đánh giá kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm tại bệnh viện tỉnh phú yên

Gần đây, nhờ sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh vàphương tiện nội soi đã tạo nên một cuộc cách mạng trong điều trị sỏi thận.Đặc biệt là phương pháp tán sỏi thận qua da

TỔNG QUAN

Đặc điểm giải phẫu của thận

1.1.1 Vị trí và hình thể ngoài

Thận là tạng đặc có hình hạt đậu, màu đỏ nâu, trơn láng nằm ở sâu và được bảo vệ tốt trong vùng sau phúc mạc, trong góc giữa xương sườn XI và cột sống, ngay phía trước cơ thắt lưng Đây là cơ quan rất giàu mạch máu; Nhu mô thận rất dễ vỡ nhưng được bọc xung quanh bởi bao thận mỏng và dai của tổ chức xơ đàn hồi [2].

Thận bình thường ở người trưởng thành có kích thước trung bình cao 12cm, ngang 6cm và chiều dày trước sau 3cm, cân nặng khoảng 150 gram.

- Xoang thận: Là một khoang nhỏ có kích thước 3x5cm nằm trong thận, dẹt theo chiều trước sau, mở thông ra ngoài bởi một khe hẹp ở phần giữa bờ trong của thận gọi là rốn thận Bao quanh xoang là nhu mô thận Trong xoang thận chứa hệ thống đài bể thận, mạch máu, bạch huyết, thần kinh và tổ chức mỡ đệm [2].

- Nhu mô thận: Gồm 2 vùng tuỷ thận và vỏ thận.

+ Vùng tuỷ thận được cấu tạo nên bởi các khối hình nón gọi là tháp thận (tháp Malpighi).

+ Vùng vỏ thận bao gồm 2 phần: Phần mở rộng của vùng vỏ thận giữa các tháp thận gọi là các cột thận Bertin là nơi các mạch máu thận đi vào và ra khỏi nhu mô thận và phần đi từ nền tháp thận tới bao xơ gọi là các tiểu thuỳ vỏ,

1.1.3 Liên quan giải phẫu của thận áp dụng trong phẫu thuật

Xương sườn XII nằm chắn ngang thận ở phía sau chia làm 2 tầng: Tầng ngực ở trên và tầng thắt lưng ở dưới.

Hình 1.1 Giải phẫu liên quan thành sau thận [10]

- Tầng ngực: Liên quan chủ yếu với xương sườn XI, xương sườn XII, cơ hoành, ngách sườn hoành của màng phổi Do vậy, khi chọc dò vào thận qua đài trên dễ gây thủng túi ngoài màng phổi.

- Tầng thắt lưng: Từ trong ra ngoài, mặt sau thận ở tầng thắt lưng liên quan với cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng và cơ ngang bụng.

Hình 1.2 Liên quan mặt sau thận [10]

1.1.3.2 Liên quan mặt trước thận

- Thận phải: Nằm hết trên tầng trên mạc treo đại tràng ngang, ngoài phúc mạc.

+ Cực trên và phần bờ trong liên quan với tuyến thượng thận.

+ Bờ trong và cuống thận liên qua với phần xuống tá tràng.

+ Một phần lớn mặt trước thận phải liên quan với vùng gan ngoài phúc mạc Phần còn lại liên quan với góc đại tràng phải và ruột non.

- Thận trái: Nằm một nửa ở tầng trên và một nửa ở tầng dưới mạc treo đại tràng ngang, có rễ mạc treo kết tràng ngang nằm bắt chéo phía trước.

+ Cực trên và phần bờ trong cũng liên quan đến tuyến thượng thận. + Xuống phía dưới thận trái lần lượt liên quan mặt sau dạ dày qua khoang mạc nối, với thân tụy và lách, với góc đại tràng trái, phần trên đại tràng xuống và ruột non.

+ Thông thường mỗi thận được cấp máu bởi 1 động mạch thận tách ra từ bờ bên động mạch chủ bụng ở dưới nguyên uỷ của động mạch mạc treo tràng trên khoảng 1cm, ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng 1 và 2 hoặc bờ trên đốt sống thắt lưng [2].

Tĩnh mạch thận bắt nguồn từ vùng vỏ và tuỷ thận Trong vỏ thận, máu từ mạng mạch máu sau tiểu cầu thận được dẫn vào trong những tĩnh mạch liên tiểu thuỳ thận tạo nên tĩnh mạch cung [2] Trong tuỷ thận, các tiểu tĩnh mạch thẳng đổ vào tĩnh mạch cung

1.1.4.3 Sự phân bố mạch máu thận liên quan đến kỹ thuật chọc dò đài bể thận trong phẫu thuật tán sỏi thận qua da Đường chọc dò vào thận được và thích hợp nhất là đường ít tổn hại mạch máu nhất Nghiên cứu cơ bản của Brodel (1901) đã mô tả vùng vô mạch tương đối ở mặt sau bên của thận giữa chỗ phân chia của động mạch thận ở mặt trước và mặt sau của thận Đây là đường lý tưởng dễ tiến hành chọc dò

Vị trí thường vào từ điểm ngay bên dưới và gần đầu xương sườn XII một vài cm Không nên chọc sát xương sườn XII có thể gây tổn thương mạch và thần kinh gian sườn [11].

Hình 1.3 Giải phẫu phân bố mạch máu thận liên quan [10]

Cơ chế hình thành và thành phần hóa học của sỏi

1.2.1 Cơ chế hình thành sỏi thận

Sỏi tiết niệu là hậu quả của những rối loạn các chất vô cơ và hữu cơ trong nước tiểu Bước đầu tiên trong quá trình hình thành sỏi là sự hình thành nhân sỏi, tiếp theo sau là quá trình bồi đắp xung quanh nhân ban đầu làm cho viên sỏi lớn dần lên.

Sự hình thành sỏi phụ thuộc vào tình trạng giải phẫu của thận như giãn đài bể thận, ứ nước thận và sự chuyển hóa [14].

1.2.2 Nguyên nhân sinh bệnh sỏi thận

Có nhiều nguyên nhân gây sỏi thận Ngoài các yếu tố do ăn uống, sỏi thận có thể xuất hiện do rối loạn chuyển hóa, các bệnh tiết niệu, bệnh đường ruột, rối loạn chức năng tiểu cầu thận, bệnh lý thần kinh hoặc do điều trị [1].

