TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN TRONG CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG

TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN TRONG CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG Mary E Wilson, Peter F Weller Guerrant’s book Người dịch: ThS BS Nguyễn Bùi Đức Giới thiệu Tăng bạch cầu toan đáp ứng điều hòa miễn dịch x ảy nhiều trình bệnh lý, bao gồm dị ứng, ung thư nhiễm trùng (Box 125-1) Tăng bạch cầu toan dấu hiệu huyết học cần tìm hiểu chẩn đốn Mặc dù nhiều nguyên gây tăng bạch cầu toan, xuất hiện tượng người sống vùng nhiệt đới g ợi ý nhiều đến nhiễm ký sinh trùng Tăng bạch cầu toan th ường gặp ký sinh trùng giun sán đa bào, đặc biệt loại ký sinh tổ ch ức (1) Tuy nhiên trước tìm nguyên ký sinh trùng, nên loại tr nguyên không nhiễm khuẩn gây tăng bạch cầu toan, ví dụ dị ứng phản ứng mẫn với thuốc (2) Tăng bạch cầu toan bệnh nhiễm ký sinh trùng ph ụ thu ộc vào yếu tố địa, giai đoạn phát triển ký sinh trùng, vị trí ký sinh c ký sinh trùng thể, số lượng ký sinh trùng m ột s ố y ếu t ố khác Hiện tượng tăng bạch cầu toan thất th ường Nh ững ký sinh trùng thường gây tăng bạch cầu toan có th ể khơng gây tượng bệnh nhân thời điểm Ký sinh trùng gây phản ứng tăng bạch cầu toan ch ỗ mà không gây tăng bạch cầu toan tồn thân Chương mơ tả sinh miễn dịch học bạch cầu toan, nguyên gây tăng bạch cầu toan đặc biệt nguyên ký sinh trùng, cách tiếp cận bệnh nhân có tăng bạch c ầu toan Box 125-1 Các bệnh lý gây tăng bạch cầu toan Các bệnh dị ứng: đặc ứng bệnh liên quan, tăng bạch cầu toan thuốc Các bệnh nhiễm trùng: ký sinh trùng (chủ yếu giun sán), số n ấm, nhiễm trùng khác Các rối loạn tân sản huyết học: hội chứng cường bạch cầu toan, leukemia (M4), lymphoma (đặc biệt Hodgkin xơ hóa nốt, số lymphoma B T), khối u (khối u cổ tử cung loại tế bào lớn khơng s ừng hóa, ung th phổi tế bào lớn khơng biệt hóa, ung thư biểu mô tế bào vảy, ung th bi ểu mô tuyết (dạ dày, đại tràng, tử cung), ung thư bàng quang), mastocytosis Các bệnh với biểu đặc hiệu quan: da tổ ch ức d ưới da (các bệnh nước, bullous pemphigoid, pemphigus vulgaris, viêm da d ạng herpes, tổn thương thuốc); bệnh phổi (viêm phổi cấp mạn tính tăng bạch cầu toan, aspergillosis); bệnh tiêu hóa (viêm dày ruột tăng bạch cầu toan); bệnh thần kinh (VMN tăng bạch cầu toan); bệnh khớp (viêm mạch Churg-Strauss); bệnh tim (xơ hóa nội m ạc c tim); bệnh thận (viêm thận kẽ thuốc, viêm bàng quang tăng bạch c ầu toan, chạy thận nhân tạo) Các phản ứng miễn dịch: bệnh thiếu hụt miễn dịch (hội ch ứng cường IgE, hội chứng Omenn) Bệnh nội tiết: suy thượng thận Khác: bệnh huyết khối động mạch, kích thích mạc, di truy ền Tổng quan Đa số mầm bệnh đơn bào không gây tăng bạch cầu toan Ng ược lại, kháng nguyên từ ký sinh trùng đa bào, đ ặc bi ệt giun sán, có tác dụng kích ứng gây tăng bạch cầu toan mạnh (Box 125-2) So với vi khuẩn virus, giun sán thường to có tuổi đời dài h ơn, có th ể vài năm vài chục năm Khác với vi khuẩn virus vốn ch ỉ nhân thể người, hầu hết giun sán khơng thể hồn chỉnh vịng đời thể người, số lượng giun trưởng thành phụ thuộc s ố lượng trứng ấu trùng mà người nhiễm phải Có thể phải cần ph nhiễm kéo dài lặp lại đủ lượng ký sinh trùng gây triệu ch ứng R ất nhiều giun sán khơng gây triệu chứng, triệu chứng th ất thường Ví dụ số 303 người có chứng huyết nhiễm sán máng (hiện nhiễm nhiễm q khứ), 62% khơng có triệu ch ứng (3) Ngoài ra, thời gian phát triển tuổi thọ giun sán th ường dài nên triệu chứng xuất sau nhiều năm Ví dụ, số 6/20 cơng nhân Peace Corps mắc giun sau năm làm việc Gabon, ch ỉ ng ười có biểu bệnh năm (4) Do vậy, thời gian ph nhiễm phát bệnh thường dài việc khai thác bệnh sử cần ý ểm Đa số đơn bào không gây tăng bạch cầu toan Các ngoại lệ I.belli (5), có lẽ Dientamoeba fragilis (6) Tuy nhiên báo cáo v ề bệnh này, nguyên khác gây tăng bạch cầu toan không th ể loại tr Tăng bạch cầu toan viêm cấp tính tăng bạch cầu toan đ ược phát có liên quan tới ký sinh trùng Sarcocystis (7,8) Ở Malaysia ký sinh trùng tìm thấy 21% số