lê thùy trang phân tích thực trạng kê đơn theo hướng dẫn trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm điều trị nội trú tại bệnh viện tim hà nội

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THÙY TRANG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THEO HƯỚNG DẪN TRÊN BỆNH NHÂN

SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI

BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2024

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THÙY TRANG Mã sinh viên: 1901723PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THEO HƯỚNG DẪN TRÊN BỆNH NHÂN

SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI

BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ sự kính trọng và biết ơn sâu sắc đến ThS Nguyễn Hữu Duy, giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội, người thầy

truyền cho tôi niềm yêu thích và những kiến thức đầu tiên về nghiên cứu khoa học Thầy là người hướng dẫn, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu này

Tôi cũng xin bày tỏ lòng kính trọng và lời cảm ơn chân thành tới ThS Nguyễn Thị Phương Lan, phó trưởng khoa Dược, bệnh viện Tim Hà Nội đã tận tình hướng dẫn

và tạo điều kiện cho tôi được tiếp cận đến kiến thức lâm sàng quý giá trong suốt quá trình thực hiện đề tài tại bệnh viện

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới TS Đồng Thị Xuân Phương, giảng viên

bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc bệnh viện Tim Hà Nội, BS Trần Thanh Hoa và toàn thể công, nhân viên khoa Dược, bệnh viện Tim Hà Nội cơ sở 2

đã tạo điều kiện cho tôi thu thập thông tin bệnh án và thực hiện nghiên cứu này

Tôi vô cùng biết ơn và xin gửi lời tri ân tới Ban Giám hiệu, các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội và thầy cô khoa Dược lý – Dược lâm sàng Thầy cô đã truyền

cho tôi những kiến thức quý giá và là tấm gương sáng cho tôi về tâm và đức của người Dược sĩ Đây sẽ là hành trang vững chắc cho tôi trong quá trình hành nghề sau này và trong suốt cuộc đời

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến bạn Lại Việt Hoàng, Nguyễn Thùy Dương, em Nguyễn Thị Thu Nhung, Nguyễn Thảo Linh và Nguyễn Thùy Dương đã hỗ trợ

tôi trong quá trình hoàn thành khóa luận Tôi cũng xin cảm ơn các anh chị, bạn bè và các em đã giúp đỡ, quan tâm và động viên tôi trong suốt thời gian vừa qua

Và cuối cùng, tôi xin dành lời cảm ơn tới gia đình – những người luôn ở bên cạnh tôi, động viên tôi và là hậu phương vững chắc cho tôi trên con đường tôi đã chọn

Hà Nội, ngày 3 tháng 6 năm 2024

Sinh viên

Lê Thùy Trang

1.1 Tổng quan về suy tim phân suất tống máu giảm 3

1.1.1 Định nghĩa suy tim 3

1.1.2 Dịch tễ suy tim 3

1.1.3 Phân loại suy tim 4

1.1.4 Triệu chứng và dấu hiệu của suy tim 5

1.2 Tổng quan về điều trị suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) 6

1.2.1 Mục tiêu điều trị nội khoa với bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm61.2.2 Liệu pháp điều trị nội khoa theo hướng dẫn (GDMT) 7

1.2.3 Thuốc ức chế hệ Renin – Angiotensin (RASi) 8

1.2.4 Chẹn beta giao cảm (BB) 11

1.2.5 Thuốc ức chế thụ thể Mineralocorticoid (MRA) 13

1.2.6 Thuốc ức chế đồng vận Natri-glucose 2 (SGLT2i) 13

1.3 Tổng quan một số nghiên cứu thực trạng kê đơn các thuốc GDMT trên bệnh nhân HFrEF 16

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Phương pháp thu thập dữ liệu 21

2.2.3 Quy trình thu thập dữ liệu 22

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 23

2.2.5 Một số quy ước được sử dụng trong nghiên cứu 24

2.2.6 Phương pháp xử lý dữ liệu 26

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm điều trị nội trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội trong năm 2022 27

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân khi nhập viện điều trị nội trú 27

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện 28

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân giai đoạn điều trị nội trú 29

3.1.4 Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân trong giai đoạn điều trị nội trú 31

3.1.5 Hiệu quả điều trị tại thời điểm xuất viện 33

3.2 Phân tích đặc điểm kê đơn theo hướng dẫn trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm được quản lý tại Bệnh viện Tim Hà Nội 34

3.2.1 Đặc điểm sử dụng thuốc theo hướng dẫn giai đoạn điều trị nội trú 34

3.2.2 Đặc điểm sử dụng thuốc theo hướng dẫn giai đoạn điều trị ngoại trú 38

3.2.3 Đánh giá điểm tuân thủ GDMT và phân nhóm tuân thủ GDMT trong nghiên cứu 41

3.2.4 Đánh giá mối tương quan giữa tuân thủ GDMT và hiệu quả điều trị suy tim 42

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 47

4.1 Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm điều trị nội trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội 47

4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu 47

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu 47

4.1.3 Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân giai đoạn điều trị nội trú 48

4.1.4 Hiệu quả điều trị giai đoạn nội trú 50

4.2 Phân tích đặc điểm kê đơn theo hướng dẫn trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm được quản lý tại Bệnh viện Tim Hà Nội 51

4.2.1 Tính tiếp nối trong lựa chọn thuốc giai đoạn điều trị nội trú 51

4.2.2 Đặc điểm sử dụng thuốc giai đoạn điều trị ngoại trú 51

4.2.3 Đặc điểm phác đồ GDMT tại các thời điểm 52

4.2.4 Đặc điểm liều dùng các thuốc GDMT tại các thời điểm 54

4.2.5 Đánh giá điểm tuân thủ GDMT và phân nhóm tuân thủ GDMT 56

4.2.6 Đánh giá mối tương quan giữa nhóm tuân thủ GDMT và hiệu quả điều trị 56

4.3 Ưu nhược điểm và ý nghĩa của nghiên cứu 58

4.3.1 Ưu nhược điểm của nghiên cứu 58

4.3.2 Ý nghĩa của nghiên cứu 58

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 59TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACC American College of Cardiology Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ ACEI Angiotensin converting enzyme

AHA American Heart Association Hội Tim mạch học Hoa Kỳ AHF Acute Heart Failure Suy tim cấp

ARB Angiotensin II receptor blockers Chẹn thụ thể angiotensin ARNI Angiotensin Receptor-Neprilysin

Inhibitor

thuốc ức chế thụ thể neprilysin

BNP B-type natriuretic peptide - COPD Chronic obstructive pulmonary

eGFR Estimated glomerular filtration

ESC European Society of Cardiology Hội tim mạch Châu Âu GDMT Guideline-Directed Medical

HFA/ESC Heart Failure Association of the

European Society of Cardiology

Hiệp hội suy tim của Hội Tim mạch châu Âu

HFimEF Heart failure with improved

HFrEF Heart failure with reduced

ejection fraction Suy tim phân suất tống máu giảm

Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

HFSA Heart Failure Society of America Hội suy tim Hoa Kỳ JHFS Japanese Heart Failure Society Hiệp hội suy tim Nhật Bản LVEF (EF) Left ventricular ejection fraction Phân suất tống máu thất trái

MRA Mineralocorticoid Receptor

Antagonist

mineralocorticoid NP Natriuretic peptide Peptid bài niệu NT-proBNP N-terminal pro-B-type natriuretic

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại HFrEF, HFmrEF, HFpEF 4

Bảng 1.2 Phân loại NYHA dựa vào độ nặng của triệu chứng và mức độ hoạt động thể lực 5

Bảng 1.3 Các dấu hiệu và triệu chứng thực thể của suy tim [5] 5

Bảng 1.4 Chuyển đổi liều ARNI trên bệnh nhân suy tim [35] 11

Bảng 1.5 Liều lượng các thuốc điều trị suy tim phân suất tống máu giảm đã được nghiên cứu chứng minh [5], [35], [38] 14

Bảng 1.6 Nghiên cứu thực trạng kê đơn các thuốc GDMT trên bệnh nhân HFrEF 17

Bảng 2.1 Các thời điểm nghiên cứu 22

Bảng 2.2 Chống chỉ định các thuốc GDMT 25

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân khi nhập viện 27

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện 28

Bảng 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh khi nhập viện 29

Bảng 3.4 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân giai đoạn nội trú 30

Bảng 3.5 Đặc điểm phân suất tống máu và NT-proBNP giai đoạn nội trú 31

Bảng 3.6 Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân giai đoạn nội trú 31

Bảng 3.7 Tình trạng ra viện của bệnh nhân 33

Bảng 3.8 Hiệu quả điều trị giai đoạn nội trú 34

Bảng 3.9 Đặc điểm phác đồ GDMT giai đoạn nội trú 34

Bảng 3.10 Đặc điểm liều dùng các thuốc GDMT giai đoạn nội trú 36

Bảng 3.11 Điểm tuân thủ GDMT của bệnh nhân tại các thời điểm 42

Bảng 3.12 Tỷ lệ bệnh nhân tái nhập viện trong vòng 30 ngày và 12 tháng sau điều trị nội trú 44

Bảng 4.1 Tỷ lệ kê đơn các thuốc điều trị suy tim giai đoạn nội trú trong một số nghiên cứu 49

Bảng 4.2 Tỷ lệ kê đơn các nhóm thuốc GDMT giai đoạn ngoại trú trong một số nghiên cứu 52

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Quy trình điều trị suy tim phân suất tống máu giảm 7

Hình 2.1 Sơ đồ các thời điểm nghiên cứu 22

Hình 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân được thêm, tiếp nối sử dụng thuốc giữa các thời điểm 37

Hình 3.2 Tỷ lệ kê đơn các thuốc GDMT giai đoạn ngoại trú 38

Hình 3.3 Đặc điểm phác đồ GDMT giai đoạn ngoại trú 39

Hình 3.4 Liều dùng các thuốc RASi và BB giai đoạn ngoại trú 40

Hình 3.5 Liều dùng các thuốc MRA và SGLT2i giai đoạn ngoại trú 41

Hình 3.6 Mối tương quan giữa nhóm tuân thủ GDMT và tỷ lệ bệnh nhân có giá trị EF và NT-proBNP cuối cùng cải thiện so với thời điểm xuất viện (T0) 43

