Tổng quan về rãnh gót răng cửa và tổn thương nội nha – nha chu liên quan

TỔNG QUAN VỀ RÃNH GÓT RĂNG CỬA VÀ TỔN THƯƠNG NỘI NHA – NHA CHU LIÊN QUAN ĐẶT VẤN ĐỀ Nội nha và nha chu là hai lĩnh vực chuyên môn luôn có mối liên quan mật thiết với nhau: bệnh lý nguồn gốc nội nha có thể dẫn tới các bệnh lý nha chu, và ngược lại. Việc chẩn đoán phân biệt giữa hai bệnh lý trên, vì thế, không hề dễ dàng, các tổn thương phối hợp giữa nội nha và nha chu là một thách thức đối với bác sĩ điều trị khi phải đưa ra chẩn đoán chính xác và tiên lượng điều trị đối với răng/ các răng liên quan. Những yếu tố dịch tễ như: vi khuẩn, nấm, virus, cùng một số yếu tố khác như: tiền sử chấn thương, các bất thường về hình thể giải phẫu răng, bệnh lý toàn thân,… sẽ đóng vai trò chủ yếu trong sự phát triển cũng như thoái lui của những tổn thương nội nha – nha chu. Một tổn thương nội nha – nha chu sẽ được định nghĩa là một tình trạng kết hợp đồng thời giữa bệnh lý tủy răng và bệnh lý nha chu trên cùng một răng/ một vùng răng. Sự kết hợp này được đề cập đến lần đầu tiên bởi Simring và Goldberg vào năm 1964[1]. Từ đó, thuật ngữ tổn thương nội nha – nha chu được sử dùng ngày càng rộng rãi để mô tả những tổn thương có tính chất viêm nhiễm, xuất hiện đồng thời cả ở mô nha chu và tủy răng.

TỔNG QUAN

Tổng quan luận điểm

1.1.1 Tổng quan luận điểm là gì?

Một tổng quan luận điểm sẽ đưa ra một đánh giá sơ bộ về quy mô và phạm vi của tài liệu y văn hiện có Mục đích của dạng tổng quan này là xác định bản chất và quy mô của các bằng chứng nghiên cứu (bao gồm cả các nghiên cứu đang diễn ra)

Có một số khác biệt cơ bản giữa tổng quan luận điểm và tổng quan hệ thống truyền thống với phân tích tổng hợp Cả tổng quan luận điểm và phân tích tổng hợp đều bắt đầu từ một câu hỏi chính về một chủ đề cần tập trung tìm hiểu và bàn luận [29] Tuy nhiên, tổng quan luận điểm sẽ đưa ra một câu hỏi mang tính tổng quát hơn và tập trung phân tích các y văn liên quan đến vấn đề, thay vì chỉ tập trung tìm lời giải đáp cho một khía cạnh nào đó của vấn đề đấy [30] Đối với tổng quan hệ thống, các nhà nghiên cứu sẽ xác định một câu hỏi rõ ràng, tìm tòi và phân tích những nghiên cứu chuyên sâu với số ít các thông số Ngược lại, tổng quan luận điểm sẽ không có chiều sâu bằng, nhưng có phạm vị tìm kiếm và phân tích rộng lớn hơn [31] Một tổng quan luận điểm cũng mang lại sự linh hoạt hơn so với tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp Tổng quan luận điểm sẽ phân tích cả các tài liệu y văn và nghiên cứu sử dụng nhiều phương pháp khác nhau, đây là điều hoàn toàn khác biệt đối với một bài tổng quan truyền thống Việc phân tích dữ liệu từ bất kỳ nguồn bằng chứng nào, sử dụng bất kỳ phương pháp nghiên cứu nào, không chỉ giới hạn ở các nghiên cứu định lượng (hoặc bất kỳ dạng thiết kế nghiên cứu nào khác) là điểm đặc biệt quan trọng của tổng quan luận điểm

Tuy nhiên, điều này cũng không hoàn toàn bắt buộc, nghiên cứu viên vẫn có thể sử dụng một số các dạng thiết kế nghiên cứu cụ thể, nằm ngoài phạm vi hoặc không phù hợp với tiêu chuẩn để cân nhắc và xem xét Vì tổng quan luận điểm sử dụng câu hỏi có tính chất rộng rãi và khái quát, nên dạng tổng quan này rất phù hợp để tổng hợp các bằng chứng từ nhiều nguồn riêng biệt, với những dữ liệu không đồng nhất

Sản phẩm cuối cùng của một tổng quan luận điểm thường là một báo cáo dạng tường thuật, với rất ít các dữ liệu thống kê Mục đích của báo cáo này là tổng hợp các nghiên cứu về chủ đề, sắp xếp và trình bày rõ ràng những gì đã biết từ rất nhiều nguồn như: kết quả của các nghiên cứu lâm sàng, y văn, và kể cả ý kiến chuyên gia Việc tổng hợp và sắp xếp lại các thông tin sẽ giúp chúng ta nắm được những kiến thức đã được làm rõ trong y văn, cũng như sẽ chỉ ra những lỗ hổng kiến thức về chủ đề đang tìm hiểu [32] Điểm yếu chính của một tổng quan luận điểm là nguy cơ thiên vị (bias) và chủ quan trong quá trình tìm tài liệu, liên quan đến sự thiếu chặt chẽ của phương pháp tiến hành Việc đánh giá chất lượng của những nghiên cứu không nằm trong các bước thực hiện một tổng quan luận điểm, do đó, các kết quả và kết luận đưa ra chủ yếu dựa trên số lượng và nội dung của những nghiên cứu hơn là chính chất lượng của những nghiên cứu đó Bởi vậy, một tổng quan luận điểm sẽ ít giá trị trong việc đưa ra các khuyến cáo trong thực hành lâm sàng [31]

Nhờ sự phát triển của công nghệ thông tin, các báo cáo nghiên cứu ngày nay dễ dàng tiếp cận hơn Để phổ biến rộng rãi, các nghiên cứu cần đảm bảo tính minh bạch, chính xác và đầy đủ Thư viện Cochrane đã xây dựng PRISMA-ScR (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for scoping review), bao gồm 20 mục thiết yếu và 2 mục tùy chọn trong việc thực hiện tổng quan luận điểm Tổng quan luận điểm tổng hợp bằng chứng và đánh giá phạm vi các báo cáo y văn về một chủ đề nào đó, là tiền đề cho tổng quan hệ thống Mục đích của PRISMA-ScR là giúp tác giả cải thiện chất lượng báo cáo hoặc phân tích các tổng quan hiện có, nhưng không sử dụng để đánh giá chất lượng.

Bảng 1.1 Bảng kiểm PRISMA-ScR

Tiêu đề 1 Xác định bài báo cáo dạng tổng quan luận điểm

Click here to enter text

Tóm tắt có hệ thống 2

Cung cấp một bản tóm tắt bao gồm: bối cảnh, mục tiêu, các tiêu chí lựa chọn, các nguồn bằng chứng, phương pháp lập biểu đồ, kết quả và kết luận liên quan các câu hỏi và mục tiêu nghiên cứu

Nền tảng cơ sở 3 Đưa ra cơ sở lý luận của bài tổng quan trong bối cảnh những tri thức đã có Giải thích tại sao câu hỏi/ mục tiêu nghiên cứu lại phù hợp với phương pháp tổng quan luận điểm

Mục tiêu nghiên cứu 4 Đưa ra một nhận định rõ ràng về các câu hỏi và mục tiêu được đề cập trong nghiên cứu hoặc các yếu tố chính (thành phần nghiên cứu, bối cảnh và khái niệm) được sử dụng để xác định câu hỏi và mục tiêu nghiên cứu

Trình tự tiến hành và đăng ký nghiên cứu

5 Nêu rõ nghiên cứu được tiến hành dựa trên trình tự nào, nguồn tham khảo ở đâu, có thể tiếp cận được không?

Tiêu chuẩn lựa chọn 6 Đưa ra các tiêu chuẩn lựa chọn cho các nguồn bằng chứng (ví dụ: năm, ngôn ngữ, trạng thái xuất bản)

Mo tả toàn bộ thông tin trong quá trình tìm kiếm, bao gồm: cơ sở dữ liệu, thời điểm tìm kiếm và cách liên hệ với tác giả để yêu cầu thêm dữ liệu nếu cần.

