Quản Lý Dinh Dưỡng Cho Bệnh Nhân Viêm Dạ Dày – Ruột Tăng Bạch Cầu Ái Toan..pdf

Bệnhđược đặc trưng bởi bởi tình trạng viêm mạn tính thâm nhiễm bạch cầu áitoan và gây nên các rối loạn ở các vị trí khác nhau của đường tiêu hóa từ dạdày đến hậu môn mà không có nguyên n

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CHUYÊN ĐỀ DINH DƯỠNG

QUẢN LÝ DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN VIÊM DẠ DÀY – RUỘT TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN

Mã học viên: 05210177 Bác sĩ nội trú Nhi khoa – khóa 46.

Hà Nội – 2023

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm dạ dày - ruột tăng bạch cầu ái toan (EGE) là một bệnh nằmtrong nhóm bệnh viêm đường tiêu hóa tăng bạch cầu ái toan (EGID) Bệnhđược đặc trưng bởi bởi tình trạng viêm mạn tính thâm nhiễm bạch cầu áitoan và gây nên các rối loạn ở các vị trí khác nhau của đường tiêu hóa từ dạdày đến hậu môn mà không có nguyên nhân thứ phát gây tăng bạch cầu áitoan.1,2

Viêm dạ dày – ruột tăng bạch cầu ái toan được mô tả lần đầu tiên bởiKaijser vào năm 1937, và tính đến hiện nay ngày càng có nhiều nghiên cứu3liên quan đến bệnh lí này được báo cáo Bệnh có xu hướng ngày càng giatăng và ảnh hưởng đến trẻ em và cả người lớn ở nhiều độ tuổi khác nhau Mặc dù, ngày càng có nhiều nghiên cứu về bệnh lí này, nhưng hiệnnay chưa có đồng thuận cũng như khuyến cáo rõ ràng và thống nhất trongchẩn đoán và điều trị bệnh Các điều trị được xem là đầu tay sử dụng cho trẻmắc bệnh viêm dạ dày - ruột tăng bạch cầu ái toan thường là corticoid đườngtoàn thân hoặc tại chỗ và can thiệp dinh dưỡng

Trong chuyên đề này, tôi sẽ trình bày những chiến lược quản lí dinhdưỡng áp dụng cho trẻ viêm ruột tăng bạch cầu ái toan

- Viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan (EoE): bệnh chỉ biểu hiện ở thực

quản và không có thâm nhiễm bạch cầu ái toan ở các phần khác củađường tiêu hóa

- Viêm dạ dày - ruột tăng bạch cầu ái toan (EGE): tổn thương bệnh ở các

vị trí khác ngoài thực quản của đường tiêu hóa EGE có thể được chiathành 3 phân nhóm nhỏ hơn gồm: viêm dạ dày tăng bạch cầu ái toan,viêm ruột tăng bạch cầu ái toan và viêm đại tràng tăng bạch cầu ái toan,dựa theo đoạn đường tiêu hóa có liên quan

Viêm dạ dày – ruột tăng bạch cầu ái toan được mô tả lần đầu tiên bởi Kaijservào năm 1937, và tính đến hiện nay ngày càng có nhiều nghiên cứu liên3quan đến bệnh lí này được báo cáo

1.2 Dịch tễ học

Mặc dù cho đến nay không có ước tính dịch tễ học chính xác cho EGE,nhưng một số nghiên cứu trước đây cũng đưa ra ước tính tỷ lệ phổ biến dựa trên

dân số Một báo cáo gần đây dựa trên cơ sở dữ liệu dân số ở Hoa Kỳ trong vòng

5 năm từ 2012 – 2017, ghi nhận tỷ lệ bệnh viêm dạ dày ruột tăng bạch cầu áitoan ở trẻ em là 5,3 trên 100000, cao hơn một chút so với người lớn (5,1 trên100000).4 Trong một nghiên cứu khác gần đây bao gồm cả người lớn và trẻ em,

tỷ lệ ước tính của viêm dạ dày ruột tăng bạch cầu ái toan là 8·4 trên 100000.5Một tổng quan hệ thống lớn về các nghiên cứu ở Châu Âu, Bắc Mỹ và Châu Á,trong số những bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng đường tiêu hóa, tỷ lệ pháthiện EGE là khoảng 1,9% Một nghiên cứu tiến cứu khác của Malaysia trên6