Hình 3.7 Mối tương quan giữa nhóm tuân thủ GDMT và xác suất nhập viện do mọi nguyên nhân/do suy tim trong 12 tháng tích lũy 45

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là vấn đề sức khỏe toàn cầu với tỷ lệ nhập viện và tử vong cao trên toàn thế giới, gây ra gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình và hệ thống y tế Tỷ lệ mắc bệnh suy tim đang gia tăng nhanh chóng, với mức tăng dự kiến là 34% trong những thập kỷ tới [42] Theo nghiên cứu về dịch tễ học suy tim vào năm 2020, ước tính có khoảng 64,3 triệu người đang sống chung với bệnh suy tim trên toàn thế giới [26] Tại Việt Nam, dù chưa có nghiên cứu chính thức về tỷ lệ mắc bệnh suy tim, song theo tần suất mắc bệnh của thế giới, ước tính có khoảng 320.000 đến 1,6 triệu người nước ta bị suy tim [55]

Nhờ tiến bộ trong chẩn đoán nguyên nhân và điều trị, tiên lượng của suy tim cải thiện hơn trong những năm gần đây Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong và bệnh tật còn cao do tuổi thọ tăng lên Nghiên cứu quần thể Olmsted County khảo sát tử vong 1 năm và 5 năm sau chẩn đoán suy tim là 20% và 53% từ các năm 2000 và 2010 Một nghiên cứu gộp Framingham Heart Study (FHS) và Cardiovascular Health Study (CHS) cho kết quả tử vong 5 năm là 67% sau chẩn đoán suy tim [5] Điều đó khiến suy tim là nguyên nhân đáng kể gây tử vong và tái nhập viện và trở thành gánh nặng lớn cho các hệ thống chăm sóc sức khỏe toàn cầu [70]

Điều trị nội khoa theo hướng dẫn (Guideline-Directed Medical Therapy - GDMT) được chứng minh là giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật cho bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm (còn gọi là phân suất tống máu giảm - HFrEF) GDMT bao gồm các liệu pháp điều trị bằng thuốc sau: thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin (RASi), có hoặc không có chất ức chế neprilysin, thuốc chẹn beta, thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) và thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose-2 (SGLT2i) [27] Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của việc bắt đầu và tối ưu sớm “4 trụ cột” GDMT nhằm tối đa hóa lợi ích ban đầu trong việc cải thiện hiệu quả điều trị cho bệnh nhân, giảm tỷ lệ nhập viện do suy tim, tỷ lệ tử vong và cải thiện việc tuân thủ GDMT [35] Chính vì vậy, việc tối ưu hóa điều trị suy tim nên được tiến hành sớm để bệnh nhân có thể đạt được lợi ích cao nhất và nên đánh giá, bổ sung các nhóm thuốc này ngay từ khi bệnh nhân còn nằm viện hoặc ngay trước khi xuất viện [20]

Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu gần đây nhấn mạnh rằng nhiều bệnh nhân HFrEF không được kê đơn theo khuyến cáo và chưa đến một nửa bệnh nhân được nhận liều GDMT tối đa dung nạp [30] Dữ liệu từ cơ quan đăng ký dài hạn ESC cho thấy dưới một phần ba bệnh nhân được sử dụng với liều khuyến cáo [36] Phân tích CHAMP-HF cho thấy dưới 1% bệnh nhân được nhận liều đích của thuốc ức chế hệ RAA/thụ thể neprilysin angiotensin, chẹn beta, và MRA đồng thời trong 12 tháng [25]

Bệnh viện Tim Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành Tim mạch của Thủ đô Hà Nội, bệnh viện chuyên khoa Tim mạch tuyến cuối của cả nước Chương trình quản lý suy tim tại bệnh viện Tim Hà Nội được thành lập từ năm 2017 và đi vào quy

2 trình sớm Trong chương trình, bệnh nhân không hề đơn độc mà được bác sĩ theo dõi, tối ưu biện pháp điều trị, giảm gánh nặng tâm lý để tăng hiệu quả điều trị Và gần đây, bệnh viện Tim Hà Nội – bệnh viện đầu tiên tại Việt Nam, được Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) trao chứng nhận vàng về điều trị suy tim Để tổng kết một số kết quả của hoạt động khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội theo những hướng dẫn điều trị mới nhất trên thế giới và tại Việt Nam, chúng tôi thực hiện đề tài

nghiên cứu: “Phân tích thực trạng kê đơn theo hướng dẫn trên bệnh nhân suy tim

phân suất tống máu giảm điều trị nội trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội” với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm điều trị nội trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội

2 Phân tích đặc điểm kê đơn theo hướng dẫn trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm được quản lý tại Bệnh viện Tim Hà Nội

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về suy tim phân suất tống máu giảm

1.1.1 Định nghĩa suy tim

Trước đây, “suy tim (Heart Failure - HF) được định nghĩa là một hội chứng lâm sàng do biến đổi cấu trúc và/hoặc chức năng của tim do nhiều nguyên nhân bệnh học khác nhau Hậu quả là tăng áp lực trong buồng tim và/hoặc giảm cung lượng tim khi gắng sức hay khi nghỉ ngơi” [1], [5], [38]

Tuy nhiên, định nghĩa này trong thực hành lâm sàng và trong nghiên cứu khoa học khó chuẩn hóa, hầu hết đều thống nhất suy tim là một hội chứng lâm sàng, nhưng các tiêu chuẩn chẩn đoán chưa được đồng nhất rõ ràng Nhằm đáp ứng nhu cầu đồng thuận định nghĩa suy tim, năm 2020, ban biên tập gồm các thành viên của Hiệp hội Suy tim Hoa Kỳ (HFSA), Hiệp hội Suy tim của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (HFA/ESC) và Hiệp hội Suy tim Nhật Bản (JHFS) trên 14 quốc gia và 6 châu lục đã đưa ra văn bản đồng thuận Định nghĩa và Phân loại toàn cầu mới về suy tim Theo đó, định nghĩa toàn cầu nhấn mạnh, “Suy tim là một hội chứng lâm sàng với triệu chứng và/hoặc dấu hiệu gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim và bằng chứng bởi tăng mức natriuretic peptid và/hoặc bằng chứng khách quan của sung huyết phổi hoặc sung huyết hệ thống” [13]

1.1.2 Dịch tễ suy tim

Tỷ lệ mắc bệnh suy tim đang gia tăng nhanh chóng, với mức tăng dự kiến là 34% trong những thập kỷ tới [42] Theo nghiên cứu về dịch tễ học suy tim vào năm 2020, ước tính có khoảng 64,3 triệu người đang sống chung với bệnh suy tim trên toàn thế giới [26] Tại Việt Nam, dù chưa có nghiên cứu chính thức về tỷ lệ mắc bệnh suy tim, song theo tần suất mắc bệnh của thế giới, ước tính có khoảng 320.000 đến 1,6 triệu người nước ta bị suy tim [7], [55]

Ở các nước phát triển, tỷ lệ mới mắc (incidence) suy tim theo độ tuổi có xu hướng giảm, có thể phản ánh việc quản lý bệnh tim mạch tốt hơn, nhưng tỷ lệ mắc bệnh nói chung lại đang gia tăng [17] Tại Châu Âu, tỷ lệ mới mắc suy tim là khoảng 3/1000 người – năm (tất cả các nhóm tuổi) hoặc khoảng 5/1000 người – năm ở người lớn Tỷ lệ lưu hành (prevalence) của suy tim vào khoảng 1 – 2% người lớn; tỷ lệ lưu hành tăng theo tuổi, khoảng 1% ở người dưới 55 tuổi, đến trên 10% ở người từ 70 tuổi trở lên [38]

Tại Châu Á, tỷ lệ lưu hành suy tim nhìn chung tương tự như giá trị trên toàn cầu 1-3% [55] Trong đó, có khoảng 50% HFrEF, khoảng 50% HFmrEF hoặc HFpEF [38] Nguyên nhân của suy tim tại các nước phát triển và phương Tây, phần lớn do bệnh động mạch vành và tăng huyết áp Tại nước ta, bốn nguyên nhân thường gặp nhất là tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh van tim và bệnh cơ tim, giống một số nước châu Á khác và châu Âu [55]

4 Tiên lượng của suy tim cải thiện hơn trong những năm gần đây, nhờ tiến bộ trong chẩn đoán nguyên nhân và điều trị Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong và bệnh tật còn cao do tuổi thọ tăng lên Nghiên cứu quần thể Olmsted County khảo sát tử vong 1 năm và 5 năm sau chẩn đoán suy tim là 20% và 53% từ các năm 2000 và 2010 Một nghiên cứu phối hợp Framingham Heart Study (FHS) và Cardiovascular Health Study (CHS) cho kết quả tử vong 5 năm là 67% sau chẩn đoán suy tim [5] Điều đó khiến suy tim là nguyên nhân đáng kể gây tử vong và tái nhập viện và trở thành gánh nặng lớn cho các hệ thống chăm sóc sức khỏe toàn cầu [70]

1.1.3 Phân loại suy tim

1.1.3.1 Phân loại suy tim theo phân suất tống máu (LVEF)

Phân loại suy tim theo phân suất tống máu (LVEF) được chia thành 3 nhóm [38]: - Suy tim EF giảm (HFrEF): suy tim có triệu chứng với LVEF ≤ 40% (còn gọi là suy tim tâm thu)

- Suy tim EF giảm nhẹ (HFmrEF): suy tim có triệu chứng với LVEF 41 – 49% (trước kia được gọi là suy tim phân suất tống máu trung gian)

- Suy tim EF bảo tồn (HFpEF): suy tim có triệu chứng với LVEF ≥ 50% (còn gọi là suy tim tâm trương

Bảng 1.1 Phân loại HFrEF, HFmrEF, HFpEF

3

thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim, phù hợp với rối loạn tâm trương thất trái/tăng áp lực đổ đầy thất trái, bao gồm tăng peptide bài niệu

TCCN: triệu chứng cơ năng

Ngoài ra, theo Định nghĩa và phân loại suy tim toàn cầu [13], phân loại suy tim theo phân suất tống máu (LVEF) được bổ sung thêm 1 nhóm:

- Suy tim EF cải thiện (HFimEF): suy tim có triệu chứng với LVEF nền ≤ 40%, tăng ≥ 10 điểm từ LVEF nền, và đo lần hai LVEF > 40%

1.1.3.2 Phân loại chức năng của suy tim theo Hiệp hội Tim New York (NYHA)

Phân độ chức năng của Hiệp hội Tim New York (NYHA) là phân loại suy tim theo độ nặng của triệu chứng cơ năng và mức độ hoạt động thể lực đã được áp dụng phổ biến trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu nhiều năm qua [1]

thể lực thông thường dẫn đến mệt mỏi, hồi hộp, khó thở Độ III Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi

nhưng chỉ cần vận động nhẹ đã có mệt, hồi hộp, khó thở

Độ IV

Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay cả khi nghỉ ngơi, chỉ một vận động thể lực nhẹ cũng làm triệu chứng cơ năng gia tăng

1.1.4 Triệu chứng và dấu hiệu của suy tim

Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân suy tim phần lớn không đặc hiệu do các triệu chứng có thể gặp ở các bệnh lý khác Một số triệu chứng tương đối đặc hiệu như tĩnh mạch cổ nổi, diện đập của mỏm tim rộng, hay tiếng ngựa phi lại đòi hỏi kinh nghiệm của người thực hiện thăm khám

Bảng 1.3 liệt kê các triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim, bao gồm nhóm triệu chứng điển hình và không điển hình, nhóm có giá trị chẩn đoán cao hơn và nhóm triệu chứng không đặc hiệu

Bảng 1.3 Các dấu hiệu và triệu chứng thực thể của suy tim [5] Các triệu chứng cơ năng của suy tim Các triệu chứng thực thể của suy tim

- Khó thở - Cơn khó thở kịch phát về đêm - Giảm khả năng gắng sức - Mệt mỏi

- Yếu - Tăng thời gian nghỉ hồi phục giữa

hai lần gắng sức - Phù mắt cá chân

- Tĩnh mạch cổ nổi - Phản hồi gan - tĩnh mạch cổ

dương tính - Tiếng ngựa phi - Tăng diện đập của mỏm tim

- Ho về đêm - Thở rít - Cảm giác chướng bụng - Mất cảm giác ngon miệng - Lú lẫn (đặc biệt ở người già)

- Tăng cân (> 2kg/tuần) - Sụt cân (trong suy tim nặng) - Teo cơ (suy kiệt)

- Có tiếng thổi ở tim

6 - Trầm cảm

- Hồi hộp, đánh trống ngực - Chóng mặt

- Ngất - Cảm giác khó thở khi cúi người

- Phù ngoại vi (mắt cá chân, vùng chậu hông, bìu)

- Ran ở phổi - Tràn dịch màng phổi - Nhịp tim nhanh - Loạn nhịp tim - Thở nhanh - Thở Cheyne - Stokes - Gan to

- Cổ chướng - Đầu chi lạnh - Thiểu niệu - Mạch nhanh, nhỏ

1.2 Tổng quan về điều trị suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF)

1.2.1 Mục tiêu điều trị nội khoa với bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm

Điều trị nội khoa được coi là điều trị nền tảng đối với tất cả các bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm và cần phải được tối ưu hóa trước khi thực hiện bất kì một phương pháp điều trị nào khác như các can thiệp không sử dụng thuốc hay các thiết bị cấy ghép [38]

Quy trình điều trị bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm theo hướng dẫn

điều trị suy tim của Hội tim mạch Châu Âu ESC 2021 được trình bày trong hình 1.1

Ba mục tiêu chính trong điều trị nội khoa với bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm là:

- Giảm tỷ lệ tử vong - Dự phòng tái nhập viện do suy tim mất bù - Cải thiện triệu chứng, khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống

7

Hình 1.1 Quy trình điều trị suy tim phân suất tống máu giảm

a: thay thế cho ACEI, b: khi phù hợp CRT-D: liệu pháp tái đồng bộ tim với máy khử rung tim

CRT-P: liệu pháp tái đồng bộ tim với máy tạo nhịp tim

1.2.2 Liệu pháp điều trị nội khoa theo hướng dẫn (GDMT)

GDMT (Guideline-Directed Medical Therapy) là thuật ngữ bao gồm đánh giá lâm sàng, xét nghiệm chẩn đoán và cả phương pháp điều trị bằng thuốc và dụng cụ [27]

Điều trị nội khoa theo hướng dẫn (GDMT) được chứng minh là giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật cho bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) GDMT bao gồm các liệu pháp điều trị bằng thuốc sau: thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin (RASi), có hoặc không có chất ức chế neprilysin, thuốc chẹn beta, thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) và thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose-2 (SGLT2i) [27] Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của việc bắt đầu và tối ưu sớm “4 trụ cột” GDMT nhằm tối đa hóa lợi ích ban đầu trong việc cải thiện hiệu quả điều trị cho bệnh nhân, giảm tỉ lệ nhập viện do suy tim, tỷ lệ tử vong và cải thiện việc tuân thủ GDMT [35] Sự kết hợp giữa bốn nhóm thuốc này có thể tăng thêm sáu năm tuổi thọ cho bệnh nhân HFrEF so với phương pháp truyền thống chỉ dùng RASi và thuốc chẹn beta [20], [62]

Thử nghiệm STRONG-HF về tính an toàn, khả năng dung nạp và hiệu quả của việc tối ưu hóa nhanh chóng phác đồ điều trị nội khoa trong suy tim cấp đã chứng minh, trong số những bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp, việc quản lý với cường độ cao bao gồm tăng liều GDMT nhanh chóng và theo dõi liên tục, chặt chẽ với mục tiêu đạt liều

8 đích trong vòng 6 tuần sau xuất viện, là an toàn, dung nạp tốt và giảm nguy cơ tái nhập viện, tử vong do suy tim hoặc do mọi nguyên nhân trong vòng 180 ngày sau xuất viện so với chăm sóc thông thường [41]

Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu gần đây nhấn mạnh rằng nhiều bệnh nhân HFrEF không được kê đơn theo khuyến cáo và chưa đến một nửa bệnh nhân được nhận liều GDMT tối đa dung nạp [30] Dữ liệu từ cơ quan đăng ký dài hạn ESC cho thấy dưới một phần ba bệnh nhân được sử dụng với liều khuyến cáo [36] Ngoài ra, có thể mất nhiều thời gian để bắt đầu và tối ưu hóa chế độ liều trong giai đoạn ngoại trú Phân tích CHAMP-HF cho thấy dưới 1% bệnh nhân được nhận đồng thời liều đích của thuốc ức chế hệ RAA/thụ thể neprilysin angiotensin, chẹn beta, và MRA trong 12 tháng [25] Các biện pháp điều trị bằng dụng cụ như ICD, máy tạo nhịp tái đồng bộ tim (CRT), được khuyến cáo sau 3 tháng tối ưu hóa GDMT Tuy nhiên, liều đích GDMT hiếm khi đạt được trước khi điều trị bằng dụng cụ Một số rào cản đối với việc tối ưu hóa chế độ liều như thiếu khả năng tiếp cận và phối hợp chăm sóc, thiếu kiến thức, các yếu tố liên quan đến bệnh nhân như chức năng thận, khả năng dung nạp thuốc, bảo hiểm không đầy đủ, tự chi trả chi phí và tuân thủ điều trị [20] Nhập viện tạo cơ hội để bắt đầu thực hiện liệu pháp điều trị với sự theo dõi chặt chẽ ở những bệnh nhân mới khởi phát hoặc cấp tính trên nền HFrEF mạn tính, tạo điều kiện để bắt đầu tất cả bốn trụ cột GDMT Liệu pháp điều trị được cung cấp khi xuất viện có khả năng được tuân thủ, tiếp tục và hiệu chỉnh thêm khi điều trị ngoại trú [20], [67]

1.2.3 Thuốc ức chế hệ Renin – Angiotensin (RASi)

1.2.3.1 Thuốc ức chế men chuyển ACEI/thuốc ức chế thụ thể AT1 angiotensin II (ARB)

Trong suy tim, enzym xúc tác chuyển Angiotensin I thành Angiotensin II tác dụng lên thụ thể AT1, kích thích các cơ quan đích (mạch, thận, tim, ) làm nặng hơn tình trạng suy tim ACEI có vai trò ức chế enzym chuyển, ARB ức chế thụ thể AT1 của Angiotensin II Kết quả thuốc sẽ tác động điều chỉnh hệ RAA gây giãn mạch, giảm tiền gánh và hậu gánh, giảm gánh nặng cho tim [28], [29]

Từ những năm 1980, nhiều thử nghiệm lớn đã chứng minh ACEI làm giảm tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch, cải thiện triệu chứng do suy tim, đặc biệt là ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) [18], [53] ACEI được khuyến cáo đối với tất cả các bệnh nhân trừ khi có chống chỉ định hoặc không thể dung nạp Trong điều trị lâm sàng, cần tối ưu hóa tới liều tối đa theo khuyến cáo mà bệnh nhân có thể dung nạp được [38]

Vị trí của thuốc ức chế thụ thể AT1 (ARB) trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm đã thay đổi trong một vài năm gần đây ARB chỉ được khuyến cáo trong trường hợp bệnh nhân không dung nạp được với thuốc ức chế men chuyển hoặc nhóm ARNI do các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng Candesartan trong nghiên cứu

9 CHARM-Alternative cho thấy giảm nguy cơ tử vong do tim mạch và tỉ lệ nhập viện do suy tim ở bệnh nhân không dung nạp được ACEI [24] Valsartan cũng làm giảm tỉ lệ nhập viện vì suy tim trong nghiên cứu Val-HeFT Tuy nhiên, chưa có thuốc ARB nào cho thấy giảm được tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân [16] Liều khởi đầu và liều đích của các thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể AT1 angiotensin II được trình bày

trong bảng 1.5.