Giảm bài tiết nước tiểu có thể do thói quen uống ít nước, mất nước do làm việc trong môi trường nóng hay do ỉa chảy kéo dài [1], [7].

1.2.3 Thành phần hóa học của sỏi

Các loại sỏi hay gặp:

- Calcium oxalate: Là thành phần phổ biến nhất tạo nên sỏi tiết niệu, có cản quang

- Calcium photphat: Có màu trắng ngà, nhiều lớp đồng tâm, cản quang.

- Magnesium và ammonium phosphate hay còn gọi là sỏi struvit, đây là sỏi kết hợp với nhiễm khuẩn

- Acid uric và các dẫn xuất purine.

Chẩn đoán sỏi thận

Triệu chứng lâm sàng thường rất đa dạng, có khi diễn biến âm thầm nhưng có lúc biểu hiện lâm sàng rõ rệt Điển hình nhất là cơn đau quặn thận, đau dữ dội xuất phát từ vùng thắt lưng rồi lan theo niệu quản xuống vùng bẹn và sinh dục, kèm theo đái rắt, đái buốt, đái ra máu, đau bụng, chướng bụng, buồn nôn… [14].

1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- Siêu âm hệ tiết niệu: Hình ảnh giãn đài bể thận, nốt tăng âm kèm bóng cản có thể đánh giá được sỏi tương đối, kể cả sỏi không cản quang Siêu âm đánh giá được độ dày nhu mô thận, hình ảnh của thận bên đối diện.

- Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị: Phát hiện sỏi cản quang, đánh gia tương đối được hình thái, vị trí, kích thước của viên sỏi thận.

- Chụp niệu đồ tĩnh mạch cho thấy chức năng thận bị ảnh hưởng, hình thể thận, đài bể thận do sỏi gây tắc một phần hay toàn phần gây ứ nước thận với các mức độ khác nhau và có thể phát hiện các dị dạng bẩm sinh kèm theo.

- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) kèm theo phần mềm dựng hình hệ tiết niệu: Chụp CLVT là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán sỏi hệ tiết niệu ChụpCLVT ổ bụng theo lớp cắt ngang và dựng lại theo phương thẳng đứng dọc hay ngang để nghiên cứu vị trí sỏi tương ứng với các đài trước sau và phân biệt được sỏi chồng lên nhau vì X quang quy ước chỉ thấy được trên một mặt phẳng, chi tiết này cần thiết cho việc lựa chọn đường vào và quy trình tán sỏi[14].

Các phương pháp điều trị sỏi thận

Mục đích của điều trị nội khoa là phòng bệnh, tránh bệnh tái phát, ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh, làm tan hay đái ra những viên sỏi nhỏ.

- Bệnh nhân cần uống nhiều nước > l.5 lít/ngày Điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu đặc biệt ở những người có dị tật tiết niệu [1], [14] Để tránh tái phát sỏi thận, bệnh nhân cần điều chỉnh chế độ ăn uống và sử dụng một số thuốc riêng biệt [7], [14].

1.4.2 Điều trị ngoại khoa sỏi thận

1.4.2.1 Các phẫu thuật mở kinh điển

Các phẫu thuật này càng ngày càng hạn chế ở các nước phát triển nhưng vẫn còn giữ vai trò rất quan trọng ở các nước đang phát triển về y học [14].

1.4.2.2 Tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT)

Từ khi được ứng dụng trên lâm sàng năm 1980, phương pháp này đã phát triển nhanh chóng và trở thành một lựa chọn đáng tin cậy nhưng hiệu quả chưa cao và việc chọn lựa bệnh nhân còn hạn chế.

1.4.2.3 Tán sỏi nội soi ngược dòng

Tán sỏi nội soi ngược dòng được chỉ định cho những trường hợp:

- Sỏi thận đường kính < 2 cm.

- TSNCT thất bại hoặc chống chỉ định.

1.4.2.4 Nội soi lấy sỏi trong hay ngoài phúc mạc

- Phẫu thuật nội soi trong hay ngoài phúc mạc lấy sỏi thận là ứng dụng của sự phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng.

- Theo Guideline của hiệp hội tiết niệu châu Âu năm 2023 về điều trị sỏi thận, phương pháp điều trị này đang thu hẹp dần, là lựa chọn cho một số trường hợp không thể tiến hành hoặc thất bại với các phương pháp TSNCT, TSQD và TSNS ngược dòng [14].

1.4.2.5 Tán sỏi qua da Đây là phương pháp can thiệp ít xâm lấn có thể giải quyết được hầu hết các loại sỏi Bằng việc chọc dò vào các đài bể thận, nong tạo đường hầm đưa ống soi vào sử dụng các dạng năng lượng như laser, xung hơi, điện thủy lực… tán nhỏ và gắp sỏi ra

Chỉ định của phương pháp này tùy thuộc vào các phẫu thuật viên nhưng theo hướng dẫn của hiệp hội tiết niệu Châu Âu năm 2023 thì phương pháp này được chỉ định rộng rãi với hầu hết các trường hợp sỏi ngoại trừ tuyệt đối các trường hợp có khối u ác tính hay nghi ngờ ở đường tiết niệu, đoạn thành bụng có đường hầm hay phụ nữ mang thai [14].

Tùy theo kích cỡ đường hầm mà các nhà ngoại khoa chia ra: Đường hầm tiêu chuẩn là đường hầm đặt được Amplatz cỡ 28Fr Đường hầm nhỏ là đường hầm đặt được Amplatz nhựa cỡ 18Fr Đường hầm siêu nhỏ là đường hầm từ 4,8Fr đến 15Fr [6].

1.4.3 Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ

1.4.3.1 Chỉ định của tán sỏi qua da đường hầm nhỏ

TSQD đường hầm nhỏ có thể được lựa chọn như là phương pháp đơn trị liệu trong điều trị sỏi thận ở hầu hết các trường hợp Ngoài ra, TSQD cũng được đề xuất là một phương pháp phối hợp với TSNCT, TSNS ngược dòng để điều trị các trường hợp sỏi phức tạp.

