TỔNG QUAN
Tổng quan về suy tim phân suất tống máu giảm
Trước đây, “suy tim (Heart Failure - HF) được định nghĩa là một hội chứng lâm sàng do biến đổi cấu trúc và/hoặc chức năng của tim do nhiều nguyên nhân bệnh học khác nhau Hậu quả là tăng áp lực trong buồng tim và/hoặc giảm cung lượng tim khi gắng sức hay khi nghỉ ngơi” [1], [5], [38]
Tuy nhiên, định nghĩa này trong thực hành lâm sàng và trong nghiên cứu khoa học khó chuẩn hóa, hầu hết đều thống nhất suy tim là một hội chứng lâm sàng, nhưng các tiêu chuẩn chẩn đoán chưa được đồng nhất rõ ràng Nhằm đáp ứng nhu cầu đồng thuận định nghĩa suy tim, năm 2020, ban biên tập gồm các thành viên của Hiệp hội Suy tim Hoa Kỳ (HFSA), Hiệp hội Suy tim của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (HFA/ESC) và Hiệp hội Suy tim Nhật Bản (JHFS) trên 14 quốc gia và 6 châu lục đã đưa ra văn bản đồng thuận Định nghĩa và Phân loại toàn cầu mới về suy tim Theo đó, định nghĩa toàn cầu nhấn mạnh, “Suy tim là một hội chứng lâm sàng với triệu chứng và/hoặc dấu hiệu gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim và bằng chứng bởi tăng mức natriuretic peptid và/hoặc bằng chứng khách quan của sung huyết phổi hoặc sung huyết hệ thống” [13]
Tỷ lệ mắc bệnh suy tim đang gia tăng nhanh chóng, với mức tăng dự kiến là 34% trong những thập kỷ tới [42] Theo nghiên cứu về dịch tễ học suy tim vào năm 2020, ước tính có khoảng 64,3 triệu người đang sống chung với bệnh suy tim trên toàn thế giới [26] Tại Việt Nam, dù chưa có nghiên cứu chính thức về tỷ lệ mắc bệnh suy tim, song theo tần suất mắc bệnh của thế giới, ước tính có khoảng 320.000 đến 1,6 triệu người nước ta bị suy tim [7], [55] Ở các nước phát triển, tỷ lệ mới mắc (incidence) suy tim theo độ tuổi có xu hướng giảm, có thể phản ánh việc quản lý bệnh tim mạch tốt hơn, nhưng tỷ lệ mắc bệnh nói chung lại đang gia tăng [17] Tại Châu Âu, tỷ lệ mới mắc suy tim là khoảng 3/1000 người – năm (tất cả các nhóm tuổi) hoặc khoảng 5/1000 người – năm ở người lớn Tỷ lệ lưu hành (prevalence) của suy tim vào khoảng 1 – 2% người lớn; tỷ lệ lưu hành tăng theo tuổi, khoảng 1% ở người dưới 55 tuổi, đến trên 10% ở người từ 70 tuổi trở lên [38]
Tại Châu Á, tỷ lệ lưu hành suy tim nhìn chung tương tự như giá trị trên toàn cầu 1-3% [55] Trong đó, có khoảng 50% HFrEF, khoảng 50% HFmrEF hoặc HFpEF [38] Nguyên nhân của suy tim tại các nước phát triển và phương Tây, phần lớn do bệnh động mạch vành và tăng huyết áp Tại nước ta, bốn nguyên nhân thường gặp nhất là tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh van tim và bệnh cơ tim, giống một số nước châu Á khác và châu Âu [55]
4 Tiên lượng của suy tim cải thiện hơn trong những năm gần đây, nhờ tiến bộ trong chẩn đoán nguyên nhân và điều trị Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong và bệnh tật còn cao do tuổi thọ tăng lên Nghiên cứu quần thể Olmsted County khảo sát tử vong 1 năm và 5 năm sau chẩn đoán suy tim là 20% và 53% từ các năm 2000 và 2010 Một nghiên cứu phối hợp Framingham Heart Study (FHS) và Cardiovascular Health Study (CHS) cho kết quả tử vong 5 năm là 67% sau chẩn đoán suy tim [5] Điều đó khiến suy tim là nguyên nhân đáng kể gây tử vong và tái nhập viện và trở thành gánh nặng lớn cho các hệ thống chăm sóc sức khỏe toàn cầu [70]
1.1.3.1 Phân loại suy tim theo phân suất tống máu (LVEF)
Phân loại suy tim theo phân suất tống máu (LVEF) được chia thành 3 nhóm [38]:
- Suy tim EF giảm (HFrEF): suy tim có triệu chứng với LVEF ≤ 40% (còn gọi là suy tim tâm thu)
- Suy tim EF giảm nhẹ (HFmrEF): suy tim có triệu chứng với LVEF 41 – 49% (trước kia được gọi là suy tim phân suất tống máu trung gian)
- Suy tim EF bảo tồn (HFpEF): suy tim có triệu chứng với LVEF ≥ 50% (còn gọi là suy tim tâm trương
Bảng 1.1 Phân loại HFrEF, HFmrEF, HFpEF
Loại suy tim HFrEF HFmrEF HFpEF
1 TCCN (±) thực thể TCCN (±) thực thể TCCN (±) thực thể
- - - - Chứng cứ khách quan của bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim, phù hợp với rối loạn tâm trương thất trái/tăng áp lực đổ đầy thất trái, bao gồm tăng peptide bài niệu
TCCN: triệu chứng cơ năng
Ngoài ra, theo Định nghĩa và phân loại suy tim toàn cầu [13], phân loại suy tim theo phân suất tống máu (LVEF) được bổ sung thêm 1 nhóm:
- Suy tim EF cải thiện (HFimEF): suy tim có triệu chứng với LVEF nền ≤ 40%, tăng ≥ 10 điểm từ LVEF nền, và đo lần hai LVEF > 40%
1.1.3.2 Phân loại chức năng của suy tim theo Hiệp hội Tim New York (NYHA)
Phân độ chức năng của Hiệp hội Tim New York (NYHA) là phân loại suy tim theo độ nặng của triệu chứng cơ năng và mức độ hoạt động thể lực đã được áp dụng phổ biến trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu nhiều năm qua [1]
Bảng 1.2 Phân loại NYHA dựa vào độ nặng của triệu chứng và mức độ hoạt động thể lực Độ I Không hạn chế - Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hay hồi hộp Độ II Hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt mỏi, hồi hộp, khó thở Độ III Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi nhưng chỉ cần vận động nhẹ đã có mệt, hồi hộp, khó thở Độ IV
Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay cả khi nghỉ ngơi, chỉ một vận động thể lực nhẹ cũng làm triệu chứng cơ năng gia tăng
1.1.4 Triệu chứng và dấu hiệu của suy tim
Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân suy tim phần lớn không đặc hiệu do các triệu chứng có thể gặp ở các bệnh lý khác Một số triệu chứng tương đối đặc hiệu như tĩnh mạch cổ nổi, diện đập của mỏm tim rộng, hay tiếng ngựa phi lại đòi hỏi kinh nghiệm của người thực hiện thăm khám
Bảng 1.3 liệt kê các triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim, bao gồm nhóm triệu chứng điển hình và không điển hình, nhóm có giá trị chẩn đoán cao hơn và nhóm triệu chứng không đặc hiệu
Bảng 1.3 Các dấu hiệu và triệu chứng thực thể của suy tim [5]
Các triệu chứng cơ năng của suy tim Các triệu chứng thực thể của suy tim Điển hình Đặc hiệu
- Cơn khó thở kịch phát về đêm
- Giảm khả năng gắng sức
- Tăng thời gian nghỉ hồi phục giữa hai lần gắng sức
- Phản hồi gan - tĩnh mạch cổ dương tính
- Tăng diện đập của mỏm tim Ít điển hình Kém đặc hiệu
- Mất cảm giác ngon miệng
- Lú lẫn (đặc biệt ở người già)
- Sụt cân (trong suy tim nặng)
- Hồi hộp, đánh trống ngực
- Cảm giác khó thở khi cúi người
- Phù ngoại vi (mắt cá chân, vùng chậu hông, bìu)
Tổng quan về điều trị suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF)
1.2.1 Mục tiêu điều trị nội khoa với bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm Điều trị nội khoa được coi là điều trị nền tảng đối với tất cả các bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm và cần phải được tối ưu hóa trước khi thực hiện bất kì một phương pháp điều trị nào khác như các can thiệp không sử dụng thuốc hay các thiết bị cấy ghép [38]
Quy trình điều trị bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm theo hướng dẫn điều trị suy tim của Hội tim mạch Châu Âu ESC 2021 được trình bày trong hình 1.1
Ba mục tiêu chính trong điều trị nội khoa với bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm là:
- Giảm tỷ lệ tử vong
- Dự phòng tái nhập viện do suy tim mất bù
- Cải thiện triệu chứng, khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống
Hình 1.1 Quy trình điều trị suy tim phân suất tống máu giảm a: thay thế cho ACEI, b : khi phù hợp CRT-D: liệu pháp tái đồng bộ tim với máy khử rung tim CRT-P: liệu pháp tái đồng bộ tim với máy tạo nhịp tim
1.2.2 Liệu pháp điều trị nội khoa theo hướng dẫn (GDMT)
GDMT (Guideline-Directed Medical Therapy) là thuật ngữ bao gồm đánh giá lâm sàng, xét nghiệm chẩn đoán và cả phương pháp điều trị bằng thuốc và dụng cụ [27] Điều trị nội khoa theo hướng dẫn (GDMT) được chứng minh là giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật cho bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) GDMT bao gồm các liệu pháp điều trị bằng thuốc sau: thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin (RASi), có hoặc không có chất ức chế neprilysin, thuốc chẹn beta, thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) và thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose-2 (SGLT2i) [27] Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của việc bắt đầu và tối ưu sớm
“4 trụ cột” GDMT nhằm tối đa hóa lợi ích ban đầu trong việc cải thiện hiệu quả điều trị cho bệnh nhân, giảm tỉ lệ nhập viện do suy tim, tỷ lệ tử vong và cải thiện việc tuân thủ GDMT [35] Sự kết hợp giữa bốn nhóm thuốc này có thể tăng thêm sáu năm tuổi thọ cho bệnh nhân HFrEF so với phương pháp truyền thống chỉ dùng RASi và thuốc chẹn beta [20], [62]
Thử nghiệm STRONG-HF về tính an toàn, khả năng dung nạp và hiệu quả của việc tối ưu hóa nhanh chóng phác đồ điều trị nội khoa trong suy tim cấp đã chứng minh, trong số những bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp, việc quản lý với cường độ cao bao gồm tăng liều GDMT nhanh chóng và theo dõi liên tục, chặt chẽ với mục tiêu đạt liều
