Nghiên cứu tình trạngnhiễm khuẩn tiết niệu mắc phải ở người bệnh đặt xông tiểu tại một số khoa lâm sàng tại bệnh viện bạch mai

1 NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU MẮC PHẢI Ở NGƯỜI BỆNH ĐẶT XÔNG TIỂU TẠI MỘT SỐ KHOA LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn tiết niệu mắc phải (NKTNMP) hay gọi nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến bệnh viện nhiễm khuẩn mắc phải thời gian nằm viện (thường sau 48 giờ), nhiễm khuẩn không diện giai đoạn ủ bệnh thời điểm nhập viện [1] Hiện nay, tỷ lệ NKTNMP có xu hướng tăng lên người bệnh nặng cần phải đặt ống thông bàng quang, đặc biệt bệnh nhân nằm khoa hồi sức cấp cứu, phục hồi chức năng, thần kinh…, thách thức bác sỹ điều dưỡng trực tiếp điều trị, chăm sóc người bệnh [3] Người bệnh vào điều trị khoa Hồi sức, Cấp cứu, Thần kinh hầu hết tình trạng nặng, bị bí tiểu, rối loạn tiểu tiện có tình trạng sốc cần phải theo dõi sát số lượng nước tiểu để có số liệu giúp cho việc chăm sóc điều trị Tuy nhiên người bệnh đặt thông tiểu không đảm bảo vô khuẩn không thay ống theo quy định gây NKTNMP Mặc dù có nhiều tiến dụng cụ đặt thông tiểu, hệ thống túi thu gom kín, ống thông Foley nhánh, nhánh, tỷ lệ NKTNMP người bệnh đặt thơng bàng quang cịn cao Theo thống kê bệnh viện Bạch Mai, NKTNMP chiếm 19.48%[4] Điều thấy NKTN làm cho người bệnh nặng lên, kéo dài thời gian điều trị, chi phí cho điều trị tăng lên, tăng tỷ lệ tử vong, làm tăng kháng thuốc kháng sinh người bệnh NKTNMP trở thành thách thức mang tính thời đại toàn cầu Hiện nhiều bệnh viện có chuyển biến thực 1 chăm sóc tồn diện, hy vọng phần làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện có NKTNMP Người bệnh bị NKTNMP đặt thơng tiểu khơng có biểu triệu chứng lâm sàng rầm rộ, phần lớn khó phát họ tình trạng mê Do vậy, việc phát NKTNMP bệnh viện bệnh nhân phải dựa vào xét nghiệm nước tiểu máu cách hệ thống để đánh giá, ngăn ngừa, khống chế tìm nguyên nhân gây NKTNMP nhằm có biện pháp phịng ngừa Vì đề tài “Nghiên cứu tình trạngnhiễm khuẩn tiết niệu mắc phải người bệnh đặt xông tiểu số khoa lâm sàng Bệnh viện bạch Mai ”, tiến hành thực nhằm mục tiêu: Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn mắc phải sau đặt thông tiểu khoa lâm sàng – Bệnh viện Bạch Mai Tìm hiểu yếu tố ảnh hưởng đến nhiễm khuẩn tiết niệu mắc phải bệnh viện 2 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu hệ tiết niệu 1.1.1 Hệ tiết niệu Hệ tiết niệu gồm thận, niệu quản, bàng quang niệu đạo Các quan nằm sau hay phúc mạc, nước tiểu thận tiết tập trung bể thận theo niệu quản xuống bàng quang Khi bàng quang đầy nước tiểu đẩy theo niệu đạo Hình 1: Sơ đồ hình thể thận 1.1.2 Thận Thận quan chính hệ tiết niệu có nhiệm vụ chủ yếu tiết nước tiểu Hình thể ngồi: Thận có màu nâu nhạt, hình hạt đậu dẹt có hai mặt trước sau, hai bờ ngoài, hai cực Bờ lõm rốn thận, nơi có mạch thận vào, khỏi thận nơi bể thận thoát ngồi để liên tiếp với niệu quản Vị trí: Thận nằm phúc mạc, hai bên cột sống thắt lưng Đối chiếu lên xương thận trái cao thận phải khoảng bề ngang xương