* Những chỉ định thường gặp khác của TSQD đường hầm nhỏ bao gồm:

- Những trường hợp thất bại sau TSNCT hoặc TSNS ngược dòng, các trường hợp có bất thường về giải phẫu làm cho không tiếp cận được bằng đường ngược dòng [3], [6]

- TSQD qua đường hầm nhỏ cũng có thể tiến hành thuận lợi ở những trường hợp bể thận hẹp (30mm) hoặc như là 1 một phương pháp điều trị phối hợp với TSQD tiêu chuẩn để điều trị những mảnh sỏi còn sót lại hoặc không thể tiếp cận được bằng TSQD tiêu chuẩn.

* Tính hiệu quả của TSQD qua đường hầm nhỏ

Tính hiệu quả của TSQD qua đường hầm nhỏ tương đương với đường hầm tiêu chuẩn trong hầu hết các nghiên cứu [3], [6], [9] Những ưu điểm của phương pháp này là mất máu ít trong mổ, tăng tính tiện dụng, giảm đau và giảm thời gian nằm viện sau mổ Tuy nhiên, hạn chế của phương pháp này là cần phải tán sỏi thành các mảnh đủ nhỏ để có thể lấy qua đường hầm nhỏ, điều này cũng đồng nghĩa với việc kéo dài thời gian phẫu thuật.

1.5 Tình hình nghiên cứu TSQD đường hầm của một số tác giả trong và ngoài nước

Theo Shun Kai Chang, trong nghiên cứu 216 bệnh nhân sỏi thận được điều trị bằng phương pháp tán sỏi qua da đường hầm nhỏ không có dẫn lưu thận Kết quả cho thấy: Tỷ lệ truyền máu sau phẫu thuật là 1,4%; Sốt sau phẫu thuật là 10,6%, nhiễm trùng huyết 1,4% Tất cả các sỏi đích đều được loại bỏ và tỷ lệ sạch sỏi sau phẫu thuật là 100%

Các nghiên cứu TSQD đường hầm nhỏ điều trị sỏi thận ở Việt Nam cho thấy nhiều kết quả khả quan trong thời gian gần đây như tỷ lệ sạch sỏi cao, ít gặp các biến chứng nặng, giảm đau và hạn chế thời gian nằm viện Các tác giả cũng bàn luận nhiều về các phương pháp thay đổi kỹ thuật như so sánh hiệu quả và độ an toàn giữa tán sỏi qua da đường hầm tiêu chuẩn và đường hầm nhỏ cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ sạch sỏi và biến chứng nhưng có sự khác biệt về việc rút ngắn thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện [3].Những năm gần đây hầu hết các tác giả đều báo cáo về các nghiên cứu tán sỏi qua da đường hầm nhỏ, có thể sử dụng đường vào thận dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc Xquang Các tác giả cũng đưa ra các luận cứ về tính hiệu quả của từng phương pháp Tuy nhiên với ưu thế về việc dễ sử dụng và giảm thiểu phơi nhiễm với tia X, phương pháp tạo đường hầm vào thận dưới hướng dẫn của siêu âm có nhiều ưu thế hơn.

Tình hình nghiên cứu TSQD đường hầm nhỏ không dẫn lưu thận của một số tác giả trong và ngoài nước

Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang 16 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp tán sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm tại Khoa Ngoại tổng quát- BVĐK tỉnh Phú Yên Từ tháng 1/2023 đến tháng 11/2023.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới được chẩn đoán là sỏi thận (bao gồm cả sỏi bể thận đơn thuần, sỏi bể thận kết hợp với đài thận, sỏi đài thận đơn thuần, sỏi khúc nối bể thận niệu quản)

- Bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin, hợp lệ.

- Bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn tiết niệu chưa điều trị ổn định

- Bệnh nhân bị đái tháo đường chưa điều trị ổn định.

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu.

- Bệnh nhân có phình động mạch chủ bụng; phình, hẹp động mạch thận.

- Bệnh nhân có dị tật hệ tiết niệu: Thận lạc chỗ, thận móng ngựa.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang 16 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp tán sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm tại Khoa Ngoại tổng quát- BVĐK tỉnh Phú Yên Từ tháng 1/2023 đến tháng 11/2023.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới được chẩn đoán là sỏi thận (bao gồm cả sỏi bể thận đơn thuần, sỏi bể thận kết hợp với đài thận, sỏi đài thận đơn thuần, sỏi khúc nối bể thận niệu quản)

- Bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin, hợp lệ.

- Bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn tiết niệu chưa điều trị ổn định

- Bệnh nhân bị đái tháo đường chưa điều trị ổn định.

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu.

- Bệnh nhân có phình động mạch chủ bụng; phình, hẹp động mạch thận.

- Bệnh nhân có dị tật hệ tiết niệu: Thận lạc chỗ, thận móng ngựa.

Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.1 Các thiết bị cho hình ảnh

- Máy siêu âm ổ bụng đen trắng Aloka với đầu dò Convex 3 - 5 MH.

- Máy bơm nước áp lực 0 - 80 Kilopascal, tốc độ 100 - 600 vòng/phút.

- Ống kính nội soi bán cứng 6º cỡ 7,5/8,9 Fr.

- Bàn mổ: Bàn mổ chuyên dụng có thể thay đổi tư thế gập lưng đầu thấp gấp góc thắt lưng, tư thế sản khoa.

- Dụng cụ chọc dò và nong đường hầm vào thận

+ Kim chọc dò: Kim chọc 18G x 220mm có 2 thành phần: vỏ kim loại ngoài cùng có phần đầu thẳng, phía trong là thân kim rỗng có đầu vát nhọn, đường kính kim 0,35mm.

+ Dao mổ loại lưỡi nhọn và dài.

+ Dây dẫn loại Lunderquist Guidewire có phần đầu mềm dài khoảng 5cm, phần thân cứng đặt lọt trong lòng kim chọc dò Sonde NQ cỡ 6Fr, Guider wire niệu quản của Marflow.

+ Dụng cụ nong: Bộ nong nhựa bán cứng của Seplou cỡ 8 -18Fr, đầu tù + Ống nhựa Amplatz của Seplou kích thước 18 Fr.

+ Máy tán sỏi Holmium Laser Accu-tech công suất 80W.

+ Dõy tỏn sỏi với đầu tỏn 550 àm.

+ Kìm lấy sỏi, rọ Dormia

+ Ngoài ra là bộ tiểu phẫu thuật, găng tay, opside, sonde Foley.

