khóa luận khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa chăm sóc bàn chân bệnh viện nội tiết trung ương

Vßi thÿc tr¿ng ß kháng kháng sinh ang gia tng cùng vßi sÿ báo ßng cÿa tình tr¿ng nhißm trùng bàn chân do ái tháo ±ßng, vißc sÿ dÿng kháng sinh an toàn, hÿp lý, hißu qu¿ trên bßnh nhân lu

TịNG QUAN Vị ÁI THÁO ¯ịNG

Ch¿n oỏn và phõn lo¿i ỏi thỏo ±òng

Bònh T cú thò ±ÿc ch¿n oỏn dÿa trờn nòng ò glucose huy¿t t±Ăng, nòng ò glucose huy¿t t±Ăng khi úi, giỏ trò nòng ò glucose huy¿t t±Ăng 2 giò trong xột nghiòm dung n¿p glucose ±òng uòng ho¿c tÿ lò HbA1c Tiờu chu¿n ch¿n oán T dÿa vào 1 trong 4 tiêu chí sau ây [10]: a) Glucose huy¿t t±¡ng lúc ói g 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) ho¿c: b) Glucose huy¿t t±Ăng ò thòi iòm sau 2 giò làm nghiòm phỏp dung n¿p vòi 75g glucose b¿ng ±òng uòng g 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) c) HbA1c g 6,5% (48 mmol/mol) Xột nghiòm HbA1c ph¿i ±ÿc thÿc hiòn b¿ng ph±Ăng phỏp ó chu¿n húa theo tiờu chu¿n quòc t¿

4 d) BN cú triòu chÿng kinh iòn cÿa tng glucose huy¿t ho¿c cÿa cĂn tng glucose huy¿t c¿p kèm mÿc glucose huy¿t t±¡ng b¿t kÿ g 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Ch¿n oỏn xỏc ònh n¿u cú 2 k¿t qu¿ trờn ng±ÿng ch¿n oỏn trong cựng 1 m¿u mỏu xột nghiòm ho¿c ò 2 thòi iòm khỏc nhau òi vòi tiờu chớ a, b, ho¿c c; riờng tiờu chớ d, chò c¿n mòt l¿n xột nghiòm duy nh¿t

Hỡnh 1.1 SĂ ò ch¿n oỏn ỏi thỏo ±òng [6]

Theo 30 ngày), nhiòm trựng m¿n tớnh (nh± viờm tuÿ x±Ăng), nhiòm trựng tr±òc ú vòi m¿m bònh khỏng khỏng sinh [35] Ngoài ra, sÿ hỡnh thành cÿa màng sinh hòc t¿o ra lỏ ch¿n giỳp vi khu¿n chòng l¿i tỏc òng cÿa khỏng sinh, d¿n tòi tỡnh tr¿ng khỏng thuòc [36].

CĂ ch¿ bònh sinh và cỏc y¿u tò liờn quan ¿n nhiòm trựng bàn chõn do ỏi thỏo ±òng

CĂ ch¿ bònh sinh cÿa nhiòm trựng bàn chõn do ỏi thỏo ±òng r¿t phÿc t¿p và a y¿u tò [35] Mòt sò y¿u tò phỏt triòn nhiòm trựng bàn chõn ò bònh nhõn T bao gòm bònh lý th¿n kinh, bònh lý òng m¿ch, bònh lý miòn dòch do T, ¿c iòm gi¿i ph¿u bàn chõn và sÿ t±Ăng tỏc giÿa sò l±ÿng và òc lÿc cÿa vi khu¿n t¿i vò trớ v¿t th±Ăng [37]

Hỡnh 1.2 Sÿ t±Ăng tỏc giÿa cỏc y¿u tò chuyòn hoỏ, gi¿i ph¿u và vi khu¿n trong nhiòm trựng bàn chõn ò bònh nhõn T [40]

Hỡnh thành v¿t loột th±òng là b±òc ¿u trong cĂ ch¿ bònh sinh cÿa nhiòm trựng bàn chõn do ỏi thỏo ±òng [38] Bònh lý hò th¿n kinh (th¿n kinh tÿ òng, c¿m giỏc và/ho¿c v¿n òng) là y¿u tò quan tròng nh¿t d¿n ¿n sÿ hỡnh thành v¿t loột bàn chõn, iòu này là k¿t qu¿ cÿa tỡnh tr¿ng tng ±òng huy¿t m¿n tớnh và kiòm soỏt kộm ±òng huy¿t [39] M¿t c¿m giỏc b¿o vò do bònh lý th¿n kinh ngo¿i biờn ò bàn chõn ỏi thỏo ±òng luụn ±ÿc coi là mòi e dòa phỏt triòn sòm nh¿t và nòi b¿t nh¿t; d¿n tòi gi¿m kh¿ nng chòu ỏp lÿc th±òng xuyờn cÿa cĂ tÿ viòc i l¿i và tÿ tròng lÿc, d¿n ¿n tòn th±Ăng, bi¿n d¿ng x±Ăng khòp, hỡnh thành v¿t chai, loột và ho¿i tÿ mụ mòm [38,40,41] Bònh hò th¿n kinh tÿ chÿ ò bònh nhõn ỏi thỏo ±òng cú thò gõy ra tỡnh tr¿ng m¿t n±òc, ròi lo¿n phõn phòi l±u l±ÿng mỏu, cÿ thò là thi¿u mỏu mao m¿ch dinh d±ÿng và thi¿u mỏu cÿc bò mụ sõu, òng thòi gi¿m cung c¿p oxy và ch¿t dinh d±ÿng cho mụ [42,43] Ngoài ra, sÿ ròi lo¿n chÿc nng sÿi C cú thò gi¿i thớch cho viòc m¿t i cỏc d¿u hiòu viờm t¿i chò và toàn thõn ngay c¿ khi nhiòm trựng n¿ng, gúp ph¿n cựng ròi lo¿n chÿc nng tÿ trò tng tớnh nh¿y c¿m cÿa nhiòm trựng bàn chõn do bònh lý th¿n kinh ò bònh nhõn ỏi thỏo ±òng [44]

