ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÕM NGỰC BẨM SINH BẰNG PHẪU THUẬT NUSS CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN E
TỔNG QUAN
Dịch tễ
Hình 1.1 Hình ảnh lâm sàng LNBS 21
Dị dạng thành ngực trước chiếm đa số trong các dị dạng thành ngực nói chung Trong đó lõm ngực bẩm sinh là dị dạng phổ biến nhất chiếm khoảng 90% các dị dạng của thành ngực trước với tần suất 0,1% trẻ sinh ra, nam cao gấp 4 lần nữ 15,16 Đặc điểm là xương ức bị ảnh hưởng nhiều nhất, không còn ở vị trí bình thường, nổi bật là sự lõm vào trong, điểm sâu nhất nằm ngay phía trên mũi ức, các sụn sườn thì quá phát uốn cong vào trong, đẩy xương ức ra sau 1 Tần suất mắc bệnh có liên quan đến tính chất gia đình Theo hồi cứu y văn của Robert C Shamberger và Welch (1988), 37% có tiền sử gia đình có dị dạng thành ngực 26 Scherer (1988) ghi nhận ở những bệnh nhân bị hội chứng Marfan có tần suất mắc bệnh cao, thường nặng và kèm với vẹo cột sống 24
1.1.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh lõm ngực bẩm sinh
Cho đến nay, nguyên nhân và cơ chế chính xác gây ra dị tật lõm ngực chưa được xác định, tuy nhiên có nhiều giả thuyết được đưa ra Giải thích được chấp nhận rộng rãi nhất hiện nay theo Garcin và cộng sự (1989) thì nguyên nhân lõm ngực là do rối loạn tăng sản trong quá trình hình thành xương ức dẫn đến sự phát triển không tương xứng với khung xương lồng ngực làm cho các sụn sườn cong lõm ra trước và đẩy xương ức vào trong lồng ngực 22 Mặc dù xương ức bị lõm xuống do sụn sườn phát triển quá mức nhưng cơ chế vẫn chưa giải thích được
Khoảng 40% bệnh nhân lõm ngực có yếu tố gia đình nhưng hiện nay vẫn chưa xác định được gen di truyền Một số nghiên cứu cho thấy có yếu tố gia đình như Creswick, H A (2006) và Welch (1989), Shamberger (1988), Scherer và cộng sự (1988) 8,23,26
1.1.2 Sinh lý bệnh của lõm ngực bẩm sinh
Khi bị lõm ngực nặng, trẻ gầy yếu, suy nhược cơ thể sa sút trí tuệ nên không thể tham gia sinh hoạt tập thể, kết quả học tập kém Trẻ bị lõm ngực thường mặc cảm, không tự tin, ngần ngại hoặc chối bỏ các hoạt động có lộ phần ngực trước đám đông như khi tắm biển, chơi thể thao Theo nghiên cứu của Nuss (2010) đôi khi trẻ bị trầm cảm, tự kỷ, có ý tưởng tự sát do sự ngược đãi của bạn bè và những người xung quanh 28 Lõm ngực gây chèn ép tim phổi là cơ chế chủ yếu gây ra các triệu chứng lâm sàng, tuy bình thường việc chèn ép này không thấy rõ nhưng khi lao động nặng hoặc chơi thể thao thì việc chèn ép biểu hiện rất rõ, bệnh nhân thường thấy mệt nhanh và hụt hơi Đau cũng thường thấy ở trẻ lõm ngực, lý do là do biến dạng xương, do căng cơ, do tư thế gò bó, không thoải mái trong sinh hoạt và nghỉ ngơi Lõm ngực được phân chia theo dạng đối xứng hoặc không đối xứng, dạng hố sâu hay thung lũng Nếu không được phẫu thuật, các triệu chứng chèn ép tim phổi ngày càng rõ nét hơn, thái độ mặc cảm với bộ ngực của mình sẽ tồn tại suốt đời với người bệnh 15,18
dị tật có thể bộc lộ ở mọi giai đoạn phát triển của người bệnh, ngay khi mới sinh hoặc đến độ tuổi dậy thì Tình trạng lõm ngực không tự khỏi, mức độ có thể không thay đổi trong quá trình phát triển thể chất Tuy nhiên, đa số các trường hợp sẽ tiến triển nặng hơn, chậm từ khi sinh đến tuổi dậy thì và diễn biến ngày càng nhanh trong giai đoạn này.
Dậy thì là giai đoạn trẻ em phát triển về mặt thể chất để trở thành người lớn có khả năng sinh sản Sự phát triển diễn ra nhanh chóng ở giai đoạn đầu rồi chậm dần và kết thúc quá trình dậy thì Hệ cơ xương khớp cũng có những thay đổi đáng kể, xương dài phát triển nhờ việc tạo xương từ các đầu sụn Xương sườn giãn ra làm lồng ngực hình thùng đặc trưng của người trưởng thành, với đường kính trước sau bằng khoảng 2/5 đường kính ngang Các dị dạng lồng ngực như ngực lõm hay ngực ức gà cũng trở nên rõ rệt hơn trong giai đoạn này.
1.2 Sơ lƣợc giải phẫu lồng ngực ứng dụng trong phẫu thuật Nuss
Lồng ngực là phần cơ thể nằm giữa cổ và bụng Giới hạn trên của lồng ngực gồm có: Bờ trên đốt sống ngực 1 ở sau; bờ trên cán xương ức phái trước, cùng đôi xương sườn 1 và sụn sườn 2 bên Giới hạn dưới la cơ hoành
Xương ức là một xương dẹt nằm ở thành ngực trước, gồm 3 phần: cán ức, thân ức và mũi ức Cán ức và thân ức hợp với nhau tao thành góc ức lồi ra trước Xương ức có hai mặt trước và sau, hai bờ bên và hai đầu: đầu trên hay đáy, đầu dưới hay đỉnh Mặt trước lồi ra trước có những mào ngang là vết tính của chỗ nối hai đốt ức với nhau Mặt sau nhẵn và cong lõm ra sau Bờ bên có 7 khuyết sườn để khớp với 7 sụn sườn Các xương sườn bám vào xương ức bởi các sụn sườn, nơi đó còn được khọi la khớp ức - sườn Có 7 sụn sườn khớp vào xương ức, từ sịn sườn 8 – 10 nối với xương ức gián tiếp qua sụn sườn thứ 7 Xương sườn 11 và 12 không có sụn nên còn được gọi là xườn sườn cụt Lồng ngực có hình nón cụt, hẹp ở trên, rộng ở dưới, hơi dẹt theo chiều trước – sau và ở phía sau cao hơn phía trước Khi cắt ngang, lồng ngực có hình thận, do ở giữa thành sau có thân đốt sống ngực lồi ra trước 11
Hình 1.2 Khung xương lồng ngực (mặt trước) 12
1.3 Phôi thai học phát triển hệ xương lồng ngực
Sự phát triển của lồng ngực diễn ra trong tuần thứ 4 của thai kì, các khúc nguyên thủy biệt hóa thành các mầm tạo xương tạo ra các đốt sống, xương sườn, đồng thời mầm da tạo ra da, mầm cơ tạo thành cơ 11,12 Xương ức được hình thành từ lớp mầm trung mô của các mỏm sườn tư tuần thứ 6 của thai kì, ban đầu là hai cấu trúc sụn hai bên đường giữa của cơ thể, sau đó hai cấu trúc này sẽ phát triển và hợp nhất lại với nhau bắt đầu từ vị trí cán xương ức sau đó là thân xương ức và cuối cùng la mũi ức Quá trình tạo xương cũng bắt đầu từ trung tâm của sụn, hình thành theo trục dọc từ cán xương ức đến thân xương ức trong thời kì bào thai, đoạn dưới của thân xương ức và mũi ức sẽ cốt hóa sau khi sinh và kết thúc quá trình cốt hóa khí trẻ được 3 tuổi Giai đoạn đầu của sự hình thành xương ức, người ta nhận thấy không có sự liên kết của mầm xương ức với mầm nguyên thủy của các xương sườn 4,14
1.4.1 Phân loại theo Donald Nuss 1,2,3,45
* Theo hình dáng: Phân loại của lõm ngực dựa vào sự khác biệt về hình dáng như :
- Lõm hình chén, đáy sâu, khu trú - Lõm hình đĩa, đáy nông và rộng
- Ngực lép, giảm đường kính trước sau của lồng ngực
* Theo tính đối xứng: Lõm ngực có thể đối xứng hoặc không đối xứng
Lõm ngực không đối xứng là tình trạng xương ức xoay, chiều cao bờ hố lõm hai bên không đều, hoặc do sụn sườn kéo dài không đều Tùy vào tính đối xứng, lõm ngực được chia thành các loại:
- Lõm ngực đối xứng: đồng tâm
- Lõm ngực không đối xứng: lệch tâm, không cân bằng
* Theo độ lõm ngực Mức độ nặng của lõm ngực là yếu tố quan trọng nhất, được xác định bởi sự giảm khoảng cách ức – sống Đánh giá chủ yếu mức độ lõm ngực dựa vào so sánh độ sâu của đáy hố lõm với đường kính trước sau và với đường kính ngang của lồng ngực Đo các chiều dài này dựa vào thước, hình ảnh X- quang ngực hoặc trên chụp CLVT ngực 15,36,45
1.4.2 Phân loại theo Hyung Joo Park 46,47
- Loại 1A: Lõm đồng tâm, đối xứng, sâu ở phần dưới xương ức
- Loại 1B: Lõm đồng tâm, nông, rộng, đối xứng
Loại 2: Lõm không đối xứng
- Loại 2A: Hố lõm nằm ở một bên xương ức + Loại 2 A1: Tâm lõm nằm một bên, khu trú
+ Loại 2 A2: Lõm lệch tâm, nông, rộng một bên
+ Loại 2 A3: Lõm sâu từ xương đòn đến phần dưới lồng ngực
- Loại 2B: Hố lõm nằm giữa, bờ hố lõm bên này thấp hơn bên kia
- Loại 2C: Phối hợp Loại 2A và Loại 2B
Hình 1.3 Phân loại lõm ngực 46
Cách phân loại này đơn giản, hiệu quả, dễ nhớ và cũng góp phần quan trọng định hướng cách uốn thanh kim loại trong quá trình phẫu thuật
1.4.3 Phân loại theo vị trí, diện lõm và độ lõm Được phân loại như sau 48,49 :
- Theo vị trí: theo trục dọc có 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới Theo trục ngang có chính giữa (đối xứng, xương ức là lõm nhất) lệch trái và lệch phải
Theo diện lõm, lõm điểm có đáy rõ ràng như đáy một điểm lõm nhất, dễ xác định Trong khi đó, lõm diện khó xác định điểm lõm nhất vì toàn bộ vùng lõm trải rộng, không có hình dạng đáy rõ ràng như một vũng nước.
- Theo độ lõm: Cho thấy mức độ lõm Cách xác định: Đặt một thước thẳng ngang qua lồng ngực Đo khoảng cách từ điểm lõm nhất đến thước Nếu điểm lõm nhất so với thước ≤ 1cm là lõm nhẹ; 1,5 – 2,5cm là lõm trung bình;
Độ lõm ngực được đánh giá dựa trên mức độ biến dạng của xương ức Nếu xương ức lõm sâu hơn 3cm so với bình thường là lõm nặng Trường hợp lõm nặng nhất là xương ức gần sát cột sống Độ lõm thường bất đối xứng, lệch về bên trái hoặc bên phải, có thể có nhiều dạng và phức tạp khác nhau Vị trí, diện tích, mức độ lõm là yếu tố quan trọng quyết định chỉ định phẫu thuật và hình dáng, số lượng thanh nẹp kim loại cần sử dụng Độ lõm ngực càng nặng, phẫu thuật càng phức tạp và thời gian phục hồi càng lâu.
