bệnh án case lâm sàng bệnh gout bệnh viện bạch mai khoa cơ xương khớp

- Tiêu chuẩn chuẩn đoán: Viêm khớp ức đòn phải, điều trị thuốc kháng sinh khôngrõ loại 20 ngày có đáp ứng - Đã điều trị Medrol 16mg 3.. Định lượng Bilirubin toàn phần * 10.9 µmol/L < 17.

Trang 1

Nhóm 1 - Tổ 11 - Lớp A3K75

Lê Diệu Anh – 2001019

Vũ Thị Chuyên – 2001092Nguyễn Thị Hằng – 2001197

Lý Thị Huệ - 2001263

Hà Nội, tháng 11 năm 2022

Trang 2

Mục lục

Mục lục 2

I HÀNH CHÍNH 3

II HỎI BỆNH 3

1 Lý do vào viện: 3

2 Bệnh sử: 3

3 Tiền sử: 3

III KHÁM BỆNH 3

1 Khám toàn thân 3

2 Khám cơ quan 4

IV CÁC XÉT NGHIỆM 4

1.Xét nghiệm(ngày 23/11/2022) 4

1.1 Xét nghiệm huyết học 4

1.2 Xét nghiệm sinh hóa máu và điện giải 5

1.3 Xét nghiệm khí máu( 20:27 ngày 23/11/2022) 6

1.4.Xét nghiệm sinh hóa máu và miễn dịch( 21:39 ngày 23/11/2022) 6

1.5 Xét nghiệm vi sinh: Loại bệnh phẩm: mủ (các loại mủ khác) (22:06 23/11/2022) 7

1.6 Xét nghiệm tế bào học 7

2 Siêu âm: 8

2.1 Siêu âm phần mềm vùng dưới đòn phải 23/11/2022 8

2.2 Siêu âm ổ bụng 8

3 X-quang 8

3.1.Chụp X- quang xương bàn, ngón chân thẳng, nghiêng hoặc chếch [2 phim] 8

3.2.Chụp X- quang ngực thẳng 8

V KẾT LUẬN 8

Tóm tắt bệnh án 8

Chẩn đoán 9

Tiên lượng 9

Theo dõi - điều trị 9

VI CASE LÂM SÀNG 15

VII CÂU HỎI 19

2

Trang 3

- Tiêu chuẩn chuẩn đoán: Viêm khớp ức đòn phải, điều trị thuốc kháng sinh không

rõ loại 20 ngày có đáp ứng

- Đã điều trị Medrol 16mg

3 Tiền sử:

- Bản thân:

+ Dị ứng thuốc, thức ăn hoặc chất khác: chưa phát hiện bất thường

+ Bệnh tật: Gout 8 năm không điều trị thường xuyên, tăng huyết áp 2 năm điều trịthuốc không nhớ loại

+ Chấn thương, phẫu thuật: chưa

Trang 4

- Không xuất hiện hạch ngoại vi

+ Rối loạn cảm giác: không

+ Phản xạ gân xương: bình thường

- Các bộ phận khác

+ Tĩnh mạch: T1,T2 rõ

+ Hô hấp: Phổi không rales

+ Tiêu hóa: Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

+ Nội tiết: Chưa phát hiện gì bất thường

+ Thận tiết niệu: Chưa phát hiện gì bất thường

+ CK khác: Chưa phát hiện gì bất thường

4

Trang 5

LYM%(Tỷ lệ % BC lympho) 3.8 25 - 45 %NEUT#(Số lượng BC trung tính) 39.91 1.8 - 7.5 G/LEO#(SỐ lượng BC ưa acid) 0.01 0 - 0.8 G/LBASO#(Số lượng BC ưa bazơ) 0.12 0 - 0.1 G/LMONO#(Số lượng BC mono) 2.83 0 - 0.8 G/LLYM#(Số lượng BC lympho) 1.68 1.0 - 4.5 G/LLUC#(Số lượng BC lớn không bắt

Trang 6

LĐịnh lượng Creatinin 95 umol/L 62-106Định lượng Acid uric 477 umol/L 180-420

Đo hoạt độ AST (GOT) 14.9 U/L 37.00

Đo hoạt độ ALT (GPT) 13.1 U/L 41Định lượng CRP.hs ( C-

Reactive Protein high

1.3 Xét nghiệm khí máu( 20:27 ngày 23/11/2022)

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả xét

1.4.Xét nghiệm sinh hóa máu và miễn dịch( 21:39 ngày 23/11/2022)

