bệnh án case lâm sàng viêm phổi khoa nhi bệnh viện bạch mai

Họ và tên: Nguyễn Quỳnh Anh 2.. Nghề nghiệp: Trẻ em5.. Họ và tên Bố: Nguyễn Tôn Cường Nghề nghiệp: Tự do 7.. Họ và tên Mẹ: Phạm Hoàng Ân Nghề nghiệp: Tự do 8.. Nơi tiếp nhận bệnh nhân: T

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BỘ MÔN Y HỌC CƠ SỞ

BỆNH ÁN – CASE LÂM SÀNG

VIÊM PHỔI KHOA NHI – BỆNH VIỆN BẠCH MAI NHÓM 3 – TỔ 3 – A4K76

Sinh viên thực hiện:

Hà Nội, tháng 11/2023 MỤC LỤC:

PHẦN 1: BỆNH ÁN 3 Phần hành chính: 3

Phần hỏi bệnh: 3

Phần khám bệnh: 4

Toàn thân 4

Khám cơ quan 4

Chẩn đoán sơ bộ: 4

Xét nghiệm: 4

Công thức máu 4

Sinh hóa máu 6

Xét nghiệm vi sinh 6

Siêu âm ổ bụng 6

Chụp X quang 7

Kết luận: 7

Tóm tắt bệnh án 7

Chẩn đoán xác định, biến chứng: 7

Tiên lượng: Tốt 7

Hướng điều trị 7

PHẦN 2: CASE LÂM SÀNG 10

PHẦN 1: BỆNH ÁN

I Phần hành chính: Mã bệnh án: 230503854

1 Họ và tên: Nguyễn Quỳnh Anh

2 Tuổi: 1

3 Giới tính: Nữ

4 Nghề nghiệp: Trẻ em

5 Địa chỉ: Thịnh Liệt - Hoàng Mai - Hà Nội

6 Họ và tên Bố: Nguyễn Tôn Cường Nghề nghiệp: Tự do

7 Họ và tên Mẹ: Phạm Hoàng Ân Nghề nghiệp: Tự do

8 Ngày vào viện: 21/11/2023

9 Nơi tiếp nhận bệnh nhân: Trung tâm Nhi khoa - Bệnh viện Bạch Mai

II Phần hỏi bệnh:

1 Lý do vào viện: Sặc, tím tái, khó thở

2 Quá trình bệnh lý: Trẻ ho nhẹ, nhiều đờm trắng trong, bị sặc cháo, tím tái, khó thở Đã được người nhà sơ cứu bằng động tác vỗ lưng Sau đó nhập viện

3 Bệnh tình hiện tại: Hiện tại trẻ tỉnh, sốt nhẹ

4 Tiền sử: Cảm cúm, sốt thông thường

1.1 Bản thân:

- Sản khoa: Con thứ 1, đẻ thiếu tháng (27 tuần), mổ đẻ, 2,8kg

- Nuôi dưỡng: Trẻ bú mẹ và uống sữa công thức

- Phát triển: Trẻ phát triển vận động, tâm thần theo lứa tuổi

- Tiêm chủng: Đã tiêm chủng theo chương trình tiêm chủng

mở rộng

- Bệnh tật: Không có

1.2.Gia đình:

- Bác bị cảm cúm

- Anh họ ho, sốt

III Phần khám bệnh:

1 Toàn thân

- Trẻ tỉnh

- Thể trạng: Cân nặng: 7,5kg, chiều cao: 70 cm

- Da, niêm mạc hồng hào

- Không phù, xuất huyết dưới da

- Nhiệt độ: 36,4

2 Khám cơ quan

● Tim mạch:

- Mạch: 138 Lần/phút

● Hô hấp:

- Nhịp thở: 38 Lần/phút

- Lồng ngực bình thường

- Sờ rung thanh: bình thường

- Có hiện tượng rút lõm lồng ngực

- Thở khò khè

● Tiêu hóa:

- Tiêu hóa kém

- Bụng mềm

● Thận - tiết niệu:

- Số lượng màu sắc, nước tiểu bình thường

● Thần kinh:

- Bệnh nhân tỉnh táo

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

● Cơ - xương - khớp:

- Xương không biến dạng

- Khớp cử động trong giới hạn bình thường theo độ tuổi

● Các bất thường cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

IV Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi

V Xét nghiệm:

1 Công thức máu

Ngày: 21/11/2023

vị Khoảng tham chiếu

MCV (Thể tích trung bình HC) 84.3 fL 75 - 87

MCHC (Nồng độ HGB trung

bình HC)

RDW-CV (Phân bố kích thước

HC)