ca tử thiết bệnh ph ẩm l ưỡi đ ược xem kỹ (9) Cần nhiều nghiên cứu để xác định liệu Sarcocystis có gây tăng bạch cầu toan hay khơng Nói chung, có bệnh nhân nhiễm đ ơn bào tăng bạch cầu toan, cần tìm nguyên khác để giải thích tượng tăng toan Chỉ có số vi khuẩn, virus nấm gây tăng bạch cầu toan (Box 125-3) Như phần sau nói đến, nhiễm vi khuẩn virus cấp th ường kèm theo hạ bạch cầu toan (10) Nhiễm đơn bào cấp tính, ví d ụ SR (11, 12), ức chế tượng tăng bạch cầu toan, kể tượng giun gây Các bội nhiễm vi khuẩn bệnh nhân nhiễm giun lươn số lượng lớn ức chế tượng tăng bạch cầu toan vốn m ột y ếu tố giúp chẩn đoán giun lươn Nếu tăng bạch cầu toan xuất ca nhi ễm khuẩn thời kỳ phục hồi (ví dụ scarlet fever), ph ản ứng mẫn với thuốc điều trị Hai loại nấm gây tăng bạch cầu toan: aspergillus (viêm phế quản phổi dị ứng (13)) coccidioidomycosis (14) Bạch cầu toan máu thường tăng đến đỉnh vào tuần thứ th ứ nhiễm coccidioidomycosis tiên phát (15) Tăng bạch cầu toan ển hình xuất coccidioidomycosis lan tỏa (16, 17) Một số báo cáo cho thấy tăng bạch cầu toan myiasis (18) ghẻ (19) Box 125-2 Các nguyên tắc chủ đạo: bạch cầu toan bệnh ký sinh trùng · Tăng bạch cầu toan chủ yếu giun sán ký sinh tổ ch ức H ầu h ết đơn bào không gây tăng bạch cầu toan · Bạch cầu toan tăng rõ giai đoạn ký sinh trùng Quá trình di cư ký sinh trùng tổ chức thường gây tăng bạch c ầu toan mức cao Nhiễm ký sinh trùng mạn tính vị trí lập kháng ngun (ví dụ kén sán chó) lịng ruột (ví dụ giun đũa tr ưởng thành, sán dây) không gây đáp ứng tăng bạch cầu toan Sự giải phóng kháng nguyên ký sinh trùng chết cấu trúc bao bọc bị phá v ỡ làm tăng bạch cầu toan · Mức tăng bạch cầu toan lên xuống th ất th ường; nhi ều y ếu tố không liên quan đến ký sinh trùng ảnh hưởng tới mức bạch cầu toan máu Nhiễm vi khuẩn, virus đơn bào cấp tính ức ch ế b ạch c ầu toan · Hiện tượng bạch cầu toan tăng cao triệu chứng có th ể rõ ràng trước chẩn đốn ký sinh trùng tìm th tr ứng ho ặc d ạng khác ký sinh trùng tổ chức Các phản ứng huy ết có th ể giúp chẩn đoán sớm · Mức độ tăng bạch cầu toan biểu lâm sàng khác giun sán khác bệnh nhân sống lâu ngày vùng lưu hành bệnh nhân tiếp xúc ngắn hạn · Rất nhiều nhiễm trùng gây tăng bạch cầu toan mà khơng có triệu ch ứng triệu chứng không liên tục; triệu chứng xuất sau hàng năm kể từ lúc nhiễm Nhiều loại giun sống hàng chục năm · Có thể mắc nhiều nhiễm trùng lúc, đặc biệt người sống lâu ngày vùng nhiệt đới Tìm thấy trứng ký sinh trùng phân khơng có nghĩa ngun gây tăng bạch cầu toan Ở bệnh nhân có trứng giun đũa tăng bạch cầu toan mức trung bình cao, nên tìm nguyên khác gây tăng toan · Không thấy tăng bạch cầu toan khơng có nghĩa khơng phải ký sinh trùng Box 125-3 Các nhiễm trùng gây tăng bạch cầu toan Vi khuẩn: streptococcus (scarlet fever giai đoạn phục hồi) Virus: HIV Nấm: aspergillus, coccidioides immitis Đơn bào: I belli, D fragilis Giun sán: xem Bảng 125-1 Ngoại ký sinh: ghẻ, myiasis Bệnh sinh Bạch cầu toan bạch cầu xuất phát từ tủy xương Bạch c ầu toan xuất cytokine đặc hiệu, GM-CSF, IL-3 IL-5 kích thích sinh bạch cầu toan Trong yếu tố đó, IL-5 đóng vai trị làm tăng sinh bạch cầu toan tăng số lượng bạch cầu toan ngo ại vi bệnh nhiễm giun sán, dị ứng bệnh khác (20) Ở người, tượng tăng sinh bạch cầu toan tủy xảy tr ước tượng tăng bạch cầu toan máu ngoại vi khoảng tuần IL-5 cịn có tác d ụng huy động kho chứa bạch cầu toan nằm vùng ngoại vi t ủy IL-5 tạo tế bào CD4 giống Th2 (và số tế bào khác có bạch cầu toan); tượng tăng bạch cầu toan thường gặp có đáp ứng miễn dịch với hoạt hóa tế bào T giống Th2 gây nhiễm giun sán phản ứng dị ứng (21) Trong trường hợp này, IgE tăng (21) Đối với bệnh khác gây tăng bạch cầu toan (Box 125-1), c ch ế gây tăng toan chưa rõ GM-CSF, IL-3 IL-5 tác động lên bạch cầu toan trưởng thành để kéo dài thời gian sống tăng c ường ho ạt động chức chúng Mặc dù đáp ứng tế bào T giống Th2 gây tăng bạch cầu toan, người ta chưa rõ làm ký sinh trùng bệnh lý dị ứng lại tạo đ ược đáp ứng Kết số nghiên cứu cho thấy có lẽ tăng bạch c ầu toan phản