Tìm kiếm 8 Đưa ra chiến lược tìm kiếm, ít nhất là cho một cơ sở dữ liệu Chiến lược này có thể được sử dụng lặp lại đối với những cơ sở dữ liệu khác

Chọn lựa nguồn bằng chứng

9 Trình bày quy trình lựa chọn các nguồn bằng chứng (sàng lọc và đủ điều kiện) trong bài tổng quan luận điểm

Quy trình lập bảng biểu dữ liệu

Mô tả các phương pháp lập bảng biểu dữ liệu từ các nguồn bằng chứng (biểu mẫu đã hiệu chỉnh hoặc được thử nghiệm từ trước, hoặc các biểu đồ có bị trùng lặp không) và bất kỳ quy trình khác nào để thu thập dữ liệu từ điều tra viên

Liệt kê và xác định tất cả các biến mà dữ liệu được tìm kiếm và bất kỳ giả định nào được đưa ra Đánh giá tầm quan trọng của các nguồn bằng chứng riêng lẻ

Nếu được thực hiện, hãy đưa ra cơ sở để thẩm định tầm quan trọng các nguồn bằng chứng; mô tả các phương pháp được sử dụng trong tất cả quá trình tổng hợp dữ liệu

Tổng hợp các kết quả 13 Mô tả phương pháp xử lý và tóm tắt các dữ liệu được sử dụng

Chọn lựa nguồn bằng chứng

14 Đưa ra số lượng các nguồn bằng chứng được sàng lọc, được đánh giá là đủ điều kiện, được đưa vào trong nghiên cứu; với lí do loại trừ ở từng bước Cách tốt nhất là sử dụng sơ đồ dạng dòng chảy (Flowchart)

Các đặc điểm của từng nguồn bằng chứng

15 Đối với mỗi nguồn bằng chứng, trình bày các đặc điểm của bằng chứng được đưa vào bảng biểu, kèm theo nguồn trích dẫn

Tầm quan trọng của nguồn bằng chứng

Kết quả dựa trên từng nguồn bằng chứng

Với mỗi nguồn bằng chứng liên quan, hãy trình bày những thông tin liên quan đến câu hỏi và mục tiêu nghiên cứu vào bảng biểu

Tổng hợp kết quả 18 Tóm tắt và trình bày bảng biểu liên quan đến câu hỏi và mục tiêu nghiên cứu

Tóm tắt các bằng chứng 19

Tóm tắt các kết quả chính (bao gồm tổng quan về các khái niệm, chủ đề, các loại bằn chứng), liên kết chúng với các câu hỏi và mục tiêu nghiên cứu, đồng thời xem xét tính phù hợp của kết quả thu được

Hạn chế 20 Bàn luận các hạn chế và nhược điểm của bài tổng quan luận điểm

Rãnh gót răng cửa

1.2.1 Định nghĩa và phân loại

Rãnh gót răng cửa lần đầu tiên được mô tả bởi Black vào năm 1908 [15] Đó là một bất thường trong quá trình phát triển của răng, với điểm bắt đầu ở gần gót răng, kéo dài từ điểm ranh giới men – ngà răng, theo chân răng hướng về phía chóp răng, với chiều dài và độ sâu rất đa dạng Một số các thuật ngữ khác để chỉ bất thường này: rãnh lợi vòm miệng, rãnh tận vòm miệng, rãnh tận gót răng [4–6]

Hình 1.1: Hình ảnh của rãnh gót răng cửa (Silva, Silveria, 2015)

Rãnh gót răng cửa có ba loại phân loại dựa theo vị trí: gần, xa hoặc giữa; loại gần gây tích tụ mảng bám và vệ sinh khó hơn, dễ gây tổn thương mô nha chu Ngoài ra, người ta còn phân loại dựa trên độ sâu và phức tạp, gồm nhẹ, vừa và phức tạp Phân loại này quan trọng hơn dựa trên vị trí vì nó phản ánh độ khó của điều trị và tiên lượng Rãnh nhẹ là vết lõm nông ở men răng, rãnh vừa sâu hơn, giống vết nứt nông ở gốc răng.

Các rãnh loại phức tạp sẽ là những khuyết lõm chạy suốt chiều dài của chân răng hoặc những rãnh này sẽ có các rãnh phụ tách ra từ chính nó Sự phức tạp và độ sâu của các rãnh sẽ gây nên nguy cơ thông thương giữa tủy răng và hệ thống dây chằng nha chu Trong một nghiên cứu mô học trên các răng bị nhổ do rãnh gót răng này, các vùng loạn sản ngà răng dường như có thông thương với khoảng dây chằng quanh răng ngay dưới rãnh [18] Một phân loại khác dựa trên độ sát của rãnh gót răng với buồng tủy, các rãnh này sẽ được phân loại thành: nông/ phẳng (rãnh sâu ít hơn 1mm); sâu (trên 1mm); và rãnh dạng ống, như một đường hầm kín [19] Gu và cộng sự cũng chia rãnh gót răng cửa làm ba type, dựa trên phân tích các răng đã nhổ trên microCT Type I: rãnh ngắn, không đi quá 1/3 chiều dài chân răng Type II: Rãnh kéo dài quá 1/3 chiều dài chân răng Type III: rãnh dài quá 1/3 chiều dài chân răng và sâu, liên quan đến ống tủy răng [20]

Bảng 1.3: Các phân loại rãnh gót răng cửa

Phía xa Phía gần Chính giữa Độ dài và mức độ phức tạp

Nhẹ: vết hơi lõm trên bề mặt của men răng và tận hết tại ranh giới men ngà hoặc ngay sau điểm ranh giới men ngà

Vừa: rãnh kéo dài hơn về phía chóp răng và có dạng như một vết nứt nông ở bề mặt chân răng

Phức tạp: khuyết lõm chạy suốt chiều dài của chân răng hoặc những rãnh này sẽ có các rãnh phụ tách ra từ chính nó Độ sâu và mức độ sát tủy răng

Sâu: >1mm Dạng ống Hình thái trên microCT

Type I: rãnh ngắn, không đi quá 1/3 chiều dài chân răng Type II: Rãnh kéo dài quá 1/3 chiều dài chân răng

Type III: rãnh dài quá 1/3 chiều dài chân răng và sâu, liên quan đến ống tủy răng

1.2.2 Nguyên nhân và dịch tễ học liên quan

Một số nguyên nhân gây ra sự phát triển bất thường giải phẫu này đã được đưa ra: (i) hậu quả của quá trình phát triển thay đổi, chẳng hạn như nếp gấp vào trong của lớp biểu mô men răng và lớp vỏ biểu mô Hertwig; (ii) biến thể răng trong răng - dens invaginatus; (iii) đột biến di truyền; (iv) sự hình thành thêm chân răng [21].