sườn, cụ thể là: 3 Thận trái: đầu ngang với bờ xương sườn XI, đầu ngang với mỏm ngang đốt sống thắt lưng III, cách mào chậu 5cm Thận phải đầu ngang với bờ xương sườn XI, đầu cách mào chậu khoảng 3cm Đầu hai thận gần đầu bị xuơng sườn đẩy ngồi 1.1.3 Hình thể Cắt ngang qua thận, ta thấy có hai phần Phần đặc xung quanh nhu mô thận, phần rỗng xoang thận Ngoài bọc lấy thận bao xơ Nhu mô thận Nhu mô thận gồm hai vùng: vùng tủy vùng vỏ Tủy thận tháp thận tạo nên Mỗi đáy tháp hướng phía bao xơ đỉnh tháp hướng xoang thận tạo nên nhú thận Số lượng tháp thận nhiều nhú thận nhiều tháp thận chung nhú thận Vỏ thận: gồm cột thận phần nhu mô nằm tháp thận Các tiểu thùy vỏ phần nhu mô từ tháp thận tới bao xơ Hình 2: Thiết đồ cắt ngang thận Về vi thể, nhu mô thận cấu tạo từ nephron ống góp Mỗi nephron gồm đoạn sau: tiểu cầu thận, ống lượn gần, quai henle, ống lượn xa Ống lượn xa đổ vào ống góp Tiểu cầu thận ống tròn nhỏ đường kính 0.2mm nằm tiểu động mạch tới tiểu động mạch Đầu tiếp xúc với cuộn mạch nephron đầu kín Nó lõm xuống thành bao (bao tiểu cầu) ôm kín lấy cuộn mạch Lớp thượng mô dẹt bao tiểu cầu cho phép nước 4 chất có phân tử nhỏ từ cuộn mạch thấm qua Dịch qua bao tiểu cầu gọi nước tiểu đầu vào lòng bao, qua ống lượn gần, phần xuống phần lên quai henlé ống lượn xa Các thành phần nước, đường ion… tái hấp thu qua ống Một số đoạn ống lại tiết thêm để cuối trở thành nước tiểu cuối Xoang thận Gồm 9-12 đài thận nhỏ hợp lại với tạo nên 2-3 đài thận lớn Các đài lớn hợp thành bể thận Đài nhỏ có hình phễu, đáy phễu có nhú thận lồi vào Bể thận có hình phễu, cuống phễu ngồi rốn thận để liên tiếp với niệu quản 1.2 Niệu quản Niệu quản ống dẫn nước tiểu từ bể thận tới bàng quang, nằm sau phúc mạc, trước thành bụng sau hai bên cột sống thắt lưng Niệu quản dài từ 2528cm, có đường kính từ 3-5cm Niệu quản có ba chỗ hẹp tính từ xuống: chỗ nối với bể thận, chỗ bắt chéo phía trước động mạch thận chỗ xuyên qua thành bàng quang Sỏi thận qua chỗ thường bị kẹt vị trí gây nên đau quặn thận Niệu quản chia làm hai đoạn đoạn bụng đoạn chậu hông Mỗi đoạn dài từ 12,5-14cm 1.3.Bàng quang Bàng quang túi chứa nước tiểu nên vị trí, kích thước hình thể liên quan thay đổi theo lượng nước tiểu theo tuổi Vị trí, dung tích Khi rỗng bàng quang người lớn nằm phúc mạc, chậu bé sau xương mu, trước tạng sinh dục trực tràng.khi bàng quang căng vượt bờ xương mu nằm sau thành bụng trước Bàng quang trẻ em sinh nằm sau thành bụng trước, kéo dài từ rốn tới xương mu bầu Chỉ sau tuổi dậy nằm hồn tồn sau chậu hông Dung tích bàng quang thay đổi, bình thường chứa 250-300ml nước tiểu ta cảm giác muốn tiểu Khi bí tiểu chứa tới lít 5 Hình thể ngồi Ở người trưởng thành bàng quang gồm đỉnh, thân đáy phía sau cổ Thân bàng quang không chứa nước tiểu gồm ba mặt: mặt hai mặt bên Cấu tạo hình thể Thành bàng quang lớp tạo nên, từ vào là: - Áo mạc lớp phúc mạc phủ bàng quang Các mặt khác bàng quang bao phủ lớp mô liên kết - Tấm mạc - Áo bàng quang gồm ba tầng, ngồi tầng dọc, tầng vịng, tầng dọc - Tấm niêm mạc - Áo niêm mạc: màu hồng, phẳng