ứng với kháng nguyên cụ th ể mà đáp ứng miễn dịch với vật thể lớn dạng hạt (particulate object) Tuy nhiên (mặc dù chưa khẳng định) số đặc điểm kháng nguyên giun sán, cấu trúc hạt chúng ảnh hưởng tới trình trình diện kháng ngun, từ gây đáp ứng tế bào T giống Th2 tăng bạch cầu toan Như phần sau trình bày, bạch cầu toan tăng rõ nh ất trường hợp nhiễm giun sán chúng di cư qua tổ ch ức bắt đ ầu định cư tổ chức Sinh miễn dịch học Bạch cầu toan vốn bạch cầu cư trú tổ ch ức thường ch ỉ nằm số tổ chức định Lượng bạch cầu toan t ổ chức thường cao gấp vài trăm lần máu, cao mơ có l ớp niêm mạc tiếp xúc với bên ngoài, bao gồm đường tiêu hóa, hơ h ấp tiết niệu Thời gian sống bạch cầu toan thường dài so v ới trung tính, trung bình bạch cầu toan sống vài tu ần mô Ở bệnh nhân tăng bạch cầu toan bệnh ký sinh trùng hay nguyên khác, bạch cầu toan thường có biểu đa hình thay đổi chức để thành dạng “hoạt động” Các thay đổi bao gồm tăng hoạt động chuyển hóa, giảm mật độ, tăng tính gây độc t ế bào thơng qua kháng thể, tăng tạo leukotriene C4 Các thay đổi hình thái g ồm t ạo hốc nhỏ nội bào, thay đổi số lượng kích thước h ạt, tăng t ạo thể mỡ tượng hạt đặc hiệu lưới nội bào thể chứa protein bạch cầu toan (MBP) (22) Các thay đổi kiểu hình tái tạo thực nghiệm cách cho bạch cầu toan tiếp xúc với cytokine kích thích tăng tr ưởng b ạch cầu toan GM-CSF, IL-3, IL-5 Tuy cytokine gây thay đổi bạch cầu toan (hoạt hóa), riêng chúng khơng th ể t ạo s ự hoạt hóa hồn tồn bạch cầu toan Các cytokine khác kích thích tố từ mơ lưới ngoại bào có chức tăng cường kh ả ho ạt động bạch cầu toan Các chức miễn dịch bạch cầu toan đ ược nghiên c ứu Ngoài việc hoạt động bạch cầu “chức năng” (effector leukocyte), bạch cầu toan cịn có vai trò tương tác v ới t ế bào lympho tế bào khác Với tư cách bạch cầu chức năng, b ạch c ầu toan tiết chất điều hịa lipid đặc hiệu , ví dụ leukotriene C4, cytokine khác Ngoài ra, bạch cầu toan cịn ch ứa protein mang điện tích dương cao hạt nguyên sinh ch ất c Sự gi ải phóng protein phá hủy tổ chức Một ích l ợi c protein chúng diệt giun sán Mức độ tham gia c b ạch c ầu toan đáp ứng miễn dịch với giun sán, đặc biệt giai đo ạn ấu trùng sớm, để diệt ký sinh trùng cịn ch ưa rõ (21, 23) Ở bệnh nhân có lượng bạch cầu toan tăng nhiều, bạch c ầu toan phá hủy quan, rõ tim Sự phá hủy tim từ mức hoại tử sớm dẫn đến huyết khối xơ hóa tim-nội tâm m ạc Hiện tượng gặp hội chứng cường bạch cầu toan (24), ung th bi ểu mô lymphoma, nhiễm ký sinh trùng (giun xoắn, giòi da di chuy ển, loiasis giun khác (25-29) Về mặt bệnh lý, xơ hóa c tim b ạch cầu toan, mô tả Loeffler (30), hồn tồn giống v ới x hóa nội mạc tim nhiệt đới (31, 32) Mặc dù nhiều bệnh có tăng bạch cầu toan gây dạng bệnh tim nhau, số bệnh nhân tăng bạch cầu toan lại không xuất bệnh tim Do đó, q trình b ệnh sinh tổn thương tim bạch cầu toan cần phải có bạch cầu toan yếu tố khác chưa rõ Các yếu tố vật chủ ảnh hưởng tới đáp ứng bạch cầu toan Một số nghiên cứu xác định ngưỡng giá trị bạch cầu toan bình thường máu ngoại vi tiến hành, theo đó, tăng bạch cầu toan máu định nghĩa số lượng bạch cầu toan 450 t ế bào/ml máu Các nghiên cứu xuất dùng ngưỡng t 350-500 t ế bào Tăng tỷ lệ % bạch cầu toan không tăng số lượng ệt đ ối giảm bạch cầu dòng khác khiến định hướng nh ầm Nhiều yếu tố vật chủ kích thích khác ảnh hưởng tới l ượng bạch cầu toan ngoại vi (Box 125-4) Số lượng bạch cầu toan thay đ ổi ngày, cao vào buổi sáng sớm thấp vào buổi trưa Bạch cầu toan cao trẻ chu sinh giảm trẻ lớn dần Bạch cầu toan gi ảm có thai, cịn chuyển gần biến kh ỏi máu ngo ại vi (33) Adrenaline làm giảm nhanh bạch cầu toan ngoại vi sau giai đoạn tăng thoáng qua Propranolol tăng bạch cầu toan 30% chặn l ại tác động adrenaline (34) Tiêm 100mg hydrocortisone làm giảm bạch cầu toan ngoại vi 35% vòng 1h, bạch cầu toan ngoại vi biến sau 4h tiêm steroid (34, 35) Corticoid làm giảm độ tập trung bạch c ầu toan mơ theo số chế có apoptosis (36) Các nhiễm trùng sinh m ủ cấp, bao gồm vi khuẩn virus, trình gây viêm c ấp đ ều gây gi ảm bạch cầu