+ Dịch rửa: Dung dịch NaCl 0,9%

- Mê nội khí quản, TSQD ở tư thế nằm nghiêng.

* Quá trình tán sỏi qua da gồm 2 thì:

- Thì 1: Đặt Catheter niệu quản.

+ Tư thế bệnh nhân: BN được đặt ở tư thế sản khoa.

+ Đưa máy soi vào bàng quang để đánh giá tình trạng BQ, nước tiểu và hai lỗ niệu quản.

+ Luồn Guidewire lên niệu quản bên có sỏi, đưa máy theo Guidewire lên niệu quản đến bể thận đánh giá tình trạng lưu thông của NQ và BT.

+ Luồn Catheter niệu quản theo Guidewire lên đến bể thận.

+ Đặt ống thông niệu đạo và cố định với Catheter.

+ Nối Catheter niệu quản với ống hút số 8Fr.

- Thì 2: Tán sỏi qua da.

+ Tư thế bệnh nhân: BN được chuyển sang tư nằm nghiêng và có độn ở dưới thắt lưng đối bên.

+ Siêu âm xác định vị trí chọc dò tạo đường hầm thuận lợi nhất cho quá trình tán sỏi là đường có khoảng cách đến sỏi ngắn nhất, tiếp cận được nhiều đài thận nhất.

+ Rạch da tại chỗ định vị chọc dò kích thước 0,7cm Sau đó dùng kim 18G chọc dò vào đài bể thận dưới hướng dẫn của siêu âm Có 2 dấu hiệu đã vào đến đài bể thận là có nước tiểu ra theo kim chọc dò hoặc có cảm giác đầu kim chạm vào sỏi.

+ Đặt dây dẫn đường đầu cong vào bể thận Nong tạo đường hầm bằng bộ nong nhựa kích cỡ tăng dần từ 6 - 18Fr, cuối cùng đặt Amplatz vào đài bể thận.

+ Dùng ống nội soi thận để xác định vị trí, kích thước và số lượng sỏi. + Tán sỏi thành các mảnh nhỏ bằng năng lượng Holmium Laser, trong quá trình tán sỏi phải xoay Amplatz để đầu Amplatz chụp lấy viên sỏi.

+ Các mảnh sỏi được lấy ra ngoài nhờ áp lực của dòng nước được bơm vào, với các mảnh sỏi lớn hơn có thể dùng panh hoặc rọ để lấy ra Đưa máy soi đến các đài thận để kiểm tra và bơm rửa lấy các mảnh sỏi.

+ Kiểm tra sạch sỏi Rút Catheter niệu quản đồng thời đặt Guidewire xuôi dòng, luồn JJ theo Guidewire xuống BQ Kiểm tra đầu JJ trong bể thận.

+ Rút ống nội soi thận Rút Amplatz và khâu da vị trí đường hầm.

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi bệnh nhân: Được tính từ khi vào viện trừ đi năm sinh

2.2.3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

- Khai thác tiền sử điều trị sỏi thận của bệnh nhân:

+ Số lần phẫu thuật: Được chia ra các mức 1 lần, 2 lần và > 2 lần

+ Loại phẫu thuật: Phẫu thuật mở, tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi sau phúc mạc, tán sỏi qua da.

+ Tiền sử phẫu thuật cùng bên hay khác bên.

- Khai thác các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân: Hỏi bệnh và thăm khám để xác định triệu chứng lâm sàng (lý do vào viện) tại thời điểm bệnh nhân vào viện như đau thắt lưng, đái máu, sốt…

* Đặc điểm cận lâm sàng

- Bộ xét nghiệm mổ: Công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa máu, nhóm máu, miễn dịch, Xquang phổi, điện tim Nếu bệnh nhân trên 60 tuổi sẽ được làm thêm siêu âm tim.

- Kết quả tổng phân tích nước tiểu 10 thông số: đánh giá số lượng hồng cầu, bạch cầu niệu, nitrit niệu thể hiện tình trạng tiểu máu, nhiễm trùng tiết niệu Tất cả các bệnh nhân đều được thực hiện cấy nước tiểu trước phẫu thuật tìm vi khuẩn trong nước tiểu và làm kháng sinh đồ nếu có nhiễm khuẩn.

- Kết quả chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật: (Siêu âm ổ bụng,

Xquang hệ tiết niệu, Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu, niệu đồ tĩnh mạch (UIV)) để xác định:

+ Mức độ giãn đài bể thận

2.2.3.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật

- Thời gian phẫu thuật: Tính từ khi bắt đầu sát trùng để đặt ống thông niệu quản, chuyển tư thế, rạch da nong đường hầm vào thận, tán sỏi đến khi kết thúc khâu kín lỗ chọc, thời gian tính bằng phút.

- Các tai biến xảy ra trong lúc mổ như:

+ Tổn thương niệu quản, bể thận phát hiện trong quá trình phẫu thuật, tổn thương các tạng khác như màng phổi, đại tràng trong quá trình chọ dò có thể phát hiện được bằng máy siêu âm …

* Kết quả sớm sau phẫu thuật

- Xquang hệ tiết niệu: Được làm vào ngày thứ nhất hoặc thứ 2 sau phẫu thuật để đánh giá mức độ sạch sỏi sau phẫu thuật.

Hết sỏi: Trên phim Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị không còn sỏi.

- Đánh giá tỷ lệ sạch sỏi sớm sau phẫu thuật được xác định khi trên phim Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị không còn sỏi hoặc còn các mảnh sỏi nhỏ ≤ 3mm.

-Các biến chứng sau mổ: Chảy máu, nhiễm trùng, rò nước tiểu…

- Biến chứng trong và sau mổ: Các biến chứng trong và sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi sẽ được phân loại theo Clavien - Dindo Theo phân loại này biến chứng được chia làm 5 độ [13]:

+ Độ I: Gồm các biến chứng không cần phải điều trị nội khoa, phẫu thuật, can thiệp nội soi và chẩn đoán hình ảnh Các chế độ điều trị có thể cho phép là: Các thuốc chống nôn, thuốc hạ sốt, thuốc giảm đau, thuốc lợi tiểu, điện giải và vật lý trị liệu Độ này cũng gồm các trường hợp nhiễm trùng vết mổ.

