Đánh giá kết quả tán sỏi thận bằng nội soi ống mềm tại bệnh viện bạch mai và bệnh viện việt đức

■ : HlĐÁNH GIÁ KÉT QUẢ TÁN SỎI THẬN BẰNG NỘI SOI ÓNG MỀM TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI VÀ BỆNH VIỆN HŨƯ NGHỊ VIỆT ĐÚCChuyên ngành : Ngoại - Tiết niệu Mà sổ :CK... Trong dó tán sỏi thận bằng ống

■/- ■ : Hl

ĐÁNH GIÁ KÉT QUẢ TÁN SỎI THẬN BẰNG NỘI SOI ÓNG MỀM TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

VÀ BỆNH VIỆN HŨƯ NGHỊ VIỆT ĐÚC

Chuyên ngành : Ngoại - Tiết niệu Mà sổ :CK 62720715

ười Ỉỏiỉg kinh trọng và sự biết ơn sâu sẳc, tỏỉ xin gừi lời cám ơn:

Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội các phòng ban chức nâng cùa trường Dại học Y Hà Nội, Ban giâm doc Bệnh viện Hừu nghị Việt Đtrc và Bệnh viện Bạch Mai dà tao mọi diều kiện thuận lợi trong quá trình học tập cùng như hoàn thành luận vân này.

Ban chù nhiệm Bộ môn Ngoại và các thây cô dà giàng dạy lớp chuyên khoa ỉỉ khỏa 34 Trường Dại học Y Hà Nội.

Xin dặc biệt bày tò lòng kinh trọng và bict on sáu sắc tới GS TS Nguyen Ngọc Bích và TS Nguyễn Minh Tuấn, người thầy, người tiền bổi dà tận tình chì bào, dìu dắt trong quá trình làm việc, học tập cùng như thực hiện dề tài nghiên cừu này Các thầy luôn là tam gương cho tôi noi theo và học rộp.

Tói xin chân thành càm ơn các bác sĩ Ngô Dậu Quyền Thái Ngọc Thông, Trần Thượng Việt Vù Minh Uy cùng những dồng nghiệp, bạn bè dà luôn hồ trợ, quan tâm giũp dỡ tôi trong suốt thòi gian học tập và hoàn thành luận van.

Cuối cùng với tình câm yêu thương tôi xin gừi lời câm ơn tới gia dinh và nhùng người thân dà luôn bên cạnh động viên, ùng hộ tôi và là nguồn dộng lực lờn lao trong quá trình học tập.

Hà Nội, ngày 26 tháng 09 năm 2022

Nguyền Ngọc Son

LỜ1 CAM DOAN

Tôi là Nguyễn Ngọc Sơn, học viên chuyên khoa II khóa 34, chuyên ngành Ngoại khoa Trường Đại học Y I là Nội, xin cam đoan:

1 Đây là bân luận vãn do bân thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn cùa GS.TS Nguyền Ngọc Bích và TS Nguyền Minh Tuấn.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác dã dược công bố.

3 Các thông tin trong nghiên cứu là trung thực và khách quan, dà dược cơ sờ tiến hành nghiên cứu chấp thuận và xác nhận.

4 Các thông tin về bệnh nhân trong nghiên cứu dược dâm bào giừ bí mật và không dược sữ dụng vì bất cứ mục dích nào khác ngoài nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm VC nhùng điều cam kết này

Nguyễn Ngọc Soil

Hà Nội ngày 26 tháng 09 năm 2022

Người vict cam đoan

1.5 Một sổ nghiên cứu trong nước và nước ngoài ve tán sỏi nội soi ổng mềm 20

CHUÔNG 2: ĐỎI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 22

2.1 Địa diem và thời gian nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1 Thiel kế nghiên cứu 22

2.2.2 Cờ mẫu nghiên cứu 22

2.3 Đối lượng nghiên cứu 22

2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.4 Quy trình kỳ thuật tán sỏi nội soi ổng mềm 23

2.5 Bien số, chi số nghiên cứu 24

2.6 Thu thận thông tin và xữ lý số liệu 27

2.7 Dạo đức nghiên cứu 28

2.8 Sơ dồ nghiên cứu 29

CHƯƠNG 3: KÉT QUẢ 31

3.1 Dặc điềm chung người bệnh 31

3.1.1 Tuổi, giới 31

3.1.2 Lý do vào viện 32

3.1.3 Tiền sử can thiệp 32

3.1.4 Đậc diem ben can thiệp 34

3.1.5 Mức độ ứ nước thận can thiệp 34

3.1.6 Ket quà vi sinh nước tiểu 35

3.2 Đặc diem sòi thận trên xọ và CLVT 35

3.2.1 Tinh chất càn quang của sỏi thận 35

3.2.2 Số lượng viên sòi 35

3.3.6 Thời gian dùng giâm dau sau mồ 41

3.3.7 Thời gian nằm viện 41

3.3.8 Thời gian hậu phẫu 41

3.4 Tình trạng sạch sôi và các ycu tố liên quan 41

3.4.1 Tình trạng sạch sỏi theo thời gian 41

3.4.2 Tình trạng sạch sõi và một số yểu tố ánh hường 43

3.4.3 Ket quà diều trị 46

4.1.1 Đặc diem chung bệnh nhân 47

4.1.2 Lý do vào viện 48

4.1.3 Tien sir can thiệp tiết niệu cù 48

4.1.4 Độ ứ nước thận tròn siêu âm 49

4.1.5 Kct quả cấy vi sinh nước tiếu trước mổ 50

4.1.6 Đặc diem của sỏi 50

4.2 Bàn luận ve một số yếu tố liên quan tới kĩ thuật 52

4.2.1 Vai trò cùa dật JJ niệu quân trước mồ 52

4.2.2 Đặt ống nòng niệu quản 53

4.2.3 Lưu thông niệu quân sau tân sỏi 54

4.2.4 Thời gian nằm viện 55

4.2.5 Thời gian mổ 56

4.2.6 Tai biến, biến chửng cùa phẫu thuật 58

4.3 Bàn về ti lệ sạch sỏi sau NSOM 63

4.3.1 Ti lệ sạch sôi theo thời gian 63

4.3.2 Tì lệ sạch sỏi và số lượng viền sỏi 65

4.3.3 Tì lệ sạch sỏi và kích thước sỏi 66

DANHMỤC CÁC CHỦVIÉT TẤT

CLVT : Cat lớp vi tinh

IL : infundibular length (chiều dài dài dưới) IW : infundibularwidth (chiểu rộng cô dài dưới)

L1P : lower-pole infundibulopelvic angle (góc bê thận dài dưới)

