: - Tần số:… .ck/phút - RLNT: Có(1) ≤ 100 (1) > 100 (2) □ □ Không(2) *Xquang tim phổi: Chỉ số tim ngực: ≤ 0,5(1) > 0,5(2) □ *Siêu âm Doppler tim: LA AO LV Dd Ds Vd Vs FS EF RV TSTT D S VLT D S Đánh giá số: ≥ 26mm/m² (2) □ < 56 mm (1) ≥ 56 mm (2) □ < 40 % (1) ≥ 40 % (2) □ LA: < 26 mm/m² (45mm) (1) Dd: EF: Thái Nguyên, ngày / / 20 Người làm bệnh án Nguyễn Thị Hồng LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi thầy cô giáo hướng dẫn Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả Nguyễn Thị Hồng LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập làm luận văn tơi nhận quan tâm, giúp đỡ nhiều từ Thầy Cô, Nhà trường, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, gia đình bạn bè Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo phận sau đại học, Bộ môn Nội Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên; Ban giám đốc, Khoa Tim mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên tạo điều kiện thuận lợi cho học tập thực luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Dương Hồng Thái TS Bùi Thị Thu Hương tận tụy dành nhiều thời gian quý báu hướng dẫn, trực tiếp truyền đạt cho kiến thức, phương pháp, giúp đỡ động viên tơi suốt q trình học tập, thực hồn chỉnh luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn tới Thầy Cô, bác sĩ, điều dưỡng khoa Tim mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm nghề nghiệp, bảo chia sẻ với tơi khó khăn q trình học tập tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới Thầy, Cơ giáo Bộ mơn Nội Bộ mơn liên quan tận tình giảng dạy, giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Cuối xin dành lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình tơi, bạn bè ủng hộ, động viên, giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho học tập nghiên cứu để hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn! Thái Nguyên, tháng 10 năm 2016 Tác giả Nguyễn Thị Hồng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ ACCF/AHA American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association (Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ/ Hội Tim Mạch Hoa Kỳ) AUC Area Under Curve (Diện tích đường cong) BNP B- type natriuretic peptid (Peptid lợi tiểu natri týp B) BMI Body mass index (Chỉ số khối thể) CI Confidence Interval (khoảng tin cậy) CRP C-reactive protein (protein phản ứng C) Dd Left ventricular end-diastolic diameter (Đường kính thất trái cuối tâm trương) EF Ejection Fraction (phân suất tống máu) ESC European Society of Cardiology (Hội Tim Mạch Châu Âu) FDA Food and Administration (Cục quản lý thực phẩm dược phẩm Hoa Kỳ) HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HDL-C High density lipoprotein cholesterol (Cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao) LDL-C Low density lipoprotein cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp) (Cholesterol LA Left Atrial (Kích thước nhĩ trái) LVEF Left Ventricular Ejection Fraction (phân suất tống máu thất trái) LR+ Tỉ số dương LR- Tỉ số âm NT-proBNP N-terminal pro-brain natriuretic peptide NYHA New York Heart Association (Hiệp hội Tim mạch New York) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương I: TỔNG QUAN Đại cương suy tim 1.1 Định nghĩa 1.2 Nguyên nhân 1.2.1 Suy tim trái suy chức tâm thu thất trái 1.2.2 Suy tim phải thường 1.2.3 Rối loạn chức tâm trương thất trái 1.2.4 Rối loạn chức tâm trương thất phải 1.2.5 Suy tim cung lượng tim cao 1.3 Phân loại suy tim 1.3.1 Suy tim cấp tính suy tim mạn tính 1.3.2 Suy tim tâm thu suy tim tâm trương 1.3.3 Suy tim trái suy tim phải 1.4 Sinh lý bệnh suy tim 1.5 Phân độ suy tim 12 1.6 Chẩn đoán suy tim 14 N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) 17 2.1 Lịch sử phát Natriuretic Peptid 17 2.2 Cấu trúc phân tử tác dụng sinh học NT-proBNP 18 2.3 Cơ chế phóng thích nồng độ NT-proBNP huyết tương 19 2.4 Nồng độ NT –proBNP yếu tố ảnh hưởng 20 2.4.1 Sự thải nồng độ NT-proBNP huyết 20 