bùi thu trang hiệu chỉnh liều vancomycin thông qua giám sát nồng độ thuốc trong máu trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng ihd tại bệnh viện thanh nhàn

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BÙI THU TRANG

HIỆU CHỈNH LIỀU VANCOMYCIN THÔNG QUA GIÁM SÁT NỒNG ĐỘ

THUỐC TRONG MÁU TRÊN BỆNH NHÂN LỌC MÁU NGẮT QUÃNG (IHD)

TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2024

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BÙI THU TRANG

TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn:

1 PGS TS Vũ Đình Hòa 2 ThS DS Nguyễn Thị Mai Anh

Nơi thực hiện:

1 Bệnh viện Thanh Nhàn 2 Trung tâm DI & ADR Quốc gia

HÀ NỘI – 2024

LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tôi xin được bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc đến PGS TS Vũ Đình Hòa – Phó Giám đốc Trung tâm DI & ADR Quốc gia, Giảng viên bộ môn

Dược lâm sàng, Thầy đã trực tiếp hướng dẫn và dành nhiều thời gian chỉ bảo tận tình, động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn ThS DS Nguyễn Thị Mai Anh – Dược sĩ lâm sàng,

Khoa Dược, Bệnh viện Thanh Nhàn, người đã quan tâm, giúp đỡ và hướng dẫn tôi từ những ngày đầu tiên thực hiện đề tài và đồng hành cùng tôi trong suốt quá trình nghiên

cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến PGS TS Nguyễn Hoàng Anh

– Giám đốc Trung tâm DI & ADR Quốc gia, Giảng viên bộ môn Dược lực, Phó Trưởng khoa Dược, Bệnh viện Bạch Mai, người đã định hướng và cho tôi những lời khuyên quý báu trong quá trình hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này

Tôi xin được gửi lời cảm ơn đến Ban giám đốc Bệnh viện Thanh Nhàn, BSCKI Nguyễn Thị Ngọc Lan – Trưởng khoa Thận tiết niệu, BSCKII Nguyễn Thị Thanh Thủy – Trưởng Khoa Hồi sức tích cực, và các bác sĩ, điều dưỡng đang làm việc và nghiên cứu tại các đơn vị, lãnh đạo và cán bộ nhân viên Khoa Hóa sinh, ThS DSCKII Bùi Thị Kim Dung – Trưởng khoa Dược và các Dược sĩ lâm sàng đang công

tác tại khoa cùng toàn thể gia đình các bệnh nhân đã tạo điều kiện để nghiên cứu được tiến hành thuận lợi

Tôi xin chân thành cảm ơn DS Nguyễn Thị Cúc, DS Hoàng Hải Linh – Nghiên

cứu viên tại Trung tâm DI & ADR Quốc gia, những người chị đã hướng dẫn, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận này Tôi xin cảm ơn toàn thể các cán bộ đang làm việc tại Trung tâm DI & ADR Quốc gia đã giúp đỡ và đồng hành cùng tôi trong suốt thời gian gắn bó với vai trò cộng tác viên tại Trung tâm

Tôi xin cảm ơn bạn Trần Thị Thu, các em Mai Mạnh Cường, Trần Phương Thảo đã luôn nhiệt tình hỗ trợ và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, các Thầy cô Trường Đại học Dược Hà Nội đã luôn chỉ dạy, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và tích lũy kiến thức tại

Trường

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến bố mẹ cùng gia đình, bạn bè

đã luôn giúp đỡ và động viên tôi trong cuộc sống

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 03 tháng 06 năm 2024

Sinh viên Bùi Thu Trang

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNGDANH MỤC HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về lọc máu ngắt quãng 3

1.1.1 Nguyên lý lọc máu chung 3

1.3 Giám sát điều trị vancomycin trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng 10

1.3.1 Đặc điểm dược động học của vancomycin trong lọc máu ngắt quãng 10

1.3.2 Các hướng dẫn TDM và hiệu chỉnh liều vancomycin trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng 11

1.4 Giới thiệu về Bệnh viện Thanh Nhàn 16

1.4.1 Vài nét về chương trình quản lý kháng sinh tại Bệnh viện Thanh Nhàn 16

1.4.2 Vài nét về Khoa Thận nhân tạo, Bệnh viện Thanh Nhàn 17

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.2.2 Quy trình giám sát nồng độ thuốc trong máu và hiệu chỉnh liều vancomycin trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng tại Bệnh viện Thanh Nhàn 18

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 20

2.3.1 Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm sử dụng thuốc và kết quả triển khai giám sát nồng độ vancomycin trong máu trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng tại Bệnh viện Thanh Nhàn 20

2.3.2 Mục tiêu 2: Phân tích các yếu tố liên quan đến nồng độ vancomycin trong máu

trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng tại các lần định lượng 22

2.4 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 23

2.4.1 Phương pháp thu thập số liệu 23

2.4.2 Phân tích và xử lý số liệu 23

2.5 Một số quy ước trong nghiên cứu 23

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm sử dụng thuốc và kết quả triển khai giám sát nồng độ vancomycin trong máu trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng tại Bệnh viện Thanh Nhàn 25

3.1.1 Mô tả đặc điểm các bệnh nhân tuân thủ quy trình 26

3.1.2 Đặc điểm các bệnh nhân không tuân thủ quy trình 32

3.2 Phân tích các yếu tố liên quan đến nồng độ vancomycin trong máu trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng tại các lần định lượng 35

3.2.1 Phân tích các yếu tố liên quan đến nồng độ vancomycin ở lần định lượng đầu tiên trên bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối (ESRD) cần lọc máu ngắt quãng 35

3.2.2 Mô tả các yếu tố có thể là nguyên nhân dẫn đến nồng độ vancomycin ≤ 14 mg/L tại các lần định lượng trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng 36

3.2.3 Mô tả các yếu tố có thể là nguyên nhân dẫn đến nồng độ vancomycin ≥ 21 mg/L tại các lần định lượng trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng 36

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 37

4.1 Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm sử dụng thuốc và kết quả triển khai giám sát nồng độ vancomycin trong máu trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng tại Bệnh viện Thanh Nhàn 37

4.1.1 Đặc điểm các bệnh nhân tuân thủ quy trình 37

4.1.2 Đặc điểm của các bệnh nhân không tuân thủ quy trình 42

4.2 Mục tiêu 2: Phân tích các yếu tố liên quan đến nồng độ vancomycin trong máu trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng tại các lần định lượng 43

4.2.1 Phân tích các yếu tố liên quan đến nồng độ vancomycin ở lần định lượng đầu tiên trên bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối (ESRD) cần lọc máu ngắt quãng 44

4.2.2 Mô tả các yếu tố có thể là nguyên nhân dẫn đến nồng độ vancomycin ≤ 14 mg/L tại các lần định lượng 44

4.2.3 Mô tả các yếu tố có thể là nguyên nhân dẫn đến nồng độ vancomycin ≥ 21 mg/L tại các lần định lượng trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng 45

4.3 Một số ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 45KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 47TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT AKI Tổn thương thận cấp (Acute Kidney Injury)

ASHP Hiệp hội Dược sĩ Hoa Kỳ (American Society of Health-System

Pharmacists) AUC Diện tích dưới đường cong (Area Under the Curve)

AVF Cầu nối động mạch – tĩnh mạch (Asteriovenous Fistula)

BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

DDS Hội chứng mất cân bằng lọc máu

(Dialysis Disequilibrium Syndrome)

ESRD Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (End stage renal disease)

ECMO Kĩ thuật oxi hóa máu màng ngoài cơ thể (Extracorporeal membrane

oxygenation)

IDSA Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of

America)

IHD Lọc máu ngắt quãng (Intermittent hemodialysis)

KUF Hệ số siêu lọc (Ultra Filtration Coefficient)

MIC Nồng độ ức chế tối thiểu (Minimum inhibitory concentration)

MRSA Tụ cầu vàng kháng methicillin (methicillin-resistant Staphylococcus

aureus)

PEX Liệu pháp thay thế huyết tương (Plasma Exchange)

PIDS Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Nhi khoa Hoa Kỳ (Pediatric Infectious

Diseases Society) PK/PD Chỉ số Dược động học/Dược lực học

(Pharmacokinetics/Pharmacodynamics) Qb Tốc độ dòng máu (Blood flow rate) Qd Tốc độ dòng dịch thẩm tách (Dialysate flow rate) QLSDKS Quản lý sử dụng kháng sinh

Scr Nồng độ creatinin huyết thanh (Serum creatinine concentration) SIDP Hiệp hội Dược sĩ trong lĩnh vực các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ

(Society of Infectious Diseases Pharmacists)

TDM Giám sát nồng độ thuốc trong máu (Therapeutic Drug Monitoring)

UF Thể tích dịch thải (Ultra Filtration)

Vd Thể tích phân bố (Volume of distribution)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các thông số trong lọc máu ngắt quãng (IHD) 5