TSNCT : Tán sỏi ngoài cơ the TSNS : Tán sòi nội soi

: X- quang hệ tict niệu : Itrium- Aluminum- Granat

Bàng 3.1 Lý do vào viện 32

Bàng 3.2 Tiền sử can thiệp tiết niệu bên thực hiện NSOM 33

Bàng 3.3 Tiền sử can thiệp tiết niệu thận dối diện 33

Bàng 3.4 Mức dộ ứ nước thận trên siêu âm 34

Bâng 3.5 Tinh chất cân quang của sỏi trên XQ 35

Bàng 3.6 Phân bổ vị tri sỏi 37

Bâng 3.7 Liên quan giữa kích thước sôi và thời gian phẫu thuật 38

Bâng 3.8 Liên quan số lượng sỏi và thời gian phẫu thuật 39

Bâng 3.9 Các biến chứng sau mổ NSOM 39

Bâng 3.10 Liên quan giừa thời gian phẫu thuật và biến chứng sau mồ 40

Bàng 3.11 Liên quan giừa sổ lượng sỏi và biển chửng sau mổ 40

Bâng 3.12 Liên quan giữa kích thước sỏi và biến chứng sau mổ 40

Bàng 3.13 Tỳ lệ sạch sôi trên XQ ngày thứ 1 42

Bàng 3.14 Tỳ lệ sạch sỏi trên siêu âm ngày thứ 1 42

Bàng 3.15 Tỳ lệ sạch sỏi trên XQ sau mổ 1 tháng 42

Bàng 3.16 Tình trạng sạch sòi theo thời gian 43

Bâng 3.17 Tình trạng sạch sòi theo thời gian của nhóm sỏi dài dưới 43

Bảng 3.18 Liên quan kích thước sỏi và tình trạng sạch sỏi 43

Bâng 3.19 Liên quan giừa sổ lượng sỏi và tình trạng sạch sỏi 44

Bàng 3.20 Tỳ lệ sạch sỏi trên siêu âm sau mổ 1 tháng 44

Bàng 3.21 Liên quan giừa vị trí sỏi và tình trạng sạch sòi sớm 44

Bàng 3.22 Liên quan vị trí sỏi và tình trạng sạch sỏi sau 1 tháng 45

Bàng 3.23 Liên quan giũa sự phổi họp sỏi đài dưới vói tình trạng sạch sỏi sớm 45

Bâng 3.24 Liên quan giữa sự phổi hợp sõi đài dưới với tinh trạng sạch sỏi sau I tháng 45

Bâng 3.25 Kct quả điều trị ngay sau mổ 46

Bâng 3.26 Kct quà khám lại sau 1 tháng 46

Bâng 4.1 Thời gian hậu phẫu can thiệp sỏi thận 55

Bàng 4.2 Thời gian phẫu thuật tán sỏi 57

Bàng 4.3 Tỳ lệ tai biến biến chứng 59

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 31

Biểu dồ 3.2 Tiền sử can thiệp tiết niệu trước khi nội soi ống mềm 32

Biểu dồ 3.3 Ti lộ thận thực hiện NSOM theo bên 34

Biểu dồ 3.4 Phân bố sổ lượng viên sỏi 36

Biểu dồ 3.5 Các nhóm sỏi phân chia theo kích thước 37

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Thận và các cấu trúc liên quan 3

Hình 1.2 Hình thể trong cùa thận 4

Hình 1.3 Hệ thống đài bể thận 5

Hình 1.4 Các dạng đài thận và be thận phát hiện trên phim UIV 6

Hình 1.5 Xác định dặc diem giãi phẫu dài dưới thận 7

Hình 1.6 Góc bề thận dài dưới thay dổi theo vị trí sỏi 8

Hình 1.7 Góc be thận dài dưới 24°, ống soi mềm không thể tiếp cận dài dưới 9

Hỉnh 1.8 Óng nội soi mềm 1 1 Hình 1.9 Dây dần Laser bị cắt chéo, chùm tia ra bị xiên 14

Hình 2.1 Sơ dồ nghiên cứu hồi cứu 29

Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp trên thế giới và ờ Việt Nam sỏi được tạo thành trên cơ sớ lăng đọng và kết dính một lượng lớn các tinh thể và các thành phần hừu cơ khác, trong nhùng điều kiện lý hỏa nhất định Đây là bệnh lý xuất hiện ỡ loài người từ rất sớm Trong các xác ướp cổ Ai Cập khoáng 4800 năm trước Công nguyên, người ta dà tìm thấy sỏi trong dường niệu ‘ Tại Việt Nam, bệnh nhân sỏi tiết niệu chiếm tỳ lệ 45-50% bệnh nhân tiết niệu, trong dỏ sỏi thận chiếm khoảng 70 - 75%, tuồi thường gặp từ 30 - 60 tuổi, tỷ lệ gặp ờ nam nhiều hơn nữ sỏi thận rất đa dạng VC kích thước hình thể, số lượng từ một viên đến nhiều viên, vị trí có thể ờ bể thận, ờ các đài thận thông với bề thận, mật dộ khác nhau tuỳ thuộc vào dạng sỏi và thành phần hoá học cùa sòi2 Sòi có thể gây ra nhiều biến chứng khác nhau, làm nguy hụi sức khỏe và tính mạng người bệnh.

Hiện nay can thiệp ít xâm lấn là xu hướng chung cùa các chuyên ngành Với sự phát triền của khoa học kỷ thuật, nhiều phương pháp xâm lấn tối thiểu đà dược áp dụng để diều trị sỏi thận như tán sỏi ngoài cơ the, tán sòi qua da, tán sôi ống mềm Trong dó tán sỏi thận bằng ống mềm đem lại nhiều lợi ích như ít xâm lấn, đặc biệt sỏi nhò hoặc ờ một số vị tri đài thận khó tiếp cận phẫu thuật 3 Vì vậy tán sõi bằng ống mềm ngày càng dược áp dụng nhiều trong điều trị sỏi thận.

Nội soi ngược dòng ổng mềm dà dược thực hiện trên thế giới lần dầu tiên từ năm 1996 với những két quá khả quan, ơ việt Nam, kỳ thuật nội soì thận - niệu quân ngược dòng bằng ống mềm tán sỏi thận với năng lượng Laser Holmium dược thực hiện từ năm 2010 tại một sổ cơ sở y tế và mang lại nhưng kết quà đáng ke với tỹ lệ thành công đạt 70-93% M.

Hiện nay, bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Hừu nghị Việi Đức đà bắt dầu triển khai kỳ thuật tán sỏi th$n qua nội soi ổng mềm lừ năm 2018 và 2020 Song song với việc triển khai kỷ thuật, càu hòi dặt ra là phương pháp diều trị sè phù hợp với nhóm bệnh nhân nào? Hiệu quà điều trị ra sao và các yếu lố sè ành hường tới kết quả phẫu thuật như thế nào? Do dó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu:

/ Nhận xét (lặc diem lâm sàng, cận lâm sàng cún bệnh nhăn dược tán sói nội soi ống mềm tại bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Hữu nghị

Việt ỉ)ức giai đoạn 2020 — 2022.

2 Đánh giá kết (/nà tán sôi thận bằng nội soi ổng mềm cùa nhóm bệnh nhân trên.

CHƯƠNG 1

1.1 Giãi phẫu học, mô học của thận

/ / / Vị tri và hình thể ngoài thân

Mỗi người bình thường có 2 thận, hinh hạt đậu màu nâu dỏ, nằm ờ phản sau ó bụng, hai bên cột sổng, ngay phía trước cơ that lưng, sau phúc mục bao quanh bơi khối mô lien kct mờ Thận phai thường thấp hcm thận trãi Ờ người trường thành, mỗi thận kích thước 11 X 6 X 3cm nặng khoảng 15()gr ờ nam vả

136gr ờ nữ 5.

Hình ỉ ĩ Thận và các cẩu trúc Hên quan

tThvo Frank ỉ ỉ Melter Atlas giai phẫn nguời)*■

l ỉ 2 Hình thê tro nu của thận/ ỉ 2 ỉ Xoang thận

Xoang thận có the xác định một cách gián tiếp dựa trên hình ánh chụp X- quang hay niệu đồ tĩnh mạch Rốn thận là chồ lõm cũa phần giữa bờ trong thận có the nhận ra ờ thi chụp nhu mó cua phim niệu đổ tĩnh mạch Chiều cao xoang

thận chiêm Vĩ chiểu dài thận Qua phim chụp thi nhu mô cùa niệu dồ tĩnh mạch

cô the xác định dược vị trí cua bế thật) so với xoang thận 7.