Hỡnh 1.3 Vai trũ bònh lý th¿n kinh trong nhiòm trựng bàn chõn ỏi thỏo ±òng [40]

Bònh lý m¿ch mỏu lòn biòu hiòn là tòn th±Ăng tõm th¿n nhiòu nhỏnh lan tòa cÿa cỏc m¿ch mỏu chi d±òi, d¿n ¿n bònh òng m¿ch ngo¿i vi chi d±òi, là y¿u tò nguy cĂ òc l¿p òi vòi nhiòm trựng bàn chõn ỏi thỏo ±òng Bònh òng m¿ch ngo¿i vi chi d±òi ±ÿc bỏo cỏo làm tng nguy cĂ nhiòm trựng bàn chõn do T g¿p 5,5 l¿n so vòi ng±òi khụng m¿c [45] Nú làm cho nhiòm trựng n¿ng hĂn khụng chò do sÿ xĂ húa vi m¿ch d¿n ¿n màng ỏy mao m¿ch dày lờn, thay òi quỏ trỡnh trao òi ch¿t dinh d±ÿng, thi¿u oxy mụ và thi¿u mỏu cÿc bò vi tu¿n hoàn mà cũn do kh¿ nng thâm nh¿p vào mô cÿa kháng sinh kém [46]

Y¿u tò ¿c iòm gi¿i ph¿u bàn chõn gúp ph¿n làm thỳc ¿y nhiòm trựng lan ròng ra ò cỏc vựng lõn c¿n, do bàn chõn ±ÿc chia thành cỏc khoang riờng biòt nh±ng cú sÿ liờn thụng vòi nhau Khi cỏc vi khu¿n xõm nh¿p gõy nhiòm trựng, ỏp ÿng ph¿n ÿng viờm cú thò làm cho ỏp lÿc khoang v±ÿt quỏ ỏp lÿc mao m¿ch, d¿n ¿n ho¿i tÿ mụ thi¿u mỏu cÿc bò và do ú nhiòm trựng ti¿n triòn Cỏc dõy ch¿ng, gõn, cĂ trong cỏc khoang bàn chõn t¿o iòu kiòn thu¿n lÿi cho sÿ lõy lan cÿa nhiòm trựng, th±òng di chuyòn tÿ vựng cú ỏp lÿc cao hĂn ¿n vựng cú ỏp lÿc th¿p hĂn [43]

Khi lòp b¿o vò cÿa da bò phỏ vÿ ò vò trớ ch¿n th±Ăng ho¿c loột, cỏc mụ bờn d±òi da s¿ ti¿p xỳc vòi vi khu¿n và v¿t th±Ăng cú thò ti¿n triòn thành nhiòm trựng

Vi khu¿n chò cú thò gõy ra tỡnh tr¿ng nhiòm trựng khi cú mòt sò l±ÿng ÿ lòn xõm nh¿p vào ò loột ò gõy ra tỡnh tr¿ng viờm t¿i chò cing nh± ph¿n ÿng viờm hò thòng toàn cĂ thò [26] Mòt sò nghiờn cÿu xỏc ònh sò l±ÿng vi khu¿n t¿i mụ tòn th±Ăng ³

10 ! 2 10 " CFU/g (Ăn vò vi khu¿n l¿c/gam) cú thò gõy nhiòm trựng v¿t th±Ăng [39] Tuy nhiờn, mòt sò vi khu¿n cú òc lÿc m¿nh, chò c¿n sò l±ÿng ớt hĂn cing cú

11 thò gõy nhiòm trựng v¿t loột nh± liờn c¿u b-haemolytic vòi 10 # CFU/g cú thò gõy ra sÿ lóo hoỏ cÿa mụ [48] Bờn c¿nh ú, òc lÿc cÿa vi khu¿n và sÿ t±Ăng tỏc vòi vi khu¿n cing gúp ph¿n gõy nờn sÿ phÿc t¿p cÿa nhiòm trựng [49] Sÿ t±Ăng tỏc giÿa cỏc vi khu¿n giỳp chỳng liờn k¿t vòi nhau taò màng sinh hòc vi khu¿n g¿n ch¿t trờn bò m¿t v¿t loột tng kh¿ nng khỏng thuòc khỏng sinh và ph¿n ÿng miòn dòch cÿa cĂ thò, là nguyờn nhõn gõy nhiòm trựng m¿n tớnh và dai d¿ng [50].

Ch¿n oỏn và phõn lo¿i mÿc ò nhiòm trựng bàn chõn ò bònh nhõn

Nhiòm trựng bàn chõn ±ÿc xỏc ònh dÿa trờn biòu hiòn lõm sàng vòi sÿ hiòn diòn cÿa ớt nh¿t hai d¿u hiòu cÿa ph¿n ÿng viờm ban ò, núng, au, s±ng, cÿng và ti¿t mÿ) [16] Cỏc d¿u hiòu t¿i chò khỏc cú thò xu¿t hiòn trong nhiòm trựng bàn chõn bao gòm: mụ h¿t dò vÿ ho¿c òi màu, mũn cỏc mộp v¿t th±Ăng và mựi hụi [51] Tỡnh tr¿ng viờm x±Ăng cú thò ±ÿc xỏc ònh dÿa trờn thm khỏm lõm sàng, cỏc chò sò viờm (tòc ò mỏu l¿ng, CRP và/ho¿c procalcitonin) và k¿t qu¿ ch¿n oỏn hỡnh ¿nh (X-quang, còng h±òng tÿ, PET/CT&) [16,38]

