MỤC LỤC
Rãnh gót răng cửa là một bất thường giải phẫu xuất hiện trong quá trình phát triển của mầm răng vĩnh viễn, thường gặp ở răng cửa bên hàm trên hơn là ở răng cửa giữa. Mức độ nghiêm trọng cũng như phức tạp của những bệnh lý thứ phát liên quan đến rãnh gót răng cửa sẽ phụ thuộc vào độ sâu, độ dài và sự quanh co của rãnh. Các rãnh đơn giản thường không gây ra các bệnh lý trầm trọng do chúng ít sự thông thương với tủy răng, thường chỉ là một nếp gấp của bao biểu mô Hertwig trong quá trình phát triển.
Ngược lại, các rãnh phức tạp, thường khá sâu và kéo dài tới chóp răng nên có nguy cơ tiếp xúc với tủy răng ở phía bên hoặc phía chóp răng khá lớn. Gao và các cộng sự khi nghiên cứu hình thái của các rãnh gót răng cửa đã phát hiện ra rằng, các ống tủy bên chạy dọc theo và nằm sát với đáy của rãnh gót răng cửa là con đường chủ yếu để vi khuẩn xâm nhập vào tủy răng. Ngoài ra, việc các ống ngà răng bị lộ sau quá trình tiêu viêm do các tổn thương nha chu gây ra cũng là một con đường để vi khuẩn xâm nhập từ rãnh vào tủy răng [25].
Ngoài ra, các sản phẩm của quá trình viêm hoặc vi khuẩn từ tỳi nha chu bệnh lý cũng phỏt triển dọc bề mặt lừm của rónh, làm trầm trọng thêm tình trạng nha chu và nhiễm khuẩn bề mặt chân răng, gây ra tủy hoại tử ngược dòng, cho dù rãnh gót răng này không kéo dài tới cuống và không quá sâu. Vì vậy nên đa số các tổn thương liên quan đến rãnh gót răng cửa đều là các tổn thương nội nha – nha chu kết hợp: các tổn thương nha chu ở chóp răng thường bắt nguồn từ các viêm nhiễm chạy dọc theo rãnh gót răng, và các tổn thương tủy răng có thể bắt nguồn từ viêm tủy ngược dòng, hoặc từ sự xâm nhập trực tiếp của vi khuẩn từ rãnh gót răng qua các ống ngà [52]. Trong bài nghiên cứu tổng quan này, các tác giả đều chú trọng đến những trường hợp rãnh gót răng cửa gây nên những tổn thương nội nha – nha chu ở răng liên quan.
Hậu quả là tình trạng viêm tủy ngược dòng sẽ làm tủy hoại tử, các triệu chứng như sưng nề hoặc lỗ rò mủ/ máu sẽ xuất hiện, đến muộn hơn là các triệu chứng như lung lay răng hoặc đổi màu răng. Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, tình trạng tiêu xương sẽ tiến triển, tạo nên những khuyết xương lớn tại răng nguyên nhân và cả các răng lân cận.
Về chẩn đoán rãnh gót răng cửa có liên quan đến tổn thương nội nha. Phân loại này cũng giúp các bác sĩ đánh giá được mức độ trầm trọng của tổn thương và tiên lượng của răng, thông thường các răng có rãnh gót dạng type II và III tiên lượng sẽ kém, quá trình điều trị sẽ phức tạp. Tuy nhiên, việc chụp cắt lớp vi tính không nên được áp dụng thường xuyên bởi liều lượng phóng xạ khi chụp là rất cao.
Trong những năm gần đây, phim chụp cắt lớp hình nón (CBCT) được phát triển và trở thành một công cụ chẩn đoán hình ảnh rất hữu ích và chính xác. Dữ liệu CBCT cũng giúp các bác sĩ điều trị xác định chính xác độ sâu, độ dài của rãnh gót răng, cũng như giải phẫu bên trong của hệ thống ống tủy răng nguyên nhân, giúp rút ngắn thời gian chẩn đoán và tăng hiệu quả điều trị. Đối với các tổn thương vùng chóp răng, CBCT chính xác và có độ nhạy đáng kể so với phương pháp Xquang thường quy, do CBCT có thể phát hiện được sự tiêu xương quanh chóp răng kèm với các tổn thương nội nha sớm hơn, trước khi các tổn thương này có thể được phát hiện trên Xquang.