Hình ỉ 2 Hình the trong cùa thận tThco /-'rank /ỉ Nr Iter - A tin'; giúi phau nguời) '■ / 1.2.2 Nhu mô thận

Nhu mô thận gồm 2 vùng tủy thận và vỏ thận Vùng tủy thận dược cẩu tạo nên bơi các khói hình nón gọi lả tháp thận Malpighi Đinh tháp hưởng về xoang thận tạo thành nhú thận.

/ 1.2.3 Hệ thống đài bề thận

Be thận dược hình thành từ tập hợp cúa hai đài lớn trẽn và dưới nằm cùng binh diện với be thận Đài lớn trên dài và mãnh, di chéo xuống dưới và

vào trong theo một góc 45" vâ phẩn giừa dài này thu họp lại Đài lớn dưới gần như nằm ngang, rộng hơn và không cỏ chỗ hẹp Dôi khi xuất hiện thêm dài l('m trung gian dổ vào góc hợp bới hai dài lớn trên và dưới.

Các dạng cấu trúc dại the cũa hộ thống thu góp nước lieu vô cùng da dạng I lai thận với hai hệ thống thu góp nước tiều là the bình thường hay gặp nhát, tuy nhiên cũng rát khác biệt giừa bên nãy với bèn kia Không nhùng số lượng và vị trí các dài thận nhỏ khác nhau, mà ngay cã cồ dãi cùng có the da dạng từ hoàn toàn không tồn tại cho tới kéo dài.

Hình 1.3 Hệ thống dài hề thận

(Theo Anderson J K.và cộng sự- 2012) '

Sự kết hợp của hai dài lớn quy định hình thái be thận lã loại phân nhánh hay loại phình to Khi dài lớn trên dồ cao hoặc xuất hiện thêm dài giừa cùng dồ cao thì dài lớn dưới sỏ tạo nên loại be thận phình to gọi là loại bán bề thận (I’hcmi - basinet) Các dài lớn nhạn từ 7 - 13 đài nhô dồ vào Các đài nhỏ ờ vùng giừa thận dược sắp xcp thành 2 hàng đứng dọc theo mặt phảng trước và sau ngàn cách nhau bời một đường viền cong lồi dọc theo bề ngoài thận.

Hình 1.4 Các dọng dùi thận và he thận phát hiện trên phim VIV

(Theo Anderson.! K và cụng sự - 20! 2)

Các đài nho hãng trước làm thành một góc 20“ và các đài nhô hàng sau lãm thành một góc 70 - 75° với mật phang dứng ngang qua thận Còn các dài nhó ờ hai cực trên và dưới thận nằm gần mặt phang dứng ngang cách dường cong lồi cùa ihụn 2 cm dổi với dải lớn cực trên và 2.5 cm dổi với dài nhỏ lớn cực dưới.

/ / ỉ Giãi phẫn thận ứng dụng trong nội soi niệu quân thận ngưọc dòng hằng ồng niềm

Ngây nay việc diều trị sõi dài dưới bằng tán sôi ngoài cơ the cho tỳ lệ thành công thắp dà dược báo cáo trong nhiêu nghiên cữu Các tác giã cùng cho rằng một vài dặc diem dặc biệt cua giai phau cố dãi dưới và bố thận dóng góp một phần quan trọng trong tý lộ sạch sõi x Sampaio và cộng sự (1997) nghiên cứu anh hương cua giai phảu góc dãi dưới bè thận trẽn 74 trường hợp sõi dài dtrới dược tán sói ngoài cơ thè Sau theo dôi 9 tháng, có 75% trường

hợp với góc tạo bới có đài có sõi với trục bê thận lớn hon 90 độ sạch soi san tán trong vòng 3 tháng, góc nãy nhò hơn 90 độ thi lỹ lệ sạch sỏi chi đạt 23% Do vậy, việc xác định góc giữa bê thận vã cô dài thận có sói rãi quan trọng, vì góc sẽ khác nhau trong cùng một thận, tùy thuộc vào vị tri sói Góc này càng nhó thi việc đâo thái soi sau tán sỏi ngoài cơ thề càng khó khàn '.

Đe đo góc be thận dài dưới, tác giá Elbahnasy và cộng sợ (1998) de nghị vè 2 dường thang Dường thắng dầu tiên nói giừa hai điểm: diểm giữa cua be thận trên dường thắng dọc bờ trong thận vâ điềm giừa cùa niệu quàn đoạn tròn ngang mức cực dưới thận (trục niệu quân be thận) Dường thang thứ hai là trục giữa cỗ dài thán dưới, dược tạo nên bới hai diêm giửa dọc cố dãi thận dưới (trục cố dài dưới)

Hình ỉ 5 Xác dịnh dặc diếm giãi phần dài dưới thậnA: Trục hè thận niộn (/nan và chiên rộng cô dài dưởi lì: ('hiền dài cố dài dưới

C: Góc bê thận dài dưới

(TheoElhưhiMsy A \ỉ và cộng sự-1998/ ’"

Ngoài ra các tác gia còn quan làm dèn các đặc diêm khác cùa cổ dài thận dưới anh hương den ty lệ sạch sõi Bao gôm: chiêu dài cỗ dài dưới (IL:

infundibular length), chiểu rộng cồ đài dưới (IW: infundibular width) và chiều cao cố dài dưới (PCI I: pclvicaliccal high) "'" Chieu dài cố dài thận dược tính tir diem xa nhất cua dài thận chứa sõi den diem giừa tiếp tuyền với bờ dưới be thận Chiều rộng là chỗ họp nhắt cua cỗ dãi thận (hình 1.5).

Tuy nhiên tác giá Sampaio de nghị dường vê thứ hai di qua cỗ dài thận có chứa sói Vi cùng cò dài dưới, sõi nam trong đãi thận bé không nằm trên trục dài dtrới thì góc be thận dài dưới thay dối rất nhiều Điều này ãnh hướng dến quá trình dào thài sỏi sau tán *.

Ngoài cách do trên phim niệu dỗ tĩnh mạch, tác già còn dè nghị do góc này ngay trên màn ánh cùa chụp huỳnh quang trong lúc bơm thuốc càn quang qua ống thòng niệu quân.

Hình /.6 Góc hề thận đài dưới thay dối theo vị trí sõi í/heo Sampaio /■' J /ỉ và cộng sự - /w~/ 7

I rong nghiên cứu cùa tác giã Elbahnasy (1998), ông chia làm 3 nhóm diêu trị soi dãi dưới, tán sõi ngoài cư the (1'SNCT) (nhóm I) tán sôi thận qua da ( ISQD) (nhõm 2) và nội soi niệu quán thận ngược dòng bằng ống mem (NSOM) (nhóm 3) Ong kết luận rằng, bang cách xem xét kích thước, thành phần soi vã dặc diem giãi phẫu cua cố dài dưới (I IP II IW), có the lựa chọn một trong ba cách trên, dem lại hiệu qua cao nhất cho bệnh nhân.