Phõn lo¿i mÿc ò nghiờm tròng cÿa nhiòm trựng bàn chõn T là quan tròng ò tiờn l±ÿng, ỏnh giỏ nhu c¿u nh¿p viòn, ỏnh giỏ ph¿u thu¿t ho¿c lÿa chòn liòu phỏp khỏng sinh [51] Cỏc hò thòng phõn lo¿i khỏc nhau ó ±ÿc sÿ dÿng ò ỏnh giỏ mÿc ò nghiờm tròng cÿa cỏc tòn th±Ăng bàn chõn do ỏi thỏo ±òng và mòi hò thòng òu cú mÿc ớch khỏc nhau và khụng cú sÿ òng thu¿n vò viòc sÿ dÿng [52,53] Mòt trong nhÿng hò thòng phõn lo¿i ±ÿc sÿ dÿng nhiòu nh¿t là hò thòng Wagner-Meggit, dÿa trờn ò sõu v¿t loột cựng sÿ hiòn diòn cÿa nhiòm trựng, ho¿i th± và mÿc ò ho¿i tÿ mụ Hò thòng chò xÿ lý rừ ràng cỏc lo¿i nhiòm trựng (ỏp xe v¿t th±Ăng sõu, nhiòm trựng khòp ho¿c viờm tuÿ x±Ăng) ò ò 3 Tuy ±ÿc sÿ dÿng ròng rói nh¿t, nh±ng nú khụng tớnh ¿n cỏc thụng sò lõm sàng quan tròng nh± thi¿u mỏu cÿc bò, nhiòm trựng và cỏc y¿u tò òng m¿c khỏc nh± b¿ng 1.2 [47]

B¿ng 1.2 Hò thòng phõn lo¿i Wagner-Meggit [57] ò Triòu chÿng

0 Khụng cú cỏc v¿t th±Ăng hò nh±ng cú th¿ cú bi¿n d¿ng bàn chõn ho¿c viờm mụ t¿ bào

1 V¿t loột nụng (mòt ph¿n ho¿c toàn bò lòp da)

2 V¿t loột sõu ¿n lòp gõn ho¿c bao khòp nh±ng khụng cú tòn th±Ăng ỏp xe ho¿c

3 V¿t loột sõu vòi ỏp xe, viờm tuÿ x±Ăng ho¿c nhiòm trựng khòp

4 Ho¿i tÿ khu trỳ ò ngún chõn ho¿c gút chõn

5 Ho¿i tÿ lan ròng toàn bò c¿ng chõn

IWGDF/IDSA ó phỏt triòn mòt hò thòng phõn lo¿i mÿc ò nghiờm tròng cÿa nhiòm trựng bàn chõn vòi cỏc 4 mÿc ò khụng nhiòm trựng, nh¿, trung bỡnh và n¿ng ò bònh nhõn ỏi thỏo ±òng qua cỏc biòu hiòn lõm sàng, xột nghiòm cụng thÿc mỏu và xột nghiòm hỡnh ¿nh [24] Hò thòng phõn lo¿i IWGDF/IDSA ±ÿc sÿ dÿng phò bi¿n vòi nhiòu ±u iòm nh± rừ ràng, sò l±ÿng cỏc lo¿i t±Ăng òi ớt, giỳp trÿc ti¿p quy¿t ònh ch¿n oỏn và iòu trò nhiòm trựng

B¿ng 1.3 B¿ng tiờu chu¿n ch¿n oỏn và phõn lo¿i mÿc ò nhiòm khu¿n bàn chõn ò ng±òi m¿c bònh ỏi thỏo ±òng theo IWGDF 2019 [21]

Biòu hiòn lõm sàng cÿa nhiòm khu¿n Phõn lo¿i

Khụng cú triòu chÿng ho¿c d¿u hiòu nhiòm khu¿n 1 (Khụng nhiòm khu¿n) Nhiòm khu¿n ±ÿc xỏc ònh bòi sÿ hiòn diòn cÿa ớt nh¿t 2 trong sò cỏc triòu chÿng sau:

S±ng ho¿c chai cÿng t¿i chò;

Qu¿ng ò > 0,5 cm * xung quanh v¿t th±Ăng; au nhÿc t¿i chò;

Và khụng cú nguyờn nhõn nào khỏc gõy ra ph¿n ÿng viờm cÿa da (vớ dÿ c¿n th±Ăng, bònh gỳt, bònh th¿n kinh x±Ăng khòp c¿p tớnh, góy x±Ăng, huy¿t khòi ho¿c ÿ òng t)nh m¿ch)

Nhiòm khu¿n khụng cú biòu hiòn toàn thõn (nh± mụ t¿ bờn d±òi) liờn quan ¿n:

Ph¿n da và mụ d±òi da (khụng liờn quan ¿n cỏc mụ sõu hĂn)

B¿t kÿ hiòn t±ÿng vựng da ò nào khụng quỏ 2 cm ** xung quanh v¿t th±¡ng

Nhiòm khu¿n khụng cú biòu hiòn toàn thõn (nh± mụ t¿ bờn dÿoi) bao 3 (Nhiòm khu¿n

Qu¿ng ò kộo dài g 2 cm * tÿ ò v¿t th±òng và/ho¿c

Nhiòm khu¿n mụ sõu hĂn da và mụ dÿoi da (vớ dÿ gõn, cĂ, khòp, x±¡ng) trung bình)

B¿t kÿ nhiòm khu¿n bàn chõn nào cú biòu hiòn toàn thõn (cÿa hòi chÿng ỏp ÿng viờm toàn thõn (SIRS)), cú g 2 biòu hiòn sau õy:

Nhòp thò > 20 nhòp thò/phỳt ho¿c Pa !"# < 32 mmHg;

Sò l±ÿng b¿ch c¿u > 12.000 ho¿c < 4.000/mm $ ho¿c g 10% ch±a tr±òng thành (bng) t¿o thành

Nhiòm khu¿n liờn quan ¿n x±Ăng (viờm x±Ăng tuÿ x±Ăng) Thờm (O) vào sau 3 ho¿c 4 ***

iòu trò nhiòm trựng bàn chõn ỏi thỏo ±òng

Nhiòm trựng bàn chõn ò bònh nhõn ỏi thỏo ±òng ±ÿc iòu trò b¿ng sÿ k¿t hÿp cỏc biòn phỏp chm súc v¿t th±Ăng, liòu phỏp khỏng sinh, liòu phỏp ph¿u thu¿t thớch hÿp, kiòm soỏt ±òng huy¿t và cõn b¿ng n±òc 3 iòn gi¿i [55]