2459 bệnh nhân có các triệu chứng đường tiêu hóa dưới (mót rặn, thay đổi thóiquen đại tiện, khó chịu/đau bụng chảy máu trực tràng, tiêu chảy hoặc táo bón)cho thấy 2,6% được chẩn đoán EGE trong quá trình nội soi.7

Ở người lớn, bệnh xuất hiện chủ yếu ở thập kỉ 30 – 40 của cuộc đời, tuynhiên ở trẻ em bệnh có thể khởi phát ở mọi lứa tuổi mà không có tính chất đỉnh

rõ rệt Không có sự khác biệt rõ về giới trong EGE, tuy nhiên số lượng bệnh8nhân nữ có vẻ có xu hướng cao hơn một chút, trái ngược với EoE, có tỷ lệ phổbiến cao hơn ở nam giới (khoảng 80%) 9

Ngoài ra, điều đáng chú ý là viêm dạ dày ruột tăng bạch cầu ái toan thường

có liên quan đến các bệnh lí dị ứng Đồng mắc các bệnh dị ứng tương đối phổbiến ở những bệnh nhân mắc EGE, chiếm khoảng 45% Các tình trạng dị ứngđược ghi nhận có liên quan bao gồm dị ứng thuốc, viêm mũi dị ứng, hen, viêmxoang, viêm da cơ địa, dị ứng thực phẩm, chàm và mề đay Ngoài ra, các tình4trạng cùng tồn tại khác như bệnh celiac cũng đã được báo cáo 10

1.3 Cơ chế bệnh sinh

Mặc dù bạch cầu ái toan thường có trong lớp đệm ngoại trừ thực quản,nhưng số lượng bạch cầu ái toan dọc theo đường tiêu hóa là khác nhau và nồng

độ cao nhất được tìm thấy ở manh tràng và ruột thừa Nó tham gia vào hệthống miễn dịch niêm mạc của đường tiêu hóa và có vai trò bảo vệ vật chủ chonhững người khỏe mạnh 13

Mặc dù cơ chế sinh lý bệnh chính xác của EGE vẫn chưa thực sự rõ ràng,nhưng với các bằng chứng từ các nghiên cứu hiện tại, đã nhấn mạnh vai trò đayếu tố của các phản ứng qua trung gian IgE và qua trung gian tế bào bao gồmcác cytokine T-helper-2 (IL-4, IL-5 và IL -13) và chemokine (eotaxin- 1,eotaxin-3, và α4β7 integrin) Các chất trung gian khác, bao gồm IL-3, GM-CSF,TNFα, Lymphopoietin mô đệm tuyến ức (TSLP) và cysteinyl leukotrienes(LTC4, LTD4 và LTE4), cũng huy động bạch cầu ái toan, bạch cầu ái kiềm, tếbào mast và kéo dài thời gian hoạt động của tế bào lympho Các integrin giúptạo điều kiện thuận lợi cho bạch cầu ái toan di chuyển đến các mô đường tiêuhóa, trong khi các lectin loại globulin miễn dịch liên kết axit sialic (Siglecs)giúp hỗ trợ bạch cầu ái toan gắn vào bề mặt tế bào Kết quả của rối loạn điều14hòa miễn dịch hỗn hợp qua trung gian IgE và phụ thuộc TH2 này là thu hút,kích hoạt và kéo dài thời gian sống sót của bạch cầu ái toan, cùng với việc sảnxuất IgE đặc hiệu cho kháng nguyên Các bạch cầu ái toan được kích hoạt thâmnhập vào các mô, tiết ra các hạt gây độc tế bào và gây ra phản ứng viêm dẫnđến tổn thương các lớp đường tiêu hóa liên quan Ở trạng thái bình thường,bạch cầu ái toan là tế bào thường trú của hệ thống miễn dịch tại đường tiêu hóa,đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ vật chủ, đặc biệt là khi nhiễm giunsán và vi khuẩn Tuy nhiên, trong các đáp ứng viêm qua trung gian TH2 do15kháng nguyên gây ra, môi trường gây viêm, eotaxin và IL-5 là những chất điềuchỉnh mạnh mẽ mức độ, sự di cư và xâm nhập bạch cầu ái toan Hơn nữa, người

