Cấu phần định tính, thực hiện các cuộc phỏng vấn sâuvới 01 lãnh đạo quản lý bệnh viện; 02 lãnh đạo khoa khoa điều trị, khoa vi sinhBệnh viện; 03 bác sỹ điều trị trực tiếp cho bệnh nhân;
TỔNG QUAN
Khái niệm về viêm phổi
Viêm phổi là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Đặc điểm chung là có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ trên phim X quang phổi Bệnh thường do vi khuẩn, vi rút, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không do trực khuẩn lao Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng được định nghĩa là viêm phổi mắc phải khi bệnh nhân đang sống ngoài bệnh viện hoặc là không sử dụng các phương tiện chăm sóc dài ngày.
-Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ): Thời gian xuất hiện triệu chứng là thời gian xuất hiện các triệu chứng lâm sàng VPMPCĐ trước khi được chẩn đoán của các bệnh nhân (14).
Các triệu chứng về lâm sàng
Các triệu chứng cơ năng:
Xuất hiện cấp tính trong vài ngày
Điển hình: sốt, rét run, ho khạc đờm mủ, đau ngực kiểu màng phổi (nếu có tổn thương màng phổi).
Các triệu chứng thực thể:
HC nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi bẩn, (ban đầu không rầm rộ ở bệnh nhân lớn tuổi, suy giảm miễn dịch).
HC đông đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm), ran nổ
Viêm phổi do tác nhân vi khuẩn điển hình: sốt > 39 độ C, rét run, lúc đầu ho khan, sau ho đờm mủ, có thể khạc đờm rỉ sắt, đau ngực vùng tổn thương.Tuy nhiên, người lớn tuổi có thể không có sốt, có thể có tím tái, khó thở,nhịp thở > 30 lần/ phút,
Viêm phổi do tác nhân không điển hình: triệu chứng âm thầm hơn, sốt nhẹ, đau đầu, ho khan, mệt mỏi như nhiễm virus, khám không rõ HC đông đặc, thấy rải rác ran nổ
Bạch cầu tăng > 10.000/mm 3 , bạch cầu trung tính chiếm ưu thế hoặc BC 1cm (14).
Căn nguyên gây viêm phổi
Các căn nguyên virus hàng đầu gây VPMPCĐ bao gồm: Influenza A virus, Influenza B virus, RSV, Adenovirus và các Coronavirus (15) Các căn nguyên vi khuẩn gây VPMPCĐ mà chúng ta thường phân lập được bao gồm: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Legionella spp., Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila và Moraxella catarrhalis Các nghiên cứu trong hơn một thập kỷ gần đây, qua ứng dụng nhiều tiến bộ của kỹ thuật sinh học phân tử với độ nhạy, độ đặc hiệu cao cho chẩn đoán cùng với việc sử dụng vaccine phòng S pneumoniae rộng rãi đã làm thay đổi sự hiểu biết về các căn nguyên gây VPMPCĐ (16), (17).
Trong những năm gần đây, sự ra đời và phát triển của các test chẩn đoán có chất lượng tốt đã cải thiện đáng kể khả năng phát hiện ra các tác nhân vi rút gây viêm phổi Tuy nhiên, tỷ lệ các căn nguyên virus được báo cáo ở các nghiên cứu rất khác nhau, chủ yếu phụ thuộc vào kỹ thuật chẩn đoán được sử dụng Những nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật PCR, đặc biệt là sử dụng kỹ thuật multiplex PCR có thể đưa ra các kết luận về tỷ lệ virus gây VPMPCĐ cao hơn so với thực tế Nguyên nhân, là do kỹ thuật có thể xác định được tất cả các virus hô hấp có thể có mặt ở đường hô hấp trên nhưng không gây bệnh
Influenza virus, Adenovirus, RSV và Parainfluenza virus được cho là các căn nguyên virus phổ biến nhất gây VPMPCĐ ở người lớn Một số loại virus khác có thể gặp như Rhinovirus, Methapneumovirus (hMPV) và Coronavirus Một số nghiên cứu sử dụng kỹ thuật multiplex PCR phát hiện thấy có virus Rhinovirus hoặc Coronavirus cùng với tác nhân khác đồng thời cũng được phát hiện Mặc dù, hai loại virus này có thể không phải là tác nhân chính gây viêm phổi nhưng nó gây tổn thương hàng rào bảo vệ của đường hô hấp trên giúp cho các tác nhân khác có điều kiện để xâm nhập và gây bệnh cho đường hô hấp dưới(18) Một số nghiên cứu khác lại chỉ ra rằng Rhinovirus thực sự là căn nguyên gây VPMPCĐ ở người lớn, vì tỷ lệ phát hiện được virus này ở nhóm bệnh nhân VPMPCĐ cao hơn so với nhóm không triệu chứng Tuy nhiên, để khẳng định vai trò tác nhân gây bệnh riêng của virus cũng chưa thực sự rõ ràng Do sự có mặt của các virus có thể là căn nguyên gây đường hô hấp dưới hoặc chỉ là có mặt virus nhưng không gây bệnh VPMPCĐ do virus có đồng nhiễm vi khuẩn chiếm khoảng 20-40% và thường nặng hơn, phải nằm viện lâu hơn những ca bệnh chỉ do vi khuẩn(19), (20).