Tr±òng hÿp loột nụng bòi nhiòm trựng mụ mòm mÿc ò nh¿: làm s¿ch, c¿t lòc cỏc mụ ho¿i tÿ và vựng da chai cÿng xung quanh; b¿t ¿u iòu trò b¿ng khỏng sinh ±òng uòng h±òng tòi tỏc nhõn Staphylococcus aureus và cỏc liờn c¿u khu¿n (trÿ khi cú lý do ò cõn nh¿c khỏc ho¿c cú kh¿ nng thờm tỏc nhõn gõy bònh khỏc) Tr±òng hÿp nhiòm trựng sõu ho¿c ròng (nguy cĂ e do¿ chi) (nhiòm trựng trựng bỡnh ho¿c n¿ng): ỏnh giỏ kh¿n c¿p xỏc ònh cú c¿n can thiòp ngo¿i khoa ò c¿t lòc mụ ho¿i tÿ, bao gòm x±Ăng bò nhiòm trựng, gi¿i phúng ỏp lÿc khoang ho¿c d¿n l±u ò ỏp xe; n¿u cú bònh òng m¿ch ngo¿i biờn thỡ xem xột iòu trò kh¿n c¿p, bao gòm c¿ tỏi thụng m¿ch mỏu; iòu trò theo kinh nghiòm b¿ng khỏng sinh phò ròng ±òng tiờm, nh¿m vào cỏc vi khu¿n gram d±Ăng và gram õm th±òng g¿p, bao gòm c¿ vi khu¿n kò khớ b¿t buòc; iòu chònh phỏc ò sÿ dÿng khỏng sinh (h¿n ch¿ và nh¿m mÿc tiờu n¿u cú thò) dÿa trờn ỏp ÿng lõm sàng vòi khỏng sinh ban ¿u, k¿t qu¿ c¿u m¿u phõn l¿p và k¿t qu¿ khỏng sinh ò [16]

14 Kiòm soỏt ±òng huy¿t kộm làm gi¿m kh¿ nng tiờu diòt vi khu¿n cÿa cĂ thò, gi¿m kh¿ nng tiờu diòt vi khu¿n cÿa thuòc khỏng sinh, n¿ng hĂn tỡnh tr¿ng nhiòm trựng và tng nguy cĂ v¿t th±Ăng c¿p tớnh chuyòn thành m¿n tớnh thụng qua cĂ ch¿ gõy suy gi¿m ỏp ÿng miòn dòch, suy m¿ch mỏu và cỏc bònh lý th¿n kinh do ±òng huy¿t tng cao kộo dài [49] Theo khuy¿n cỏo cÿa ADA 2023 vò mÿc tiờu ±òng huy¿t, mÿc tiờu iòu trò ỏi thỏo ±òng ò cỏc cỏ thò cú thò khỏc nhau HbA1c gi¿m th¿p hĂn 7% s¿ gi¿m bi¿n chÿng vi m¿ch cing nh± òt quÿ và bònh lý m¿ch ngo¿i biờn ớch HbA1c cú thò th¿p hĂn (< 6,5%) cú thò ±ÿc ¿t cho bònh nhõn tr¿, mòi ch¿n oỏn, khụng cú bònh lý tim m¿ch, nguy cĂ h¿ glucose mỏu th¿p Ng±ÿc l¿i mÿc tiờu cú thò cao hĂn (HbA1C tÿ 7,5% ¿n 8%) ò nhÿng bònh nhõn lòn tuòi, m¿c bònh ỏi thỏo ±òng ó lõu, cú nhiòu bònh lý i kốm, cú tiòn sÿ h¿ glucose mỏu n¿ng tr±òc ú [10] T¿t c¿ bònh nhõn nờn ±ÿc o l±ÿng ±òng huy¿t và HbA1c òu ¿n ò thÿc hiòn cỏc iòu chònh iòu trò thớch hÿp nh± thờm/thay òi thuòc h¿ ±òng huy¿t d¿ng uòng, b¿t ¿u/tng insulin ò tòi ±u hoỏ viòc kiòm soỏt ±òng huy¿t [56] b) Khỏng sinh trong iòu trò nhiòm trựng bàn chõn

Nhiòm trựng bàn chõn ỏi thỏo ±òng cú thò ti¿n triòn nhanh chúng, do ú viòc b¿t ¿u iòu trò khỏng sinh theo kinh nghiòm sòm tr±òc khi cú k¿t qu¿ vi sinh là r¿t c¿n thi¿t [55] ò ¿m b¿o sÿ dÿng an toàn, hiòu qu¿ và hÿp lý, khỏng sinh nờn ±ÿc lÿa chòn dÿa nhiòu y¿u tò bao gòm tỏc nhõn gõy bònh, mÿc ò nghiờm tròng cÿa nhiòm trựng, y¿u tò bònh nhõn và khỏng sinh sÿ dÿng [2, 21] Cỏc v¿t loột chõn khụng nhiòm trựng khụng iòu trò b¿ng liòu phỏp khỏng sinh toàn thõn ho¿c t¿i chò vòi mÿc tiờu gi¿m nguy cĂ nhiòm trựng ho¿c thỳc ¿y quỏ trỡnh lành v¿t loột [16]

Mòt sò khỏng sinh ó chÿng minh ±ÿc hiòu qu¿ trong iòu trò nhiòm trựng bàn chõn ò bònh nhõn ỏi thỏo ±òng, ±ÿc lÿa chòn sÿ dÿng trong phỏc ò Ăn khỏng sinh ho¿c k¿t hÿp (nh± b¿ng 1.4) bao gòm penicillin/ cỏc ch¿t ÿc ch¿ beta- lactamase (amoxicillin/clavulanat, ±òng uòng; ampicillin/sulbactam, piperacillin/tazobactam và ticarcillin/clavulanat, ±òng tiờm); cephalosporin (cephalexin ±òng uòng; cefoxitin và ceftizoxim ±òng tiờm); carbapenem (imipenem/cilastatin và ertapenem, ±òng tiờm); fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin và moxifloxacin, ±òng uòng và ±òng tiờm) và cỏc tỏc nhõn khỏc nh± clindamycin (±òng uòng và tiờm); linezolid (±òng uòng và ±òng tiờm) và vancomycin (±òng tiờm) [57]