Trước khi chỉ định ACEI/ARB, bệnh nhân cần được kiểm tra chức năng thận và điện giải (K+ máu) ACEI/ARB nên được bắt đầu với liều thấp, tăng gấp đôi liều sau 2 tuần hoặc có thể tăng liều nhanh chóng hơn ở bệnh nhân đang điều trị nội trú, bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ nếu khả năng dung nạp cho phép Tiến hành kiểm tra và theo dõi sinh hóa máu của bệnh nhân 12 tuần sau khi bắt đầu, 12 tuần sau khi điều chỉnh liều cuối cùng và 4 tháng sau đó [38]

ACEI/ARB chống chỉ định trong trường hợp: - Tiền sử phù mạch

- Hẹp động mạch thận hai bên - Phụ nữ có thai

Cần thận trọng trong các trường hợp: - Tăng kali máu (K+ > 5.0 mmol/l)- Rối loạn chức năng thận nghiêm trọng (creatinin > 221 μmol/L hoặc eGFR <

30 mL/phút/1,73m2)- Hạ huyết áp có triệu chứng hoặc không triệu chứng nặng (SBP < 90 mmHg) Một số trường hợp cần ngừng sử dụng ACEI/ARB:

- Cơn ho khó chịu (khiến bệnh nhân mất ngủ) được chứng minh là do ACEI, nên ngừng sử dụng và thay bằng ARB

- Ngừng sử dụng ACEI/ARB nếu tăng K+ máu > 5,5 mmol/L hoặc creatinin > 310 μmol/L hoặc eGFR < 20 mL/phút/1,73m2

1.2.3.2 Thuốc ức chế thụ thể neprilysin angiotensin (ARNI)

Bên cạnh hệ thống RAA, hệ thống natriuretic peptid được kích hoạt trong suy tim, đặc biệt là suy tim cấp Hệ thống natriuretic peptide có chức năng đối kháng với hệ RAA và có tác dụng thuận lợi trong suy tim Sacubitril là một tiền thuốc, khi phân hủy tạo ra chất có hoạt tính ức chế neprilysin, ngăn chặn sự phân hủy các peptide natriuretic, dẫn đến kéo dài tác dụng có lợi của các peptide này [45]

Valsartan là một ARB hoạt động bằng cách ức chế hệ thống RAA Tuy nhiên, do neprilysin phân hủy angiotensin II nên khi sử dụng chất ức chế neprilysin sẽ tích tụ angiotensin II Vì vậy, cần kết hợp với ARB để ngăn chặn tác dụng của angiotensin II

Neprilysin cũng phân hủy bradykinin, nên không được dùng sacubitril kết hợp với ACEI do gây tích tụ bradykinin gây phù mạch

10 Hướng dẫn điều trị suy tim của ACC/AHA/HFSA năm 2022 khuyến cáo sacubitril/valsartan loại I, mức bằng chứng A, đây là liệu pháp giúp giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và tử vong do tim mạch ở bệnh nhân HFrEF [27], [35] sacubitril/valsartan được ưu tiên hơn RASi đơn độc do có lợi ích đáng kể giảm tỷ lệ tử vong, khả năng dung nạp và hiệu quả chi phí lâu dài tương tự so với ACEI/ARB

Trong nghiên cứu PARADIGM-HF, ARNI đã chứng minh được hiệu quả giảm tỉ lệ tử vong tim mạch, tử vong do mọi nguyên nhân, tái nhập viện do suy tim mất bù so với enalapril ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm ≤ 40% (sau đó được đổi thành ≤ 35% sau một năm thử nghiệm) [57] Bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu có tăng nồng độ NP (natriuretic peptide) máu, mức lọc cầu thận eGFR ≥ 30 mL/phút/1,73 m2 và dung nạp tốt với enalapril và sau đó là sacubitril/valsartan Bên cạnh đó, ARNI còn được chứng minh làm cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân suy tim, giảm suy giảm mức lọc cầu thận cũng như giảm biến cố tăng kali máu Thêm vào đó, ARNI có thể giúp giảm liều thuốc lợi tiểu quai Mặc dù tình trạng hạ huyết áp có triệu chứng được ghi nhận thường gặp hơn khi so sánh với enalapril nhưng bệnh nhân vẫn được hưởng lợi ích từ hiệu quả của ARNI

Do đó, Sacubitril/Valsartan được khuyến cáo thay thế ACEI hoặc ARB ở bệnh nhân phân suất tống máu giảm nếu vẫn còn triệu chứng mặc dù đã tối ưu hóa điều trị với ACEI hoặc ARB

Thử nghiệm PIONEER-HF và nghiên cứu TRANSITION đánh giá hiệu quả của ARNI ở bệnh nhân nhập viện, trong đó bao gồm cả những bệnh nhân trước đó chưa được điều trị bằng ACEI Khởi trị bằng ARNI trong bối cảnh này cho thấy thuốc vẫn giữ được các tiêu chí an toàn cũng như làm giảm nguy cơ tử vong tim mạch hoặc nhập viện do suy tim tới 42% so với enalapril [43], [63], [65] Qua đó, có thể cân nhắc sử dụng nhóm ARNI sớm ngay cả khi bệnh nhân chưa được điều trị với ACEI Nên bắt đầu điều trị bằng ARNI khi bệnh nhân có mức huyết áp phù hợp và mức lọc cầu thận ≥ 30 mL/phút/1,73m2 Đối với những bệnh nhân đã được sử dụng ACEI trước đó, cần ngưng thuốc 36 giờ trước khi khởi đầu ARNI để giảm nguy cơ phù mạch [38]

ARNI được khuyến cáo là phương pháp điều trị mới ở bệnh nhân nhập viện do suy tim cấp trước khi xuất viện giúp cải thiện tình trạng sức khỏe, giảm chỉ số sinh học NT-proBNP, cải thiện thông số LV so với ACEI/ARB Mặc dù dữ liệu còn hạn chế, việc sử dụng ARNI có thể có hiệu quả ở bệnh nhân mới điều trị với triệu chứng HFrEF mạn để đơn giản hóa việc quản lý [27]

Hướng dẫn chuyển từ ACEI hoặc ARB sang ARNI được trình bày chi tiết trong

bảng 1.4 Liều khởi đầu và liều đích của ARNI được trình bày ở bảng 1.5

ARNI chống chỉ định trong trường hợp: - Tiền sử phù mạch

11 - Hẹp động mạch thận hai bên - Phụ nữ mang thai/phụ nữ cho con bú - eGFR < 30 mL/phút/1,73 m2

- Triệu chứng hạ huyết áp hoặc huyết áp tâm thu < 90 mmHg Thận trọng:

- Sử dụng ACEI trong vòng 36 giờ - Tăng kali máu (K+ > 5,0 mmol/L) Ngừng sử dụng ARNI nếu bệnh nhân tăng K+ máu > 5,5 mmol/L hoặc creatinin > 310 μmol/L hoặc eGFR < 20 mL/phút/1,73m2

Bảng 1.4 Chuyển đổi liều ARNI trên bệnh nhân suy tim [35]

Liều cao ACEI

> Enalapril 10 mg/ngày hoặc liều thuốc ACEI tương đương khác

49/51 mg, 2 lần/ngày Liều cao ARB

> Valsartan 160mg/ngày hoặc liều thuốc ARB tương đương khác

Bắt đầu điều trị bằng ARNI

24/26 mg, 2 lần/ngày Liều thấp hoặc trung bình ACEI

≤ Enalapril 10mg/ngày hoặc liều thuốc ACEI tương đương khác

Liều thấp hoặc trung bình ARB

≤ Valsartan 160mg/ngày hoặc liều thuốc ARB tương đương khác

Bệnh nhân chưa dùng ACEI/ARB Suy giảm chức năng thận nặng

(eGFR < 30 ml/phút/1,73 m2)

Suy giảm chức năng gan trung bình (Child-Pugh B)

Người cao tuổi (≥ 75 tuổi)

1.2.4 Chẹn beta giao cảm (BB)

Thuốc chẹn beta giao cảm trong suy tim có vai trò bảo vệ tim khỏi sự kích thích quá mức của thụ thể beta 1–adrenergic, có tác dụng chống loạn nhịp tim, giảm nhịp tim, giảm hoạt động của hệ renin-angiotensin [12] Hiện nay, có 4 loại thuốc chẹn beta giao cảm được sử dụng trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm: bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinat CR/XL và nebivolol [1]

Thuốc chẹn beta giao cảm đã chứng minh được hiệu quả giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân từ 34-35%, ở cả những bệnh nhân suy tim nặng hoặc mới mất bù, giảm các biến cố tim mạch, cải thiện triệu chứng suy tim ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm khi thêm vào điều trị cùng với các thuốc ACEI và lợi tiểu Thuốc chẹn beta giao cảm và ACEI cần khởi trị càng sớm càng tốt ngay khi bệnh nhân được chẩn đoán

12 suy tim phân suất tống máu giảm Cho tới thời điểm hiện tại, chưa có bằng chứng nào cho thấy hiệu quả vượt trội khi khởi trị ACEI trước chẹn beta giao cảm hoặc ngược lại Thuốc chẹn beta giao cảm chỉ được khởi trị khi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân đã ổn định, không còn tình trạng quá tải dịch Cần bắt đầu thuốc với liều thấp và tăng từ từ tới liều tối đa theo khuyến cáo nếu bệnh nhân dung nạp được Thậm chí nếu triệu chứng không cải thiện, vẫn nên duy trì để giảm nguy cơ gặp biến cố tim mạch nghiêm trọng [27]

Bắt đầu điều trị bằng thuốc chẹn beta tại bệnh viện cho bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm được chứng minh là an toàn, dung nạp tốt và có liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày đầu sau khi xuất viện, kể cả những bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng tắc nghẽn [11] Thuốc chẹn beta giao cảm cho thấy mối quan hệ đáp ứng liều tác dụng rõ ràng nhất trong liệu pháp GDMT Liều BB cao hơn ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm có liên quan đến tỷ lệ tử vong hoặc nhập viện do mọi nguyên nhân thấp hơn đáng kể [21] Bắt đầu hoặc tăng liều thuốc chẹn beta trong thời gian nằm viện là chiến lược hiệu quả để tăng khả năng đạt được liều đích lâu dài [20]