Influenza A virus và Influenza B virus được cho là có thể gây viêm phổi cấp tính và gây dịch cúm trên toàn thế giới, chủ yếu trong mùa đông Cơ chế chung của các virus cúm thường là gây nhiễm trùng đường hô hấp trên, nhưng cũng có thể gây viêm phổi tiên phát và cũng có thể đưa đến viêm phổi thứ phát do vi khuẩn Các bệnh nhân nhiễm trùng virus cúm nặng nên được xem xét khả năng tiến triển thành viêm phổi thứ phát do vi khuẩn mà hay gặp nhất là viêm phổi do S.pyogenes,
S.aureus và S.pneumoniae Còn đối với viêm phổi tiên phát do virus trực tiếp gây nhiễm trùng tại phổi dẫn đến các bệnh cảnh lâm sàng rất nặng, rất thường gặp ở nhóm bệnh nhân có các bệnh lý nền mạn tính (tim bẩm sinh, bệnh lý mạch vành, hen, COPD, đái tháo đường…) )
Virus hợp bào hô hấp RSV (respiratory syncytial virus) là một loại virus gây nhiễm trùng phổi và đường hô hấp, gây viêm tiểu phế quản, viêm phổi Virus RSV đi vào cơ thể qua mắt, mũi hoặc miệng Loại virus này dễ dàng lây truyền từ người sang người qua các dịch tiết đường hô hấp bị nhiễm virus như ho, hắt hơi hoặc tiếp xúc trực tiếp như bắt tay Virus RSV có thể tồn tại nhiều giờ trên các vật dụng như bàn ghế, đồ chơi của trẻ Trẻ có nguy cơ nhiễm virus nếu vô tình chạm vào các đồ vật có virus và đưa lên miệng Bệnh phát triển mạnh vào mùa đông – xuân và xuân – hè Hầu hết các trẻ em thường nhiễm virus hợp bào hô hấp trước 2 tuổi Ngoài ra, virus RSV cũng có thể gây lây nhiễm cho người lớn Một người sau khi bị nhiễm virus RSV có thể sau 2 - 8 ngày mới biểu hiện triệu chứng Ở người lớn và trẻ khỏe mạnh, các triệu chứng sau nhiễm virus RSV thường nhẹ, giống cảm lạnh thông thường và có thể áp dụng các biện pháp tự chăm sóc tại nhà để giảm nhẹ những biểu hiện khó chịu Tuy nhiên, nhiễm virus hợp bào hô hấp cũng có thể nghiêm trọng trong một số trường hợp, đặc biệt là ở trẻ sinh non và trẻ sơ sinh có những vấn đề sức khỏe tiềm ẩn, gây viêm tiểu phế quản hoặc viêm phổi, suy thở nhanh, rất nguy hiểm cho trẻ Ngoài ra, bệnh cũng có thể trở nên nghiêm trọng ở người lớn tuổi, người có bệnh về tim, phổi hoặc có hệ miễn dịch suy yếu RSV có thể gây ra các bệnh lý đường hô hấp cấp tính cho mọi người thuộc mọi lứa tuổi nhưng đặc biệt gây VPMPCĐ nặng cho người già và những người suy giảm miễn dịch (người cấy ghép tuỷ…) ).
Adenovirus được phân lập nhiều trong huyết thanh, nhưng chỉ khoảng một phần ba có liên quan đến bệnh ở người Hơn 80% các trường hợp nhiễm trùng, bao gồm cả viêm phổi, liên quan đến các vi rút này xảy ra ở trẻ em, đặc biệt là trẻ 58 TRIỆU >1.3 TRIỆU
* Virus được cho là có nguồn gốc từ động vật; SARS-CoV: Hội chứng suy hô hấp cấp nặng do Coronavirus; MERS-COV: Hội chứng hô hấp Trung Đông; SARS- CoV2: Hội chứng suy hô hấp nặng do Coronavirus 2; †trong khoảng 2009-2018; ‡Kể từ tháng 9/2020; **( Chỉ khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, 1998-2018); ††(2014- 2015)
Trong khi những virus hô hấp mới nổi này thuộc 5 họ virus khác nhau(Coronaviridae, Adenoviridae, Orthomyxoviridae, Picornaviridae andParamyxoviridae) thì chúng có một điểm chung; hầu hết chúng được cho là có nguồn gốc từ động vật và lai tạo để lây nhiễm sang người Các nhà dịch tễ học, sinh thái học và nhà thiết lập mô hình đã tiến hành xác định các yếu tố nguy cơ liên quan đến virus cúm A mới nổi, bệnh truyền nhiễm mới nổi, và bệnh truyền nhiễm từ động vật mới nổi Các yếu tố nguy cơ được xác định đối với các virus cụ thể rất phức tạp và đôi khi khác nhau, tuy nhiên chúng thường chỉ ra các vùng địa lý đông dân cư là vùng có nguy cơ cao mắc bệnh truyền nhiễm mới nổi (27)
Nghiên cứu của Jae Hoon Song, Cheol-In Kang và cộng sự (2018) trên 995 bệnh nhân VPMPCĐ người lớn tại 14 bệnh viện ở tám quốc gia Châu Á cho thấy Streptococcus pneumoniae (29,2%) là chủng phân lập phổ biến nhất, tiếp theo là Klebsiella pneumoniae (15,4%) và Haemophilus influenzae (15,1%) Các xét nghiệm huyết thanh dương tính với Mycoplasma pneumoniae (11 0%) và Chlamydia pneumoniae (13,4%) Chỉ có 1,1% dương tính với Legionella pneumophila bằng xét nghiệm kháng nguyên nước tiểu Trong số các chủng phế cầu, 56,1% đề kháng với erythromycin và 52,6% không mẫn cảm với penicilin 17% VPMPCĐ bị nhiễm trùng hỗn hợp, đặc biệt là S pneumoniae với C pneumoniae Tỷ lệ tử vong chung là 7,3%, và nội trú tại nhà dưỡng lão, thở máy, bệnh ác tính, bệnh tim mạch, nhịp hô hấp