Trang 7

Định lượng Bilirubin toàn

phần (*)

10.9 µmol/L < 17.1Định lượng Bilirubin trực

tiếp (*)

6.4 µmol/L < 5.1Định lượng Lactat (Acid

Tên xét nghiệm Loại bệnh phẩm Kết quả

Vi nấm soi tươi mủ (các loại mủ khác) Chưa thấy vi nấmAFB trực tiếp nhuộm

Ziehl - Neelsen

mủ (các loại mủ khác) Âm tính

Vi khuẩn nhuộm soi mủ (các loại mủ khác) Cầu khuẩn Gram (+)

xếp đôi, xếp đám 3(+) Bạch cầu đa nhân: (++)

Vi khuẩn nuôi cấy và định

danh hệ thống tự động

mủ (các loại mủ khác) Bệnh phẩm bị tạp

nhiễm, mọc >3 loại vi khuẩn

● TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ

Fluenza virus A, B test nhanh Âm tính

Dengue virus IgG-IgM Âm tính

Trang 8

2 Siêu âm:

2.1 Siêu âm phần mềm vùng dưới đòn phải 23/11/2022

- Thâm nhiễm mỡ phần mềm vùng dưới đòn, không tạo ổ tụ dịch khu trú

- Không thấy khối bất thường

2.2 Siêu âm ổ bụng

- Gan: không to, nhu mô gan đều, không thấy khối khu trú.

- Tĩnh mạch cửa: không giãn, không có huyết khối.

- Đường mật: trong gan không giãn, không có sỏi, OMC không giãn.

- Túi mật: thành dày bình thường, dịch mật trong, không có sỏi.

- Tụy: kích thước bình thường, nhu mô tụy đều, ống tụy không giãn.

- Lách: không to, nhu mô đều.

- Thận phải: kích thước bình thường, nhu mô dày và đều bình thường Đài bể

thận không giãn, không có sỏi Niệu quản không giãn

- Thận trái: kích thước bình thường, nhu mô có nang đường kính 16mm Đài

bể thận không giãn, không có sỏi Niệu quản không giãn

- Bàng quang: thành nhẵn đều, nước tiểu trong, không có sỏi Không có dịch tự

do ổ bụng

Kết luận: Hình ảnh nang thận trái

3 X-quang

3.1.Chụp X- quang xương bàn, ngón chân thẳng, nghiêng hoặc chếch [2 phim]

Kết quả: Ổ tiêu xương bờ khớp và đầu xa đốt gần ngón II, kèm tăng đậm phầnmềm xung quanh

8

Trang 9

Theo dõi - điều trị

23/11 - Nhận xét

+ Khám 13h15

- Bệnh nhân hiểu, glasgov 15

đ tỉnh táo, nhịp tim đều

- Phổi: phế nang rõ, không

1 Ceftazidime Gerda 1g x 2 Lọ

- Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, pha 2 lọ với 250ml NaCl 0,9%, truyền TM xxx g/p, 20h

Sodium Chloride 0,9% 500ml (Otsuka) x 1 Chai

- Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, pha voxin

Sodium Chloride 0,9% 250ml

x 1 Chai

- Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, pha ceftazidime

Trang 10

- XN Sinh Hóa Nước Tiểu Dịch

5370: Tổng phân tích nước tiểu

(bằng máy tự động),

- XN Sinh Hóa Máu 5370: Xét

nghiệm Khí máu, Định lượng

Lactat (Acid Latic), Định lượng

protein toàn phần, Định lượng

Albumin toàn phần, Định lượng

Bilirubin toàn phần, Định lượng

Bilirubin trực tiếp, Định lượng Pro

10

Trang 11

nghiêng hoặc chếch [2 phim]

- Siêu Âm 5370: Siêu âm phần

mềm (da, tổ chức dưới da, cơ….),

- Siêu Âm 5370: Siêu âm

khớp(gối, háng, khuỷu,cổ tay…),

Chăm sóc cấp 2 Cơm tự túc

TD toàn trạng, M, nhiệt độ,

HA, nhịp thở, spO2

2 Voxin 500mg x 2 Lọ

- Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, pha 2 lọ với 250ml NaCl 0,9%, truyền TM trong 60 phút, 9h

- Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, pha 1 lọ với 250ml NaCl 0,9%, truyền TM xxx g/p, 10h-22h

Sodium Chloride 0,9% 250ml (Otsuka) x 3 Chai

- Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 3 lần, pha voxin, Ceftazidime