toan (34, 35, 37) Thậm chí chúng cịn tạm th ời loại bỏ tồn bạch cầu toan máu ngoại vi Bạch cầu toan giảm SR (11, 12) Hiện tượng giảm bạch cầu toan SR kéo dài đến hết s ốt h ết ký sinh trùng, sau tăng giai đoạn hồi phục (12) Nếu cần bi ết bệnh nhân có tăng bạch cầu toan hay không, cần đếm lại bạch c ầu sau bệnh nhân phục hồi Box 125-4 Các yếu tố làm giảm bạch cầu toan Nhiễm vi khuẩn virus cấp; SR cấp Corticoid Stress cấp Thai nghén Các tình trạng ức chế miễn dịch (IgE tăng hơn, độ nhạy c xét nghiệm huyết giảm đi) Adrenaline Bảng 125-1 Các giun sán gây tăng bạch cầu toan Ký sinh trùng Vị trí cư trú Chẩn đốn A.cantonensis CNS Ấu trùng DNT A.costaricensis GI Anisakiasis GI Tìm thấy ký sinh trùng nội soi sinh thiết Sinh thiết (hồi tràng, đại tràng) Ascariasis Gi, phổi (ấu trùng) Xét nghiệm phân, BAL Capillariasis hepatica Sinh thiết gan Gan mật Capillariasis philippinensis hút dịch tá tràng, sinh thiết GI Sán gan nhỏ đoán Soi phân, hút dịch tá tràng, huyết chẩn Gan mật Trứng, ấu trùng, giun trưởng thành: phân, Coenurosis Nhiều, kể CNS Ký sinh trùng mô Cysticercosis Nhiều, CNS, mô mềm Dicrocoeliasis GI Dirofilariasis Phổi, da Sinh thiết Dracunculiasis Mơ mềm, da Tìm giun Echinococcosis Gan, phổi, CNS… Tìm sán mơ, huyết chẩn đoán Echinostomiasis GI Giun kim Sinh thiết, huyết chẩn đoán Trứng phân, hút tá tràng, dịch mật Trứng phân GI, quanh hậu môn Sán gan lớn Gan mật Fasciolopsiasis GI Trứng giun vùng quanh hậu môn Trứng phân, hút tá tràng Trứng phân Giun Bạch mạch: Wucheria, Brugia Máu, bạch huyết Ấu trùng máu, mô Loiasis Dưới da, mắt Máu, lấy giun Mansonella ozzardi Máu, da, khoang thể Máu, sinh thiết da Mansonella perstans mô Máu, khoang thể Máu, dịch, giun trưởng thành Da Các tổn thương da tổ chức da xuất khơng liên tục di chuyển phản ánh đường ký sinh trùng tổ ch ức Các ký sinh trùng thường gây tổn thương da liệt kê Bảng 125-3 T ổn th ương da gnathostomiasis xuất 3-4 tuần sau nuốt ph ải ký sinh trùng muộn đến vài tháng vài năm Ấu trùng giai đoạn gây sưng nề khu trú kéo dài 1-2 tuần, kèm theo phù, đau, ngứa h ồng ban S ưng nề tái tái lại 10-12 năm Do cần ký sinh trùng gnathostoma gây triệu chứng nên có ca bệnh xảy mà phơi nhiễm thời gian ngắn (ở vùng dịch tễ, ăn cá sống) Bệnh thường thông báo từ vùng Đông Nam Á Gần đây, số ca Mexico, Peru Ecuador tăng lên (110, 111) Ngoài việc gây nên tổn th ương da, ký sinh trùng di cư đến nhiều nơi thể, gây bệnh ph ổi, GI, GU, CNS, m bệnh lý chỗ khác (50) Loa loa gây tổn thương da di chuy ển tăng bạch cầu toan, thường gặp Tây-Trung Phi (61) Triệu chứng thường xuất sau tháng kể từ ngày nhiễm, có đến năm Biểu kinh ển vùng phù mạch khu trú (angioedema) gọi phù Calabar, v ới đ ặc ểm nóng, đỏ, ngứa đau (28, 52) Chúng thường biến sau vài ngày tái phát nhiều lần năm Sốt xuất giun di chuy ển V ới t ốc đ ộ 1cm/phút, chuyển động giun giác mạc sống mũi có th ể nhìn thấy Giun trưởng thành sống tới 10 năm Ban ngứa đặc điểm thường gặp onchocerciasis Phù bên chân g ợi ý đến tắc bạch mạch giun Bệnh nhân hay bị viêm bạch m ạch tái phát, kéo dài 3-7 ngày, kèm theo sốt (77) Viêm tinh hoàn mào tinh đặc điểm lâm sàng nhiễm giun Mặc dù tăng bạch cầu toan xảy bệnh nhân mắc ấu trùng da di chuyển giun móc A.braziliense, series ca bệnh, 20% s ố b ệnh nhân có bạch cầu toan 7% (112) Sự xâm nhập sán máng thường để lại ban sẩn màu hồng, ngứa (113) Tiếp xúc với sán máng gia cầm gây tổn th ương da t ương tự (ngứa người bơi lội) (113, 114) Sinh thiết da th thâm nhiễm bạch c ầu toan, bạch cầu toan máu khơng có Bảng 125-3 Các giun sán có tổn thương da, mơ m ềm tăng bạch c ầu toan Ký sinh trùng Giun đũa Biểu lâm sàng Mày đay Coenurosis Các nốt da, thường đơn độc Giòi da di chuyển (bạch cầu toan thường tăng khơng tăng) thương ngoằn ngo điển hình Sán lợn Tổn Kén mềm, đàn hồi, khơng đau, số lượng nhiều Dracunculiasis Sẩn, mụn nước; vỡ giải phóng ấu trùng Echinococcosis Các kén da, mềm, kích thước khác nhau, mày đay Sán gan lớn Mày đay; gặp: nốt da đau ngứa Giun Brugia Bệnh hạch chỗ Dirofilariasis Nốt da Loa loa Phù