>30 /phút và hạ natri máu là những yếu tố nguy cơ độc lập có ý nghĩa đối với tử vong bằng phân tích đa biến (p 0,05 Đối với tiền sử bệnh, tỷ lệ có kết quả dương tính tính với chủng căn nguyên RSVA ở nhóm hút thuốc là, uống rượu và có bệnh kèm theo có phần thấp hơn nhóm không hút thuốc lá, uống rượu và không có bệnh kèm theo.Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05
Bảng 3.16 So sánh giữa đặc điểm nhân khẩu học của các bệnh nhân nghiên cứu với kết quả Realtime PCR của chủng căn nguyên RSVB (n 0) Đặc điểm Âm tính
Cán bộ công nhân viên 21 100 0 0,0 0,9
Chưa đi học 24 44,4 30 55,6 (7,2-73,3) 0,05 Tỷ lệ có kết quả Realtime PCR dương tính ở nhóm có các triệu chứng rales nổ thấp hơn nhóm không có triệu chứng rales nổ Tuy nhiên, những sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 Tỷ lệ có kết quả Realtime PCR dương tính ở nhóm có các triệu chứng rì rào phế nang giảm thấp hơn nhóm có triệu chứng chứng rì rào phế nang bình thường, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 Tỷ lệ có kết quả Realtime PCR dương tính ở nhóm có kết quả X quang tổn thương phổi phải, tổn thương phổi trái và tổn thương hai phổi thấp hơn nhóm có kết quả X quang không tổn thương, những sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.
Bảng 3.18 So sánh giữa triệu chứng lâm sàng của các bệnh nhân nghiên cứu với kết quả Realtime PCR của chủng căn nguyên Influenza A (n 0)
Tổn thương hai phổi 07 77,8 02 22,2 4,6 (0,8-25,9) 0,1 α Nhóm so sánh
Tỷ lệ có kết quả Realtime PCR dương tính ở nhóm có các triệu chứng khó thở và tiêu chảy thấp hơn nhóm không có triệu chứng đau ngực, khó thở và tiêu chảy. Tuy nhiên, những sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 Tỷ lệ có kết quả Realtime PCR dương tính ở nhóm có các triệu chứng rales nổ cao hơn nhóm không có triệu chứng chứng rales nổ, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 Tỷ lệ có kết quả Realtime PCR dương tính ở nhóm có các triệu chứng rales ẩm và rales rít, ngáy thấp hơn nhóm không có triệu chứng rales ẩm và rales rít, ngáy Tuy nhiên, những sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 Tỷ lệ có kết quả Realtime PCR dương tính ở nhóm có các triệu chứng rì rào phế nang giảm cao hơn nhóm có triệu chứng chứng rì rào phế nang bình thường, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 Tỷ lệ có kết quả Realtime PCR dương tính ở nhóm có kết quả X quang tổn thương phổi phải và tổn thương hai phổi thấp hơn nhóm có kết quả X quang không tổn thương, những sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.
Bảng 3.19 So sánh giữa triệu chứng lâm sàng của các bệnh nhân nghiên cứu với kết quả Realtime PCR của chủng căn nguyên RSV A (n 0)
Tổn thương phổi phải 14 93,3 01 6,7 0,6 (0,1-5,1) 0,6 Tổn thương phổi trái 37 94,9 02 5,1 0,5 (0,1-2,2) 0,3
Tổn thương hai phổi 09 100 0 0,0 1 - α Nhóm so sánh
Tỷ lệ có kết quả Realtime PCR dương tính với chủng RSV A ở nhóm có triệu chứng sốt cao hơn nhóm không có triệu chứng sốt, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 Tỷ lệ có kết quả Realtime PCR dương tính với chủng RSV A ở nhóm có triệu chứng chảy nước mũi cao hơn nhóm không có triệu chứng chảy nước mũi, Tỷ lệ có kết quả dương tính ở nhóm nhóm có triệu chứng chảy nước mũi cao gấp 6,9 lần so với nhóm không có triệu chứng chảy nước mũi, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p >0,05 Tỷ lệ có kết quả RealtimePCR dương tính với chủng RSV A ở nhóm có triệu chứng đau họng cao hơn nhóm không có triệu chứng đau họng, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Tỷ lệ có kết quả Realtime PCR dương tính với chủng RSV A ở nhóm có các triệu chứng đau ngực, khó thở và tiêu chảy thấp hơn nhóm không có triệu chứng đau ngực, khó thở và tiêu chảy Tuy nhiên, những sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 Tỷ lệ có kết quả Realtime PCR dương tính với chủng RSV B ở nhóm có các triệu chứng rales ẩm cao hơn nhóm không có triệu chứng chứng rales ẩm, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 Tỷ lệ có kết quả Realtime PCR dương tính ở nhóm có các triệu chứng rales nổ và rales rít, ngáy thấp hơn nhóm không có triệu chứng rales nổ và rales rít, ngáy Tuy nhiên, những sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 Tỷ lệ có kết quả Realtime PCR dương tính ở nhóm có các triệu chứng rì rào phế nang giảm thấp hơn nhóm có triệu chứng chứng rì rào phế nang bình thường, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 Tỷ lệ có kết quả Realtime PCR dương tính ở nhóm có kết quả
X quang tổn thương phổi trái và tổn thương phổi phải thấp hơn nhóm có kết quả X quang không tổn thương, những sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.
