Tần suất tăng bạch cầu ái toan trong máu ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  LÊ TRẦN THIỆN LUÂN TẦN SUẤT TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN TRONG MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH NHẬP VIỆN LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  LÊ TRẦN THIỆN LUÂN TẦN SUẤT TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN TRONG MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH NHẬP VIỆN CHUYÊN NGÀNH: NỘI HÔ HẤP MÃ SỐ: CK 62 72 20 05 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS TẠ THỊ THANH HƯƠNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021 LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn nhận nhiều giúp đỡ quý báu thầy cô, đồng nghiệp gia đình Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn cô TS.BS Tạ Thị Thanh Hương, giảng viên Bộ môn Nội Tổng quát, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, người thầy tận tâm trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin cảm ơn TS.BS Lê Thị Thu Hương TS.BS Lê Khắc Bảo - Trưởng Phó khoa Nội Hơ hấp - Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, tập thể khoa tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình thực hành thu thập liệu cho nghiên cứu Trân trọng cảm ơn! Học viên Lê Trần Thiện Luân i LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, kết nghiên cứu trình bày luận văn trung thực, khách quan chưa công bố công trình khác Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 10 tháng 10 năm 2021 Tác giả luận văn Lê Trần Thiện Luân i BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Anh ACO - Asthma – COPD overlap AUC - Area under the ROC curve BAL - Bronchoalveolar Lavage BMI - Body mass index BID - bis in die CAT - COPD Assessment Test CI - Confidence Interval COPD - Chronic Obstructive Pulmonary Disease FEF25-75 - Forced expiratory flow at 25-75% of forced vital capacity %FEF25-75 - Percentage of FEF25-75 compared with the predicted value FEV1 - Forced Expiratory Volume in One Second %FEV1 - Percentage of FEV1 compared with the predicted value FVC - Forced vital capacity %FVC - Percentage of FVC compared with the predicted value GINA - Global Initiative for Asthma GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ICS - Inhaled corticosteroid IQR - Interquartile Range LABA - Long-acting beta 2-agonists LABDs - Long-acting bronchodilators LAMA - Long-acting muscarinic antagonist mMRC - modified Medical Research Council NPV - Negative Predictive Value PEF - Peak Expiratory Flow %PEF - Percentage of PEF compared with the predicted value PPV - Positive Predictive Value v QD - quoque die ROC - Receiver-operator characteristic SABA - Short acting beta2 agonist SAMA - Short acting muscarinic antagonist SD - Standard Deviation Th2 - T helper VC - Vital Capacity WHO - World Health Organization Tiếng Việt BCAT - Bạch cầu toan BPTNMT - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cs - cộng ĐLC - Độ lệch chuẩn GPQ - Giãn phế quản KTPV - Khoảng tứ phân vị tb - tế bào Tp.HCM - Thành phố Hồ Chí Minh BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Asthma–COPD overlap - Chồng lắp hen - COPD Area under the ROC curve - Diện tích đường cong ROC Bis in die - Một lần ngày Bronchoalveolar Lavage - Dịch rửa phế quản – phế nang Body mass index - Chỉ số khối thể Confidence Interval - Khoảng tin cậy COPD Assessment Test - Thang điểm đánh giá triệu chứng CAT Chronic Obstructive - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Pulmonary Disease Forced expiratory flow at 25-75% of - Lưu lượng thở tối đa đoạn từ 25 - 75% forced vital capacity FVC Forced Expiratory Volume in One - Thể tích thở gắng sức Second giây đầu Forced vital capacity - Dung tích sống gắng sức Global Initiative for Asthma - Chiến lược toàn cầu bệnh hen Global Initiative for Chronic - Chiến lược toàn cầu bệnh phổi tắc Obstructive Lung Disease nghẽn mạn tính Inhaled corticosteroid - Corticoid dạng hít Interquartile Range - Khoảng tứ phân vị Long-acting beta 2-agonists - Thuốc kích thích beta tác dụng dài Long-acting bronchodilators - Các thuốc giãn phế quản tác dụng dài Long-acting muscarinic antagonist - Thuốc kháng muscarinic tác dụng dài modified Medical Research Council - Thang điểm khó thở mMCR Negative Predictive Value - Giá trị tiên đoán âm Peak Expiratory Flow - Lưu lượng đỉnh thở i Percentage of FEF25-75 compared - Phần trăm FEF25-75 so với giá trị dự with the predicted value đoán Percentage of FEV1 compared with - Phần trăm FEV1 so với giá trị dự đoán the predicted value Percentage of FVC compared with - Phần trăm FVC so với giá trị dự đoán the predicted value Percentage of PEF compared with the - Phần trăm PEF so với giá trị dự đoán predicted value Positive Predictive Value - Giá trị tiên đoán dương Quoque die - Hai lần ngày Receiver-operator characteristic - Đường cong ROC Sensitivity - Độ nhậy Specificity - Độ đặc hiệu Short acting beta2 agonist - Thuốc kích thích beta tác dụng ngắn Short acting muscarinic antagonist - Thuốc kháng muscarinic tác dụng ngắn Standard Deviation - Độ lệch chuẩn T helper - Tế bào T giúp đỡ loại Twice a day - Hai lần ngày Vital Capacity - Dung tích sống World Health Organization - Tổ chức Y tế Thế giới ii DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Thực trạng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Việt Nam……… 13 Bảng 1.2 Ngưỡng cắt bạch cầu toan số nghiên cứu ………………19 Bảng 1.3 Khuyến cáo định ICS bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính… …… 32 Bảng 2.1 Thang điểm khó thở mMRC… ……………………….…………… 42 Bảng 2.2 Bảng điểm CAT… ………………………………………………… 43 Bảng 2.3 Các biến số nghiên cứu ………………………………………… …49 Bảng 2.4 Giá trị ý nghĩa diện tích đường cong ROC……….……….51 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi giới tính……………………… ……………… 55 Bảng 3.2 Phân bố tỷ lệ nhóm tuổi… ……………………………………… 55 Bảng 3.3 Phân bố tỷ lệ BMI theo nhóm… …………………………………… 56 Bảng 3.4 Trình độ học vấn…………………………………………………… …56 Bảng 3.5 Tình trạng hút thuốc………………………………………………… 57 Bảng 3.6 Thời gian mắc bệnh……………………………………………………57 Bảng 3.7 Phân bố tần suất tỷ lệ nhập viện theo số lần nhập viện……… … …58 Bảng 3.8 Đặc điểm nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có khơng di chứng lao …… ………………………………… 58 Bảng 3.9 Tỷ lệ nhóm thuốc bệnh nhân dùng…………………………… 59 Bảng 3.10 Các triệu chứng lâm sàng bản………………………………… …60 Bảng 3.11 Dấu hiệu khí phế thũng……………………………………… …… 61 Bảng 3.12 Phân bố điểm CAT theo tần suất nhập viện…………………… ……63 Bảng 3.13 Đặc điểm hô hấp ký………………………………………………… 64 Bảng 3.14 Đặc điểm hô hấp ký bệnh nhân có khơng có di chứng lao……….65 Bảng 3.15 Tỷ lệ bạch cầu toan theo ngưỡng cắt………………………… 69 Bảng 3.16 Điểm cắt số lượng bạch cầu toan máu giá trị tiên đoán liên quan xác định có đáp ứng với corticoid………….80 Bảng 3.17 Điểm cắt tỷ lệ bạch cầu toan máu giá trị tiên đoán liên quan xác định có đáp ứng với corticoid…………………….82 Bảng 3.18 So sánh số lượng bạch cầu toan máu trước sau điều trị trị tiên đoán bạch cầu toan…………83 ii Bảng 4.1 Nguy bị tắc nghẽn luồng khí di chứng lao…………………… 92 Bảng 4.2 Tần suất tăng bạch cầu toan số nghiên cứu …………… 102 Bảng 4.3 Tần suất tăng bạch cầu toan ngưỡng cắt 3% 300 tb/µL số nghiên cứu…………………………………………… 103 Bảng 4.4 Tỷ lệ bạch cầu toan theo tuổi người Việt Nam………… ……104 Bảng 4.5 Độ xác số lượng bạch cầu toan máu việc dự đoán khả đáp ứng với ICS…………………… 113 Bảng 4.6 So sánh thời gian nằm viện số nghiên cứu…………………… 118 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 205 World Health Organization Regional Office for the Western P (2000), The Asia-Pacific perspective : redefining obesity and its treatment, Sydney : Health Communications Australia 206 Wu H X., Zhuo K Q , Cheng D Y (2019), "Prevalence and Baseline Clinical Characteristics of Eosinophilic Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A MetaAnalysis and Systematic Review", Front Med (Lausanne), 6, p 282 207 Xue J., Cui Y N., Chen P et al (2019), "[Blood eosinophils: a biomarker of response to glucocorticoids and increased