1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Các triệu chứng cơ năng của trẻ nhỏ lõm ngực thường không có triệu chứng rõ ràng đầu tiên la do nhận thức của trẻ và gia đình, tiếp theo do trẻ nhỏ nên dự trữ tim phổi lớn, thành ngực mềm mại và đàn hồi Tuy nhiên khi trẻ vào tuổi dậy thì, sự biến dạng thành ngực trở nên nặng hơn do xương và sụn cứng, thành ngực đàn hồi kém nên sức bù tim phổi ít đi Vì vậy, trẻ không đuổi kịp bạn bè cùng trang lứa khi chơi thể thao có tính cạnh tranh Triệu chứng cơ năng thường có những biểu hiện thường gặp như sau: Hồi hộp, đánh trống ngực, mặc cảm do dị dạng vùng ngực, đau vùng trước ngực, thở nhanh nông khi làm việc, nhiễm trùng hô hấp kéo dài
Phôi thai học phát triển hệ xương lồng ngực
Sự phát triển của lồng ngực diễn ra trong tuần thứ 4 của thai kì, các khúc nguyên thủy biệt hóa thành các mầm tạo xương tạo ra các đốt sống, xương sườn, đồng thời mầm da tạo ra da, mầm cơ tạo thành cơ 11,12 Xương ức được hình thành từ lớp mầm trung mô của các mỏm sườn tư tuần thứ 6 của thai kì, ban đầu là hai cấu trúc sụn hai bên đường giữa của cơ thể, sau đó hai cấu trúc này sẽ phát triển và hợp nhất lại với nhau bắt đầu từ vị trí cán xương ức sau đó là thân xương ức và cuối cùng la mũi ức Quá trình tạo xương cũng bắt đầu từ trung tâm của sụn, hình thành theo trục dọc từ cán xương ức đến thân xương ức trong thời kì bào thai, đoạn dưới của thân xương ức và mũi ức sẽ cốt hóa sau khi sinh và kết thúc quá trình cốt hóa khí trẻ được 3 tuổi Giai đoạn đầu của sự hình thành xương ức, người ta nhận thấy không có sự liên kết của mầm xương ức với mầm nguyên thủy của các xương sườn 4,14
Phân loại lõm ngực
1.4.1 Phân loại theo Donald Nuss 1,2,3,45
* Theo hình dáng: Phân loại của lõm ngực dựa vào sự khác biệt về hình dáng như :
- Lõm hình chén, đáy sâu, khu trú - Lõm hình đĩa, đáy nông và rộng
- Ngực lép, giảm đường kính trước sau của lồng ngực
* Theo tính đối xứng: Lõm ngực có thể đối xứng hoặc không đối xứng
Lõm ngực không đối xứng được xác định bởi độ xoay của xương ức và chiều cao của bờ hố lõm hai bên không đều, hoặc cả hai được tạo ra do sự kéo dài không đều của các sụn sườn Như vậy, dựa vào tính đối xứng, lõm ngực được chia thành :
- Lõm ngực đối xứng: đồng tâm
- Lõm ngực không đối xứng: lệch tâm, không cân bằng
* Theo độ lõm ngực Mức độ nặng của lõm ngực là yếu tố quan trọng nhất, được xác định bởi sự giảm khoảng cách ức – sống Đánh giá chủ yếu mức độ lõm ngực dựa vào so sánh độ sâu của đáy hố lõm với đường kính trước sau và với đường kính ngang của lồng ngực Đo các chiều dài này dựa vào thước, hình ảnh X- quang ngực hoặc trên chụp CLVT ngực 15,36,45
1.4.2 Phân loại theo Hyung Joo Park 46,47
- Loại 1A: Lõm đồng tâm, đối xứng, sâu ở phần dưới xương ức
- Loại 1B: Lõm đồng tâm, nông, rộng, đối xứng
Loại 2: Lõm không đối xứng
- Loại 2A: Hố lõm nằm ở một bên xương ức + Loại 2 A1: Tâm lõm nằm một bên, khu trú
+ Loại 2 A2: Lõm lệch tâm, nông, rộng một bên
+ Loại 2 A3: Lõm sâu từ xương đòn đến phần dưới lồng ngực
- Loại 2B: Hố lõm nằm giữa, bờ hố lõm bên này thấp hơn bên kia
- Loại 2C: Phối hợp Loại 2A và Loại 2B
Hình 1.3 Phân loại lõm ngực 46
Cách phân loại này đơn giản, hiệu quả, dễ nhớ và cũng góp phần quan trọng định hướng cách uốn thanh kim loại trong quá trình phẫu thuật
1.4.3 Phân loại theo vị trí, diện lõm và độ lõm Được phân loại như sau 48,49 :
- Theo vị trí: theo trục dọc có 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới Theo trục ngang có chính giữa (đối xứng, xương ức là lõm nhất) lệch trái và lệch phải
- Theo diện lõm: lõm điểm là đáy vùng lõm thấy rõ, diện hẹp như một điểm lõm nhất, dễ xác định; lõm diện là khó xác định điểm nào là lõm nhất, cả vùng lõm trải rộng khó xác định hình dạng như đáy một vũng nước
Theo độ lõm ngực: Thể hiện mức độ lún ngực Cách xác định: Đặt thước thẳng ngang qua lồng ngực, đo khoảng cách từ điểm lõm nhất đến thước Nếu điểm lõm nhất so với thước ≤ 1cm là lõm nhẹ; 1,5 – 2,5cm là lõm trung bình.
≥ 3cm là lõm nặng Trường hợp rất nặng có xương ức gần sát cột sống Lõm diện thường là lõm không đối xứng, lệch trái hoặc lệch phải Lõm có thể phức tạp, đa dạng Vị trí, diện lõm và mức độ lõm chính là những yếu tố quyết định cho chỉ định mổ và cũng là yếu tố quyết định hình dáng và số lượng thanh kim loại cần đặt.
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Các triệu chứng cơ năng của trẻ nhỏ lõm ngực thường không có triệu chứng rõ ràng đầu tiên la do nhận thức của trẻ và gia đình, tiếp theo do trẻ nhỏ nên dự trữ tim phổi lớn, thành ngực mềm mại và đàn hồi Tuy nhiên khi trẻ vào tuổi dậy thì, sự biến dạng thành ngực trở nên nặng hơn do xương và sụn cứng, thành ngực đàn hồi kém nên sức bù tim phổi ít đi Vì vậy, trẻ không đuổi kịp bạn bè cùng trang lứa khi chơi thể thao có tính cạnh tranh Triệu chứng cơ năng thường có những biểu hiện thường gặp như sau: Hồi hộp, đánh trống ngực, mặc cảm do dị dạng vùng ngực, đau vùng trước ngực, thở nhanh nông khi làm việc, nhiễm trùng hô hấp kéo dài
Bệnh thường được phát hiện ở trẻ ngay từ lúc mới sinh ra, tiến triển của bệnh thường châm và theo quá trình lớn lên của trẻ Khi đên khám chung ta cỏ thể phát hiện bằng mắt thường triệu chứng thực thể điển hình của lõm ngực là : bệnh nhân thể trạng gầy, có thể vẹo cột sống, ngực lép, hai vai rộng và nhô về phía trước, bụng có thể nhô lên Thành ngực trước lõm sâu vào trong, lõm đối xứng hoặc không đối xứng, điểm lõm sâu nhất có thể nằm giữa ngực và ngay trên mũi ức nếu lõm đối xứng, hoặc nằm lệch về một bên nếu là lõm lệch tâm Dấu hiệu này quan trọng để chẩn đoán lõm ngực bẩm sinh trên lâm sàng Mức độ lõm, hình thái của lõm ngực thay đổi tùy từng bệnh nhân 32
- Vùng cán ức và xương sườn I, II không có bất thường
- 2/3 dưới xương ức cùng với mảng sụn sườn bám dọc hai bên cong ra sau, mũi ức thường cong ra trước
- Có dấu hiệu “bụng phệ” ở vùng bụng trên rốn (pot - bellied) Ngoài ra còn có dạng kết hợp ngực vừa lồi vừa lõm
1.5.2 Cận lâm sàng 1.5.2.1 X quang ngực
Hình 1.4 X-quang ngực thẳng – nghiêng 21
X quang ngực tiêu chuẩn giúp đánh giá tình trạng nhu mô phổi, tim có khả năng lệch về bên trái, có vẹo cột sống hay không X quang tư thế nghiêng cho phép đo được chỉ số biến dạng lồng ngực PI (pectus index) PI là tỉ số giữa khoảng cách ức - sống tại góc Louis và khoảng cách ức - sống nơi nhỏ nhất của hố lõm 17,22 :
- PI ≤ 1.2: biến dạng mức độ nhẹ - 1.2 < PI < 1.3: biến dạng mức độ trung bình
- PI ≥ 1.3: biến dạng mức độ nặng
Chỉ số đốt sống ngực thấp LVI (Low Vertebral Index) là tỷ số giữa đoạn thẳng BC (từ bờ sau đốt sống ngực XII đến điểm C) và AC (từ điểm mũi ức A đến điểm C) Trong trường hợp bình thường, giá trị LVI dao động khoảng 0,25 Nếu chỉ số LVI tăng, tức là đoạn BC dài hơn so với AC, thì điều này có nghĩa là vùng ngực bị lõm vào bên trong.