Bảng 3.20 So sánhgiữa triệu chứng lâm sàng của các bệnh nhân nghiên cứu với kết quả Realtime PCR của chủng căn nguyên RSV B (n 0)
Tổn thương phổi phải 13 86,7 02 13,3 0,5 (0,1-2,6) 0,5 Tổn thương phổi trái 36 92,3 03 7,7 0,3 (0,1-1,0) 0,06
Tổn thương hai phổi 09 100 0 0,0 1 α Nhóm so sánh
Tỷ lệ có kết quả Realtime PCR dương tính với chủng RSV B ở nhóm có triệu chứng sốt cao hơn nhóm không có triệu chứng sốt, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 Tỷ lệ có kết quả Realtime PCR dương tính với
RSV B ở nhóm có triệu chứng ho đờm cao hơn nhóm không có triệu chứng ho đờm, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 Tỷ lệ có kết quả Realtime PCR dương tính với chủng RSV B ở nhóm có triệu chứng chảy nước mũi cao hơn nhóm không có triệu chứng chảy nước mũi, Tỷ lệ có kết quả dương tính ở nhóm nhóm có triệu chứng chảy nước mũi cao gấp 6,9 lần so với nhóm không có triệu chứng chảy nước mũi, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p 0,05 Tỷ lệ có kết quả Realtime PCR dương tính ở nhóm có các triệu chứng rales nổ và rales rít, ngáy cao hơn nhóm không có triệu chứng rales nổ và rales rít, ngáy Tuy nhiên, những sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 Tỷ lệ có kết quả Realtime PCR dương tính ở nhóm có các triệu chứng rì rào phế nang giảm thấp hơn nhóm có triệu chứng chứng rì rào phế nang bình thường, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 Tỷ lệ có kết quả Realtime PCR dương tính ở nhóm có kết quả X quang tổn thương phổi trái và tổn thương phổi phải thấp hơn nhóm có kết quả X quang không tổn thương, những sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.
3.3.4 So sánh giữathời gian điều trị, kết quả điều trị theo nhóm căn nguyên gây bệnh.
Bảng 3.21 So sánh giữa thời gian điều trị, kết quả điều trị với kết quả xác định căn nguyên (n 0) Đặc điểm Âm tính
Dương tính chung OR KTC P n % n %
Những thuận lợi và khó khăn khi tiến hành Realtime PCR trong xác định căn nguyên gây VPMPCĐ tại bệnh viện Bạch Mai
3.4.1 Thuận lợi a Nhận được sự ủng hộ của lãnh đạo, phối hợp của các đơn vị: Đối với ban lãnh đạo Giám đốc bệnh viện
Năm 2001, Khoa Vi sinh Y học - Bệnh viện Bạch Mai được tái thành lập theo quyết định của Bộ Y tế, từ đó đến nay, Khoa luôn nhận được sự quan tâm ủng hộ của ban lãnh đạo giám đốc Từ xây dựng phòng ốc đảm bảo môi trường làm việc đúng yêu cầu đến trang bị máy móc thiết bị hiện đại để phục vụ công việc một cách nhanh và hiệu quả nhất.
“Lãnh đạo bệnh viện luôn ủng hộ, bệnh viện Bạch Mai cũng là bệnh viện tuyến cuối cùng cũng như là một trong những bệnh viện có chuyên ngành vi sinh được coi là đầu ngành Ban giám đốc tạo điều kiện tối đa trong việc tạo nguồn lực tốt nhất, môi trường làm việc tốt, tạo điều kiện thuận lợi tốt nhất để đảm bảo những nhiệm vụ được giao của Bộ, Bệnh viện giao.” (PVS, CBQL1)
Bên cạnh đó, Khoa còn nhận được sự hỗ trợ từ phí Bộ Y tế, các đơn vị tổ chức trong và ngoài nước.
“Ngoài ra có sự hỗ trợ của Bộ y tế và các hệ thống chuyên ngành của tổ chức quốc tế như tổ chức y tế thế giới hay CDC Hoa Kỳ luôn hỗ trợ Bạch Mai Nói chung là các điều kiện hỗ trợ về các chính sách thì tốt” (PVS, CBQL2) Đối với lãnh đạo Khoa:
Lãnh đạo Khoa luôn tạo điều kiện để cán bộ nhân viên Khoa được làm việc cũng như đi học, tham gia các khóa đào tạo tập huấn để cập nhật kiến thức, nâng cao trình độ tay nghề.
“Bây giờ thì công nghệ, kiến thức cũng như kỹ thuật thay đổi cập nhật thường xuyên do đó cán bộ nhân viên của Khoa cũng luôn được tạo điều kiện để được đi học hoặc tham gia các khóa tập huấn để cập nhật kiến thức, nâng cao trình độ kinh nghiệm Ví dụ như đào tạo liên tục thì ở Khoa anh cứ thứ 4 hàng tuần, còn đào tạo tập huấn về Realtime PCRthì tầm trung bình là 1 năm đào tạo tập huấn 1 lần” (Nhân viên Khoa Vi sinh).
Lãnh đạo sắp xếp cán bộ nhân viên chuyên trách để thực hiện xét nghiệm PCR, tạo thuận lợi cho hoạt động được triển khai nhanh chóng, đạt hiệu quả cao đáp ứng nhu cầu chẩn đoán và điều trị.