Trong điều nhị nội nha lẫn nha chu, CBCT đóng vai trò rất quan trọng trong phát hiện các tổn thương vùng chóp răng, đánh giá hệ thống tủy răng, các đường nứt răng, hình thái tiêu chân răng hoặc liên quan giữa tổn thương với các mốc thần kinh quan trọng [55]. Qua các báo cáo đã liệt kê ở trên, việc sử dụng CBCT rất phù hợp để phát hiện các bất thường giải phẫu như rãnh gót răng cửa, hỗ trợ chẩn đoán và lên kế hoạch điều trị. Về điều trị rãnh gót răng cửa liên quan đến tổn thương nội nha – nha.
Đối với các răng nguyên nhân có tủy tổn thương do rãnh gót răng cửa thường hoại tử trước khi cỏc triệu chứng rừ ràng, ngoài ra, với cỏc răng cú rãnh gót răng cửa loại III thường có hệ thống ống tủy hình chữ C, có ống tủy phụ hoặc chân răng phụ nên các bác sĩ điều trị cần lưu ý [56]. Một ưu điểm nữa của MTA là khả năng khuếch tán ion Ca++ qua các ống ngà sẽ ức chế sự hình thành của vi khuẩn, ở bề mặt chân răng, đi đôi với hoạt động kích thích tạo xương sẽ thúc đẩy sự hình thành cement mới và dây chằng nha chu. Mục đích của phẫu thuật là xác định và loại bỏ tổn thương cũng như nguyên nhân (rãnh gót răng cửa), để cải thiện tình trạng nha chu cũng như giảm thời gian lành thương, một số tác giả khuyến khích tái tạo mô có hướng dẫn [45] Tại thì phẫu thuật này, vạt niêm mạc toàn bộ phía vòm miệng hoặc phớa tiền đỡnh được búc tỏch để xỏc định rừ tớnh chất của tổn thương và đánh giá hình thái của rãnh gót răng cửa.
Đối với xương tự thân, đây là tiêu chuẩn vàng của các kỹ thuật ghép xương ở vùng phẫu thuật hàm mặt, do xương tự thân có đầy đủ các tính chất cần thiết đối với quá trình tái tạo xương: chứa các tạo cốt bào, có khả năng hình thành bộ khung để các tiền tạo cốt bào đến bám và biệt hóa thành tạo cốt bào, kích thích khả năng biệt hóa thành các tạo cốt bào của các tế bào gốc. Nhưng đối với các tổn thương nội nha – nha chu liên quan đến rãnh gót răng cửa, việc lựa chọn xương nhân tạo để ghép vào khuyết hổng xương là phù hợp hơn, do khuyết xương chỉ liên quan đến một hoặc hai chóp răng nên kích thước nhỏ, việc thực hiện thêm một vùng phẫu thuật thứ 2 để lấy xương tự thân là không cần thiết và dễ gây các phiền toái cho bệnh nhân. Màng huyết tương giàu tiểu cầu, vốn chứa rất nhiều các yếu tố tăng trường, có thể đẩy nhanh quá trình tái tạo mô mềm, mô cứng, giúp giảm thời gian lành thương của mô nha chu, dựa trên việc giải phóng các yếu tố tăng trưởng trong thời gian ngắn, từ 7 – 10 ngày[47,61].
Cũng cần nói thêm rằng, trong tái tạo mô có hướng dẫn, việc sử dụng màng collagen cho thấy kết quả tốt, nhưng màng này cũng có nhiều nhược điểm: chi phí lớn, ảnh hưởng đến mô lợi sừng hóa, dễ nhiễm trùng khi hở vạt, … Sử dụng màng PRF có thể khắc phục những điều này [39]. Đa số các trường hợp, việc điều trị phẫu thuật nha chu sẽ gồm cắt chóp răng và hàn ngược để giải quyết tổn thương vùng chóp răng, mài bằng và hàn lại phần rãnh, sau đó tiến hành ghép xương để tái tạo lại sự bám dính nha chu như đã bàn luận ở trên. Theo những báo cáo trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian tối thiểu nờn tiến hành theo dừi tổn thương là 3 – 6 thỏng, bởi đú là mốc thời gian mà các triệu chứng trên lâm sàng đã biến mất và mức độ bám dính của tổ chức nha chu đã gần như trở lại bình thường.
Tóm lại, nhận thức của các bác sĩ lâm sàng về sự tồn tại cũng như mức độ phổ biến của một bất thường giải phẫu như rãnh gót răng cửa sẽ góp phần đưa đến một chẩn đoán chính xác, từ đó đưa ra một kế hoạch điều trị phù hợp. Việc điều trị nội nha thành công, che phủ được toàn bộ phần chân răng còn lại, hàn lại rãnh gót răng và hàn ngược để ngăn chặn sự phát triển và xâm nhập vi khuẩn theo cả hai chiều vào hệ thống ống tủy và tổ chức nha chu, sẽ tạo một môi trường thuận lợi cho quá trình lành thương và tái tạo.