8 đích trong vòng 6 tuần sau xuất viện, là an toàn, dung nạp tốt và giảm nguy cơ tái nhập viện, tử vong do suy tim hoặc do mọi nguyên nhân trong vòng 180 ngày sau xuất viện so với chăm sóc thông thường [41]
Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu gần đây nhấn mạnh rằng nhiều bệnh nhân HFrEF không được kê đơn theo khuyến cáo và chưa đến một nửa bệnh nhân được nhận liều GDMT tối đa dung nạp [30] Dữ liệu từ cơ quan đăng ký dài hạn ESC cho thấy dưới một phần ba bệnh nhân được sử dụng với liều khuyến cáo [36] Ngoài ra, có thể mất nhiều thời gian để bắt đầu và tối ưu hóa chế độ liều trong giai đoạn ngoại trú Phân tích CHAMP-HF cho thấy dưới 1% bệnh nhân được nhận đồng thời liều đích của thuốc ức chế hệ RAA/thụ thể neprilysin angiotensin, chẹn beta, và MRA trong 12 tháng [25] Các biện pháp điều trị bằng dụng cụ như ICD, máy tạo nhịp tái đồng bộ tim (CRT), được khuyến cáo sau 3 tháng tối ưu hóa GDMT Tuy nhiên, liều đích GDMT hiếm khi đạt được trước khi điều trị bằng dụng cụ Một số rào cản đối với việc tối ưu hóa chế độ liều như thiếu khả năng tiếp cận và phối hợp chăm sóc, thiếu kiến thức, các yếu tố liên quan đến bệnh nhân như chức năng thận, khả năng dung nạp thuốc, bảo hiểm không đầy đủ, tự chi trả chi phí và tuân thủ điều trị [20] Nhập viện tạo cơ hội để bắt đầu thực hiện liệu pháp điều trị với sự theo dõi chặt chẽ ở những bệnh nhân mới khởi phát hoặc cấp tính trên nền HFrEF mạn tính, tạo điều kiện để bắt đầu tất cả bốn trụ cột GDMT Liệu pháp điều trị được cung cấp khi xuất viện có khả năng được tuân thủ, tiếp tục và hiệu chỉnh thêm khi điều trị ngoại trú [20], [67]
1.2.3 Thuốc ức chế hệ Renin – Angiotensin (RASi)
1.2.3.1 Thuốc ức chế men chuyển ACEI/thuốc ức chế thụ thể AT1 angiotensin II (ARB)
Trong suy tim, enzym xúc tác chuyển Angiotensin I thành Angiotensin II tác dụng lên thụ thể AT1, kích thích các cơ quan đích (mạch, thận, tim, ) làm nặng hơn tình trạng suy tim ACEI có vai trò ức chế enzym chuyển, ARB ức chế thụ thể AT1 của Angiotensin
II Kết quả thuốc sẽ tác động điều chỉnh hệ RAA gây giãn mạch, giảm tiền gánh và hậu gánh, giảm gánh nặng cho tim [28], [29]
Từ những năm 1980, nhiều thử nghiệm lớn đã chứng minh ACEI làm giảm tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch, cải thiện triệu chứng do suy tim, đặc biệt là ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) [18], [53] ACEI được khuyến cáo đối với tất cả các bệnh nhân trừ khi có chống chỉ định hoặc không thể dung nạp Trong điều trị lâm sàng, cần tối ưu hóa tới liều tối đa theo khuyến cáo mà bệnh nhân có thể dung nạp được [38]
Vị trí của thuốc ức chế thụ thể AT1 (ARB) trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm đã thay đổi trong một vài năm gần đây ARB chỉ được khuyến cáo trong trường hợp bệnh nhân không dung nạp được với thuốc ức chế men chuyển hoặc nhóm ARNI do các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng Candesartan trong nghiên cứu
9 CHARM-Alternative cho thấy giảm nguy cơ tử vong do tim mạch và tỉ lệ nhập viện do suy tim ở bệnh nhân không dung nạp được ACEI [24] Valsartan cũng làm giảm tỉ lệ nhập viện vì suy tim trong nghiên cứu Val-HeFT Tuy nhiên, chưa có thuốc ARB nào cho thấy giảm được tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân [16] Liều khởi đầu và liều đích của các thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể AT1 angiotensin II được trình bày trong bảng 1.5
Trước khi chỉ định ACEI/ARB, bệnh nhân cần được kiểm tra chức năng thận và điện giải (K+ máu) ACEI/ARB nên được bắt đầu với liều thấp, tăng gấp đôi liều sau 2 tuần hoặc có thể tăng liều nhanh chóng hơn ở bệnh nhân đang điều trị nội trú, bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ nếu khả năng dung nạp cho phép Tiến hành kiểm tra và theo dõi sinh hóa máu của bệnh nhân 12 tuần sau khi bắt đầu, 12 tuần sau khi điều chỉnh liều cuối cùng và 4 tháng sau đó [38]
ACEI/ARB chống chỉ định trong trường hợp:
- Hẹp động mạch thận hai bên
Cần thận trọng trong các trường hợp:
- Rối loạn chức năng thận nghiêm trọng (creatinin > 221 μmol/L hoặc eGFR <
- Hạ huyết áp có triệu chứng hoặc không triệu chứng nặng (SBP < 90 mmHg) Một số trường hợp cần ngừng sử dụng ACEI/ARB:
- Cơn ho khó chịu (khiến bệnh nhân mất ngủ) được chứng minh là do ACEI, nên ngừng sử dụng và thay bằng ARB
- Ngừng sử dụng ACEI/ARB nếu tăng K+ máu > 5,5 mmol/L hoặc creatinin >
310 μmol/L hoặc eGFR < 20 mL/phút/1,73m 2
1.2.3.2 Thuốc ức chế thụ thể neprilysin angiotensin (ARNI)
Bên cạnh hệ thống RAA, hệ thống natriuretic peptid được kích hoạt trong suy tim, đặc biệt là suy tim cấp Hệ thống natriuretic peptide có chức năng đối kháng với hệ RAA và có tác dụng thuận lợi trong suy tim Sacubitril là một tiền thuốc, khi phân hủy tạo ra chất có hoạt tính ức chế neprilysin, ngăn chặn sự phân hủy các peptide natriuretic, dẫn đến kéo dài tác dụng có lợi của các peptide này [45]
Valsartan là một ARB hoạt động bằng cách ức chế hệ thống RAA Tuy nhiên, do neprilysin phân hủy angiotensin II nên khi sử dụng chất ức chế neprilysin sẽ tích tụ angiotensin II Vì vậy, cần kết hợp với ARB để ngăn chặn tác dụng của angiotensin II
Neprilysin cũng phân hủy bradykinin, nên không được dùng sacubitril kết hợp với ACEI do gây tích tụ bradykinin gây phù mạch
Tổng quan một số nghiên cứu thực trạng kê đơn các thuốc GDMT trên bệnh nhân HFrEF
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về việc điều trị suy tim phân suất tống máu giảm theo hướng dẫn Trong những năm gần đây, tại Việt Nam việc sử dụng thuốc điều trị bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm ngày càng được quan tâm Tỷ lệ kê đơn trong một số nghiên cứu được tổng hợp trong bảng 1.6 dưới đây
Trước đây, nhiều nghiên cứu tại các cơ quan đăng ký trên thế giới chủ yếu tập trung vào giai đoạn nội trú như nghiên cứu TSOC – HFrEF tại Đài Loan (2016) [66], Thai ADHERE tại Thái Lan (2010) [34], OPTIMIZE – HF tại Hoa Kỳ (2007) [22] Hiện nay, các nghiên cứu lớn như QUALIFY 2017 và QUALIFY 2019 [30], [32], CHAMP –
HF (2018) [25], CHECK – HF (2019) [14] tập trung hơn vào việc khảo sát thực trạng kê đơn trong giai đoạn điều trị ngoại trú Kết quả từ các nghiên cứu này cho thấy nhiều bệnh nhân được kê đơn các thuốc GDMT theo hướng dẫn, tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn đầy đủ các thuốc theo hướng dẫn và tỷ lệ bệnh nhân đạt liều đích hoặc liều tối đa dung nạp còn thấp, rất ít bệnh nhân đồng thời đạt liều đích ở cả 4 nhóm thuốc
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về thực trạng kê đơn thuốc điều trị suy tim phân suất tống máu giảm, một số nghiên cứu được thực hiện trong giai đoạn nội trú như nghiên cứu của Thái Trường Nhả tại bệnh viện Tim mạch An Giang (2022) [6], nghiên cứu của Trần Đại Cường tại bệnh viện Chợ Rẫy (2024) [2] Ngoài ra, có nhiều nghiên cứu tập trung vào giai đoạn ngoại trú như nghiên cứu của Phan Đình Phong và cộng sự tại bệnh viện Bạch Mai [7], nghiên cứu của Võ Thị Ngọc Dung tại bệnh viện Hữu Nghị (2023) [3] và nghiên cứu của Vũ Quỳnh Nga (2023) [64] và Nguyễn Hữu Duy (2019) tại bệnh viện Tim Hà Nội [4] Các nghiên cứu đã phần nào phản ánh được thực trạng kê đơn thuốc điều trị suy tim ở nước ta, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá việc tiếp nối và tối ưu điều trị trong quá trình chuyển tiếp điều trị từ nội trú sang ngoại trú
Bảng 1.6 Nghiên cứu thực trạng kê đơn các thuốc GDMT trên bệnh nhân HFrEF
STT Nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Kết quả nghiên cứu chính
Nghiên cứu tại Việt Nam
Nghiên cứu hồi cứu trên bệnh nhân suy tim (LVEF ≤ 50%) được điều trị theo chương trình quản lý suy tim ngoại trú tại cơ sở 1, bệnh viện Tim
Hà Nội từ tháng 9/2019 đến tháng 3/2021 Cỡ mẫu 1131 bệnh nhân, nghiên cứu theo dõi trong suốt 12 tháng và tại các thời điểm: bắt đầu theo dõi, sau 1 tháng, sau 3 tháng, sau 6 tháng và sau 12 tháng điều trị
- Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng RASi, BB, MRA ban đầu lần lượt là 80,9%; 74,36%; 69,05% sau thời gian theo dõi là 86,52%; 86,75%; 68.85%
- MRA có tỷ lệ kê đơn ≥ 50% liều đích cao nhất (ban đầu 60,98%; sau thời gian theo dõi là 56,15%) Nebivolol và losartan có tỷ lệ kê đơn đạt liều đích > 30%
- EF trung bình ban đầu là 37,93 ± 8,58; sau 3-6 tháng là 39,77 ± 9,22; sau 9-12 tháng là 40,26 ± 9,44 Sau 3-6 tháng, 86 bệnh nhân cải thiện
EF > 50% Sau 9-12 tháng, thêm 75 bệnh nhân cải thiện EF > 50%
- Tỷ lệ bệnh nhân tái nhập viện là 168/1311 (14,9%) bệnh nhân, 18 (1,6%) bệnh nhân tử vong
Nghiên cứu hồi cứu trên bệnh nhân suy tim trong chương trình quản lý suy tim ngoại trú tại cơ sở 1 - bệnh viện Tim Hà Nội có kết quả LVEF
Cỡ mẫu 134 bệnh nhân tái khám liên tục từ tháng 1/2018 (T1) đến tháng 12/2018 (T12)
- Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định các thuốc ACEI/ARB, BB, MRA tại T1 lần lượt là 97,0%; 95,5%; 98,5%
- Tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng phác đồ ACEI/ARB + BB là 92,5%
- Từ T1 đến T12, các thuốc ARB được sử dụng nhiều hơn so với ACEI (55,9% so với 40,6%)
- 1/3 bệnh nhân được sử dụng ACEI/ARB và BB ≥ 50% liều đích, không có bệnh nhân nào được dùng bằng liều đích tại T1 và T12 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng liều đích spironolacton ở T1 và T12 khoảng 40
Nghiên cứu hồi cứu trên bệnh nhân suy tim được điều trị ngoại trú tại bệnh viện Hữu Nghị Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân
≥ 60 tuổi, có ít nhất 1 xét nghiệm có giá trị LVEF ≤ 40% trong thời gian từ 1/1/2019 - 31/7/2022
Cỡ mẫu 98 bệnh nhân, mỗi bệnh nhân được thu thập thông tin tại 3 thời điểm: bắt đầu nghiên cứu, tái khám lần 1, tái khám lần 2
- Tỷ lệ kê đơn của nhóm RASi, BB, MRA và SGLT2i qua 3 thời điểm lần lượt là 71,1%; 22,8%; 42,9% và 16,3%
- Tỷ lệ kê đơn phác đồ 1 thuốc cao nhất (43,9%), phác đồ 2 thuốc (29,9%), phác đồ 3 thuốc (13,9%), phác đồ 4 thuốc (1,7%)
- SGLT2i là nhóm thuốc duy nhất sử dụng liều đích 100% ở cả 3 thời điểm Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng RASi, BB, MRA với ≥ 50% liều đích lần lượt là 54,8%; 55,4%; 65,9%
Nghiên cứu mô tả cắt ngang tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7/2022 tới tháng 8/2023 Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân có chẩn đoán suy tim EF giảm giai đoạn C điều trị ngoại trú ≥ 1 tháng
- Độ tuổi trung bình là 62 ± 12,9
- Trung vị phân suất tống máu EF là 33% (28% – 35%)
- Số nhóm thuốc nền tảng điều trị suy tim đang được kê đơn có trung bình ± SD là 3,43 ± 0,72 loại
+ Tỷ lệ kê 1 nhóm GDMT là 1,6%
+ Tỷ lệ kê 2 nhóm GDMT là 9,1%
+ Tỷ lệ kê 3 nhóm GDMT là 34,0%
+ Tỷ lệ kê đủ 4 nhóm GDMT là 55,3%
- Tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn theo từng nhóm thuốc nền tảng: RASi,
BB, MRA, SGLT2i lần lượt là 96,8%; 76,3%; 87,7%; 82,6%
- Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do suy tim trong 1 tháng là 4%
Nghiên cứu trên thế giới
Nghiên cứu hồi cứu trên bệnh nhân suy tim HFrEF (EF ≤ 40%) nhập viện do suy tim mới khởi phát hoặc suy tim cấp trên nền mạn từ 1/1/2019 đến 31/10/2021 tại khoa tim mạch, Hungary
- Trung vị độ tuổi là 66 (55 – 73) tuổi
- Thời gian nằm viện là 20 (12 – 27) ngày
- Tỷ lệ kê đơn nhóm thuốc RASi, BB, MRA, SGLT2i tại thời điểm nhập viện và xuất viện lần lượt là 69% vs 89%, 69% vs 85%, 61% vs 95%, 3% vs 11%
- Tỷ lệ phối hợp 3 thuốc RASi + BB + MRA, 4 thuốc RASi + BB + MRA + SGLT2i tại thời điểm nhập viện và xuất viện là 43% vs 77%, 2% vs 11%
Nghiên cứu quan sát, đa trung tâm trên 1509 bệnh nhân nhập viện với tình trạng suy tim cấp tính mới khởi phát hoặc suy tim mất bù cấp tính trên nền HFrEF mạn tại Đài Loan
Bệnh nhân có EF ≤ 40% trước khi đưa vào nghiên cứu
Thời gian theo dõi từ tháng 2/2013 đến tháng 10/2015
- Thời gian nằm viện trung vị (IQR) là 8 (5-15) ngày
- Tỷ lệ suy tim trung bình (NYHA II) và suy tim nặng (NYHA III và IV) là 11,8% và 88,2%
- Giá trị NT-proBNP trung vị (IQR) là 3534 (1896 - 6338) pg/mL
- Tỷ lệ kê đơn ACEI/ARB, BB, MRA khi xuất viện lần lượt là 62,1%; 59,6% và 49,0%
- Thuốc lợi tiểu được sử dụng phổ biến nhất (82,2%)
Nghiên cứu quan sát tiến cứu trên bệnh nhân HFrEF (EF ≤ 40%) điều trị ngoại trú tại Mỹ Bệnh nhân được sử dụng ít nhất 1 trong các thuốc điều trị suy tim (lợi tiểu, ACEI, ARB, ARNI, BB, MRA)
- Tuổi trung bình 66 ± 13 tuổi, nữ giới 29%, EF trung bình 29 ± 8%
- Tỷ lệ bệnh nhân đủ điều kiện được kê đơn RASi, BB, MRA lần lượt là 73,4%, 67,0% và 33,4%
- Tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng liều đích của ACEI/ARB (17%), ARNI (14%), BB (28%) và MRA (77%)
- 1% bệnh nhân được sử dụng đồng thời liều mục tiêu của RASi, BB và MRA
Nghiên cứu tiến cứu, quan sát theo chiều dọc sự tuân thủ của bác sĩ theo khuyến cáo trên bệnh nhân HFrEF
Cỡ mẫu 7317 bệnh nhân từ 36 quốc gia tham gia khảo sát từ tháng 9/2013 đến tháng 12/2014
- Tỷ lệ kê đơn ACEI, ARB, BB, MRA lần lượt là 66,5%; 21,3%; 86,9%; 70,3%
- Tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn ACEI, ARB, BB > 50% liều đích lần lượt là 72,7%; 50,1%; 51,5%; 76,5% bệnh nhân được kê đơn MRA với 100% liều đích
- Hơn 50% trường hợp có điểm tuân thủ > 0,75
- Việc tuân thủ các khuyến cáo (sử dụng thuốc với ít nhất 50% liều khuyến cáo) có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch và suy tim, giảm tỷ lệ nhập viện do suy tim
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
- Bệnh nhân suy tim nhập viện điều trị nội trú tại bệnh viện Tim Hà Nội từ tháng 01/01/2022 đến 31/12/2022
- Bệnh nhân có phân suất tống máu EF ≤ 40% trong thời gian điều trị nội trú
- Bệnh nhân có thời gian điều trị nội trú nhỏ hơn 24 giờ.
Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu hồi cứu dữ liệu hồ sơ bệnh án nội trú và ngoại trú của các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân được theo dõi trong suốt thời gian điều trị nội trú: thời điểm nhập viện, thời điểm trước xuất viện và thời điểm xuất viện
- Bệnh nhân tiếp tục được theo dõi trong giai đoạn điều trị ngoại trú tại các thời điểm: 7 ngày, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng sau xuất viện và hồi cứu lại lần điều trị gần nhất trước thời điểm nhập viện điều trị nội trú
- Thông tin của bệnh nhân được lấy theo Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (Phụ lục 3) để khảo sát các chỉ tiêu nghiên cứu đã định trước
2.2.2 Phương pháp thu thập dữ liệu
Toàn bộ hồ sơ bệnh án được sàng lọc và lựa chọn theo quy trình sau:
Bước 1: Thu thập danh sách bệnh nhân điều trị nội trú
Tiến hành thu thập danh sách bệnh nhân suy tim nhập viện điều trị nội trú do mọi nguyên nhân từ tháng 01/01/2022 đến 31/12/2022
Bước 2: Sàng lọc bệnh nhân
Dựa theo mã bệnh nhân, tiến hành tra cứu bệnh án điện tử trên phần mềm quản lý bệnh án của bệnh viện
Sàng lọc bệnh nhân dựa trên tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ để thu được Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu (Phụ lục 4)
Bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu có giá trị phân suất tống máu EF ≤ 40% trong giai đoạn điều trị nội trú tại bệnh viện Tim Hà Nội, trong đó có 353 (98,1%) bệnh nhân có phân suất tống máu khi nhập viện ≤ 40%; 7 bệnh nhân có EF > 40% khi nhập viện đều có kết quả siêu âm lần cuối giảm xuống ≤ 40% trước khi xuất viện
Bước 3: Thu thập thông tin
Thu thập đầy đủ các dữ liệu và điền thông tin vào Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (Phụ lục 3)
Bước 4: Phân tích đặc điểm bệnh nhân và thực trạng kê đơn các nhóm thuốc GDMT
2.2.3 Quy trình thu thập dữ liệu
Mỗi bệnh nhân được lựa chọn vào mẫu nghiên cứu được thu thập thông tin kê đơn tại các thời điểm được trình bày trong bảng 2.1 và hình 2.1
Bảng 2.1 Các thời điểm nghiên cứu
Hình 2.1 Sơ đồ các thời điểm nghiên cứu
Các thông tin kê đơn được thu thập từ bệnh án điện tử của bệnh nhân, bao gồm:
- Thông tin nhân khẩu học: tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng, bảo hiểm y tế
- Thông tin tiền sử bệnh và tiền sử sử dụng thuốc, các bệnh lý mắc kèm
- Thông tin bệnh lý HFrEF: giá trị phân suất tống máu (EF) tại thời điểm T-1, Tnv, T00, T07, T1, T3, T6, T9, T12
- Các thông tin lâm sàng liên quan đến việc điều trị các thuốc GDMT: huyết áp, nhịp tim, tình trạng khó thở, NYHA, phù, ho, các triệu chứng lâm sàng khác
T-1 Tái khám gần nhất trước nhập viện điều trị nội trú
Tnv Thời điểm nhập viện điều trị nội trú
T00 Thời điểm gần nhất trước khi xuất viện
T07 Thời điểm 7 ngày sau xuất viện
T1 Thời điểm 1 tháng sau xuất viện
T3 Thời điểm 3 tháng sau xuất viện
T6 Thời điểm 6 tháng sau xuất viện
T9 Thời điểm 9 tháng sau xuất viện
T12 Thời điểm 12 tháng sau xuất viện
- Các xét nghiệm cận lâm sàng liên quan đến việc kê đơn các thuốc GDMT (creatinin, K+, NT-proBNP)
- Thông tin kê đơn các thuốc bệnh nhân sử dụng: tên hoạt chất, đường dùng, liều dùng trong ngày
2.2.4.1 Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm điều trị nội trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội
Các chỉ tiêu nghiên cứu của mục tiêu 1:
- Đặc điểm chung: Tuổi, giới tính, bệnh mắc kèm, BHYT, hình thức nhập viện, thời gian điều trị nội trú, thời gian điều trị ngoại trú
- Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện: triệu chứng lâm sàng phổ biến, phân độ NYHA
- Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân giai đoạn nội trú: huyết áp, nhịp tim, cân nặng, BMI, chức năng thận, phân suất tống máu (EF), NT-proBNP
- Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân trong giai đoạn điều trị nội trú
- Hiệu quả điều trị tại thời điểm xuất viện
+ Tình trạng xuất viện của bệnh nhân
+ Tỷ lệ bệnh nhân có EF tại thời điểm xuất viện tăng 10% so với thời điểm nhập viện