“Bọn anh không phải làm các công việc khác chỉ tập trung vào chuyên môn để làm về cái viêm phổi chính, để ra kết quả nhanh, tầm từ 4-6 tiếng là ra kết quả để đảm bảo nhu cầu chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân” (Nhân viên Khoa Vi sinh)
Ngoài ra, lãnh đạo Khoa cũng tạo điều kiện trong việc sử dụng các loại hóa chất, sinh phẩm, vật tư tiêu hao cần thiết cho phương pháp xét nghiệm này.
“Thuận lợi nữa đó là sự đồng ý cho sử dụng hóa chất, sinh phẩm, vật tư tiêu hao từ trưởng khoa trong suốt quá trình làm xét nghiệm PCR” (Nhân viên Khoa Vi sinh) b Nguồn nhân lực chất lượng cao, có trình độ và kinh nghiệm, có sự phối hợp của NVYT giữa Khoa Vi sinh và các Khoa Lâm sàng:
Khoa Vi sinh bệnh viện Bạch Mai là chuyên khoa Vi sinh lâm sàng đầu ngành của Bộ Y tế Sau hơn 20 năm thành lập, Khoa có 52 cán bộ viên chức, đội ngũ cán bộ có tay nghề vững vàng đa số được đào tạo nâng cao trình độ trong và ngoài nước Nhân lực thực hiện Realtime PCR đều là những cán bô có trình độ chuyên môn cao và có nhiều năm kinh nghiệm đáp ứng được yêu cầu cao của chuyên môn.
“Nhân lực quan trong chứ, nó vô cùng quan trọng, có trình độ kinh nghiệm thì mới đáp ứng được yêu cầu, cập nhật ứng dụng được công nghệ khoa học Khoa hiện nay có 52 cán bộ nhân viên đa số là trẻ, được đào tạo bài bản Có khoảng 10 người có thể thực hiện các hoạt động Realtime PCR thì đều là những cán bộ có trình độ và kinh nghiệm cao 1 phó giáo sư, 1 tiến sĩ, 1 bác sỹ chuyên khoa 2, 1 Thạc sỹ, 5 cử nhân trong đó có bạn đang hoàn thành Thạc sỹ” (PVS, CBQL1).
“Mình làm việc rất là tỉ mỉ, thứ hai là cũng phải trau dồi cái kiến thức chuyên môn thường xuyên, nghiên cứu chuyên sâu và cũng tìm các tài liệu để đáp ứng được cái công việc đòi hỏi ngày càng cao” (PVS, Nhân viên Khoa Vi sinh1)
Sự phối hợp của các NVYT phòng xét nghiệm với NVYT phòng lâm sàng cũng là một yếu tố quan trọng trong việc đảm bảo tính hiệu quả của phương pháp xét nghiệm này
“Chẩn đoán bệnh là mình phải có phối hợp với lâm sàng thì là Bạch Mai có sự phối hợp với bên lâm sàng, 1 là hướng dẫn cho người ta lấy mẫu đúng, 2 là cách đọc đúng kết quả Phải đảm bảo như vậy thì đảm bảo tính chính xác nhất của kết quả Bác sỹ lâm sàng phải lẫy mẫu thật chuẩn thì mới có kết quả chính xác được, các bác sĩ đọc ra kết quả cũng cần phải có kinh nghiệm và chuyên môn sâu Nói chung phải có sự phối hợp đồng bộ giữa các Khoa trong việc thực hiện phương pháp này” (PVS, CBQL1)
“Cái xét nghiệm PCR này nó đòi hỏi tính yêu cầu về mẫu bệnh phẩm cao lắm.
Ví dụ như lấy đường hô hấp trên là mình phải lấy sâu và để tránh lấy cái vi sinh vật bên ngoài khoang miệng nó nhiễm vào mẫu bệnh phẩm đấy, nó phải tối đa hóa việc ngoại nhiễm bên ngoài phải lấy dịch tị hầu hoặc là thao tác lấy bệnh phẩm ngoáy họng thì phải lấy vị trí thành sau họng này, cái mẫu bệnh phẩm như thế nào đê đảm bảo cái mẫu lấy là sự hoàn nguyên của mẫu là tốt nhất, rồi lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới thì yêu cầu phải lấy đờm khạc sâu và yêu cầu khạc như thế nào, mình phải hướng dẫn thông báo cách lấy đúng cho bác sĩ lâm sàng để họ thao tác đúng khi lấy mẫu bệnh phẩm cho xét nghiệm” (PVS, Nhân viên Khoa Vi sinh 3).
BÀN LUẬN
Đặc điểm về bệnh nhân nghiên cứu
Đây là nghiên cứu cắt ngang về việc áp dụng phương pháp Realtime PCR xác định căn nguyên virus gây viêm phổi mắc phải cộng đồng trên người bệnh điều trị nội trú tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2022 Số mẫu thu được trong nghiên cứu là 200 người bệnh đảm bảo theo số lượng mẫu theo công thức chọn mẫu Theo đó, kết quả đề tài nghiên cứu được phân tích dựa trên 200 người bệnh viêm phổi cộng đồng nằm điều trị nội trú tại Bạch Mai được chỉ định làm xét nghiệm PCR từ tháng 02 năm 2022 đến tháng 12 năm 2022
Bệnh nhân tham gia đề tài có độ tuổi trung bình là 41 tuổi, người nhỏ tuổi nhất tham gia nghiên cứu là 1 tuổi và cao tuổi nhất tham gia nghiên cứu là 96 tuổi Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu là nhóm tuổi người già trên 60 tuổi và nhóm trẻ em dưới 5 tuổi, đây cũng là 2 nhóm tuổi mắc VPMPTCĐ phổ biến nhất.