Số liệu báo cáo về rãnh gót răng cửa rất đa dạng Everett là người đầu tiên đã tiến hành cuộc khảo sát lớn về dịch tễ của rãnh gót răng cửa Kết quả của ông cho thấy rằng tỷ lệ lưu hành của bất thường này ít hơn 2%, và có 0.5% rãnh gót răng lan vào vùng chóp răng [22] Withers cũng báo cáo rằng tỷ lệ tồn tại của rãnh gót răng cửa trong 531 đối tượng được khám là 8.5%

Trong số đó, 2.33% của 2099 răng cửa hàm trên được khám có rãnh bất thường này [4] Đa số các rãnh này được phát hiện ở răng cửa bên, chiếm 93.8% Trong nghiên cứu của Kogon và cộng sự, tỷ lệ xuất hiện của rãnh là 4.6%, với lần lượt tỷ lệ với răng cửa giữa hàm trên và răng cửa bên hàm trên là 5.6% và 3.4% [3] Một nửa số rãnh tận hết ở chân răng, và có 58% số rãnh kéo dài trên 5mm từ ranh giới men ngà

Tuy nhiên, cũng có một số các tác giả khác cho ra tỷ lệ lưu hành của rãnh gót răng cửa này cao hơn hẳn so với những dữ liệu vừa nêu trên, như tác giả Storrer với tỷ lệ 9.58%, Hou với 18.1% và Al-Rasheed với 10.3%

[5,23,24] Sự khác biệt giữa các kết quả này có thể do tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau hoặc phương thức thăm khám khác nhau (khảo sát răng đã nhổ so với khám lâm sàng), hoặc sự khác biệt về chủng tộc lẫn liên quan đến di truyền, ví dụ: tỷ lệ cao thường gặp ở nhóm người Mỹ gốc hoa và khá thấp ở nhóm người gốc Phi Để xác định chính xác được tỷ lệ này trong dân số, cần những nghiên cứu lớn hơn với các quần thể dân tộc, chủng tộc riêng biệt

1.2.3 Liên quan giữa rãnh gót răng cửa và bệnh lý nội nha – nha chu

Al-Rasheed đã tìm hiểu mối liên quan giữa rãnh gót răng cửa và mô nha chu, dựa vào chỉ số mảng bám, chỉ số chảy máu và độ sâu túi lợi [23] Tác giả này kết luận độ dài của rãnh về phía chóp răng có liên quan đến các bệnh lý về nha chu Các bệnh này chủ yếu là viêm lợi khu trú, viêm nha chu có hoặc không kèm bệnh lý tủy răng Một số bài báo cáo lâm sàng có đề cập đến rãnh gót răng cửa này gây nên những tổn thương kết hợp giữa bệnh nha chu nguyên phát và bệnh lý tủy răng thứ phát

Một số các giả thiết đã được đưa ra để giải thích cho sự xuất hiện của tổn thương nội nha – nha chu này Một số tác giả cho rằng việc xuất hiện đồng thời cả hai dạng bệnh lý này chỉ là trùng hợp về thời gian, trong khi một số khác tin rằng có sự liên quan giữa bệnh lý tủy răng và bệnh lý nha chu

Những tác giả ở vế sau cho rằng, lỗ chóp răng, các ống tủy phụ, ống tủy bên và ống ngà có vai trò thông thương giữa các tổn thương nha chu và tủy Vi khuẩn và các mô hoại tử có thể tích tụ dọc theo chiều dài của rãnh và dần lan rộng lên phía trên Ngoài ra, các sản phẩm của quá trình viêm hoặc vi khuẩn từ túi nha chu bệnh lý cũng phát triển dọc bề mặt lõm của rãnh, làm trầm trọng thêm tình trạng nha chu và nhiễm khuẩn bề mặt chân răng, gây ra tủy hoại tử ngược dòng, cho dù rãnh gót rang cửa này không kéo dài tới cuống và không quá sâu Các lỗ tủy phụ và ống ngà sẽ là con đường dẫn vi khuẩn từ rãnh tới tủy răng Peikoff khi đánh giá mô học đã phát hiện có rất nhiều các khoảng hở giữa ống tủy và rãnh gót rang cửa Tương tự, Gao khi sử dụng kính hiển vi điện tử để đo đạc, cũng phát hiện có những khoảng hở rộng 360μm giữa buồng tủy và rãnh, đồng thời cũng thấy một số các lỗ ống tủy phụ trên bề mặt rãnh, mỗi rãnh có từ 3-5 ống tủy phụ với đường kính dao động từ 15 đến 200μm Ông kết luận rằng những ống tủy phụ này là con đường thông thương chính giữa tủy răng và mô nha chu, ở những răng có tồn tại rãnh gót răng cửa [18,25]

1.2.4 Chẩn đoán các bệnh lý liên quan đến rãnh gót răng

Trên lâm sàng, bệnh nhân có những bệnh lý liên quan đến rãnh gót rang cửa thường có những cơn đau âm ỉ từng cơn, hoặc cơn đau cấp tính, răng bị lung lay, đau khi gõ, có mủ ở túi lợi, có đường rò hoặc sưng nề lợi Một số các trường hợp cá biệt không biểu hiện triệu chứng Đa số các bệnh nhân không có tiền sử sâu răng, chấn thương răng, hoặc răng bị đổi màu Thử nghiệm tủy có thể âm tính hoặc dương tính nếu có tổn thương nội nha - nha chu Những trường hợp tổn thương tiến triển trên nền những rãnh sâu nhiều thường không đáp ứng với thử nghiệm tủy bằng nhiệt hoặc điện Thăm khám trên miệng có thể thấy các rãnh dạng phễu có tích tụ mảng bám và cao răng, kèm với sự mất liên kết biểu mô, hình thành túi lợi và chảy máu khi thăm khám Thông thường, rãnh gót răng cửa này sẽ tồn tại đối xứng cả hai bên nên khi thăm khám cần chú ý [26]

Trên Xquang, hình ảnh thấu quang hình giọt nước có thể được quan sát thấy với những trường hợp có tổn thương tủy nguyên phát và hình ảnh thấu quang hình quả lê được quan sát thấy ở phần trên của chân răng, kèm với sự giãn của các dây chằng nha chu Trong một số những trường hợp, chúng ta có thể quan sát thấy những đường thấu quang cận tủy, có dạng một hoặc nhiều vạch tối đi dọc chiều dài của chân răng, song song hoặc chồng hình lên ống tủy răng Nhiều tác giả cho rằng phim thường quy không hữu dụng trong chẩn đoán các bệnh lý liên quan đến rãnh gót rang cửa, do sự chồng lấn hình ảnh

Xác định vị trí và kích thước vùng tiêu xương, rãnh tiêu xương cùng mối liên hệ giữa rãnh và tổn thương có tầm quan trọng nhưng cũng rất khó xác định chính xác Phim chụp cắt lớp vi tính hình nón chùm tia (CBCT) giúp cung cấp dữ liệu chính xác, độ nhạy cao trong đánh giá và lập kế hoạch điều trị Tuy nhiên, do mức độ tia lớn, CBCT chỉ được sử dụng khi X-quang thông thường không đưa ra đủ thông tin hữu ích.

Hình 1.2: Tổn thương thấu quang dạng giọt nước và quả lê trên Xquang thường quy Tổn thương thấu quang và hình ảnh rãnh trên phim CBCT [27]

Nguyên tắc điều trị

Xưa kia, răng có rãnh gót răng cửa bị tổn thương nha chu và lỗ rò thường được nhổ bỏ do tiên lượng kém Tuy nhiên, hiện nay với những tiến bộ trong điều trị, việc bảo tồn những răng này được khuyến khích Phương pháp điều trị bao gồm loại bỏ hoàn toàn vi khuẩn, hàn kín rãnh gót răng để ngăn sự thông thương giữa mô nha chu và ống tủy, và tái tạo mô nha chu giúp mô này phục hồi bình thường.