Calabar kích thước 5-10cm, ngứa; mày đay; tổn th ương s ẩnmụn nước Onchocerciasis Nốt da, sẩn ngứa; mày đay; da sần sùi (lizard skin) W.bancrofti, B.malayi, B.timori Viêm bạch mạch ngược dịng tái diễn, khối u vùng bìu, tràn dịch màng tinh hoàn, chân voi Gnathostomiasis Mày đay, phù, tái diễn, sưng nề da di chuy ển; phát ban dần dần; viêm mơ mỡ (panniculitis) Giun móc Mày đay; ban dát sẩn ngứa; mụn nước Paragonimiasis Mày đay (sớm); nốt da Schistosomiasis Mày đay, ban dát sẩn ngứa(sớm); sẩn (trứng lạc chỗ) Sparganosis Phù, sưng nề di chuyển, đau, th ứ phát giun di c Giun lươn Ban sẩn ngứa tổn thương ngoằn ngoèo điểm xâm nhập, ấu trùng di chuyển nhanh (larva currens); mày đay; tổn th ương sẩn-mụn n ước; XH dạng chấm XH đám hội chứng cường nhiễm giun Giun xoắn Mày đay; phù quanh ổ mắt; XH mảng Ấu trùng phủ tạng di chuyển Mày đay; nốt Gan mật Một số ký sinh trùng cư trú đường mật gây phản ứng viêm ch ỗ, gây tắc đường dẫn mật ống tụy, dẫn đến biểu lâm sàng t ương t ự viêm đường mật viêm túi mật cấp Các ký sinh trùng khác, ví d ụ giun đũa, di chuyển từ nơi cư trú bình th ường ruột lên ống m ật ống tụy gây triệu chứng Đối với fasciola, sán non chui qua bao gan di c nhu mô gan gây viêm hoại tử, cuối tới ống mật, tr ưởng thành đẻ trứng, trứng theo đường mật xuống phân (115, 116) Tăng bạch cầu toan thất thường nhiễm trùng vào giai đoạn mạn tính Sán gan nhỏ opisthorchis (đều lưu hành vùng Đông Nam Á) c trú đường mật Trong số 17 người nhập cư nhiễm loại sán (có trứng phân) phát Mỹ, 88% có tăng bạch cầu toan (>500/ml) Biểu lâm sàng đau mơ hồ vùng HSP; 24% số bệnh nhân Mỹ năm (117) Các giun sán khác có th ể gây tăng bạch c ầu toan rối loạn chức gan (Box 125-9) Box 125-9 Các nhiễm trùng gây tăng bạch cầu toan rối lo ạn ch ức gan Angiostrongylus cantonensis (ít ảnh hưởng tới gan) Giun đũa (di chuyển gây tắc mật) Capillaria hepatica Clornochiasis Dicrocoeliasis Echinococcosis (không tăng bạch cầu toan kén nguyên vẹn; ch ức gan bình thường kể nhiều kén) Fascioliasis Metorchis conjunctus Opisthorchiasis Schistosomiasis Giun lươn (hyperinfection) Taenia saginata (hiếm gây tắc mật) Ấu trùng di chuyển nội tạng (Toxocariasis) Sốt Bệnh cảnh lâm sàng sốt tăng bạch cầu toan gặp sán máng cấp (39, 118), ấu trùng toxocara di chuyển phủ tạng (119), giun xoắn (120), fasciola (115), gnathostomiasis (50) số ký sinh trùng khác (121) Trong nhiều trường hợp, số triệu chứng định khu xuất (ví dụ s ưng nề mơ da khu trú, viêm bạch mạch, ho thâm nhiễm phổi, đau bụng, …) giúp định hướng chẩn đoán Kết hợp yếu tố phơi nhiễm (khi nào, đâu, hoạt động gì) khu trú lại chẩn đoán Box 125-10 liệt kê nhi ễm giun sán gây tăng bạch cầu toan sốt Box 125-10 Các giun sán gây tăng bạch cầu toan sốt (giun đũa, giun móc, giun lươn giai đoạn sớm sốt) Clonorchiasis Fascioliasis Gnathostomiasis (sớm, đợt) Onchocerciasis Schistosomiasis (sốt Katayama) Giun xoắn Ấu trùng toxocara di chuyển nội tạng Các biểu thần kinh trung ương Ấu trùng A.cantonensis di cư đến não, tủy sống mắt, đó, ấu trùng giun trưởng thành gây đáp ứng viêm mạnh bệnh cảnh lâm sàng viêm não màng não tăng bạch cầu toan Hầu hết ca bệnh từ vùng Đông Nam Á vùng lưu vực Thái Bình Dương; có báo cáo 12 bệnh nhân người Mỹ mắc bệnh du lịch đến Jamaica (122) Bạch cầu toan ngo ại vi tăng 44% số bệnh nhân thời điểm khám ban đầu, sau tồn b ộ bệnh nhân nhập viện có tăng bạch cầu toan Một số ký sinh trùng khác trứng chúng gây đáp ứng viêm tăng bạch cầu toan với mức độ tăng DNT khác V ới sán l ợn, ấu trùng gây biểu thần kinh khu trú, co giật, nhiên DNT lại khơng có tế bào khơng tăng bạch cầu toan ngoại vi M ột s ố nhiễm trùng khác, thuốc số bệnh lý khác có khả gây VMN tăng bạch cầu toan (Box 125-11) Box 125-11 Các nguyên gây tăng bạch cầu toan DNT Giun sán Giun trịn có ấu trùng di cư hướng thần kinh: A.cantonensis, Gnathostoma spinigerum, Baylisascaris procyonis Sán dây có kén phát triển CNS: Cysticercosis, echinococcus, coenurosis Sán cư trú bất thường CNS: Paragonimus westermani, schistosomiasis, fascioliasis Các nguyên