B¿ng 1.4 Phỏc ò khỏng sinh theo kinh nghiòm cho ng±òi bònh loột/ nhiòm trựng bàn chân T [13] ò n¿ng

Tác nhân gây bònh Phỏc ò khỏng sinh

- Penicillin bỏn tòng hÿp khỏng enzym penicillinase;

Dò ÿng ho¿c không dung n¿p b-lactam

- Fluoroquinolon cú ho¿t tớnh tòt chòng l¿i c¿u khu¿n Gram d±Ăng hi¿u khí (ví dÿ: levofloxacin ho¿c moxifloxacin);

Sÿ dÿng kháng sinh g¿n ây

C¿u khu¿n gram d±¡ng + Trÿc khu¿n gram âm

- b-Lactam nhóm1: amoxicillin/clavunnat, ampicillin/sulbactam;

- Fluoroquinolon cú ho¿t tớnh tòt chòng l¿i c¿u khu¿n Gram d±Ăng hi¿u khí (ví dÿ: levofloxacin ho¿c moxifloxacin)

C¿u khu¿n gram d±¡ng ± Trÿc khu¿n gram âm

- b-Lactam nhóm1: amoxicillin/clavunnat, ampicillin/sulbactam;

Sÿ dÿng kháng sinh g¿n ây

16 khu¿n gram âm piperacillin/tazobactam;

- Nhúm 1 carapennem (phÿ thuòc vào iòu trò tr±òc ú, hòi thờm ý ki¿n)

Trÿc khu¿n gram õm, gòm

- b-Lactam nhóm 2: ticarcillin/clavulanat, piperacillin/tazobactam;

- Penicillin bỏn tòng hÿp khỏng enzym penicillinase + ceftazidim;

- Penicillin bỏn tòng hÿp khỏng enzym penicillinase + thuòc khỏng sinh nhóm Flouroquinolon kháng pseudomonas (ví dÿ ciprofloxacin);

Chi thi¿u máu cÿc ò/ho¿i tÿ/sinh h¡i

C¿u khu¿n gram d±¡ng ± Trÿc khu¿n gram âm ±

- Cephalosporin th¿ hò 2 ho¿c 3 + clindamycin ho¿c metronidazol

- Xem xét thêm ho¿c thay th¿ b¿ng, glycopeptid; linezolid; daptomycin; axit fusidic trimethoprim/sulfamethoxazole (±rifampicin)*;

Cỏc y¿u tò nguy cĂ khỏng thuòc ò trÿc khu¿n Gram âm

Vi trùng s¿n xu¿t men beta- lactamase phò ròng (ESBL)

- Fluoroquinolon cú ho¿t tớnh tòt chòng l¿i c¿u khu¿n Gram d±Ăng hi¿u khí (ví dÿ: levofloxacin ho¿c moxifloxacin);

17 Khi cú k¿t qu¿ vi sinh và khỏng sinh ò, viòc lÿa chòn khỏng sinh phò h¿p cn cÿ trờn vi khu¿n và k¿t qu¿ khỏng sinh ò r¿t c¿n thi¿t ò gi¿m chi phớ, òc tớnh, nguy cĂ gõy tòn h¿i phÿ c¿n và ngn ngÿa tỡnh tr¿ng khỏng thuòc iòu trò nhiòm trựng bàn chõn ò bònh nhõn T ±ÿc Ăn gi¿n hoỏ nh± hỡnh 1.4 [58]

Hỡnh 1.4 SĂ ò iòu trò nhiòm trựng bàn chõn ỏi thỏo ±òng [61]

Thòi gian iòu trò khỏng sinh nờn ±ÿc iòu chònh dÿa trờn ỏp ÿng lõm sàng cÿa tÿng cỏ nhõn [16,57] Bònh nhõn nhiòm trựng mÿc ò nh¿ ¿n trung bỡnh nờn ±ÿc iòu trò khỏng sinh ±òng uòng trong thòi gian tÿ 1-2 tu¿n, cú thò lờn ¿n 2-4 tu¿n òi vòi nhiòm trựng nghiờm tròng hĂn [16,59] Ng±ng iòu trò khỏng sinh khi khụng cũn cỏc d¿u hiòu và triòu chÿng nhiòm trựng, ngay khi v¿t th±Ăng v¿n cũn hò [51,57] Thòi gian iòu trò cú thò ±ÿc kộo dài hĂn vòi nhÿng bònh nhõn suy gi¿m miòn dòch, v¿t th±Ăng ròng, ho¿i tÿ ho¿c viờm tuÿ x±Ăng [57] Bònh nhõn can thiòp ph¿u thu¿t nờn ±ÿc duy trỡ iòu trò b¿ng khỏng sinh tiờm t)nh m¿ch trong thòi gian ph¿u thu¿t N¿u toàn bò ph¿n nhiòm trựng ±ÿc c¿t bò hoàn toàn, mòt ÿt iòu trò khỏng sinh ±òng uòng ng¿n h¿n (d±òi mòt tu¿n) sau ph¿u thu¿t th±òng là ÿ [51] òi vòi nhÿng bònh nhõn b¿t ¿u iòu trò b¿ng ±òng tiờm, viòc chuyòn sang ch¿ ò iòu trò b¿ng ±òng uòng sau khi c¿i thiòn lõm sàng là c¿n thi¿t [51]

Cỏc y¿u tò liờn quan ¿n bònh nhõn và thuòc sÿ dÿng nh± tiòn sÿ dò ÿng, tỡnh tr¿ng miòn dòch, cỏc bònh m¿c kốm (vớ dÿ nh± bònh lý òng m¿ch ngo¿i biờn), kh¿ nng h¿p thu qua ±òng tiờu hoỏ, chÿc nng gan th¿n và sinh kh¿ dÿng ±òng uòng

18 cÿa thuòc cing ¿nh h±òng ¿n viòc lÿa chòn khỏng sinh trong iòu trò nhiòm trựng bàn chõn ò bònh nhõn T [60] c) Cỏc biòn phỏp iòu trò khỏc