+ Tỷ lệ bệnh nhân có NT-proBNP tại thời điểm xuất viện giảm 30% so với NT- proBNP tại thời điểm nhập viện
2.2.4.2 Phân tích đặc điểm kê đơn theo hướng dẫn trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm được quản lý tại Bệnh viện Tim Hà Nội
Các chỉ tiêu nghiên cứu của mục tiêu 2:
- Đặc điểm sử dụng thuốc theo hướng dẫn giai đoạn điều trị nội trú:
+ Đặc điểm phác đồ GDMT giai đoạn điều trị nội trú
+ Đặc điểm liều dùng các thuốc GDMT giai đoạn điều trị nội trú
+ Phân tích tính tiếp nối GDMT của bệnh nhân giai đoạn điều trị nội trú
- Đặc điểm sử dụng thuốc theo hướng dẫn giai đoạn điều trị ngoại trú
+ Tỷ lệ kê đơn các nhóm thuốc GDMT giai đoạn điều trị ngoại trú
+ Đặc điểm phác đồ GDMT giai đoạn điều trị ngoại trú
+ Đặc điểm liều dùng của các thuốc GDMT giai đoạn điều trị ngoại trú
- Đánh giá điểm tuân thủ GDMT và phân loại tuân thủ của bệnh nhân trong nghiên cứu
- Đánh giá mối tương quan giữa nhóm tuân thủ GDMT và hiệu quả điều trị suy tim
24 + Tỷ lệ bệnh nhân có EF > 40% tại thời điểm xét nghiệm cuối cùng ở các nhóm tuân thủ GDMT
+ Tỷ lệ bệnh nhân có EF tại thời điểm xét nghiệm cuối cùng tăng 10% so với thời điểm xuất viện ở các nhóm tuân thủ GDMT
+ Tỷ lệ bệnh nhân có NT-proBNP tại thời điểm xét nghiệm cuối cùng giảm 30% so với NT-proBNP tại thời điểm xuất viện ở các nhóm tuân thủ GDMT + Tỷ lệ bệnh nhân có NT-proBNP giảm từ > 1000 pg/mL tại thời điểm xuất viên xuống ≤ 1000 pg/mL tại thời điểm xét nghiệm cuối cùng
+ Tỷ lệ bệnh nhân tái nhập viện do mọi nguyên nhân/do suy tim trong vòng 30 ngày sau xuất viện ở các nhóm tuân thủ GDMT
+ Tỷ lệ bệnh nhân tái nhập viện do mọi nguyên nhân/do suy tim trong vòng 12 tháng sau xuất viện ở các nhóm tuân thủ GDMT
2.2.5 Một số quy ước được sử dụng trong nghiên cứu
2.2.5.1 Phân suất tống máu (EF)
Phân suất tống máu được đo trên siêu âm tim 2D bằng phương pháp Simpson, tính bằng hiệu số giữa giá trị cuối tâm trương và cuối tâm thu đo trên siêu âm một bình diện, sau đó chia cho giá trị cuối tâm trương thất trái Phép đo các kích thước nhĩ trái được thực hiện vào thời điểm ổn định sau nhập viện với các tiêu chí:
- Bệnh nhân nằm được đầu bằng
2.2.5.2 Nhập viện do suy tim và nhập viện do mọi nguyên nhân
Dựa trên mã bệnh nhân của bệnh nhân trong nghiên cứu, chúng tôi thực hiện rà soát các lần nhập viện điều trị nội trú trong vòng 12 tháng sau thời điểm bệnh nhân xuất viện trong nghiên cứu
Nhập viện do suy tim : các tiêu chí đánh giá bệnh nhân nhập viện do suy tim được đồng thuận bởi bác sĩ chuyên khoa tim mạch tại bệnh viện Tim Hà Nội bao gồm:
- Nhập viện điều trị nội trú tại bệnh viện
- Chẩn đoán chính trên hồ sơ bệnh án là suy tim
- Triệu chứng lâm sàng: tình trạng khó thở và phân loại NYHA độ II, III, IV
- Có sử dụng các thuốc lợi tiểu đường tĩnh mạch hoặc thuốc vận mạch hoặc thuốc tăng co bóp cơ tim
Nhập viện do mọi nguyên nhân : bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú tại bệnh viện Tim Hà Nội Nhập viện do mọi nguyên nhân bao gồm nhập viện do suy tim
2.2.5.3 Chống chỉ định các thuốc điều trị suy tim phân suất tống máu giảm
Chống chỉ định của các thuốc RASi, BB, MRA và SGLT2i được tổng hợp dựa trên hướng dẫn điều trị của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu ESC 2021 [38]
Bảng 2.2 Chống chỉ định các thuốc GDMT
ARNI ACEI/ARB BB MRA SGLT2i
- Hẹp động mạch thận hai bên
- Phụ nữ có thai/phụ nữ cho con bú
- Triệu chứng hạ huyết áp hoặc huyết áp tâm thu < 90 mmHg
- Hẹp động mạch thận hai bên
- Block nhĩ thất độ 2, độ 3 (trong trường hợp không có máy tạo nhịp vĩnh viễn)
- Thiếu máu cục bộ chi nghiêm trọng
- Hen phế quản (chống chỉ định tương đối với thuốc chẹn beta chọn lọc trên tim)
- Phụ nữ có thai/phụ nữ cho con bú
- eGFR < 20 mL/phút/1,73 m 2 (eGFR < 25 mL/phút/1,73 m 2 đối với dapagliflozin)
- Triệu chứng hạ huyết áp hoặc huyết áp tâm thu < 95 mmHg
K+ máu > 5,5 mmol/L hoặc creatinin > 310 μmol/L hoặc eGFR < 20 mL/phút/1,73m 2
K+ máu > 6,0 mmol/L hoặc creatinin > 310 μmol/L hoặc eGFR < 20 mL/phút/1,73m 2
2.2.5.4 Liều đích các thuốc điều trị suy tim phân suất tống máu giảm
Liều đích của các thuốc điều trị suy tim được xác định dựa trên Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và suy tim mạn của Hội Tim mạch học Việt Nam 2022, Hướng dẫn điều trị của Hội Tim mạch Châu Âu ESC 2021 và Hướng dẫn điều trị của ACC 2024 được trình bày ở bảng 1.5
2.2.5.5 Công thức tính mức lọc cầu thận
Chức năng thận được đánh giá qua chỉ số eGFRđược tính dựa trên creatinin huyết thanh theo công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease): eGFR = 175 x (Scr) -1,154 x (Tuổi) -0,203 x (0,742 nếu là nữ) x (1,212 nếu là người da đen)
Chú thích: eGFR là mức lọc cầu thận ước tính theo công thức MDRD (mL/phút/1,73m 2 ) và S cr là nồng độ creatinin huyết thanh (mg/dl)
2.2.5.6 Điểm tuân thủ GDMT và phân nhóm tuân thủ GDMT
Chúng tôi thực hiện đánh giá điểm tuân thủ của bệnh nhân dựa trên nghiên cứu QUALIFY 2019 [32]:
26 Điểm Đặc điểm chỉ định
0 Không kê đơn khi không có chống chỉ định hoặc kê đơn khi có chống chỉ định 0,5
Sử dụng < 50% liều đích đối với các thuốc ACEI/ARB/ARNI và BB
Sử dụng < 100% liều đích đối với các thuốc MRA, SGLT2i (do phần lớn bệnh nhân được sử dụng 100% liều đích)
≥ 50% liều đích đối với các thuốc ACEI/ARB/ARNI và BB
≥ 100% liều đích đối với các thuốc MRA, SGLT2i Không sử dụng khi có chống chỉ định Điểm tuân thủ GDMT được định nghĩa là tỷ lệ giữa điểm điều trị thực tế được chỉ định và điểm điều trị theo lý thuyết lẽ ra phải được chỉ định Điểm điều trị lý thuyết được tính cho mọi bệnh nhân, có tính đến các tiêu chí đủ điều kiện điều trị, chống chỉ định
Quy ước phân nhóm tuân thủ:
Nhóm tuân thủ QUALIFY 2017 [30] Nghiên cứu của chúng tôi
Tuân thủ tốt 1 điểm ≥ 0,75 điểm
Tuân thủ trung bình > 0,5 đến < 1 điểm > 0,5 đến < 0,75 điểm
Tuân thủ kém ≤ 0,5 điểm ≤ 0,5 điểm
Cách phân loại trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu QUALIFY, chúng tôi chọn mốc 0,75 để phân loại giữa nhóm tuân thủ tốt và tuân thủ trung bình do tỷ lệ bệnh nhân đạt điểm tuân thủ là 1 điểm trong nghiên cứu rất thấp Thuật ngữ “tuân thủ” chỉ liên quan đến việc bác sĩ tuân thủ các hướng dẫn, không liên quan đến sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân
2.2.6 Phương pháp xử lý dữ liệu
Dữ liệu được lưu trữ, xử lý và phân tích bằng phương pháp thống kê y sinh học trên phần mềm Microsoft Excel 365, R 4.3.2
Trong thống kê mô tả, các biến định lượng được mô tả dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (SD) nếu phân bố chuẩn hoặc trình bày dưới dạng trung vị, khoảng tứ phân vị (IQR) nếu phân bố không chuẩn Các biến định tính được mô tả theo số lượng và tỷ lệ phần trăm (%) Kiểm định 𝜒 2 được sử dụng để so sánh tỷ lệ ở hai nhóm độc lập
Kiểm định log-rank và biểu đồ Kaplan-meier được sử dụng để so sánh xác suất bệnh nhân tái nhập viện trong vòng 12 tháng ở các phân nhóm tuân thủ GDMT Phân nhóm tuân thủ dựa trên điểm tuân thủ trung bình của bệnh nhân từ thời điểm xuất viện đến thời điểm đầu tiên xảy ra biến cố hoặc thời điểm cuối cùng bệnh nhân được theo dõi trong nghiên cứu Kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê khi p-value < 0,05
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm điều trị nội trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội trong năm 2022
3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân khi nhập viện điều trị nội trú Đặc điểm chung của 360 bệnh nhân trong nghiên cứu được trình bày trong bảng
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân khi nhập viện Đặc điểm Số bệnh nhân (n, %)
Bệnh mắc kèm phổ biến
Tăng huyết áp 206 (57,2) Đái tháo đường 124 (34,4)
Bệnh cơ tim giãn 76 (21,1) Đặt stent mạch vành 75 (20,8)
Thời gian điều trị nội trú (ngày) Trung vị (IQR) 7,0 (5,0 - 11,3)
Thời gian điều trị ngoại trú (tháng) Trung vị (IQR) 6,0 (1,0 – 12,0)
Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn thuộc nhóm người cao tuổi, với trung vị là 66 tuổi Tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 65,6% cao hơn tỷ lệ bệnh nhân nữ Tỷ lệ bệnh nhân có bảo hiểm y tế cao (96,1%)
Về tình trạng bệnh lý mắc kèm, hầu hết bệnh nhân đều có bệnh mắc kèm Bệnh mắc kèm chủ yếu là bệnh van tim, bệnh động mạch vành, nhiều bệnh nhân có tăng huyết
28 áp, đái tháo đường, Ngoài ra, một số bệnh nhân có bệnh đường hô hấp như hen phế quản (1,4%) và COPD (3,1%)
Về hình thức nhập viện, đa số bệnh nhân nhập viện trực tiếp tại Bệnh viện Tim
Hà Nội (60,6%), nhiều bệnh nhân được chuyển từ các bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh, bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn, bệnh viện Bạch Mai,… đến bệnh viện Tim Hà Nội do tình trạng bệnh lý tim mạch nặng lên (39,4%)
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện
Bệnh viện Tim Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa tim mạch, vì vậy bệnh nhân nhập viện với những triệu chứng lâm sàng đặc thù Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện được trình bày trong bảng 3.2
Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện Đặc điểm lâm sàng Số bệnh nhân (n,%)
Phân loại NYHA Độ I 2 (0,6) Độ II 110 (30,6) Độ III 79 (21,9) Độ IV 19 (5,3)
Về đặc điểm lâm sàng khi nhập viện, bệnh nhân vào viện với nhiều triệu chứng lâm sàng khác nhau, trong đó phổ biến nhất là tình trạng khó thở (79,2%), một số bệnh nhân có kèm theo phù (24,2%), ho (11,1%), bệnh nhân còn thường gặp đau ngực (37,2%), mệt (31,9%) Một số bệnh nhân không có thông tin về triệu chứng lâm sàng khi nhập viện (5,3%)
Về phân loại theo NYHA, trong tổng số 360 bệnh nhân, chúng tôi thu thập được thông tin về phân loại NYHA của 210 bệnh nhân, phần lớn bệnh nhân có NYHA độ II (30,6%), độ III (21,9%) Tỷ lệ bệnh nhân có tình trạng nặng hơn, NYHA độ IV thấp (5,3%)
3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân giai đoạn điều trị nội trú
3.1.3.1 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện
Nghiên cứu của chúng tôi hồi cứu trên bệnh án điện tử nên nhiều bệnh nhân còn thiếu thông tin, trong tổng số 360 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, 21 bệnh nhân không có chỉ số huyết áp, 24 bệnh nhân thiếu nhịp tim và 2 bệnh nhân không có thông tin về chiều cao, cân nặng Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện được trình bày trong bảng 3.3
Bảng 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh khi nhập viện Đặc điểm Nhập viện (Tnv)
Huyết áp tâm thu (mmHg) (N = 339)
Huyết áp tâm trương (mmHg) (N = 339)
Chỉ số trung vị huyết áp của mẫu nghiên cứu nằm trong khoảng bình thường, trung vị 121/77 mmHg; có 4 bệnh nhân có huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg, 2 bệnh nhân có huyết áp tâm thu rất cao (210-220 mmHg)
Giá trị trung vị nhịp tim của bệnh nhân khi nhập viện khá cao 94,5 (80-110) lần/phút Chúng tôi ghi nhận 11 bệnh nhân có nhịp tim cao hơn 160 lần/phút, 2 (0,6%) bệnh nhân có nhịp chậm (< 50 lần/phút)
Cân nặng và BMI của bệnh nhân trong nghiên cứu đa số ở mức bình thường
3.1.3.2 Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân giai đoạn điều trị nội trú
Chức năng thận là một chỉ số quan trọng liên quan đến sử dụng thuốc trong điều trị suy tim, vì vậy chúng tôi thực hiện khảo sát đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân trong nghiên cứu Trong số 360 bệnh nhân, chúng tôi ghi nhận được chỉ số creatinin của
359 bệnh nhân, 1 bệnh nhân không được làm xét nghiệm creatinin trong suốt thời gian nằm viện, 8 bệnh nhân không được làm xét nghiệm creatinin khi nhập viện và 8 bệnh nhân không được làm xét nghiệm trước khi xuất viện Bảng 3.4 mô tả đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân giai đoạn nội trú
Bảng 3.4 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân giai đoạn nội trú Đặc điểm
Số bệnh nhân (n, %) (N = 351) Nhập viện (Tnv) Xuất viện (T0) Creatinin (μmol/ml)
Phân loại mức lọc cầu thận (eGFR) (ml/phút/1,73m 2 )
Chúng tôi ghi nhận hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu có creatinin khi nhập viện < 221 μmol/ml (95,7%), ở mức này, bệnh nhân đủ điều kiện sử dụng các nhóm thuốc GDMT Trong số 6 bệnh nhân nhập viện với tình trạng creatinin tăng cao (>310 μmol/ml), có 3 bệnh nhân cải thiện xuống dưới mức < 221 μmol/ml; 3 bệnh nhân có creatinin vẫn ở mức > 310 μmol/ml sau điều trị nội trú Ngoài ra, 1 bệnh nhân có tình trạng creatinin tăng cao (> 310 μmol/ml) trong suốt quá trình điều trị nội trú và được chuyển viện
Theo phân loại mức lọc cầu thận (eGFR), hơn một nửa bệnh nhân có mức lọc cầu thận ổn định trong giai đoạn điều trị nội trú với eGFR > 60 ml/phút/1,73m 2 Một phần ba số bệnh nhân có eGFR từ 30 - 59 ml/phút/1,73m 2 Tỷ lệ bệnh nhân có mức lọc cầu thận 15 – 29 ml/phút/1,73m 2 chiếm một lượng nhỏ, cần lưu ý chức năng thận trong quá trình điều trị ở những bệnh nhân này
3.1.3.3 Đặc điểm giá trị phân suất tống máu (EF) và NT-proBNP giai đoạn điều trị nội trú
Phân suất tống máu thất trái (LVEF) là chỉ số để khẳng định chẩn đoán suy tim và phân nhóm suy tim NT-proBNP là một loại peptide bài niệu đóng vai trò quan trọng không những giúp chẩn đoán và sàng lọc suy tim mà còn giúp tiên lượng hoặc định hướng thăm dò cần thiết cho chẩn đoán [5], [38] Bảng 3.5 mô tả đặc điểm phân suất tống máu và peptide bài niệu (NT-proBNP) của bệnh nhân trong nghiên cứu giai đoạn điều trị nội trú
Bảng 3.5 Đặc điểm phân suất tống máu và NT-proBNP giai đoạn nội trú Đặc điểm Nhập viện (Tnv) Xuất viện (T0)
Phân suất tống máu EF (%) N = 360
Nồng độ NT-proBNP (pg/mL) N = 323 N = 336
Giá trị phân suất tống máu không có sự thay đổi nhiều trong quá trình điều trị nội trú, giá trị EF trung bình khi nhập viện là 31,2 ± 7,6 Tại thời điểm xuất viện, có 18 (5,0%) bệnh nhân có EF cải thiện từ ≤ 40% tăng lên EF > 40%
Phân tích đặc điểm kê đơn theo hướng dẫn trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm được quản lý tại Bệnh viện Tim Hà Nội
3.2.1 Đặc điểm sử dụng thuốc theo hướng dẫn giai đoạn điều trị nội trú
3.2.1.1 Đặc điểm phác đồ GDMT giai đoạn nội trú
Các thuốc GDMT được khuyến cáo bắt đầu sớm trong thời gian bệnh nhân nằm viện Chúng tôi trình bày đặc điểm sử dụng các nhóm thuốc GDMT giai đoạn điều trị nội trú ở bảng 3.9 và chi tiết ở phụ lục 2
Bảng 3.9 Đặc điểm phác đồ GDMT giai đoạn nội trú Phác đồ điều trị
Số bệnh nhân (n, %) (N = 360) Nhập viện
Không được kê đơn thuốc GDMT 62 (17,2) 13 (3,6) 18 (5,0)
Phác đồ phối hợp 2 thuốc 90 (25,0) 76 (21,1) 62 (17,2)
Phác đồ 2 thuốc có BB 6 (1,7) 16 (4,4) 17 (4,7)
Phác đồ 2 thuốc KHÔNG có BB 84 (23,3) 64 (17,8) 45 (12,5)
Phác đồ phối hợp 3 thuốc 125 (34,7) 150 (41,7) 115 (31,9)
Phác đồ 3 thuốc có BB 12 (3,3) 46 (12,8) 32 (8,9) Phác đồ 3 thuốc KHÔNG có BB 113 (31,4) 104 (28,9) 83 (23,1)
Phác đồ phối hợp 4 thuốc 17 (4,7) 89 (24,7) 150 (41,7)
Tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn các thuốc GDMT tăng dần từ thời điểm nhập viện đến thời điểm xuất viện Tại thời điểm xuất viện (T0), có 18 (5,0%) bệnh nhân không được chỉ định thuốc GDMT, trong đó có 9 bệnh nhân chuyển viện và 1 bệnh nhân xin ra viện không có đơn thuốc xuất viện
Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ 1 thuốc giảm dần qua 3 thời điểm Trong đó, nhóm thuốc RASi và MRA có tỷ lệ sử dụng đơn độc cao hơn 2 nhóm thuốc còn lại
Phác đồ 2 thuốc và 3 thuốc được sử dụng khá phổ biến với tỷ lệ khá ổn định qua
3 thời điểm Trong đó phác đồ kết hợp 2 thuốc, 3 thuốc không có chẹn beta được sử dụng nhiều hơn so với phác đồ có chẹn beta Tại thời điểm nhập viện, có sự khác biệt rõ rệt ở tỷ lệ sử dụng phác đồ 2 thuốc, 3 thuốc không có chẹn beta với phác đồ có chẹn beta, 23,3% vs 1,7% và 31,4% vs 3,3% Tại thời điểm xuất viện, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ 2 thuốc, 3 thuốc có chẹn beta có cải thiện nhưng không nhiều
Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ 4 thuốc tăng cao trong giai đoạn điều trị nội trú Tại thời điểm nhập viện, tỷ lệ này chỉ đạt 4,7%; tại thời điểm xuất viện, tỷ lệ này đạt 41,7%, tăng 37% Do tình trạng cấp tính tại thời điểm nhập viện, nhiều bệnh nhân không được sử dụng các nhóm thuốc GDMT, sau quá trình điều trị nội trú, hầu hết bệnh nhân đều được tối ưu hơn phác đồ điều trị
3.2.1.2 Đặc điểm liều dùng các thuốc GDMT giai đoạn điều trị nội trú
Hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được kê đơn các thuốc theo khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm Tuy nhiên, một số bệnh nhân được kê đơn hoạt chất nhóm RASi chưa có nghiên cứu về liều khởi đầu và liều đích Do đó, chúng tôi đánh giá liều dùng của các thuốc có liều đích theo hướng dẫn của Hội tim mạch học Việt Nam 2022 và Hội Tim mạch Châu Âu ESC 2021 và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ ACC 2024 Bảng 3.10 trình bày đặc điểm liều dùng các thuốc GDMT giai đoạn nội trú của bệnh nhân trong nghiên cứu
Bảng 3.10 Đặc điểm liều dùng các thuốc GDMT giai đoạn nội trú
Nhập viện (Tnv) Trước xuất viện
SGLT2i là nhóm thuốc duy nhất có 100% bệnh nhân sử dụng ≥ 50% liều đích tại
3 thời điểm, trong đó chỉ có 10 lượt kê đơn SGLT2i với 50% liều đích (5 mg/ngày), tất cả bệnh nhân còn lại đều được sử dụng ≥ 100% liều đích (10 mg/ngày) Dapagliflozin thường được sử dụng 50% liều đích hơn so với Empagliflozin, nhiều bệnh nhân được sử dụng Empagliflozin với liều 12,5 mg/ngày; 20 mg/ngày Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được kê đơn MRA ≥ 50% liều đích giai đoạn nội trú Tại thời điểm nhập viện, chủ yếu bệnh nhân được sử dụng 50% liều đích (25 mg/ngày) chiếm 70,7%, trong khi đó, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng MRA với 100% liều đích (50 mg/ngày) chỉ đạt 27,6% Tỷ lệ này tăng lên tại thời điểm trước xuất viện và xuất viện, 54% bệnh nhân được sử dụng MRA với 100% liều đích Ngoài ra, một số bệnh nhân còn được sử dụng Spironolacton với liều 75 mg/ngày và 100 mg/ngày Chỉ có 26 lượt kê đơn MRA < 50% liều đích tại 3 thời điểm