bàng quang căng, có nếp nhăn bàng quang rỗng Có vùng niêm mạc, gọi tam giác bàng quang, dính chặt vào lớp mà phẳng bàng quang rỗng Tam giác bàng quang nằm ba lỗ: hai lỗ niệu quản hai bên, mặt đáy bàng quang lỗ niệu đạo cổ bàng quang 1.4 Niệu đạo Niệu đạo ống dẫn nước tiểu từ bàng quang Niệu đạo nữ ngắn niệu đạo nam 1.4.1 Niệu đạo nam 6 Hình 3: Niệu đạo nam Đường Niệu đạo nam dài khoảng 16cm, từ lỗ niệu đạo cổ bàng quang tới lỗ niệu đạo ngồi đỉnh bao qui đầu Đầu tiên xuống xuyên qua tuyến tiền liệt Tiếp uốn cong trước chọc qua màng đáy chậu bờ xương mu, sau vào hành dương vật uốn cong xuống để vật xốp thân dương vật tới lỗ niệu đạo Phân đoạn Về phương diện giải phẫu, niệu đạo chia làm ba đoạn, đoạn tiền liệt, đoạn màng đoạn xốp Đoạn tiền liệt: cổ bàng quang đỉnh tuyến tiền liệt, dài 2.53cm, có thắt trơn niệu đạo bao quanh sát cổ bàng quang Đoạn màng: từ đỉnh tuyến tiền liệt tới hành dương vật qua màng đáy chậu Nằm xương mu nên bị ngã ngồi, hai chân xoạc niệu đạo bị kẹt vật cứng bờ xương mu nên dễ bị dập Khi vỡ xương chậu, màng đáy chậu bị giằng kéo làm đứt niệu đạo 7 Đoạn xốp: phần niêụ đạo nằm vật xốp dương vật, dài 12cm Đoạn di động ít bị tổn thương Về phương tiện phẫu thuật, niệu đạo chia làm đoạn: niệu đạo trước đạo sau Niệu đạo trước hay gọi niệu đạo di động, đoạn ít bị dập Niệu đạo sau hay niệu đạo cố định Đoạn dễ bị tổn thương Hình thể Khi khơng có nước tiểu chảy qua niệu đạo có đoạn phình đoạn hẹp Ba đoạn phình xoang tiền liệt, túi bịt hành hố thuyền Giữa chỗ phình chỗ hẹp Ở thành sau tiền liệt có gờ lồi dọc gọi mào niệu đạo Hai bên mào niệu đạo có xoang tiền liệt Phần màng niệu đạo có ụ lồi gọi gị lồi tinh Các tuyến niệu đạo có ống tiết đổ vào đoạn xốp niệu đạo Cấu tạo Thành niệu đạo gồm lớp lớp niêm mạc lớp Lớp niêm mạc: có tính chun giãn nên dễ căng tiểu nong niệu đạo Tại lớp có nhiều hốc, nhiều tuyến nhờn làm nơi cư trú cho vi khuẩn nên nhiễm trùng bị viêm phải điều trị kéo dài, bệnh dễ thành mạn tính Lớp cơ: gồm lớp dọc trong, lớp vịng ngồi Lớp vịng tạo nên thắt trơn niệu đạo, lỗ đổ ống phóng tinh nên xuất tinh, tinh dịch không trào ngược lên bàng quang mà 1.4.2 Niệu đạo nữ Đường Niệu đạo nữ ngắn so với niệu đạo nam, dài khoảng 3-4cm Đi từ cổ bàng quang đáy chậu tới hết lỗ niệu đạo tiền đình âm đạo Phân đoạn Niệu đạo nữ hồn tồn cố định, tương ứng phần cố định nam giới, gồm đoạn là: Đoạn chậu hơng: có thắt trơn niệu đạo Đoạn đáy chậu: xuyên qua màng đáy chậu có thắt vân niệu đạo Lỗ niệu đạo ngồi tiền đình âm đạo nơi hẹp niệu đạo, nằm sau âm vật khoảng 2.5cm trước lỗ âm đạo [2] 8 1.3 Sinh lý tiết nước tiểu 1.3.1 Cấu trúc Người bình thường có hai thận nằm phía sau khoang bụng Mỗi thận nặng khoảng 150 gram có khoảng triệu đơn vị chức thận nephron Chỉ cần 25% số nephron hoạt động bình thường đủ đảm bảo chức thận Mỗi nephron gồm cầu thận ống thận 1.3.2 Cầu thận Cầu thận gồm bọc Bowman túi mao mạch Bọc Bowman túi lõm có búi mạch Bọc Bowman thơng với ống lượn gần Búi mạch gồm mao mạch (khoảng 20 – 40) xuất phát từ tiểu động mạch đến cầu thận khỏi bọc Bowman