Phương pháp thống kê và xử lý số liệu

Số liệu thu thập theo các nội dung nghiên cứu đã nêu gồm các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo mẫu bệnh án được xử lý bằng phần mềm SPSS20.0 theo các thuật toán thống kê.

Đạo đức trong nghiên cứu

Từ tháng 1/2023 đến tháng 11/2023 có 16 bệnh nhân sỏi thận và được điều trị bằng phương pháp tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm tại Khoa Ngoại tổng quát- BVĐK tỉnh Phú Yên

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới

Nhận xét: Tuổi trung bình của bệnh nhân là 54.31±9.27 tuổi, thấp nhất của bệnh nhân là 36 tuổi, cao nhất là 70 tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố số lượng bệnh nhân theo giới

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi số lượng bệnh nhân nam là

13/16 bệnh nhân chiếm 81%, nữ 3/16 bệnh nhân chiếm 19% Tỷ lệ Nam/Nữ là 4,33/1.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới

Nhận xét: Tuổi trung bình của bệnh nhân là 54.31±9.27 tuổi, thấp nhất của bệnh nhân là 36 tuổi, cao nhất là 70 tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố số lượng bệnh nhân theo giới

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi số lượng bệnh nhân nam là

13/16 bệnh nhân chiếm 81%, nữ 3/16 bệnh nhân chiếm 19% Tỷ lệ Nam/Nữ là 4,33/1.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Bảng 3.1 Tiền sử điều trị ngoại khoa tiết niệu

Tiền sử phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ %

Tán sỏi ngoài cơ thể 1 6,25

Tán sỏi nội soi sỏi NQ 0 0

Kết quả: Có 4 BN có tiền sử phẫu thuật trước đó.

Nhận xét: 3 BN đã có tiền sử điều trị ngoại khoa sỏi tiết niệu chiếm

18,75% và 1 BN tán ngoài cơ thể chiếm 6,25%.

Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng chính khi vào viện

Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ (%) Đái máu đại thể 2 12,5

Cơn đau quặn thận 2 12,5 Đau vùng sườn thắt lưng 12 75

Nhận xét: 75% BN có triệu chứng đau thắt lưng khi vào viện Có12,5% BN có biểu hiện đái máu đại thể và 12,5% BN có cơn đau quặn thận khi vào viện.

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

3.2.2.1 Đặc điểm của sỏi trên chẩn đoán hình ảnh

Bảng 3.3 Kích thước sỏi trên chụp cắt lớp vi tính

Kích thước sỏi Số lượng Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Kích thước trung bình của sỏi trên cắt lớp vi tính là 22,38 ±

7,0 mm, trong đó kích thước lớn nhất của sỏi là 35 mm và nhỏ nhất là 14 mm. Đa số các trường hợp có kích thước sỏi dưới 30 mm, chiếm 87,5%.

Bảng 3.4 Số lượng sỏi trên X-quang

Số lượng sỏi Số lượng Tỷ lệ (%)

Nhận xét: 11/16 BN (chiếm 68,75%) chỉ có 1 viên sỏi, có 5/16 BN

(chiếm 31,25%) có từ hai viên sỏi trở lên.

Vị trí Số lượng Tỷ lệ (%)

Sỏi bể thận đơn thuần 6 37,5

Nhận xét: 12/16 BN (chiếm 75,0%) là sỏi nằm ở đài thận và bể thận đơn thuần, Có 25% BN có sỏi phức hợp

Bảng 3.6 Mức độ giãn của đài bể thận trên siêu âm

Mức độ giãn đài bể thận Số lượng Tỷ lệ (%)

Không giãn 9 56,25 Độ I 5 31,25 Độ II 1 6,25 Độ III 1 6,25

Nhận xét: Đa số bệnh nhân có đài bể thận không giãn (56,25%) và giãn độ I (31,25%).

Cấy nước tiểu: Có tất cả 16 trường hợp âm tính, chiếm tỉ lệ (100%)

Hồng cầu niệu Bạch cầu niệu 0%

Biểu đồ 3.2 Kết quả xét nghiệm nước tiểu

Nhận xét: Đa số BN không có hồng cầu niệu và bạch cầu niệu (62,5% và 81,25%) Các bệnh nhân có HC niệu và BC niệu dương tính được điều trị kháng sinh phổ rộng sớm.

Kết quả tán sỏi thận qua da

Biểu đồ 3.3 Số lần chọc dò vào đài bể thận

Nhận xét: Kết quả cho thấy có 15/16 BN chiếm đa số (93,75%) chỉ cần

1 lần chọc dò vào đài bể thận, 1/16 BN (6,25%) cần 2 lần chọc dò vào đài bể thận

Bảng 3.7 Thời gian phẫu thuật tán sỏi thận qua da (phút)

Số BN X - SD Ngắn nhất Dài nhất

Thời gian chọc dò ĐBT 16 6,44  2,48 3 10

Thời gian tán sỏi thận 16 37,19  13,03 20 60

Nhận xét: Thời gian chọc dò vào đài bể thận TB là 6,44  2,48 phút

(ngắn nhất 3 phút và dài nhất là 10 phút) Thời gian tán sỏi thận TB là 37,19

 13,03 (ngắn nhất là 20 phút và dài nhất là 60 phút) Thời gian phẫu thuật

TB là 75,73  28,04 phút (30 phút - 120 phút)

Toàn bộ 16 BN không có rối loạn về huyết động cần truyền máu hay hổi sức trong mổ, có 2 bệnh nhân có biến chứng chảy máu trong mổ nhưng không phải truyền máu, không có bệnh nhân biểu hiện sốc nhiễm trùng trong quá trình tán sỏi Không có bệnh nhân nào phải chuyển phương pháp phẫu thuật như mổ mở hay các phương pháp tán sỏi khác.