NRBC# (Số lượng hồng cầu có

NEUT% (Tỷ lệ % BC trung tính) 23.7 % 18 - 49

NEUT# (Số lượng BC trung tính) 1.9 G/L 1.0 - 8.5

BASO# (Số lượng BC ưa base) 0.0 G/L 0.0 - 0.3

2 Sinh hóa máu

Ngày: 21/11/2023

Sinh hóa

Đo hoạt độ AST

(GOT)

Đo hoạt độ ALT

(GPT)

3. Xét nghiệm vi sinh

Ngày: 21/11/2023

Influenza virus A,B test nhanh Cúm A: DƯƠNG TÍNH, Cúm B: ÂM

TÍNH

4 Siêu âm ổ bụng

- Kết quả: Chưa phát hiện bất thường trên siêu âm ổ bụng

5 X quang

VI Kết luận:

1 Tóm tắt bệnh án

Trẻ nữ 1 tuổi, con 1, đẻ thiếu tháng Vào viện vì khó thở, tím tái Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện những triệu chứng và hội chứng sau:

- Có hội chứng nhiễm trùng: Sốt, ho, ăn kém

- Có triệu chứng ho, thở khò khè

- Không có hội chứng thiếu máu

- Hội chứng suy hô hấp cấp: Rút lõm lồng ngực; khám phổi: rale ngáy

2 Chẩn đoán xác định, biến chứng: Viêm phổi - Nhiễm khuẩn tiêu hóa

3 Tiên lượng: Tốt

4 Hướng điều trị

độ ăn

21/11/20

23

- Nhận xét:

Trẻ bệnh 3 ngày, đang điều

trị Zitromax Ngày qua ăn

nôn nhiều, đi ngoài phân

lỏng Sáng nay nôn, tím tái,

nhập viện

- Khám: tỉnh, sốt nhẹ, ho

nhiều, thở 45 lần/phút

CRLN (-)

- Phổi nghe thô, bụng

chướng, đi ngoài phân

lỏng

CÁC DỊCH VỤ ĐÃ CHỈ

ĐỊNH

- Siêu âm 5370

- XN vi sinh vi khuẩn

5370

- XN huyết học tế bào

5370

- XN sinh hóa máu

5370

THUỐC VÀ DỊCH VỤ CHỈ ĐỊNH

CS cấp 2

TD sốt, ho, nôn

Ăn ít, chia nhỏ bữa

TT Espumisan ngày uống 4 lần, mỗi lần 20 giọt

TT Zitromax 200mg/5ml, ngày uống 2,5ml, uống 1 lần trước ăn

Unasyn 1500mg x 1 lọ

Thuốc tiêm tĩnh mạch chậm chia 2 lần, mỗi lần lấy 600mg sau hoàn nguyên, pha loãng tiêm TMC 12h - 20h

Nước cất ống nhựa 10ml x

3 ống

Thuốc pha tiêm chia làm 2 lần

Drenoxol x 1 ống

Thuốc uống chia làm 2 lần

Bolabio 10^9 CFU x 2 gói

Thuốc uống chia làm 2 lần 22/11/20

23

Thứ tư

Ngày 2

(bổ sung)

- Nhận xét

Trẻ tỉnh, hiện tại không sốt

Tối qua sốt nhiều

Đi ngoài 3 lần

Mẩn ban mặt

Ho nhiều, khò khè

Phổi rale ẩm, rale ngáy

Bụng mềm, chướng vừa

Thuốc và dịch vụ chỉ định copy ngày1

Rotavirus, test cúm

Ventolin Neb 2,5mg - 2,5ml x 2 ống

Thuốc khí dung chia làm 2 lần

Pulmicort respules 0,5mg/ml 2ml x 2 ống

Thuốc hít chia làm 2 lần

23/11/20

23

ĐỊNH

Thứ năm

Ngày 3

(chính)

CS cấp 2

TD sốt, ho, nôn

Ăn ít chia nhỏ bữa

TT Espumisan ngày uống 4 lần mỗi lần 20 giọt

TT Zitromax x 200 mg/5 ml ngày uống 2,5ml, uống 1 lần trước ăn

3 Unasyn 1500mg x 1 lọ

Thuốc tiêm tĩnh mạch chậm chia 2 lần, mỗi lần lấy 600mg sau hoàn nguyên, pha loãng tiêm TMC 8h - 15h

Nước cất ống nhựa 10ml x

3 ống

Thuốc pha tiêm chia làm 2 lần

Drenoxol x 1 ống

Thuốc uống chia làm 2 lần

Bolabio 10^9 CFU x 2 gói

Thuốc uống chia làm 2 lần

Ventolin Neb 2,5mg - 2,5ml x 2 ống

Thuốc khí dung chia làm 2 lần

Pulmicort respules 0,5mg/ml 2ml x 2 ống

Thuốc hít chia làm 2 lần 24/11/20

23

Thứ sáu

Ngày 4

(chính)

ĐỊNH

CS cấp 2

TD sốt, ho, nôn

Ăn ít chia nhỏ bữa

TT Espumisan ngày uống 4 lần mỗi lần 20 giọt

TT Zitromax x 200mg/5ml ngày uống 2,5ml, uống 1 lần trước ăn

4 Unasyn 1500mg x 1 lọ

thuốc tĩnh mạch chậm chia

làm 2 lần Mỗi lần lấy 600mg sau hoàn nguyên, pha loãng tiêm TMC 8h - 15h

Nước cất ống nhựa 10ml x

3 ống

Thuốc pha tiêm chia làm 2 lần

Drenoxol x 1 ống

Thuốc uống chia làm 2 lần

Bolabio 10^9 CFU x 2 gói

Thuốc uống chia làm 2 lần

Ventolin Neb 2,5mg- 2,5ml x2 ống

Thuốc khí dung chia làm 2 lần

Pulmicort respules 0,5mg/ml 2ml x 2 ống

Thuốc hít chia làm 2 lần

PHẦN 2: CASE LÂM SÀNG

Trẻ nữ, 1 tuổi Cách vào viện khoảng 1 tuần xuất hiện triệu chứng ho nhẹ, có đờm trắng, trong Vào viện với lý do ho, sặc, tím tái (do sặc cháo) Qua thăm khám, bệnh nhân sốt cao 40 độ, thở khò khè, kém ăn, có hiện tượng rút lõm lồng ngực Sau 2 ngày điều trị ở bệnh viện Bạch Mai, trẻ vẫn sốt cao 39 độ, đi ngoài phân lỏng nhiều lần, vẫn còn hiện tượng rút lõm lồng ngực

Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện:

- Trẻ sinh non 27 tuần, tiêm chủng theo chương trình mở rộng

- Trong gia đình có bác và anh bị cúm, ho sốt

Bệnh nhân được làm một số xét nghiệm với kết quả như sau: (bất thường)

- Xét nghiệm công thức máu:

Phân bố kích thước hồng cầu: 16 %

Số lượng bạch cầu mono: 1,7 G/L

Tỷ lệ % bạch cầu mono: 21,7%

- Sinh hóa máu:

Đo hoạt độ AST (GOT): 51 U/L

Câu hỏi

Câu 1: Dấu hiệu nhận biết viêm phổi của bệnh nhân này là gì?

Trả lời:

- Sốt cao

- Sặc sữa, bỏ ăn bỏ bú

- Khó thở, rút lõm lồng ngực, thở nhanh

Câu 2: Triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm phổi là gì?

A sốt cao đột ngột 39-40 độ hoặc sốt vừa giảm dần kèm theo ho khan

B Khám phổi thấy thùy có hội chứng đông đặc

C Kho thở mạnh, khó thở có xu hướng ngày càng tăng

D Đau ngực nhiều ở nhiều vùng khác nhau, đau tăng lên khi ho

Câu 3: Viêm phổi gây ra những biến chứng gì? (chọn nhiều đáp án)

A nhiễm trùng huyết

B áp xe phổi

C tràn dịch hoặc tràn mủ màng phổi, viêm màng ngoài tim mủ

D hen phế quản

E suy hô hấp

Câu 4: Phân tích những nguyên nhân có thể gây viêm phổi ở bệnh nhân?

Trả lời:

- Do thời tiết giao mùa chuyển lạnh nên sức đề kháng của trẻ bị suy giảm

- Do trẻ sinh non nên phổi chưa hoàn thiện (Phổi bào thai hoàn thiện và trưởng thành ở thời điểm 36 tuần)

- Khi trẻ bị sặc cháo có thể khiến dị vật rơi vào phổi

- Nguồn lây bệnh từ mọi người trong gia đình

Câu 5: Khi bệnh nhân test H.influenza A dương tính thì dùng kháng sinh có ý

nghĩa gì không?