nhiễm trùng khác: coccidioidomycosis, C.neoformans, Toxocara canis, giun xoắn, Myiasis Các nguyên không nhiễm trùng: shunt não thất-ổ bụng, leukemia lymphoma xâm lấn CNS (bệnh Hodgkin), phản ứng mẫn v ới thuốc (NSAIDs, kháng sinh sulfonamide, cipro, vanco, phenytoin, chất c ản quang chụp tủy), hội chứng cường bạch cầu toan vô căn, sarcoidosis Các ngun khơng nhiễm trùng Rất nhiều bệnh lý gây tăng bạch cầu toan (Box 125-1) c ần ph ải nghĩ đến chúng giun sán khơng thể giải thích t ượng tăng b ạch cầu toan Bởi mẫn với thuốc tương đối phổ biến nên nghĩ đến nguyên nhân thuốc (Box 125-12) Sự xuất ban dị ứng có th ể gợi ý đến phản ứng thuốc, tăng bạch cầu toan thuốc không thiết ph ải có tổn thương da Bên cạnh tăng bạch cầu toan ngoại vi, ph ản ứng thu ốc kèm theo thay đổi bệnh lý rối loạn ch ức nhiều c quan khác (Bảng 125-4) Bất biểu chiếm ưu th ế, kết hợp nhiều biểu Tái sử dụng thuốc gây phản ứng n ặng h ơn Do khả gây tăng bạch cầu toan ngoại vi tổ chức tới m ức cao, m ột s ố phản ứng thuốc giống với nhiễm giun sán Box 125-12 Các thuốc thường gây tăng bạch cầu toan Kháng sinh: amox, ampi*, cephalosporin, cipro, clari, ery, fluconazole, imipenem-cilastatin, INH, macrodantin*, minocycline*, moxalactam, nitrofurantoin*, penicillin, sulfonamide, rifampicin, tetracycline, tobramycin, cotrimoxazole*, vancomycin Thuốc tim: captopril*, enalapril, heparin, lovastatin, methyldopa, ticlopidine, quinidine Thuốc tiêu hóa: cimetidine, ranitidine, sulfasalazine Thuốc gây nghiện: cocaine (hít)*, L-tryptophan Thuốc thần kinh: carbamazepine*, clozapine, divalproex, fluoxetine*, levodopa, phenyntoin*, valproic acid NSAIDs: aspirin, ibuprofen*, naproxen*, piroxicam, sulindac* Thuốc khác: GM-CSF, IL-3, IL-2, isotretinoin, thuốc cản quang có iod, thuốc khớp, allopurinol, vàng* *kèm theo thay đổi phổi Bảng 125-4 Ví dụ phản ứng thuốc có tăng bạch cầu toan Phản ứng thuốc Ví dụ Do cytokine điều hòa GM-CSF, IL-2 Thâm nhiễm phổi NSAIDs Viêm phổi màng phổi Dantrolene Viêm thận kẽ Penicillin bán tổng hợp, cephalosporin Viêm tim hoại tử Viêm gan Ranitidine Penicillin bán tổng hợp, tetracycline Viêm mạch mẫn Allopurinol, phenyntoin Viêm dày ruột NSAIDs Hen, polyp mũi Aspirin Dược lý (pharmacologic) Beta blocker Hội chứng đau tăng bạch cầu toan Không triệu chứng L-tryptophan Ampi, peni, cepha Đánh giá bệnh nhân có tăng bạch cầu toan Một số nguyên tắc khám bệnh nhân tăng bạch cầu toan tiền sử tiếp xúc với vùng nhiệt đới: · Có thể nhiễm nhiều giun sán lúc · Trứng tạo với số lượng khơng th ường xun · Xét nghiệm phân tìm trứng vơ ích giai đoạn giun ch ưa tr ưởng thành (prepatent period) Sốt tăng bạch cầu toan có th ể biểu tu ần trước sản phẩm giun sán (ví dụ trứng) đ ược thải qua phân · Tăng bạch cầu toan rõ ký sinh trùng ký sinh tổ ch ức, ph ần lớn loại ký sinh trùng không vào ruột Xét nghiệm phân trường hợp không phát giun · Các phản ứng huyết âm tính giai đoạn sớm m ới xuất triệu chứng Cần xác định số nhiễm trùng có khả gây bệnh đ ể đ ưa xét nghiệm cần thiết mô/tổ chức cần kiểm tra Kể bệnh nhân khơng có triệu chứng, khám xét không đ ưa g ợi ý nào, tượng tăng bạch cầu toan cần đánh giá cẩn thận đ ể tìm bệnh lý chữa gây bệnh sau (59) Ki ến th ức phân bố địa lý loại giun sán, th ời gian t lúc ph nhi ễm đ ến lúc có triệu chứng xuất trứng thân ký sinh trùng mô dịch thể quan trọng để chẩn đốn (Box 125-13) Ví d ụ ấu trùng giun W.bancrofti không xuất máu vòng năm đầu sau nhiễm giun, từ lúc nhiễm ấu trùng giun móc đến lúc tr ứng phân phải 4-6 tuần Whetham cộng đưa chiến lược chẩn đoán khách l ữ hành đến vùng nhiệt đới trở với biểu tăng bạch cầu toan (55) H ọ làm phong phú phân (concentrated stool) soi tìm ký sinh trùng, c huyết chẩn đoán giun lươn bệnh nhân Với nh ững người đến châu Phi, họ làm huyết chẩn đoán sán máng, soi n ước ti ểu huy ết chẩn đoán giun chỉ… (55) Chẩn đốn giun lươn thường bị bỏ sót BS dựa vào xét nghiệm phân Mặc dù tìm thấy ấu trùng phân độ nhạy ph ương pháp thấp Một số nghiên cứu cho thấy độ nhạy lần xét nghiệm từ 0% đến 66%, phản ứng huyết