Bảng 1.2 Các chiến lược liều vancomycin ban đầu trên bệnh nhân IHD 12

Bảng 1.3 Các chiến lược hiệu chỉnh liều vancomycin ở bệnh nhân IHD 15

Bảng 2.1 Liều nạp vancomycin tính theo cân nặng thực tế 19

Bảng 2.2 Liều hiệu chỉnh theo kết quả định lượng nồng độ vancomycin 20

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 26

Bảng 3.2 Đặc điểm nhiễm khuẩn và vi sinh của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 27

Bảng 3.3 Đặc điểm liên quan đến can thiệp lọc máu ngắt quãng 28

Bảng 3.4 Đặc điểm sử dụng vancomycin của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 29

Bảng 3.5 Đặc điểm TDM và hiệu chỉnh liều vancomycin 30

Bảng 3.6 Kết quả phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến nồng độ thuốc ở lần định lượng đầu tiên 35

Bảng 3.7 Đặc điểm liên quan đến Ctrough ≤ 14 mg/L 36

Bảng 3.8 Đặc điểm liên quan đến Ctrough ≥ 21 mg/L 36

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Quá trình lọc máu ngắt quãng (IHD) 5

Hình 1.2 Cấu trúc hóa học của vancomycin 7

Hình 1.3 Cơ chế tác dụng của vancomycin 8

Hình 1.4 Dược động học của vancomycin ở bệnh nhân IHD qua màng lọc high flux 11

Hình 1.5 Sơ đồ lấy mẫu định lượng ở bệnh nhân IHD 15

Hình 2.1 Tóm tắt quy trình giám sát nồng độ thuốc trong máu 19

Hình 3.1 Sơ đồ lựa chọn mẫu nghiên cứu 25

Hình 3.2 Phân bố Ctrough ở 2 nhóm ESRD và nhóm không mắc ESRD 31

Hình 3.3 Phân bố Ctrough ở các lần định lượng 32

Hình 3.4 Quá trình TDM và hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân 01 33

Hình 3.5 Quá trình TDM và hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân 02 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vancomycin là kháng sinh quan trọng trong điều trị nhiễm khuẩn do các chủng

vi khuẩn Gram dương hoặc Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) gây ra

[58] Trong những năm gần đây, đề kháng kháng sinh ở vi khuẩn Gram dương đã gây ra nhiều thách thức trong thực hành lâm sàng Việc sử dụng rộng rãi kháng sinh này có thể dẫn đến tình trạng gia tăng các chủng vi khuẩn giảm nhạy cảm với vancomycin [58]

Trên những bệnh nhân có can thiệp tuần hoàn ngoài cơ thể như lọc máu ngắt quãng (IHD), nhiễm trùng là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai, với tỷ lệ 35% trong

tất cả các nguyên nhân [26] Trên nhóm đối tượng này, Staphylococcus aureus được ghi

nhận là căn nguyên gây nhiễm khuẩn hàng đầu, chiếm từ 27% đến 39% tổng số các

trường hợp [86] Đáng chú ý, nguy cơ nhiễm khuẩn xâm lấn do Staphylococcus aureus

kháng methicillin (MRSA) ở những bệnh nhân này ngày càng tăng, gấp khoảng 100 lần so với các bệnh nhân thông thường [23] Bên cạnh đó, trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng, tình trạng nhiễm khuẩn nặng đi kèm với những thay đổi sinh lý bệnh phức tạp có thể ảnh hưởng đến dược động học của thuốc, đặc biệt là vancomycin [52] Với đặc tính thải trừ chủ yếu qua thận, độ thanh thải vancomycin trên các bệnh nhân này thường giảm đáng kể do đa phần các bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối (ESRD) dẫn đến suy giảm hoặc mất hoàn toàn chức năng thận Thuốc có thể bị thải trừ đáng kể thông qua quá trình lọc máu [30] Tuy nhiên quá trình này chỉ diễn ra trong vòng 3 đến 5 giờ [14] Bệnh nhân sau đó có thể có nguy cơ tích lũy nồng độ thuốc trong máu cao nếu sử dụng mức liều không phù hợp Điều này đặt ra yêu cầu cấp thiết của việc cần tối ưu hóa chế độ liều vancomycin trên nhóm đối tượng này

Bệnh viện Thanh Nhàn là bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Sở Y tế Thành phố Hà Nội với mô hình các bệnh nhiễm khuẩn tương đối phức tạp Tại đây tiếp nhận nhiều bệnh nhân lọc máu ngắt quãng bao gồm bệnh nhân lọc máu theo chu kỳ và bệnh nhân lọc máu cấp cứu Quá trình lọc máu ngắt quãng yêu cầu các thao tác can thiệp xâm lấn, đồng thời môi trường bệnh phòng có thể tiềm ẩn nguy cơ lây nhiễm MRSA cao cho người bệnh Vì vậy, việc tối ưu sử dụng vancomycin nhằm đảm bảo hiệu quả, hạn chế nguy cơ tích lũy thuốc và giảm thiểu khả năng phát sinh đề kháng của vi khuẩn trên đối tượng bệnh nhân này rất được các đơn vị lâm sàng tại bệnh viện quan tâm, đặc biệt tại Khoa Thận tiết niệu và Khoa hồi sức tích cực

Mặc dù vancomycin đã được sử dụng qua nhiều thập kỷ, đồng thời việc giám sát nồng độ thuốc trong máu nhằm tối ưu hóa điều trị đã được triển khai rộng rãi trên lâm sàng, tuy nhiên việc hiệu chỉnh liều trên các bệnh nhân lọc máu ngắt quãng vẫn còn nhiều thách thức [88] Tại Việt Nam, theo hiểu biết của chúng tôi, chưa có nghiên cứu nào thực hiện giám sát nồng độ vancomycin trên nhóm đối tượng này Trong bối cảnh

đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Hiệu chỉnh liều vancomycin thông qua giám sát

nồng độ thuốc trong máu trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng (IHD) tại Bệnh viện Thanh Nhàn” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm sử dụng thuốc và kết quả triển khai giám sát nồng độ vancomycin trong máu trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng tại Bệnh viện Thanh Nhàn

2 Phân tích các yếu tố liên quan đến nồng độ vancomycin trong máu trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng tại các lần định lượng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về lọc máu ngắt quãng

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối là một trong những mối đe dọa lớn đối với sức khỏe cộng đồng Gánh nặng về kinh tế do bệnh thận mạn gây ra có những tác động đáng kể lên hệ thống chăm sóc sức khỏe quốc gia

Đối với các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, thận không thể thực hiện chức năng một cách đầy đủ, có thể gây tổn hại đến sức khỏe, thậm chí là tử vong Lọc máu, hay còn gọi là các liệu pháp thay thế thận là giải pháp giúp các bệnh nhân duy trì được cuộc sống Liệu pháp thay thế thận đã được phát triển trong một khoảng thời gian dài, bao gồm nhiều kĩ thuật khác nhau, có thể kể đến như thẩm tách máu ngắt quãng (intermittent hemodialysis), thẩm tách máu liên tục (continuous hemodialysis), siêu lọc máu chậm liên tục (slow continuous ultrafiltration) và một số kỹ thuật khác Trong đó thẩm tách máu ngắt quãng là liệu pháp thay thế thận ra đời đầu tiên và được sử dụng rộng rãi nhất [3],[42] Để thống nhất cách gọi giữa các tài liệu và cách gọi trên lâm sàng, ở phạm vi đề tài này, chúng tôi sử dụng thuật ngữ chung là lọc máu ngắt quãng

1.1.1 Nguyên lý lọc máu chung

Thông thường, các chất tan được loại bỏ trong quá trình lọc máu thông qua 4 cơ chế là khuếch tán, siêu lọc, đối lưu và hấp phụ [8]

Khuếch tán

Khuếch tán là cơ chế vận chuyển chất tan qua màng bán thấm từ nơi có nồng độ cao đến nơi có nồng độ thấp [8], [35] Các chất tan đi từ máu qua màng bán thấm và được đào thải theo dòng dịch thẩm tách [35] Nước và chất tan di chuyển qua các lỗ trên màng bán thấm để thiết lập trạng thái cân bằng [35] Tốc độ khuếch tán của một chất nhất định phụ thuộc vào trọng lượng phân tử chất đó [5], [35] Quá trình thải trừ các chất tan như ure, creatinin, ion được thực hiện chủ yếu theo cơ chế này [3], [4], [5]

Siêu lọc

Siêu lọc là hiện tượng nước trong huyết tương di chuyển qua màng bán thấm nhờ sự chênh lệch áp lực thủy tĩnh giữa khoang máu và khoang dịch thẩm tách [35] Khối lượng vận chuyển phụ thuộc vào hệ số thấm nước qua màng, diện tích màng lọc và áp lực xuyên màng [4]