Năm 2003, Kerezoudis đã tóm tắt khái quát các bước điều trị một tổn thương nội nha – nha chu gây nên bởi rãnh gót răng: (i) loại bỏ mô hạt và các yếu tố kích ứng, (ii) cắt bỏ phần lợi viêm kèm trượt vạt về phía chóp răng, (iii) bộc lộ và làm phẳng rãnh có hoặc không kết hợp với tái tạo mô có hướng dẫn, (iv) tạo một phục hình ở vùng rãnh vừa can thiệp, và (v) chỉnh nha để kéo răng ra trước [28]

Bác sĩ điều trị phải cân nhắc giữa các phương pháp khác nhau để chọn được một kế hoạch điều trị triệt để với hiệu quả tối đa Đầu tiên, bác sĩ phải xác định xem tủy răng có bị ảnh hưởng không, nếu có thì việc điều trị nội nha được khuyến cáo đầu tiên Cần đặc biệt chú ý độ dày lớp ngà răng ở bề mặt của rãnh khá mỏng và sát với buồng tủy nên việc sử dụng các dụng cụ xoay khi tạo hình và làm sạch hệ thống ống tủy phải hết sức thận trọng[20].

Tổn thương nội nha – nha chu

1.4.1 Mối liên quan giữa nội nha – nha chu:

Các bệnh lý nha chu và nội nha đã được đề cập đến trong y văn từ rất lâu, với những luận điểm đến ngày nay vẫn còn gây tranh cãi:

- Tổn thương nội nha và vùng nha chu quanh chóp răng thường xuyên xuất hiện sau giai đoạn viêm và thoái hóa của hai mô trên

- Răng và tổ chức nha chu là một thể thống nhất, chức năng của răng phụ thuộc toàn bộ vào tổ chức nha chu tại đó

- Sự thông thương giữa mô tủy răng và mô nha chu là cơ sở quan trọng đối với các tổn thương phối hợp nha chu – nội nha

Simring và Goldberg đã đề cập đến sự liên quan giữa nội nha và nha chu lần đầu tiên vào năm 1964 [1] Các con đường chủ yếu dẫn đến các tổn thương kết hợp trên là: qua các lỗ giải phẫu bình thường như: chóp răng, rãnh phụ ống tủy phụ hoặc các ống ngà; qua các vị trí sai sót trong quá trình điều trị tủy như thủng sàn, thủng thành ống tủy, hoặc các nứt gãy do chấn thương

Hình 1.3: Các con đường liên hệ giữa tủy răng và mô nha chu [10]

1.4.2 Phân loại tổn thương nội nha – nha chu

Có một số các phân loại tổn thương nội nha – nha chu, trong đó, phân loại của Simon xuất hiện sớm nhất Trong phân loại này, Simon và các cộng sự chia tổn thương nội nha – nha chu thành các nhóm sau: [10] i Các tổn thương nội nha nguyên phát ii Các tổn thương nội nha nguyên phát có liên quan thứ phát đến nha chu iii Các tổn thương nha chu nguyên phát iv Các tổn thương nha chu nguyên phát liên quan thứ phát đến nội nha v Tổn thương kết hợp

Từ quan điểm điều trị, Torabinejad đã đưa ra một phân loại lâm sàng, dựa vào nguyên nhân gây ra túi quanh răng: [11] i Nguyên nhân nội nha ii Nguyên nhân nha chu iii Tổn thương kết hợp nội nha – nha chu iv Tổn thương đơn lẻ nội nha hoặc nha chu v Tổn thương có sự thông thương vi Tổn thương không có sự thông thương Vào năm 2014, Khalid và cộng sự lại đưa ra một phân loại mới về mối liên quan giữa nội nha và nha chu, dựa trên nguyên nhân nguyên phát và biểu hiện thứ phát: [12] i Bệnh nha chu ngược dòng: bao gồm tổn thương nội nha nguyên phát có lỗ rò qua vùng nha chu và tổn thương nội nha nguyên phát gây ra bệnh nha chu thứ phát ii Tổn thương nha chu nguyên phát đơn thuần iii Tổn thương nha chu nguyên phát có liên quan nội nha thứ phát iv Tổn thương kết hợp nội nha – nha chu v Tổn thương nha chu do điều trị: Nứt dọc chân răng, chấn thương răng, tổn thương do hóa chất rửa ống tủy,…

Tại một hội thảo về nha chu được tổ chức bởi Hiệp hội nha chu Hoa Kỳ và Liên đoàn nha chu Châu âu năm 2018, các tổn thương nội nha – nha chu, được xác định bởi mối liên quan bệnh lý giữa mô tủy răng và mô nha chu ở một răng nhất định, diễn biến ở dạng cấp tính hoặc mãn tính, sẽ được phân loại dựa trên những biểu hiện và triệu chứng có ảnh hưởng trực tiếp đến tiên lượng và điều trị của chính răng đó, như dưới bảng sau:

Bảng 1.4: Phân loại tổn thương nội nha – nha chu năm 2018 theo bởi Hiệp hội nha chu Hoa Kỳ và Liên đoàn nha chu Châu âu [13]

Tổn thương nội nha – nha chu có tổn thương chân răng

Nứt hoặc vỡ chân răng Thủng sàn tủy hoặc thủng thành tủy Ngoại tiêu chân răng

Tổn thương nội nha – nha chu không có tổn thương chân răng

Tổn thương ở những bệnh nhân điều trị nha chu Độ 1: Có túi nha chu nông ở một mặt răng Độ 2: Có túi nha chu sâu ở một mặt răng Độ 3: Có túi nha chu sâu ở nhiều hơn một mặt răng

Tổn thương ở những bệnh nhân không có điều trị nha chu Độ 1: Có túi nha chu nông ở một mặt răng Độ 2: Có túi nha chu sâu ở một mặt răng Độ 3: Có túi nha chu sâu ở nhiều hơn một mặt răng

Hình 1.4: Phân loại các dạng tổn thương nội nha – nha chu [10]

1.4.2.1 Tổn thương nội nha chính:

Áp xe quanh răng là tình trạng thường gặp trong đợt cấp của bệnh viêm quanh cuống mạn tính Trên lâm sàng, có thể quan sát thấy áp xe hình thành xung quanh răng bị ảnh hưởng Nguyên nhân gây ra tình trạng này là do rò rỉ dịch tủy nhiễm khuẩn từ răng vào các mô nha chu xung quanh.

Tổn thương nha chu thường sẽ lành nếu điều trị tủy thành công U hạt ở chân răng hoặc chẽ chân răng sẽ thoái hóa và biến mất khi tủy hoại tử được lấy bỏ và ống tủy được hàn kín hoàn toàn

1.4.2.2 Tổn thương nha chu chính:

Nguyên nhân chủ yếu của tổn thương này là các tác nhân gây bệnh nha chu Đối với các răng bị viêm nha chu mạn tính, mảng bám răng thường gây sâu răng và phát triển thành bệnh lý tủy răng

Trong đa số các trường hợp, răng có tổn thương nha chu chính và có tủy răng bình thường

1.4.2.3 Tổn thương nội nha có sự phối hợp của nha chu:

Với tổn thương nội nha không được điều trị, chúng sẽ tiến triển tới vùng quanh răng, kết quả răng đó cần phải điều trị kết hợp cả nội nha và nha chu

Tổn thương thứ phát nha chu có thể xuất hiện trong quá trình điều trị: thủng chân răng, điều trị quá chóp, gãy vỡ hoặc nứt chân răng Các tổn thương có thể cấp tính: áp xe, sưng đau, có mủ hoặc cũng có thể mạn tính: không đau nhưng có mủ hoặc lỗ rò khi thăm khám

1.4.2.4 Tổn thương nha chu chính, kết hợp với nội nha thứ cấp:

Vi khuẩn từ mô nha chu có thể đi ngược lên tủy răng thông qua các ống tủy phụ hoặc lỗ chóp răng Nếu tủy được cấp máu tốt thì tủy vẫn có thể tồn tại được, nhưng đa số là tủy bị hoại tử

Trong quá trình điều trị nha chu như nạo chân răng, bác sỹ có thể vô tình làm lộ ống ngà, ống tủy phụ, tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập từ mô nha chu vào tủy răng