3.3.2 Kết quả sớm sau PT tán sỏi qua da

Bảng 3.8 Biến chứng sau phẫu thuật

Biến chứng Số lượng Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Tỷ lệ biến chứng sau tán sỏi là 18,75%, trong đó có 3/16 BN có sốt sau PT chiếm 18,75% và không có BN nào chảy máu thứ phát hay nhiễm khuẩn sau PT

Bảng 3.9 Tỷ lệ biến chứng phân loại Clavien - Dindo

Mức độ Số lượng Tỷ lệ % Độ I 5 31,25 Độ II 0 0,0 Độ III 0 0,0 Độ IV 0 0,0 Độ V 0 0,0

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy có 5/16 BN có biến chứng trong và sau mổ dựa theo phân loại theo Clavien - Dindo, trong đó tất cả đều là biến chứng nhẹ mức độ I

Sạch sỏi Còn sót sỏi

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ sạch sỏi sau mổ

Nhận xét: Có 11/16 BN (chiếm 68,75%) sạch sỏi hoàn toàn sau mổ Có

5/16 BN còn các mảnh sỏi nhỏ kích thước > 3mm (chiếm 31,25%)

Bảng 3.10 Thời gian sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật

Thời gian Số lượng Tỉ lệ %

Nhận xét: Thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình trong nghiên cứu là 2,25 ± 0,77 ngày, trong đó có đa số các BN (75%) dùng thuốc giảm đau trong vòng 2 ngày sau PT Các bệnh nhân đều được sử dụng giảm đau Paracetamol đường tĩnh mạch hoặc đường uống

Bảng 3.11 Thời gian lưu ống thông niệu đạo

Thời gian Số lượng Tỉ lệ %

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy có 14/16 bệnh nhân rút ống thông niệu đạo sau phẫu thuật 2 ngày chiếm 87,5%.

Bảng 3.12 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật

Thời gian Số BN X - SD Ngắn nhất

Nằm viện sau phẫu thuật 16 5,1 ± 1,22 3 7

Nhận xét: Thời gian nằm viện sau mổ trung bình trong nghiên cứu là 5,1 ± 1,22 ngày, ngắn nhất là 3 ngày và dài nhất là 7 ngày.

Bảng 3.13 Kết quả chung sau phẫu thuật

Kết quả Số lượng Tỷ lệ (%)

Một số yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi nội soi qua da

Nhận xét: Có 11/16 BN có kết quả tốt sau phẫu thuật chiếm 68,75%;

5/16 BN kết quả trung bình là 5 BN còn sỏi nhỏ sau tán

3.3.3 Kết quả theo dõi xa sau PT tán sỏi qua da

* Kết quả theo dõi sau mổ 1 - 2 tháng.

16 bệnh nhân được khám lại sau mổ 1 tháng theo thời gian lưu thông

JJ Khám và đánh giá lâm sàng không BN nào biểu hiện đau, sốt hay đái máu nhiều Có 11/16 BN kiểm tra không còn sỏi cản quang được chỉ định rút ống thông JJ thuận lợi Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng là 68,75%

Có 5 bệnh nhân còn sỏi thận nhỏ > 3mm chiếm 31,25% 2/5 BN này tự tiểu ra sỏi nhỏ sau điều trị nội khoa Không gặp các biến chứng đái máu,nhiễm khuẩn tiết niệu nặng hay tắc nghẽn niệu quản cấp tính do sỏi di chuyển.

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Trong tổng số 16 bệnh nhân nghiên cứu, tuổi trung bình trong nghiên cứu là 54.31±9.27 tuổi, thấp nhất là 36 tuổi và cao nhất là 70 tuổi

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác trong và ngoài nước về độ tuổi bệnh nhân [3], [4], [5], [6], [12].

Theo Kiều Đức Vinh [9], nghiên cứu 120 bệnh nhân tán sỏi thận qua da tại bệnh viện 108 cho thấy, tuổi trung bình của bệnh nhân là 51,0 ± 9,0 tuổi, thấp nhất là 30 tuổi và cao nhất là 70 tuổi

Theo Wei Hong Lai [12], qua nghiên cứu 1000 bệnh nhân sỏi thận được điều trị bằng tán sỏi qua da cho thấy, tuổi trung bình của bệnh nhân là 54,4 ± 12,6 tuổi, thấp nhất 22 tuổi và cao nhất là 78 tuổi.

Trong số 16 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có 13/16 bệnh nhân nam chiếm 81,25% và 3/16 bệnh nhân nữ chiếm 18,75% Tỷ lệ Nam/Nữ trong nghiên cứu của chúng tôi là 4,33/1 Tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn tỷ lệ bệnh nhân nữ

Lê Sĩ Trung [8] nghiên cứu 268 bệnh nhân sỏi san hô được phẫu thuật tán sỏi thận qua da tại bệnh viện Việt Pháp cho thấy tỷ lệ Nam chiếm 58,9%,

Theo Wei Hong Lai [13], nghiên cứu 1000 BN sỏi thận được tán sỏi qua da cho thấy có 659 BN nam chiếm 65,9% và 341 BN nữ chiếm 34,1%,

Tỷ lệ Nam trên Nữ là 1,93/1.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với các tác giả khác trong và ngoài nước về tỷ lệ mắc bệnh giữa hai giới [1], [7], [11].

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

4.2.1 Tiền sử mổ mở lấy sỏi thận của bệnh nhân nghiên cứu

Trong nghiên của chúng tôi có 4/16 bệnh nhân đã có tiền sử điều trị ngoại khoa sỏi thận chiếm 25%, trong đó có 3/16 bệnh nhân có tiền sử mổ thận cùng bên chiếm 18,75%.

Theo Nguyễn Đình Bắc, Trong nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ ở bệnh nhân tiền sử mổ sỏi thận cùng bên”, kết quả nghiên cứu cho thấy, thời gian chọc dò vào bể thận là 5 ±

1,5 phút Thời gian phẫu thuật trung bình là 65,1 ± 29.40 phút Tỷ lệ sạch sỏi là 89% Tỷ lệ biến chứng là 11,5% Tác giả cho rằng không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa nhóm bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật với những bệnh nhân mổ lần đầu khi so sánh với các nghiên cứu khác.