ta biết rằng bạch cầu ái toan được kích hoạt cũng có thể dẫn đến tăng phản ứngIgE đặc hiệu với kháng nguyên IgE được biết đến là một marker phổ biến của16

các tình trạng dị ứng như hen, viêm mũi dị ứng và bệnh chàm Tuy nhiên, nócũng nổi bật trong dị ứng thực phẩm qua trung gian IgE và các rối loạn tiêu hóakhác như các bệnh ruột viêm và tất nhiên là cả EGID Người ta ước tính rằngkhoảng 80% cá nhân mắc EGID bị dị ứng và hơn một nửa mắc bệnh tăng bạchcầu ái toan ngoại biên 17

Hình 1.1 Cơ chế bệnh học của viêm dạ dày – ruột tăng bạch cầu ái toan.

(Nguồn tham khảo: https://flipper.diff.org/app/items/7154)

Cơ chế được đề xuất của EGID là kết hợp giữa phản ứng qua trung gian IgEđơn thuần và phản ứng đáp ứng chậm qua trung gian tế bào TH2 Điều đáng2

chú ý ở các phản ứng miễn dịch liên quan đến TH2 là sự sản xuất quá mứceotaxin, IL4, IL5 và IL13 Ngoài ra, IL-5 đóng một vai trò không thể thiếutrong sự phát triển và kích hoạt bạch cầu ái toan cũng như giải phóng khỏi tủyxương.18 Việc xóa gen IL-5 dẫn đến giảm đáng kể số lượng bạch cầu ái toan lưuhành ở cả đường tiêu hóa và phổi, với sự tiếp xúc với chất gây dị ứng sau đó.19Ngoài ra, tế bào mast và bạch cầu ái toan chia sẻ mối quan hệ đồng phụ thuộctrong đó tế bào mast tạo ra phản ứng bạch cầu ái toan ở niêm mạc dạ dày Đểđáp lại, bạch cầu ái toan kích hoạt tế bào mast bằng cách tạo ra các yếu tố giảiphóng cho sự phát triển, trưởng thành, thoái hóa và sống sót của tế bào mast.20Hơn nữa, nó đã được chứng minh là có mối tương quan đáng kể với TSLP –một cytokin tăng cao ở bệnh nhân được chẩn đoán mắc EGE so với nhómchứng.21 Với sự hiểu biết ngày càng tăng về cách thức các bệnh không đồngnhất này là kết quả của sự kết hợp của các cơ chế quá mẫn qua trung gian IgE

và qua trung gian tế bào, làm cho các biểu hiện lâm sàng của EGID và các canthiệp điều trị tiềm năng có thể được khám phá thêm

1.4 Chẩn đoán

Nền tảng để chẩn đoán viêm dạ dày – ruột tăng bạch cầu ái toan là dựa vào lâmsàng kết hợp với nội soi và mô bệnh học Các phương pháp chẩn đoán hình ảnhkhác, hay xét nghiệm máu chủ yếu được sử dụng để chẩn đoán biến chứng,chẩn đoán phân biệt cũng như phục vụ quá trình điều trị và tiên lượng

1.4.1 Lâm sàng

EGE là một bệnh không phổ biến và không đồng nhất được đặc trưngbởi sự xâm nhập của bạch cầu ái toan trong đường tiêu hóa, biểu hiện bởinhiều triệu chứng đường tiêu hóa khác nhau, phụ thuộc vào vị trí của đườngtiêu hóa bị ảnh hưởng và lớp của thành đường tiêu hóa bị ảnh hưởng.3,22