Bệnh nhàn có yếu tố giãi phẫu thuận lợi (LIP > 70 °, IL < 3 cm và IW > 5 mm) nên chọn tân sỏi ngoài cơ the cho sôi đài dưới Ngược lại trong số 42% bệnh nhân cúa lác gia với sõi dài dưới < 17 mm và ycu tổ giãi phầu học không thuận lợi (lức là LIP < 70 °, IL > 3 em và IW < 5 mm hoặc L1P < 70 ° và IL > 3 em), lắy sói thận qua da hay nội soi niệu quàn thận ngưực dòng có the là chọn lựa dầu liên hợp lý cho bệnh nhân Các yếu tổ LIP IL và IW xuất hiện dơn độc hay kết hợp tác dộng không có ý nghĩa thống kê trên kết quà cùa lấy sõi thận qua da và nội soi niệu quân thận ngược dòng '°.

lác giã Geavlctc (2008), củng cho thấy ãnh hưởng của giãi phầu hệ thống đài be thận đen tỳ lệ thành công của kỳ thuật này qua nghiên cứu trên 47 bệnh nhân sỏi dài thận Tỷ lệ thành công là 87.5% (7/8 bệnh nhân) ớ những bệnh nhân với góc dải dưới be thận rộng hơn 90°, 74.3% (26/35 bệnh nhân) khi góc này dao động trong khoang 3()" và 90° và 0% (0/4 bệnh nhàn) ớ nhừng bệnh nhân với góc nhò hơn 30° Ỡ nhùng bệnh nhân với góc này giữa 30" và 90° tý lệ thành công 88.2% khi chiều dài của cổ dài dưới ngấn hơn 3 em và chi có 61,1% khi cồ đài dưới trên 3 em ,2.

Hình í 7 Góc bế thân dài dưới 24°, ồn ự soi mềm không thể tiếp cận dài dưới

('/'heo Geuvlctc I* MullcscH R Geavk-U'lì - 2(MR)12

Prong một nghiên cứu tương tự trước đó dược thục hiện bời Grasso và Ficazzola (1999) với 90 bệnh nhân bị sõi dài dưới, tý lộ thành công là 91% rác

giá cho ràng, nếu bệnh nhân có chiểu dài cố dãi dưới trẽn 3 cm thì lien lượng không tiếp cận được sõi lên den 38% Góc dài dưới be thận và hệ thống dài be thận giàn là hai diet! kiện khó khán ánh hường lèn kết qua thành công ' \

róm lại sôi tiết niệu là một bệnh lý có nhiều yếu tổ tác dộng trong dó có yếu tổ giãi phẫu hệ tiết niệu, l im biêu các dặc diem giai phẫu hệ tiết niệu không chi giúp hiếu biết thêm nguyên nhân hình thành soi dồng thời có the cung cấp thêm thòng tin de lựa chọn phương pháp diều trị thích hợp 1 ’.

1.2 Ong soi mềm niệu quán

Năm 1964 Marshall 15 báo cáo trường hợp dầu liên sử dụng nội soi ổng mem (NSOM) Cuối những nâm 1980, việc sứ dụng ống soi mềm (OSM) rộng lài hơn nhờ vào sự ra dời cùa các ống soi có kênh tưới lira và có thè diều khiên (gập duỗi) ờ phần dầu u'1 \ Cùng với sự phát triền cùa công nghệ OSM dược cài liên liên tục và NSOM dược sir dụng ngày càng nhiêu trong chân doán và diều trị các bệnh lý tiết niệu Năm 2001 các hàng sàn xuất dà giới thiệu ()SM có thê gập duỗi 2 chiêu lén den 270° cho phép tiếp cận toàn bộ hệ thống dài bế thận IX Ong soi kỹ thuật sỗ dược sàn xuất vâo năm 2006 Ong soi mềm sứ dụng một lần (LithoVuc’M) cùng dà dược một sỗ tác giã báo cáo 11 " Gần dây mót số nhà nghiên cứu dà mô tã hộ thống NSOM có robot hỏ trợ 1

Ong soi mềm có khầu kinh lừ 6.5 - 9 Hr ờ dầu ong và cỏ khã năng gập cong dược Dãy là ưu diem rõ nét cho phép kháo sát toàn bộ đài bê thận gồm ca cực dưới thận Ong soi liêu chuẩn có I chiều gập từ 120 - 170 độ theo I hướng và gập 170 - 270 dộ theo I chiều khác ■ *'?\ Tuy nhiên, độ gập góc cua OSM còn lien quan với các dụng cụ dưa vào máy như sợi quang laser dưa vào kênh làm việc sẽ gây can trờ sự gập cong ổng soi và gây khó khăn khi dầy sợi laser di bèn trong máy ° Sự gập cong quá mức dầu ống soi mem dưa den nhược diêm là hình anh kèm chất lượng hơn so với ống soi bán cứng vã hay phai bào tri hơn do nhiều vần dề Trong dó việc hư hại chũm

sợi quang học hir kênh lãm việc do các dụng cụ liên quan hay do cơ chế gập cong máy sai chức năng :7 ?x Các ống soi mềm hiện dại hơn có 2 diem gập cong trẽn thân, cho phép quan sát toàn bộ các đài thận de dàng hơn dặc biệt là dài dưới

Hình 1.8 Ònịi nội soi mềm

Một ống soi mem NQ có 4 phần cơ bán: - I lộ thống quang học

- Nguồn sáng

- Kênh thao tác tưới rửa

- I lệ cơ học diều khiển gập cong mây soi

Tại Việt Nam kỳ thuật lán sói thận bằng nội soi ổng mềm dà được thực hiện tại một số trung lâm lớn như bệnh viện Binh Dân bệnh viện Đa khoa Trung ương Hue bệnh viện Đại học Y Hà Nội và mang lại những kết quà đáng ke I liện nay bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Hừu nghị Việt Đức dà triền khai tán soi nội soi ổng mem từ năm 2018 và dang có điều kiện đe phát triền kỳ thuật này.

1.3 Ilol 111 ill nt Laser

Nàm 1917, Albert Einstein tim ra hiện tượng phát xạ cường bức (SLR: Stimulated Emmission of Radiation) Năm 1954, Townes, Prokhorov và Basov dồng thời công bỗ các công trinh dộc lập về việc phát hiện ra nguyên lý Laser dựa trên việc khuếch dại ánh sáng bằng phát xạ cường bức Năm I960 Maiman dã chè lạo thảnh công thict bị Laser dâu tiên trên the giới trên cơ sớ sữ dụng oxyt nhôm (ALOi) tinh khiết có pha ion Crom dó là Laser hồng ngọc (Ruby) Chinh Laser Ruby cũng dóng vai trò dột phá trong Laser y học khi dược Sừ dụng trong nhàn khoa de hãn bong vòng mạc thành công, l ừ dây Laser dược sữ dụng trong diều trị nhiêu hơn với nhiều loại Laser dược chế tạo.

Holmium Laser dưực ứng dụng ngay sau khi người ta bict kết hợp loại Laser btrớc sóng ngắn trong môi trường có chất nen muối nhôm kết hợp hríum- granat, lạo thành phức chất YAG (Itrium- Aluminum- Granat) làm lăng hiện tượng bức xạ cùa Holmium Sự ra dời cùa Holmium: YAG Laser (gọi tắt là I lolmium Laser) dà giúp cho các bác sì Tiết niệu có một vù khi cực kỳ lợi hại khi kết hợp các ổng soi niệu quán có khau kinh nhó đề hình thành một phương pháp tán sõi dường tiết niệu trên bên trong cơ thê có độ an loàn và II lệ thành công cao Cơ chế tán sói nhiệt ãnh cua Holmium Laser có hiệu qua cho bât cữ thanh phân nào cua soi niệu

I lolmium Laser phát nhịp xung, dược tạo ra lừ hệ phát Laser thể rắn có bước sóng 2l40nm I hời gian nhịp xung cứa Holmium Laser từ 25O-35O|1S I lolmium Laser dược hấp thu lốt trong nước và các tô chức có thành phần chinh là nước Phần lớn năng lượng cua I lolmium Laser bị hấp thu ờ lớp nông, là vùng bị lòn thương bời nhiệt và bị cắt bới I aser sâu chi lừ 0.5 I mm '2

Cư chề tác dụng của Hohtrium Laser: Trong lúc năng lượng cúa Holmium Laser bị nước hấp thu, nhiệt dộ tại chỗ sõi làng dần đến ngưỡng nhiệt đặc trưng, tùy mồi loại thành phần cấu tạo sỏi Tại thời diem này cấu trúc soi bị phá vỡ do nhiệt làm bốc hơi mất phàn tử nước, làm thay dối bé gày cẩu trúc sõi hoặc soi bị chuyên thành một dạng hợp chất khác; dồng thời sự bốc hơi lan rộng các phân từ nước ỡ ben trong soỉ xây ra tức thi gây hậu quà bong vờ dần khối soi :".