1.4.2.5 Tổn thương kết hợp thật sự Đây là dạng tổn thương ít gặp nhất, thường hình thành khi một răng bị tổn thương nội nha kèm với một bệnh nha chu tiến triển Sự kết hợp này làm bệnh tình trầm trọng lên rất nhiều, đặc biệt ở răng cửa

1.4.3 Chẩn đoán các tổn thương nội nha – nha chu[10]

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu tổng quan luận điểm

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

Bước 1: Xác định mục tiêu nghiên cứu: khái niệm, các yếu tố dịch tễ của rãnh gót răng cửa, cơ chế bệnh sinh và biểu hiện lâm sàng của tổn thương nội nha – nha chu liên quan đến rãnh gót răng cửa; chẩn đoán và điều trị tổn thương nội nha – nha chu liên quan đến rãnh gót răng cửa

Cụ thể mục tiêu nghiên cứu theo tiêu chí PCC:

Population/Patient (Đối tượng): Bệnh nhân có tổn thương nội nha – nha chu liên quan đến rãnh gót răng cửa

Concept (khái niệm): rãnh gót răng cửa, tổn thương nội nha – nha chu Context (bối cảnh): Địa điểm tiến hành nghiên cứu

Bước 2: Xây dựng tiêu chuẩn lựa chọn/ loại trừ đối tượng

1 Bài báo đúng chủ đề đề cập đến các tổn thương nội nha – nha chu liên quan đến rãnh gót răng cửa

2 Bài báo được viết bằng tiếng Anh và được đăng trên các website, tạp chí và cơ sở dữ liệu khoa học nổi tiếng như: Pubmed, Google Scolar, Sciencedirect,…

3 Bài báo đã được công bố trong vòng 10 năm kể từ tháng 2 năm 2012

4 Dữ liệu sử dụng của các bài báo không trùng lặp

1 Những bài báo tổng quan có sẵn

2 Những bài báo chỉ nói tổng quát khái niệm mà không có tiến hành can thiệp

Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sau khi được thiết lập sẽ được hai nguời tham gia độc lập chọn lựa và sẽ thảo luận với người thứ ba nếu có bất cứ bất đồng hay thắc mắc nào Các bước tiến hành theo hướng dẫn của PRISMA- ScR gồm hai lần chọn lựa bài báo: Lần đầu sẽ đọc và lọc bài báo dựa trên phần tóm tắt và lần hai sẽ đọc và lọc dựa trên toàn văn với các tiêu chí loại trừ và tiêu chí lựa chọn như trên

Bước 3: Phương pháp, chiến lược tìm kiếm và nguồn dữ liệu

 Quá trình tìm kiếm được thực hiện từ tháng 02/2023 đến tháng 05/2023 Từ khóa tìm kiếm online: "Cinguloradicular groove" (rãnh gót răng) OR

"palatogingival groove" (rãnh lợi – vòm miệng) OR "palatoradicular groove”

(rãnh tận vòm miệng) AND “endodontic – periodontic lesion” (tổn thương nội nha – nha chu) OR “endo-perio lesion” OR “combined endodontic periodontic”

(kết hợp nội nha - nha chu)

Tên cơ sở dữ liệu điện tử Liên kết truy cập Tiếng anh

Pubmed https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

ScienceDirect https://www.sciencedirect.com/

Cochrane https://www.cochranelibrary.com/

Google Scholar https://scholar.google.com/

Bước 4: Lựa chọn nghiên cứu

 Sàng lọc sơ bộ, loại bỏ các bài báo không phù hợp với mục tiêu nghiên cứu qua việc đọc tiêu đề và tóm tắt Đánh giá lựa chọn các nghiên cứu đáp ứng đủ tiêu chuẩn Quá trình này diễn ra đồng thời với quá trình tìm kiếm từ tháng 2/2023 đến tháng 5/2023 với 2 thành viên trong nhóm nghiên cứu là người sàng lọc Các bài báo mà có phần tiêu đề và tóm tắt đề cập đến mục tiêu nghiên cứu sẽ được tìm kiếm, tải về và lưu trữ dưới dạng full-text

 Các nghiên cứu sau khi tìm kiếm sẽ được nhập vào phần mềm quản lý tài liệu tham khảo Mendeley và loại bỏ các nghiên cứu trùng lặp

Trong quá trình xem xét, các nghiên cứu còn lại được sàng lọc toàn văn để đảm bảo đáp ứng tiêu chuẩn tuyển chọn đã xác định trước, tránh vi phạm các tiêu chuẩn loại trừ Công việc sàng lọc này diễn ra từ tháng 5/2023 đến tháng 7/2023, được thực hiện bởi một nhóm nghiên cứu có chuyên môn.

Bước 5: Trích xuất dữ liệu

Trích xuất dữ liệu từ các nghiên cứu được lựa chọn theo một biểu mẫu thống nhất nhằm phục vụ cho phân tích kết quả Thời gian từ tháng 7/2023 đến tháng 8/2023 Các đặc tính được trích xuất bao gồm:

- Thông tin cơ bản: Tác giả, năm tiến hành

- Thông tin chi tiết: Thiết kế nghiên cứu, cỡ mẫu, loại can thiệp

- Kết quả nghiên cứu: Tóm tắt các phát hiện chính bao gồm:

+ Định nghĩa, cơ chế bệnh sinh, yếu tố dịch tễ học và triệu chứng lâm sàng được đề cập trong nghiên cứu

+ Phương pháp điều trị được nêu trong nghiên cứu, thời gian theo dõi sau điều trị và hiệu quả của điều trị

Biến số trong nghiên cứu

Tên biến số Loại biến Giá trị của biến Hình thức thu thập

Tác giả Định danh Tên riêng của tác giả chính và năm xuất bản

Năm Định danh Tóm tắt bài báo Địa điểm nghiên cứu Định danh Tên của địa danh, địa điểm Tóm tắt bài báo

Thiết kế nghiên cứu Định tính

1: mô tả chùm ca bệnh 2: thuần tập hồi cứu 3: thuần tập tiến cứu

Tuổi Định lượng, liên tục

Từ 15 đến 100 tuổi Toàn văn bài báo Tổng số bệnh nhân Định lượng, rời rạc

Phương pháp can thiệp Định tính

0: Mô tả kĩ thuật 1: ưu điểm 2: Nhược điểm

Kết quả của phương pháp điều trị Định tính

0: nêu hiệu quả điều trị 1: ưu điểm

Sai số và cách khống chế

Lựa chọn các bài báo theo đúng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

1 Thu thập thông tin được tiến hành trực tiếp bởi người nghiên cứu

2 Tổng hợp số liệu nhiều lần để kiểm định tránh nhầm lẫn

3 Dùng phần mềm Mendeley lọc các bài báo trùng lặp.

Phân tích số liệu

Việc xử lý dữ liệu sẽ tạo nên một bảng biểu, gọi là biểu đồ dữ liệu Bảng biểu này cung cấp cho người đọc một bản tóm tắt dữ liệu và mô tả về các kết quả phù hợp với mục tiêu và/các câu hỏi của nghiên cứu Các thông tin trong bảng biểu thường sẽ là:

1 Tên tác giả 2 Năm xuất bản 3 Địa điểm tiến hành nghiên cứu (đất nước, thành phố) 4 Mục đích, mục tiêu nghiên cứu

5 Quần thể nghiên cứu và cỡ mẫu liên quan đến vấn đề đang tìm hiểu 6 Phương pháp nghiên cứu

7 Phương pháp can thiệp, phương pháp đối chứng; thời gian can thiệp hoặc thời gian theo dõi

8 Kết quả chi tiết của các can thiệp

9 Các phát hiện chính, liên quan đến mục tiêu của bài tổng quan.

Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên đối tượng là các dữ liệu nghiên cứu đã công bố đảm bảo các yêu cầu về đạo đức nghiên cứu.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Kết quả tìm kiếm