tìm IgG kháng ấu trùng giun lươn có ích (46, 58) Độ nhạy ph ương pháp có th ể t 80% đ ến 90% Một nghiên cứu Toronto 76 bệnh nhân có ấu trùng giun l ươn phân, phản ứng EIA có độ nhạy 94.5% (62) Nồng độ kháng th ể gi ảm chậm sau nhiều tháng điều trị Thời điểm làm xét nghiệm Cho dù phản ứng huyết đủ nhạy đủ đặc hiệu, chúng có th ể âm tính giai đoạn sớm Nếu mức độ nghi ngờ cao, nên làm lại xét nghiệm Trong giai đoạn ký sinh trùng chưa trưởng thành (prepatent period), xét nghiệm huyết gần biện pháp nh ất để ch ẩn đốn (125) Thời điểm lấy máu tìm ấu trùng giun cần xác định tùy theo chu kỳ hoạt động loại giun Một nghiên cứu Brazil (126) cho th ấu trùng W.bancrofti máu tĩnh mạch lẫn mao mạch biến đ ổi theo nhịp ngày đêm, thấp vào lúc muỗi Culex đốt nh ất Nh ững người có lượng ấu trùng cao (ít ấu trùng/20-60ml máu buổi tối) chẩn đốn lấy máu ban ngày (1 ml máu tĩnh mạch) với kỹ thuật l ọc Lam máu buổi tối khơng chẩn đốn bệnh nhân có lượng ấu trùng th ấp Box 125-14 liệt kê ví dụ mơ/bệnh phẩm để xét nghiệm Nói chung cần chẩn đốn nhiễm giun sán việc tìm thấy tr ứng, ấu trùng, giun trưởng thành giai đoạn phát triển ký sinh trùng t ổ chức, dịch thể, phân Đôi không lấy bệnh phẩm ho ặc th ủ thuật lấy mẫu gây nguy cho bệnh nhân (ví dụ sinh thiết não, gan, ph ẫu thuật lớn) Khi khơng tìm trứng, ký sinh trùng hay s ản ph ẩm c chúng, phản ứng huyết giúp ích (Bảng 125-5) Các v ấn đề c ch ẩn đoán huyết độ nhạy, độ đặc hiệu, tính sẵn có, chuẩn th ức hóa, ki ểm sốt chất lượng Phản ứng chéo phổ biến Kỹ thuật nhuộm acid-fast dùng để phát trứng sán máng móc Echinococcus granulosus Phần lớn giun sán phát đ ược nhuộm hematoxylin eosin, số phương pháp nhuộm đặc bi ệt cần dùng đến, ví dụ Weigert iron hematoxylin Russel-Moval pentachrome để phát khung giun sán (127) Box 125-13 Trứng ký sinh trùng mô d ịch c th ể Nước tiểu: dioctophymosis (trứng, hiếm); giun (ấu trùng, W.bancrofti, Loa loa); Gnathostomiasis (ký sinh trùng nước tiểu, hiếm); sán máng (tr ứng, S.haematobium); giun lươn (ấu trùng, hiếm) Đờm: giun đũa (ấu trùng di cư); echinococcus (mảnh ấu trùng đầu sán kén vỡ vào phế quản, hiếm); gnathostomiasis (hiếm); giun móc (ấu trùng, sớm); paragonimiasis (trứng đờm); sán máng (trứng); giun lươn (ấu trùng dạng sợi, trứng giun trưởng thành hội ch ứng c ường nhiễm) Dịch màng phổi: sán phổi (trứng), giun lươn (ấu trùng dạng s ợi) Lam máu: ấu trùng giun chỉ, giun xoắn (hiếm) Dịch não tủy: ấu trùng A.cantonensis Da quanh hậu môn: trứng giun kim, đốt sán dây Phân: giun lươn (dương tính 20-30% với lần xét nghiệm, 60-70% v ới lần; 40-90% dương tính với dịch hút tá tràng); nhiều loại giun sán đ ường ruột Box 125-14 Xác định ký sinh trùng sản phẩm chúng hình thái, đặc tính nhuộm Sinh thiết da: trứng sán máng Cắt mảnh da: ấu trùng O.volvulus Mansonella streptocerca Sinh thiết trực tràng: trứng S.japonicum, S.mansoni Sinh thiết bàng quang: trứng S.haematobium Sinh thiết cơ: giun xoắn Sinh thiết gan: ấu trùng Toxocara Sinh thiết, cắt mảnh tổ chức: (ví dụ kén sán lợn,…) V ới Loa loa, giun đ ược tìm thấy mô da Bảng 125-5 Các xét nghiệm huyết Nhiễm trùng Xét nghiệm huyết tìm Clonorchiasis Kháng thể Sán lợn Kháng thể, kháng nguyên Echinococcus kháng nguyên Kháng thể (có thể âm tính kể hình thành kén), Fascioliasis Kháng nguyên Giun Kháng nguyên, kháng thể Gnathostomiasis (có thể có ích) Onchocerciasis Kháng ngun Sán phổi (có thể có ích) Sán máng Kháng thể Kháng thể Kháng thể (IFA, IHA, ELISA), kháng nguyên Giun lươn Kháng thể (EIA IgG 80-90%, IFA tới 90%) Toxocariasis Kháng thể, kháng nguyên Giun xoắn Kháng thể (có thể khơng dương tính tuần thứ 3) Đáp ứng điều trị Một số điểm điều trị bệnh nhân nhiễm giun sán: · Điều trị không chữa khỏi, hiệu tùy thuộc giai đoạn c ký sinh trùng · Triệu chứng xấu điều trị, thường thoáng qua · Mức độ tăng bạch cầu toan điểm tồi cho việc điều trị có hiệu hay khơng · Tái phát xảy muộn Kể xác định giun sán gây bệnh, thuốc diệt giun sán có th ể khơng chữa khỏi hoàn toàn Một nghiên cứu điều trị giun ch ỉ Loa loa, 38% điều trị khỏi sau