Đối lưu

Đối lưu là quá trình vận chuyển các chất hòa tan qua màng bán thấm dưới tác dụng của dòng dịch siêu lọc [5], [8] Khả năng loại bỏ các chất hòa tan bằng cơ chế đối lưu phụ thuộc vào tốc độ dòng siêu lọc, nồng độ chất hòa tan trong máu và đặc tính lọc của màng [8]

Hấp phụ

Hấp phụ là hiện tượng các chất tan bị giữ lại trên bề mặt tiếp xúc khi dòng máu đi qua màng bán thấm Mức độ hấp phụ phụ thuộc vào cấu trúc và điện tích màng lọc [8]

Lọc máu ngắt quãng là quá trình loại bỏ lượng nước dư thừa, các chất hòa tan và các chất độc sau quá trình chuyển hóa ra khỏi cơ thể giúp đảm bảo cân bằng nội môi Quá trình này bao gồm 2 cơ chế cơ bản là khuếch tán và siêu lọc [4]

1.1.2 Chỉ định và chống chỉ định lọc máu ngắt quãng

1.1.2.1 Chỉ định lọc máu ngắt quãng chu kỳ

Lọc máu ngắt quãng chu kỳ (chạy thận nhân tạo) thường được chỉ định ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối với mức lọc cầu thận < 15 mL/phút/1,73 m2 Bệnh nhân có hội chứng ure máu cao với tình trạng tăng ure huyết > 30 mg/dL kèm theo một số biểu hiện lâm sàng đặc trưng như (buồn nôn, nôn, chán ăn, mệt mỏi, mê sảng) [3]

1.1.2.2 Chỉ định lọc máu ngắt quãng cấp cứu

Lọc máu ngắt quãng cấp cứu được chỉ định trong các trường hợp tổn thương thận cấp hoặc đợt cấp của suy thận mạn có các yếu tố sau: tăng kali máu > 6,5 mmol/L; tăng ure máu > 30 mmol/L; nhiễm toan với pH máu < 7,1; tình trạng quá tải dịch đe dọa phù phổi cấp không đáp ứng với lợi tiểu [3]

Lọc máu ngắt quãng cấp cứu cũng được chỉ định trong trường hợp nhiễm độc cấp một số chất như barbiturat hay kim loại nặng nhằm loại bỏ chất độc ra khỏi cơ thể bệnh nhân [3]

1.1.2.3 Chống chỉ định lọc máu ngắt quãng

Chống chỉ định lọc máu ngắt quãng trên các đối tượng bệnh nhân tim mạch nặng có nguy cơ cao rối loạn huyết động khi tiến hành lọc máu ngắt quãng; bệnh nhân trong tình trạng trụy tim mạch, sốc; bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp; rối loạn nhịp tim nặng; bệnh nhân có rối loạn đông máu không cho phép sử dụng heparin; các bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối và các bệnh nhân không có khả năng can thiệp cầu nối động – tĩnh mạch [3]

1.1.3 Quá trình lọc máu ngắt quãng

Lọc máu ngắt quãng là quá trình loại bỏ các chất độc ra khỏi máu qua một vòng tuần hoàn ngoài cơ thể Máu của bệnh nhân di chuyển ra khỏi động mạch với tốc độ 300 – 600 mL/phút trong ống polyethylen vô khuẩn thông qua một bơm cơ khí Sau đó, máu được chống đông bằng heparin và đi qua bộ lọc để làm sạch Kết thúc quá trình này, máu được bơm trả lại vào tĩnh mạch của bệnh nhân [15]

Dịch thẩm tách, bao gồm nước tinh khiết và các chất điện giải, được bơm qua quả lọc của hệ thống lọc máu, chảy song song ngược chiều với máu ở phía đối diện của

màng bán thấm [3] Tốc độ dòng dịch thẩm tách khoảng 500 – 1000 mL/phút Trong trường hợp này, việc loại bỏ chất tan sẽ hiệu quả hơn so với dòng máu và dòng dịch thẩm tách chạy song song cùng chiều [3]

Hình 1.1 Quá trình lọc máu ngắt quãng (IHD) [78]

Trên các bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối (ESRD), lọc máu ngắt quãng thường được chỉ định theo chu kỳ với tần suất thực hiện 3 lần/tuần Thời gian mỗi phiên lọc máu kéo dài 3 – 4 giờ Trong trường hợp lọc máu cấp cứu trên những bệnh nhân có tình trạng bệnh lý như sốc nhiễm khuẩn, thời gian lọc máu có thể cần yêu cầu dài hơn nhằm loại bỏ tối đa các chất độc hại ra khỏi cơ thể [7], [80] Một số thông số liên quan

đến quá trình lọc máu ngắt quãng được trình bày tại Bảng 1.1

Bảng 1.1 Các thông số trong lọc máu ngắt quãng (IHD) [25]

Thời gian lọc máu 3 – 6 giờ Thời gian lọc máu dài có thể làm giảm nguy cơ

mất ổn định huyết động

Tần suất lọc Tối thiểu 3 lần/tuần

Lọc máu tăng cường có thể được chỉ định với mục đích đảm bảo kiểm soát nồng độ các chất điện giải, cân bằng kiềm toan và cân bằng dịch của bệnh nhân

Tốc độ dòng máu (Qb) 200 – 500 mL/phút Tốc độ này thường được giảm ở những bệnh

nhân có nguy cơ cao mắc hội chứng mất cân bằng lọc máu (DDS)*

Tốc độ dòng dịch thẩm tách (Qd) 500 – 800 mL/phút Kích thước màng

2 Các chất hòa tan dễ dàng khuếch tán qua màng

lọc có kích thước lớn Tốc độ dịch siêu

lọc

0 – 5000 mL/3 – 4 giờ

Cân nhắc sử dụng chế độ siêu lọc riêng biệt đối với chỉ định lọc máu do tình trạng quá tải dịch

Thông số Đặc điểm Nhận xét

Nồng độ Na+ 140 – 150 mmol/L

Nồng độ Na+ trong dịch thẩm tách cao hơn trong máu giúp hạn chế tình trạng mất ổn định huyết động

Nồng độ Ca++ 1,25 – 1,75 mmol/L

Nồng độ Ca++ trong dịch thẩm tách cao hơn trong máu giúp hạn chế tình trạng mất ổn định huyết động

(*Hội chứng mất cân bằng lọc máu (DDS): bao gồm các triệu chứng thần kinh gây ra bởi loại bỏ ure nhanh chóng trong quá trình lọc máu)

Trong lọc máu ngắt quãng, có ba phương thức lấy máu được sử dụng bao gồm: cầu nối động mạch – tĩnh mạch (asteriovenous fistula, AVF), ghép động mạch – tĩnh mạch (ateriovenous graft) hoặc lấy máu qua catheter [7] Trong trường hợp cấp cứu, bệnh nhân cần lọc máu tạm thời, đường lấy máu được thực hiện bởi catheter 2 nòng đặt vào tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch dưới đòn hoặc tĩnh mạch cảnh trong [7] Đối với bệnh nhân suy thận mạn, cầu nối động mạch – tĩnh mạch được phẫu thuật đặt giữa động mạch và tĩnh mạch trên cánh tay hoặc một số vị trí khác để thực hiện lọc máu [7]

1.2 Tổng quan về vancomycin

Vancomycin là kháng sinh đầu tiên của nhóm glycopeptid được phân lập từ vi

khuẩn Streptomyces orientalis (hay còn gọi là Amycolatopsis orientalis) từ giữa những

năm 1950 bởi nhà hóa học R.C.Kornfeld [18], [54] Năm 1985, thuốc được đưa vào sử dụng trong điều trị các chủng tụ cầu vàng kháng penicillin Tuy nhiên, kháng sinh này sau đó không được sử dụng do có nguy cơ độc tính trên thận và thính giác, cùng với đó là cạnh tranh bởi sự ra đời của methicillin và các penicillin kháng tụ cầu khác Tuy nhiên, sự xuất hiện của tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) vào đầu những năm 90 của thế kỷ trước khiến vancomycin dần quay trở lại và tiếp tục được nghiên cứu rộng rãi hơn nhằm tối ưu hóa hiệu quả trên lâm sàng và hạn chế đề kháng [54], [62]

Vancomycin có cấu trúc gồm bảy chuỗi peptid tạo ra hệ ba vòng, gắn với disaccharide gồm vancosamin và glucose Vancomycin có trọng lượng phân tử khoảng

1450 dalton Cấu trúc phân tử của vancomycin được mô tả trong Hình 1.2

Hình 1.2 Cấu trúc hóa học của vancomycin [20] 1.2.1 Đặc điểm dược động học

Hấp thu

Với trọng lượng phân tử lớn và cấu trúc thân nước, vancomycin hấp thu qua đường tiêu hóa với sinh khả dụng rất thấp (< 5%) Thuốc không được khuyến cáo sử dụng đường tiêm bắp do gây đau và hấp thu không ổn định Vì vậy, thuốc thường được truyền tĩnh mạch trong điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn toàn thân Vancomycin dạng

uống chỉ được ưu tiên chỉ định trong trường hợp viêm đại tràng giả mạc do Clostidium

difficile [20], [21], [68]