Mòt sò biòn phỏp iòu trò nhiòm trựng bàn chõn do T khỏc bao gòm: c¿t lòc mụ s¿o và mụ ho¿i tÿ, làm s¿ch v¿t th±Ăng và gi¿m ỏp lÿc lờn v¿t loột [51,57] Bờn c¿nh ú, can thiòp ph¿u thu¿t òi vòi nhiòm trựng bàn chõn ỏi thỏo ±òng tÿ trung bỡnh ¿n n¿ng th±òng là c¿n thi¿t, cỏc iòu trò ph¿u thu¿t tÿ c¿t lòc nhò v¿t th±Ăng t¿i gi±òng ho¿c r¿ch và d¿n l±u, tòi cỏc ph¿u thu¿t lòn, bao gòm c¿t bò mụ bò nhiòm trựng sõu, d¿n l±u ỏp xe ho¿c cỏc khoang bò nhiòm trựng, c¿t bò x±Ăng ho¿i tÿ ho¿c nhiòm trựng, ho¿c tỏi thụng m¿ch mỏu [16] Nhiòm trựng bàn chõn cú thò lan g¿n ¿n chõn thụng qua ±òng h¿m cò chõn, d¿n ¿n nhiòm trựng chi nhanh chúng và e dòa ¿n tớnh m¿ng iòu trò ph¿u thu¿t sòm cú thò làm gi¿m nhu c¿u c¿t cÿt chi Mòt ph±Ăng phỏp ph¿u thu¿t tớch cÿc chòng nhiòm trựng bàn chõn ò bònh nhõn ỏi thỏo ±òng cú thò làm gi¿m nhu c¿u c¿t cÿt chi trờn m¿t cỏ chõn [2].

TịNG QUAN Vị BịNH VIịN NịI TIắT TRUNG ¯ĂNG

Bònh viòn Nòi ti¿t Trung ±Ăng ±ÿc thành l¿p tÿ nm 1969, là bònh viòn chuyờn khoa ¿u ngành trong l)nh vÿc nòi ti¿t và chuyòn hoỏ vòi sÿ hòi tÿ òi ngi giáo s± và bác s) chuyên khoa ¿u ngành

Bònh viòn hiòn cú 02 cĂ sò ang ho¿t òng, cĂ sò 1 t¿i Thỏi Thònh, cĂ sò 2 t¿i Tÿ Hiòp, Thanh Trỡ, Hà Nòi vòi tòng 1079 gi±òng bònh CĂ c¿u tò chÿc cÿa bònh viòn gòm cú: 17 phũng chÿc nng, 19 khoa lõm sàng và 05 khoa c¿n lõm sàng vòi tòng sò cụng nhõn viờn chÿc là hĂn 1000 ng±òi Vòi ¿c thự là Bònh viòn chuyờn khoa trong l)nh vÿc nòi ti¿t và chuyòn húa, Mụ hỡnh bònh t¿t t¿i Bònh viòn nòi ti¿t trung ±Ăng cú tÿ lò cỏc bònh nòi ti¿t, dinh d±ÿng và chuyòn húa chi¿m tò lò cao nh¿t vòi 82,3% Cựng vòi sÿ gia tng tÿ lò m¿c T, nm 2006 Khoa Chm súc bàn chõn ±ÿc thành l¿p ò iòu trò bi¿n chÿng bàn chõn do ỏi thỏo ±òng vòi òi ngi chuyờn gia hàng ¿u cựng vòi cỏc kÿ thu¿t mòi ±ÿc ỏp dÿng

Khoa D±ÿc - Bònh viòn Nòi ti¿t Trung ±Ăng, tiòn thõn là Tò D±ÿc ±ÿc hỡnh thành tÿ nhÿng ngày ¿u thành l¿p Bònh viòn Nòi ti¿t Trung ±Ăng (nm 1969), là khoa chuyờn mụn chòu sÿ lónh ¿o trÿc ti¿p cÿa Giỏm òc bònh viòn Khoa D±ÿc cú chÿc nng qu¿n lý tham m±u cho Giỏm òc bònh viòn vò toàn bò cụng tỏc d±ÿc trong bònh viòn nh¿m ¿m b¿o cung c¿p ¿y ÿ, kòp thòi thuòc cú ch¿t l±ÿng và t± v¿n, giỏm sỏt viòc thÿc hiòn sÿ dÿng thuòc an toàn, hÿp lý

CH¯ĂNG 2 - ịI T¯ỵNG VÀ PH¯ĂNG PHÁP NGHIấN CỵU

ịI T¯ỵNG, ịA IịM, THịI GIAN NGHIấN CỵU

òi t±ÿng nghiờn cÿu

Nghiờn cÿu ±ÿc thÿc hiòn trờn bònh ỏn cÿa bònh nhõn cú ch¿n oỏn nhiòm trựng bàn chõn do ỏi thỏo ±òng t¿i t¿i Bònh viòn Nòi ti¿t Trung ±Ăng trong giai o¿n 10/2022 3 12/2022

- Bònh ỏn cÿa bònh nhõn ỏi thỏo ±òng iòu trò nòi trỳ cú ch¿n oỏn nhiòm trựng bàn chõn t¿i Bònh viòn Nòi ti¿t Trung ±Ăng

- Bònh nhõn cú thòi gian iòu trò tÿ ngày 10/2022 3 12/2022

- Bònh ỏn cÿa bònh nhõn khụng ti¿p c¿n ±ÿc

Thòi gian, òa iòm nghiờn cÿu

Thòi gian thÿc hiòn ò tài tÿ thỏng 02/2023 3 05/2023 ò tài nghiờn cÿu ±ÿc thÿc hiòn t¿i Bònh viòn Nòi ti¿t Trung ±Ăng cĂ sò

Tÿ Hiòp 3 Thanh Trỡ 3 Hà Nòi.

PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CþU

Thi¿t k¿ nghiên cÿu và cÿ m¿u

Nghiờn cÿu ±ÿc thÿc hiòn theo ph±Ăng phỏp mụ t¿ hòi cÿu, l¿y toàn bò bònh ỏn trong giai o¿n thỏng 10/2022 3 12/2022.