Thuốc chẹn beta không nên ngừng thường xuyên trong khi nhập viện do suy tim cấp Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra việc ngừng thuốc chẹn beta ở bệnh nhân suy tim có liên quan đến việc làm xấu đi tỷ lệ tử vong ngắn hạn và dài hạn, tuy nhiên hạ huyết áp/sốc hoặc phù phổi nặng có thể là nguyên nhân cho việc ngừng thuốc tạm thời [54] Mặt khác, nếu bệnh nhân tuân thủ điều trị trước khi nhập viện, có thể tiếp tục dùng thuốc chẹn beta một cách an toàn [68]

Chẹn beta nên được bắt đầu với liều thấp ở bệnh nhân suy tim ổn định, tăng gấp đôi liều sau ít nhất 2 tuần nhằm đạt liều đích hoặc liều tối đa dung nạp Liều khởi đầu

và liều đích trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm được trình bày trong bảng 1.5

Thuốc chẹn beta chống chỉ định trên bệnh nhân [38]: - Block nhĩ thất độ 2, độ 3 (trong trường hợp không có máy tạo nhịp vĩnh viễn) - Thiếu máu cục bộ chi nghiêm trọng

- Hen phế quản (chống chỉ định tương đối nếu sử dụng thuốc chẹn beta chọn lọc trên tim, nhưng cần giám sát chặt chẽ bởi nhân viên y tế ), không chống chỉ định COPD

Cần thận trọng trên bệnh nhân: - Suy tim nặng (NYHA độ IV) - Đang hoặc gần đây (< 4 tuần) trong đợt cấp suy tim (ví dụ: nhập viện với tình

trạng suy tim nặng hơn), block tim hoặc nhịp tim < 50 lần/phút - Nếu vẫn tồn tại dấu hiệu sung huyết, hạ huyết áp (huyết áp tâm thu < 90

mmHg), tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, cổ trướng, phù ngoại biên rõ rệt

13 Trong trường hợp tình trạng bệnh nặng hơn, giảm một nửa liều hoặc ngừng điều trị, ngừng sử dụng chẹn beta nếu nhịp tim < 50 lần/phút [38]

1.2.5 Thuốc ức chế thụ thể Mineralocorticoid (MRA)

Thuốc ức chế thụ thể mineralocorticoid, còn được gọi là thuốc lợi tiểu kháng aldosteron, không những có tác dụng lợi tiểu, mà còn có vai trò hạn chế tác dụng quá mức của aldosteron trong suy tim, làm giảm tái hấp thu natri, bài tiết kali, viêm cơ tim, xơ hóa và tái cấu trúc mạch máu, [51]

Theo ESC 2021, MRA (spironolacton hoặc eplerenon) được khuyến cáo trong điều trị suy tim, kết hợp với thuốc ức chế men chuyển (ACEI) và chẹn beta giao cảm ở tất cả các bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong và nguy cơ nhập viện do suy tim Nghiên cứu RALES trên bệnh nhân suy tim EF ≤ 35%, NYHA độ III – IV đã chứng minh rằng spironolacton làm giảm 30% nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân [52] Thuốc đồng thời cũng làm cải thiện triệu chứng ở bệnh nhân

suy tim [38] Liều khởi đầu và liều đích của MRA được trình bày trong bảng 1.5

Nhập viện là cơ hội để bắt đầu MRA một cách an toàn dưới sự giám sát chặt chẽ của nhân viên y tế Tuy nhiên, cần thận trọng khi chỉ định MRA ở những bệnh nhân có kèm theo suy giảm chức năng thận hoặc tăng kali máu > 5,0 mmol/L, kiểm tra chức năng thận và K+ máu của bệnh nhân trước khi chỉ định thuốc MRA nên được xem xét tối ưu liều sau 4-8 tuần, đồng thời điểm tra sinh hóa máu vào 1 và 4 tuần sau khi bắt đầu hoặc tăng liều, xét nghiệm định kỳ chức năng thận và K+ máu [38]

Một số trường hợp cần lưu ý khi sử dụng MRA: - Trường hợp K+ máu tăng > 5,5 mmol/L hoặc creatinin > 221 μmol/L hoặc

GFR < 30 mL/phút/1,73m2 giảm nửa liều và theo dõi - Ngừng sử dụng MRA trong trường hợp K+ máu > 6,0 mmol/L hoặc creatinin

> 310 μmol/L hoặc eGFR < 20 mL/phút/1,73m2 [38]

1.2.6 Thuốc ức chế đồng vận Natri-glucose 2 (SGLT2i)

Bằng cách ức chế tái hấp thu natri và glucose phụ thuộc SGLT2, thuốc ức chế đồng vận Natri-glucose 2 (SGLT2i) sẽ làm tăng tải lượng natri ở ống lượn xa, gây ức chế hệ renin-angiotensin-aldosteron và làm giảm tiền gánh, hậu gánh giúp bảo vệ tim mạch [48]

Theo hướng dẫn của ACC/AHA/HFSA 2022, thuốc ức chế SGLT2 được khuyến cáo làm giảm tỷ lệ nhập viện do suy tim và tử vong do tim mạch ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm Hai hoạt chất được ưu tiên sử dụng là dapagliflozin và empagliflozin với liều khuyến cáo 10 mg/ngày [27]

Nghiên cứu DAPA-HF được thực hiện trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm EF ≤ 40%, NYHA II-IV, tăng NT-proBNP, eGFR ≥ 30 ml/phút/1,73m2, có hoặc không có đái tháo đường, so sánh hiệu quả của dapagliflozin với giả dược trên nền

14 các thuốc điều trị suy tim theo khuyến cáo hiện hành Kết quả cho thấy, dapagliflozin giảm 26% biến cố gộp bao gồm nhập viện vì suy tim hoặc khám cấp cứu vì suy tim hoặc tử vong tim mạch so với giả dược Ngoài ra, dapagliflozin giảm 18% tỷ lệ tử vong tim mạch, 17% tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, cải thiện triệu chứng, khả năng vận động và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân suy tim Lợi ích của dapagliflozin xuất hiện sớm sau khi khởi trị Kết quả nghiên cứu đồng nhất trên cả phân nhóm bệnh nhân có hoặc không có đái tháo đường với các mức HbA1c khác nhau [40]

Nghiên cứu EMPEROR-Reduced được tiến hành sau đó cũng cho thấy hiệu quả của empagliflozin trên kết cục chính đó là giảm tỷ lệ gộp tử vong do tim mạch hoặc nhập viện do suy tim tới 25% ở bệnh nhân suy tim NYHA II – IV, với phân suất tống máu thất trái ≤ 40% dù đã tối ưu hóa điều trị, eGFR ≥ 20 mL/phút/1,73 m2 Thuốc đồng thời cũng giúp cải thiện chất lượng cuộc sống [47] Mặc dù tỷ lệ tử vong do tim mạch ở nhóm điều trị bằng empagliflozin không giảm có ý nghĩa thống kê trong nghiên cứu EMPEROR-Reduced, nhưng tổng hợp của 2 nghiên cứu nòng cốt EMPEROR-Reduced và DAPA – HF cho thấy xu hướng đồng nhất về hiệu quả giảm tỉ lệ tử vong do tim mạch của nhóm ức chế SGLT2

Từ những kết quả trên, dapagliflozin và empagliflozin được khuyến cáo cùng với ACEI/ARB/ARNI, chẹn beta giao cảm và MRA cho bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm bất kể có kèm theo đái tháo đường hay không Nhóm ức chế SGLT2 còn có hiệu quả lợi tiểu giảm sung huyết, qua đó giúp giảm liều lợi tiểu quai

Chống chỉ định sử dụng SGLT2i trong trường hợp: - Phụ nữ có thai/phụ nữ cho con bú

- eGFR < 20 mL/phút/1,73 m2 (eGFR < 25 mL/phút/1,73 m2 đối với dapagliflozin)

- Triệu chứng hạ huyết áp hoặc huyết áp tâm thu < 95 mmHg Thuốc ức chế SGLT2 có thể làm tăng nguy cơ nhiễm nấm sinh dục tái phát Tình trạng giảm nhẹ mức lọc cầu thận ngay sau khi khởi trị có thể gặp và thường phục hồi tốt, nhìn chung không dẫn tới ngừng thuốc [38]

Bảng 1.5 Liều lượng các thuốc điều trị suy tim phân suất tống máu giảm đã được

nghiên cứu chứng minh [5], [35], [38]

ỨC CHẾ MEN CHUYỂN (ACEI)

15

ỨC CHẾ THỤ THỂ AT1 ANGIOTENSIN II (ARB)

ARNI

Sacubitril/valsartan 49/51 mg b.i.d.c 97/103 mg b.i.d.c

CHẸN BETA

Metoprololsuccinat (CR/XL) 12,5-25 mg o.d 200 mg o.d

MRA

ỨC CHẾ SGLT2 (SGLT2-I)

CÁC THUỐC KHÁC

Hydralazin/Isosorbid dinitrat

37,5 mg t.i.d./ 20 mg t.i.d

75 mg t.i.d./ 40 mg t.i.d

o.d (ngày một lần); b.i.d (ngày hai lần); t.i.d (ngày ba lần); CR (giải phóng có kiểm soát); XL (giải phóng kéo dài)

a các thuốc ức chế men chuyển có liều đích rút ra từ các nghiên cứu trên bệnh nhân tiền sử NMCT

b các thuốc có liều cao hơn cho thấy hiệu quả giảm biến chứng/tử vong so với liều thấp hơn, tuy nhiên không có đủ dữ liệu từ các nghiên cứu RCT mạnh và liều tối ưu chưa rõ ràng

c Sacubitril/Valsartan có thể được dùng với liều khởi đầu thấp hơn 24/26 mg b.i.d ở bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp có triệu chứng

d Thuốc không chứng minh được giúp giảm tử vong tim mạch hoặc tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân suy tim

e Liều tối đa 50 mg ngày 2 lần có thể được sử dụng cho bệnh nhân > 85 kg

f Spironolacton có thể được sử dụng với liều khởi đầu 12,5 mg ở bệnh nhân cần thận trọng về chức năng thận và tăng kali máu

trong một số nghiên cứu được tổng hợp trong bảng 1.6 dưới đây

Trước đây, nhiều nghiên cứu tại các cơ quan đăng ký trên thế giới chủ yếu tập trung vào giai đoạn nội trú như nghiên cứu TSOC – HFrEF tại Đài Loan (2016) [66], Thai ADHERE tại Thái Lan (2010) [34], OPTIMIZE – HF tại Hoa Kỳ (2007) [22] Hiện nay, các nghiên cứu lớn như QUALIFY 2017 và QUALIFY 2019 [30], [32], CHAMP – HF (2018) [25], CHECK – HF (2019) [14] tập trung hơn vào việc khảo sát thực trạng kê đơn trong giai đoạn điều trị ngoại trú Kết quả từ các nghiên cứu này cho thấy nhiều bệnh nhân được kê đơn các thuốc GDMT theo hướng dẫn, tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn đầy đủ các thuốc theo hướng dẫn và tỷ lệ bệnh nhân đạt liều đích hoặc liều tối đa dung nạp còn thấp, rất ít bệnh nhân đồng thời đạt liều đích ở cả 4 nhóm thuốc

Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về thực trạng kê đơn thuốc điều trị suy tim phân suất tống máu giảm, một số nghiên cứu được thực hiện trong giai đoạn nội trú như nghiên cứu của Thái Trường Nhả tại bệnh viện Tim mạch An Giang (2022) [6], nghiên cứu của Trần Đại Cường tại bệnh viện Chợ Rẫy (2024) [2] Ngoài ra, có nhiều nghiên cứu tập trung vào giai đoạn ngoại trú như nghiên cứu của Phan Đình Phong và cộng sự tại bệnh viện Bạch Mai [7], nghiên cứu của Võ Thị Ngọc Dung tại bệnh viện Hữu Nghị (2023) [3] và nghiên cứu của Vũ Quỳnh Nga (2023) [64] và Nguyễn Hữu Duy (2019) tại bệnh viện Tim Hà Nội [4] Các nghiên cứu đã phần nào phản ánh được thực trạng kê đơn thuốc điều trị suy tim ở nước ta, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá việc tiếp nối và tối ưu điều trị trong quá trình chuyển tiếp điều trị từ nội trú sang ngoại trú

Bảng 1.6 Nghiên cứu thực trạng kê đơn các thuốc GDMT trên bệnh nhân HFrEF

Nghiên cứu tại Việt Nam

1

Vũ Quỳnh Nga và cộng sự (2023) [64]

Nghiên cứu hồi cứu trên bệnh nhân suy tim (LVEF ≤ 50%) được điều trị theo chương trình quản lý suy tim ngoại trú tại cơ sở 1, bệnh viện Tim Hà Nội từ tháng 9/2019 đến tháng 3/2021 Cỡ mẫu 1131 bệnh nhân, nghiên cứu theo dõi trong suốt 12 tháng và tại các thời điểm: bắt đầu theo dõi, sau 1 tháng, sau 3 tháng, sau 6 tháng và sau 12 tháng điều trị

- Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng RASi, BB, MRA ban đầu lần lượt là 80,9%; 74,36%; 69,05% sau thời gian theo dõi là 86,52%; 86,75%; 68.85% - MRA có tỷ lệ kê đơn ≥ 50% liều đích cao nhất (ban đầu 60,98%; sau thời gian theo dõi là 56,15%) Nebivolol và losartan có tỷ lệ kê đơn đạt liều đích > 30%

- EF trung bình ban đầu là 37,93 ± 8,58; sau 3-6 tháng là 39,77 ± 9,22; sau 9-12 tháng là 40,26 ± 9,44 Sau 3-6 tháng, 86 bệnh nhân cải thiện EF > 50% Sau 9-12 tháng, thêm 75 bệnh nhân cải thiện EF > 50% - Tỷ lệ bệnh nhân tái nhập viện là 168/1311 (14,9%) bệnh nhân, 18 (1,6%) bệnh nhân tử vong

2

Nguyễn Hữu Duy (2019) [4]

Nghiên cứu hồi cứu trên bệnh nhân suy tim trong chương trình quản lý suy tim ngoại trú tại cơ sở 1 - bệnh viện Tim Hà Nội có kết quả LVEF < 40% trước thời điểm 31/1/2018 Cỡ mẫu 134 bệnh nhân tái khám liên tục từ tháng 1/2018 (T1) đến tháng 12/2018 (T12)

- Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định các thuốc ACEI/ARB, BB, MRA tại T1 lần lượt là 97,0%; 95,5%; 98,5%

- Tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng phác đồ ACEI/ARB + BB là 92,5% - Từ T1 đến T12, các thuốc ARB được sử dụng nhiều hơn so với ACEI (55,9% so với 40,6%)

- 1/3 bệnh nhân được sử dụng ACEI/ARB và BB ≥ 50% liều đích, không có bệnh nhân nào được dùng bằng liều đích tại T1 và T12 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng liều đích spironolacton ở T1 và T12 khoảng 40 - 60%

18 3

Võ Thị Ngọc Dung (2023)

[3]

Nghiên cứu hồi cứu trên bệnh nhân suy tim được điều trị ngoại trú tại bệnh viện Hữu Nghị

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân ≥ 60 tuổi, có ít nhất 1 xét nghiệm có giá trị LVEF ≤ 40% trong thời gian từ 1/1/2019 - 31/7/2022

Cỡ mẫu 98 bệnh nhân, mỗi bệnh nhân được thu thập thông tin tại 3 thời điểm: bắt đầu nghiên cứu, tái khám lần 1, tái khám lần 2

- Tỷ lệ kê đơn của nhóm RASi, BB, MRA và SGLT2i qua 3 thời điểm lần lượt là 71,1%; 22,8%; 42,9% và 16,3%

- Tỷ lệ kê đơn phác đồ 1 thuốc cao nhất (43,9%), phác đồ 2 thuốc (29,9%), phác đồ 3 thuốc (13,9%), phác đồ 4 thuốc (1,7%) - SGLT2i là nhóm thuốc duy nhất sử dụng liều đích 100% ở cả 3 thời điểm Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng RASi, BB, MRA với ≥ 50% liều đích lần lượt là 54,8%; 55,4%; 65,9%

4

Phan Đình Phong và

(2024) [7]

Nghiên cứu mô tả cắt ngang tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7/2022 tới tháng 8/2023

Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân có chẩn đoán suy tim EF giảm giai đoạn C điều trị ngoại trú ≥ 1 tháng Cỡ mẫu: 253 bệnh nhân

- Độ tuổi trung bình là 62 ± 12,9 - Trung vị phân suất tống máu EF là 33% (28% – 35%) - Số nhóm thuốc nền tảng điều trị suy tim đang được kê đơn có trung bình ± SD là 3,43 ± 0,72 loại

+ Tỷ lệ kê 1 nhóm GDMT là 1,6% + Tỷ lệ kê 2 nhóm GDMT là 9,1% + Tỷ lệ kê 3 nhóm GDMT là 34,0% + Tỷ lệ kê đủ 4 nhóm GDMT là 55,3% - Tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn theo từng nhóm thuốc nền tảng: RASi, BB, MRA, SGLT2i lần lượt là 96,8%; 76,3%; 87,7%; 82,6%

- Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do suy tim trong 1 tháng là 4%

19

Nghiên cứu trên thế giới

5

Bacsárdi F và cộng sự (2022) [9]

Bánfi-Nghiên cứu hồi cứu trên bệnh nhân suy tim HFrEF (EF ≤ 40%) nhập viện do suy tim mới khởi phát hoặc suy tim cấp trên nền mạn từ 1/1/2019 đến 31/10/2021 tại khoa tim mạch, Hungary

- Trung vị độ tuổi là 66 (55 – 73) tuổi - Trung vị LVEF là 25% (20% – 30%) - Thời gian nằm viện là 20 (12 – 27) ngày - Tỷ lệ kê đơn nhóm thuốc RASi, BB, MRA, SGLT2i tại thời điểm nhập viện và xuất viện lần lượt là 69% vs 89%, 69% vs 85%, 61% vs 95%, 3% vs 11%

- Tỷ lệ phối hợp 3 thuốc RASi + BB + MRA, 4 thuốc RASi + BB + MRA + SGLT2i tại thời điểm nhập viện và xuất viện là 43% vs 77%, 2% vs 11%

6

HFrEF

TSOC-(2016) [66]

Nghiên cứu quan sát, đa trung tâm trên 1509 bệnh nhân nhập viện với tình trạng suy tim cấp tính mới khởi phát hoặc suy tim mất bù cấp tính trên nền HFrEF mạn tại Đài Loan Bệnh nhân có EF ≤ 40% trước khi đưa vào nghiên cứu

Thời gian theo dõi từ tháng 2/2013 đến tháng 10/2015

- Thời gian nằm viện trung vị (IQR) là 8 (5-15) ngày - LVEF trung bình là 28,2 ± 8,2%

- Tỷ lệ suy tim trung bình (NYHA II) và suy tim nặng (NYHA III và IV) là 11,8% và 88,2%

- Giá trị NT-proBNP trung vị (IQR) là 3534 (1896 - 6338) pg/mL - Tỷ lệ kê đơn ACEI/ARB, BB, MRA khi xuất viện lần lượt là 62,1%; 59,6% và 49,0%

- Thuốc lợi tiểu được sử dụng phổ biến nhất (82,2%)

20 7 CHAMP-HF

(2018) [25]

Nghiên cứu quan sát tiến cứu trên bệnh nhân HFrEF (EF ≤ 40%) điều trị ngoại trú tại Mỹ Bệnh nhân được sử dụng ít nhất 1 trong các thuốc điều trị suy tim (lợi tiểu, ACEI, ARB, ARNI, BB, MRA)

- Tuổi trung bình 66 ± 13 tuổi, nữ giới 29%, EF trung bình 29 ± 8% - Tỷ lệ bệnh nhân đủ điều kiện được kê đơn RASi, BB, MRA lần lượt là 73,4%, 67,0% và 33,4%

- Tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng liều đích của ACEI/ARB (17%), ARNI (14%), BB (28%) và MRA (77%)

- 1% bệnh nhân được sử dụng đồng thời liều mục tiêu của RASi, BB và MRA

8 QUALIFY

(2019) [32]