Phân bố

Vancomycin có tỷ lệ liên kết với protein huyết tương thấp, dao động từ 10 – 50% tùy theo từng đối tượng và chủ yếu liên kết với albumin và IgA [10], [11] Mô hình dược động học phù hợp với vancomycin khi sử dụng qua đường tĩnh mạch thường được mô tả là mô hình 2 ngăn [47] Sự suy giảm nhanh chóng nồng độ thuốc trong huyết thanh xảy ra ngay sau khi truyền tĩnh mạch phản ánh sự phân bố thuốc từ ngăn trung tâm đến các ngăn ngoại vi [74], [75] Vancomycin có tính thân nước, do đó dễ dàng phân bố vào khắp các mô và dịch cơ thể Thể tích phân bố dao động từ 0,4 đến 1,0 L/kg ở trạng thái ổn định [59], [60] Khả năng thấm vào mô thay đổi rất nhiều và phụ thuộc vào mức độ viêm của mô [20]

Chuyển hóa và thải trừ

Vancomycin hầu như không bị chuyển hóa trong cơ thể mà thải trừ dưới dạng còn hoạt tính Thời gian bán thải của thuốc dao động từ 4 – 11 giờ và được thải trừ khoảng 75% - 90% qua nước tiểu trong vòng 24 giờ đầu ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường [20], [60]

Do đặc tính thải trừ chủ yếu qua thận, ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối (ESRD) có mức lọc cầu thận rất thấp (< 15 mL/phút/1,73 m2), thời gian bán thải của vancomycin có thể tăng lên đáng kể, kéo dài từ 54 – 180 giờ [59]

1.2.2 Đặc điểm dược lực học

1.2.2.1 Cơ chế tác dụng của vancomycin

Vancomycin ức chế quá trình tổng hợp vách tế bào vi khuẩn ở giai đoạn muộn trong quá trình phân bào Thuốc gắn vào D-alanyl-D-alanin tận cùng của pentapeptid hình thành trong chuỗi peptidoglycan, ức chế phản ứng transglycosylase, từ đó ức chế quá trình tổng hợp vách tế bào vi khuẩn Vancomycin có tác dụng diệt khuẩn với các vi sinh vật đang phân chia Với vi khuẩn Gram âm, vancomycin khó có khả năng xâm nhập được qua vách tế bào để gây tác dụng do trọng lượng phân tử lớn Ngoài ra, vancomycin còn tác động đến tính thấm màng tế bào và ức chế quá trình tổng hợp RNA của vi khuẩn [20]

Hình 1.3 Cơ chế tác dụng của vancomycin

1.2.2.2 Phổ tác dụng

Vancomycin có tác dụng trên các vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí Gram (+) bao gồm:

các cầu khuẩn (Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus

haemolyticus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus hominis, Staphylococcus warneri), các chủng liên cầu (Streptococcus pneumoniae kể cả các chủng đã kháng

penicillin, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus bovis), cầu khuẩn ruột (Enterococcus faecalis) Vancomycin cũng có tác dụng trên một số vi khuẩn không điển hình khác như Listeria monocytogenes, các chủng Bacilus, Corynebacterium

và Clostridium difficile Các vi khuẩn Mycobacterium spp và Gram âm thường đề kháng

tự nhiên với vancomycin [16], [89]

1.2.3 Vai trò của vancomycin trong điều trị nhiễm khuẩn trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng

Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối cần lọc máu ngắt quãng là đối tượng có tình trạng suy giảm miễn dịch và cần có các thủ thuật can thiệp xâm lấn tạo đường vào mạch máu, do đó dễ mắc các bệnh lý nhiễm khuẩn và có nguy cơ tử vong cao [27], [31] Nhiễm trùng ở bệnh nhân lọc máu ngắt quãng thường gặp nhất là nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đường vào từ mạch máu [79] Bên cạnh đó, bệnh nhân cũng có thể mắc các nhiễm khuẩn bệnh viện khác như nhiễm khuẩn đường hô hấp, đặc biệt là viêm phổi [17]

Các nhiễm khuẩn liên quan đến đường vào mạch máu có thể là nhiễm khuẩn tại vị trí tiếp cận do đặt catheter, hoặc can thiệp tạo cầu nối động – tĩnh mạch (AVF) qua da được thực hiện lặp lại nhiều lần Nhiễm khuẩn đường vào mạch máu có thể dẫn tới nhiễm khuẩn huyết với các biến chứng nguy hiểm như viêm nội tâm mạc, viêm màng não và viêm tủy xương [9] Nguy cơ nhiễm khuẩn ở bệnh nhân sử dụng catheter được ghi nhận cao hơn so với bệnh nhân sử dụng cầu nối động tĩnh mạch hay ghép động tĩnh mạch [73], [36] Tuy nhiên, trên thực tế do tình trạng của bệnh nhân và can thiệp AVF cần thời gian dài để ổn định, việc đặt catheter thường được sử dụng thay thế, đặc biệt trong các trường hợp cấp cứu [53] Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tình trạng nhiễm khuẩn liên quan đến đường vào mạch máu ở bệnh nhân lọc máu ngắt quãng Căn nguyên gây bệnh được phân lập phổ biến nhất trên các bệnh nhân này là vi khuẩn gram

dương, chủ yếu là Staphylococcus aureus và Staphylococci không sinh coagulase [39],

[63], [66] Năm 2017, nghiên cứu của Nguyen và cộng sự đã chỉ ra catheter lọc máu là

nguyên nhân chính gây nhiễm khuẩn huyết tại các đơn vị lọc máu và Staphylococcus

aureus là vi khuẩn được phân lập phổ biến nhất [67] Một nghiên cứu khác của Silvia

và cộng sự (2014) cũng ghi nhận Staphylococcus aureus là tác nhân thường gặp nhất

trong nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân lọc máu với 36,6%, trong đó tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) chiếm 72,7% [12]

Bên cạnh nhiễm khuẩn liên quan đến đường vào mạch máu, viêm phổi cũng là bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang lọc máu ngắt quãng [13], [22], [77] Theo Hiệp hội Thận Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu ngắt quãng cao gấp 14 – 16 lần so với quần thể bệnh nhân khác [77] Nghiên cứu của Kawasaki và cộng sự (2011) ghi nhận tác nhân gây viêm phổi phổ biến nhất trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng là

Staphylococcus aureus chiếm 37,7%, trong đó 73,1% là MRSA [48] Như vậy, bệnh

nhân lọc máu ngắt quãng có nguy cơ nhiễm trùng MRSA rất cao, điều này đã dẫn đến

vancomycin đóng vai trò như một kháng sinh tiêu chuẩn sử dụng cho các trường hợp nhiễm khuẩn trên nhóm đối tượng này [23], [44], [81]

1.3 Giám sát điều trị vancomycin trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng 1.3.1 Đặc điểm dược động học của vancomycin trong lọc máu ngắt quãng

Dược động học của vancomycin trong lọc máu ngắt quãng có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố liên quan đến đặc điểm của thuốc (thể tích phân bố Vd, tỷ lệ liên kết với protein huyết tương và trọng lượng phân tử) cũng như các yếu tố liên quan đến quá trình lọc máu (về thời gian lọc, đặc tính của màng lọc được sử dụng và các yếu tố liên quan khác) [24], [28]

Đối với các yếu tố liên quan đến đặc điểm của thuốc, các thuốc có thể tích phân bố lớn (≥ 2 L/kg) sẽ được phân bố chủ yếu vào ngăn ngoại vi và các mô, trong khi đó thuốc có thể tích phân bố nhỏ (< 1 L/kg) chủ yếu tập trung trong tuần hoàn [64] Chính vì vậy, các thuốc có Vd nhỏ sẽ thải trừ nhiều qua quá trình lọc máu Vancomycin là thuốc có thể tích phân bố nhỏ (0,4 – 1 L/kg), bên cạnh đó nồng độ thuốc ở dạng tự do cao do tỷ lệ liên kết protein huyết tương thấp (50%), điều này có thể dẫn đến thuốc dễ dàng được loại bỏ thông qua quá trình lọc máu Trọng lượng phân tử của thuốc có ảnh hưởng rõ rệt đến thanh thải thuốc qua lọc, do cơ chế thải từ chất tan chính trong lọc máu ngắt quãng là cơ chế khuếch tán Các thuốc có trọng lượng phân tử càng nhỏ càng dễ dàng khuếch tán qua màng lọc Tuy nhiên, đặc tính của màng cũng đóng một vai trò quan trọng Cụ thể với màng lọc có tính thấm thấp, chủ yếu được làm bằng curophan hoặc cellulose acetat, các lỗ lọc có kích thước nhỏ chỉ thanh thải các chất tan có trọng lượng phân tử dưới 500 dalton [72] Thải trừ vancomycin được ghi nhận không đáng kể (17,6%) qua màng lọc này [28], [49] Ngược lại, với màng lọc có tính thấm cao, kích thước lỗ lọc lớn cho phép hầu hết các chất tan đi qua, có khả năng loại bỏ các chất có trọng lượng phân tử lên tới 20.000 dalton Vancomycin có trọng lượng phân tử trung bình khoảng 1450 dalton, do đó có thể dễ dàng khuếch tán qua màng lọc này [19], [30] Lọc máu ngắt quãng với màng lọc có tính thấm cao (high-flux) đã được chứng minh là loại bỏ khoảng 30 – 40% lượng vancomycin trong mỗi phiên lọc kéo dài từ 3 – 5 giờ [14], [71] Chính vì vậy, trong điều trị nhiễm khuẩn với vancomycin, có thể cần thiết phải bổ sung thuốc sau lọc để giảm thiểu nguy cơ nồng độ thuốc dưới ngưỡng điều trị