Mặc dù các triệu chứng của EGE không đặc hiệu và đa dạng, đaubụng và buồn nôn/nôn là những triệu chứng xuất hiện thường xuyên nhất ởtrẻ em và cả người lớn Đặc biệt, trẻ em và thanh thiếu niên có thể có biểuhiện chậm lớn, chậm phát triển, chậm dậy thì hoặc vô kinh Ngoài ra, nhiềubệnh nhân có tiền sử mắc các bệnh dị ứng bao gồm hen suyễn, viêm mũi dịứng hoặc viêm da dị ứng và dị ứng với thực phẩm thuốc hoặc phấn hoa.23,24Dựa trên các biểu hiện lâm sàng và độ sâu của thâm nhiễm bạch cầu

ái toan vào thành đường tiêu hóa, Klein và cộng sự đã đề xuất phân loạiEGE thành ba dạng khác nhau, bao gồm: dạng tổn thương ưu thế ở niêmmạc, dạng tổn thương ở cơ và dạng tổn thương ở thanh mạc Dạng tổn22thương niêm mạc chiếm ưu thế là phổ biến nhất, và biểu hiện chủ yếu là đaubụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, chảy máu, thiếu máu, bệnh lý ruột mấtprotein, kém hấp thu và sụt cân Những bệnh nhân có tổn thương ở cơ25chiếm ưu thế là biểu hiện phổ biến thứ hai Bệnh nhân thường có biểu hiệndày ruột hơn và các triệu chứng của hẹp môn vị hoặc tắc ruột, trong đó dạdày, tá tràng là những đoạn thường bị ảnh hưởng nhất Cuổi cùng, dạng tổnthương thanh mạc huyết thanh chiếm ưu thế là biểu hiện hiếm gặp nhất của

EG, trong đó thâm nhiễm viêm giàu bạch cầu ái toan thấm vào tất cả các lớpcủa thành tiêu hóa và tiến đến lớp thanh mạc Tràn dịch màng bụng tăng25bạch cầu ái toan được coi là điểm đặc biệt của dạng tổn thương này, và đápứng thuận lợi với điều trị bằng corticosteroid Điều thú vị, khi áp dụng26phân loại của Klein và cộng sự, một nghiên cứu của Pháp đã phát hiện rarằng dạng tổn thương chủ yếu thanh mạch dường như có tiên lượng tươngđối tốt, khi biểu hiện chủ yếu là các đợt tiến triển đơn lẻ mà không có diễnbiến mạn tính liên tục Ngược lại, dạng tổn thương chủ yếu ở niêm mạc biểu

hiện chủ yếu là một quá trình diễn biến liên tục mãn tính và dạng tổn thươngchủ yếu ở lớp cơ lại có nhiều khả năng tái phát hơn.27

Ngoài các biểu hiện phổ biến được lưu ý ở trên, còn có các báo cáo cabệnh hoặc loạt ca bệnh mắc EGE biểu hiện với nhiều biến chứng bất thường.Viêm tụy thứ phát do EGE là biến chứng thường gặp do tắc nghẽn cơ họccủa ống tụy thứ phát do thâm nhiễm bạch cầu ái toan ở tá tràng.26,27 Một sốtrường hợp EGE sẽ biểu hiện dưới dạng tắc ruột cấp tính, là sự kết hợp của

cả tắc nghẽn cơ học do chít hẹp và tắc nghẽn chức năng do viêm, phù nề vàgiảm nhu động ruột Trong hầu hết các trường hợp, những tắc nghẽn này cóthể hồi phục bằng điều trị bằng corticosteroid, tránh điều trị bằng phẫu thuậtkhông cần thiết Một số nghiên cứu cũng đã báo cáo bệnh nhân có biểu hiệnloét hoặc thủng tá tràng Những biểu hiện khác như viêm bàng quang, rốiloạn chức năng gan, cũng đã được báo cáo dưới dạng báo cáo trường hợpđơn lẻ.28