Ị.oại sợi dây dần Laser: Dây dẫn I loimium Laser có các kích cờ dường

kính như sau: 200 230 272 365, 550 và 1000 pm; với phát Laser ớ dầu lận hoặc phát dầu bên Tcichman và cs (1998) báo cáo dày Laser phát dầu bên loại 550 pm có hiệu qua lum là loại phát Laser dầu tận lúc lán sõi qua da vi các góc dộ Laser de dàng tiếp cận soi ': trong khi tán sõi nội soi ống mềm ngược chiều Laser phát dầu tận có ưu thế hơn.

Hiệu quà tán sôi của Holmium Laser phụ thuộc vào mức nàng lượng xung phát ra và dường kinh của dây quang học dược làm dây dần Laser Mức dinh của hiệu quả tán sõi chi với loại dây dần 365 lim và 550 pm trong khi loại dày 200 pm có tác dụng “khoan” sõi tốt lum Các loại 365 pm và 550 pm sè dễ làm dày soi lẽn cao lum lả loại dây dần 200 pm Không cần thiết dùng dụng cụ bao vệ mắt khi tân sói Châng hạn nếu năng lượng dưới 15 Watt, kết mạc và giác mạc cua người sứ dụng bị tôn hại chi khi khoáng cách dầu sợi Laser cách mắt < 100 mm

Trong một báo cảo về thực hãnh lãm sàng trong niệu khoa khi sứ dụng Laser và dây dan Nazif và cộng sự (2004) cho rằng: khi ổng soi mềm uốn cong hay gập thi sự truyền các chùm tia Laser bèn trong cùng bị anh hường, làm giam sự truyền toàn bộ chùm tia den mục liêu (sỏi) Khi sợi dây dần Laser

gập (rong kênh thao tác theo chiêu cong của ổng soi cùng có nguy cơ lãm hóng phần nào lớp vó ngoài của dây dần Laser Dây chính là nguyên nhân tia Laser thoát ra bèn vã gày hóng kênh thao tác hoặc hóng ống soi tại vị trí gập Ngoài ra ngay dầu ra hay phần cuối cùa dày dần Laser, nếu cát sứa không thăng góc cùng làm cho tia phát ra di chệch làm giam hiệu quá tân sói '.

Hình ỉ 9 Dây dẫn /.user bị cắt chén, chùm tia ra bị xiên (Theo Mật o A và cộng sự - 2004) ;'

<'àc kỹ thuật dùng Laser tán sõi trong thận '6:

A: Kỳ thuật "khiêu vù" trên bề mật, để tán sói mềm Đầu dây dần Laser quét qua lụi trên bề mặt soi làm vờ soi tửng lớp Dây là cách không tụo nên các manh sỏi lớn lãm tắc nghên trong quá trinh dào thãi, l oe độ quét trên bề mặt soi tùy thuộc vào dộ cứng cua sỏi Sõi quả cúng không phù hợp với kỳ thuật nãy Mức năng lượng 0.8 1 1 và tẩn sổ 8 10 1 lz.

B: Kỳ thuật làm vờ vụn từ ria soi thành các mãnh vờ nho không cần thiết lòi vụn soi ra ngoài, rân thay dôi nhiều vị tri khác nhau, năng lượng Laser lãm sỏi xoay de tán các vị trí rìa mới tránh tạo nên những lồ xuyên qua soi những mãnh vờ dược tán vụn den 1 mm không can gấp soi ra Mức nũng lượng 0,8 I J và tần sổ 8 10 1 lz.

C: Kỳ thuật tán soi thành lừng manh lớn, dành cho lán sõi rất cứng, không hiệu qua khi thực hiện hai cách trên Kỳ thuật này lạo nên nhùng

đường cắt dọc ngang viên soi đen khi mành vờ đu có the gáp ra ngoài hoặc tự đào thai ra dược Mức nũng lượng 1.5 2 J và tằn số 5 - 8 I lz.

I ): Kỳ thuật “bóng ngô” (“pop-corn") Dây là kỳ thuật mà dầu dây dẫn Laser không cần tiếp xúc trực tiếp viên sói mà nàng lượng phát ra du làm các mành sói va dập vào nhau trong dài thận Kỳ thuật này thích hợp lán cụm soi ơ trong một dài thận, tránh lãm tôn thương niêm mạc dường niệu Mức nâng lượng 0.5 0.8 J và tần sỗ 16 - 20 11/.

Irong số các loại laser YAG laser là phương tiện kỳ thuật năng dộng ' là tiêu chuán váng cho lira chọn tán sói nội soi, dược chia thành các loại khác nhau:

- Low power laser dùng sợi laser dường kinh 200micromct công suất thắp, từ 6.4 - 10 w cho den loại 25 w dùng cho óng soi mềm ờ NỌ và thận; loại 365 micromet laser dưa vào các ống soi cứng và bán cứng.

- l ull power Ho: YAG laser lương thích cho xè chỗ tố chức bị hẹp ơ NỌ, niệu dạo vã làm bốc hơi u nông dường bài xuất, mức năng lượng lên đen 60-80W và có thê đốt mô tiền liệt tuyển phi dại.

1.4 Diều trị sõi thận bằng tán sói nội soi ống mềm:

1.4 ĩ Chi định

Mộc dù nhùng tiến bộ cua kỳ thuật nội soi thận niệu quân ngược dòng giúp cho các nhà niệu khoa có the tiếp cận toàn bộ hệ thống dài bề thận, tuy nhiên việc chi dịnh vần còn tranh luận Ghi định điều trị cụ the cho từng phương pháp phụ thuộc nhiều vào các yêu tố như: kích thước và hình dạng sói vị tri sói thành phần sỏi và dặc diêm cua từng bệnh nhãn.

Với sự ra dời bằng Laser Ho: YAG vã cai tiến cua ổng nội soi chi dịnh càng lán sõi ống mem càng dược mờ rộng với sói phức tạp kích thước lớn I heo khuyến cáo trong hướng dẫn diều trị cua I lội Niệu khoa I loa Kỳ dối với

sói đãi dưới < 10 mm có triệu chứng úp dụng lán sõi ngoài cư the hoặc nội soi ống mềm ;x Đỗi vói sỏi 1.0 den 2.0 cm, nội soi ống mềm là sự chọn lựa đầu tiên vi tý lệ thành còng cao hơn so với lán sói ngoài cơ thê và ít xâm lấn hơn so với lán sói qua da Tuy nhiên với sói san hô và các sõi phức lạp thi lựa chọn dầu lay vần là mô mơ, hoặc lãn soi qua da "'.

l ại bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện I lừu nghị Việi Đức những trường hợp dược chi dinh lân soi thận bằng nội soi ong mém bao gồm:

- Soi dài thận, be thận kích thước nho hơn 2cm dơn thuần hoặc phối hợp I hoặc nhiều viên

- Soi trong các dài nhó ơ các vị tri khó liếp cận bằng tán sói qua da - Sõi be thận hoặc niệu quan trên di chuyên vào trong thận sau lán sõi nội soi ngược dòng, hoặc sau lán sõi ngoài cơ the.

