MỤC LỤC
Nghiên cứu đưa ra lứa tuổi 3 – 5 là thích hợp cho quá trình can thiệp phẫu thuật vì khi này thành ngực của trẻ còn mềm, linh hoạt dễ uốn nắn, ít biến chứng, phục hồi nhanh, quá trình sẽ hoàn thành (sau rút thanh kim loại) trước khi trẻ đến trường 47. Triệu chứng khó thở khi gắng sức thường xuất hiện trong những trường hợp lừm ngực nặng, khi đú làm giảm thể tớch lồng ngực, tim và phổi bị chốn ép làm giảm thể tích phổi và cung lượng tim, gây nên triệu chứng mệt và khó thở, nhất là khi gắng sức. Ngoài việc xỏc định mức độ nặng của lừm ngực thụng qua chỉ số Haller, CLVT lồng ngực còn giúp xác định hình thái lồng ngực, phõn loại lừm ngực và chẩn đoỏn chớnh xỏc một số bệnh lý và tổn thương kết hợp như: đánh giá mức độ chèn ép tim và sự di lệch của tim, đánh giá mức độ chèn ép phổi và xẹp phổi, đánh giá chính xác sự mất cân xứng trong lồng ngực, sự xoắn vặn của xương ức và cốt hóa của các sụn sườn cũng như một số dị dạng khác kèm theo, giúp các phẫu thuật viên đưa ra phương pháp phẫu thuật chỉnh sửa phù hợp.
Nhiều báo cáo và nghiên cứu đã chỉ ra những lợi ích của nội soi lồng ngực trong việc giúp phẫu thuật Nuss thuận lợi hơn, an toàn hơn, ít xảy ra tai biến và biến chứng nặng, đặc biệt đối với những bệnh nhõn lừm ngực rất nặng, phức tạp và có tiền sử phẫu thuật ở lồng ngực hoặc những trường hợp phẫu thuật lừm ngực tỏi phỏt 60. Tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E chúng tôi đặt trocar 5 mm ở đường nách trước bên phải, ở dưới 2 khoang liên sườn so với vị trí dự định rạch da để đặt thanh kim loại nâng ngực (thường ở khoang liên sườn VI-VII), sử dụng Optic 30 độ, có bơm khí CO2 áp lực thấp (5 mmHg) gây tràn khí khoang màng phổi nhân tạo, làm xẹp phổi, tạo không gian phẫu thuật mà không cần nâng xương ức. Với việc lựa chọn tiếp cận khoang màng phổi từ bên phải có ưu điểm : thứ 1 khoang màng phổi phải có phẫu trường rộng hơn khoang màng phổi trái vì tim nằm lệch về phía bên trái, thứ 2 : màng phổi trung thất ngực phải có nhĩ phải là thành phần mòng nhất của tim dễ rách, nên việc tiếp cận nội soi từ bên phải sẽ kiểm soát được đặc điểm giải phẫu này.
Trong nghiên cứu của tác giả Vũ Văn Bộ (2019) và Nguyễn Việt Anh (2018) đã đưa ra 3 ưu điểm của Phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ với việc tiếp cận khoang màng phổi từ bên trái đó là: thứ nhất : giải phẫu của tim có đáy nằm chếch lên trên (diện tiếp xúc chủ yếu của tim nằm ở bên trái lồng ngực nên khí tiếp cận từ bên trái sẽ kiểm soát tốt hơn) và bên phải chủ yếu tạo nên bởi nhĩ phải thành mỏng; thứ 2: là đỉnh tim nằm chếch xuống dưới sang trái, mặt trước là thất trái cơ dày tạo với thành ngực trước một góc nhọn sẽ dễ cho việc. Thời gian gần đây, nhiều công trình nghiên cứu cho thấy việc dùng chỉ thép khâu buộc cố định thanh kim loại vào xương sườn hai bên hoặc dùng nẹp vít cố định hai đầu thanh kim loại hoặc kết hợp cả nẹp vít cố định ở một đầu thanh và chỉ thép ở đầu còn lại. Trong nghiên cứu của tác giả Vũ Hữu Vĩnh (2019), tác giả cố định thanh kim loại bằng cách sử dụng 2 thanh kim loại nâng khung xương lồng ngực và sử dụng nẹp vít để kết nối và cố định hai đầu thanh kim loại ở mỗi bên với nhau thành dạng khung cầu nối ở hai đầu thanh kim loại (Bridge Fixator).