1.4.2. Nội soi 15

Hình ảnh đại thể qua nội soi của EGE rất thay đổi, có thể biểu hiệnbình thường, ban đỏ, nốt sần, dễ vỡ và thường bị loét,giả polyp và polyp.Đôi khi, có thể gặp hình ảnh viêm lan tỏa với sự mất hoàn toàn nhung mao,thâm nhiễm thành ống tiêu hóa, phù nề dưới niêm mạc, và xơ hóa có thểxuất hiện Nhìn chung những hình ảnh này là không đặc trưng, có thể gặptrong nhiều bệnh cảnh và không có nhạy hoặc độ đặc hiệu cao để chẩn đoánbệnh Hơn nữa, sự thâm nhiễm bạch cầu ái toan thường là “loang lổ”, rải rác,cho nên đòi hỏi nhiều mảnh sinh thiết, thường là ít nhất năm hoặc sáu mảnhsinh thiết, từ cả niêm mạc bình thường và bất thường để tránh khả năng lấymẫu sai và bỏ sót chẩn đoán Siêu âm nội soi rất hữu ích để đánh giá các tổn

thương lớp cơ và dưới thanh mạc, vì nó sử dụng một kim hút nhỏ tạo điềukiện tiếp cận các vị trí mô này.

Hình 1.2 Tổn thương trên nội soi của bệnh viêm dạ dày – ruột tăng bạch cầu ái toan 29

1.4.3. Mô bệnh học 30

Mô học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán các bệnh đường tiêu hóa tăngbạch cầu ái toan nói chung và viêm dạ dày – ruột tăng bạch cầu ái toan nóiriêng Bạch cầu ái toan thường có mặt trong tất cả các đoạn của ống tiêu hóa,

ngoại trừ duy nhất thực quản Số lượng bạch cầu ái toan trong lớp đệm tăng

từ tá tràng đến manh tràng và sau đó giảm từ đại tràng phải đến trực tràng.Hiện tại, không có sự đồng thuận về giá trị ngưỡng của bạch cầu ái toantrong ruột bao nhiêu được coi là bệnh lí De Brosse và cộng sự đã chỉ ra mộtdải phân bố bạch cầu ái toan trong đường tiêu hóa của bệnh nhi khỏe mạnh:tối đa 26 bạch cầu ái toan trên mộ vi trường năng lượng cao (eos/hpf) ở tátràng, 50 eos/hpf ở đại tràng lên, 30 eos/ hpf ở những đoạn xa hơn Ngưỡngbệnh lý khác nhau của viêm bạch cầu ái toan đã được sử dụng trong các

nghiên cứu khác nhau, từ 20 đến hơn 100 eos/hpf (Bảng 1).

Mô bệnh học niêm mạc của EGE được đặc trưng bởi sự hiện diện củamột lượng lớn các cụm bạch cầu ái toan thoái hóa trong lớp đệm Biểu mô

có thể cho thấy những thay đổi thoái hóa hoặc tái tạo cũng như tăng sản.Hóa mô miễn dịch rất hữu ích để phát hiện sự lắng đọng của các hạt protein

cơ bản chính (major basic protein granules), đặc trưng cho sự thoái hóa bạchcầu ái toan và phổ biến hơn ở những bệnh nhân mắc EGID so với nhữngngười kiểm soát khỏe mạnh Phân tích dịch cổ trướng hoặc bệnh phẩm phẫuthuật có vai trò quan trọng trong việc chứng minh sự hiện diện bất thườngcủa bạch cầu ái toan trong EoGE thể cơ và thanh mạc

Bảng 1 Giá trị ngưỡng số lượng BCAT để chẩn đoán EGID trên mô bệnh học.