37 Thuốc ức chế hệ RAA có tỷ lệ bệnh nhân sử dụng ≥ 50% liều đích rất thấp, nhỏ hơn 10% tại cả 3 thời điểm Lisinopril và captopril có tỷ lệ bệnh nhân sử dụng ≥ 50% liều đích cao nhất trong nhóm RASi Mặt khác, trong tất cả bệnh nhân được chỉ định thuốc RASi chỉ có 2 bệnh nhân được sử dụng ARNI với 100% liều đích (400 mg/ngày) tại thời điểm xuất viện (T0) Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm ở liều < 50% liều đích giai đoạn nội trú Chỉ 12,3% bệnh nhân được sử dụng với liều ≥ 50% liều đích Trong đó, bisoprolol là hoạt chất duy nhất đạt liều đích (10 mg/ngày) tại cả 3 thời điểm
3.2.1.3 Phân tích tính tiếp nối GDMT của bệnh nhân trong giai đoạn điều trị nội trú
Trong 360 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, chúng tôi thu thập được thông tin về đơn thuốc của 64 bệnh nhân có điều trị ngoại trú trước đó tại Bệnh viện Tim Hà Nội Kết quả về tỷ lệ bệnh nhân được thêm thuốc, tiếp nối sử dụng thuốc giữa các thời điểm được trình bày trong hình 3.1
Hình 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân được thêm, tiếp nối sử dụng thuốc giữa các thời điểm
* tỷ lệ được tính trên tổng số bệnh nhân tại thời điểm đó
** tỷ lệ được tính trên số bệnh nhân được kê đơn tại thời điểm so sánh
Chú thích: T-1: thời điểm trước nhập viện
Tnv: thời điểm nhập viện T00: thời điểm trước xuất viện T0: thời điểm xuất viện
Kết quả thể hiện trong hình B cho thấy, tại thời điểm nhập viện, đa số bệnh nhân không được tiếp nối các thuốc sử dụng trong điều trị ngoại trú trước đó, chỉ 12,5% bệnh nhân được tiếp nối sử dụng BB Tỷ lệ bệnh nhân được thêm các thuốc GDMT tại thời điểm nhập viện tương đối thấp (hình A), SGLT2i được thêm nhiều nhất (20%), BB hầu như không được thêm
Tnv vs T-1 T00 vs Tnv T0 vs T00
Tỷ lệ BN được thêm thuốc*
ACEI/ARB/ARNI BB MRA SGLT2i
Tnv vs T-1 T00 vs Tnv T0 vs T00
Tỷ lệ BN tiếp nối nhóm thuốc**
ARNI/ACEI/ARB BB MRA SGLT2i
38 Trong quá trình điều trị nội trú, các thuốc đều được thêm vào nhiều hơn, nhiều nhất là chẹn beta được thêm chủ yếu vào thời điểm trước xuất viện và xuất viện (hình A) Khi bệnh nhân được thêm các thuốc GDMT, hầu hết bệnh nhân được tiếp nối sử dụng ở các đơn trước xuất viện, và xuất viện (hình B)
3.2.2 Đặc điểm sử dụng thuốc theo hướng dẫn giai đoạn điều trị ngoại trú
3.2.2.1 Tỷ lệ kê đơn các nhóm thuốc GDMT giai đoạn điều trị ngoại trú
Bệnh nhân sau khi xuất viện tiếp tục được theo dõi trong 1 năm, chúng tôi thu thập thông tin về đơn thuốc của bệnh nhân tại các thời điểm 7 ngày, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng và 12 tháng sau xuất viện Tỷ lệ kê đơn 4 nhóm thuốc GDMT được mô tả trong hình 3.2
Hình 3.2 Tỷ lệ kê đơn các thuốc GDMT giai đoạn ngoại trú
Tỷ lệ kê đơn các thuốc GDMT có sự thay đổi giữa các thời điểm trong giai đoạn điều trị ngoại trú Tỷ lệ kê đơn 3 nhóm thuốc RASi, MRA và SGLT2i dao động trong khoảng từ 70 – 90% Tỷ lệ kê đơn nhóm RASi có xu hướng tăng, cao nhất tại thời điểm T07 đạt 91,2% Nhóm MRA có tỷ lệ kê đơn giảm dần theo thời gian, cao nhất tại thời điểm xuất viện, giảm từ 81,7% còn 68,1% sau 1 năm, giảm 13,6% Nhóm SGLT2i có sự biến thiên giữa các thời điểm, thấp nhất tại thời điểm T6 (70,8%), sau đó tỷ lệ này tăng dần Ngược lại với 2 nhóm MRA và SGLT2i, nhóm chẹn beta có tỷ lệ kê đơn tăng đáng kể trong giai đoạn ngoại trú từ 55,8% đến 80,6%, tăng 24,8% trong 1 năm
Tỷ lệ kê đơn các nhóm thuốc GDMT
39 Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ kê đơn các thuốc GDMT tối ưu nhất tại thời điểm 1 tháng sau xuất viện (T1) với tỷ lệ kê đơn các nhóm thuốc RASi, BB, MRA và SGLT2i lần lượt là 91,0%; 76,6%; 81,1% và 76,6%
3.2.2.2 Đặc điểm phác đồ GDMT giai đoạn điều trị ngoại trú
Tỷ lệ bệnh nhân được phối hợp các thuốc GDMT giai đoạn ngoại trú được trình bày trong hình 3.3
Hình 3.3 Đặc điểm phác đồ GDMT giai đoạn ngoại trú
Trong giai đoạn điều trị ngoại trú, bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đa số được chỉ định phác đồ phối hợp 3 nhóm thuốc và 4 nhóm thuốc GDMT Trung bình 97,9% bệnh nhân được chỉ định ít nhất một nhóm thuốc GDMT; 93,9% bệnh nhận được chỉ định ít nhất hai nhóm thuốc GDMT; hơn 75% bệnh nhân phối hợp phác đồ 3 thuốc,
BÀN LUẬN
Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm điều trị nội trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội
4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu
Từ danh sách bệnh nhân ban đầu, chúng tôi lựa chọn được 360 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chí lựa chọn và tiêu chí loại trừ Bệnh nhân trong nghiên cứu chủ yếu là bệnh nhân nam, trung vị (IQR) độ tuổi là 66 (57 – 75) tuổi Độ tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn một chút so với nghiên cứu gần đây trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm, nghiên cứu của Phan Đình Phong (62 ± 12,9), nghiên cứu ASIAN-
HF (59,6 ± 13,2) [7], [59] Tuy nhiên, độ tuổi này tương đồng với nghiên cứu CHAMP-
HF (66 ±13) và Thai ADHERE (trung vị 67 tuổi, trung bình 64 ± 14) [25], [34] Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân nam giới chiếm đa số (65,6%), đặc điểm này phù hợp với thực tế các căn nguyên suy tim phổ biến nhất là bệnh động mạch vành, tăng huyết áp thường gặp hơn ở nam giới Hiện nay, các tiến bộ trong điều trị suy tim và chất lượng của sống được nâng cao hơn khiến độ tuổi trung vị của bệnh nhân suy tim cũng cao hơn
Bệnh viện Tim Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa tim mạch, do vậy, bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đa số mắc kèm các bệnh lý tim mạch như bệnh van tim, bệnh động mạch vành, tăng huyết áp, một số bệnh nhân có các bệnh chuyển hóa như đái tháo đường, rối loạn lipid máu,… Đặc điểm bệnh lý mắc kèm khá tương đồng với các nghiên cứu khác tại Việt Nam [2], [7] Nguyên nhân suy tim trước đây chủ yếu là do thấp tim, hiện nay, nguyên nhân chủ yếu do bệnh tim mạch, chuyển hóa
Phần lớn bệnh nhân được nhập viện trực tiếp tại bệnh viện Tim Hà Nội (60,6%) và có bảo hiểm y tế tại viện (96,1%) Trung vị thời gian điều trị nội trú là 7 ngày, khá tương đồng với nghiên cứu Thai ADHERE (7,5 ngày) và TSOC-HFrEF (8 ngày) Theo nghiên cứu, đây là thời gian phù hợp để bệnh nhân được tối ưu hóa phác đồ điều trị Việc tập trung sớm vào phác đồ GDMT trong thời gian nhập viện có thể làm tăng khả năng bắt đầu dùng cả 4 nhóm thuốc, và giảm thời gian nằm viện Khả năng giám sát chặt chẽ trong thời gian điều trị nội trú tạo điều kiện thuận lợi trong việc tối ưu chế độ liều tích cực hơn và phát hiện sớm các tác dụng phụ [20]
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên bệnh nhân suy tim nhập viện do mọi nguyên nhân, vì vậy, phần lớn bệnh nhân có triệu chứng cơ năng điển hình cho suy tim như khó thở (79,2%), đau ngực (37,2%), mệt (31,9%) Trên 210 bệnh nhân có thông tin về phân độ NYHA, bệnh nhân chủ yếu có NYHA II - III (90,0%), chỉ có 9,0% bệnh nhân có NYHA IV Tỷ lệ này thấp hơn nhiều so với nghiên cứu Thai ADHERE (tỷ lệ bệnh nhân có NYHA IV chiếm 69%), nghiên cứu TSOC-HFrEF (tỷ lệ bệnh nhân NYHA II là
48 11,8%, NYHA độ III-IV là 88,2%) [34], [66] Nguyên nhân có thể do tiêu chí lựa chọn bệnh nhân trong nghiên cứu Thai ADHERE và TSOC-HFrEF là bệnh nhận nhân nhập viện do suy tim cấp mới khởi phát hoặc suy tim mất bù trên nền suy tim mạn nên bệnh nhân nhập viện có triệu chứng nặng hơn
Chúng tôi ghi nhận huyết áp trung bình ở mức bình thường 121/77 mmHg Nhịp tim ở thời điểm nhập viện khá cao 94,5 lần/phút, có 2 bệnh nhân có nhịp tim < 50 lần/phút tại thời điểm nhập viện, đây có thể là nguyên nhân bệnh nhân không được sử dụng thuốc chẹn beta Phần lớn bệnh nhân có mức lọc cầu thận > 30 ml/phút/1,73m 2 Một số bệnh nhân có creatinin > 310 μmol/ml hoặc eGFR < 20 ml/phút/1,73m 2 , những bệnh nhân này không đủ điều kiện sử dụng các thuốc ACEI/ARB, MRA hay SGLT2i, hoặc eGFR < 30 ml/phút/1,73m 2 chống chỉ định với ARNI Ngoài ra, một số bệnh nhân có K+ máu > 5,5 mmol/L hoặc > 6 mmol/L không đủ điều kiện sử dụng RASi và MRA
Giá trị phân suất tống máu (EF) trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi tại thời điểm nhập viện là 31,2% ± 7,6%; tại thời điểm xuất viện là 32,2% ± 8,7% So sánh với một số nghiên cứu khác trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm, kết quả ở nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu TSOC-HFrEF (28% ± 8%), nghiên cứu CHAMP-HF (29 ± 8%), tương đồng với nghiên cứu QUALIFY (33,1% ± 10%), tuy nhiên không có sự chênh lệch nhiều Kết quả này phù hợp với tiêu chí lựa chọn bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi
NT-proBNP là một loại peptid bài niệu đóng vai trò quan trọng không những giúp chẩn đoán và sàng lọc suy tim mà còn giúp tiên lượng hoặc định hướng thăm dò cần thiết cho chẩn đoán Hướng dẫn điều trị suy tim của ACC/AHA 2017 khuyến nghị xét nghiệm nồng độ BNP hoặc NT-proBNP để xác định tiên lượng hoặc mức độ nghiêm trọng ở bệnh nhân suy tim mạn Đồng thời, ACC/AHA 2017 cũng khuyến nghị việc xét nghiệm nồng độ NP tại thời điểm nhập viện và trước khi xuất viện (ít nhất là trong 24 giờ đầu nhập viện với bệnh nhân suy tim cấp) [69] Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 323 (89,7%) bệnh nhân có xét nghiệm NT-proBNP tại thời điểm nhập viện và tại thời điểm xuất viện có 336 (93,3%) bệnh nhân Tỷ lệ này tương đồng nghiên cứu của cơ quan đăng ký tại Hàn Quốc (2012) với 91,2% tại thời điểm nhập viện [71] Tuy nhiên, không nên sử dụng nồng độ NT-proBNP và mức độ giảm NT-proBNP làm tiêu chí duy nhất để xác định việc nhập viện hay xuất viện của bệnh nhân NT-proBNP cung cấp thông tin bổ sung để hỗ trợ việc ra quyết định lâm sàng khi nhập viện, phân loại và xuất viện [33] Chúng tôi ghi nhận giá trị trung vị NT-proBNP khi nhập viện là 4422 pg/mL và giảm xuống 2403 pg/mL trước khi xuất viện, trung bình giảm 45,7% Kết quả cho thấy bệnh nhân có sự cải thiện sau điều trị nội trú
4.1.3 Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân giai đoạn điều trị nội trú
49 Theo nghiên cứu, nhập viện được coi là thời điểm thích hợp để bắt đầu thực hiện liệu pháp điều trị theo hướng dẫn với sự theo dõi chặt chẽ ở những bệnh nhân suy tim mới khởi phát hoặc suy tim cấp trên nền mạn hoặc tối ưu hóa hơn nữa các liệu pháp điều trị suy tim [20], [50] Chúng tôi thống kê tỷ lệ kê đơn các thuốc điều trị suy tim trong một số nghiên cứu trên thế giới trong bảng 4.1
Bảng 4.1 Tỷ lệ kê đơn các thuốc điều trị suy tim giai đoạn nội trú trong một số nghiên cứu
Nhóm thuốc/Tỷ lệ kê đơn
Bánfi- Bacsárdi F và cộng sự [9]
Nghiên cứu của chúng tôi
Về các nghiên cứu của các cơ quan đăng ký trên thế giới, tỷ lệ kê đơn các nhóm thuốc GDMT giai đoạn nội trú trong nghiên cứu của chúng tôi tích cực hơn nghiên cứu TSOC-HFrEF (Đài Loan, 2016) và Thai ADHERE (Thái Lan, 2010) Nguyên nhân có thể do nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện ở bệnh viện chuyên khoa tim mạch, có quy trình quản lý bệnh nhân suy tim kết hợp đa ngành, đồng thời cập nhật những khuyến cáo mới từ những tổ chức trên thế giới, nên tỷ lệ kê đơn tốt hơn so với một số nghiên cứu của các cơ quan đăng ký trên thế giới tại các phòng khám Nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với nghiên cứu OPTIMIZE-HF (Mỹ, 2007) về tỷ lệ kê đơn RASi, nhưng vẫn thấp hơn ở tỷ lệ kê đơn thuốc chẹn beta
Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với nghiên cứu của Bánfi- Bacsárdi F tại phòng khám chuyên khoa tim mạch ở Hungary (2022) [13] về tỷ lệ kê đơn các nhóm thuốc RASi, MRA ở thời điểm nhập viện, nhưng thấp hơn ở thời điểm xuất viện Tuy nhiên, tỷ lệ kê đơn ARNI ở nghiên cứu của chúng tôi tại thời điểm nhập viện và xuất viện là 39,7% và 57,5% cao hơn trong nghiên cứu của Bánfi-Bacsárdi F là 10% và 19% Tỷ lệ kê đơn thuốc chẹn beta trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nhiều nhưng tỷ lệ kê đơn SGLT2i lại cao hơn, do nghiên cứu của Bánfi-Bacsárdi F được thực hiện trước khi công bố nghiên cứu DAPA-HF và EMPEROR-Reduced Tương tự nghiên cứu của Bánfi-Bacsárdi F, tỷ lệ kê đơn tại thời điểm xuất viện trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với thời điểm nhập viện, có thể thấy bệnh nhân có được tối ưu trong việc sử dụng thuốc
50 Trong nhóm thuốc RASi, sacubitril/valsartan là hoạt chất được sử dụng nhiều nhất, hoàn toàn phù hợp với các khuyến cáo hiện nay ARNI được ưu tiên sử dụng, đồng thời được khuyến cáo thay thế ACEI hoặc ARB ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm nếu vẫn còn triệu chứng mặc dù đã tối ưu hóa điều trị với ACEI [39], [38] Mặc dù theo khuyến cáo của ESC 2021, ARB chỉ được sử dụng khi bệnh nhân không dung nạp ACEI hoặc ARNI do các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng Nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng ARB cao hơn so với ACEI (22% so với 2%)
Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng ACEI rất thấp, trong 3 thời điểm ở giai đoạn nội trú, chỉ có 25 lượt kê đơn ACEI Nguyên nhân có thể do ACEI tăng tạo bradykinin gây tác dụng không mong muốn ho khan dai dẳng, tỷ lệ này khá cao ở châu Á khiến nhiều bệnh nhân phải chuyển hoạt chất ACEI sang ARB [44]
Chỉ định thuốc chẹn beta trong nghiên cứu của chúng tôi còn khá hạn chế Tại thời điểm nhập viện, tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định BB rất thấp (11,1%) Nghiên cứu IMPACT-
Phân tích đặc điểm kê đơn theo hướng dẫn trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm được quản lý tại Bệnh viện Tim Hà Nội
4.2.1 Tính tiếp nối trong lựa chọn thuốc giai đoạn điều trị nội trú
Nghiên cứu của chúng tôi đánh giá trên 2 đặc điểm về tỷ lệ bệnh nhân được thêm thuốc và tiếp tục sử dụng thuốc giữa các thời điểm điều trị nội trú Về tỷ lệ thêm thuốc, phần lớn bệnh nhân được bổ sung thuốc ở đơn thuốc trước xuất viện, đặc biệt là thuốc chẹn beta thường được bổ sung thêm trong thời điểm này Về tính tiếp nối sử dụng thuốc, thời điểm nhập viện có tỷ lệ tiếp nối sử dụng thấp, nhiều bệnh nhân ngừng thuốc, chẹn beta cũng là nhóm thuốc ngừng sử dụng nhiều nhất Hầu hết các thuốc đều được duy trì sử dụng từ thời điểm nhập viện đến trước xuất viện và xuất viện
Tại thời điểm nhập viện, nhiều thuốc bị ngừng sử dụng có thể do bệnh nhân ở tình trạng cấp tính, chưa ổn định huyết động nên việc tiếp tục sử dụng và bổ sung thêm thuốc GDMT còn hạn chế Lý do ngừng RASi thường gặp là tăng kali máu và suy giảm chức năng thận Thuốc chẹn beta có thể xem xét ngừng hoặc giảm liều khi bệnh nhân có rối loạn huyết động, giảm tưới máu, choáng tim hoặc cần sử dụng thuốc vận mạch [10] Theo nghiên cứu của Jay Patel và cộng sự, việc sử dụng cả 4 nhóm thuốc nên được bắt đầu sớm sau khi huyết động ổn định [50] Nghiên cứu của Aditi A.Bhagat cũng chỉ ra rằng khi bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm phải nhập viện, cần đánh giá lại việc điều trị đã được tối ưu hóa chưa Việc khởi động điều trị khi bệnh nhân còn nằm viện giúp tăng tỷ lệ điều trị theo khuyến cáo sau khi xuất viện Khởi trị với liều thấp thuốc chẹn beta trên bệnh nhân suy tim huyết động ổn định trước khi xuất viện làm giảm tỷ lệ tái nhập viện và cải thiện khả năng gắng sức 6 tháng sau đó [10]
Ngoài ra, đa số bệnh nhân trong nghiên cứu đăng ký bảo hiểm y tế tại bệnh viện Tim Hà Nội, nên tính tiếp nối trong lựa chọn thuốc điều trị suy tim phân suất tống máu giảm phụ thuộc vào khả năng cung ứng của bảo hiểm y tế
4.2.2 Đặc điểm sử dụng thuốc giai đoạn điều trị ngoại trú
Tỷ lệ kê đơn các nhóm thuốc GDMT trong nghiên cứu của chúng tôi có sự thay đổi qua các thời điểm Thuốc chẹn beta có sự cải thiện lớn trong kê đơn ở giai đoạn ngoại trú so với giai đoạn nội trú Tỷ lệ kê đơn các thuốc GDMT trong nghiên cứu của chúng tôi và một số nghiên cứu trên thế giới được trình bày trong bảng 4.2
Tỷ lệ kê đơn các nhóm thuốc RASi, BB, MRA trong nghiên cứu của chúng tôi tại thời điểm xuất viện và sau 12 tháng tương đồng với nghiên cứu của tác giả Vũ Quỳnh Nga trên bệnh nhân suy tim quản lý ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội năm 2019 – năm
2021 [64] Kết quả cho thấy tỷ lệ kê đơn RASi, BB, MRA không có sự thay đổi nhiều
52 qua các năm, tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ kê đơn SGLT2i khá cao, cho thấy các bác sĩ chuyên khoa tim mạch bệnh viện Tim Hà Nội cập nhật tốt các hướng dẫn điều trị mới trong nước và trên thế giới Kết quả của chúng tôi cao hơn nghiên cứu TSOC-HFrEF cả ở tỷ lệ kê đơn khi nhập viện và 12 tháng sau xuất viện
Bảng 4.2 Tỷ lệ kê đơn các nhóm thuốc GDMT giai đoạn ngoại trú trong một số nghiên cứu
TSOC-HFrEF [15] Vũ Quỳnh Nga và cộng sự [64]
Nghiên cứu của chúng tôi
Sau 12 tháng Xuất viện Sau 12 tháng
Phan Đình Phong và cộng sự [7]
Nghiên cứu của chúng tôi
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ kê đơn các nhóm thuốc GDMT tương đồng với nghiên cứu QUALIFY (2019), CHECK-HF (2019) và nghiên cứu của Phan Đình Phong và cộng sự tại bệnh viện Bạch Mai (2024), cao hơn nghiên cứu CHAMP-HF (2018) Điểm khác biệt là đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng ARNI và ARB (trung bình tại các thời điểm là 51,2% và 33,4%), trong khi các nghiên cứu còn lại chủ yếu sử dụng ACEI (66,5% ở nghiên cứu QUALIFY, 60,5% ở nghiên cứu CHAMP-HF) Tỷ lệ kê đơn ARNI cao hơn nghiên cứu CHAMP-HF với 13,0%; nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Thanh Vân với 4,6% [8], nghiên cứu của Võ Thị Ngọc Dung với 9,5% [3]
4.2.3 Đặc điểm phác đồ GDMT tại các thời điểm
4.2.3.1 Đặc điểm phác đồ GDMT giai đoạn điều trị nội trú
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của việc bắt đầu và tối ưu sớm “4 trụ cột” GDMT nhằm tối đa hóa lợi ích ban đầu trong việc cải thiện hiệu quả điều trị cho bệnh nhân, giảm tỉ lệ nhập viện do suy tim, tỉ lệ tử vong và cải thiện việc tuân thủ GDMT [35]