Tổng hợp trong 50 bài báo thu thập được dựa theo tiêu chí tìm kiếm trên 4 trang cơ sở dữ liệu: Pubmed (19 bài), ScienceDirect (05 bài), Google

Scholar (11 bài) và Cochrane (15 bài), sau khi loại bài trùng nhóm nghiên cứu có được 45 bài báo có liên quan Sau khi sàng lọc qua 2 bước: đọc tiêu đề và tóm tắt, đọc toàn văn bài báo 15 trong số 45 nghiên cứu đáp ứng các tiêu chí thu thập và do đó được đưa vào để đánh giá tổng quan 15 bài báo được chọn đều là báo cáo ca lâm sàng Tất cả các dữ liệu thu được trong nghiên cứu đều từ các bệnh nhân được điều trị tại các phòng khám và/hoặc bệnh viện của các trường đại học

Sơ đồ 3.1 Sơ đồ tìm kiếm tài liệu

Số lượng bài thu được từ cơ sở dữ liệu Pubmed (n)

Số lượng bài thu được từ cơ sở dữ liệu Science Direct (n)

Số lượng bài thu được từ cơ sở dữ liệu GoogleScholar (n)

Số lượng bài thu được từ cơ sở dữ liệu Cochrane (n)

Loại sau lọc tiêu đề và tóm tắt n7

Loại sau đọc toàn văn n!

Bài chọn lựa đánh giá n

Bài lựa chọn phân tích n

-Không phải nghiên cứu lâm sàng

-Không đề cập đến rãnh gót răng cửa

-Không tiếp cận được toàn văn tài liệu

-Không đề cập đến điều trị

-Trường hợp báo cáo chỉ có tổn thương đơn lẻ, không phải kết hợp nội nha –nha chu

Tổng quan các bài báo về rãnh gót răng cửa

Bảng 3.1: Tóm tắt các nghiên cứu

Vị trí răng tổn thương (Số lƣợng) 1 Kishan (2014[35] Ấn Độ 1 (18 tuổi) 1/0 #12 (1)

Vị trí răng tổn thương (Số lƣợng)

(2017) [47] Ấn Độ 2 (24 và 26 tuổi) 1/1 #21 (1) và

Trong 15 bài báo cáo được lựa chọn, đã công bố trong khoảng thời gian từ 2014 đến 2022, báo cáo được thực hiện tại Ấn Độ chiếm phần lớn (10/15 bài) Tất cả đều được đăng dưới dạng bài báo cáo ca lâm sàng, với 13/15 bài chỉ báo cáo 1 ca lâm sàng; báo cáo có nhiều đối tượng nghiên cứu nhất là của

Young Dan-Cho với 3 bệnh nhân Độ tuổi của các bệnh nhân trong khoảng 16 đến 45 tuổi, với số lượng bệnh nhân trong độ tuổi 20 đến 35 là chủ yếu (chiếm 66.7%), tỷ lệ nam với nữ là 10:8 Các răng bị tổn thương đa số là răng cửa bên hàm trên, chiếm gần 90%, còn lại 2 trường hợp liên quan đến răng cửa giữa hàm trên.

Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán tổn thương nội nha – nha chu do rãnh gót răng cửa

Bảng 3.2a: Tóm tắt triệu chứng lâm sàng

Răng lung lay / Đổi màu

Lỗ rò / vị trí, tính chất

Túi lợi / vị trí, độ sâu

+ / Ở phía vòm miệng, sâu 8mm, có mủ

+ /ngách tiền đình, có từ 2 tháng trước

+/ Ở phía vòm miệng, sâu 10mm

+ / Ở phía vòm miệng, liên quan đến rãnh gót răng, sâu 9mm

+/ Ở phía vòm miệng, sâu 10mm

+ / Ở phía xa, trong vòm miệng, gần với rãnh gót răng, sâu

Răng lung lay / Đổi màu

Lỗ rò / vị trí, tính chất

Túi lợi / vị trí, độ sâu

+ / ngách tiền đình, kích thước 4*3(mm), lộ chân răng 12

+/ Ở phía vòm miệng, sâu >5mm

+ / ngách tiền đình, phát hiện 1 tuần trước

+/ Ở phía vòm miệng, sâu 10mm

+ / rò mủ, ngách tiền đình

+ / Ở phía vòm miệng, sâu 12mm

+ / Ở phía vòm miệng, sâu 8mm, mất bám dính 10mm

+ / Ở phía vòm miệng, sâu 13mm

+ / Ở phía vòm miệng, sâu 13mm

Răng lung lay / Đổi màu

Lỗ rò / vị trí, tính chất

Túi lợi / vị trí, độ sâu

+/ Ở phía vòm miệng, sâu 9mm

+ / Ở phía vòm miệng, sâu 9 – 13mm

+ / Ở phía vòm miệng, sâu 6mm

+ / Ở phía vòm miệng, sâu 7mm

+ / ngách tiền đình, 3 ngày trước

+ / Ở phía vòm miệng, sâu 13mm

+ / ngách tiền đình, 15 ngày trước

+ / ở phía xa mặt vòm miệng, sâu

Bảng 3.2b: Tóm tắt triệu chứng lâm sàng

STT Triệu chứng lâm sàng Số lƣợng Phần trăm (%)

3 Sưng nề lợi, chảy máu lợi 7/18 38,89

4 Răng lung lay (Độ I/II) 8/18 44,44

6 Lỗ rò ở ngách tiền đình 10/18 55,56

Triệu chứng phổ biến nhất, gặp ở toàn bộ các ca lâm sàng được báo cáo là túi lợi ở răng bị tổn thương, liên quan đến sự tồn tại của rãnh gót răng cửa, 100% các túi lợi này đều được phát hiện ở mặt vòm miệng, với độ sâu rất lớn, từ 5 đến 15mm

Sự tồn tại của lỗ rò gặp ở 55,56% các trường hợp (10 ca), tất cả các lỗ rò đều ở mặt ngoài ngách tiền đình Thời gian bệnh nhân báo cáo phát hiện ra lỗ rò rất đa dạng, có thể từ vài ngày đến vài tuần hoặc 2 – 3 tháng Có trường hợp lỗ rò có kích thước lớn kèm với tiêu xương diện rộng gây lộ chân răng ra ngoài được Sharma báo cáo, đây là trường hợp răng đã được điều trị tủy nhưng thất bại

44,44% các ca lâm sàng (8 ca) phát hiện có lung lay răng Mức độ lung lay răng chỉ ở độ I (5 ca) và độ II (3 ca)

Có 7/18 bệnh nhân (38,89%) đến khám vì thấy sưng hoặc chảy máu lợi

Chỉ có 5 bệnh nhân đi khám vì đau, chiếm 27,78% Triệu chứng đổi màu răng gặp ở 5 trường hợp, chiếm 27,78%

Bảng 3.3a: Tóm tắt triệu chứng cận lâm sàng

STT Tác giả chính (năm) Đáp ứng tủy Hình ảnh Xquang

(2014[35] - Thấu quang ranh giới rõ ở vùng chóp R12, lan rộng đến vùng chóp R11

Thấu quang lớn vùng 1/3 chóp R12, đặt gutta percha vào lỗ rò xác định nguyên nhân rò từ vùng thấu quang này Có hình ảnh 2 dải thấu quang chạy từ cổ răng hướng đến hết chiều dài chân răng

Thấu quang vùng chóp R22, giống hình ảnh viêm quanh chóp mạn tính Có 1 đường thấu quang mờ chạy dọc theo ống tủy chính, điển hình của rãnh gót răng

Thấu quang phía bên ở 1/3 chóp R12, kèm một đường thấu quang mờ chạy dọc và chồng lên hình ảnh ống tủy chính Đặt gutta percha vào túi lợi xác định túi lợi liên quan đến vùng thấu quang ở chóp R

Thấu quang ở 2/3 chóp R12; đường thấu quang ở phía xa, chạy dọc từ cổ răng xuống chóp răng, song song với hình ảnh ống tủy chính

Trên CBCT, có hình ảnh tiêu xương diện rộng theo cả 3 thành (trước – gần -xa) ở vùng 2/3 chóp R, trầm trọng nhất là bản xương phía trước

STT Tác giả chính (năm) Đáp ứng tủy Hình ảnh Xquang

Hình ảnh X-quang ở giai đoạn đầu tiên phát hiện có sự điều trị tủy chưa hoàn chỉnh ở răng số 12 Tiếp tục chụp X-quang răng số 15, hình ảnh cho thấy có sự thấu quang ở rìa bờn của răng, kèm theo đường thấu quang chạy song song với ống tủy chính Những dấu hiệu này cho biết tình trạng điều trị tủy chưa hoàn chỉnh, có khả năng gây ra các vấn đề về răng miệng.