Kagasdine 20mg x 1 viên

- Thuốc uống chia làm 1 lần, trước ăn trưa 30 phút

Trang 12

- Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, pha 2 lọ với 250ml NaCl 0,9%, truyền TM trong 60p, 9h

Sodium Chloride 0,9% 250ml

x 3 Chai

- Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 3 lần, pha voxin, Ceftazidime

Trang 13

lần, 14h

ĐỊNH

Partamol 500mg (Stella- VN)

x 2 viên

- Thuốc uống chia làm 2 lần, khi đau nhiều, cách nhau 4-6 tiếng

Trang 14

x 2 viên

14

Trang 15

x 2 viên

VI CASE LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam, 66 tuổi, vào viện vì sưng đau khớp ức đòn phải, chảy dịch hạttophi bàn chân phải Tiền sử bị gout 8 năm điều trị thuốc không thường xuyên, tănghuyết áp 2 năm điều trị thuốc không rõ loại Không có tiền sử viêm gan B,C, lao.Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân xuất hiện sưng đau khớp ức đòn phải, không sốt;sau đó vào viện Đa khoa Đức Giang chẩn đoán viêm khớp ức đòn phải, điều trị thuốckháng sinh không rõ loại 20 ngày có đáp ứng, ra viện cách 10 ngày, đơn về medrol16mg 1 tuần nay, bệnh nhân xuất hiện sưng đau nóng đỏ vùng khớp ức sườn phải,

Trang 16

kèm chảy dịch hạt tophi bàn chân phải, sốt không rõ nhiệt độ, không đau ngực, khôngkhó thở, không tiểu buốt dắt Bệnh nhân nhập viện Bạch Mai vào ngày 23/11/2022.Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện:

- BN tỉnh, nhiệt độ 37.30C

- Mạch: 80l/p huyết áp: 170/80 mmHg

- Da niêm mạc hồng

- Kiểu hình cushing

- Sưng nóng đỏ đau khớp ức sườn phải, không chảy dịch

- Chảy dịch mủ hạt tophi bàn ngón chân phải

- Bàn chân phải sưng nóng đỏ đau

- Khối bất thường vùng vai cổ phải, di động tốt, ấn đau, vùng da ngoài nóng đỏ

- Tim đều

- Phổi: phế nang rõ, không rales

Sau khi nhập viện Bạch Mai, bệnh nhân đã thực hiện các xét nghiệm (ngày 23/11/2022)

 Một số kết quả xét nghiệm máu

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm laser)

HCT(Hematocrit) 0.29 0.41 - 0.53 L/LMCV(Thể tích trung bình HC) 88.8 80 - 100 L/LMCH(Lượng HGB trung bình

16

Trang 17

MONO%(Tỷ lệ % BC mono) 6.4 0 - 8 %LYM%(Tỷ lệ % BC lympho) 3.8 25 - 45 %NEUT#(Số lượng BC trung tính) 39.91 1.8 - 7.5 G/LEO#(SỐ lượng BC ưa acid) 0.01 0 - 0.8 G/LBASO#(Số lượng BC ưa bazơ) 0.12 0 - 0.1 G/LMONO#(Số lượng BC mono) 2.83 0 - 0.8 G/LLYM#(Số lượng BC lympho) 1.68 1.0 - 4.5 G/LLUC#(Số lượng BC lớn không

● Một số kết quả xét nghiệm hóa sinh

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả xét nghiệm Đơn vị Khung tham

chiếu Sinh hóa

Định lượng Ure 8.8 mmol/L 1.70-8.30Định lượng Glucose 6.58 mmol/L 4.10-6.4Định lượng Creatinin 95 umol/L 62-106Định lượng Acid uric 477 umol/L 180-420

Đo hoạt độ AST (GOT) 14.9 U/L 37.00

Đo hoạt độ ALT (GPT) 13.1 U/L 41Định lượng CRP.hs ( C-

Reactive Protein high

Trang 18

● Xét nghiệm sinh hóa máu và miễn dịch

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả xét nghiệm Đơn vị Khung tham

chiếu Sinh hóa

Định lượng Protein toàn

phần(*)

Định lượng Albumin(*) 39.1 g/L 35-52Định lượng Bilirubin toàn

Tên xét nghiệm Loại bệnh phẩm Kết quả

Vi nấm soi tươi mủ (các loại mủ khác) Chưa thấy vi nấmAFB trực tiếp nhuộm

Trang 19

Bạch cầu đa nhân: (++)

Vi khuẩn nuôi cấy và định

danh hệ thống tự động

mủ (các loại mủ khác) Bệnh phẩm bị tạp nhiễm,

mọc > 3 loại vi khuẩn

VII CÂU HỎI

Câu 1: Với những triệu chứng ban đầu khi mới đưa vào viện, bệnh nhân được chẩn

đoán sơ bộ Nhiễm trùng hạt Tophi bàn chân phải – Tràn dịch áp xe khớp ức đòn phải– THA - Gút mạn Hãy nêu những triệu chứng khiến cho bác sĩ có chẩn đoán nhưvậy?