Thu th¿p dÿ liòu

Tÿ ph¿n mòm qu¿n lý bònh viòn, trớch xu¿t danh sỏch bònh nhõn t¿i Khoa chm sóc bàn chân trong giai o¿n 10/2022 3 12/2022 có ÿ tiêu chu¿n ±ÿc mô t¿ trong ph¿n òi t±ÿng nghiờn cÿu Tÿ mó bònh ỏn cÿa mòi bònh nhõn, ti¿n hành tỡm ki¿m bònh ỏn iòn tÿ cÿa bònh nhõn trờn ph¿n mòm bònh viòn

Thụng tin vò bònh nhõn và thụng tin vò sÿ dÿng khỏng sinh ±ÿc thu th¿p tÿ bònh ỏn cÿa bònh nhõn ¿t tiờu chu¿n và iòn vào phi¿u thu th¿p thụng tin bònh nhõn (Phÿ lÿc 1) Cỏc bònh ỏn khụng ti¿p c¿n ±ÿc t¿i kho hò sĂ s¿ bò lo¿i khòi nghiên cÿu

Cỏc bi¿n sò nghiờn cÿu, chò tiờu nghiờn cÿu

Mÿc tiờu 1: Mụ t¿ ¿c iòm cÿa bònh nhõn ỏi thỏo ±òng ch¿n oỏn nhiòm trựng bàn chõn t¿i Bònh viòn Nòi ti¿t Trung ±Ăng giai o¿n tÿ 10/2022 3 12/2022

Cỏc chò tiờu kh¿o sỏt và ỏnh giỏ cÿ thò nh± sau: ă ¿c iòm chung cÿa bònh nhõn

- Cõn n¿ng, chiòu cao và tớnh BMI;

- Tỡnh tr¿ng ỏi thỏo ±òng:

+ Thòi gian m¿c ỏi thỏo ±òng;

+ Chò sò HbA1c thòi iòm nh¿p viòn;

- Cỏc thụng tin liờn quan tòi tòn th±Ăng bàn chõn tÿ bònh ỏn:

+ Hòng ban quanh v¿t th±Ăng;

+ Cú d¿u hiòu tòn th±Ăng sõu hĂn da và mụ mòm;

- Mÿc ò nhiòm trựng cÿa bònh nhõn: Khụng nhiòm trựng/ Nhiòm trựng nh¿/ Nhiòm trựng trung bỡnh/ Nhiòm trựng n¿ng ă ¿c iòm vi khu¿n phõn l¿p

- K¿t qu¿ xột nghiòm vi khu¿n gõy bònh tÿ bònh ph¿m;

- Sò l±ÿng và tÿ lò cỏc lo¿i bònh ph¿m;

- Cỏc lo¿i vi khu¿n phõn l¿p ±ÿc tÿ bònh ph¿m;

- K¿t qu¿ khỏng sinh ò cÿa cỏc chÿng vi khu¿n phõn l¿p ±ÿc

Mÿc tiờu 2: Mụ t¿ thÿc tr¿ng sÿ dÿng khỏng sinh cÿa bònh nhõn ỏi thỏo ±òng ch¿n oỏn nhiòm trựng bàn chõn t¿i Bònh viòn Nòi ti¿t Trung ±Ăng giai o¿n tÿ 10/2022 3 12/2022

Cỏc chò tiờu kh¿o sỏt và ỏnh giỏ cÿ thò nh± sau: ă ¿c iòm sÿ dÿng khỏng sinh

- Tÿ lò bònh nhõn sÿ dÿng khỏng sinh t¿i cỏc thòi iòm;

- Lo¿i và sò l±ÿng khỏng sinh ±ÿc sÿ dÿng;

- Lÿa chòn khỏng sinh theo mÿc ò và nguyờn nhõn nhiòm trựng;

- Liòu và ±òng dựng khỏng sinh;

- Thòi gian sÿ dÿng khỏng sinh cÿa bònh nhõn và tÿ lò sò ngày sÿ dÿng khỏng sinh trờn sò ngày n¿m viòn ă ¿c iòm phỏc ò khỏng sinh

- Sò l±ÿng phỏc ò khỏng sinh cho mòi bònh nhõn:

- Thòi gian sÿ dÿng khỏng sinh cÿa mòi phỏc ò;

- Sò l±ÿng khỏng sinh trong phỏc ò iòu trò;

- ¿c iòm phự hÿp giÿa phỏc ò khỏng sinh và k¿t qu¿ khỏng sinh ò:

+ Sÿ phự hÿp vò phò giÿa k¿t qu¿ nuụi c¿y (+KS) và phỏc ò kinh nghiòm (phỏc ò tr±òc khi cú k¿t qu¿ tr¿ vò);

+ Sò bònh nhõn cú sÿ thay òi phỏc ò khỏng sinh;

+ Sÿ phự hÿp vò phò giÿa k¿t qu¿ vò vi sinh và phỏc ò thay òi sau ú

Quy trỡnh thÿc hiòn nghiờn cÿu

Quy trỡnh thÿc hiòn nghiờn cÿu ±ÿc túm t¿t trong hỡnh 2.1.

Cỏc tiờu chớ ỏnh giỏ và quy ±òc trong nghiờn cÿu

ă Quy ±òc ỏnh giỏ chÿc nng th¿n

Chÿc nng th¿n ±ÿc ỏnh giỏ thụng qua chò sò ò thanh th¿i creatinine, ±ÿc tớnh theo cụng thÿc Cockcroft & Gault thụng qua trò sò ò thanh th¿i creatinin [61]:

�㗃�㗅�㗅�㗄�㗅�㗄�㗅�㗅�㗅 �㗅�㗅�㗅�㗄�㗆�㗅�㗅�㗅�㗅 &'ỳ) $% / =(+!,-).ò0)2 4õ6 6¿68 (98)2 ,,;" (ò0 >ò0 6ÿ)

ABCD)0606 '.E¿) )'D6' G !"#$ % H2 ,,;+" ă Quy ±òc vò bònh m¿c kốm

Bònh m¿c kốm ±ÿc ònh ngh)a là tỡnh tr¿ng sÿc kho¿ cựng tòn t¿i trờn bònh nhõn, khỏc vòi ch¿n oỏn chớnh