ỉ 4.2 c 'hổHỊi chi dịnh

- Niệu quân hẹp, gấp khúc, dị dạng không đặt dược mây soi

- Bệnh nhàn bị nhiêm trùng dường niệu chưa dược diều trị hoặc bị lao tiết niệu.

- Sói thận trên 2cm hoặc sói san hò mà tiên lượng lán sõi nhicu lan không lấy hết sói.

- Bệnh nhân có sôi trên thận lục chỗ hoặc thận sa xuống tiếu khung - Soi dài dưới với góc bẽ thận - dài dưới (LIP) <30 độ chiều dãi dài dưới (II.) -3cm dường kính cổ dãi (l\V) <5mm

- Bệnh nhân bị gù hoặc cong vẹo CỘI sống, bệnh nhân có bệnh lý hô hấp không thè chịu dựng gây mè

- 1 hận mắt chức nàng.

1.4.3 Hiển chứng thưởng gặpỉ 4.3 / Hiètì chừng xờm:

- Bien chứng chay máu từ nhu mò hoặc cỗ đài thận do thao tác tân soi 'rắc niệu quan do màu cục hay chuỗi mãnh sỏi vờ sau tân sỏi gây tắc niệu quân Thường gây nên cơn dau quặn thận, diều này có the dược ngăn ngừa bằng việc dụt ong thòng niệu quán Đau thường kéo dài ít hơn 24 den 48 giờ và có thê dược kiêm soát vỡi các thuốc giâm đau dtrờng uóng.

- Biến chứng tôn thương niệu quan do dật ống nong niệu quân Traxcr và Thomas (2013) dà dưa ra báng phân loại, gom 2 mức độ nhẹ và nặng'".

Mức dộ nhọ:

Độ 0: Không cỏ tôn thương hay chi những vết xuất huyết niệu mục Bộ : Tồn thương bề mật niệu mạc không có tốn thư<mg lớp cơ trơn

Mức độ nặng:

l )ộ 2: Tốn thương thành niệu quán bao gồm niệu mục và lớp CƯ trơn, thanh mạc còn bào tồn (không thấy mờ xung quanh niệu quân)

l )ộ 3: Tốn thương thành niệu quăn bao gồm niệu mạc và lớp cơ trơn, rách thanh mạc (thấy mờ xung quanh niệu quàn)

i )ộ 4: Dứt rời niộu quán.

- Bien chững vờ thận trong quá trình tán sói do thao tác quá mụnh tằn suãt xoay õng kinh quá nhiêu hoặc do b<nìi nước áp lực quá cao.

- I inh trạng hô hấp và tuần hoàn cua bệnh nhãn có thể biến dộng do phẫu thuụt kéo dài vâ nguy cơ tràn dịch màng phổi do thoát dịch khi bơm nước áp lực cao

THU vộ • TRUÔNG ĐAI HỌC Y HA NỘI

1.4.3.2 Hiên chừng san mô

- Biến chửng chày máu sau mồ vài giờ đến vài ngày Thông thường xứ lý lỏn thương ngoài thận, chay máu nhiều mới cần chi định chụp và nút mạch.

- Tràn dịch mãng phối hoặc tràn dịch ó bụng do thoái dịch khi phẫu thuật kẽo dài và bơm nước áp lực cao sè di kèm với hội chững pha loãng máu (hạ Natri mâu) và lan máu (giâm hồng cầu hematocrit).

- Nhicm khuẩn và sóc nhiễm khuân do phẫu thuật thận mũ áp lực nước quá cao làm tảng nguy cơ nhiễm khuẩn Gây mê toàn phần trong khi phẫu thuật bệnh nhãn bị hạ huyết áp nhiễm lụnh.

/.4.3.3 ỉỉiên chứng muộn sau mò:

- I lẹp niệu quàn nguyên nhãn gồm nhiều yếu lố như sõi bám dinh, thùng niệu quân và thoát mạch, chấn thương cơ học từ ống soi hoặc dụng cụ niệu quan thiếu mâu cục bộ và chấn thương nhiệt tất cà có thể dóng vai trò trong việc hình thành hẹp Điềm chung ớ dãy là niệu mạc bị lổn thương

- Trào ngược bàng quang niệu quàn: Trào ngược bâng quang niệu quân dà được mô tã như là một biến chứng muộn cùa nội soi niệu quàn ngược dõng Tuy nhiên, trào ngược bàng quang niệu quân ờ người lớn không nhiễm khuân ít có ý nghĩa lãm sàng.

ỉ 4.4 Phân lì ộ theo Cỉavien- Dìndo

Năm 1994 Clavicn công bổ bang phân loại biến chửng ngoại khoa Sau dó năm 2004, Dindo và Clavien phổi hợp dưa ra báng phân loại Clavien cài biên, dựa trên một nghiên cứu theo dồi kết quà diêu trị cùa 6336 bệnh nhàn dược phẫu thuật nói chung “ Các nghiên cứu về nội soi ống mềm cùng ứng dụng bang phân dộ này.

I)ộ (I: Không có bẩl kỳ thay dời bất thường não trong lúc mồ và sau mồ

l)ộ I:

• Bát kỳ thay đôi nào xãy ra trong giai đoạn san mổ mà không cần phẫu thuật lại nội soi hay can thiệp cua chần doán hình anh.

• Cho phép dùng thuốc giám dau chổng nôn hạ sốt, lợi lieu, bô sung diện giai, vật lý trị liệu, kế cà diều trị vet thương hờ sau mô khi còn nằm viện

Độ 2:

• Cần sữ dụng thuốc diều trị khác vói các thuốc trong dộ I • I ỉoặc cần truyền máu hoặc nuôi ân qua dường lĩnh mạch.

I)ộ 3: Bien chứng cần phẫu thuật, nội soi hoặc can thiệp chân đoán hình ãnh sau mổ

• 3a: can thiệp mà không cần vỏ cảm toàn thân • 3b: can thiệp cần vỏ càm toàn thân

Độ 4: Biến chửng de dọa sinh mạng bệnh nhân (tinh luôn biến chứng trên hệ thân kinh trung ương), bệnh nhàn cần diều trị tại khoa hồi sức tích cực.

• 4a: suy chức năng một cơ quan (bao gồm can lọc máu) • 4h: suy chức nâng nhiều cơ quan

Dộ 5: Bệnh nhân tứ vong sau mổ.

1.4.5 Xừ tri tai biền./.4.5 ỉ Chày /nán trong mồ

I ưỳ mức độ chây máu mà có các hướng xư tri khác nhau, như tàng áp lực bơm nước, rút ngắn thời gian mổ

Neu chày máu nhiều anh hường huyết dộng, dành giá sói phức tạp khó tán hết thi chuyên mổ mờ lay soi cầm máu

Ị 4.5.2 Trùn (/ịch màng phôi, dịch ô bụng trong và son mổ:

Giâm tốc dộ và ãp lực bơm nước trong mổ thực hiện thao lác nhanh kết thúc sớm phẫu thuật.

Siêu âm kiêm tra nểu lượng tràn dịch nhiều sè chi định chọc hút dần lưu dịch mãng phôi, dịch ó bụng hoặc sau phúc mạc.

Xét nghiệm diện giái đỗ và cóng thức máu bù diện giai nếu rối loạn và truyền máu nếu có giâm hổng cầu hematocrit.

ỉ 4.5.3 Chay màu sau mò:

Xét nghiệm công thức màu theo dõi Truyền mâu nêu can thick Chi dịnh chụp và nút mạch nếu chày máu nhiều, tái dien.