 Nhiễm trùng hạt tophi bàn chân phải: chảy mủ hạt tophi bàn chân phải

 Tràn dịch áp xe khớp ức đòn phải: sưng nóng đỏ đau vùng khớp ức đòn phải,tiền sử bị viêm khớp ức đòn phải

 THA: dựa trên HA 140/80 mmHg, tiền sử THA 2 năm và Gout 8 năm

 Gút mạn: tiền sử THA và bị Gout 8 năm điều trị không thường xuyên

Câu 2: Vì sao gout có thể là yếu tố nguy cơ (hay có thể nói là nguyên nhân) của tình

trạng viêm khớp ức đòn phải ở bệnh nhân?

· Theo bệnh học bệnh gout, gout là viêm khớp do sự lắng đọng các tinh thể muối urat trong dịch khớp và các mô xung quanh BN được chẩn đoán gout mạn 8 năm và không điều trị thường xuyên, nên việc giảm thải acid uric máu lâu ngày cóthể làm tích tụ acid uric tại các vị trí khớp, trong đó có khớp ức đòn Rối loạn chuyển hóa axit uric do bệnh gout gây ra, làm tổn thương hệ miễn dịch và khiến cấu trúc khớp bị ảnh hưởng Do đó, gout là nguyên nhân gây ra tình trạng viêm khớp ức đòn của BN

Câu 3: Tại sao trong xét nghiệm tế bào máu ngoại vi thì số lượng bạch cầu, số lượng

bạch cầu trung tính và tỉ lệ bạch cầu trung tính tăng?

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm laser)

Trang 20

NEUT%(Tỷ lệ % BC trung tính) 89.5 45 - 75 %

NEUT#(Số lượng BC trung tính) 39.91 1.8 - 7.5 G/L

Trên thực tế, bệnh nhân nhập viện đã có triệu chứng xuất hiện sưng đau nóng đỏ vùng khớp ức sườn phải, kèm chảy dịch hạt tophi bàn chân phải, sốt không

rõ nhiệt độ Đây là biểu hiện để chẩn đoán sơ bộ nhiễm trùng Bạch cầu trung tính là

cơ chế phòng vệ chính của cơ thể chống lại nhiễm khuẩn và nhiễm nấm Do đó khi xét nghiệm tế theo bào máu ngoại vi có tỉ lệ bạch cầu trung tính tăng chính là do nhiễm trùng

Câu 4: Xét nghiệm tìm vi khuẩn từ mẫu bệnh phẩm là mủ có ý nghĩa gì đối với

bệnh nhân?

XN vi sinh là tập hợp các xét nghiệm phân tích, chẩn đoán căn nguyên gây nhiễm trùng và bệnh nhiễm trùng bao gồm xác định nguyên nhân (vi sinh vật gây bệnh) hay hậu quả (đáp ứng miễn dịch của cơ thể vật chủ), giúp hỗ trợ cho chẩnđoán và điều trị bệnh nhiễm trùng.BN đã đươc chỉ định làm các XN sau:

-Soi trực tiếp: (soi tươi, nhuộm soi vi khuẩn) :

 Soi tươi: Giúp phát hiện vi sinh vật sống, di động, có giá trị chẩn đoán cao với

xoắn khuẩn, phẩy khuẩn tả, Amip Bên cạnh đó, soi tươi cũng được sử dụng trong chẩn đoán, tìm trứng hay ấu trùng của ký sinh trùng hoặc sợi nấm, bào tử nấm;

 Nhuộm soi vi sinh vật : Sử dụng nhiều loại thuốc nhuộm khác nhau lên vi

sinh vật khi soi dưới kính hiển vi quang học Ở phương pháp này, vi sinh vật đã chết, được cố định, cho phép bác sĩ có thể nhận định rõ hình thể, cấu trúc của vi sinh vật vàtính chất bắt màu; áp dụng với hầu hết các loại vi khuẩn thông thường;