2.4.2 Ứng dụng lâm sàng 21 2.5 Các nghiên cứu nồng độ NT-proBNP giới Việt Nam 23 2.5.1 Trên giới 23 2.5.2 Tại Việt Nam 27 Chương II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 30 2.3 Phương pháp nghiên cứu 30 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 30 2.3.2 Cỡ mẫu 30 2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 30 2.5 Phương pháp thu thập thông tin 31 2.5.1 Hỏi bệnh 31 2.5.2 Khám lâm sàng 32 2.5.3 Tiêu chuẩn đánh giá dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm, thăm dò cận lâm sàng kỹ thuật sử dụng nghiên cứu 32 2.6 Phương pháp xử lý số liệu 37 2.7 Đạo đức nghiên cứu 38 Chương III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 39 3.2 Nồng độ NT–proBNP bệnh nhân suy tim mạn tính 41 3.3 Mối liên quan nồng độ NT-proBNP huyết tương với mức độ nặng suy tim 52 Chương IV: BÀN LUẬN 58 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 58 4.2 Nồng độ NT-proBNP huyết tương bệnh nhân suy tim mạn tính 62 4.3 Mối liên quan nồng độ NT-proBNP huyết tương với mức độ nặng tiên lượng bệnh 70 KẾT LUẬN 74 KHUYẾN NGHỊ 76 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân giai đoạn ACCF/AHA phân độ NYHA 2013 13 Bảng 1.2 Đặc điểm BNP NT–proBNP 19 Bảng 1.3 Nồng độ NT-proBNP tiên lượng nặng số nghiên cứu 24 Bảng 2.1 Phân độ suy tim theo Hội tim mạch học NewYork 33 Bảng 2.2 Bảng phân loại tăng huyết áp theo JNC VI – 1997 33 Bảng 2.3 Phân loại thể trạng theo số khối thể áp dụng cho người Châu Á 34 Bảng 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 41 Bảng 3.2 Đặc điểm nồng độ NT-proBNP 41 Bảng 3.3 Nồng độ NT-proBNP huyết tương phân bố theo tuổi, giới 41 Bảng 3.4 Nồng độ NT-proBNP huyết tương phân bố theo đặc điểm lâm sàng 42 Bảng 3.5 Phân bố nồng độ NT-proBNP huyết tương theo đặc điểm siêu âm tim 43 Bảng 3.6 Phân bố nồng độ NT-proBNP huyết tương theo xét nghiệm sinh hóa máu 44 Bảng 3.7 Phân bố nồng độ NT-proBNP huyết tương bệnh nhân suy tim theo phân độ NYHA 44 Bảng 3.8 Giá trị nồng độ NT-proBNP chẩn đoán xác định suy tim mạn tính 46 Bảng 3.9 Giá trị nồng độ NT-proBNP đánh giá mức độ nặng suy tim mạn tính 48 Bảng 3.10 Sự phù hợp đánh giá mức độ nặng suy tim xét nghiệm NT-proBNP với siêu âm tim 51 Bảng 3.11 Liên quan mức độ nặng suy tim với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 52 Bảng 3.12 Liên quan nồng độ NT-proBNP với rối loạn nhịp tim 53 Bảng 3.13 Liên quan nồng độ NT-proBNP với số tim ngực 53 Bảng 3.14 Liên quan nồng độ NT-proBNP với giới tính 54 Bảng 3.15 Tương quan nồng độ NT-proBNP với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 55 Bảng 3.16 Tương quan nồng độ NT-proBNP với chất điện giải 56 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Quy trình chẩn đốn suy tim theo khuyến cáo Hội Tim Mạch Học Châu Âu 2008 14 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Sự chia cắt pre-proBNP thành NT-proBNP BNP 18 Sơ đồ 1.2 Tổng hợp, phóng thích tương tác thụ thể BNP NTproBNP 20 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm nhóm tuổi nhóm nghiên cứu 39 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm giới nhóm nghiên cứu 40 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm nguyên nhân gây bệnh nhóm nghiên cứu 40 Biểu đồ 3.4 Phân bố nồng độ NT-proBNP bệnh nhân suy tim mạn tính theo phân độ NYHA 45 Biểu đồ 3.5 Đường cong ROC nồng độ NT-proBNP chẩn đoán suy tim theo NYHA 47 Biểu đồ 3.6 Đường cong ROC nồng độ NT-proBNP tiên lượng suy tim 49 Biểu đồ 3.7 So sánh đường cong ROC nồng độ NT-proBNP phân suất tống máu EF chẩn đốn xác định suy tim mạn tính 50 Biểu đồ 3.8 So sánh đường cong ROC nồng độ NT-proBNP phân suất tống máu EF chẩn đốn, tiên lượng nặng suy tim mạn tính 51 Biểu đồ 3.9 Tương quan nồng độ NT-proBNP với phân độ NYHA 54 Biểu đồ 3.10 Tương quan nồng độ NT-proBNP với tần số tim, BMI, đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd), phân suất tống máu EF 56 Biểu đồ 3.11 Tương quan nồng độ NT-proBNP với phân số tống máu EF% 57