/■4.5.4 Tòn thưưny niệu (Ịuun dài bè thận sau mõ:

Tùy mức dộ tốn thương dể xử tri Neu dứt rời niệu quàn thi phái chuyên mổ mờ tạo hình niệu quân, nếu thúng niệu quăn bế thận thì dật JJ ngược dõng vã theo dôi sát bệnh nhàn.

/•4.5.5 Nhiễm khuân và sồc nhiễm khuân sau mo:

Cay máu và nước lieu làm khàng sinh dồ Diều trị kháng sinh tích cực phò rộng hoặc theo kháng sinh dỗ tại phông hồi sức tich cực.

1.5 Một số nghiên cún trong nưóc và nưóc ngoài về tán sói nội soi ống mềm Perlmutter và cộng sự (2008), nghiên cửu tác dộng vị tri các viên sói dãi thận den ket quà NSOM trong 84 bệnh nhân với 86 viên sói cho tý lộ sạch sói chung 94.2% trong dó ty lệ này theo các vị tri dài thận trên, dài thận giừa vả dài thận dưới lần lượt là 100% 95.8% và 90.9% (p 0.338) ,?.

I lyams vã cộng sự (2010) nghiên cứu NSOM kết hợp Laser I lolmium tán sói thận kích thước lừ 2 den 3 em cùng dánh giá kết quà diều trị theo 2 mốc kích thước manh soi sau tán tưimg ứng < 2 mm và < 4mm tý lệ sạch sõi chung nếu linh theo mốc < 2 mm là 66% và < 4 mm là 83% ”.

Miemik vã cộng sự (2012) dành giá kết qua sạch sói lức thi ngay trong mõ và siêu âm ngay sau mò với manh sói < I mm Kết qua sạch sói lức thi cua tác gia dạt 96,7% với kích thước soi trung bình 10.5 mm “.

Phan Trường Bào (2016) nghiên cứu trên 60 trường hợp ti lệ sạch sõi tức thi sau mỏ là 51.7% 11 lộ sạch sói sau I tháng là 61.7% và ti lộ sạch sõi toàn bộ sau 3 tháng là 75% làng t! lộ sạch soi sau 3 tháng so với sạch sỏi tức thi sau mồ và so với sạch sói sau I tháng có ý nghĩa thống kè ‘.

Phạm Ngọc I lũng (2018) nghiên cứu trên 74 trường hợp kết qua thành công ngay trong mồ trong mầu nghiên cứu dạt 71.8% Tý lệ sạch sói chung sau mồ 3 tháng dạt 74.4% tai biến gập trong nghiên cứu: Không gập tai biến trên bệnh nhân nghiên cứu Bien chứng gặp trong nghiên cứu: sốt sau mố 3 trường hợp (3,8%) và sóc nhiễm khuẩn I trường hợp (1.3%) '.

2.1 Địa diem và thòi gian nghiên cửu - Địa diêm:

Khoa Ngoại l òng hợp Bệnh viện Bạch Mai

Khoa Phầu thuật riết niệu và khoa Diều trị theo yêu cầu Bệnh viện I lừu nghị Việt Dức

- Thời gian nghiên cửu: Tờ tháng 01/2020 tói tháng 06/2022 2.2 Phirong pháp nghiên cửu

2.2 ỉ Thiềt kể nghiên cứu

- Nghiên cửu lien cứu kết hợp hồi cửu mô tã cắt ngang có theo dôi dọc - 1 lồi cứu: tử tháng 01/2020 đến tháng 06/2021.

Ghi nhận thông tin từ hồ sư bệnh ân lưu trữ thuộc phông Kllììl bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, theo dồi bệnh nhàn sau mổ.

- Tiến cửu: từ tháng 06/2021 dển tháng 06/2022.

Trực tiếp tham gia khám, chắn đoán, theo dõi trong mô và sau mổ bệnh nhân dược tán sõi nội soi ổng mềm.

2 2.2 Cữ/nẫu nghiên cừu

Lẩy mẫu thuận tiện từ tháng 01/2020 đến 06/2022 2.3 Dổi tuọng nghiên cứu

I lỗ sư bệnh án cua tất cã các bệnh nhân dưực khám và tán sói thận bằng nội soi ong mèm tại bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện I lừu nghị Việt Đức trong giai đoạn lừ tháng 01/2020 den tháng 06/2022.

2 ỉ / Tiên chnân lựa chọn* Nhóm hồi cửu

- Có hô sơ ghi chép đầy đu thông tin cần thiết cho nghiên cửu

*Nhóm tiên cứa

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cửu.

2 ỉ.2 Tiêu chIIân /oại trừ

-1 lỗ sơ ghi chép không đầy dú thất lạc hồ sơ - Bệnh nhãn không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.4 Quy trình kỳ thuật tán sói nội soi ổng mềm

Chuẩn bị: Bênh nhân dược làm day du xét nghiêm và chụp cắt lớp vi tinh da dãy dựng hình dánh giá hình thái chức năng thận 2 bên và các dặc diem giãi phẫu liên quan Diều trị nhiễm khuắn trước dó nếu có.

Chuẩn bị phương tiện dụng cụ: Dân máy nội soi niệu quân, máy tán sỏi Holmium Laser SphinX 30W ống soi mềm niệu quân dùng một lần 91 r NeoHex gắp góc t28O dộ óng nòng niệu quàn Sheath I I-I4rr, rọ lấy sõi dây dẫn dường vần ổng thòng JJ 6-7Fr.

Thì I: Dột thõng JJ niệu quân:

- Bệnh nhàn dược gày tê tuý sổng hoặc tẽ tại chỗ dật tir the sân khoa nằm ngửa 2 chân dạng.

- Soi bàng quang bằng ổng soi niệu quan Dánh giá tinh trạng bàng quang: Dung tích, nước tiếu, có sõi hoặc u kểt hợp vị tri 2 lỗ niệu quan, bệnh lý tuyển lien liệt.

- I.uòn dây dần dường qua lồ niệu quán bên có sói dưa ổng soi niệu quán nong rộng và kiêm tra niệu quan den bê thận, dánh giá tinh trạng niệu quan: Kích thước có soi kcl hợp mức dộ chít hụp gấp khúc, có u hoặc polype niệu quan Neu niệu quan chit hẹp gẩp khúc không dụt dược guide

wire hoặc có u thi không thực hiện tiếp phẫu thuật I SNS ống mem chuyên phương pháp khác.

- Đặt sonde JJ và hẹn bệnh nhân sail 14 ngày thực hiện tán sói ống mềm.

Thì 2 Tán soi thím nội soi ngược dòng bàng ông soi mèm:

- Bệnh nhàn dược gây mê loàn thân, dặt tư thế sân khoa nằm ngứa, 2 chân dạng.

- Soi bàng quang bằng ống soi niệu quán, rút JJ - I.non dãy dần đường qua lồ niệu quăn bên cô sõi

- I.uon Sheath lên bê thận Dầu trên cùa ong dặt ờ đoạn khúc nói dầu dưới cùa ổng dặt ớ lỗ niệu dạo Sau khi dật ống thông này vào niệu quan, phẫu thuật viên có the dễ dâng soi niệu quân với ống soi mềm dưa qua Sheath Ngoài ra ống còn làm tâng khá năng lưu thòng nước tưới rứa.

- Sau khi luồn Sheath lèn bê thận lại vị tri nối bẽ thận niệu quán, p I V dưa ong soi mem qua Sheath lên thận và xác định vị tri sõi quan sát be thận, các đâi thận.

- l án soi thận bằng Holmium Laser 30W thành các manh nhó, sử dụng rọ dê lay các mánh soi ra hoặc tán vụn thâm bụi sõi nếu sói nhó.

- Rút ổng kinh, rill Sheath vả giữ lại guide wire.

- Dặt õng thông niệu quân tuỷ cờ ngược dòng theo guide, dặt ông thòng niệu dạo Foley cờ luỹ theo bệnh nhân, rút sau I -3 ngây.

- Một sô trường hợp niệu quan hẹp gái' góc có thè dật JJ niệu quán I tháng - Chuyên bệnh nhãn VC tư the ban da.1, kiếm tra ống thông niệu dạo 2.5 Biến sổ, chi sổ nghiên cứu

Lõm sàng x ù cận Lim sòng:

- ruổi:

- Giới: Nam nừ

- Lv do vào viện: đau thát lưng, lieu máu sổt - Tiền sư can thiệp tiết niệu

• ♦• Mó mờ lây sói thận, niệu quan • »• l án sõi ngoài cơ thê

+ Nội soi niệu quan ngược dõng băng ống bán cứng 4- Dạt ông thòng 1.1 niệu quan thạn thời gian dụt - Dặc diêm sói thận:

4- l inh chất càn quang trên XQ

I- Vị trí: dài trên, dài giữa, dài dưới, có kèm sõi niệu quăn không? T Kích thước:

Kích (hước viên soi dược tinh dựa trên film XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị là chiêu dài nhất viên sói và tống kích thước sõi cùa mỗi bệnh nhân lả tổng các chiều dài nhất các viên trên bệnh nhãn dó Dãy cùng là cách tinh cúa Rcsorlu và cộng sự (2012) 11

Chia 2 nhỏm sói: <l5mm và >15mm

+ Số lượng sói dược NSOM ờ từng bệnh nhàn - Mức dộ ứ nước thận trên siêu âm, CT scancr.

Phàn chia mức dộ ử nước thận theo 4 độ

í I hận ứ nước độ I: Be thận căng nước tiều, dãy các dài thận giàn nhẹ Chi sỗ nhu mô/ be thận vẫn bình thường bằng 2/1.

+ Thận ứ nước dộ 2: Các dài thận giàn rò vã be thận cũng giãn, chiều dãy nhu mô thận < I 5 mm chi số nhu mô/bc thận bằng l/l.

4 I hận ứ nước dộ 3: Bề thận giãn rõ và các dài thận giàn to I hận giàn to biều hiện bang một vùng nhiều dịch chiếm một phần hỗ thắt lưng Các vũng nãy each nhau bới các vách ngân không hoàn toàn, chi sỗ nhu mô/bể thận bang 1/2.

+ Ihận ứ nước độ 4: Dài thận và bê thận giãn lất to ranh giới đài thận bẽ thận không rõ ràng Nhu mó thận rất móng < 3 mm, chi sổ nhu mô/bề thận bằng 1/3 Thận ứ nước dộ 4 loại trừ không xếp trong nghiên cứu.

- l y lộ nhiễm khuẩn tiết niệu trước lán có cấy nước lieu dương tinh - Diêu trị nhiêm khuân trước mổ.

Dành giã ket quà thực hìộn kỳ thuật tân sõi nội soi ông mềm:

- Dật J.I trước và sau mồ: có dặt hay không?

- Dặt ống nòng niệu quàn: Mức độ de hay khó dặt dược ong nòng lên bé thận hay chi trong niệu quăn?

- Tiếp cận dược soi không? Tán dược sỏi không? - I hời gian phẫu thuật trung binh: tính theo phút

- l ai biển trong mồ: chây máu tốn thương dường bài xuât - So sánh hình ảnh tìlm xọ siêu âm trước mồ và sau mó 1-2 ngây - I hời gian dùng giâm đau sau mồ

- Thời gian nằm viện trung bỉnh

Tai biên trong mò và biên chửng sờm son mô:

- Tai biền trong mổ: chày máu tụ dịch sau phúc mạc tràn dịch màng phổi, màng tim.

- Biến chứng sớm sau mồ: cơn đau quận thận, sốt nhiễm khuẩn niệu, nhiễm khuân huyết, dái máu.

Sạch soi san mò ỉ thủng

Đánh giá dựa trên phim hộ tiết niệu không chuần bị hoặc siêu âm: không còn thay vet cãn quang lại vị trí sỏi thận, ncu trước mổ là sõi thận càn quang hoặc manh sói (hoặc dám soi) còn lụi có dường kinh lớn nhất < 3mm.

lieu chuãn (lánh ịỹâ kef quà nghiên cừu:

- l iêu chưân sạch sói: Chúng tỏi dành giá sạch sỏi hoãn toàn ncư sau mồ khi cúc manh vụn sói < 3mm như vậy các mãnh sỏi tìr 4mm trờ lên dược xem lã sót soi Dãy cũng là tiêu ehuàn dược nhiều nghiên cứu trên thế giới sữ dụng "^^

- Tân soi that bại: không (icp càn dược soi, không tán dược sói hoặc vẫn còn manh sói tir 4 mm.

F I II không thế dira dược ống soi mềm vào dường 'I N trên.

‘ I II dtra vào dược NQ nhưng không thê dưa ống soi mèm vào thận i I II dtra ống soi mềm vão thận, nhưng không soi thấy sõi thận: do hẹp bít cô dài thận, hoặc soi thấy sói thận nhưng không thao tác dưa dâu ống soi den tiếp cận dược sói.

+ I II tán dược sõi nhưng manh sõi còn lụi từ 4 mm tro lên Như vậy lieu chuân dánh giá kết quá phẫu thuật:

- rốt: sạch soi và không có biến chứng.

- Trưng binh: sạch sõi nhưng có biến chứng dưực diều trị nội ổn dịnh và ra viện.

- Xấu: bao gồm tân soi thất bại có biến chứng nặng trong mồ phái mổ mơ hoặc biên chững sau mổ phải can thiệp lại.

2.6 Thu thận thông tin và xứ lý số liộu

- Thư thập sỗ liệu dựa vào mầu bệnh án nghiên cửu - Phần tích và xư lý sỗ liệu theo chương trinh SPSS 24.0.

I I hống kê mô lá dối với phần thòng tin chung vâ dặc diem lâm sàng, cận lâm sàng:

• Mò la biển dịnh linh theo tan sổ và ty lộ phần trăm.

• Mô ta biến định lượng theo trung binh và <10 lệch chuần giá trị nhó nhất, giá trị lớn nhất.

4 Kiêm định gia thuyết thống kê:

• So sánh các ti lệ: (lùng phép kiêm định X2 cùa phân phối chuẩn; nếu có ít nhắt một ti lộ thấp hơn 5%, sè (lũng phép kiếm định Fisher.

• So sảnh các trị sò trung bỉnh: dùng phép kièm (lịnh Student 2.7 Dạo (lức nghiên cứu

- Mọi bệnh nhàn tham gia nghiên cứu đều dược giãi thích về mục đích, nội dung nghiên cứu vã tinh nguyện tham gia nghiên cứu.

- Nhừng bệnh nhân không the tiếp nhận dược giãi thích cua nghiên cứu viên thi sè được giai thích qua người nhà của bệnh nhân dó.

- Nghiên cứu dám bào chi áp dụng các biện pháp không anh hương lới chất lượng diều trị cùa bệnh viện, sức khóe, quyên lợi kinh lê của bệnh nhan, cùng như không gãy phiền hà cho bệnh nhân vã nhân viên y lê.

- Thông tin bệnh án trung thực, dược sự giới thiệu cua bộ mòn nhã trường, cùng xác nhận của phòng kế hoạch lông hợp bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện I lừu nghi Việt Đức.

Hình 2.1 Sơ dồ nghiên cứu hồi cứu