Trên phim X-quang tại chỗ, có 2 hình ảnh thấu quang: một ở vùng chóp răng và một ở 1/3 giữa ở phía xa chân răng Phim chụp kèm gutta percha cho thấy lỗ rò thông với vùng thấu quang phía xa chân răng Có hình ảnh đường thấu quang mỏng chạy dọc hết chiều dài chân răng.

Trên phim CBCT cho thấy tổn thương ở chóp răng và ở phía xa, rãnh gót răng cửa liên quan nhiều đến tổn thương ở phía xa

Hình ảnh thấu quang ở 1/3 chóp R22, có đường viền thấu quang chạy song song với buồng tủy chính

Hình ảnh thấu quang ở vùng chóp răng và 1/3 phía xa R12, trên nền R12 đã điều trị tủy

Hỡnh ảnh thấu quang lớn ở vựng chúp và ẵ phía xa chân răng của R11 Chụp phim với côn cho thấy lỗ rò có nguồn gốc là tổn thương thấu quang ở vùng chóp

(2016) [45] - Tổn thương thấu quang ở vùng chóp răng và phía xa của R12

STT Tác giả chính (năm) Đáp ứng tủy Hình ảnh Xquang

- Tổn thương thấu quang vùng chóp R12 và mặt giữa R11 và 12 Có 1 dải thấu quang nghi ngờ là ống tủy phụ

- * Tổn thương thấu quang vùng chóp và ở chóp răng có 1 dải thấu quanh mảnh, nghi ngờ là chân răng dị dạng hoặc ống tủy phụ

- * Tổn thương thấu quang vùng chóp R22 và lan về phía gần với R21

- Tổn thương thấu quang vùng chóp R22

- Tổn thương thấu quang vùng chóp R22 và phía gần với R21

Hình ảnh CBCT cho thấy rãnh gót răng chạy dài tới vùng chóp răng Có hình ảnh của một tổn thương kết hợp nội nha – nha chu Phim tại chỗ chụp cùng gutta percha cho thấy R12 có tổn thương thấu quang vùng chóp lớn, liên quan đến lỗ rò, và R12 có 2 chân răng

Hình ảnh CBCT cho thấy một tổn thương thấu quang lớn ở phía xa và phía vòm miệng ở chân răng Hình ảnh rãnh gót răng cửa chạy dài đến chóp răng

Bảng 3.3b: Tóm tắt triệu chứng cận lâm sàng

Thử nghiệm tủy Xquang tại chỗ Xquang CTCB

- 4/18 ca đã điều trị tủy

- 18/18 ca - 18/18 đều có hình ảnh thấu quang vùng chóp tại răng nguyên nhân

- 8/15 báo cáo miêu tả hình ảnh thấu quang của rãnh gót răng cửa là 1 dải mảnh, song song hoặc chồng lên hình ảnh thấu quang của buồng tủy

- Meharwade: đánh giá tiêu xương diện rộng ở cả ba thành

- Castelo, Dan-Tan, Dan Hua Linh: mô tả độ dài của rãnh gót và mức độ liên quan đến tổn thương

Tất cả các ca bệnh đã báo cáo đều cho kết quả âm tính khi thử phản ứng tủy bằng điện và nhiệt, bao gồm 4 trường hợp trước đó đã được điều trị tủy răng.

Trên phim XQ thường quy, 100% các tổn thương đều được mô tả dưới dạng hình ảnh thấu quang vùng chóp răng nguyên nhân Đối với các trường hợp có lỗ rò mặt ngoài trên lâm sàng, khi chụp cùng với côn đều xác định được rằng lỗ rò có liên quan đến tổn thương chính ở vùng chóp răng Có 8 tác giả mô tả trên phim thường quy hình ảnh điển hình của rãnh gót răng cửa: là một dải thấu quang mảnh, chạy song song hoặc chồng lên hình ảnh thấu quang của buồng tủy, kéo dài từ thân răng cho đến gần tận của chóp răng

Dựa vào phim thường quy, 2 tác giả Young và Dan Tan đưa ra nghi ngờ răng nguyên nhân có thể có 2 chân răng hoặc ống tủy phụ

Có 4 tác giả sử dụng phim CBCT trong báo cáo: Meharwade, Castelo-Baz

, Dan Tan và Dan-Hua Ling Trong đó, 2 tác giả người Trung Quốc và tác giả người Tây Ban Nha mô tả về rãnh gót răng cửa trên phim CBCT về độ dài, mức độ liên quan đến tổn thương ở chóp răng Tác giả Meharwade chỉ dựa vào phim CBCT để đánh giá mức độ trầm trọng của tổn thương tiêu xương

Bảng 3.4: Tóm tắt quá trình điều trị

(năm) Điều trị nội nha Điều trị nha chu Hàn rãnh gót răng cửa

Mở tủy và đặt Ca(OH) 2 trong 1 tuần Sau đó tiến hành hàn kín hệ thống ống tủy bằng gutta-percha và

Dưới gây tê tại chỗ, toàn bộ phần vòm miệng được rạch và bóc tách, tạo điều kiện tiếp cận dễ dàng tới rãnh gót và khuyết xương Các chuyên gia tiến hành nạo sạch vùng cuống răng, làm sạch chân răng bằng siêu âm và đặt một màng tiêu để cố định và định hướng quá trình tái tạo dây chằng nha chu.

Rãnh được hàn kín bằng Fuji II

Mở tủy, làm sạch, bơm rửa ống tủy bằng NaOCl 5.25%, tạo hình hệ thống ống tủy

Ca(OH) 2 được đặt và thay liên tục 1 tuần 1 lần trong 3 tuần

Sau đó hệ thống ống tủy được hàn bằng Gutta – percha và AH plus

Tiến hành sau điều trị nội nha 1 tháng, gây tê mở vạt vòm miệng để bộc lộ và lấy sạch mô hạt vùng rãnh gót răng và chóp răng Phần chân răng bị lộ trong khuyết xương được làm sạch bằng siêu âm và dụng cụ tay

Phần rãnh gót răng được tạo hình lại và hàn bằng Biodentine theo hướng dẫn của nhà sản xuất

(năm) Điều trị nội nha Điều trị nha chu Hàn rãnh gót răng cửa

Mở tủy, làm sạch và tạo hình hệ thống ống tủy Dung dịch bơm rửa ống tủy sử dụng là 1%

Ca(OH) 2 được đặt nội tủy giữa các lần hẹn Sau đó hệ thống ống tùy được hàn kín bằng gutta – percha với chất dính là kẽm oxid eugenol

Trong giai đoạn điều trị nướu răng, vạt toàn phần ở vòm miệng được thực hiện để xác định rõ vị trí và kích thước của rãnh gót răng cũng như khuyết xương Phần chân răng được làm sạch bằng siêu âm và tổ chức hạt dọc theo rãnh cũng như ở tổn thương chóp được nạo sạch Khuyết hổng xương được tiến hành ghép với xương xốp nhân tạo.