liều DEC, 59% khỏi sau 1-3 liều (128) M ặc dù đa số ca tái phát năm đầu, có ca tái phát sau năm, cho th đời sống dài ký sinh trùng Hiện tượng tăng bạch cầu toan tạm thời ghi nhận sau điều tr ị m ột số giun sán (130-131) Mức độ tăng bạch cầu toan sau điều tr ị t ương quan với lượng ký sinh trùng trước điều trị (132) Hiện tượng có th ể kèm theo sẩn ngứa, viêm da, đau cơ, đau khớp bệnh nhân nhiễm Loa loa (128) Bệnh nhân sán máng có triệu chứng hơ hấp thâm nhiễm m ới phổi điều trị (90, 131, 132) Các triệu chứng nặng đ ược thông báo điều trị sớm bệnh sốt Katayama (130) Sự xấu triệu chứng tăng bạch cầu toan phản ứng miễn dịch thể với t ượng gi ải phóng kháng nguyên tiếp xúc với ấu trùng chết Ở bệnh nhân Loa loa điều trị DEC, bạch cầu toan thường bình thường vịng tháng (128), kể bệnh nhân tái phát muộn Như vậy, việc bạch cầu toan trở bình thường sau điều trị khơng có nghĩa nhiễm trùng đ ược loại bỏ Ngược lại, tăng bạch cầu toan kéo dài chứng tỏ nhiễm trùng v ẫn Thời điểm điều trị quan trọng Praziquantel tác dụng đ ối v ới th ể ấu trùng sán máng; điều trị sán chưa đến giai đoạn tr ưởng thành praziquantel sán có khả sống sót (39) Mebendazole h ấp thu nên khơng có tác dụng với ấu trùng giun móc phổi Box 125-15 liệt kê việc cần làm khám bệnh nhân tăng bạch cầu toan Box 125-15 Đánh giá bệnh nhân tăng bạch cầu toan Khẳng định bệnh nhân có tăng bạch cầu toan Ước lượng số lượng bạch cầu toan máu: bình th ường (£350/ml); tăng (>450/ml) Phân loại tăng bạch cầu toan thành mức độ thấp (3000/ml) (xem Bảng 125-2) Bệnh sử Tiền sử tăng bạch cầu toan: lấy bệnh án tiền sử xem liệu bạch cầu toan có tăng lần trước khơng, có Tiền sử thuốc: tiền sử dùng thuốc, ngừng loại thuốc th ường gây tăng bạch cầu toan, liệt kê thuốc bệnh nhân uống, tiền s d ị ứng Tiền sử bệnh: tiền sử bệnh có khả gây tăng bạch cầu toan (Box 125-1), ý bệnh dị ứng, đặc ứng, cho dù số bi ểu d ị ứng thứ phát sau nhiễm giun sán Tiền sử lại: khai thác kỹ tiền sử lại, thời gian, địa ểm Tiền sử hoạt động: phơi nhiễm nghề nghiệp giải trí, tiền sử b tiếp xúc với nước, tiền sử tiếp xúc với đất,… Tiền sử ăn uống: cá sống (anisakiasis), cá (sán dây), cá hồi (Nanophyetus salmincola), thịt lợn (sán lợn), bò (sán bò), cải xoong (fasciola), h ạt dẻ n ước (fasciolopiasis), gnathostmiasis (cá nước ngọt, lươn, ếch, rắn, gà l ợn nuôi cá), A.cantonensis (ốc sên, tôm nước ngọt, cua, số cá bi ển), giun xoắn (thịt lợn, thịt bò…) Tiền sử dịch tễ khác: người đi/cùng phơi nhiễm, côn trùng đốt… Bệnh sử: tìm hiểu thật kỹ yếu tố bệnh sử, đặc biệt sốt, ban, tri ệu chứng tiêu hóa Khám lâm sàng: khám kỹ, lưu ý tổn thương da mô da Xét nghiệm ban đầu: tùy thuộc triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm th ường quy Các xét nghiệm sâu hơn: Bệnh nhân có triệu chứng định hướng: tùy triệu chứng cụ thể Da: sinh thiết, cắt mảnh da (skin snips), lấy tổ ch ức d ưới da CNS: CT, MRI, chọc DNT Triệu chứng hô hấp, X quang bất thường: đờm (vi khuẩn, trứng giun sán, ký sinh trùng), CT, MRI Phân, nước tiểu, sinh thiết trực tràng, xét nghiệm khác Tăng bạch cầu toan bệnh nhân khơng có biểu khác: xét nghiệm phân lần, huyết chẩn đốn giun lươn (nếu khơng có giun phân), toxocara Nếu có yếu tố phơi nhiễm, tìm sán máng, giun chỉ, onchocerciasis ... hợp nhi? ??m giun sán ch? ?ng di c? ? qua tổ ch ? ?c b? ??t đ ? ?u đ? ?nh c? ? tổ ch? ? ?c Sinh miễn d? ?ch h? ?c B? ? ?ch c? ? ?u toan vốn b? ? ?ch c? ? ?u c? ? trú tổ ch ? ?c thường ch ỉ nằm số tổ ch? ? ?c đ? ?nh Lượng b? ? ?ch c? ? ?u toan t ổ ch? ? ?c thường...nguyên ký sinh trùng, c? ?ch tiếp c? ??n b? ? ?nh nhân c? ? tăng b? ? ?ch c ? ?u toan Box 125-1 C? ?c b? ? ?nh lý gây tăng b? ? ?ch c? ? ?u toan C? ?c b? ? ?nh dị ứng: đ? ?c ứng b? ? ?nh liên quan, tăng b? ? ?ch c? ? ?u toan thu? ?c C? ?c b? ? ?nh nhi? ??m... tăng c? ?ờng kh ả ho ạt động b? ? ?ch c? ? ?u toan C? ?c ch? ? ?c miễn d? ?ch b? ? ?ch c? ? ?u toan đ ư? ?c nghiên c ? ?u Ngoài vi? ?c hoạt động b? ? ?ch c? ? ?u ? ?ch? ? ?c năng” (effector leukocyte), b? ? ?ch c? ? ?u toan c? ??n c? ? vai trị tương tác