-Xét nghiệm nuôi cấy, phân lập, định danh vi sinh vật: nhằm định danh chính xác

vi sinh vật gây bệnh từ các loại bệnh phẩm lấy từ các vị trí bị nhiễm trùng trên cơ thể

→ từ các xn trên có thể đưa ra phác đồ điều trị kháng sinh phù hợp cho bệnh nhân

Câu 5: Cho danh sách thuốc được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân, nêu tác dụng

của từng thuốc:

 Thuốc truyền tĩnh mạch Voxin

 Thuốc truyền tĩnh mạch Ceftazidime Gerda

 Thuốc truyền tĩnh mạch Sodium Chloride 0,9%

 Thuốc uống Medrol

 Thuốc uống Dochicin

 Thuốc uống Partamol

 Thuốc uống Kagasdine

 Thuốc uống Pomatat

 Thuốc uống Amlor

20

Trang 21

Trả lời:

 Thuốc truyền tĩnh mạch voxin: điều trị các nhiễm khuẩn như viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn do tụ cầu, nhiễm khuẩn huyết

 Thuốc truyền tĩnh mạch ceftazidime gerda :điều trị nhiễm khuẩn

→ Sử dụng 2 kháng sinh này để điều trị nhiễm trùng hạt tophi

 Thuốc uống Medrol: Thuốc có tác dụng kháng viêm và được chỉ định trong các tình trạng viêm khớp

 Thuốc uống Dochicin:chống bệnh gút,làm giảm đáp ứng viêm đối với lắng đọng các tinh thể mononatri urat lên các mô của khớp

 Thuốc uống Partamon: Thuốc được dùng để điều trị hạ sốt, giảm đau

→ Sử dụng 3 kháng sinh trên để điều trị gout mạn

 Thuốc Pomatat: Thuốc dùng giúp cải thiện khả năng dung nạp glycosid tim và

bổ sung các chất dinh dưỡng kali và magie

 Thuốc uống Amlor: Nhóm thuốc ức chế kênh Ca++, có đặc tính chống oxi hóa và khả năng tăng cường sản xuất NO, nó là 1 chất giãn mạch làm giảm huyết áp

 HA: 140/80mmHg (23/11/2022) → HA: 110/70mmHg (24/11/2022)

→ Sử dụng 2 loại thuốc trên dùng để điều trị THA

 Thuốc truyền tĩnh mạch Sodium Chloride 0,9%: bù nước- điện giải

 Thuốc uống Kagasdine: Sử dụng thuốc để điều trị viêm loét dạ dày

Câu 6: Nêu hướng điều trị nhiễm trùng hạt tophi cho bệnh nhân

Bác sỹ đã thực hiện điều trị theo hướng dẫn điều trị nhiễm trùng hạt tophi của Bộ

y tế

Bệnh nhân có triệu chứng xuất hiện sưng đau nóng đỏ vùng khớp ức sườn phải,kèm chảy dịch hạt tophi bàn chân phải, sốt không rõ nhiệt độ do đó hướng điều trịban đầu là điều trị nhiễm khuẩn của bệnh nhân

- Nguyên tắc điều trị: Thực hiện ngay cấy máu, cấy dịch vỡ từ hạt tô phi, soi tươidịch nhuộm Gram tìm vi khuẩn trước khi cho kháng sinh Lựa chọn kháng sinh banđầu dựa vào kinh nghiệm, tình hình kháng kháng sinh tại cộng đồng, bệnh viện; kếtquả nhuộm Gram (âm hay dương), lứa tuổi, đường lây nhiễm để dự đoán vi khuẩngây bệnh Nên bắt đầu bằng ít nhất một kháng sinh đường tĩnh mạch, với thời giandùng từ 2 - 4 tuần Luôn kết hợp điều trị tại chỗ: Rửa vết loét, thay băng, hoặc chíchrạch mở rộng, làm sạch tổ chức nhiễm khuẩn, can thiệp ngoại khoa khi cần thiết

Tiêu đề	Bệnh GOUT
Tác giả	Lờ Diệu Anh, Vũ Thị Chuyờn, Nguyễn Thị Hằng, Lý Thị Huệ
Trường học	Trường Đại Học Dược Hà Nội
Chuyên ngành	Y học Cơ sở
Thể loại	Bệnh án - Case lâm sàng
Năm xuất bản	2022
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	24
Dung lượng	1,46 MB