Nghiên cứu tiến cứu, quan sát theo chiều dọc sự tuân thủ của bác sĩ theo khuyến cáo trên bệnh nhân HFrEF Cỡ mẫu 7317 bệnh nhân từ 36 quốc gia tham gia khảo sát từ tháng 9/2013 đến tháng 12/2014

- Tỷ lệ kê đơn ACEI, ARB, BB, MRA lần lượt là 66,5%; 21,3%; 86,9%; 70,3%

- Tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn ACEI, ARB, BB > 50% liều đích lần lượt là 72,7%; 50,1%; 51,5%; 76,5% bệnh nhân được kê đơn MRA với 100% liều đích

- Hơn 50% trường hợp có điểm tuân thủ > 0,75 - Việc tuân thủ các khuyến cáo (sử dụng thuốc với ít nhất 50% liều khuyến cáo) có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch và suy tim, giảm tỷ lệ nhập viện do suy tim

21

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân suy tim nhập viện điều trị nội trú tại bệnh viện Tim Hà Nội từ tháng 01/01/2022 đến 31/12/2022

- Bệnh nhân có phân suất tống máu EF ≤ 40% trong thời gian điều trị nội trú

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân < 18 tuổi - Bệnh nhân có thời gian điều trị nội trú nhỏ hơn 24 giờ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu hồi cứu dữ liệu hồ sơ bệnh án nội trú và ngoại trú của các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân được theo dõi trong suốt thời gian điều trị nội trú: thời điểm nhập viện, thời điểm trước xuất viện và thời điểm xuất viện

- Bệnh nhân tiếp tục được theo dõi trong giai đoạn điều trị ngoại trú tại các thời điểm: 7 ngày, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng sau xuất viện và hồi cứu lại lần điều trị gần nhất trước thời điểm nhập viện điều trị nội trú

- Thông tin của bệnh nhân được lấy theo Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (Phụ lục 3) để khảo sát các chỉ tiêu nghiên cứu đã định trước

2.2.2 Phương pháp thu thập dữ liệu

Toàn bộ hồ sơ bệnh án được sàng lọc và lựa chọn theo quy trình sau:

Bước 1: Thu thập danh sách bệnh nhân điều trị nội trú

Tiến hành thu thập danh sách bệnh nhân suy tim nhập viện điều trị nội trú do mọi nguyên nhân từ tháng 01/01/2022 đến 31/12/2022

Bước 2: Sàng lọc bệnh nhân

Dựa theo mã bệnh nhân, tiến hành tra cứu bệnh án điện tử trên phần mềm quản lý bệnh án của bệnh viện

Sàng lọc bệnh nhân dựa trên tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ để thu

được Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu (Phụ lục 4)

Bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu có giá trị phân suất tống máu EF ≤ 40% trong giai đoạn điều trị nội trú tại bệnh viện Tim Hà Nội, trong đó có 353 (98,1%) bệnh nhân có phân suất tống máu khi nhập viện ≤ 40%; 7 bệnh nhân có EF > 40% khi nhập viện đều có kết quả siêu âm lần cuối giảm xuống ≤ 40% trước khi xuất viện

Bước 3: Thu thập thông tin

Thu thập đầy đủ các dữ liệu và điền thông tin vào Phiếu thu thập thông tin bệnh

nhân (Phụ lục 3)

22

Bước 4: Phân tích đặc điểm bệnh nhân và thực trạng kê đơn các nhóm thuốc GDMT

2.2.3 Quy trình thu thập dữ liệu

Mỗi bệnh nhân được lựa chọn vào mẫu nghiên cứu được thu thập thông tin kê

đơn tại các thời điểm được trình bày trong bảng 2.1 và hình 2.1

Bảng 2.1 Các thời điểm nghiên cứu

Hình 2.1 Sơ đồ các thời điểm nghiên cứu

Các thông tin kê đơn được thu thập từ bệnh án điện tử của bệnh nhân, bao gồm:

- Thông tin nhân khẩu học: tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng, bảo hiểm y tế

- Thông tin tiền sử bệnh và tiền sử sử dụng thuốc, các bệnh lý mắc kèm

- Thông tin bệnh lý HFrEF: giá trị phân suất tống máu (EF) tại thời điểm T-1, Tnv, T00, T07, T1, T3, T6, T9, T12

- Các thông tin lâm sàng liên quan đến việc điều trị các thuốc GDMT: huyết áp, nhịp tim, tình trạng khó thở, NYHA, phù, ho, các triệu chứng lâm sàng khác

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm điều trị nội trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội

Các chỉ tiêu nghiên cứu của mục tiêu 1:

- Đặc điểm chung: Tuổi, giới tính, bệnh mắc kèm, BHYT, hình thức nhập viện, thời gian điều trị nội trú, thời gian điều trị ngoại trú

- Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện: triệu chứng lâm sàng phổ biến, phân độ NYHA

- Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân giai đoạn nội trú: huyết áp, nhịp tim, cân nặng, BMI, chức năng thận, phân suất tống máu (EF), NT-proBNP

- Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân trong giai đoạn điều trị nội trú - Hiệu quả điều trị tại thời điểm xuất viện

+ Tình trạng xuất viện của bệnh nhân + Tỷ lệ bệnh nhân có EF tại thời điểm xuất viện tăng 10% so với thời điểm nhập

viện + Tỷ lệ bệnh nhân có NT-proBNP tại thời điểm xuất viện giảm 30% so với NT-

proBNP tại thời điểm nhập viện

2.2.4.2 Phân tích đặc điểm kê đơn theo hướng dẫn trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm được quản lý tại Bệnh viện Tim Hà Nội

Các chỉ tiêu nghiên cứu của mục tiêu 2:

- Đặc điểm sử dụng thuốc theo hướng dẫn giai đoạn điều trị nội trú: + Đặc điểm phác đồ GDMT giai đoạn điều trị nội trú

+ Đặc điểm liều dùng các thuốc GDMT giai đoạn điều trị nội trú + Phân tích tính tiếp nối GDMT của bệnh nhân giai đoạn điều trị nội trú - Đặc điểm sử dụng thuốc theo hướng dẫn giai đoạn điều trị ngoại trú

+ Tỷ lệ kê đơn các nhóm thuốc GDMT giai đoạn điều trị ngoại trú + Đặc điểm phác đồ GDMT giai đoạn điều trị ngoại trú

+ Đặc điểm liều dùng của các thuốc GDMT giai đoạn điều trị ngoại trú - Đánh giá điểm tuân thủ GDMT và phân loại tuân thủ của bệnh nhân trong nghiên

cứu - Đánh giá mối tương quan giữa nhóm tuân thủ GDMT và hiệu quả điều trị suy

tim

24 + Tỷ lệ bệnh nhân có EF > 40% tại thời điểm xét nghiệm cuối cùng ở các nhóm

tuân thủ GDMT + Tỷ lệ bệnh nhân có EF tại thời điểm xét nghiệm cuối cùng tăng 10% so với

thời điểm xuất viện ở các nhóm tuân thủ GDMT + Tỷ lệ bệnh nhân có NT-proBNP tại thời điểm xét nghiệm cuối cùng giảm 30%

so với NT-proBNP tại thời điểm xuất viện ở các nhóm tuân thủ GDMT + Tỷ lệ bệnh nhân có NT-proBNP giảm từ > 1000 pg/mL tại thời điểm xuất viên

xuống ≤ 1000 pg/mL tại thời điểm xét nghiệm cuối cùng + Tỷ lệ bệnh nhân tái nhập viện do mọi nguyên nhân/do suy tim trong vòng 30

ngày sau xuất viện ở các nhóm tuân thủ GDMT + Tỷ lệ bệnh nhân tái nhập viện do mọi nguyên nhân/do suy tim trong vòng 12

tháng sau xuất viện ở các nhóm tuân thủ GDMT

2.2.5 Một số quy ước được sử dụng trong nghiên cứu

2.2.5.1 Phân suất tống máu (EF)

Phân suất tống máu được đo trên siêu âm tim 2D bằng phương pháp Simpson, tính bằng hiệu số giữa giá trị cuối tâm trương và cuối tâm thu đo trên siêu âm một bình diện, sau đó chia cho giá trị cuối tâm trương thất trái Phép đo các kích thước nhĩ trái được thực hiện vào thời điểm ổn định sau nhập viện với các tiêu chí:

- Bệnh nhân nằm được đầu bằng

- Nhịp tim < 100 lần/phút

2.2.5.2 Nhập viện do suy tim và nhập viện do mọi nguyên nhân

Dựa trên mã bệnh nhân của bệnh nhân trong nghiên cứu, chúng tôi thực hiện rà soát các lần nhập viện điều trị nội trú trong vòng 12 tháng sau thời điểm bệnh nhân xuất viện trong nghiên cứu

Nhập viện do suy tim: các tiêu chí đánh giá bệnh nhân nhập viện do suy tim được

đồng thuận bởi bác sĩ chuyên khoa tim mạch tại bệnh viện Tim Hà Nội bao gồm:

- Nhập viện điều trị nội trú tại bệnh viện - Chẩn đoán chính trên hồ sơ bệnh án là suy tim - Triệu chứng lâm sàng: tình trạng khó thở và phân loại NYHA độ II, III, IV - Có sử dụng các thuốc lợi tiểu đường tĩnh mạch hoặc thuốc vận mạch hoặc

thuốc tăng co bóp cơ tim

Nhập viện do mọi nguyên nhân: bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú tại bệnh

viện Tim Hà Nội Nhập viện do mọi nguyên nhân bao gồm nhập viện do suy tim

2.2.5.3 Chống chỉ định các thuốc điều trị suy tim phân suất tống máu giảm

Chống chỉ định của các thuốc RASi, BB, MRA và SGLT2i được tổng hợp dựa trên hướng dẫn điều trị của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu ESC 2021 [38]

- Hẹp động mạch thận hai bên

- Phụ nữ có thai/phụ nữ cho con bú

- eGFR < 30 mL/phút/1,73 m2

- Triệu chứng hạ huyết áp hoặc huyết áp tâm thu < 90 mmHg

- Tiền sử phù mạch

- Hẹp động mạch thận hai bên

- Phụ nữ có thai

- Block nhĩ thất độ 2, độ 3 (trong trường hợp không có máy tạo nhịp vĩnh viễn) - Thiếu máu cục bộ chi nghiêm trọng - Hen phế quản (chống chỉ định tương đối với thuốc chẹn beta chọn lọc trên tim)