- Tính chỉ số Haller trên X-quang ngực: Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng chỉ số HI được đo trên phim X quang ngực thẳng, nghiêng cho giá trị tương đương với chỉ số HI đo được trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
Chỉ số Haller trên X-quang ngực là tỷ lệ giữa đường kính ngang lớn nhất của lồng ngực trên phim thẳng (A) và đường kính trước sau từ chỗ lõm nhất của xương ức đến bờ trước đốt sống tương ứng trên phim nghiêng (B) theo công thức Haller/X-quang = A/B, cách đo được thể hiện trong hình sau 33,34
Hình 1.5 Đo chỉ số Haller trên X-quang ngực 35
1.5.2.2 Chức năng hô hấp Đa số bệnh nhân lõm ngực có chức năng hô hấp bình thường Tuy nhiên, khi bệnh nhân gắng sức, hoạt động thể lực tăng, chức năng hô hấp sẽ giảm Theo Brown và Cook (1953), mặc dù dung tích phổi bình thường nhưng thông khí tối đa giảm 50% và tăng 31% sau phẫu thuật 1,78 Nghiên cứu của Cahill và cộng sự (1984) Nhóm tác giả đã chứng minh rằng những bệnh nhân này có cải thiện về thể tích nhát bóp của tim và thông khí tối đa cao hơn so với trước phẫu thuật 82
Siêu âm tim giúp đánh giá cung lượng tim, chức năng hai thất, sa van hai lá, hẹp đường ra hai thất, đặc biệt là thất phải như: chèn ép thất phải, hẹp đường ra thất phải Nghiên cứu của Shamberger R.C và cộng sự (1988) cho thấy tỉ lệ sa van hai lá là 43% 26 Beiser và cộng sự nghiên cứu 6 trẻ bị lõm ngực từ nhẹ đến trung bình được thông tim phải trong lúc thức và nghỉ ngơi cho kết quả chỉ số tim bình thường 83 Giảm thể tích nhát bóp và cung lượng tim khi tập nặng tư thế đứng trong tất cả các trường hợp và tăng lên 38% trong 1/2 số bệnh nhân sau phẫu thuật; trong khi tập luyện nhẹ thì chỉ số tim có xu hướng bình thường 38
Những biểu hiện trên điện tim có thể gặp như:
- Trục tim lệch phải - ST chênh xuống - Rối loạn nhịp tim: block nhánh phải; block nhĩ thất; rung nhĩ… 5
1.5.2.5 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
Chụp cắt vi tính lồng ngực là phương tiện chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị trong chẩn đoán dị dạng lõm ngực, giúp chẩn đoán chính xác một số tổn thương kết hợp sau 40 :
- Đánh giá mức độ chèn ép tim và sự di lệch của tim
- Đánh giá chèn ép phổi và xẹp phổi
- Đánh giá chính xác sự mất cân xứng trong lồng ngực, xoắn vặn của xương ức và sự cốt hóa của các sụn sườn Thông tin đo được trên hình ảnh chụp cắt lớp điện toán có ý nghĩa quan trọng để đưa ra chẩn đoán, phân loại từ đó lựa chọn phương pháp điều trị có kết quả tốt nhất Mức độ lõm ngực được đánh giá dựa vào chỉ số HI hoặc chỉ số lõm (DI) trên phim cắt lớp vi tính ngực
Hình 1.6 Đo chỉ số Haller trên CLVT ngực 20
* Đánh giá mức độ lõm theo chỉ số HI (Haller Index): Chỉ số HI là tỉ số giữa đường kính ngang và đường kính trước sau ngắn nhất tại nơi lõm nhất được đo trên CT ngực theo hình 1.6 chỉ số Haller = T/A Bình thường HI ≤
Theo Haller, J A, mức độ lõm ngực được phân loại dựa trên CLVT ngực như sau 20,39 :
- HI > 6,0: lõm ngực rất nặng
- Góc xoay xương ức: Góc xoay xương ức là góc giữa đường tiếp tuyến với xương ức và đường song song với đường kính ngang Trong hình
1.6, góc xoay xương ức là góc a Góc xoay xương ức từ 0 – 30 0 là xoay nhẹ, góc xoay xương ức trên 30 0 là xoay nhiều Góc xoay xương ức cho thấy mức độ xoan vặn của xương ức 30,39,41,43
*Đánh giá mức độ lõm ngực theo chỉ số DI: Chỉ số DI là độ sâu hố lõm tính từ bờ cao nhất của hố lõm đến đáy hố lõm theo đường thẳng đứng: - DI ≤ 2cm: bình thường 2cm < DI ≤ 3cm: lõm ngực nhẹ DI > 3cm: lõm ngực nặng 30,39,41,43
1.5.2.6 Xét nghiệm gene Được thực hiện trong một số trường hợp lõm ngực kết hợp với bệnh mô liên kết hoặc bất thường bẩm sinh như hội chứng Marfan; hội chứng Jeune, do đột biến gene; bệnh có tính gia đình 15 …
Điều trị phẫu thuật
- Điều chỉnh tình trang biến dạng của lồng ngực từ đó giảm áp lực lên tim phổi, cải thiện chức năng hô hấp khắc phục các triệu chứng cơ năng như khó thở khi gắng sức, đau ngực khi vận động 3
- Cải thiện thẩm mĩ lấy lại sự tư tin cho bệnh nhân LNBS 2
Tất cả những bệnh nhân lõm ngực có ít nhất hai trong các tiêu chuẩn sau thì có chỉ định phẫu thuật 45 :
- Lõm ngực tiến triển kết hợp có triệu chứng lâm sàng đi kèm
- Hạn chế về hô hấp khi vận động, tắc nghẽn hô hấp kéo dài
- Chèn ép tim, âm thổi bất thường, sa van 2 lá, rối loạn dẫn truyền
- Phẫu thuật Ravitch thất bại
- Phẫu thuật ít xâm lấn điều trị lõm ngực thất bại
1.6.3 Chống chỉ định phẫu thuật
Chống chỉ định phẫu thuật 12,13 : - Bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh ảnh hưởng đến chức năng tim
- Bệnh nhân có vấn đề về tâm thần kinh không có khả năng hợp tác điều trị
- Bệnh nhân có những bất thường bẩm sinh nặng, phức tạp khác
- Bệnh nhân có dính màng phổi nặng do bệnh lý nhiễm trùng hoặc phẫu thuật lồng ngực trước đó cũng cần cân nhắc chỉ định phẫu thuật
1.6.4 Phẫu thuật điều trị LNBS
- Các phương pháp phẫu thuật điều trị LNBS
Mayer là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật điều trị bệnh lõm ngực vào năm 1911, ông cắt bỏ sụn sườn thứ 2 và 3 bên phải, nhưng thất bại vì không cải thiện sự biến dạng của lồng ngực Năm 1920, Sauerbruch thực hiện phẫu thuật điều trị trường hợp bệnh lõm ngực đầu tiên bằng cách cắt sụn sườn dị dạng, mở ngang xương ức để chỉnh trục xương ức trở lại vị trí bình thường
Về sau, kỹ thuật này được phổ biến rộng rãi bởi Ravitch, tác giả cải tiến thêm bằng cách dùng lực kéo từ bên ngoài để giữ xương ức đúng vị trí mong muốn 6 tuần sau đó để phòng ngừa tái phát Đây được xem là phẫu thuật chuẩn mực chỉnh sửa dị tật lõm ngực và áp dụng mọi lứa tuổi cho đến gần 40 năm sau Tuy có hiệu quả hơn hẳn các phương pháp trước đó, song cũng có hạn chế là khá phức tạp, thời gian mổ lâu, mất máu nhiều, tỷ lệ thất bại khá cao và cũng có nhiều biến chứng 51
Năm 1998, Donald Nuss lần đầu tiên báo cáo phẫu thuật can thiệp tối thiểu để điều trị LNBS, phương pháp này sử dụng một thanh kim loại được uốn cong từ trước, luồn qua khoang lồng ngực sát dưới xương ức tại vị trí lõm nhất để nâng phần ngực lõm lên 44,45 Đặc biệt không cắt các sụn sườn và cũng không mở xương ức, thay vào đó xương ức được nâng lên bằng thanh kim loại dựa trên khả năng linh hoạt và dễ uốn nắn của các sụn sườn thanh nâng ngực sẽ được cố định vào thành ngực hai bên bằng các phương pháp cố định sao cho giữ vững thanh ở vị trí tối ưu nhất và ổn định nhất để duy trì độ nâng của thành ngực trong khoảng thời gian điều trị kéo dài từ 2-3 năm 45 Sau đó, phẫu thuật này nhanh chóng được các phẫu thuật viên lồng ngực khắp nơi trên thế giới ủng hộ vì những lợi ích mà phẫu này mang lại cho bệnh nhân Ban đầu ông chỉ định phẫu thuật cho trẻ ở lứa tuổi từ 6 - 18, áp dụng cho thể lõm đồng tâm, sau đó áp dụng cho cả thể lõm lệch tâm 52,53 Khi kỹ thuật đã phổ biến trên thế giới, nhiều phẫu thuật viên khác ở Mỹ, châu Âu, châu Á đã cải tiến phẫu thuật Nuss theo nhiều cách khác nhau dựa trên nguyên lý của Nuss
Những cải tiến sau này bao gồm áp dụng cho cả trẻ từ 2 tuổi, thay đổi phương pháp cố định thanh kim loại và sử dụng nội soi lồng ngực hỗ trợ 56 - Kĩ thuật đặt thanh nâng ngực theo phương pháp Nuss:
- Bệnh nhân nằm ngửa, gây mê nội khí quản một nòng, hai tay dạng 70 – 90 độ so với thân mình 1 Treo xương ức bằng chỉ thép tạo khoảng cách giữa xương ức và tim để tránh tổn thương tim trong khi thao tác phẫu thuật Thực hiện 2 đường rạch da nhỏ khoảng 1,5 - 2 cm ở đường nách giữa hoặc đường nách trước hai bên thành ngực Phẫu tích nâng vạt da cơ tạo phẫu trường rộng quanh nơi rạch da Tạo đường hầm từ khoang màng phổi phải qua trung thất trước sát mặt sau xương ức sang khoang màng phổi trái Qua vết rạch da bên ngực trái, luồn thanh kim loại không gỉ (đã được uốn cong theo khuôn lồng ngực mong muốn) từ ngực trái qua đường hầm sang bên ngực phải và ra ngoài qua vết mổ bên ngực phải với chiều cong quay ra sau Xoay thanh kim loại 180º để nâng phần ngực lõm lên Cố định thanh kim loại ở hai bên ngực vào các xương sườn cạnh thanh đỡ bằng dụng cụ (nẹp vít) hoặc khâu chỉ thép
Kiểm tra cầm máu, đuổi khí khoang màng phổi (đặt dẫn lưu khoang màng phổi nếu cần), đóng vết mổ Thanh kim loại được đặt trong thành ngực 2 – 3 năm sau đó sẽ tiến hành phẫu thuật rút thanh 1
- Kỹ thuật đặt thanh nâng ngực theo phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ:
- Khác với phẫu thuật nội soi Nuss kinh điển, phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ giúp cho phẫu thuật viên quan sát được bên trong lồng ngực, phổi và trung thất Thông thường, các phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân khi sử dụng nội soi hỗ trợ, điều này phù hợp với kỹ thuật Nuss kinh điển chọn đường vào từ thành ngực bên phải 62 , một số trường hợp khác đề nghị dùng nội soi bên trái 54,55,58 , đôi khi sử dụng nội soi cả hai bên 63 , có tác giả sử dụng một lỗ vào cho cả camera và dụng cụ tạo đường hầm 63,64 Đối với những bệnh nhân lõm ngực quá sâu có thể sử dụng nội soi hai bên vì tim không chỉ bị chèn ép mà còn lệch về bên trái gây cản trở tầm quan sát tim từ phía bên phải Đặt trocart bên trái theo hướng đó đòi hỏi phải rất cẩn trọng Trocar thường đặt dưới chỗ rạch da, nhưng cũng có thể đặt qua chỗ rạch da, thậm chí trên chỗ rạch da khí hai tay duỗi ra phía sau 55
- Theo Nuss D và cộng sự (2008)nghiên cứu điều trị bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu 1015 bệnh nhân từ năm 1987 đến 2008 tác giả cho rằng nội soi lồng ngực hỗ trợ đóng vai trò quan trọng trong nhóm bệnh này vì giúp quan sát quá trình phẫu tích và gỡ dính trước khi tạo đường hầm xuyên qua trung thất 18
Các cuộc thảo luận hiện nay về phẫu thuật chỉnh lõm ngực bẩm sinh tập trung vào tối ưu hóa thủ thuật để đảm bảo sự thuận lợi, an toàn và hiệu quả Ưu tiên hàng đầu là giảm thiểu biến chứng Các khía cạnh được xem xét bao gồm việc sử dụng nội soi lồng ngực trong phẫu thuật Nuss, lựa chọn nội soi một hoặc hai bên, có bơm CO2 hỗ trợ hay không và có treo xương ức hay không.