Tỷ lệ nhóm tuổi người già trên 60 tuổi mắc VPMPTCĐ trong nghiên cứu là cao nhất với 34% Kết quả này cũng tương đồng với các kết quả nghiên cứu được thực hiện gần đây đều cho thấy tỷ lệ người già mắc VPMPTCĐ đang có chiều hướng gia tăng và hiện là vấn đề hiện đang ngày càng được quan tâm Ở người già tình trạng bệnh lý nền, vấn đề dinh dưỡng và các rối loạn về nuốt được cho là yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ mới mắc VPMPTCĐ ở người già Một nghiên cứu thuần tập ở Barcelona, Tây Ban Nha được thực hiện từ năm 1995 đến 2012 trên 4534 bệnh nhân VPMPTCĐ nhập viện điều trị, đã cho thấy tỷ lệ bệnh nhân trên 80 tuổi mắc viêm phổi tăng lên rõ rệt trong vòng 17 năm, tỷ lệ mắc VPMPTCĐ hàng năm ở người dân trên 65 tuổi tại nước này là 13,9/1000 người/năm (50) Trong một nghiên cứu khác về VPMPTCĐ tại Mỹ ở các bệnh nhân trên 65 tuổi, tỷ lệ mắc viêm phổi là 18,3/1000 người, tỷ lệ này tăng lên theo tuổi, độ tuổi càng tăng thì tỷ lệ mắc viêm phổi cũng tăng theo (từ 8,4/1000 dân ở độ tuổi từ 65-69 tuổi tăng lên 48,5/1000 dân ở độ tuổi trên 90) (51) Ở Việt Nam, trong nghiên cứu của Takahashi K nghiên cứu về VPMPTCĐ tại tỉnh Khánh Hòa Việt Nam thực hiện từ năm 2009 đến năm 2010 cho thấy, tỷ lệ mới mắc VPMPTCĐ ở nhóm bệnh nhân trên 65 tuổi là 4,6/1000dân/năm, cao gấp 10 lần so với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi (43).
Tỷ lệ giới tính của các bệnh nhân tham gia nghiên cứu phân bố khá đồng đều với nam 58,% và nữ 42%, số liệu này tương đồng với nghiên cứu của Lê H Yến và cộng sự thực hiện tại miền Bắc () Nhóm bệnh nhân làm nghề tự do chiếm tỷ lệ cao nhất hơn 27,5%, kết quả thống kê trên phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả
Tiền sử bệnh tật
Trong số các tiền sử bệnh tật của nhóm bệnh nhân VPMPTCĐ trong nghiên cứu, chúng tôi thấy bệnh nhân có tiền sử có các bệnh mạn tính chiếm tỷ lệ cao nhất (35%) Các bệnh lý nền mạn tính mà bệnh nhân mắc phải này được cho là các yếu tố nguy cơ có thể làm gia tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân VPMPTCĐ Theo hướng dẫn của Bộ Y tế đây chính là một trong các yếu tố cần được đánh giá đầu tiên khi bệnh nhân đến khám để góp phần đưa ra quyết định điều trị hợp lý cho bệnh nhân (14).
Tỷ lệ bệnh nhân VPMPTCĐ trong nghiên cứu của chúng tôi hút thuốc lá là 32% tương tự với kết quả nghiên cứu của tác giả Tạ Thị Diệu Ngân (44) Việc hút thuốc lá chủ động hoặc thụ động đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ của VPMPCĐ Ngoài ra, hút thuốc dẫn tới những thay đổi về hình thái biểu mô của niêm mạc phế quản, suy giảm tế bào lông chuyển và tế bào tiết nhầy, tạo điều kiện cho sự xuất hiện và lây lan của vi khuẩn trên niêm mạc phế quản (36)(42).
Trong số 200 bệnh nhân nghiên cứu có 30 bệnh nhân (15%) có tiền sử uống rượu thường xuyên và chủ yếu là rượu gạo, đây cũng là yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ tiến triển của bệnh nhân VPMPTCĐ Nghiên cứu của tác giả A de Roux tiến hành so sánh viêm phổi giữa nhóm bệnh nhân nghiện rượu và không nghiện rượu cho thấy, có 43% số bệnh nhân nghiện rượu có nguy cơ tiến triển thành suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) Các bệnh nhân nghiện rượu có kèm sốc nhiễm khuẩn vàARDS chiếm 70% cao hơn so với nhóm không nghiện rượu (31%) Viêm phổi ở các bệnh nhân nghiện rượu còn bị ảnh hưởng bởi các bệnh lý phối hợp khác (52).
Đặc điểm lâm sàng của VPMPTCĐ
Các bệnh nhân tham dự nghiên cứu có thời gian xuất hiện các triệu chứng của bệnh VPMPCĐ đa số là từ 2 đến 3 ngày chiếm 56% Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian xuất hiện các triệu chứng trong vòng 1 ngày cũng tương đối cao 34,5% Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian xuất hiện các triệu chứng từ 3 dến 6 ngày thấp nhất với 9,5% Các triệu chứng thường gặp của viêm phổi là ho khó thở (95%), ho đờm (90,5%), có kèm theo triệu chứng sốt (87,5%), đau họng và chảy nước mũi (85,5%), đau ngực (26%) và tiêu chảy (27,5%) Kết quả nghiên cứu này cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hồi tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai với các triệu chứng thường gặp của VPMPTCĐ là ho (94,7%), khạc đờm (86,8%), sốt (86,8%) và đau ngực (47,4%) (53).