Đại tràng ngang và xuống >84Đại tràng Sigma và trực tràng >64

1.5 Điều trị

Cho đến nay, chưa thống nhất chiến lược điều trị tối ưu nhất cho EGE Docác biểu hiện bệnh không đồng nhất và tỷ lệ mắc, hiện chưa có nhiều thửnghiệm lớn, ngẫu nhiên, đối chứng được tiến hành nhằm để xây dựng và thiếtlập phương pháp điều trị chuẩn

Điều trị EGE hiện tại chủ yếu dựa trên bằng chứng trong các báo cáo cabệnh và loạt ca bệnh, bao gồm các phương pháp điều trị bằng can thiệp dinhdưỡng, liệu pháp corticosteroid và các loại thuốc khác Nếu bệnh nhân có biểuhiện thủng hoặc tắc nghẽn, cần xem xét phẫu thuật để sửa chữa tổn thương hoặcgiải phóng tắc nghẽn

Trong khuôn khổ chuyên đề này, tôi tập trung vào phương pháp điều trị dinhdưỡng áp dụng điều trị bệnh nhân viêm dạ dày – ruột tăng bạch cầu ái toan

2 Chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân viêm dạ dày – ruột tăng bạch cầu ái toan

2.1 Cơ sở lí luận

Mối liên hệ chặt chẽ giữa EGE với dị ứng thực phẩm đã thúc đẩy việc đưa ranhiều chiến lược ăn kiêng dựa trên kết quả từ các xét nghiệm phát hiện dị ứngthực phẩm Hiện nay, chế độ ăn kiêng được coi là một trong những phươngpháp điều trị đầu tay đối với những bệnh viêm đường tiêu hóa tăng bạch cầu áitoan (EGIDs) 30

Hiện tại có 3 chế độ ăn kiêng đã được áp dụng và đánh giá ở bệnh nhân

viêm đường tiêu hóa tăng bạch cầu ái toan (EGIDs) bao gồm: chế độ ăn kiêng

loại bỏ mục tiêu (targeted elimination diet); chế độ ăn kiêng loại bỏ theo kinh nghiệm (empiric elimination diet); chế độ ăn nguyên tố (elemental diet) Bản

chất để đưa ra ba chế độ ăn kiêng này dựa trên khả năng phát hiện ra loại thức

ăn gây dị ứng bằng những xét nghiệm phát hiện dị nguyên như test nẩy da, test

áp, hoặc xét nghiệm Immunoglobulin E huyết thanh đặc hiệu với dị nguyên.Tuy nhiên, giá trị của các test phát hiện dị nguyên này, chỉ mang giá trị thamkhảo, nếu kết quả dương tính giúp chúng ta có thêm bằng chứng để lựa chọnchế độ ăn kiêng, nếu âm tính cũng không giúp loại trừ và chế độ ăn lựa chọncũng sẽ thay đổi Theo đó, khi chỉ có một số lượng ít thực phẩm chất gây dị ứng

được xác định, bệnh nhân nên được duy trì chế độ ăn kiêng loại bỏ mục tiêu

(targeted elimination diet), trong khi nếu phát hiện nhiều hơn hoặc không phát

hiện chất gây dị ứng nào, có thể sử dụng chế độ ăn kiêng loại bỏ theo kinh

nghiệm (empiric elimination diet) hoặc chế độ ăn nguyên tố (elemental diet).

Đặc điểm, nguyên tắc và hiệu quả của từng chế độ ăn trong viêm dạ dày –ruột tăng bạch cầu ái toan sẽ được trình bày cụ thể dưới đây và phần lớn đến từcác nghiên cứu nhỏ, không ngẫu nhiên và không có đối chứng

2.1.1 Chế độ ăn kiêng loại bỏ mục tiêu (targeted elimination diet)

Chế độ ăn này còn được gọi là chế độ ăn kiêng loại bỏ dựa trên xét nghiệm(testing-based elimination diet) Tuy nhiên, chế độ ăn này ngày càng không phổbiến do tiện ích hạn chế, phụ thuộc và hiệu quả của chế độ ăn loại bỏ theo kinhnghiệm ngày càng được khẳng định Test nẩy da (SPT) dùng để kiểm tra tínhmẫn cảm tức thời với các kháng nguyên thực phẩm và test áp (APT) dùng đểđánh giá các loại phản ứng chậm, qua trung gian tế bào, được thực hiện để kiểmtra dị ứng thực phẩm, sau đó tiến hành loại bỏ thực phẩm có kết quả xét nghiệmdương tính SPT được tiêu chuẩn hóa và xác nhận đối với tình trạng mẫn cảmvới thực phẩm ngay lập tức