1.6.2.4 Những biến chứng có thể gặp trong phẫu thuật Nuss
- Tràn khí khoang màng phổi: là biến chứng hay gặp nhất của phẫu thuật Nuss điều trị lõm ngực Nguyên nhân do bơm khí CO2 làm xẹp phổi trong khi nội soi hỗ trợ tạo đường hầm dưới xương ức; thủng, rách nhu mô phổi trong qua trình phẫu thuật; hay tồn dư khí khoang màng phổi khi đuổi khí không triệt để sau khi kết thúc phẫu thuật Phần lớn tràn khí màng phổi bệnh nhân tự khỏi, hoặc chọc hút khí khoang màng phổi bằng kim hoặc catheter Khoảng 3% bệnh nhân tràn khí màng phổi sau mổ đòi hỏi phải đặt dẫn lưu màng phổi 67
Hình 1.7 Tràn khí màng phổi hai bên kèm di lệch thanh kim loại 1
- Tràn máu khoang màng phổi: là biến chứng ít gặp hơn Nguyên nhân có thể do tổn thương động mạch liên sườn hay rách nhu mô phổi gây tràn máu màng phổi Đặc biệt ở những trường hợp phổi dính vào thành ngực cần phải gỡ dính, quá trình cầm máu sau phẫu thuật không triệt để Tràn máu màng phổi số lượng ít hay trung bình có thể tập thở hoặc chọc hút dịch màng phổi Đối với tràn máu màng phổi lượng nhiều cần phải đặt dẫn lưu màng phổi 68 , hoặc thậm chí phải phẫu thuật xử lí tràn máu màng phổi khi chảy máu >
200ml/h trong 2-4h gây ảnh hưởng hô hấp hoặc huyết động, hay >
- Nhiễm trùng vết mổ : Biến chứng này có tỉ lệ thấp sau phẫu thuât 18 Khi xuất hiện tình trạng này cần cắt chỉ để hở vết mổ để thoát dịch, mủ có thể chỉ định cấy vi khuân trên bệnh phẩm này rồi làm kháng sinh đồ giựa theo chủng vi khuẩn , thay băng cho vết mổ nhiễm trùng tối thiểu hai lần trên ngày kết hợp điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ ( nếu có ) 18,50
- Viêm màng ngoài tim: chiếm khoảng 0,4% sau mổ Nguyên nhân chưa được xác định rõ, có thể do dị ứng thanh kim loại hoặc chấn thương màng tim Bệnh nhân than đau ngực kéo dài, nghe tiếng tim có thể giảm, gõ đục khí có tình trạng tràn dịch màng tim, siêu âm tim có tràn dịch màng tim, x quang ngực có thể thấy bóng tim lớn Điều trị bằng corticoid thời gian ngắn thì khỏi Nếu có tràn dịch màng tim tái phát sau điều trị corticoid kéo dài, nguyên nhân có thể do dị ứng thanh kim loại Khi đó, ta có thể điều trị bằng đợt corticoid giảm liều hoặc thay thế thanh kim loại bằng thanh Titanium 18,50
- Chấn thương tim, thủng tim: chỉ xảy ra ở giai đoạn đầu phẫu thuật, khi nội soi lồng ngực hỗ trợ chưa phổ biến rộng rãi, đã được công bố ở vài trung tâm, hiện nay ít xảy ra Việc đánh giá hình ảnh chụp CLVT ngực trước mổ xem sự liên quan giữa tim và xương ức rất quan trọng trong quá trình phẫu thuật, đặc biệt đối với bệnh nhân lõm ngực không đối xứng mức độ nặng và xoắn xương ức Nếu tim bị chèn ép nặng, ta có thể nâng xương ức lên bằng chỉ thép trước khi rạch da hai bên ngực nhằm giảm tối đa nguy cơ tổn thương tim 51
Một số nghiên cứu trong nước và thế giới
Nội soi lồng ngực là phương pháp hỗ trợ tối ưu cho phẫu thuật Nuss điều trị lõm ngực bẩm sinh Nghiên cứu trên thế giới đã khẳng định những lợi ích của nội soi lồng ngực, giúp phẫu thuật Nuss thuận lợi hơn, an toàn hơn và giảm thiểu nguy cơ biến chứng nghiêm trọng, đặc biệt hiệu quả đối với trường hợp lõm ngực nặng và phức tạp.
Nghiên cứu của Krystian Pawlak (2018) trên 1006 bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh được phẫu thuật theo phương pháp Nuss có nội soi hỗ trợ cho thấy kết quả thuận lợi, an toàn và không có biến chứng nghiêm trọng liên quan đến tim, phổi, cơ hoành và ổ bụng Tương tự, các tác giả khác như Nuss D., Obermeyer R J., Kelly R E (2010) và Saxena A cũng báo cáo kết quả tích cực từ phương pháp này.
K., Castellani C., Hollwarth M E (2007) trong báo cáo nghiên cứu về phẫu thuật Nuss có nội soi lồng ngực hỗ trợ, ủng hộ đặt trocar 5mm ở đường nách giữa bên phải, bơm khí CO 2 áp lực 5mmHg, khâu treo xương ức lên trong quá trình tạo đường hầm trung thất và đặt thanh kim loại 50,56
* Nghiên cứu tại Việt Nam
Tại Việt Nam, có nhiều báo cáo đánh giá kết quả điều trị lõm ngực bẩm sinh bằng phẫu thuật Nuss tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, bệnh viện Nhi Đồng 2, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh … Những nghiên cứu này chủ yếu báo cáo kết quả điều trị lõm ngực bẩm sinh bằng phẫu thuật Nuss, một số nghiên cứu về cải tiến kỹ thuật như phương pháp cố định thanh, số lượng thanh kim loại cần đặt, cách uốn thanh kim loại chứ không đi sâu nghiên cứu về ứng dụng của nội soi lồng ngực hỗ trợ 1,9,12,13,14,29,32
Tác giả Vũ Văn Bộ và cộng sự (2019), báo cáo kết quả nghiên cứu trên 189 bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh được phẫu thuật bằng phương pháp Nuss cải tiến (có nội soi hỗ trợ với đường vào ngực từ bên trái) tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức thẽo dõi kết quả điều trị cho kết quả tốt 58
Tác giả Nguyễn Thế May (2021), báo cáo kết quả nghiên cứu 365 bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh được phẫu thuật bằng phương pháp Nuss tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức theo dõi kết quả trung hạn và dài hạn cho kết quả tốt và rất tốt 78
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mổ tả, hồi cứu loạt ca bệnh
Lấy mẫu thuận tiện: tất cả bệnh nhân điều trị LNBS bằng phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 12 năm 2022 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn
Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E.
Các bước nghiên cứu
- Xây dựng đề cương nghiên cứu - Thông qua đề cường, thông qua hội đồng đạo đức - Lập bệnh án mẫu
- Thiết kế nghiên cứu - Thu thập số liệu - Phân tích số liệu - Diễn dịch kết quả - Bàn luận kết quả - Đưa ra kết luận
Quy trình phẫu thuật điều trị bênh LNBS theo phương pháp Nuss có nội
nội soi hỗ trợ tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E
Chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh khi có 2 trong số các đặc điểm sau đây 45 :
- Chỉ số Haller trên CLVT ngực > 3,25 (chụp CLVT ngực không cản quang tại Bệnh viện E, độ dày lát cắt 5 mm)
- Ảnh hưởng chức năng hô hấp: khó thở khi vận động, gắng sức, viêm nhiễm đường hô hấp tái diễn
- Ảnh hưởng chức năng tim mạch: trên siêu âm tim - doppler màu, CLVT ngực có chèn ép tim, tim bị đẩy lệch, sa van hai lá, hở van hai lá, rối loạn dẫn truyền
- Ảnh hưởng tâm lí – Thẩm mĩ
2.4.2 Quy trình kỹ thuật thực hiện tai Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E
2.4.2.1 Gây mê và đặt tư thế bệnh nhân
Bệnh nhân nằm ngửa, dạng hai tay vuông góc với thân mình, gây mê nội khí quản một nòng Đệm gối phía dưới lưng để nâng ngực lên, tạo thuận lợi cho động tác khi quay lật thanh kim loại 180 độ để nâng xương ức
Hình 2.1 Sơ đồ bố trí kíp phẫu thuật 1
2.4.2.2 Xác định các mốc liên quan tới phẫu thuật
Xác định diện lõm, tâm của diện lõm, các bờ của diện lõm, điểm cao nhất của bờ diện lõm nằm ở hai bên chu vi Tâm của diện lõm và hai điểm cao nhất của bờ diện lõm tạo thành đường thẳng, ta đặt thanh kim loại theo đường thẳng này
2.4.2.3 Đo kích thước lồng ngực và uốn thanh kim loại
Dùng thước đo uốn theo khuôn lồng ngực bệnh nhân để lựa chọn thanh kim loại: đo khoảng cách giữa hai đường nách giữa của bệnh nhân, đặt thước ở vị trí dự kiến đặt thanh kim loại xác định chiều dài thanh kim loại, nếu đặt 2 thanh thì thông thường khoảng cách giữa 2 thanh sẽ điều chỉnh phù hợp với diện lõm mục đích để lồng ngực sau xoảy thanh được nâng lên như mong muốn
Uốn thanh kim loại theo hình dạng của thước đo, bắt đầu ở giữa dần sang 2 đầu thanh
Rạch da tại vị trí khoang liên sườn trên hoặc dưới vị trí dự định đặt thanh kim loại, mỗi bên thành ngực rạch da dài khoảng 2cm (ở đường nách giữa) Đảm bảo vết mổ theo chiều trước sau của lồng ngực.
Trường hợp cần đặt hai thanh cũng chỉ cần một đường rạch da ở giữa hai vị trí dự định sẽ đặt hai thanh kim loại
Tạo đường hầm dưới da: từ chỗ rạch da đến bờ cao nhất của hố lõm
Dùng pince đầu tù tách dần lớp tổ chức dưới da với cơ ngực, đảm bảo khoang đủ rộng để che thanh kim loại mà không tách quá sâu vào lớp cơ, tránh gây chảy máu.