Một số nghiên cứu dược động học của vancomycin trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng với màng lọc có tính thấm cao thực hiện lấy mẫu sau khi kết thúc quá trình lọc đã chỉ ra rằng vancomycin có thể tái phân bố từ các mô trở lại máu sau khi kết thúc phiên lọc khoảng 3 – 6 giờ [51] Nồng độ vancomycin trong máu sau đó có thể tăng từ 20 – 40% so với nồng độ ngay tại thời điểm kết lọc [28] Chính vì vậy, việc lấy mẫu nồng độ thuốc ngay sau khi kết thúc lọc có thể cho kết quả tương đối thấp và không phản ánh chính xác nồng độ thuốc trong cơ thể ở trạng thái ổn định, cân bằng [28] Trên

cơ sở đó, để xác định liều duy trì một cách chính xác dựa trên TDM, nồng độ vancomycin nên được đo sau ít nhất 6 giờ kể từ khi kết thúc lọc (tức là sau pha tái phân bố) [51] Tuy nhiên, điều này có thể dẫn tới nguy cơ nồng độ thuốc dưới ngưỡng điều trị trong vài giờ và trì hoãn thời điểm hiệu chỉnh liều phù hợp cho bệnh nhân trong quá trình điều trị so với nồng độ thuốc được lấy tại thời điểm ngay trước khi bắt đầu phiên lọc [28], [51] Một số nghiên cứu cũng như hướng dẫn điều trị hiện nay khuyến cáo sử dụng thuốc sau khi kết thúc lọc và lấy mẫu TDM trước lọc có thể là phương pháp tối ưu hơn trong điều trị ở nhóm bệnh nhân này [76], [80]

Hình 1.4 Dược động học của vancomycin ở bệnh nhân IHD

qua màng lọc high flux [51] 1.3.2 Các hướng dẫn TDM và hiệu chỉnh liều vancomycin trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng

1.3.2.1 Mục tiêu PK/PD của vancomycin trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng

Ở bệnh nhân lọc máu ngắt quãng, việc tính toán giá trị AUC/MIC gặp nhiều khó khăn và không phù hợp khi áp dụng trên lâm sàng Trong khi đó, nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nồng độ thuốc trước lọc có tương quan tốt với giá trị AUC trong vòng 24 giờ, đồng thời thuận tiện hơn để theo dõi trên lâm sàng [76] Về nồng độ mục tiêu, một số nghiên cứu chỉ ra rằng nồng độ vancomycin trước lọc máu từ 10 đến 20 mg/L cho kết quả giá trị AUC trung bình chỉ từ 250 đến 450 mg.h/L, thấp hơn so với mục tiêu AUC từ 400 – 600 mg.h/L được khuyến cáo trên các đối tượng khác [56], [92] Hiện nay dữ liệu về tương quan giữa mục tiêu AUC > 400 mg.h/L và hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn trên nhóm đối tượng này còn hạn chế Việc giám sát điều trị đa phần được khuyến cáo dựa trên nồng độ trước lọc trong khoảng mục tiêu từ 15 – 20 mg/L [76] Nghiên cứu của Fu và cộng sự (2018) cũng chỉ ra rằng nồng độ thuốc trước lọc ở ngưỡng 18,6 mg/L có tương quan với khả năng đáp ứng trên lâm sàng và hiệu quả điều trị cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do MRSA có can thiệp lọc máu ngắt quãng [38] Nhiều nghiên cứu hiện nay cũng áp dụng chiến lược TDM này và đưa ra các phương pháp hiệu chỉnh liều nhằm đảm bảo đạt được mục tiêu nồng độ khuyến cáo 15 – 20 mg/L

1.3.2.2 Chế độ liều ban đầu

Trên thế giới, một số hướng dẫn cũng như các nghiên cứu được triển khai trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng đã đề xuất chế độ liều vancomycin dựa trên cân nặng thực tế của người bệnh [76], [82] Theo đó, việc sử dụng vancomycin có thể được chỉ định một trong hai thời điểm là giai đoạn cuối phiên lọc hoặc sau khi kết thúc lọc [76] Điều này nhằm mục đích hướng tới bổ sung lại lượng thuốc bị thải trừ qua quá trình lọc máu cho bệnh nhân Theo hướng dẫn của các hiệp hội chuyên môn Hoa Kỳ (ASHP-IDSA-PIDS-SIDP) năm 2020, chế độ liều vancomycin khi sử dụng vào giai đoạn cuối của phiên lọc được khuyến cáo cao hơn so với sử dụng thuốc sau khi kết thúc lọc [76] Đồng thời mức liều được khuyến cáo khi bệnh nhân sử dụng màng lọc có tính thấm cao cũng cao hơn so với màng lọc có tính thấm thấp Cụ thể với màng lọc có tính thấm cao, liều nạp được sử dụng cuối và sau phiên lọc lần lượt là 35 và 25 mg/kg, liều duy trì tương ứng là 10 – 15 và 10 mg/kg Với màng lọc có tính thấm thấp, chế độ liều giảm xuống với mức liều nạp cuối và sau phiên lọc lần lượt là 30 và 25 mg/kg, liều duy trì tương ứng là 7,5 – 10 và 7,5 mg/kg [85] Liều được sử dụng cuối phiên lọc cao hơn so với sau khi kết thúc lọc là do có tính đến khả năng mất thuốc nhiều hơn khi bệnh nhân còn can thiệp lọc máu Một số nghiên cứu cũng đề cập đến sự khác biệt này trong chế

độ liều sử dụng cho bệnh nhân, chi tiết tại Bảng 1.2 Bảng 1.2 Các chiến lược liều vancomycin ban đầu trên bệnh nhân IHD

Stanford (2023) [82]

Sử dụng sau khi kết thúc IHD

Liều nạp: 20 – 25 mg/kg

-

IDSA (2020) [76]

Sử dụng sau khi kết thúc IHD

Liều nạp: 25 mg/kg Liều duy trì: 10 mg/kg

Sử dụng sau khi kết thúc IHD

Liều nạp: 25 mg/kg Liều duy trì: 7,5 mg/kg

Sử dụng giai đoạn cuối IHD

Liều nạp: 35 mg/kg Liều duy trì:10 – 15 mg/kg

Sử dụng giai đoạn cuối IHD

Liều nạp: 30 mg/kg Liều duy trì: 7,5 – 10 mg/kg

Ho (2023) [43]

Sử dụng giai đoạn cuối IHD

Liều nạp: 20 mg/kg

Tài liệu Chế độ liều Tỷ lệ đạt đích

Zelenitsky (2022) [91]

Sử dụng sau khi kết thúc IHD

• 50 – 69 kg Liều nạp: 1500 mg Liều duy trì: 750 mg • 70 – 89 kg

Liều nạp 2000 mg Liều duy trì: 1000 mg • 90 – 110 kg

Liều nạp 2500 mg Liều duy trì: 1250 mg

Sun (2019) [83]

Sử dụng sau khi kết thúc IHD

• < 70 kg Liều nạp 1000 mg Liều duy trì: 500 mg • 70 – 100 kg

Liều nạp 1500 mg Liều duy trì 750 mg • > 100 kg

Liều nạp 2000 mg

Liều duy trì: 1000 mg

Hui (2019) [45]

Sử dụng giai đoạn cuối IHD

Liều nạp: 30 mg/kg

Liều duy trì: 10 mg/kg

-

Nebraska (2017) [65]

Sử dụng sau khi kết thúc IHD

Liều nạp: 20 mg/kg Liều duy trì: 750 mg

-

Maxon (2016) [61]

Sử dụng sau khi kết thúc IHD

• < 75 kg Liều nạp 20 mg/kg Liều duy trì: 500 mg

Tài liệu Chế độ liều Tỷ lệ đạt đích

• 75 – 104,9 kg Liều nạp 20 mg/kg Liều duy trì: 750 mg • 105 - 130 kg Liều nạp: 20 mg/kg Liều duy trì: 1000 mg • > 130 kg