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân xuất triệu chứng tiêu chảy khá tương đồng so với cácnghiên cứu về VPMPTCĐ gần đây (42)(44)(48) Trước đây, tiêu chảy được mô tả là triệu chứng thường gặp trong viêm phổi không điển hình do
L pneumophila, C pneumoniae và M Pneumoniae, nhưng sau đó tiêu chảy được thấy rõ là xuất hiện ở cả hai loại viêm phổi điển hình và không điển hình và chiếm 10-30% trong số các bệnh nhân VPMPTCĐ (54)
Theo các nghiên cứu gần đây, việc đánh giá lâm sàng của bệnh nhân VPMPTCĐ ngoài đánh giá các dấu hiệu ở phổi, các biểu hiện ngoài phổi như sốt, đau đầu, tiêu chảy… cũng là những biểu hiện liên quan đến tình trạng nặng của bệnh và cần được lưu ý ngày từ khi bệnh nhân nhập viện để quyết định phương pháp điều trị và khoa điều trị nội trú thích hợp (14).
Nghiên cứu của chúng tôi đánh giá sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng ở ngày nhập viện và khi ra viện của bệnh nhân Khi nhập viện, có 38% bệnh nhân tham gia nghiên cứu có nhịp thở bình thường, đa số là có nhịp thở nhanh chiếm tỷ lệ 62%,81,5% bệnh nhân là có huyết áp bình thường, 18,5% bệnh nhân là cao huyết áp Đến ngày ra viện, nhịp thở đã có phần cải thiện hơn với 79,5% bệnh nhân có nhịp thở bình thường, chỉ còn 20,5% bệnh nhân là có nhịp thở nhanh.Huyết áp cũng đã cải thiện chỉ còn có 8% bệnh nhân là cao huyết áp và 92% bệnh nhân đã quay trở lại mức huyết áp bình thường Việc đánh giá ổn định về lâm sàng của các chỉ số nhip thở, huyết áp đã được nghiên cứu kỹ từ trước cho đến nay vì đây là mốc quan trọng giúp cho thầy thuốc quyết định việc chuyển thuốc từ đường tiêm sang đường uống, quyết định thời gian ra viện của bệnh nhân và đánh giá kết cục cuối cùng của VPMPTCĐ (14) Tỷ lệ cải thiện lâm sàng khác nhau tùy thuộc định nghĩa ổn định các triệu chứng lâm sàng Một nghiên cứu của Ethan A.H nghiên cứu trên 686 bệnh nhân VPMPTCĐ điều trị nội trú với mục đích đưa ra các định nghĩa khác nhau về ổn định lâm sàng và đánh giá thời gian ổn định lâm sàng dựa vào sự ổn định các triệu chứng này Kết quả nghiên cứu cho thấy, nếu bệnh nhân đồng thời có nhiệt độ
< 3708, nhịp thở < 24 lần/phút, độ bão hòa oxy > 90%,thời gian ổn định chung về lâm sàng là 3 ngày Nếu nhiệt độ < 3702, nhịp thở < 24 lần/phút, độ bão hòa oxy > 92% thì thời gian ổn định lâm sàng chung là 5 ngày (55) Tương đồng với số liệu trong nghiên cứu của tác giả về triệu chứng ổn định lâm sàng khi cho bệnh nhân VPMPTCĐ dừng điều trị.
Về thay đổi hình ảnh X-quang phổi, kết quả nghiên cứu cho thấy, đa số các bệnh nhân không có tổn thương phổi 68,8%, có khoảng 19,5% là các bệnh nhân có hình ảnh X quang có tổn thương phổi bên phải, 7,5% là có tổn thương phổi bên trái và 4,2% bệnh nhân có tổn thương cả hai phổi Tỷ lệ có phần thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hồi với 52,6% bệnh nhân có tổn thương ở một phân thùy phổi và 26,3% bệnh nhân có tổn thương cả hai phổi (53) Nguyên nhân do các bệnh nhân VPMPTCĐ trong nghiên cứu của tác giả đa phần là các ca bệnh nhẹ, chưa có các biểu hiện cấp tính.