readmissions in severe hospitalized exacerbations of COPD]", Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi, 42(6), pp 426-431 208 Yakar H I., Gunen H., Pehlivan E et al (2017), "The role of tuberculosis in COPD", Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 12, pp 323-329 209 Yamaji Y., Oishi K., Hamada K et al (2020), "Detection of type2 biomarkers for response in COPD", J Breath Res, 14(2), p 026007 210 Yawn B B., Thomashaw B., Mannino D M et al (2017), "The 2017 Update to the COPD Foundation COPD Pocket Consultant Guide", Chronic Obstr Pulm Dis, 4(3), pp 177-185 211 Ziegler S F., Roan F., Bell B D et al (2013), "The biology of thymic stromal lymphopoietin (TSLP)", Adv Pharmacol, 66, pp 129-155 212 Zysman M., Deslee G., Caillaud D et al (2017), "Relationship between blood eosinophils, clinical characteristics, and mortality in patients with COPD", Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 12, pp 1819-1824 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 1: DẤU HIỆU CHỈ ĐIỂM CÂN NHẮC CHẨN ĐỐN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH THEO GOLD Nên nghĩ đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính làm hơ hấp ký có dấu hiệu sau người 40 tuổi Các dấu hiệu khơng dùng để chẩn đốn diện nhiều dấu hiệu làm tăng khả chẩn đốn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Hơ hấp ký bắt buộc để giúp chẩn đoán Tăng dần theo thời gian Khó thở Nặng gắng sức Kéo dài Có thể khơng liên tục khơng tiết Ho mạn tính đàm Khị khè tái diễn Tiết đàm mạn tính Tiết đàm mạn tính là dấu BPTNMT Nhiễm trùng hô hấp thường xuyên Bẩm sinh (yếu tố di truyền, bất thường bẩm sinh trình phát tiển Tiền sử phơi nghiễm Hút thuốc với yếu tố nguy Khói bếp nhiên liệu đốt Yếu tố nghề nghiệp: bụi, hơi, khí chất hóa học khác Tiền sử gia đình mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và/hoặc có yếu tố nguy từ lúc bé Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Ví dụ: trẻ nhẹ cân, nhiễm trùng hô hấp lúc bé Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 2: PHIẾU KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 3: KẾT QUẢ ĐO CHỨC NĂNG HÔ HẤP Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 4: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định Tp.HCM Ngày: /_ _/202… Số hồ sơ : Khoa Nội Hô hấp I Hành chánh: Họ tên: Giới: Nam ; Nữ  Năm sinh: Địa chỉ:……………… Học vấn: Mù chữ  Biết đọc, viết  Cấp  Cấp  Cấp  Trung học  Cao đẳng  Đại học  Nghề liên quan bệnh: .Thời gian: Nghề tại: Thời gian Cân nặng: ….; Chiều cao: ; BMI: … II Bệnh sử:  Có (bao lâu)  Không biết Tiền sử BPTNMT: Chẩn đốn BPTNMT có: Thuốc dùng: Than phiền chính: Các yếu tố khởi phát:  Bụi/Khói  Cảm xúc  Gắng sức  Bia/rượu  Hóa chất  Thời tiết  Cảm cúm  Khác (ghi rõ)… Triệu chứng: Ho:  Khơng  Ít Khị khè:  Khơng Khó thở:  Khơng Nhiều  Ít  Trung bình  Nhiều  Ít  Trung bình  Nhiều Khạc đàm:  Khơng  Ít  Trung bình  Nhiều Màu sắc đàm:  Trằng  Đục  Vàng Triệu chứng khác: III Tiền căn: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn  Xanh  Khác (ghi rõ)… Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Hút thuốc: Khơng  Có  P-Y:………… Ngưng hút  Thời gian:………… Còn hút ………điếu /ngày Tiền dị ứng:…… Số đợt cấp năm qua:…… Số lần nhập viện đợt cấp năm qua:…… Bệnh đồng mắc: IV Khám lâm sàng: Nhìn:  Dấu hiệu khó thở  Khác (ghi rõ)… Nghe phổi:  Bình thường  Ran ngáy  Ran rít  Âm phế bào giảm Điểm mMRC:  Đánh giá khó thở: Điểm CAT:  V Cận lâm sàng: Hô hấp ký: F(VC): %PEF: %FVC: FEV1: FEF25-75: %FEF25-75: %FEV1: FEV1/F(VC): Giai đoạn theo GOLD:  Các số bạch cầu máu ngoại vi (số lượng tỷ lệ): WBC: Neutrophil: Lymphocyte: Monocyte: Eosinophil: Basophil: VI Chẩn đoán xếp loại nguy BPTNMT: VII Điều trị: Nhiên cứu viên thu thập Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn PEF: Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 5: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Kính thưa ơng/bà! Đây giải trình nghiên cứu mà ông/bà mời tham gia Bản cung cấp cho ông/bà tất thông tin cần biết nghiên cứu tiến hành I THÔNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU • Nghiên cứu viên chính: Lê Trần Thiện Ln • Đơn vị chủ trì: Bộ mơn Nội Tổng quát - Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh • Mục đích nghiên cứu: Nghiên cứu có tên “Tần suất tăng bạch cầu toan máu bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện” nghiên cứu xác định mức tăng bạch cầu toan máu bệnh nhân mắc đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính phải nhập viện q ơng/bà nhằm tìm hiểu liệu mức tăng bạch cầu toan có giúp ích cho việc điều trị, tiên lượng dự phòng bùng phát cho bệnh Quyền từ chối tham gia nghiên cứu • Ơng/ bà hay người đại diện ông bà có quyền từ chối tham gia vào nghiên cứu thời điểm Tuy nhiên, cơng việc khoa học giúp ích cho nhân viên y tế lẫn đem lại lợi ích cho bệnh nhân bị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn phải nhập viện ông/bà nên xin ông/bà suy nghĩ để đưa định xác trước xét nghiệm thực Mô tả phương pháp nghiên cứu • Chúng xin phép ông/bà cho lấy mẫu ml máu tĩnh mạch để xét nghiệm đếm tế bào máu trình điều trị để đưa kết vào nghiên cứu Đây xét nghiệm thường quy mà bác sĩ thường định trình theo dõi điều trị cho người bệnh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Việc lấy máu tĩnh mạch có cố rủi ro xảy hồn tồn phịng tránh nhờ thực quy trình nghiêm ngặt lấy máu xét nghiệm Lấy máu tĩnh mạch gây đau nhẹ đưa kim vào tĩnh mạch nhanh chóng giảm đau sau hết đau kim rút vài phút Sưng phù chỗ tạo vết bầm cho ơng/bà xảy nơi lấy máu, thường tự giới hạn khỏi hẳn Một số trường hợp chúng tơi dùng phương pháp chườm lạnh nơi sưng đau dùng thêm thuốc giảm đau cần cho ơng/bà Đa số chỗ sưng phù vết bầm giảm dần khỏi hẳn sau Sự cố rủi ro hồn tồn phịng ngừa hiệu thao tác kỹ thuật lấy máu thực nhân viên giàu kinh nghiệm Một rủi ro khác xảy ra, lấy máu xét nghiệm gây nhiễm trùng mô mềm chỗ không bảo đảm nguyên tắc vô trùng Biểu sưng, nóng, đỏ, đau nơi lấy máu Khi đó, chúng tơi can thiệp thuốc chống viêm, giảm đau, kháng sinh Đa số trường hợp tiến triển tốt hồi phục Biện pháp phòng ngừa hữu hiệu để tránh cố rủi ro thực nghiêm ngặt nguyên tắc vô trùng quy trình lấy máu cho ơng/bà Do đó, mong ơng/bà an tâm Ơng/bà khơng trả cho khoản xét nghiệm chi phí phát sinhTrang1/3 khác xảy cố rủi ro Các trình chẩn đốn điều trị cho ơng/bà diễn bình thường mà khơng bị ảnh hưởng Lợi ích tham gia vào nghiên cứu • Nếu nghiên cứu thành công, bệnh nhân bị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn phải nhập viện có ơng bà hưởng lợi ích điều trị hiểu có biện pháp điều trị ngoại trú tốt hơn, giúp ông/bà hạn chế số lần phải nhập viện Quyền riêng tư bảo mật • Mọi thơng tin thu thập có liên quan đến ơng/bà suốt q trình nghiên cứu giữ bí mật Các thơng tin liên quan đến cá nhân tên, địa mã hóa để đảm bảo người khác khơng biết ơng/bà Nếu ông/bà hay người Trang 2/3 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh đại diện ơng/bà có thêm câu hỏi, chúng tơi sẵn lòng trả lời Những câu hỏi để hiểu rõ nghiên cứu ln chúng tơi khuyến khích, lắng nghe trả lời thỏa đáng Cảm ơn ông/bà quan tâm đồng ý tham gia nghiên cứu II CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tôi đọc hiểu thơng tin đây, có hội xem xét đặt câu hỏi thông tin liên quan đến nội dung nghiên cứu Tôi nói chuyện trực tiếp với nghiên cứu viên trả lời thỏa đáng tất câu hỏi Tôi nhận Bản Thông tin cho đối tượng nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu Tôi tự nguyện đồng ý tham gia Chữ ký người tham gia (hoặc đại diện hợp pháp): Họ tên Chữ ký _ Ngày tháng năm _ Chữ ký nghiên cứu viên chấp thuận: Tôi, người ký tên đây, xác nhận bệnh nhân/người tình nguyện tham gia nghiên cứu ký chấp thuận đọc toàn thông tin đây, thông tin giải thích cặn kẽ cho ơng/bà ơng/bà hiểu rõ chất, nguy lợi ích việc ông/bà tham gia vào nghiên cứu Họ tên Chữ ký _ Ngày tháng năm _ Trang 3/3 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 6: DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH THAM GIA NGHIÊN CỨU Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn