Mối liên quan giữa tạo nhịp mỏm thất phải và rối loạn chức năng tim trở nên rõ ràng, đã chứng minh qua nhiều nghiên cứu.2 Tạo nhịp thất tại các vị trí tạo nhịp khác nhau như ở vách liên
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở người bệnh blốc nhĩ thất có chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn
3.1.1 Đặ c đ i ể m chung c ủ a đố i t ượ ng nghiên c ứ u
Biểu đồ 3.1 Giới tính của đối tượng nghiên cứu (n = 36)
Nh ậ n xét : Trong các đối tượng nghiên cứu, tỷ lệ nam giới và nữ giới tương đương nhau, đều chiếm 50%
B ả ng 3.1 Đặ c đ i ể m tu ổ i c ủ a đố i t ượ ng nghiên c ứ u
Trong nghiên cứu, tuổi trung bình của bệnh nhân là 61,9 ± 14,9 tuổi Nhóm bệnh nhân từ 40-60 tuổi chiếm 44,4%, trong khi nhóm trên 60 tuổi chiếm 47,2% Nhóm bệnh nhân trẻ tuổi (dưới 40 tuổi) có tỷ lệ thấp hơn.
40 tuổi) chỉ có 3 bệnh nhân chiếm 8,3%
Thời gian theo dõi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 6,7 ± 5,3 tháng, với thời gian theo dõi dài nhất là 18 tháng và ngắn nhất là 3 tháng.
Trong nghiên cứu, biểu đồ 3.3 cho thấy chẩn đoán ban đầu của bệnh nhân, với tỷ lệ blốc nhĩ thất cấp III chiếm 78%, là nhóm chiếm ưu thế nhất Tiếp theo, bệnh nhân bị blốc nhĩ thất cấp II chiếm 17%, trong khi đó, blốc nhĩ thất cấp I kèm theo các chẩn đoán khác như suy nút xoang chỉ chiếm 5% và được chỉ định tạo nhịp.
B ả ng 3.2 Ti ề n s ử b ệ nh t ậ t c ủ a đố i t ượ ng tham gia nghiên c ứ u Đặc điểm Số lượng (n6) Tỷ lệ%
Trong nghiên cứu, tiền sử tăng huyết áp và suy tim chiếm tỷ lệ cao nhất với 50% và 47,2%, tiếp theo là rối loạn nhịp tim trước đó với 36% Bệnh lý động mạch vành được ghi nhận ở 8 bệnh nhân, chiếm 22,2%, trong khi 10 bệnh nhân (27,8%) đã được chẩn đoán mắc đái tháo đường.
B ả ng 3.3 Đặ c đ i ể m xét nghi ệ m huy ế t h ọ c c ủ a đố i t ượ ng tham gia nghiên c ứ u
Trung bình Độ lệch chuẩn Nhỏ nhất Lớn nhất
Bạch cầu đa nhân trung tính (%) 63,6 12,6 36,0 85,0
Nh ậ n xét: Tình trạng huyết học của các bệnh nhân cấy máy trong nghiên cứu của chúng tôi trong giới hạn bình thường
B ả ng 3.4 Đặ c đ i ể m xét nghi ệ m sinh hoá máu (n6)
Trung bình Độ lệch chuẩn Nhỏ nhất Lớn nhất
Trong nghiên cứu, nồng độ creatinin trung bình được ghi nhận là 103,6 𝜇mol/L, với một bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo chu kỳ có mức creatinin nền cao là 799 𝜇mol/L Bên cạnh đó, nồng độ NT-ProBNP trung bình đạt 997 pg/mL, trong đó bệnh nhân có nồng độ NT-ProBNP cao nhất là 8517 pg/mL.
B ả ng 3.5 Đặ c đ i ể m c ủ a lo ạ i c ấ y máy và v ị trí t ạ o nh ị p ở th ấ t
Loại máy Số lượng (n6) Tỷ lệ %
Máy1 buồng thất cấy mới 1 2,8
Tạo nhịp vùng nhánh trái bó His 29 80,6
Trong nghiên cứu với 36 bệnh nhân, có 7 bệnh nhân được tạo nhịp tại thân chung bó His, đạt tỷ lệ thành công 19,4%, trong khi 29 bệnh nhân được tạo nhịp vùng nhánh trái bó His với tỷ lệ thành công 80,6% Trong số đó, chỉ có một bệnh nhân sử dụng máy một buồng thất cấy mới tại vùng nhánh trái bó His do được chẩn đoán rung nhĩ và blốc nhĩ thất cấp III Đáng chú ý, 23 bệnh nhân (63,9%) được cấy máy 2 buồng, và 12 bệnh nhân được chỉ định tạo nhịp đường dẫn truyền nhằm cải thiện tình trạng suy tim trong số các bệnh nhân đang sử dụng máy tạo nhịp thất phải truyền thống, chiếm 33,3%.
B ả ng 3.6 Đ ánh giá k ế t qu ả s ớ m c ủ a t ạ o nh ị p đườ ng d ẫ n truy ề n v ớ i tri ệ u ch ứ ng lâm sàng
Bắt đầu nghiên cứu Kết thúc nghiên cứu
Huyết áp tâm thu (mmHg)
Giảm gắng sức 35 (97,2%) 22 (61,1%) 0,05) Tỷ lệ này vượt trội so với nghiên cứu của Kronborg, nơi tỷ lệ sử dụng thuốc trung bình chỉ dưới 30% Sự khác biệt này chủ yếu do tỷ lệ bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm (LVEF < 50%) chiếm 71.4% trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Kronborg.
Đánh giá kết quả sớm của phương thức tạo nhịp tại thân chung bó His và nhánh trái bó His
• Đánh giá kết quả của tạo nhịp đường đẫn truyền trên siêu âm tim
Nghiên cứu của chúng tôi đã chỉ ra rằng trong số 36 bệnh nhân được tạo nhịp đường dẫn truyền, có 7 bệnh nhân được tạo nhịp thân chung bó His và 29 bệnh nhân tạo nhịp nhánh trái bó His Kết quả cho thấy đường kính thất trái trung bình cuối thì tâm trương giảm từ 52,4 ± 9,8 mm xuống 49,5 ± 9,8 mm (P = 0,019) và thể tích thất trái cuối thì tâm thu cũng giảm từ 136,9 ± 69,2 ml xuống 121,1 ± 68,4 ml (P = 0,013) Đặc biệt, phân suất tống máu thất trái cải thiện từ 51 ± 15,5 % lên 56 ± 12,6 % với P = 0,004, điều này khác biệt so với các nghiên cứu khác trên thế giới Mặc dù chưa có nghiên cứu nào phân tích lợi ích của tạo nhịp đường dẫn truyền ở bệnh nhân blốc nhĩ thất, nhưng chúng tôi nhận thấy rằng phân suất tống máu thất trái đầu vào của bệnh nhân trong nghiên cứu thấp hơn đáng kể so với các nghiên cứu trước đó Hơn nữa, tỷ lệ bệnh nhân suy tim trong nghiên cứu của chúng tôi là 47,2%, với nhiều bệnh nhân được tái đồng bộ cơ tim bằng tạo nhịp đường dẫn truyền, cùng với tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị suy tim cao hơn so với các nghiên cứu khác.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, việc tạo nhịp đường dẫn truyền không làm tăng tình trạng suy thất phải và áp lực động mạch phổi, được đánh giá qua các chỉ số chức năng thất phải như FAC và TAPSE Khác với việc tạo nhịp thất phải truyền thống, có thể gây mất đồng bộ trong thất phải và giữa hai thất, dẫn đến tăng tỷ lệ hở van ba lá và nguy cơ suy thất phải Tạo nhịp trong trường hợp blốc nhĩ thất duy trì khử cực tương đối sinh lý cho cả thất phải và thất trái, giúp giảm nguy cơ suy thất phải Việc tạo nhịp nhánh trái bó His cũng giảm mất đồng bộ thất trái so với RVP, nhờ vào khả năng kích thích cả bó His trái và bó His bên phải, từ đó giảm nguy cơ suy thất phải và áp lực động mạch phổi.
• Đánh giá kết quả tạo nhịp nhánh trái bó His (LBBP) dựa vào siêu âm tim
B ả ng 4.1 So sánh đặ c đ i ể m siêu âm tim khi t ạ o nh ị p nhánh trái bó His v ớ i các nghiên c ứ u khác trên th ế gi ớ i
Hu et al 50 22 57,8 ± 7,8 57,7 ± 6,8 0,477 52 ± 7,6 51 ± 6,9 0,185 Zhang et al 47 29 55,1 ± 4,3 54,1 ± 4,4 0,609 48,7 ± 3,3 47,6 ± 3,3 0,7
LVEF: chức năng thất trái, Dd: đường kính thất trái cuối thì tâm trương
Trong nghiên cứu có 29 bệnh nhân được tạo nhịp nhánh trái bó His, đường kính thất trái giảm một cách đáng kể từ 51,7 ± 9,2 mm xuống 48,5 ± 9,4 mm với P
Chức năng thất trái đã được cải thiện đáng kể trong nghiên cứu của chúng tôi, từ 52,7 ± 15,1 % lên 57,1 ± 11,7 % với P < 0,015 Kết quả nghiên cứu về việc tạo nhịp vùng nhánh trái bó His ở bệnh nhân bloc nhĩ thất cho thấy sự khác biệt so với các nghiên cứu khác trên thế giới.
Nghiên cứu của Hu và cộng sự đường kính thất trái cuối kỳ tâm trương giảm từ
Kết quả nghiên cứu cho thấy sự khác biệt giữa kích thước 52 ± 7,6 mm và 51 ± 6,9 mm không có ý nghĩa thống kê với P = 0,185, và chức năng thất trái cũng không khác biệt với P = 0,477 Các nghiên cứu của Yu Zhou, Zhang và Li đều cho kết quả tương tự như nghiên cứu của Hu, với P > 0,05, không phát hiện sự khác biệt Từ các nghiên cứu này, chúng ta có thể kết luận rằng việc tạo nhịp nhánh trái bó His ở bệnh nhân blốc nhĩ thất không làm giảm chức năng thất trái trong thời gian theo dõi.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về việc tạo nhịp nhánh trái bó His ở bệnh nhân blốc nhĩ thất cho thấy sự khác biệt đáng kể so với các nghiên cứu trước đó Nguyên nhân là do chức năng thất trái lúc bắt đầu cấy máy trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn, với giá trị trung bình chỉ đạt 52,7 ± 15,1%, trong khi các nghiên cứu khác đều có chức năng thất trái trung bình lớn hơn 55% Điều này cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị suy tim với phân xuất tống máu giảm trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn, và chúng tôi đã ưu tiên nhóm bệnh nhân này nhằm cải thiện chức năng tim Việc tạo nhịp nhánh trái bó His đã giúp hồi phục và cải thiện chức năng thất trái nhiều hơn Ngược lại, hầu hết bệnh nhân blốc nhĩ thất trong các nghiên cứu khác có chức năng tim bình thường, dẫn đến việc không quan sát được sự cải thiện chức năng tim sau khi cấy nhánh trái bó His.
• Tạo nhịp đường dẫn truyền (tạo nhịp bó His hoặc nhánh trái bó His) ở bệnh nhân bị blốc nhĩ thất
B ả ng 4.2 So sánh đặ c đ i ể m siêu âm tim khi t ạ o nh ị p đườ ng d ẫ n truy ề n ở b ệ nh nhân suy tim
Hu et al 50 22 57,8 ± 7,8 57,7 ± 6,8 0,477 52 ± 7,6 51 ± 6,9 0,185 Zhang et al 47 29 55,1 ± 4,3 54,1 ± 4,4 0,609 48,7 ± 3,3 47,6 ± 3,3 0,7
LVEF: chức năng thất trái, Dd: đường kính thất trái cuối thì tâm trương
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ suy tim ở bệnh nhân được tạo nhịp đường dẫn truyền là 47,2%, với nhóm nhánh trái bó His đạt 41,4% Điều này khác biệt so với các nghiên cứu trước đây về tạo nhịp ở bệnh nhân blốc nhĩ thất, nơi chức năng thất trái trung bình cao hơn Sự khác biệt này xuất phát từ việc chúng tôi ưu tiên tuyển chọn bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái giảm Sau thời gian theo dõi trung bình, phân suất tống máu thất trái ở nhóm chung (bao gồm HBP và LBBP) đã tăng từ 36,7% lên 47,9%.
Sau 6 tháng, có sự khác biệt thống kê đáng kể với P = 0,0004 Đường kính thất trái cuối kỳ tâm trương giảm từ 57,4 ± 18mm xuống 53,8 ± 11,8 mm, với P = 0,019 Bệnh nhân suy tim phân suất tống máu thất trái giảm được điều trị bằng cấy ghép nhịp nhánh trái bó His, trong đó chức năng thất trái trung bình trước khi cấy ghép được ghi nhận.
37,2 ± 9,4%, sau cấy là 48,3 ± 13,3% sự khác biệt cũng rất có ý nghĩa thống kê với
P = 0,0037 cho thấy sự giảm đáng kể đường kính thất trái cuối kỳ tâm trương với P = 0,022 Cải thiện chức năng tim ở nhóm bệnh nhân suy tim này có thể được giải thích bởi một số nguyên nhân Đầu tiên, blốc nhĩ thất dẫn đến mất đồng bộ nhĩ thất và giữa hai thất, nhưng việc tạo nhịp đường dẫn truyền giúp khôi phục lại sự đồng bộ này Thứ hai, một số bệnh nhân suy tim đã từng được tạo nhịp thất phải truyền thống, gây ra mất đồng bộ trong thất và giữa hai thất Tạo nhịp đường dẫn truyền khắc phục nhược điểm của phương pháp tạo nhịp thất phải truyền thống, từ đó cải thiện và phục hồi chức năng tim.
• Đặc điểm siêu âm tim ở nhóm nâng cấp tạo nhịp đường dẫn truyền
B ả ng 4.3 So sánh đặ c đ i ể m siêu âm tim ở nhóm nâng c ấ p máy t ạ o nh ị p
LVEF: phân suất tống máu thất trái, LVESV: thể tích thất trái cuối kỳ tâm thu
Trong một nghiên cứu với 12 bệnh nhân đã cấy máy tạo nhịp, 9 trong số đó được tạo nhịp nhánh trái bó His, cho thấy phân suất tống máu thất trái cải thiện đáng kể từ 39,3 ± 9,2% lên 50,3 ± 13,3% (p = 0,0028) và nhóm nhánh trái bó His từ 40,6 ± 10,3% lên 50,6 ± 13,5% (p = 0,011) Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Yang Ye, nơi 18 bệnh nhân được nâng cấp từ máy tạo nhịp thất phải truyền thống sang nhánh trái bó His, với phân suất tống máu cải thiện từ 36,3 ± 6,6% lên 50 ± 11,1% (p = 0,001) Tuy nhiên, điểm khác biệt là nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thể tích thất trái cuối kỳ tâm thu trước và sau nghiên cứu, trong khi nghiên cứu của Yang Ye cho thấy thể tích này giảm có ý nghĩa (p = 0,001) Ngoài ra, thể tích thất trái cuối kỳ tâm thu trong nghiên cứu của chúng tôi là 89,3 ± 69,1ml, nhỏ hơn so với 179,9 ± 44,8ml trong nghiên cứu của Yang Ye.
• So sánh đặc đặc điểm siêu âm tim ở nhóm tạo nhịp thân chung bó His với các nghiên cứu khác trên thế giới
B ả ng 4.4 So sánh đặ c đ i ể m siêu âm ở nhóm t ạ o nh ị p thân chung bó His so v ớ i các nghiên c ứ u khác
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 7 bệnh nhân được tạo nhịp thân chung bó His, chiếm tỷ lệ 19,4% Tỷ lệ này thấp phản ánh xu hướng toàn cầu, nơi ngày càng nhiều bác sĩ ưu tiên tạo nhịp nhánh trái bó His do kỹ thuật thực hiện đơn giản hơn Mặc dù vậy, phân suất tống máu thất trái trong nghiên cứu của chúng tôi đã cải thiện đáng kể, đạt 43,8 ±.
Sự khác biệt về tỷ lệ phần trăm từ 16% đến 51,6 ± 16,2% trong nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê với P = 0,127, có thể do cỡ mẫu không đủ lớn Chúng tôi cũng không quan sát thấy sự khác biệt khi so sánh đường kính thất trái cuối kỳ tâm trương Nghiên cứu của Hu và cộng sự với 19 bệnh nhân bị blốc nhĩ thất cho thấy chức năng tâm thu thất trái không giảm, từ 59,3 ± 11,3% đến 58,6 ± 10,4% (P = 0,591), và đường kính thất trái trong thì tâm trương cũng không có sự khác biệt Điểm khác biệt chính giữa nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của Hu là phân suất tống máu trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn, cụ thể là 43,8% so với 59,3% của Hu và cộng sự.
• So sánh tình trạng hở van ba lá và van hai lá
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trước can thiệp, 19% bệnh nhân mắc hở van ba lá nặng và 25% có mức độ vừa, trong khi 55,6% còn lại có mức độ nhẹ và rất nhẹ Sau thời gian theo dõi, tình trạng hở van ba lá đã cải thiện đáng kể, với tỷ lệ hở nặng giảm xuống chỉ còn 5,6%, mức độ vừa chiếm 30,5%, và 63,9% bệnh nhân còn lại có mức độ nhẹ Sự cải thiện này có thể do bệnh nhân bị blốc nhĩ thất, dẫn đến mất đồng bộ giữa các thất Đặc biệt, nhóm bệnh nhân được nâng cấp tạo nhịp đường dẫn truyền đã cải thiện tình trạng hở van ba lá, giúp giảm mất đồng bộ và cải thiện chức năng tim, từ đó giảm mức độ hở van ba lá trong nghiên cứu của chúng tôi.
Trong nghiên cứu của Hu và cộng sự về bệnh nhân blốc nhĩ thất tạo nhịp nhánh trái bó His, mức độ hở van ba lá chủ yếu là vừa (12%), trong khi 88% bệnh nhân có mức độ hở nhẹ đến rất nhẹ, không có trường hợp hở nặng nào Tình trạng hở van ba lá không tăng lên sau quá trình theo dõi Sự khác biệt với nghiên cứu của chúng tôi xuất phát từ việc bệnh nhân trong nghiên cứu của Hu đều là lần đầu tạo nhịp tim, trong khi 33,1% bệnh nhân của chúng tôi đã có tiền sử tạo nhịp thất phải truyền thống, dẫn đến tỷ lệ hở van ba lá từ vừa đến nặng cao hơn Thêm vào đó, nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ bệnh nhân suy tim cao hơn, trong khi nghiên cứu của Hu chỉ bao gồm bệnh nhân có LVEF > 50%.
Nghiên cứu của Xiaofei Li và cộng sự so sánh mức độ hở van ba lá giữa hai phương pháp tạo nhịp: vùng nhánh trái bó His và tạo nhịp thất phải truyền thống, với 472 bệnh nhân tham gia (269 bệnh nhân tạo nhịp nhánh trái và 203 bệnh nhân tạo nhịp vùng vách liên thất phải) Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về mức độ hở van ba lá giữa hai nhóm Tuy nhiên, khi phân tích sâu hơn, các tác giả phát hiện rằng khoảng cách từ vòng van ba lá đến vị trí tạo nhịp vùng nhánh trái bó His có liên quan đến tình trạng hở van ba lá; cụ thể, nếu khoảng cách từ đỉnh vòng van ba lá đến vị trí cấy máy lớn hơn 19 mm, nguy cơ hở van ba lá sẽ giảm đáng kể so với nhóm có khoảng cách nhỏ hơn.
Sau can thiệp, tỷ lệ hở van hai lá mức độ vừa giảm từ 41,7% xuống 30,6%, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05) Không có bệnh nhân nào gặp phải hở van hai lá mức độ 3 sau can thiệp Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hở van hai lá chủ yếu do giãn vòng van, và việc tạo nhịp đường dẫn truyền giúp cải thiện chức năng thất trái, giảm kích thước buồng thất trái, từ đó giảm mức độ hở van hai lá Hiện nay, trên thế giới có rất ít nghiên cứu đánh giá sự cải thiện mức độ hở van hai lá sau khi thực hiện can thiệp này.
• Đặc điểm thông số tạo nhịp ở nhóm tạo nhịp nhánh trái bó His
B ả ng 4.5 So sánh thông s ố t ạ o nh ị p nhánh trái bó His v ớ i các nghiên c ứ u khác trên th ế gi ớ i
Dang MH Yu Zhou 54 Vijiyayaraman 49 Li et al 48 Hu et al 50
Trở kháng (BD) ohm 804 ± 209 634,6 ± 112,8 746,9 ± 159,5 747 ± 164 720 ± 135 Trở kháng (KT) ohm 641 ± 104 636,8 ± 105,5 519 ± 77 577 ± 145 734 ± 152
NNC (BD) (mV) 10,7 ± 2,8 9,2 ± 2,1 11,9 ± 6,2 12,4 ± 11,2 11,7 ± 6,6 NNC (KT) (mV) 11,7 ± 4,6 9,58 ± 1,9 15,4 ± 5,2 14,9 ± 5,4 12,5 ± 5,8
QRS trước (ms) 123,8 ± 10,3 111,4 ± 19 129 ± 31 114,2 ± 13,8 116 ± 44 QRS sau (ms) 122,5 ± 10,1 118 ± 23 125 ± 21 112,5 ± 15,5 115 ± 10
BD: Ngay sau cấy máy, KT: lần kiểm tra cuối cùng, NTN: ngưỡng tạo nhịp; LVAT: thời gian khử cực thành bên thất trái