Liều nạp: 20 mg/kg

Liều duy trì: 1250 mg

1.3.2.3 Chiến lược giám sát nồng độ thuốc

Giám sát nồng độ thuốc trong máu là một công cụ có giá trị để hướng dẫn hiệu chỉnh liều vancomycin trên người bệnh, với điều kiện nồng độ thuốc cần phải được phiên giải một cách chính xác Do khả năng tái phân bố từ mô trở lại máu sau khi kết thúc quá trình lọc, các hướng dẫn hiện nay không khuyến cáo lấy mẫu TDM trong vòng ít nhất 2 giờ kể từ thời điểm kết lọc [76] Bên cạnh đó, thời điểm sử dụng thuốc được khuyến cáo vào cuối hoặc sau khi kết thúc phiên lọc máu Do đó, việc lấy mẫu TDM nên được thực hiện ngay trước khi bắt đầu phiên lọc [71] Điều này không bị ảnh hưởng bởi quá trình tái phân bố của thuốc do nồng độ đã ổn định trong cơ thể

Trên bệnh nhân có suy giảm chức năng thận, thời điểm TDM ban đầu được xác định ít nhất sau khoảng 72 giờ kể từ khi bắt đầu điều trị với vancomycin do thời gian bán thải của thuốc kéo dài [90] Việc theo dõi nồng độ thuốc trong máu nên được thực hiện thường xuyên và ít nhất 1 lần/tuần sau khi bệnh nhân đã đạt đích để có quyết định hiệu chỉnh liều khi cần thiết [76]

Hình 1.5 Sơ đồ lấy mẫu định lượng ở bệnh nhân IHD [41]

(Chú thích: vùng màu xám thể hiện thời gian lọc máu) TDM vancomycin ở bệnh nhân lọc máu ngắt quãng tại điểm D (sau khi sử dụng 1 liều duy trì và ngay trước phiên lọc máu tiếp theo) 1.3.2.4 Phương pháp hiệu chỉnh liều

Dược động học của vancomycin trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng tương đối phức tạp, do đó chế độ liều vancomycin cần phải được hiệu chỉnh thường xuyên dựa trên kết quả giám sát nồng độ thuốc trong máu tại thời điểm trước lọc để duy trì trong khoảng mục tiêu từ 15 – 20 mg/L [43], [55], [65], [82] Với các bệnh nhân có tích lũy nồng độ thuốc cao (> 25 mg/L), cần thiết phải tạm ngừng truyền và khuyến cáo có thể lấy mẫu sau khi kết thúc phiên lọc tiếp theo khoảng 4 – 6 giờ nhằm xác định thời điểm sử dụng thuốc trở lại [43], [82] Chi tiết về các chiến lược hiệu chỉnh liều hiện nay được

tóm tắt trong Bảng 1.3 Bảng 1.3 Các chiến lược hiệu chỉnh liều vancomycin ở bệnh nhân IHD

Stanford (2023) [82] Sử dụng sau khi kết thúc lọc máu:

< 10 mg/L: 10 – 15 mg/kg 10 – 15 mg/L: 500 – 750 mg hoặc 7,5 – 10 mg/kg 15 – 20 mg/L: 250 – 500 mg hoặc 5 mg/kg

20 – 25 mg/L: ngừng truyền hoặc 250 mg hoặc 2,5 mg/kg

> 25: tạm ngừng truyền, đo lại nồng độ sau 4 – 6 giờ sau khi kết thúc phiên lọc Sử dụng lại nếu nồng độ < 20 – 25 mg/L

Tài liệu Liều hiệu chỉnh

Lewis (2021) [55] Hiệu chỉnh theo quy tắc tam suất

(Nồng độ mục tiêu 15 – 20 mg/L) Liều hiệu chỉnh = Liều hiện tại x 20

Nồng độ đo đượcHo (2023) [43] < 5 mg/L: 2000 mg

5 – 10 mg/L: 1500 mg 10 – 15 mg/L: 1250 mg 15 – 20 mg/L: 1000 mg 20 – 25 mg/L: 750 mg > 25 mg/L: tạm ngừng truyền Nebraska (2017) [65] < 15 mg/L: Tăng 250 mg so với liều hiện tại

15 – 20 mg/L: Giữ nguyên liều > 20 mg/L: Giảm 250 mg so với liều hiện tại

1.4 Giới thiệu về Bệnh viện Thanh Nhàn 1.4.1 Vài nét về chương trình quản lý kháng sinh tại Bệnh viện Thanh Nhàn

Bệnh viện Thanh Nhàn là bệnh viện đa khoa hạng I, đảm nhiệm vai trò đầu ngành Hồi sức và Nội khoa của Sở Y tế Hà Nội Đặc điểm bệnh nhân điều trị tại bệnh viện rất đa dạng với nhiều bệnh lý thuộc các chuyên khoa khác nhau Trong đó, việc sử dụng kháng sinh luôn chiếm một tỷ trọng rất lớn trong chi phí sử dụng thuốc của bệnh viện Ngày 4/3/2016, Bộ Y tế đã ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” kèm theo Quyết định số 772/QĐ-BYT với mục đích nhằm tăng cường giám sát và sử dụng kháng sinh hợp lý, đồng thời giảm thiểu nguy cơ đề kháng kháng sinh [2] Hướng dẫn đã yêu cầu các bệnh viện phải thành lập Nhóm Quản lý sử dụng kháng sinh (QLSDKS) với thành phần chính là tiểu ban giám sát sử dụng kháng sinh và theo dõi sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp Nhóm QLSDKS có trách nhiệm xây dựng kế hoạch thực hiện và kiểm tra, giám sát, báo cáo việc quản lý sử dụng kháng sinh.Thực hiện theo hướng dẫn này, Bệnh viện Thanh Nhàn đã ban hành quyết định thành lập Ban Quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện nhằm xây dựng kế hoạch và triển khai nhiều hoạt động nằm trong “Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh” Một số danh mục bao gồm “Danh mục kháng sinh cần hội chẩn khi kê đơn”, “Danh mục kháng sinh cần phê duyệt trước khi sử dụng” cùng với quy trình duyệt thuốc đã được ban hành Các danh mục và quy trình này sau đó đều được bổ sung và điều chỉnh phù hợp theo hướng dẫn mới nhất về QLSDKS của Bộ Y tế ban hành theo Quyết định số 5631/QĐ-BYT ngày 31/12/2020 [1]

Hoạt động dược lâm sàng trong chương trình quản lý sử dụng kháng sinh của bệnh viện Thanh Nhàn đã bắt đầu thực hiện từ năm 2017 và ngày càng phát triển Tháng

12 năm 2022, bệnh viện ban hành Quy trình giám sát nồng độ thuốc vancomycin trong máu ở người bệnh trưởng thành Quy trình bắt đầu được triển khai từ tháng 04 năm 2023 đến nay đã ghi nhận 282 bệnh nhân được TDM và hiệu chỉnh liều với sự phối hợp đa ngành giữa bác sĩ điều trị, điều dưỡng và dược sĩ lâm sàng [6]

1.4.2 Vài nét về Khoa Thận nhân tạo, Bệnh viện Thanh Nhàn

Khoa Thận nhân tạo, Bệnh viện Thanh Nhàn được thành lập từ năm 1999 Qua 25 năm hình thành, xây dựng và phát triển, khoa đã tiến hành lọc máu cho gần 1.000.000 lượt bệnh nhân, đồng thời phối hợp với khoa Thận tiết niệu điều trị nội khoa cho hàng trăm nghìn lượt người bệnh

Trong năm 2023, Khoa Thận nhân tạo quản lý và lọc máu chu kì cho 376 bệnh nhân với 53 nghìn lượt lọc máu/năm, kèm theo đó là điều trị bệnh nhân cấp cứu từ các khoa phòng khác như Khoa Thận tiết niệu, Khoa Hồi sức tích cực khi yêu cầu chỉ định lọc máu ngắt quãng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân người lớn nhập viện và điều trị Bệnh viện Thanh Nhàn trong khoảng thời gian từ tháng 07/2023 đến tháng 04/2024, thỏa mãn các tiêu chuẩn nghiên cứu

❖ Tiêu chuẩn lựa chọn: - Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên - Có chỉ định lọc máu ngắt quãng (IHD) là can thiệp tuần hoàn ngoài cơ thể đầu tiên trong quá trình điều trị vancomycin

- Được chỉ định sử dụng vancomycin truyền tĩnh mạch ngắt quãng và có giám sát nồng độ thuốc trong máu

❖ Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân sử dụng vancomycin với mục đích dự phòng phẫu thuật - Bệnh nhân có chỉ định can thiệp tuần hoàn ngoài cơ thể khác, bao gồm: PEX, ECMO, lọc máu liên tục (CRRT) trong quá trình sử dụng vancomycin

2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, triển khai hoạt động hiệu chỉnh liều vancomycin thông qua giám sát nồng độ thuốc trong máu có sự phối hợp của nhóm nghiên cứu, dược sĩ lâm

sàng và bác sĩ điều trị Bệnh nhân được chỉ định sử dụng vancomycin theo “Quy trình

giám sát nồng độ thuốc và hiệu chỉnh liều vancomycin trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng”