Những trường hợp được đặt dẫn lưu màng phổi sau phẫu thuật đa phần do không đuổi hết được khí trong khoang màng phổi khi phẫu thuật và có nhưng trường hợp bệnh nhân có phổi dính vào thành ngực buộc phẫu thuật viên phải gỡ dính để tiếp cận trung thất trước có thể gây ra tình trạng thương tổn nhu mô phổi. Trong nghiên cứu năm 2017 của PawLak trên 103 bệnh nhân LNBS được phẫu thuật Nuss kết luận dẫn lưu khoang màng phổi thường quy trong phẫu thuật Nuss làm giảm đáng kể tỉ lệ tràn khí màng phổi sau can thiệp và nên được tiến hành thường quy 79. Tác giả Castellani C và cộng sự (2008) báo cáo kết quả nghiên cứu trên 167 bệnh nhõn lừm ngực bẩm sinh được phẫu thuật ớt xõm lấn cú nội soi lồng ngực hỗ trợ với trocar 5mm được đặt ở lồng ngực phải, có bơm kh CO2 áp lực 5mmHg, trong đó có 1 trường hợp (bệnh nhân nam 12 tuổi) tai biến do thanh đỡ kim loại đâm thủng tâm nhĩ phải và tâm thất phải gây chảy máu trong lồng ngực, bệnh nhân đã được mở ngực cấp cứu khâu các vết thương tim, sau đó hồi phục hoàn toàn 75.
Để trỏnh tổn thương tim cũng như những tai biến, biến chứng nặng có thể xảy ra trong phẫu thuật Nuss, các tác giả đã đề xuất một số biện pháp nhằm hỗ trợ, kiểm soát quá trình phẫu tích, bóc tách tạo đường hầm trung thất trước cũng như khi luồn thanh kim loại. Chúng tôi sử dụng nội soi lồng ngực hỗ trợ (đặt trocar ở đường nách trước để đưa camera quan sát) có bơm CO2 gây tràn khí khoang màng phổi và xẹp phổi chủ động nên việc kiểm soát toàn bộ quá trình thao tác tạo đường hầm qua trung thất trước, luồn thanh kim loại nâng xương ức và cố định thanh rất thuận lợi và an toàn nên không xảy ra tai biến. Tỏc giả Trần Thanh Vỹ (2019), nghiờn cứu trờn 719 bệnh nhõn lừm ngực bẩm sinh được phẫu thuật theo phương pháp ít xâm lấn tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, giai đoạn từ năm 2008 đến năm 2016 cho thấy thời gian nằm viện sau mổ cũng có sự khác biệt tương tự, nhóm từ 15 tuổi trở xuống có thời gian nằm viện trung bình từ 2 - 5 ngày, trong khi nhóm vị thành niên và thanh niên trên 15 tuổi có thời gian nằm viện sau mổ trung bình trên 6 ngày 72.
Rút ngắn được thời gian phẫu thuật do chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật NUSS từ lâu (2013), đã có kinh nghiệm nhất định trong lĩnh vực điều trị lừm ngực, và đó ỏp dụng phương pháp phẫu thuật NUSS có nội soi hỗ trợ, với việc có sự giúp đỡ từ màn hình nội soi phẫu thuật viên có một cái nhìn trực tiếp toàn bộ thành phần bên trong lồng ngực nên thao tác thêm nhiều thuận lợi. Biến chứng sớm là những biến chứng xảy ra trong quá trình nằm viện, bao gồm những biến chứng về khoang màng phổi như tràn dịch, tràn khí, tràn máu, máu cục màng phổi, nhiễm trùng và tụ dịch vết mổ, viêm phổi, xẹp phổi, nhiễm trùng và dị ứng thanh kim loại, viêm màng tim, di lệch thanh kim loại sớm.