Căn nguyên vi rút gây VPMPTCĐ
Trong một vài năm trở lại đây, các kỹ thuật xét nghiệm không sử dụng biện pháp nuôi cấy như phản ứng khuếch đại chuỗi gen đặc hiệu của vi rút (PCR), đã phát triển nhanh, được sử dụng trong xác định căn nguyên gây VPMPTCĐ ở các bệnh nhân nhập viện điều trị và trong các nghiên cứu lâm sàng Trong khi các xét nghiệm cho kết quả nhanh như PCR, có thể có ích đối với việc lựa chọn pháp đồ điều trị, việc ứng dụng các tiến bộ này không những làm tăng đáng kể tỷ lệ phát hiện căn nguyên gây bệnh trong VPMPTCĐ mà còn quyết định quá trình điều trị và chi phí điều trị của bệnh nhân. Ở Việt Nam, căn nguyên gây VPMPTCĐ còn chưa được biết rõ do chưa có nhiều các nghiên cứu lâm sàng và các kỹ thuật tìm căn nguyên thường đắt tiền và không dễ thực hiện Mặt khác, trong hầu hết các nghiên cứu viêm phổi, các kỹ thuật này không được sử dụng đồng thời cho tất cả các bệnh nhân Nghiên cứu của chúng tôi có lẽ là một trong số rất ít các nghiên cứu ở Việt Nam sử dụng kỹ thuật xét nghiệm Realtime PCR để tìm căn nguyên gây VPMPTCĐ Trong nghiên cứu của tác giả sử dụng kỹ thuật Realtime PCR với kit invitrogen MasterMix cho kết quả 26,5% dương tính với các virus đường hô hấp, tỷ lệ này cũng tương đồng với với hướng dẫn về chẩn đoán VPMPCĐ của Bộ Y tế ban hành khi sử dụng kỹ thuật Realtime PCR (14), nghiên cứu Kate E Templeton, Sitha A Scheltinga trên 105 bệnh nhân VPMPCĐ (18) và nghiên cứu của Lê Hoàn thực hiện trên người bệnh chẩn đoán VPMPCĐ và điều trị tại Khoa Nội tiết - Hô hấp, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội (27,2%)(49) Tuy nhiên, kết quả này lại có phần thấp hơn so với nghiên cứu của Jan Jelrik Oosterheert, Anton M van Loon (48%), nghiên cứu của tác giả Phạm Hùng Vân thực hiện trên 145 bệnh nhân VPMPCĐ tại 4 bệnh viện khu vực phía Nam (69%) Nguyên nhân là do tỷ lệ các căn nguyên virus được báo cáo ở các nghiên cứu khác nhau rất khác nhau, phụ thuộc vào kỹ thuật chẩn đoán được sử dụng Các nghiên cứu sử dụng kỹ thuật PCR, đặc biệt là multiplex PCR có thể đưa ra tỷ lệ virus gây VPMPCĐ cao hơn so với thực tế vì các virus hô hấp có thể có mặt ở đường hô hấp trên nhưng không gây bệnh.
Các chủng Influenza A, RSVA, và RSVB là các các chủng căn nguyên được xác định trong nghiên cứu Trong đó, RSVA và RSVB là căn nguyên thường gặp nhất (27% và 55,5%) Kết quả này cũng hoàn toàn phù hợp với đánh giá của các nghiên cứu đã tiến hành trước đây cho rằng Influenza virus, RSV, là các căn nguyên virus phổ biến nhất gây VPMPCĐ Tỷ lệ chủng căn nguyên Influenza A có tỷ lệ phát hiện thấp nhất và không phát hiện chủng Influenza B Nguyên nhân là doInfluenza A virus và Influenza B virus có thể gây viêm phổi cấp tính và gây dịch trên toàn thế giới, chủ yếu trong mùa đông (21) Mà trong nghiên cứu của tác giả đa phần là các ca bệnh nhẹ, không có các biểu hiện cấp tính nên tỷ lệ phát hiện các chủng căn nguyên virus này không cao VPMPCĐ do virus có đồng nhiễm 2 chủng căn nguyên chiếm khoảng 20-40% và thường nặng hơn, phải nằm viện lâu hơn những ca bệnh chỉ do một loại virus (19), (20) Tuy nhiên, do nghiên cứu thu thập số liệu trên những bệnh nhận VPMPCĐ tương đối nhẹ, nên tỷ lệ bệnh nhân nhiễm 2 loại căn nguyên virus trong nghiên cứu chỉ là 18,9%.
Thời gian phát hiện căn nguyên tính từ lúc đối tượng bắt đầu được làm thủ tục xét nghiệm Realtime PCR đến khi ra kết quả khẳng định giao động chủ yếu là dưới
6 giờ (84%) Thời gian phát hiện căn nguyên từ 6 giờ đến 12 giờ thì chiếm khoảng 16,% Kết quả này tương tự nghiên cứu của Kate E Templeton, Sitha A Scheltinga và cộng sự khi cùng ghi nhận thời gian để Realtime PCR xác định chủng căn nguyên có thể giảm xuống còn 6 giờ Thời gian phát hiện căn nguyên trong nghiên cứu của chúng tôi có phần thấp hơn nghiên cứu của tác giả Phạm Hùng Vân tiến hành tại 4 bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh với thời gian khoảng 7-12 tiếng sau khi lấy mẫu (47) Nguyên nhân là do trong nghiên cứu của tác giả Phạm Hùng Vân thực hiện ở 4 bệnh viện với điều kiện trang thiết bị và quy trình xét nghiệm khác nhau ảnh hưởng tới thời gian phát hiện căn nguyên Còn nghiên cứu của chúng tôi thực hiện toàn bộ tài bệnh viện Bạch Mai với điều kiện trang thiết bị đầy đủ và quy trình xét nghiệm khoa học.
Trong nghiên cứu của tác giả do hạn chế về loại kit test sử dụng nên xét nghiệm chỉ nhạy với các chủng Influenza A virus và Influenza B, RSV A và RSV B.Tuy nhiên, kết quả nghiên cứa của tác giả đã phần nào chỉ ra được những chủng vi rút lưu hành phổ biến trong các ca mắc VPMPTCĐ tại BV Bạch Mai.
So sánh đặc điểm chung của bệnh nhân VPMPTCĐ theo nhóm căn nguyên Virus
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ xác định được căn nguyên VPMPTCĐ ở nhóm dưới 5 tuổi, vào nhóm tuổi từ 5 đến 19 tuổi có phần cao hơn so với các nhóm tuổi còn lại, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p