Theo Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng [4], trong nghiên cứu 241 bệnh nhân sỏi thận tái phát được điều trị bằng tán sỏi qua da, kết quả nghiên cứu cho thấy kết quả tốt chiếm 60,6%, khá chiếm 12,1% và trung bình chiếm 27,3% Tác giả kết luận rằng, tán sỏi thận qua da trong sỏi thận tái phát phát huy được lợi ích ít xâm hại trong khi vẫn duy trì kết quả điều trị sỏi khả quan, tỉ lệ biến chứng không khác biệt

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy không có sự khác biệt giữa nhóm bệnh nhân có tiền sử mổ cũ và nhóm bệnh nhân phẫu thuật lần đầu Các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đã cho thấy tán sỏi nội soi qua da an toàn và hiệu quả đối với những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật hở thận cùng bên trước đó và các tác giả đều thống nhất rằng phải mổ lại trên những bệnh nhân có tiền sử đã mổ hở vào thận luôn luôn là thách thức do tổ chức bị viêm dính, mất các ranh giới giải phẫu vì vậy để giảm các biến chứng sau phẫu thuật cũng như hiệu quả điều trị đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm và trang thiết bị đầy đủ [3], [4], [6]

4.2.2 Đặc điểm lâm sàng Đa số bệnh nhân sỏi thận có cảm giác đau vùng thắt lưng âm ỉ, liên tục,tăng lên khi lao động nặng Trong nghiên cứu của chúng tôi 75% bệnh nhân có biểu hiện đau vùng thắt lưng âm ỉ, kéo dài trước khi vào viện Theo nghiên cứu của một số tác giả khác như Nguyễn Đình Bắc và Hồ Trường Thắng, tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng đau thắt lưng lần lượt là 100% và 91,2%

4.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu

4.2.3.1 Đặc điểm của sỏi trên chẩn đoán hình ảnh

Các đặc điểm của sỏi như kích thước sỏi, số lượng sỏi, vị trí của sỏi… ảnh hưởng rất nhiều đến tính hiệu quả cũng như mức độ an toàn của TSQD qua đường hầm nhỏ Kích thước trung bình của sỏi trong nghiên cứu của chúng tôi được đo trên CLVT là 22,38 ± 7,0 mm, trong đó phần lớn là nhóm sỏi có kích thước dưới 30mm chiếm 87,5%

Nghiên cứu của Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng [5] có kích thước sỏi trung bình là 22,6 ± 4,6 mm

Vị trí của sỏi là một yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn vị trí chọc dò để tạo đường hầm tán sỏi, ngoài ra sỏi ở các đài cũng là một yếu tố gây khó khăn cho quá trình tán sỏi so với sỏi ở bể thận Trong nghiên cứu này của chúng tôi bệnh nhân sỏi ở bể thận hoặc chỉ có sỏi ở đài thận đều chiếm tỷ lệ 75%

Số lượng sỏi cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật cũng như tỷ lệ sạch sỏi sau mổ Trong nghiên cứu này của chúng tôi trường hợp có 1 viên sỏi chiếm 68,75% chiếm đa số

4.2.3.2 Mức độ giãn của đài bể thận siêu âm Đối với tán sỏi thận qua da, hệ thống đài bể thận càng giãn thì càng thuận lợi cho quá trình chọc dò vào bể thận, tuy nhiên nếu đài bể thận giãn quá lớn sẽ làm cho sỏi không được cố định tốt sẽ gây khó khăn cho quá trình tán sỏi cũng như bơm rửa lấy các mảnh sỏi Trong nghiên cứu này của chúng tôi mức độ giãn của đài bể thận được đánh giá trên siêu âm cho thấy có 9/16 bệnh nhân không giãn chiếm 56,25%; tỷ lệ giãn độ I chiếm 31,25%; giãn độ

II chiếm 6,25% và giãn độ 3 chiếm 6,25%.

Theo nghiên cứu của Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng [5], mức độ thận ứ nước trên chụp cắt lớp vi tính là: Độ I chiếm 45,5%; độ II chiếm 40,9% và độ III chiếm 13,6%.

Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như của các tác giả khác như Ramin Haghighi, Mohamed F … thì đa số các bệnh nhân có giãn đài bể thận độ I và II là yếu tố thuận lợi cho quá trình TSQD do vừa thuận lợi cho quá trình chọc dò vào đài bể thận đồng thời các mảnh sỏi cũng được cố định tốt giúp cho quá trình tán sỏi và bơm rửa lấy các mảnh sỏi dễ dàng [2], [4], [7], [13].

Hồng cầu niệu xuất hiện trong nước tiểu là do sỏi gây tổn thương niêm mạc làm thoát hồng cầu vào trong nước tiểu Theo nghiên cứu của Nguyễn Đình Bắc, tỷ lệ hồng cầu niệu là 86,6% Trong nghiên cứu này của chúng tôi có 27,5% bệnh nhân có xét nghiệm hồng cầu niệu dương tính trong khi đó trên lâm sàng chỉ có 12,5% trường hợp bệnh nhân có biểu hiện đái máu đại thể.

Đánh giá kết quả sớm sau tán sỏi qua da

4.3.1 Quá trình chọc dò vào bể thận

Trong nghiên cứu này của chúng tôi có 15/16 bệnh nhân chỉ cần 1 lần chọc dò vào đài bể thận chiếm đa số đạt tỷ lệ 94%; 1/16 bệnh nhân cần 2 lần chọc dò

Theo Nguyễn Minh Thiền, nghiên cứu 50 bệnh nhân sỏi thận được điều trị tán sỏi qua da bằng kim nhỏ Vị trí vào thận đài trên có 22/50 bệnh nhân chiếm 44%; đài giữa là 12,0%; đài dưới là 44,0% và tất cả bệnh nhân chỉ cần

Trong TSQD, thời gian phẫu thuật đóng vai trò rất quan trọng để đánh giá ưu điểm của một phương pháp phẫu thuật Thời gian phẫu thuật ngắn giúp giảm những tai biến về phẫu thuật cũng như tai biến về gây mê hồi sức, giảm chi phí cho người bệnh Thời gian phẫu thuật TSQD phụ thuộc vào các bước tiến hành: Chọc dò đài bể thận tạo đường hầm, tán sỏi thận và kiểm tra đặt JJ xuống bàng quang Do vậy, thời gian PT dài hay ngắn phụ thuộc nhiều vào phương tiện định vị, nguồn năng lượng tán sỏi và kỹ năng thuần thục của phẫu thuật viên

Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 75,73

 28,04 phút; ngắn nhất là 30 phút và dài nhất là 120 phút Theo Nguyễn Hoàng Đức [3], trong nghiên cứu 201 bệnh nhân sỏi thận được điều trị TSQD tại bệnh viện Hoàn Mỹ cho thấy, thời gian phẫu thuật trung bình là 75,0 ± 25,0 phút, ngắn nhất là 30 phút và dài nhất là 150 phút

Theo Wei Hong Lai [12], thời gian phẫu thuật trung bình là 78,0 ± 29,4 phút.