Dÿ liòu ph¿n mòm qu¿n lý bònh viòn

Danh sỏch bònh nhõn Khoa chm súc bàn chõn cú thòi gian iòu trò tÿ

Hò sĂ bònh ỏn cÿa bònh nhõn t¿i ph¿n mòm bònh viòn

Hò sĂ bònh ỏn khụng sÿ dÿng khỏng sinh và hò sĂ bònh ỏn khụng ti¿p c¿n ±ÿc trong quá trình thu th¿p thông tin Phi¿u thu th¿p thông tin

Thông tin ±ÿc thu th¿p s¿ ±ÿc xÿ lý theo cỏc bi¿n sò nghiờn cÿu

23 ă Quy ±òc vò phỏc ò khỏng sinh

Phỏc ò khỏng sinh ±ÿc ònh ngh)a là mòt phòi hÿp mòt hay nhiòu khỏng sinh nh¿t ònh ±ÿc chò ònh cho mòt ho¿c nhiòu liòu trỡnh thuòc khỏng sinh

Phỏc ò ban ¿u là phỏc ò iòu trò ¿u tiờn khi bònh nhõn nh¿p viòn iòu trò nòi trỳ

Phỏc ò thay th¿ là cỏc phỏc ò ±ÿc ghi nh¿n khi cú sÿ thay òi vò ho¿t ch¿t khỏng sinh so vòi phỏc ò tr±òc ú ă Quy ±òc vò sÿ thay òi phỏc ò khỏng sinh

Sÿ thay òi phỏc ò khỏng sinh h±òng ¿n tỏc nhõn gõy bònh ±ÿc xỏc ònh bao gòm: thờm sò l±ÿng khỏng sinh, gi¿m sò l±ÿng khỏng sinh, thay òi lo¿i khỏng sinh và khụng thay òi khỏng sinh ¿c iòm vò tỏc dÿng cÿa khỏng sinh lờn cỏc nhõn gõy bònh òi vòi iòu trò nhiòm trựng bàn chõn ò bònh nhõn T ±ÿc xỏc ònh theo 20 nhòp thò/phỳt ho¿c Pa IJ# < 32 mmHg và sò l±ÿng b¿ch c¿u > 12.000 ho¿c < 4.000/mm K ho¿c g 10% ch±a tr±òng thành (bng) t¿o thành [16] Viòc xỏc ònh mÿc ò nhiòm trựng là c¿n thi¿t ò ±a ra phỏc ò iòu trò b¿ng khỏng sinh phự hÿp tr±òc khi cú k¿t qu¿ vi sinh

Tÿ lò lòn bònh nhõn trong m¿u nghiờn cÿu cú bònh m¿c kốm và sò l±ÿng bònh m¿c kốm cao vòi trung vò là 3 K¿t qu¿ ỏnh giỏ tỡnh tr¿ng T cÿa bònh nhõn trong m¿u nghiờn cÿu thụng qua thòi gian m¿c T và HbA1c cho th¿y thòi gian m¿c T cÿa cỏc bònh nhõn dài và l±ÿng HbA1c khỏ cao cú trung vò l¿n l±ÿt là 10 nm và 9,1% Thòi gian m¿c T trong nghiờn cÿu cú sÿ phự hÿp vòi nghiờn cÿu cÿa Wei Chan vòi thòi gian m¿c T trung bỡnh cÿa 102 bònh nhõn là 10,09 ±3,40 nm Thòi gian m¿c T kộo dài cú thò lý gi¿i do nhiòm trựng bàn chõn ò

42 bònh nhõn T là bi¿n chÿng hỡnh thành do sÿ k¿t hÿp cÿa cỏc bònh lý m¿ch mỏu, th¿n kinh và miòn dòch sau mòt thòi gian dài m¿c T K¿t qu¿ tÿ lò HbA1c cÿa chỳng tụi th¿p hĂn so vòi nghiờn cÿu cÿa tỏc gi¿ Lờ Quòc Tu¿n (11,00 ± 3,79%) [63] và cao hĂn so vòi tỏc gi¿ Joannne Jnneid (7,16 ± 1,36%) [63,65] L±ÿng HbA1c cao chÿng tò tỡnh tr¿ng ±òng huy¿t khụng ±ÿc kiòm soỏt tòt và là y¿u tò tng nguy cĂ làm n¿ng hĂn tỡnh tr¿ng nhiòm trựng và gi¿m ỏp ÿng iòu trò

Thòi gian n¿m viòn cú trung vò là 13 ngày, a sò cỏc bònh nhõn òu gi¿i quy¿t ±ÿc tỡnh tr¿ng nhiòm khu¿n khi ra viòn K¿t qu¿ này th¿p hĂn so vòi thòi gian iòu trò nòi trỳ trung bỡnh 18,4 ± 4,03 ngày trong k¿t qu¿ nghiờn cÿu cÿa Nguyòn ỡnh Tuyờn [69]

4.1.2 ¿c iòm vi sinh cÿa m¿u bònh nhõn nghiờn cÿu

Sò l±ÿng m¿u ±ÿc nuụi c¿y trong m¿u nghiờn cÿu là 103 m¿u, trong ú, 73 m¿u c¿y d±Ăng tớnh vòi 78 vi khu¿n phõn l¿p ±ÿc Nh± v¿y, tÿ lò sò vi khu¿n phõn l¿p ±ÿc trờn mòt m¿u c¿y là 1,07 Tÿ lò này th¿p hĂn so vòi cỏc bỏo bỏo khỏc tỏc gi¿ Lờ Quòc Tu¿n là 1,24 [63], tỏc gi¿ Tr¿n Thò Liòu là 1,27 [70] và tỏc gi¿ Joanne Jneid là 4 [65] Sò m¿u bònh ph¿m mÿ chi¿m 92,31% sò vi khu¿n phõn l¿p ±ÿc tÿ cỏc m¿u bònh ph¿m phự hÿp vòi h±òng d¿n cÿa Bò Y t¿ trong