2.4.2.5 Đặt trocar nội soi Đặt trocar nội soi ở vị trí khoang liên sườn VI – VII đường nách trước bên phải bệnh nhân Đưa ống kính nội soi vào khoang màng phổi qua trocar
2.4.2.6 Tạo đường hầm xuyên qua trung thất
Dùng kẹp hình tim chọc vào khoang màng phổi phải ngay vị trí bờ cao nhất của hố lõm, từ từ đi sát thành ngực trước hướng vào trung thất trước nơi sâu nhất của hố lõm, tách dần màng tim ra khỏi mặt sau xương ức Sau đó, tiếp tục đi sang khoang màng phổi bên trái
Luồn “thanh dẫn đường” theo đường hầm đã tạo ở trên theo chiều từ khoang màng phổi phải sang trái, ra ngoài thành ngực bên trái
Quá trình tạo đường hầm xuyên qua trung thất và luồn thanh dẫn đường dưới sự quan sát của camera nội soi
Dùng một sợi chỉ Perlon (hoặc dây mềm) buộc vào đầu thanh kim loại đã uốn và được đánh dấu, rồi buộc nối vào đầu thanh dẫn đường
Rút thanh dẫn đường rồi luồn thanh kim loại qua trung thất trước theo hướng đi từ trái sang phải dưới hướng dẫn của camera nội soi, mặt lõm của thanh kim loại luôn hướng về phía sau
Tiếp tục uốn đầu thanh kim loại cho phù hợp với lồng ngực bệnh nhân
Xoay thanh kim loại 180 độ theo chiều hướng lên trên, phối hợp nhịp nhàng hai bên, đẩy ngực lõm ra trước đúng vị trí mong muốn Dưới camera nội soi, kiểm tra chảy máu và tránh kẹt phổi vào thanh kim loại
2.4.2.8 Cố định thanh kim loại
Dưới sự quan sát của camera nội soi, dùng chỉ thép khâu vòng qua xương sườn rồi buộc cố định vào đầu thanh kim loại, tránh làm tổn thương phổi và kiểm tra được chảy máu Đặt dẫn lưu khoang màng phổi theo đánh giá của phẫu thuật viên
2.4.2.9 Đuổi khí khoang màng phổi, khâu da
2.4.2.10 Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật đặt thanh kim loại
Thăm khám lâm sàng, theo dõi dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở
Giảm đau: tiếp tục giảm đau ngoài màng cứng đến ngày thứ 3 sau phẫu thuật Sau đó tiêm và uống thuốc giảm đau bổ sung và thay thế
Rút dẫn lưu màng phổi sau 72h
Dùng thuốc kháng sinh, Vận động, Chế độ ăn uống
Theo dõi các biến chứng sau phẫu thuật: tràn khí, tràn máu, tràn dịch, máu cục khoang màng phổi, tụ dịch, nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, xẹp phổi, tổn thương tim, phổi, dị ứng, di lệch thanh kim loại…
2.4.2.11 Tiêu chuẩn xuất viện sau phẫu thuật đặt thanh kim loại
Người bệnh có thể đi lại được, thực hiện các sinh hoạt cá nhân thường ngày Đau ít và có thể kiểm soát đau bằng đường uống thông thường
Không có dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng toàn thân, dị ứng thanh kim loại, tràn máu, tràn khí khoang màng phổi
Biến số và chỉ số nghiên cứu
Tuổi(năm) chia thành 5 nhóm (chia theo độ tuổi đi học của người Việt Nam 72 ) - < 6
Cân nặng(Kg) Tính theo kilogam
Chiều cao(Cm) Tính theo centimet
BMI = Cân nặng/ (chiều cao) 2
Phân loại BMI (Theo thang phân loại cuả Hiệp hội đái đường các nước châu Á được áp dụng cho người Châu Á)
- Gầy: BMI 6) Chỉ định phẫu thuật - Chỉ số Haller/ CLVT > 3,25
- Lâm sàng (Ảnh hưởng thẩm mỹ, Đau ngực khi vận động, Khó thở khi vận động gắng sức, Thiếu sức khí luyện tập)
Số lượng thanh 1 thanh/2 thanh
Cách cố định thanh kim loại Chỉ thép/ Chỉ thép+vít
Nội soi bên - Bên Trái
Có Không Đặt dẫn lưu sau phẫu thuật
Tai biến trong mổ (tổn thương tim, hoành, mạch máu,.) Số ca Thời gian phẫu thuật (từ lúc rạch da đến lúc đóng da) Tính bằng phút Thời gian nằm viện sau phẫu thuật(từ lúc phẫu thuật đên khí ra viện ) Tính bằng ngày
Cải thiện mức độ lõm trên lâm sàng(đánh giá của bác sĩ điều trị) - hết lõm
- còn lõm nhẹ, không cần can thiệp lại
- lõm nặng cần can thiệp lại
- Biến chứng (đánh giá của bác sĩ điều trị)
- Tràn khí khoang màng phổi (tình trạng xuất hiện khí trong khoang màng phổi, được xác định trên phim Xquang ngực sau mổ
- Tràn máu/dịch khoang màng phổi (tình trạng xuất hiện máu/dịch trong khoang màng phổi, được xác định trên phim Xquang ngực sau mổ hay siêu âm màng phổi )
- Máu cục khoang màng phổi (hiện tướng máu đông lại và choán chỗ trong khoang màng phổi được, được xác đinh trên phim Xquang)
- Viêm phổi (viêm đông đặc nhu mô phổi, ho đờm, sốt, khó thở, phổi ran ẩm, hình ảnh đông đặc trên phim Xquang)
- Nhiễm trùng vết mổ (vết mổ không khép, viêm tấy, tiết dịch, bệnh nhân sốt)
- Tụ dịch vết mổ (vết mổ ứ đọng dịch, không khô, bệnh nhân không có triệu chứng nhiễm trùng)
- Nhiễm trùng thanh kim loại (tình trạng nhiễm trùng ở thanh kim loại, có thể do nhiễm trùng từ vết mổ, từ dụng cụ phẫu thuật chưa đảm bảo vô khuẩn)
- Xẹp phổi (xẹp nhu mô phổi đi kèm giảm thể tích phổi) - Di lệch thanh, không đúng vị trí (là hiện tượng dịch chuyển vị trí của thanh kim loại so với vị trí đặt thanh ban đầu, làm mất tác dụng nâng thành ngực theo yêu cầu can thiệp lại khi di lệch trên 30% 59 )
- Tử vong (ngừng tuần hoàn) Đánh giá kết quả điều trị (chúng tôi đánh giá kết quả phẫu thuật trên mức độ cải thiện mức độ lõm trên lâm sàng và biến chứng sau phẫu thuật, chia thành 3 mức)
Tốt Hết lõm, không biến chứng cần can thiệp, thanh đúng vị trí
Trung Bình Còn lõm nhẹ không cần can thiệp lại hoặc có biến chứng cần can thiệp
Kém Lõm nặng cần mổ lại, biến chứng nặng.
Quản lý và phân tích số liệu
Số liệu sau khi thu thập được tiến hành xử lý qua các bước như sau:
Kiểm tra tính đầy đủ, logic, và hợp lệ của các phiếu điều tra trước khi nhập
Tạo biểu mẫu nhập liệu, mã hóa các biến số và nhập liệu bằng phần mềm SPSS
Kiểm tra dữ liệu cho thấy tất cả các biến đều đầy đủ (100%), không có giá trị bị thiếu, lỗi hoặc bất thường.
Thống kê mô tả được áp dụng
So sánh hai số trung bình sử dụng thuật toán t – test, so sánh hai tỷ lệ bằng thuật toán ² (Chi - Square test)
Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê với p 3,25 và ảnh hưởng đến thẩm mỹ (~2/3 nhóm nghiên cứu) Tiếp đến là thiếu sức,khí khi tập luyện với 19,8% Các chỉ định khác có tỷ lệ hiếm gặp bao gồm: khó thở khi gắng sức (7,2%), đau khi vận động (3,6%)
3.5.2 Đặc điểm phẫu thuật đặt thanh kim loại
Bảng 3.10 Đặc điểm phẫu thuật (NU)
Biến số Số bệnh nhân
Cách cố định thanh Chỉ thép 55 100
Chỉ thép + vít 0 0 Đặt dẫn lưu sau PT
- Đa số trường hợp sử dụng 1 thanh kim loại cố định (72,7%) 100% trường hợp cố định thanh bằng chỉ thép đơn thuần
- Về nội soi, Đa số các trường hợp đều thực hiện từ bên (P)
- Về dẫn lưu sau PT, tỷ lệ đặt 2 bên là cao nhất với 52,7% trường hợp
Tiếp đến là đặt bên (P) với 25,4% Không có trường hợp nào đặt 1 bên (T) và có 12 trường hợp không đặt dẫn lưu (chiếm 21,8%)
Bảng 3.11 Thời gian phẫu thuật
(phút) Số thanh ̅ ± SD p Ngắn nhất Dài Nhất Đặt 1 thanh 67,7 ± 15,4
Nhận xét: nhóm bệnh nhân đặt 1 thanh kim loại có thời gian phẫu thuật trung bình tương đương với nhóm bệnh nhân đặt 2 thanh (p>0,05) Thời gian phẫu thuật ngắn nhất và dài nhất ở mỗi nhóm tương đồng với nhau
3.5.4 Số ngày nằm viện sau phẫu thuật
Bảng 3.12 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật
Thời gian nằm viện sau PT
(ngày) ̅ ± SD Ngắn nhất Dài nhất
Nhận xét: số ngày nằm viện trung bình từ lúc phẫu thuật đến lúc ra viện là ~8 ngày, thời gian ngắn nhất là 4 ngày, thời gian dài nhất là 20 ngày
Bảng 3.13 Mối liên quan thời gian nằm viện và số thanh đặt(NU)
Số thanh đặt Số bệnh nhân
Thời gian nằm viện sau PT ̅ ± SD p
Nhận xét: Không ghi nhận mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa số thanh đặt và thời gian nằm viện sau phẫu thuật
3.5.5 Cải thiện mực độ lõm trên lâm sàng Bảng 3.14 Bảng mức độ lõm trên lâm sàng sau phẫu thuật (NU) Độ lõm trên lâm sàng Số bệnh nhân Tỉ lệ
Còn lõm nhẹ không cần can thiệp lại 3 5,5
Lõm nặng cần can thiệp lại 0 0
Sau can thiệp, 94,5% số ca lõm ngực đã được cải thiện hoàn toàn, trong khi chỉ có 5,5% trường hợp còn lõm nhẹ và không cần can thiệp thêm Đáng chú ý, không có bất kỳ trường hợp nào tiếp tục tình trạng lõm ngực nặng đến mức phải can thiệp lại.
Bảng 3.15 Biến chứng phẫu thuật (NU)
Biến chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ
Tràn khí khoang màng phổi 5 9,1
Tràn máu/dịch khoang màng phổi 3 5,5
Máu cục khoang màng phổi 0 0
Nhiễm trùng thanh kim loại 0 0
Di lệch thanh, không đúng vị trí 0 0
Những biến chứng sau phẫu thuật thường gặp nhất là tràn máu-khí màng phổi, xảy ra ở mức độ thấp ( 18 tuổi ) có 11 bệnh nhân (20%) Như vậy nhóm 3 là cao nhất trong các độ tuổi phẫu thuật, đây là độ tuổi dậy thì của trẻ nên các triệu chứng của lõm ngực được bộc lộ rõ và trẻ được gia đình đưa đến khám và điều trị Tuy vậy độ tuổi phẫu thuật trên 16 tuổi chiếm tỉ lệ cao (45,5%) Điều này thể hiện sự nhận thức của người dân về bệnh lõm ngực bẩm sinh còn hạn chế Quan điểm về độ tuổi phẫu thuật tốt nhất điều trị lõm ngực bẩm sinh còn nhiều tranh cãi, theo tác giả Donald Nuss 1 lứa tuổi tốt nhất có lẽ là từ 8 – 12 tuổi
Tác giả Park H.J và cộng sự (2010), công bố nghiên cứu trên 1170 bệnh nhân lõm ngự bẩm sinh từ năm 1999 đến năm 2008 tại Hàn Quốc, tuổi phẫu thuật trung bình là 10,3, nhỏ nhất 16 tháng và lớn nhất là 51 tuổi Nghiên cứu đưa ra lứa tuổi 3 – 5 là thích hợp cho quá trình can thiệp phẫu thuật vì khi này thành ngực của trẻ còn mềm, linh hoạt dễ uốn nắn, ít biến chứng, phục hồi nhanh, quá trình sẽ hoàn thành (sau rút thanh kim loại) trước khi trẻ đến trường 47
Tác giả Trần Thanh Vỹ (2019), nghiên cứu 719 bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh điều trị bằng phẫu thuật Nuss từ năm 2008 đến năm 2016 có độ tuổi trung bình của toàn bộ nhóm nghiên cứu là 12,4 ±5,7 tuổi Nhóm từ 12-15 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất 26,6% 72
Tác giả Nguyễn Thế May (2021), nghiên cứu 365 bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh điều trị bằng phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ từ năm 2015 đến năm 2018 tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức có tuổi trung bình trong nghiên cứu là 15,61 ± 3,73 tuổi và độ tuổi phẫu thuật 12 – 15 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (41,63%) 78 Theo tác gỉa Donald Nuss, phẫu thuật cho bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh ở độ tuổi 2-11 là rất tốt 1 Như vậy, độ tuổi phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của các tác giả trên.