- Phụ nữ có thai/phụ nữ cho con bú

- eGFR < 20 mL/phút/1,73 m2 (eGFR < 25 mL/phút/1,73 m2 đối với dapagliflozin) - Triệu chứng hạ huyết áp hoặc huyết áp tâm thu < 95 mmHg

Ngừng sử dụng thuốc

K+ máu > 5,5 mmol/L hoặc creatinin > 310 μmol/L hoặc eGFR < 20 mL/phút/1,73m2

Nhịp tim < 50 lần/phút

K+ máu > 6,0 mmol/L hoặc creatinin > 310 μmol/L hoặc eGFR < 20 mL/phút/1,73m2

2.2.5.4 Liều đích các thuốc điều trị suy tim phân suất tống máu giảm

Liều đích của các thuốc điều trị suy tim được xác định dựa trên Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và suy tim mạn của Hội Tim mạch học Việt Nam 2022, Hướng dẫn điều trị của Hội Tim mạch Châu Âu ESC 2021 và Hướng dẫn điều trị của

ACC 2024 được trình bày ở bảng 1.5

2.2.5.5 Công thức tính mức lọc cầu thận

Chức năng thận được đánh giá qua chỉ số eGFR được tính dựa trên creatinin huyết thanh theo công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease):

eGFR = 175 x (Scr)-1,154 x (Tuổi)-0,203 x (0,742 nếu là nữ) x (1,212 nếu là người da đen)

Chú thích: eGFR là mức lọc cầu thận ước tính theo công thức MDRD (mL/phút/1,73m2) và Scr là nồng độ creatinin huyết thanh (mg/dl)

2.2.5.6 Điểm tuân thủ GDMT và phân nhóm tuân thủ GDMT

Chúng tôi thực hiện đánh giá điểm tuân thủ của bệnh nhân dựa trên nghiên cứu QUALIFY 2019 [32]:

1

≥ 50% liều đích đối với các thuốc ACEI/ARB/ARNI và BB ≥ 100% liều đích đối với các thuốc MRA, SGLT2i

Không sử dụng khi có chống chỉ định Điểm tuân thủ GDMT được định nghĩa là tỷ lệ giữa điểm điều trị thực tế được chỉ định và điểm điều trị theo lý thuyết lẽ ra phải được chỉ định Điểm điều trị lý thuyết được tính cho mọi bệnh nhân, có tính đến các tiêu chí đủ điều kiện điều trị, chống chỉ định

Quy ước phân nhóm tuân thủ:

Nhóm tuân thủ QUALIFY 2017 [30] Nghiên cứu của chúng

tôi

Tuân thủ trung bình > 0,5 đến < 1 điểm > 0,5 đến < 0,75 điểm

Cách phân loại trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu QUALIFY, chúng tôi chọn mốc 0,75 để phân loại giữa nhóm tuân thủ tốt và tuân thủ trung bình do tỷ lệ bệnh nhân đạt điểm tuân thủ là 1 điểm trong nghiên cứu rất thấp Thuật ngữ “tuân thủ” chỉ liên quan đến việc bác sĩ tuân thủ các hướng dẫn, không liên quan đến sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân

Kiểm định log-rank và biểu đồ Kaplan-meier được sử dụng để so sánh xác suất bệnh nhân tái nhập viện trong vòng 12 tháng ở các phân nhóm tuân thủ GDMT Phân nhóm tuân thủ dựa trên điểm tuân thủ trung bình của bệnh nhân từ thời điểm xuất viện đến thời điểm đầu tiên xảy ra biến cố hoặc thời điểm cuối cùng bệnh nhân được theo dõi

trong nghiên cứu Kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê khi p-value < 0,05

27

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm điều trị nội trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội trong năm 2022

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân khi nhập viện điều trị nội trú

Đặc điểm chung của 360 bệnh nhân trong nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân khi nhập viện

Nhập viện trực tiếp 218 (60,6)

Thời gian điều trị nội trú (ngày) Trung vị (IQR) 7,0 (5,0 - 11,3) Thời gian điều trị

ngoại trú (tháng) Trung vị (IQR) 6,0 (1,0 – 12,0)

Nhận xét:

Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn thuộc nhóm người cao tuổi, với trung vị là 66 tuổi Tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 65,6% cao hơn tỷ lệ bệnh nhân nữ Tỷ lệ bệnh nhân có bảo hiểm y tế cao (96,1%)

Về tình trạng bệnh lý mắc kèm, hầu hết bệnh nhân đều có bệnh mắc kèm Bệnh mắc kèm chủ yếu là bệnh van tim, bệnh động mạch vành, nhiều bệnh nhân có tăng huyết

28 áp, đái tháo đường, Ngoài ra, một số bệnh nhân có bệnh đường hô hấp như hen phế quản (1,4%) và COPD (3,1%)

Về hình thức nhập viện, đa số bệnh nhân nhập viện trực tiếp tại Bệnh viện Tim Hà Nội (60,6%), nhiều bệnh nhân được chuyển từ các bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh, bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn, bệnh viện Bạch Mai,… đến bệnh viện Tim Hà Nội do tình trạng bệnh lý tim mạch nặng lên (39,4%)

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện

Bệnh viện Tim Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa tim mạch, vì vậy bệnh nhân nhập viện với những triệu chứng lâm sàng đặc thù Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân

khi nhập viện được trình bày trong bảng 3.2

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện

(N = 360) Triệu chứng

Phân loại NYHA

Về phân loại theo NYHA, trong tổng số 360 bệnh nhân, chúng tôi thu thập được thông tin về phân loại NYHA của 210 bệnh nhân, phần lớn bệnh nhân có NYHA độ II (30,6%), độ III (21,9%) Tỷ lệ bệnh nhân có tình trạng nặng hơn, NYHA độ IV thấp (5,3%)

29

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân giai đoạn điều trị nội trú

3.1.3.1 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện

Nghiên cứu của chúng tôi hồi cứu trên bệnh án điện tử nên nhiều bệnh nhân còn thiếu thông tin, trong tổng số 360 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, 21 bệnh nhân không có chỉ số huyết áp, 24 bệnh nhân thiếu nhịp tim và 2 bệnh nhân không có thông tin về chiều cao, cân nặng Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện được

Giá trị trung vị nhịp tim của bệnh nhân khi nhập viện khá cao 94,5 (80-110) lần/phút Chúng tôi ghi nhận 11 bệnh nhân có nhịp tim cao hơn 160 lần/phút, 2 (0,6%) bệnh nhân có nhịp chậm (< 50 lần/phút)

Cân nặng và BMI của bệnh nhân trong nghiên cứu đa số ở mức bình thường

3.1.3.2 Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân giai đoạn điều trị nội trú

Chức năng thận là một chỉ số quan trọng liên quan đến sử dụng thuốc trong điều trị suy tim, vì vậy chúng tôi thực hiện khảo sát đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân trong nghiên cứu Trong số 360 bệnh nhân, chúng tôi ghi nhận được chỉ số creatinin của 359 bệnh nhân, 1 bệnh nhân không được làm xét nghiệm creatinin trong suốt thời gian nằm viện, 8 bệnh nhân không được làm xét nghiệm creatinin khi nhập viện và 8 bệnh

nhân không được làm xét nghiệm trước khi xuất viện Bảng 3.4 mô tả đặc điểm chức

năng thận của bệnh nhân giai đoạn nội trú

30

Bảng 3.4 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân giai đoạn nội trú Đặc điểm

Số bệnh nhân (n, %) (N = 351) Nhập viện (Tnv) Xuất viện (T0) Creatinin (μmol/ml)

Theo phân loại mức lọc cầu thận (eGFR), hơn một nửa bệnh nhân có mức lọc cầu thận ổn định trong giai đoạn điều trị nội trú với eGFR > 60 ml/phút/1,73m2 Một phần ba số bệnh nhân có eGFR từ 30 - 59 ml/phút/1,73m2 Tỷ lệ bệnh nhân có mức lọc cầu thận 15 – 29 ml/phút/1,73m2 chiếm một lượng nhỏ, cần lưu ý chức năng thận trong quá trình điều trị ở những bệnh nhân này

3.1.3.3 Đặc điểm giá trị phân suất tống máu (EF) và NT-proBNP giai đoạn điều trị nội trú

Phân suất tống máu thất trái (LVEF) là chỉ số để khẳng định chẩn đoán suy tim và phân nhóm suy tim NT-proBNP là một loại peptide bài niệu đóng vai trò quan trọng không những giúp chẩn đoán và sàng lọc suy tim mà còn giúp tiên lượng hoặc định

hướng thăm dò cần thiết cho chẩn đoán [5], [38] Bảng 3.5 mô tả đặc điểm phân suất

tống máu và peptide bài niệu (NT-proBNP) của bệnh nhân trong nghiên cứu giai đoạn điều trị nội trú

31

Bảng 3.5 Đặc điểm phân suất tống máu và NT-proBNP giai đoạn nội trú

Phần lớn bệnh nhân nhập viện với chỉ số NT - proBNP ≥ 300 (pg/mL) chiếm 86,9%; chúng tôi chỉ ghi nhận 10 bệnh nhân có NT - proBNP < 300 (pg/mL) Tại thời điểm xuất viện tỷ lệ bệnh nhân có nhiều bệnh nhân được làm xét nghiệm hơn Giá trị trung vị NT-proBNP giảm từ 4422 còn 2403 pg/mL, giảm 45,7%

3.1.4 Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân trong giai đoạn điều trị nội trú

Bệnh nhân trong nghiên cứu được sử dụng rất nhiều loại thuốc trong quá trình

điều trị nội trú Bảng 3.6 mô tả đặc điểm sử dụng thuốc điều trị suy tim của bệnh nhân

trong giai đoạn nội trú

Bảng 3.6 Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân giai đoạn nội trú

Nhóm thuốc/Hoạt chất

Số bệnh nhân (n, %) (N = 360) Nhập viện

(Tnv)

Trước xuất viện (T00)

Xuất viện (T0)