Từ kết quả của các nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy thời gian phẫu thuật của các nghiên cứu không giống nhau, nguyên nhân này có thể do số lượng bệnh nhân, số lượng sỏi, kích thước sỏi khác nhau có thể ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật Một số tác giả trong và ngoài nước áp dụng chọc dò đường hầm vào thận dưới hướng dẫn của C-arm nên thời gian chọc dò và chuẩn bị dụng cụ kéo dài hơn so với việc áp dụng hướng dẫn của siêu âm.Thời gian phẫu thuật trung bình của chúng tôi không khác biệt nhiều so với các tác giả trong và ngoài nước [ 3], [4], [5], [6], [12] Chúng tôi cũng nhận thấy thời gian phẫu thuật sỏi san hô, sỏi phức hợp dài hơn so với thời gian phẫu thuật sỏi bể thận hoặc sỏi đài thận đơn thuần Ngoài ra các tác giả cũng cho rằng, thời gian tán sỏi thận qua da, ngoài liên quan đến các yếu tố như kích thước sỏi, vị trí sỏi còn liên quan mật thiết với phương tiện và kinh nghiệm của phẫu thuật viên

Các nghiên cứu trong nước gần đây cũng như quốc tế đều khẳng định thời gian chọc dò ĐBT tạo đường hầm dưới hướng dẫn siêu âm sẽ nhanh hơn vì không phải sắp đặt máy chụp C-Arm và phụ thuộc kinh nghiệm phẫu thuật viên [4],[12].

Thời gian tán sỏi phụ thuộc vào nhiều yếu tố như khả năng tiếp cận sỏi, kích thước và tính chất sỏi, chảy máu trong mổ mức độ vừa và nhẹ cũng là yếu tố ảnh hưởng tới việc quan sát sỏi, kéo dài thời gian phẫu thuật và dễ sót sỏi.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các trường hợp đều TSQD thành công, diễn biến trong mổ có 2 BN chảy máu trong mổ mức độ vừa và nhẹ do chảy máu trong quá trình nong đường hầm Khi đưa Amplazt che kín nhu mô thận thì cải thiện tình trạng chảy máu và có thể tiếp tục tán sỏi qua da Không bệnh nhân nào cần truyền máu trong mổ Không có trường hợp nào có rối loạn huyết động nặng trong mổ và không gặp các biến chứng sốc nhiễm khuẩn

4.3.3 Tỷ lệ sạch sỏi sau tán sỏi qua da

Tỷ lệ sạch sỏi là một trong những tiêu chí quan trọng nhất để đánh giá tính hiệu quả của các phương pháp điều trị sỏi thận Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng TSQD qua đường hầm tiêu chuẩn và TSQD qua đường hầm nhỏ là những phương pháp điều trị sỏi thận có tỷ lệ sạch sỏi rất cao Tỷ lệ sạch sỏi được xác định là khi không còn mảnh sỏi hoặc mảnh sỏi ≤ 3 mm trên chụp X quang hệ tiết niệu sau mổ 2 hoặc 3 ngày

Trong nghiên cứu này của chúng tôi, có 11/116 bệnh nhân sạch sỏi hoàn toàn đạt tỷ lệ 69% và 5/16 bệnh nhân còn các mảnh sỏi nhỏ kích thước > 3 mm chiếm tỷ lệ 31%

Theo Kiều Đức Vinh [9], trong nghiên cứu đánh giá kết quả phương pháp lấy sỏi thận qua da tại Bệnh viện Trung Ương quân đội 108, kích thước sỏi trung bình 39 ± 13mm, tỷ lệ sỏi san hô 52/120 BN (43,3%) Tỷ lệ thành công 117/120 (97,5%), tỷ lệ sạch sỏi 62,4%, số trường hợp sót sỏi được tiếp tục điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể.

Như vậy tỷ lệ sạch sỏi trong các nghiên cứu đã báo cáo thay đổi rất nhiều có thể do một số nguyên nhân như: kích thước sỏi rất khác nhau, tiêu chuẩn sạch sỏi và phương tiện chẩn đoán hình ảnh để xác định sạch sỏi Ngoài ra, để đạt được sạch sỏi sau mổ còn phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như: Kích thước sỏi, số lượng và vị trí của sỏi, BMI của bệnh nhân, kinh nghiệm của phẫu thuật viên… Vì vậy, việc so sánh tỷ lệ sạch sỏi giữa các nghiên cứu cũng trở nên khó khăn Tuy nhiên với tỷ lệ sạch sỏi 69% sau lần tán sỏi đầu tiên thì TSQD qua đường hầm nhỏ là một phương pháp có hiệu quả cao để điều trị sỏi thận [4], [6], [12].

Theo dõi sau mổ 1 tháng kiểm tra lại còn 5 trường hợp phát hiện có sỏi cản quang trong thận với kích thước ≥ 3mm Sau khi được rút thông JJ, có 2 bệnh nhân tự tiểu ra sỏi nhỏ không cần can thiệp thêm.

4.3.4 Biến chứng sớm sau tán sỏi qua da

Theo hầu hết các tác giả, chảy máu là biến chứng hay gặp nhất trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da, tỷ lệ tùy từng tác giả công bố Nguyên nhân do tổn thương nhu mô thận, tĩnh mạch và động mạch khi thực hiện chọc dò, nong đường hầm vào thận Những trường hợp nhẹ như chảy máu nhu mô thận, chảy máu do xước niêm mạc đài bể thận, các chảy máu tĩnh mạch nhỏ đều có thể tự cầm máu, một số trường hợp tổn thương động mạch phải can thiệp gây tắc mạch chọn lọc hoặc chuyển mổ mở khâu cầm máu [6], [9]

Trong nghiên cứu này của chúng tôi, tổng tỷ lệ biến chứng theo phân loại Clavien - Dindo là 31,25%, trong đó có 3 bệnh nhân (chiếm 18,75%) sau mổ xuất hiện sốt (độ I theo phân loại Clavien), có 2 bệnh nhân (chiếm 12,5%) có chảy máu trong mổ, sau khi được ép bởi Amplatz thì máu cũng không chảy nữa và vẫn tán sỏi được bình thường Những trường hợp này không cần phải can thiệp gì.