Trả lời:

- Bệnh nhân nhi nếu bị viêm phổi do virus thì vẫn cần điều trị kháng sinh

vì bệnh nhân còn nhỏ tuổi hệ thống miễn dịch còn yếu nên khi nhiễm virus dễ dàng bội nhiễm thêm vi khuẩn nên vẫn cần sử dụng kháng sinh

để đề phòng các biến chứng nghiêm trọng

- Trên thực tế việc xét nghiệm để tìm vi khuẩn hay virus thường phải mất 5 ngày mới có kết quả nên trong khoảng thời gian này các bác sĩ thường sẽ cho trẻ em sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm sau đó khi có kết quả xét nghiệm trả về nếu xác định nguyên nhân là do virus thì sẽ tiếp tục xét đến việc có sử dụng kháng sinh tiếp hay không (Nếu triệu chứng thuyên giảm bệnh nhân tiến triển tốt -> có thể tiếp tục sử dụng kháng sinh, nếu triệu chứng không giảm, tiến triển xấu ->ngừng/chuyển sang thuốc khác)

Câu 6: Tại sao lúc nhập viện thì trẻ không đi ngoài, phân bình thường nhưng

sau khi điều trị tại viện thì bệnh nhân có tình trạng đi ngoài phân lỏng và nhiều lần trong ngày, không có nhầy và máu?

Trả lời:

- Đi ngoài phân lỏng, không có nhầy máu thì có thể loại bỏ khả năng bị nhiễm vi khuẩn như lỵ, E.coli,

- Như vậy do trong bệnh viện bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh nên

có thể có tác dụng phụ trên ruột (kháng sinh làm giảm đáng kể lượng vi khuẩn có lợi trong ruột) dẫn tới tình trạng bệnh nhân đi ngoài phân sống

Câu 7: Giải thích ý nghĩa các chỉ số bất thường của bệnh nhi: %MONO tăng?

Trả lời:

- Bạch cầu mono tăng do bị viêm do nhiễm khuẩn

Câu 8: Dựa vào chỉ số AST tăng (51), có thể chẩn đoán sơ bộ bệnh nhân bị tổn

thương gan

A Đúng, vì AST được sản xuất chính bởi gan

B Đúng, vì các aminotransferase là chỉ điểm rất nhạy trong đánh giá tổn thương tế bào gan

C Sai, vì

D Sai, vì

Câu 9: Bệnh nhân được chỉ định điều trị:

- Kháng sinh Unasyn: truyền tĩnh mạch

- Thuốc uống Drenoxol

- Thuốc khí dung Ventolin

- Thuốc corticoid dạng hít Pulmicort Respules

- Men vi sinh Bolabio 10^9 CFU

Hãy giải thích ý nghĩa từng thuốc mà bác sĩ kê cho bệnh nhân?

Trả lời:

- Kháng sinh Unasyn: phòng bội nhiễm vi khuẩn

- Thuốc Drenoxol: Hoạt chất là ambroxol giúp làm loãng đờm, cắt nhỏ đờm để dễ khạc ra ngoài Ngoài ra không có nhóm cystein nên dùng được cho trẻ em, giảm nguy cơ dị ứng thuốc

- Ventolin - Pulmicort respules: Ventolin có hoạt chất là salbutamol, có tác dụng cường giao cảm, giúp giãn phế quản Pulmicort respules là corticoid dạng hít, có tác dụng giảm viêm

Câu 10: Với vai trò là dược sĩ, bạn hãy tư vấn cho cha mẹ về chế độ ăn uống và

cách chăm sóc trẻ bị viêm phổi?

Trả lời:

● Về chế độ ăn uống:

- Chế độ ăn cho trẻ bị viêm phổi cần giàu dinh dưỡng, mềm, dễ tiêu,

dễ nuốt Nên chia thành bữa nhỏ và ăn nhiều lần trong ngày để trẻ

dễ hấp thu

● Về cách chăm sóc:

- Hạ sốt cho trẻ: có thể chườm ấm, nếu nhiệt độ trên 38,5 cần uống thuốc theo chỉ định của bác sĩ

- Vỗ lưng, giúp trẻ bài tiết đờm: Cha mẹ nên khum tay, vỗ nhẹ lưng cho trẻ để giúp lưu thông tuần hoàn máu trong phổi, giúp đờm trong phế quản long ra và thải ra ngoài dễ dàng hơn Thực hiện vỗ trước khi ăn hoặc 2h sau khi ăn để tránh nôn Vỗ bên trái rồi sang bên phải khoảng 3-5 phút, không vỗ vào dạ dày, xương ức hay xương sống

- Vệ sinh mũi miệng bằng cách dùng khăn giấy mềm lau sạch nước mũi, nước dãi Không nên dùng khăn cũ để hạn chế nhiễm bẩn và tránh nhiễm bẩn và tránh vi khuẩn xâm nhập trở lại

- Vệ sinh nhà cửa, đồ chơi, đồ dùng của trẻ: cha mẹ cần vệ sinh tay sạch sẽ khi chăm sóc và chuẩn bị đồ ăn cho trẻ

- Có thể dùng quất hấp mật ong cho trẻ bị viêm phổi uống để giảm triệu chứng của bệnh