Quy trình được thực hiện trong khuôn khổ đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở đã được thông qua bởi Hội đồng đạo đức và Hội đồng khoa học, Bệnh viện Thanh Nhàn theo Quyết định số 581/QĐ-BVTN

2.2.1 Quy trình giám sát nồng độ thuốc trong máu và hiệu chỉnh liều vancomycin

trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng tại Bệnh viện Thanh Nhàn

Sơ đồ triển khai Quy trình giám sát nồng độ thuốc trong máu và hiệu chỉnh liều vancomycin trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng tại Bệnh viện được mô tả tóm tắt trong

Hình 2.1

Hình 2.1 Tóm tắt quy trình giám sát nồng độ thuốc trong máu

2.2.1.1 Chế độ liều vancomycin

❖ Liều nạp

Đối với bệnh nhân chưa sử dụng vancomycin trước khi can thiệp lọc máu ngắt

quãng, liều nạp vancomycin sử dụng sau lọc máu được chỉ định theo Bảng 2.1 dựa trên

cân nặng thực tế của người bệnh

Bảng 2.1 Liều nạp vancomycin tính theo cân nặng thực tế

Sử dụng trong vòng 1 giờ sau khi kết thúc lọc máu, không sử dụng vào ngày bệnh

nhân không lọc máu

• Trường hợp lọc máu ngắt quãng cách 48 giờ: + Đối với quả lọc có tính thấm thấp: 7,5 mg/kg + Đối với quả lọc có tính thấm cao: 10 mg/kg • Trường hợp lọc máu ngắt quãng hàng ngày: 5 mg/kg • Trường hợp lọc máu ngắt quãng cách 72 giờ: 12,5 – 15mg/kg

2.2.1.2 Định lượng nồng độ vancomycin trong máu

• Thời điểm định lượng: trong vòng 30 phút trước khi bắt đầu phiên lọc máu ngắt quãng

2.2.1.3 Hiệu chỉnh liều vancomycin

• Giá trị nồng độ mục tiêu: 15 – 20 mg/L (với MIC giả định là 1 mg/L) • Hiệu chỉnh liều dựa trên kết quả định lượng nồng độ thuốc trong máu theo quy

tắc tam suất, hoặc tham khảo chi tiết trong Bảng 2.2

Liều mới = Liều cũ x Nồng độ mục tiêu

> 25 Tham khảo ý kiến dược sĩ lâm sàng

2.2.1.4 Theo dõi và định lượng lại

• Trường hợp cần hiệu chỉnh liều, tiến hành định lượng lại nồng độ vancomycin sau khi sử dụng chế độ liều mới, lấy mẫu trong vòng 30 phút trước khi bắt đầu phiên lọc máu tiếp theo

• Trường hợp không hiệu chỉnh liều, tiến hành theo dõi và đánh giá đáp ứng lâm sàng Nếu đáp ứng lâm sàng kém, tiến hành lấy mẫu định lượng lại trong vòng 30 phút trước khi bắt đầu phiên lọc máu

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 2.3.1 Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm sử dụng thuốc và kết quả

triển khai giám sát nồng độ vancomycin trong máu trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng tại Bệnh viện Thanh Nhàn

2.3.1.1 Đặc điểm các bệnh nhân tuân thủ quy trình

❖ Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm chung của bệnh nhân: Tuổi, giới tính, cân nặng (kg), chiều cao (cm), BMI (kg/m2), phân bố bệnh nhân tại các khoa

- Tình trạng bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu sử dụng vancomycin: + Nồng độ creatinin nền của bệnh nhân (µmol/L), tốc độ lọc cầu thận ước tính theo công thức CKD-EPI (mL/phút/1,73m2)

+ Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương thận cấp được chỉ định lọc máu ngắt quãng - Điểm Charlson, đặc điểm bệnh mắc kèm của bệnh nhân

- Đặc điểm bệnh lý nhiễm khuẩn của bệnh nhân, tỷ lệ bệnh nhân có sốc nhiễm khuẩn

- Đặc điểm vi sinh: Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ định xét nghiệm nuôi cấy định danh vi khuẩn, tỷ lệ bệnh nhân có kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương tính, tỷ lệ các chủng vi khuẩn được phân lập, tỷ lệ MRSA trong số các chủng tụ cầu vàng được phân lập, kết quả giá trị nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của các chủng tụ cầu vàng với vancomycin

- Đặc điểm thuốc sử dụng đồng thời có khả năng làm tăng nguy cơ độc tính trên thận: kháng sinh nhóm aminoglycosid, piperacillin/tazobactam, amphotericin B, thuốc lợi tiểu quai furosemid, NSAIDs, thuốc cản quang đường tĩnh mạch

- Thời gian nằm viện của bệnh nhân (ngày) - Kết quả ra viện của bệnh nhân: Khỏi/Đỡ, Không thay đổi/Nặng hơn, Xin về/Tử vong

❖ Đặc điểm liên quan đến can thiệp lọc máu ngắt quãng

- Tỷ lệ các loại chu kỳ lọc được chỉ định trên bệnh nhân (chu kỳ lọc được xác định dựa trên số phiên lọc máu/tuần)

- Thời gian lọc máu mỗi phiên (giờ) - Loại màng lọc được sử dụng - Thể tích dịch thải (UF - mL), tốc độ dòng máu (Qb – mL/phút), tốc độ dòng dịch thẩm tách (Qd – mL/phút), hệ số siêu lọc (Kuf – mL/giờ/mmHg)

- Đặc điểm liều duy trì: Liều duy trì ban đầu được chỉ định trên các bệnh nhân tương ứng với từng chu kỳ lọc (mg/kg) Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân được kê từng chế độ liều duy trì (mg) Thời gian sử dụng liều duy trì kể từ thời điểm kết thúc lọc máu

❖ Đặc điểm giám sát nồng độ thuốc và hiệu chỉnh liều vancomycin

- Thời gian lấy mẫu trước thời điểm lọc máu (giờ) - Thời điểm lấy mẫu định lượng đầu tiên (sau liều duy trì thứ bao nhiêu) - Tổng số mẫu định lượng đã được thực hiện Số mẫu định lượng trung bình trên 1 bệnh nhân

- Đặc điểm kết quả nồng độ vancomycin tại lần định lượng đầu tiên và tại các lần định lượng sau khi hiệu chỉnh liều theo hai nhóm bệnh nhân: nhóm mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối (ESRD) và nhóm không mắc (non-ESRD) Tỷ lệ Ctrough nằm trong khoảng < 15, 15 – 20, > 20 mg/L tại mỗi lần định lượng theo từng nhóm

- Tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất 1 lần định lượng đạt đích

2.3.1.2 Đặc điểm các bệnh nhân không tuân thủ quy trình

- Trình bày dưới dạng ca lâm sàng mô tả các đặc điểm bao gồm: + Đặc điểm thông tin ban đầu của bệnh nhân: Tuổi, giới tính, cân nặng, khoa điều trị, đặc điểm nhiễm khuẩn, đặc điểm bệnh mắc kèm

+ Diễn tiến quá trình sử dụng và TDM vancomycin trên bệnh nhân: các thời điểm can thiệp lọc máu ngắt quãng, diễn tiến tình trạng creatinin máu, chế độ liều vancomycin được sử dụng, kết quả nồng độ vancomycin được định lượng

+ Lý do không tuân thủ quy trình

2.3.2 Mục tiêu 2: Phân tích các yếu tố liên quan đến nồng độ vancomycin trong

máu trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng tại các lần định lượng

2.3.2.1 Phân tích các yếu tố liên quan đến nồng độ vancomycin ở lần định lượng đầu

tiên trên bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối (ESRD) cần lọc máu ngắt quãng

Nghiên cứu tiến hành đánh giá, phân tích ảnh hưởng của một số yếu tố đến nồng độ vancomycin trong máu tại thời điểm trước khi bắt đầu phiên lọc máu ở lần định lượng đầu tiên, bao gồm:

- Đặc điểm chung của bệnh nhân: Tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao, BMI, nồng

độ creatinin huyết thanh nền, bệnh mắc kèm

- Đặc điểm sử dụng thuốc: Liều nạp, liều duy trì trước định lượng, khoảng thời gian giữa thời điểm định lượng và thời điểm truyền liều duy trì trước đó, bệnh nhân có sử dụng liều duy trì trong vòng 24 giờ sau khi truyền liều nạp

- Đặc điểm TDM và hiệu chỉnh liều: Thời gian lấy mẫu trước thời điểm bắt đầu phiên lọc máu

2.3.2.2 Mô tả các yếu tố có thể là nguyên nhân dẫn đến nồng độ vancomycin ≤ 14

mg/L tại các lần định lượng trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng

• Số bệnh nhân ESRD, không mắc ESRD có nồng độ vancomycin ≤ 14 mg/L • Tổng số mẫu định lượng có nồng độ vancomycin ≤ 14 mg/L