Tiền sử lõm ngực bẩm sinh và bệnh kèm theo
Cho đên nay, yếu tố di truyền liên quan đến di tật lõm ngực vẫn chưa được xác định Nghiên cứu của tác giả Donald Nuss và cộng sự (2016) trên 4161 bênh nhân lõm ngực bẩm sinh cho thấy có 30% các trường hợp có vẹo cột sống, khoảng 15% trường hợp có hội chưng Marfan 66
Tại Việt Nam, nghiên cứu tác giả Trần Thanh Vỹ (2019) trên 719 bệnh nhân cho thấy có 14,7% trường hợp có người thân trong gia đình bệnh nhân bị lõm ngực bẩm sinh, 1,9% các trường hợp có kèm vẹo cột sống, 2,2% trường hợp có tình trạng viêm hô hấp kéo dài, 1% các trường hợp có hen phế quản Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thế May (2021) trên 365 bệnh nhân cho thấy 12,6% trường hợp có yếu tố gia đình với người thân bị lõm ngực bẩm sinh, gù vẹo cột sống có 1 trường hợp (0,27%), có 1 trường hợp mắc hội chứng marfan (0,27%), sa sút trí tuệ có 3 trường hợp (0,82%) 78
Theo bảng 3.3, chúng tôi ghi nhận 5 trường hợp (9,1%) có người thân trong gia đình bị lõm ngực bẩm sinh trong đó toàn bộ là anh chị em họ cũng bị lõm ngực bẩm sinh, hen phế quản có 2 trường hợp (3,6%), gù vẹo cột sống có 1 trường hợp (1,8%), có 1 trường hợp thông liên nhĩ đã tự đóng, 1 trường hợp có co giật kèm theo.
Phân loại lõm ngực
Năm 2004, Hyung Joo Park (Hàn Quốc) đưa ra cách phân loại dựa vào hình dạng lồng ngực phân chia thành 7 dạng để ứng dụng cho phương pháp phẫu thuật Nuss Cách phân loại này nhanh chóng được áp dụng tai các trung tâm phẫu thuật ở Châu Á Theo phân loại của Park H.J 46 , trong nghiên cứu của chúng tôi, thể lõm ngực đồng tâm khư trú chiếm tỉ lệ cao nhất là 80%, đồng tâm dạng phẳng có 3 trường hợp chiếm 5,5%, thể lệch tâm khư trú là 5,5%, lệch tâm dạng phẳng là 5,5%, dạng hẻm núi có 2 trường hợp chiếm
3,6% (bảng 3.4) Chúng tôi áp dụng cách phân loại này ví đó la cách phân loại đơn giản, hiệu quả, dễ nhớ
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thế May (2021) thể lõm ngực đồng tâm khư trú chiếm tỉ lệ cao nhất là 69,04%, thể đồng tâm dạng phẳng chiếm 19,18%, lệch tâm khư trú là 3,84%, thể lõm hai bên không cân xứng là 6,58%, các thể khác chiếm tỉ lệ rất thấp 78
Bảng 4.1 Phân loại lõm ngực theo Hyung Joo Park ở một số nghiên cứu
Thể lõm Chúng tôi Nguyễn Thế May 78 Ngô Gia Khánh 57
Đặc điểm lâm sàng
Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thê May (2021) có tới 84,38% trường hợp có BMI < 18,5 78 Theo bảng 3.5, BMI trung bình của nhóm nghiên cứu là 17,9 ± 2,6 Chúng tôi có 35 trường hợp (63,6%) kém phát triển thể chất toàn bộ có BMI dưới 18,5 (mức cân nặng thấp gầy) tỉ lệ thừa cần (BMI > 23) chiếm tỉ lệ rất thấp Trẻ LNBS thường gầy yếu, thể chất kém phát triển
4.4.2.1 Đau ngực khi vận động Đau ngực cũng là triệu chứng gây khó chịu cho bệnh nhân LNBS Căn nguyên của triệu chứng đau ngực trong LNBS hiện nay vẫn chưa được giải thích rõ ràng Đa số tác giả cho rằng sự biến dạng của các sụn sườn, hướng bám của các cơ thành ngực và sự bất thường của cơ hoành sẽ tạo ra những cử động bất thường bên trong lồng ngực và vùng biến dạng gây ra triệu chứng đau ngực Đau ngực thường xảy ra lúc nghỉ và thoáng qua, đặc biệt khi vận động triệu chứng đau ngực sẽ nổi bật hơn 2,44 Trong nghiên cứu của Lâm Văn Nút (2014) có 29,3% trường hợp biểu hiện đau ngực, đa số là đau ngực khi vận động 44 Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thế May (2021) có 40,82% trường hợp có đau ngực khi vân động, đặc biệt khí gắng sức 78 Nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ bệnh nhân có đau ngực khi vận động tương đối thấp chỉ 3,6%
4.4.2.2 Khó thở khi gắng sức
Triệu chứng khó thở khi gắng sức thường xuất hiện trong những trường hợp lõm ngực nặng, khi đó làm giảm thể tích lồng ngực, tim và phổi bị chèn ép làm giảm thể tích phổi và cung lượng tim, gây nên triệu chứng mệt và khó thở, nhất là khi gắng sức Khi trẻ nhỏ hoặc trẻ bị LNBS nhẹ, lồng ngực giãn nở, chức năng tim phổi chưa bị ảnh hưởng nhiều do sức bù tim - phổi lớn nên hiếm khi xảy ra khó thở 45
Tỉ lệ khó thở khí gắng sức trong nghiên cứu của Trần Thanh Vỹ (2019) là 22,7% 72 , trong nghiên cứu của Lâm Văn Nút (2014) là 24,9% 44 Nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 4 trường hợp biểu hiện khó thở khi gắng sức tỉ lệ 7,3% Có thể do tỉ lệ lõm ngực mức độ nặng trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỉ lệ thấp cũng có thể bệnh nhân nhầm lẫn giữa triệu chứng khó thở khi gắng sức với thiếu sức khi luyện tập
4.4.2.3 Hụt hơi, thiếu sức khi luyện tập
Theo số liệu nghiên cứu của chúng tôi, 15 trường hợp (27,3%) có biểu hiện nhanh mệt, hụt hơi thiếu sức khi luyện tập Than phiền chính của người bệnh là thấy bản thân không theo kịp bạn bè đồng trang lứa trong các môn thể dục, thể thao Bệnh nhân nhanh mệt khi gắng sức, đang tham gia các hoạt động thể thao thì phải dừng lại để nghỉ, có trường hợp thể lực yếu từ nhỏ nên hầu như không tham gia vào các hoạt động đòi hỏi nhiều thể lực và có tính cạnh tranh, đối kháng như: bóng đá, điền kinh, bơi lội…
Tác giả Fonkalsrud E.W và cộng sự (2000), công bố 30 năm kinh nghiệm phẫu thuật lõm ngực cho 375 bệnh nhân LNBS từ năm 1969 đến năm 1999 tại bệnh viện UCLA (Mỹ) cho thấy triệu chứng thiếu sức khi tập luyện chiếm 67% 31 Tác giả Nuss D và cộng sự (2008), nghiên cứu và điều trị 900 trường hợp LNBS từ năm 1987 đến năm 2007 bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, triệu chứng thiếu sức khi tập luyện có 739 trường hợp (82%) 45 Tác giả Trần Thanh Vỹ (2019) nghiên cứu trên 719 bệnh nhân LNBS cho thấy triệu chứng thiếu sức khi tập luyện chiếm 36,4% 72
Khi còn nhỏ, trẻ bị lõm ngực thường không bị ảnh hưởng tâm lý vì chưa nhận thức về lồng ngực Tuy nhiên, khi bước vào tuổi dậy thì, trẻ bắt đầu ý thức về ngoại hình ngực, dẫn đến mặc cảm, tự ti Chúng tránh né các tình huống cởi bỏ quần áo trước mặt người khác, từ chối tham gia các hoạt động xã hội và thể thao như bơi, chạy, bóng chuyền, Trẻ bị lõm ngực thường gầy gò, thể lực kém, dẫn đến thụ động, ít tự tin trong học tập và sinh hoạt Những trường hợp lõm ngực nặng có thể gây ra gầy yếu, suy nhược cơ thể, sa sút trí tuệ, thậm chí là trầm cảm, tự kỷ do bị đối xử không tốt từ bạn bè và người thân.
Đặc điểm cận lâm sàng
4.5.1 Đặc điểm về tim mạch
Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các bệnh nhân đều được làm ác xét nghiệm thăm dò điện tim, siêu âm tim Kết quả cho thấy hầu hết các bệnh nhân có điện tim bình thường chỉ duy nhất 1 bệnh nhân có block nhánh phải chiếm 1,8% (biểu đồ 3.2) Siêu âm doppler tim cho thấy phân suất tống máu (EF%) của bệnh nhân trong giới hạn bình thường (EF% trung bình: 70,6 ±6,6) Chỉ 2 trường hợp bất thường có tăng áp động mạch phổi (1,8%) và còn lỗ bầu dục ( 1,8%) (Bảng 3.6)
Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Thanh Vỹ (2019), hầu hết các trường hợp có điện tâm đồ bình thường (93,7%), chỉ có 3,9% trường hợp nhịp nhanh xoang, 1,7% trường hợp block nhánh phải 72
Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thế May (2021) siêu âm tim doppler của bệnh nhân trong giới hạn bình thường (EF% trung bình:
67,39 ± 5,91) 78 Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với kết quả nghiên cứu của các tác giả trên
4.5.2 Đặc điểm hình ảnh CLVT
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hữu ích trong phát hiện dị tật lõm ngực bẩm sinh (LNBS) Phương pháp này giúp xác định mức độ nặng, hình thái lồng ngực, phân loại LNBS cũng như chẩn đoán các tổn thương đi kèm như chèn ép tim, chèn ép phổi, mất cân xứng lồng ngực, xoắn xương ức và dị dạng khác Từ đó, CLVT lồng ngực hỗ trợ các bác sĩ đưa ra phương pháp phẫu thuật hiệu quả nhất Do đó, hiện nay CLVT lồng ngực là thăm dò hình ảnh thường quy trước phẫu thuật điều trị LNBS bẩm sinh.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trên phim CLVT ngực cũng cho thấy: có 15 trường hợp xoắn vặn xương ức (27%), 2 trường hợp tim bị chèn ép lệch sang trái (3,6%), 1 trường hợp tim lệch sang phải (1,8%) Bên cạnh đó, vẹo cột sống có 1 trường hợp (1,8%) (Bảng 3.7)
Kết quả nghiên cứu của tác giả Lâm Văn Nút (2014) trên 229 bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh thấy có 69 trường hợp xoắn vặn xương ức (30,1%) 44
Kết quả nghiên cứu của tác gỉa Nguyễn Thế May (2021) trên 365 bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh có 79 trường hợp xoắn vặn xương ức (21,64%), 3 trường hợp vẹo cột sống (0,82%) 78
Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với kết quả trong nghiên cứu của các tác giả trên
4.5.3 Chỉ số HI/Cắt lớp vi tính
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số Haller (HI) trung bình trên CLVT lồng ngực là 3,9 ± 1,1, thấp nhất là 2,7 cao nhất là 8,9 (có 1 bệnh nhân) (bảng 3.8) Bình thường chỉ số Haller (HI) 2,56 ở mọi lứa tuổi, khi bệnh nhân có chỉ số HI > 2,56 thì được chẩn đoán lõm ngực và khi HI > 3,25 thì có chỉ định phẫu thuật Chỉ số HI càng lớn thì lõm ngực càng nặng 59 Dựa trên kết quả HI, phân loại mức độ lõm ngực trong nghiên cứu của chúng tôi có kết quả như sau: lõm ngực nhẹ có 16 trường hợp (29,1%), lõm ngực trung bình có 11 trường hợp (20%), lõm ngực nặng có 25 trường hợp (45,5 %), lõm ngực rất nặng có 3 trường hợp (5,5%) (bảng 3.8)
Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân bị lõm ngực nặng chiếm tỷ lệ khá cao Kết quả này tương đồng với kết quả trong nghiên cứu của Trần Thanh Vỹ (2019), tỉ lệ bệnh nhân LNBS nặng gặp nhiều nhất (63,3%), tỷ lệ bệnh nhân lõm ngực rất nặng chiếm 1,7% 72 , Nguyễn Thế May (2021) tỉ lệ bệnh nhân lõm ngực nặng gặp nhiều nhất (55,34%), tỷ lệ bệnh nhân lõm ngực rất nặng chiếm 1,92% 78
Chỉ định phẫu thuật
Dựa trên các công trình nghiên cứu trên thế giới và phân tích đặc điểm bệnh nhân điều trị lõm ngực bẩm sinh tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E, bài viết này cung cấp một cái nhìn sâu sắc về tình trạng lõm ngực bẩm sinh, bao gồm nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và phương pháp điều trị.