Phần rãnh chân răng thuộc 2/3 chóp răng được hàn bằng MTA, phần gần với gót răng phía thân răng được hàn bằng Fuji II

(2015) [38] Ống tủy được tạo hình và làm sạch với 5.25%

Ca(OH) 2 được đặt trong vòng 1 tuần giữa các lần hẹn Sau 4 tuần, ống tủy được hàn kín bằng gutta – percha và AH plus

Dưới gây tê tại chỗ, vạt niêm mạc toàn bộ vùng vòm miệng liên quan được bóc tách để bộc lộ khuyết xương và phần rãnh gót răng

BÀN LUẬN

Về tổng hợp các bài báo cáo

Với 15 bài báo cáo đến từ các nước như: Ấn Độ (10/15 bài), Trung Quốc(2/15), Tây Ban Nha, Hàn Quốc, Iran ( 1/15 bài) các tác giả đều chỉ ra sự bất thường của rãnh gót răng cửa đã gây nên những tổn thương nội nha – nha chu liên quan đến răng nguyên nhân Độ tuổi của các bệnh nhân trong khoảng 16 đến 45 tuổi, với số lượng bệnh nhân trong độ tuổi 20 đến 35 là chủ yếu (chiếm 66.7%), tỷ lệ nam với nữ là 10:8 Trong các bài báo cáo, hầu hết các tác giả đều không mô tả đến vị trí, độ dài hay độ sâu của rãnh gót răng cửa này mà chỉ nhắc đến vị trí răng nguyên nhân chủ yếu là răng cửa bên hàm trên 16/18 ca Từ các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của răng nguyên nhân sau đó đưa ra kế hoạch điều trị có sự kết hợp giữa nội nha – nha chu – hàn rãnh gót răng

Triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất là túi lợi ở răng tổn thương, 100% các túi lợi này đều được phát hiện ở mặt vòm miệng, với độ sâu rất lớn, từ 5 đến 15mm Sự tồn tại của lỗ rò gặp ở 55,56% (10/18 ca) đều ở mặt ngoài ngách tiền đình, 44,44% các ca lâm sàng (8 ca) phát hiện có lung lay răng, mức độ lung lay răng chỉ ở độ I (5 ca) và độ II (3 ca) Có 38,89% (7/18) trường hợp đến khám vì thấy sưng hoặc chảy máu lợi Triệu chứng đau và đổi màu răng chiểm 27,78% (5/18) 100% các răng nguyên nhân thử tuỷ đều âm tính trong đó có 4/18 ca đã điều trị tuỷ Trên phim XQ thường quy, 100% các tổn thương đều được mô tả dưới dạng hình ảnh thấu quang vùng chóp răng nguyên nhân Hình ảnh Xquang điển hình của rãnh gót răng cửa: là một dải thấu quang mảnh, chạy song song hoặc chồng lên hình ảnh thấu quang của buồng tủy, kéo dài từ thân răng cho đến gần tận của chóp răng Chỉ có 4/15 tác giả là Meharwade dựa vào phim CBCT để đánh giá mức độ trầm trọng của tổn thương tiêu xương, còn Castelo-Baz, Dan Tan, Dan-Hua Ling sử dụng phim CTCB để mô tả hình ảnh rãnh gót răng cửa chạy dài đến chóp răng và mức độ liên quan đến tổn thương ở chóp răng Điều trị thì các tác giả đều theo thử tự: điều trị nội nha – điều trị nha chu – hàn rãnh gót răng cửa Trong 18 ca điều trị thì có 14/18 ca là điều trị tủy lần đầu và 4 ca là điều trị tủy lại Hầu hết các tác giả đều tiến hành các bước điều trị tủy giống nhau Việc đặt Ca(OH)2 giữa các lần hẹn lên đến 55,56% (10/18 ca) các tác giả đề cập đến, thời gian giữa các lần hẹn khoảng 1 tuần, kéo dài trên 3 tuần Dung dịch được sử dụng để làm sạch hệ thống ống tủy trong các lần là NaOCl (8/18 ca) với nồng độ 1%, 3%, 5,25% có 5/8 ca Có 3 tác giả sử dụng bơm rửa EDTA 17% kết hợp trong các lần hẹn Hệ thống ống tủy được hàn kín bằng gutta-percha và vật liệu dán dính như AH Plus (7/18), AH 26 (2/18), kẽm oxid eugenol (1/18), iRoot SP ( 1/18) Có 1 trường hợp tác giả sử dụng Thermafill để hàn ống tủy, 1 trường hợp điều trị tủy lại được hàn ống tủy bằng MTA Việc sử dụng MTA để làm các nút bịt ở chóp răng trong phẫu thuật cắt chóp hàn ngược được một số tác giả khuyến khích thực hiện Riêng Dan Tan có kế hoạch điều trị khác với các báo cáo khác khi ông quyết định nhổ răng nguyên nhân với kỹ thuật không sang chấn, sau đó điều trị tủy lại dưới kính hiển vi,, làm sạch và hàn kín lại rãnh gót răng cửa cũng như cắt chóp răng và chóp chân phụ có hàn ngược với tổng thời gian điều trị ít hơn 8 phút Sau đó ông đặt răng lại vị trí huyệt ổ răng, không tiến hành ghép xương và cố định lại răng

Về điều trị nha chu, các tác giả đều sử dụng phẫu thuật lật vạt toàn bộ, với 8 báo cáo chỉ sử dụng vạt ở phía vòm miệng, 7 báo cáo còn lại tiến hành bóc tách vạt cả ở mặt tiền đình và vòm miệng Tiến hành bộc lộ hoàn toàn răng và rãnh gót răng, bằng đầu rung siêu âm hoặc cây nạo tay nạo sạch tổ chức viêm dọc theo rãnh gót răng cũng như khuyết xương, làm sạch chân răng và chóp răng Có 10/15 báo cáo đã tiến hành ghép xương ( dị loại hoặc tổng hợp và không có trường hợp nào sử dụng xương tự thân trong quá trình điều trị) và có 7/10 báo cáo kết hợp ghép màng để tăng hiệu quả tái tạo xương trong đó có 5 báo cáo sử dụng màng PRF trộn hoặc phủ phía ngoài vị trí khuyết xương đã ghép để tăng hiệu quả Ngoài ra, Pablo sử dụng emdogain, một sản phẩm đã được chứng minh làm tăng hiệu quả tái tạo xương và dây chằng quanh răng Với tác giả Young cho rằng việc tái tạo xương có hướng dẫn chỉ thực sự cần thiết ở những khuyết xương còn ít hơn 3 thành, nhất là những trường hợp thiếu xương nhiều phía tiền đình Đối với kỹ thuật hàn rãnh gót răng cửa sẽ sử dụng đầu mũi khoan tròn để tạo hình lại rãnh này, sau đó được hàn với các vật liệu chủ yếu là GIC (6/18), biodentine (4/18), iRoot BP Plus (1/18), emdogaim (1/18) Tác giả Vishnoi, Young thì không đề cập đến vật liệu hàn rãnh

Có 20% số tác giả chỉ yêu cầu bệnh nhân đến khám lại 1 lần, các tác giả này đều là người Ấn Độ Còn các tác giả khác yêu cầu tái khám từ 2-5 lần hẹn Sau quá trình điều trị cùng với thời gian theo dõi sự lành thương của tổn thương ở răng nguyên nhân tại thời điềm 3, 6, 9, 12 tháng ( mốc 6 tháng có 13/15 tác giả yêu cầu tái khám) thì đều thấy bệnh nhân đã không còn các triệu chứng lâm sàng như tình trạng lung lay răng được cải thiện, độ sâu túi lợi giảm rõ rệt gần về mức bình thường (