• Số mẫu định lượng có nồng độ vancomycin ≤ 14 mg/L ở các lần định lượng • Nguyên nhân dẫn đến nồng độ vancomycin ≤ 14 mg/L

2.3.2.3 Mô tả các yếu tố có thể là nguyên nhân dẫn đến nồng độ vancomycin ≥ 21

mg/L tại các lần định lượng trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng

• Số bệnh nhân ESRD, không mắc ESRD có nồng độ vancomycin ≥ 21 mg/L • Tổng số mẫu định lượng có nồng độ vancomycin ≥ 21 mg/L

• Số mẫu định lượng có nồng độ vancomycin ≥ 21 mg/L ở các lần định lượng • Nguyên nhân dẫn đến nồng độ vancomycin ≥ 21 mg/L

2.4 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 2.4.1 Phương pháp thu thập số liệu

Khai thác thông tin từ hồ sơ bệnh án và thu thập số liệu vào Phiếu giám sát nồng độ thuốc và hiệu chỉnh liều vancomycin trên bệnh nhân người lớn lọc máu ngắt quãng (Phụ lục 1) Tiến hành theo dõi bệnh nhân hàng ngày và thu thập dữ liệu trong

quá trình bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa lâm sàng Việc thu thập dữ liệu được tiến hành kể từ khi bệnh nhân bắt đầu sử dụng vancomycin và lọc máu ngắt quãng cho đến khi bệnh nhân kết thúc điều trị và xuất viện

2.4.2 Phân tích và xử lý số liệu

Dữ liệu được lưu trữ, xử lý và phân tích bằng phương pháp thống kê y sinh học trên phần mềm Microsoft Excel 2016 và ngôn ngữ lập trình R phiên bản 4.2.3 Các biến liên tục được kiểm chuẩn bằng phép kiểm định Kolmogorov – Sminrov trong trường hợp cỡ mẫu trên 50, sử dụng phép kiểm định Shapiro – Wilk trong trường hợp cỡ mẫu dưới 50 Biến được coi là phân phối chuẩn khi có mức ý nghĩa (sig.) lớn hơn 0,05 Các biến liên tục có phân phối chuẩn được mô tả bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (SD) Các biến liên tục có phân phối không chuẩn được mô tả bằng trung vị, khoảng tứ phân vị Các biến định tính được mô tả theo số lượng và tỷ lệ %

Phân tích các yếu tố liên quan đến nồng độ vancomycin (Ctrough) trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng ở lần định lượng đầu tiên sử dụng phương pháp phân tích hồi quy tuyến tính (linear regression analysis) với phân tích đơn biến trên ngôn ngữ lập trình R phiên bản 4.2.3 Các kết quả phân tích được biểu diễn dưới dạng hệ số ước tính (β1), khoảng tin cậy 95% (95%CI) và giá trị p

Một số quy ước trong nghiên cứu

- Thang điểm Charlson đánh giá tình trạng các bệnh mắc kèm của bệnh nhân

(Phụ lục 02)

- Công thức đánh giá chức năng thận ở bệnh nhân suy thận mạn: CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) [46] eGFR (mL/phút/1,73m2) = 142 x ( Scr(mg dL⁄ )

b x 0,9938tuổi x (1,012 nếu là nữ) Trong đó:

o Với nữ: Nếu Scr ≤ 0,7 mg/dL; a = 0,7; b = -0,241 Nếu Scr > 0,7 mg/dL; a = 0,7; b = -1,2 o Với nam:

Nếu Scr ≤ 0,9 mg/dL; a = 0,9; b = -0,302 Nếu Scr > 0,9 mg/dL; a = 0,9; b = -1,2

Scr: nồng độ creatinin huyết thanh eGFR: mức lọc cầu thận ước tính - Định nghĩa bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối (ESRD): Bệnh nhân mắc bệnh thận mạn có mức lọc cầu thận < 15 mL/phút/1,73 m2 [50]

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm sử dụng thuốc và kết quả triển khai giám sát nồng độ vancomycin trong máu trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng tại Bệnh viện Thanh Nhàn

Trong giai đoạn từ tháng 07/2023 đến tháng 04/2024, nghiên cứu đã ghi nhận 45 bệnh nhân lọc máu ngắt quãng được chỉ định sử dụng vancomycin truyền tĩnh mạch ngắt quãng Quá trình lựa chọn bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu được mô tả trong

Hình 3.1

Hình 3.1 Sơ đồ lựa chọn mẫu nghiên cứu

45 bệnh nhân lọc máu ngắt quãng có chỉ định vancomycin

39 bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu

37 bệnh nhân tuân thủ quy

trình

02 bệnh nhân không tuân thủ quy trình

3.1.1 Mô tả đặc điểm các bệnh nhân tuân thủ quy trình

3.1.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày ở Bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Phân bố bệnh nhân tại các khoa, n (%)

• Khoa Thận tiết niệu • Khoa Hồi sức tích cực • Khoa Ngoại tổng hợp

• Khoa khác: Ngoại thận tiết niệu, cấp cứu nội

28 (75,6) 4 (10,8)

3 (8,1) 2 (5,4) Nồng độ creatinin huyết thanh nền (µmol/L) 604,2 ± 239,4 Mức lọc cầu thận ước tính nền (eGFR) (ml/phút/1,73m2) 8,6 ± 4,6 Bệnh nhân tổn thương thận cấp (AKI), n (%) 3 (8,1)

Bệnh mắc kèm, n (%)

• Tăng huyết áp • Suy tim

• Đái tháo đường • Ung thư

23 (62,2) 22 (59,5) 6 (16,2)

2 (5,4)

Đặc điểm thuốc sử dụng đồng thời có khả năng làm tăng nguy cơ độc tính trên thận, n (%)

• Furosemid • Colistin • Piperacillin/Tazobactam • Aminoglycosid

37 (100,0) 11 (29,7)

7 (18,9) 6 (16,2)

Kết quả ra viện, n (%)

• Khỏi/Đỡ • Không thay đổi/Nặng hơn • Xin về/Tử vong

26 (70,3) 6 (16,2) 5 (13,5)

Kết quả trình bày ở dạng số bệnh nhân (tỷ lệ %), trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc trung vị [khoảng tứ phân vị]

Nhận xét:

Bệnh nhân tham gia nghiên cứu có độ tuổi tương đối cao với trung bình là 62,1 tuổi, tỷ lệ nam giới là 51,4% Nghiên cứu thu nhận bệnh nhân từ nhiều khoa khác nhau,

trong đó phần lớn bệnh nhân được điều trị tại khoa Thận tiết niệu với tỷ lệ 75,8% Chức năng thận nền của bệnh nhân rất kém với trung vị tốc độ lọc cầu thận ước tính chỉ ở mức 8,6 mL/phút/1,73 m2 và giá trị nồng độ creatinin huyết thanh nền rất cao (604,2 µmol/L) Trong đó có 3 trường hợp được ghi nhận tổn thương thận cấp tính (AKI) cần thiết phải chỉ định lọc máu ngắt quãng

Điểm Charlson có trung vị là 3, đa phần các bệnh nhân đều có tiền sử mắc bệnh suy tim, tăng huyết áp (khoảng 60%), một số trường hợp ung thư và đái tháo đường Về các thuốc sử dụng đồng thời có khả năng làm tăng nguy cơ độc tính trên thận, furosemid (100%) và colistin (29,7%) là các thuốc được sử dụng nhiều nhất trong quá trình điều trị với vancomycin Thời gian nằm viện của bệnh nhân tương đối dài với trung vị 22 ngày, tuy nhiên đa số các bệnh nhân được điều trị với kết quả ra viện là khỏi hoặc đỡ (70,3%)

3.1.1.2 Đặc điểm nhiễm khuẩn và vi sinh của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Đặc điểm nhiễm khuẩn và kết quả xét nghiệm vi sinh của bệnh nhân trong mẫu

nghiên cứu được trình bày ở Bảng 3.2 Bảng 3.2 Đặc điểm nhiễm khuẩn và vi sinh của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Đặc điểm nhiễm khuẩn, n (%)

• Sepsis/Theo dõi sepsis • Nhiễm khuẩn da mô mềm (chân catheter, cầu tay) • Viêm phổi

• Shock nhiễm khuẩn

33 (89,2) 16 (43,2) 11 (29,3) 1 (2,7)

• Klebsiella pneumoniae • Enterobacter aerogenes • Khác: Stenotrophomonas maltophia; Klebsiella

oxytoca; Enterobacter cloacae

2 (28,6) 2 (28,6) 3 (42,9) Phân bố MIC của MRSA đối với vancomycin, MIC = 1 4 (100)

Kết quả trình bày ở dạng số bệnh nhân (tỷ lệ %)

Nhận xét:

Về đặc điểm bệnh lý nhiễm khuẩn, nghiên cứu ghi nhận sepsis và/hoặc theo dõi sepsis là tình trạng phổ biến nhất trên các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu với tỷ lệ lên