Chúng tôi chỉ định phẫu thuật Nuss có nội soi lồng ngực hỗ trợ cho bệnh nhân
LNBS khi có hai trong số các đặc điểm sau đây theo Nuss D và Kelly R.E
Chỉ số Haller trên CT ngực > 3,25
Các triệu chứng cơ năng thường gặp bao gồm đau ngực, khó thở, hụt hơi khi gắng sức Về mặt tâm lý và thẩm mỹ, bệnh nhân thường cảm thấy xấu hổ, tự ti về hình dạng lồng ngực Do đó, họ có nhu cầu phẫu thuật để cải thiện hình dạng thẩm mỹ.
Trên CLVT ngực, bình thường chỉ số Haller (HI) ≤ 2,56 ở mọi lứa tuổi;
2,56 < HI ≤ 3,25: lõm ngực nhẹ; 3,25 < HI < 3,5: lõm ngực trung bình; 3,6 HI 6,0: lõm ngực nặng; HI > 6,0: lõm ngực rất nặng 39,40 Các tác giả có sự đồng thuận cao trong chỉ định phẫu thuật chỉnh sửa lõm ngực cho bệnh nhân khi HI
> 3,25 44,50 Theo bảng 3.9, chúng tôi ghi nhận có 39 trường hợp có chỉ số Haller trên CLVT ngực > 3,25 (70,9%); những triệu chứng cơ năng khai thác được như sau: 2% trường hợp có triệu chứng đau ngực khi vận động; 7,2% trường hợp có triệu chứng khó thở khi gắng sức; 19,8% trường hợp thiếu sức khi tập luyện và 36 % trường hợp có tâm lý mặc cảm, tự ti, than phiền về hình dạng lồng ngực nên có nhu cầu phẫu thuật để chỉnh sửa lồng ngực của mình chình vì đặc điểm này có nhiều bệnh nhân LNBS HI < 3,25 nhưng chúng tôi vẫn tiến hành can thiệp cho bệnh nhân
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với quan điểm chỉ định phẫu thuật của các tác giả trong nước và trên thế giới như: tác giả Trần Thanh Vỹ (2019) 72 , tác giả Lâm Văn Nút (2014) 44 , tác giả Ngô Gia Khánh (2011) 57 , tác giả Nguyễn Thế May (2021) 78 , tác giả Park H.J và cộng sự (2010) 47
Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy sự đồng thuận trong chỉ định phẫu thuật ít xâm lấn điều trị lõm ngực bẩm sinh do bệnh ảnh hưởng đến tâm lý, thẩm mỹ của người bệnh Sau phẫu thuật, hầu hết bệnh nhân thấy hài lòng và có chất lượng cuộc sống tốt hơn 34,41,73
Đặc điểm phẫu thuật đặt thanh kim loại
4.7.1 Số lượng thanh kim loại được đặt
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số các trường hợp (40 trường hợp) được đặt 1 thanh kim loại với, chiếm 72,7%, chỉ có 15 trường hợp đặt 2 thanh (27,3%) Hầu hết các trường hợp đặt 2 thanh là ở bệnh nhân lớn tuổi, lõm ngực nặng và diện lõm ngực rộng Không có trường hợp nào đặt 3 thanh kim loại (bảng 3.10)
Nghiên cứu của tác giả Trần Thanh Vỹ (2019) ghi nhận hơn 2/3 các trường hợp được đặt 1 thanh kim loại, tỉ lệ cần đặt 2 thanh kim loại ở nhóm trẻ em cũng thấp hơn có nghĩa thống kê 72 Trong nghiên cứu của tác giả Lâm Văn Nút (2014), tỷ lệ đặt 2 thanh kim loại chiếm 36,7% 44
Tác giả Park H.J và cộng sự (2010), thực hiện phẫu thuật ít xâm lấn cho 1170 bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh giai đoạn từ năm 1999 đến năm 2008
Tuổi trung bình là 10,3 tuổi, nhỏ nhất là 18 tháng và lớn nhất là 51 Đặt 1 thanh kim loại cho 954 trường hợp (81,5%), đặt 2 thanh kim loại cho 216 trường hợp (18,5%) 47
Theo kết quả nghiên cứu của Nuss D và cộng sự (2005), thực hiện phẫu thuật ít xâm lấn điều trị 668 bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh trong giai đoạn từ năm 1987 đến năm 2004, tỉ lệ đặt 1 thanh kim loại là 78,1%, đặt 2 thanh kim loại là 21,9% 3
Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ số thanh kim loại được đặt ở một số nghiên cứu
Tác giả Số thanh kim loại đƣợc đặt
Như vậy, tỉ lệ đặt thanh kim loại trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng so với nghiên cứu của các tác giả trên Khi bệnh nhân còn nhỏ hay trước tuổi dậy thì, thành ngực bệnh nhân còn mềm mại và dễ uốn nắn Tuy nhiên, bệnh nhân sau tuổi dậy thì hay lớn hơn, thành ngực trở nên cứng và khó uốn nắn hơn, khi đó sử dụng 2 thanh kim loại thường có kết quả tốt và ổn định hơn Các tác giả cho rằng, những bệnh nhân lõm ngực dạng hẻm núi (Grand Canyon), lõm ngực không đối xứng, hay dạng hình đĩa, đòi hỏi phải đặt hai thanh kim loại Xu hướng những năm trở lại đây, tỉ lệ sử dụng 2 thanh kim loại tăng dần, một số tác giả sử dụng 3 thanh kim loại Các tác giả cho rằng, trong điều trị lõm ngực bẩm sinh, sự ổn định của thanh kim loại trong lồng ngực được cải thiện và không phải can thiệp phẫu thuật lại khi được đặt 2 thanh kim loại ngay từ đầu Các tác giả cho rằng, sử dụng 2 thanh kim loại trong lần điều trị đầu tiên đã trở thành tiêu chuẩn của phẫu thuật ít xâm lấn điều trị lõm ngực bẩm sinh 1,41,44
4.7.2 Nội soi lồng ngực hỗ trợ bên phải, trái, cả hai bên
Trong nghiên cứu của chúng tôi gần như toàn bộ thực hiện nội soi từ ngực phải (53 trường hợp; 96,4%), có 1 trường hợp nội soi lồng ngực từ bên trái (1,8%) và có 1 trường hợp nội soi cả hai bên lồng ngực (1,8%) ở những bệnh nhân lõm ngực nặng gây chèn ép tim phổi
Nhiều báo cáo và nghiên cứu đã chỉ ra những lợi ích của nội soi lồng ngực trong việc giúp phẫu thuật Nuss thuận lợi hơn, an toàn hơn, ít xảy ra tai biến và biến chứng nặng, đặc biệt đối với những bệnh nhân lõm ngực rất nặng, phức tạp và có tiền sử phẫu thuật ở lồng ngực hoặc những trường hợp phẫu thuật lõm ngực tái phát 60 Tại Trung tâm tim mạch Bệnh viện E phẫu thuật viên chính đứng bên phải bệnh nhân khi sử dụng nội soi hỗ trợ, điều này phù hợp với kỹ thuật Nuss kinh điển chọn đường vào từ thành ngực bên phải
62 một số trường hợp khác dùng nội soi bên trái 54,55,58 , đôi khi sử dụng nội soi cả hai bên 80
Tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E chúng tôi đặt trocar 5 mm ở đường nách trước bên phải, ở dưới 2 khoang liên sườn so với vị trí dự định rạch da để đặt thanh kim loại nâng ngực (thường ở khoang liên sườn VI-VII), sử dụng Optic 30 độ, có bơm khí CO2 áp lực thấp (5 mmHg) gây tràn khí khoang màng phổi nhân tạo, làm xẹp phổi, tạo không gian phẫu thuật mà không cần nâng xương ức Với việc lựa chọn tiếp cận khoang màng phổi từ bên phải có ưu điểm : thứ 1 khoang màng phổi phải có phẫu trường rộng hơn khoang màng phổi trái vì tim nằm lệch về phía bên trái, thứ 2 : màng phổi trung thất ngực phải có nhĩ phải là thành phần mòng nhất của tim dễ rách, nên việc tiếp cận nội soi từ bên phải sẽ kiểm soát được đặc điểm giải phẫu này
Phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ tiếp cận khoang màng phổi từ bên trái đem lại nhiều ưu điểm Đầu tiên, giải phẫu của tim cho thấy đáy tim chếch lên trên và có diện tiếp xúc lớn hơn ở bên trái lồng ngực Do đó, tiếp cận từ bên trái giúp kiểm soát khí tốt hơn, nhĩ phải cũng có thành mỏng hơn Thứ hai, đỉnh tim chếch xuống dưới sang trái, phía trước là thất trái cơ dày tạo thành góc nhọn với thành ngực trước Điều này thuận lợi cho việc tạo đường hầm dưới xương ức và trước màng ngoài tim.
CO 2 vào khoang màng phổi thì nhu mô phổi xẹp tốt hơn 58,55 Hiện nay cùng với sự sáng tạo cua mỗi phẫu thuật viện, nội soi lồng ngực có thể thực hiện ở lồng ngực bên phải hay bên trái hay cả hai bên Đối với những bệnh nhân lõm ngực quá sâu có thể sử dụng nội soi hai bên vì tim không chỉ bị chèn ép mà còn lệch về bên trái gây cản trở tầm nhìn từ phía bên phải Đặt trocar bên trái trong trường hợp tim lệch theo hướng đó đòi hỏi phải rất thận trọng Trocar có thể được đặt trên, dưới hay cùng vị trí vết mổ Ngoài ra, dưới sự quan sát của ống kính nội soi, chúng tôi kiểm soát tốt cầm máu và tránh làm tổn thương phổi, trong quá trình bóp bóng qua nội khí quản để nở phổi hai bên, chúng tôi quan sát rõ được 2 phổi nở và đến khi phổi nở tối đa, khoang màng phổi hết khí thì chúng tôi rút trocar nội soi
4.7.3 Cách cố định thanh kim loại
Cố định thanh kim loại đóng vai trò rất quan trọng quyết định thành công của cuộc mổ Trước đây, các phẫu thuật viên thường cố định thanh kim loại vào cơ hay cân thành ngực, do đó tỷ lệ di lệch thanh kim loại khá cao (hơn 15%) Thời gian gần đây, nhiều công trình nghiên cứu cho thấy việc dùng chỉ thép khâu buộc cố định thanh kim loại vào xương sườn hai bên hoặc dùng nẹp vít cố định hai đầu thanh kim loại hoặc kết hợp cả nẹp vít cố định ở một đầu thanh và chỉ thép ở đầu còn lại Cách cố định thanh kim loại cụ thể như sau:
Cố định thanh kim loại bằng chỉ thép: dùng chỉ thép khâu cố định hai đầu thanh kim loại vào xương sườn kế cận hai bên, mỗi bên cố định bằng 2 mũi chỉ thép Phương pháp này tiết kiệm thời gian phẫu thuật, giảm chi phí, giảm nguy cơ nhiễm trùng; Cố định thanh kim loại bằng nẹp vít: dùng nẹp vít cố định hai đầu thanh kim loại hoặc cố định một đầu thanh kim loại, đầu còn lại cố định bằng hai mũi chỉ thép Phương pháp này cố định vững nhưng tốn kém Tác giả Hebra A và cộng sự (2009) ủng hộ khâu thêm mũi chỉ PDS cố định thanh kim loại vào xương sườn gần xương ức gọi là cố định 3 điểm Ưu điểm của phương pháp này là giảm đáng kể tỷ lệ di lệch thanh kim loại 32
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các trường hợp thanh kim loại được cố định như sau: hai đầu thanh kim loại hoặc một đầu thanh kim loại bên phải được cố định bằng khâu buộc 2 vòng chỉ thép Cách cố định này rất nhanh chóng, thuận lợi và an toàn và tiết kiệm Không có trường hợp nào sử dụng nẹp vít
Nghiên cứu của tác giả Lâm Văn Nút (2014) trên 229 bệnh nhân, có 112 bệnh nhân (48,9%) cố định 2 đầu thanh bằng chỉ thép, 117 bệnh nhân (51,1%) được cố định thanh kim loại bằng cả chỉ thép và nẹp vít Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian phẫu thuật, về biến chứng di lệch thanh giữa hai cách cố định thanh 44
Trong nghiên cứu của tác giả Vũ Hữu Vĩnh (2019), tác giả cố định thanh kim loại bằng cách sử dụng 2 thanh kim loại nâng khung xương lồng ngực và sử dụng nẹp vít để kết nối và cố định hai đầu thanh kim loại ở mỗi bên với nhau thành dạng khung cầu nối ở hai đầu thanh kim loại (Bridge Fixator)
Theo tác giả, cách cố định này này giúp cố định tốt thanh kim loại, giảm biến chứng di lệch sau mổ 65
4.7.4 Đặt dẫn lưu màng phổi sau phẫu thuật
Trong nghiên cứu chúng tôi, các trường hợp được đặt dẫn lưu màng phổi sau phẫu thuật là 33 trường hợp (78,1%) trong đó 29 trường hợp được đặt dẫn lưu màng phổi cả hai bên (52,7%) và 12 trường hợp không đặt dẫn lưu
Thời gian phẫu thuật
Theo bảng (3.11), thời gian phẫu thuật trung bình là 67,7 ± 15,4 phút với 01 thanh và 71,2 ± 25,7 phút với 02 thanh Tuy nhiên, sự khác biệt giữa hai nhóm là không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05) Thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 30 phút, trong khi thời gian dài nhất là 140 phút, thuộc trường hợp bệnh nhân nam bị lõm ngực mức độ nặng, lõm dạng diện phức tạp và đã đặt 02 thanh kim loại nâng xương ức.