Sự kết hợp giữa bốn nhóm thuốc này có thể tăng thêm sáu năm tuổi thọ cho bệnh nhân
53 HFrEF so với phương pháp truyền thống chỉ dùng RASi và thuốc chẹn beta [20], [62] Nhập viện do suy tim (AHF) là một cơ hội quan trọng để bắt đầu tất cả bốn trụ cột GDMT, đặt nền tảng hoàn chỉnh cho việc tối ưu hóa bệnh nhân ngoại trú [9]
Trong giai đoạn nội trú, bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được sử dụng đa dạng các phác đồ điều trị từ 0 thuốc đến 4 thuốc GDMT Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định 0 thuốc, 1 thuốc, 2 thuốc có xu hướng giảm, tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định 3 thuốc,
4 thuốc tăng dần và chiếm tới 70% tại thời điểm xuất viện
Tại thời điểm xuất viện, 95,0% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được sử dụng ít nhất 1 thuốc GDMT Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Thái Trường Nhả (2022) tại bệnh viện Tim mạch An Giang với 97,6% [6] và nghiên cứu của Trần Đại Cường (2024) tại bệnh viện Chợ Rẫy với 93,8% [2] Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định 3 nhóm thuốc và 4 nhóm thuốc trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 31,9% và 41,7%
Tỷ lệ kê đơn 3 thuốc tương đồng với nghiên cứu của Trần Đại Cường (34,7%), song tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn 4 thuốc trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Thái Trường Nhả với 15,2% và Trần Đại Cường với 19,8% Kết quả cho thấy bệnh viện Tim Hà Nội có tỷ lệ kê đơn kết hợp 4 nhóm thuốc GDMT tốt hơn một số bệnh viện chuyên khoa và đa khoa trong nước
Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kết hợp 3 nhóm thuốc và 4 thuốc trong nghiên cứu của Bánfi-Bacsárdi F và cộng sự [9] tại thời điểm nhập viện là 43% vs 77% và tại thời điểm xuất viện là 2% vs 11% Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ này lần lượt là 34,7% vs 31,9% và 4.7% vs 41,7% Cả hai nghiên cứu đều cho thấy sự tối ưu trong điều trị, tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng 3 hoặc 4 nhóm thuốc tại thời điểm xuất viện đều tăng Nghiên cứu của Bánfi-Bacsárdi F có tỷ lệ 4 thuốc thấp hơn do SGLT2i chưa được đưa vào khuyến cáo tại thời điểm làm nghiên cứu, nhưng tỷ lệ 3 hoặc 4 nhóm thuốc chiếm tới 88%, trong khi ở nghiên cứu của chúng tôi là 73,6% Nguyên nhân có thể do thời gian điều trị nội trú trong nghiên cứu của chúng tôi có trung vị là 7 ngày, còn nghiên cứu của Bánfi-Bacsárdi F là 20 ngày Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng, thời gian nằm viện có liên quan đến việc tối ưu điều trị, đây là thời gian bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ hơn, thuận lợi hơn trong việc tối ưu điều trị Trong nghiên cứu của Bánfi-Bacsárdi F phác đồ
3 thuốc phối hợp là RASi + BB + MRA, khác với nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là RASi + MRA + SGLT2i Có thể thấy, tỷ lệ bệnh nhân được tối ưu điều trị lên phác đồ 3 thuốc hoặc 4 thuốc ở bệnh viện Tim Hà Nội có thể đạt được kết quả tốt hơn nữa
4.2.3.2 Đặc điểm phác đồ GDMT giai đoạn điều trị ngoại trú
Việc khởi trị các nhóm thuốc GDMT trong giai đoạn nội trú tạo điều kiện cho việc tối ưu điều trị ở giai đoạn ngoại trú Tỷ kệ phối hợp phác đồ 4 thuốc cao hơn Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân được phối hợp phác đồ 3 thuốc và 4 thuốc cao nhất tại thời điểm T3 với 31% và 49,8% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Phan Đình Phong và
Ưu nhược điểm và ý nghĩa của nghiên cứu
4.3.1 Ưu nhược điểm của nghiên cứu Ưu điểm của nghiên cứu là cỡ mẫu nghiên cứu khá lớn trên một nhóm đối tượng bệnh nhân cụ thể, qua đó chúng tôi có thể phản ánh tốt hơn thực trạng kê đơn theo hướng dẫn trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm Ngoài ra, chúng tôi theo dõi tại nhiều thời điểm trong thời gian dài, cả trong điều trị nội trú và ngoại trú (12 tháng), từ đó có thể quan sát được sự thay đổi trong suốt quá trình điều trị của bệnh nhân Nghiên cứu của chúng tôi đã chỉ ra được vai trò của việc tuân thủ điều trị trong xác suất nhập viện do mọi nguyên nhân/do suy tim trong 12 tháng sau xuất viện
Hạn chế của nghiên cứu là thiếu dữ liệu về mặt lâm sàng, do nghiên cứu của chúng tôi thực hiện hồi cứu trên bệnh án điện tử nên còn thiếu nhiều thông tin lâm sàng Để hạn chế thiếu thông tin, chúng tôi thu thập đầy đủ hơn các thông tin cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm tái khám gần nhất có thể phản ánh một phần tình trạng của bệnh nhân Ngoài ra, tỷ lệ bệnh nhân tái khảm đủ còn chưa cao, nhiều bệnh nhân mất dấu theo dõi trong quá trình nghiên cứu, vì vậy chúng tôi chỉ đánh giá được trên những bệnh nhân có thông tin
Nghiên cứu của chúng tôi phản ánh thực trạng kê đơn trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm tại bệnh viện Tim Hà Nội Đồng thời, nghiên cứu cho thấy vai trò của việc tối ưu hóa phác đồ GDMT, cả về hoạt chất và liều dùng ngay từ giai đoạn nội trú, tạo điều kiện thuận lợi để duy trì và tối ưu trong giai đoạn ngoại trú Việc tuân thủ tốt GDMT giúp làm giảm nhập viện do mọi nguyên nhân và nhập viện do suy tim trong
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN
Thông qua thực trạng kê đơn theo hướng dẫn trên 360 bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm điều trị nội trú tại bệnh viện Tim Hà Nội, chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:
Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm điều trị nội trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội
- Tổng cỡ mẫu là 360 bệnh nhân, trung vị độ tuổi là 66,0 (57,8 – 75), tỷ lệ bệnh nhân nam 65,6%, trung vị thời gian điều trị nội trú là 7,0 (5,0 – 11,3) ngày, trung vị thời gian điều trị ngoại trú là 6,0 (1,0 – 12,0) tháng
- Tỷ lệ bệnh nhân có NYHA đô II, III, IV tại thời điểm nhập viện lần lượt là 30,6%; 21,9% và 5,3%
- Giá trị phân suất tống máu (EF) trung bình tại thời điểm nhập viện là 31,2% ± 7,6%, tại thời điểm xuất viện là 32,2% ± 8,7%
- Giá trị NT-proBNP trung vị tại thời điểm nhập viện là 4422 pg/mL, tại thời điểm xuất viện là 2403 pg/mL
- Tỷ lệ kê đơn các nhóm thuốc RASi, BB, MRA và SGLT2i tại thời điểm nhập viện lần lượt là 60,6%; 11,1%; 64,4% và 55,3%; tại thời điểm xuất viện lần lượt là 83,1%; 55,8%; 81,7% và 80,6%
- Tại thời điểm xuất viện, 350 (97,2%) bệnh nhân có tình trạng đỡ, 25 (6,9%) bệnh nhân có EF tăng 10% so với thời điểm nhập viện, 135 (37,5%) bệnh nhân có NT- proBNP tăng 30% so với thời điểm nhập viện
Mục tiêu 2: Phân tích đặc điểm kê đơn theo hướng dẫn trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm được quản lý tại Bệnh viện Tim Hà Nội
- Tại thời điểm xuất viện, 95,0% bệnh nhân được sử dụng ít nhất 1 thuốc GDMT
Tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn phác đồ 4 thuốc GDMT tăng 37% trong giai đoạn điều trị nội trú (tại thời điểm nhập viện là 4,7%, thời điểm xuất viện là 41,7%)
- Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng ≥ 50% liều đích các nhóm thuốc RASi, BB, MRA và SGLT2i tại thời điểm xuất viện lần lượt là 10,0%; 12,4%; 95,9% và 100%
- Đa số bệnh nhân được tiếp nối sử dụng nhóm thuốc tại thời điểm trước xuất viện và xuất viện, bệnh nhân được thêm thuốc chủ yếu ở đơn thuốc trước xuất viện
- Tỷ lệ kê đơn các nhóm thuốc RASi, MRA và SGLT2i khá ổn định trong giai đoạn ngoại trú Tỷ lệ kê đơn thuốc chẹn beta tăng đáng kể trong giai đoạn ngoại trú (tăng 24,8% trong 1 năm)
- Trung bình hơn 80% bệnh nhân được sử dụng phác đồ 3 thuốc và 4 thuốc GDMT
Tỷ lệ bệnh nhân được phối hợp phác đồ 4 thuốc cao nhất tại thời điểm T3 đạt 49,8%
- Tỷ lệ bệnh nhân đạt 100% liều đích các nhóm thuốc RASi, BB, MRA và SGLT2i tại thời điểm T12 lần lượt là 3,0%; 10,1%; 22,9% và 98,4%
- Tỷ lệ bệnh nhân thuộc nhóm tuân thủ tốt tăng dần, nhóm tuân thủ trung bình giảm dần qua các thời điểm
- Hiệu quả cận lâm sàng: 136 (46,9%) bệnh nhân có EF > 40%, 141 (48,6%) bệnh nhân có giá trị EF tăng 10% so với thời điểm xuất viện; 143 (55,4%) bệnh nhân có NT-proBNP giảm 30% so với thời điểm xuất viện, 61 (23,6%) bệnh nhân có NT-proBNP giảm từ mức > 1000 pg/mL tại thời điểm xuất viện xuống ≤ 1000 pg/mL
- Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do mọi nguyên nhân/ do suy tim trong 30 ngày là 12,5% và 4,7%, trong 12 tháng là 27,8% và 13,9%
- Nhóm tuân thủ tốt có xác suất nhập viện do mọi nguyên nhân/do suy tim trong 12 tháng tích lũy thấp hơn nhóm tuân thủ trung bình và tuân thủ kém
- Tăng cường tuân thủ GDMT, tối ưu hóa các thuốc điều trị suy tim tới liều đích hoặc liều tối đa dung nạp để giảm biến cố nhập viện do suy tim và do mọi nguyên nhân
- Khuyến khích bệnh nhân tái khám đầy đủ để đảm bảo cải thiện tình trạng bệnh lý, nâng cao chất lượng cuộc sống và phòng tránh nguy cơ tái nhập viện hay tử vong.