tiểu động mạch Tiểu động mạch có đường kính nhỏ tiểu động mạch đến Biểu mô cầu thận dẹt, dày khoảng micromet 1.3.3.Các ống thận Các ống thận gồm: Ống lượn gần đoạn tiếp nối vơi bọc Bowman, có đoạn cong đoạn thẳng Quai Henle phần ống lượn gần Nhánh xuống quai Henle mảnh, đoạn đầu nhánh lên mảnh đoạn cuối dày Ống lượn xa tiếp nối quai Henle Ống góp, chiều dài nephron 35 – 50mm, tổng chiều dài tồn nephron hai thận lên tới 70 – 100 km tổng diện tích mặt – 8m2 Người ta chia nephron thành hai loại: - Nephron vỏ: có cầu thận nằm vỏ thận, có quai Henle ngắn cắm vào phần vỏ thận Khoảng 85% nephron thận thuộc loại - Nephron cận tủy: Có cầu thận nằm nơi phần vỏ tiếp giáp với phần tủy thận, quai Henle dài cắm sâu vào vùng tủy thận Các nephron quan trọng việc cô đặc nước tiểu nhờ hệ thống nhân nồng độ ngược dòng Lọc cầu thận Dịch từ lòng mao mạch vào bọc Bowman phải qua màng lọc gồm lớp: 9 - Lớp tế bào nội mơ mao mạch, tế bào có lỗ thủng - Màng đáy: mạng lưới sợi collagen proteoglycan, có lỗ nhỏ tích điện âm - Lớp tế bào biểu mô (lá trong) Bowman: màng lọc màng có tính thấm chọn lọc cao Những chất có khối lượng phân tử khoảng 15.000 Dalton qua màng; chất có khối lượng phân tử > 80.000 Dalton glubin không qua màng Các phân tử có kích thước trung gian mà màng điện tích âm (ví dụ, albumin) khó qua màng phân tử khơng mang điện tích Các chất gắn với protein không qua màng Trong số trường hợp bệnh lý viêm cầu thận có tổn thương màng lọc nên albumin số tế bào hồng cầu qua màng lọc có mặt nước tiểu 1.4 Cơ chế lọc Nước tiểu bọc Bowman (được gọi nước tiểu đầu) có thành phần chất hòa tan giống huyết tương, trừ chất hịa tan có phân tử lượng lớn albumin Nước tiểu đầu hình thành nhờ trình thụ động, phụ thuộc vào chênh lệch áp xuất 1.4.1 Kết trình lọc cầu thận Dịch lọc từ huyết tương vào bọc Bowman gọi nước tiểu đầu Nước tiểu đầu khơng có chất có phân tử lượng 80.000, khơng có thành phần hữu hình máu Bình thường, lượng dịch lọc ngày trung bình 170 – 180 lít 1.5.Tái hấp thụ tiết hai ống thận Tái hấp thụ tiết hai ống lượn gần: Trong 24h có khoảng 170-180 lít huyết tương lọc có 1,2 đến 1,5 lít nước tiểu thải Như vậy, 99% lượng nước chất tái hấp thu ống thận Có chất tái hấp thu phần, có chất khơng tái hấp thu Quá trình tái hấp thu diễn toàn chiều dài ống thận.Tại ống lượn gần 70 – 85% natri, clo, bicarbonat, nước, toàn ion kali acid amin nước tiểu đầu tái hấp thu 1 0 ... xông tiểu số khoa lâm sàng Bệnh viện bạch Mai ”, tiến hành thực nhằm mục tiêu: Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn mắc phải sau đặt thông tiểu khoa lâm sàng – Bệnh viện Bạch Mai Tìm hiểu yếu tố ảnh hưởng... ảnh hưởng đến nhiễm khuẩn tiết niệu mắc phải bệnh viện 2 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu hệ tiết niệu 1.1.1 Hệ tiết niệu Hệ tiết niệu gồm thận, niệu quản, bàng quang niệu đạo Các quan nằm... nhiễm khuẩn bệnh viện có NKTNMP Người bệnh bị NKTNMP đặt thơng tiểu khơng có biểu triệu chứng lâm sàng rầm rộ, phần lớn khó phát họ tình trạng mê Do vậy, việc phát NKTNMP bệnh viện bệnh nhân phải