Nghiên cứu của tác giả Lâm Văn Nút (2014) 44 tại bệnh viện Chợ Rẫy trên 229 bệnh nhân, thời gian phẫu thuật trung bình là 91 phút, ngắn nhất là 40 phút, dài nhất là 320 phút tương đồng với thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thế May (2021) tai Bệnh viện Việt Đức trên 365 bênh nhân, thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu là 49,54
15,89 phút, thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 20 phút, thời gian phẫu thuật dài nhất là 115 phút 78 , ngắn hơn thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi
Nghiên cứu của tác giả Trần Thanh Vỹ (2019) trên 719 bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh phẫu thuật theo phương pháp ít xâm lấn tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM giai đoạn 2008-2016 cho thấy thời gian phẫu thuật và nằm viện trung bình lần lượt là 54,5 phút và 5,9 ngày Độ tuổi bệnh nhân ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật, với nhóm trẻ em 2-11 tuổi trung bình dưới 45 phút, trong khi nhóm 12-15 tuổi khoảng 55 phút Nguyên nhân là do khung xương lồng ngực ở trẻ nhỏ tuổi mềm mại hơn, giúp phẫu thuật thuận lợi hơn, giảm thời gian và số lượng thanh kim loại cần đặt.
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật
Theo bảng (3.12) thời gian năm viện trung bình sau phẫu thuật là 7,9 ±
Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật là 3,2 ngày (8 ngày), ngắn nhất là 4 ngày và dài nhất là 20 ngày Một trường hợp bệnh nhi nữ 8 tuổi bị lõm ngực loại 2A2 sau phẫu thuật bị viêm phổi và phải điều trị nội khoa kéo dài Tuy nhiên, theo bảng (3.13), không có mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa số thanh đặt và thời gian nằm viện sau phẫu thuật.
Pilegaard H.K và cộng sự (2008), nghiên cứu trên 180 bệnh nhân trưởng thành bị lõm ngực bẩm sinh được phẫu thuật theo phương pháp ít xâm lấn, giai đoạn từ năm 2001 đến năm 2007 tại Đan Mạch thấy rằng, thời gian điều trị trung bình là 5 ngày, ngắn nhất là 3 ngày và dài nhất là 29 ngày 81
Nguyễn Thê May (2021) nghiên cứu trên 365 bệnh nhân điều trị lõm ngực bẩm sinh theo phương pháp Nuss có nội soi hỗ trợ tại Bệnh viện Việt Đức thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 5,1 1,6 ngày, ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 13 ngày 78
Tác giả Trần Thanh Vỹ (2019), nghiên cứu trên 719 bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh được phẫu thuật theo phương pháp ít xâm lấn tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, giai đoạn từ năm 2008 đến năm 2016 cho thấy thời gian nằm viện sau mổ cũng có sự khác biệt tương tự, nhóm từ 15 tuổi trở xuống có thời gian nằm viện trung bình từ 2 - 5 ngày, trong khi nhóm vị thành niên và thanh niên trên 15 tuổi có thời gian nằm viện sau mổ trung bình trên 6 ngày 72 Kết quả nghiên cứu này cho thấy ở trẻ nhỏ, thành ngực mềm mại hơn nên việc nâng khung xương cũng dễ dàng hơn và ít làm tổn thương các cấu trúc của lồng ngực như xương, cơ, sụn nên bệnh nhân ít đau hơn, thời gian phục hồi cũng nhanh hơn 74 Rút ngắn được thời gian phẫu thuật do chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật NUSS từ lâu (2013), đã có kinh nghiệm nhất định trong lĩnh vực điều trị lõm ngực, và đã áp dụng phương pháp phẫu thuật NUSS có nội soi hỗ trợ, với việc có sự giúp đỡ từ màn hình nội soi phẫu thuật viên có một cái nhìn trực tiếp toàn bộ thành phần bên trong lồng ngực nên thao tác thêm nhiều thuận lợi.
Cải thiện mức độ lõm trên lâm sàng
Chúng tôi thu thập số liệu này trên phiếu phẫu thuật của từng bệnh nhân Tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E các phẫu thuật viên sẽ nhẫn xét mức độ cải thiện lõm sau khi lật thanh nâng ngực trước thời điểm cổ định thanh Theo bảng (3.14) 52 trường hợp hết lõm ngực (94,5%) ngay tại thời điểm phẫu thuật, chỉ có 3 trường hợp lõm ngực nặng HI > 6, 1 trường hợp 2A2 và 2 trường hợp 2A3 (dạng hẻm núi) Không có trường hợp nào phải can thiệp lại.
Biến chứng phẫu thuật
Biến chứng sớm sau phẫu thuật tim là những biến chứng xảy ra trong khi nằm viện, bao gồm các biến chứng về khoang màng phổi (tràn dịch, tràn khí, tràn máu, máu cục màng phổi) Ngoài ra, còn có tình trạng nhiễm trùng và tụ dịch vết mổ, viêm phổi, xẹp phổi, nhiễm trùng và dị ứng thanh kim loại, viêm màng tim, di lệch thanh kim loại sớm.
Trong nghiên cứu tiến hành tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2009 đến 2012 với 229 ca bệnh nhân lõm ngực phẫu thuật ít xâm lấn, tỷ lệ biến chứng chung đạt 10% (23 trường hợp) Biến chứng phổ biến nhất là tràn khí màng phổi, với 7 trường hợp phải đặt dẫn lưu khoang màng phổi (3%) Ngoài ra, có 2 trường hợp tràn máu khoang màng phổi (0,9%), 1 trường hợp máu cục màng phổi phải phẫu thuật lấy bỏ (0,4%), 2 trường hợp lệch thanh kim loại (0,9%) phải can thiệp chỉnh sửa lại, 5 trường hợp tụ dịch vết mổ (1,7%), 1 trường hợp viêm phổi (0,4%) và 1 trường hợp xẹp phổi (44).
Tác giả Nuss D và cộng sự (2008) nghiên cứu trên 1015 bệnh nhi lõm ngực được phẫu thuật ít xâm lấn tại Virginia (Mỹ) trong 20 năm (từ năm 1988 đến năm 2008) Các biến chứng được ghi nhận như sau: có 31 trường hợp tràn khí khoang màng phổi (3%) phải đặt dẫn lưu màng phổi; 2 trường hợp tràn máu màng phổi (0,2%) phải đặt dẫn lưu màng phổi; 11 trường hợp nhiễm trùng vết mổ (1,1%); 6 trường hợp viêm phổi (0,6%); 4 trường hợp viêm màng tim (0,4%); 29 trường hợp dị ứng thanh kim loại (2,9%); 58 trường hợp di lệch thanh kim loại (5,8%); nâng ngực quá mức có 32 trường hợp (3,2%); tái phát có 8 trường hợp (0,8%) 18 Theo bảng 3.15, biến chứng sớm trong nghiên cứu của chúng tôi được ghi nhận như sau: có 5 trường hợp tràn khí màng phổi (9,1%) có 2 trường hợp đều được mở màng phổi dẫn lưu khí màng phổi còn lại tự hấp thu hết 3 trường hợp tràn dịch/máu khoang màng phổi (5,5%) trong đó cả 3 trường hợp dịch tự hấp thu Có 1 trường hợp viêm phổi sau đặt thanh (1,8%) phải điều trị kháng sinh hai tuần sau phẫu thuật, bệnh nhân ổn định ra viện Không có bệnh nhân nào bị biến chứng chảy máu, máu cục khoang màng phổi, xẹp phổi,di lệch thanh, tử vong
Như vậy, qua các nghiên cứu chúng ta thấy, biến chứng sớm hay gặp nhất là tràn khí khoang màng phổi Nguyên nhân tràn khí khoang màng phổi có thể do bơm khí CO2 làm xẹp phổi khi nội soi lồng ngực hỗ trợ, hoặc do thủng, rách phổi trong quá trình đặt dụng cụ vào khoang màng phổi hoặc khâu chỉ thép cố định thanh kim loại, hoặc do đuổi khí không triệt để sau khi đặt thanh kim loại Để hạn chế biến chứng này, trong phẫu thuật chỉ cần thực hiện đúng thủ thuật nở phổi và đuổi khí khoang màng phổi là được Đặc biệt, khi có nội soi lồng ngực hỗ trợ, việc thực hiện thủ thuật đuổi khí khoang màng phổi càng trở nên thuận lợi và dễ dàng Đối với những trường hợp gỡ dính phổi gây xì khí hay có tổn thương phổi trong phẫu thuật thì cần chủ động dẫn lưu khoang màng phổi Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng việc đặt thường qui dẫn lưu màng phổi sau phẫu thuật Nuss làm giảm đáng kể tỉ lệ biến chứng tràn khí màng phổi 79
Kết quả lâm sàng sau điều trị
- Tốt: Lồng ngực hết lõm, không có biến chứng
- Trung Bình: Còn lõm nhẹ hoặc có biến chứng phải can thiệp xử lí
- Kém: Lõm ngực phải phẫu thuật lại hoặc biến chứng nặng
Theo bảng (3.16) Kết quả tốt 49 trường hợp chiếm 89,1%, kết quả trung bình 6 trường hợp (10,9%) bào gồm 2 bệnh nhân có tai biến tràn khí màng phổi phải đặt dẫn lưu màng phổi dẫn lưu khí 1 trường hợp viêm phổi kéo dài phải điều trị kháng sinh tại viện dài ngày và 3 trường hợp còn lõm ngực nhẹ.
