TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao xuất hiện từ lâu (trước Công Nguyên) ở Ấn Độ, Ai Cập, Hy Lạp và các nước vùng Trung Á Từ năm 1819 đến năm 1865 nhiều tác giả đã đi sâu nghiên cứu lâm sàng, giả[.]
ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao xuất từ lâu (trước Công Nguyên) Ấn Độ, Ai Cập, Hy Lạp nước vùng Trung Á Từ năm 1819 đến năm 1865 nhiều tác giả sâu nghiên cứu lâm sàng, giải phẫu thực nghiệm bệnh lao tới năm 1882, nhà bác học người Đức Robert Koch tìm vi khuẩn lao nguyên gây bệnh Từ mở kỉ nguyên chẩn đốn, phịng điều trị bệnh lao 3 Lần lượt thuốc chống lao khác tìm đưa vào sử dụng, việc điều trị bệnh lao đạt nhiều tiến đồng thời với áp dụng rộng rãi việc tiêm phòng lao cho trẻ em vaccine BCG làm cho tỷ lệ bệnh lao giảm đáng kể nhiều nước giới 1 Năm 1993, Tổ chức Y Tế Thế Giới thơng báo cho phủ toàn cầu “sự quay trở lại“ bệnh lao Bệnh lao không tăng nước nghèo, mà cịn tăng nước có kinh tế phát triển Nước ta 22 nước có bệnh lao nặng nề giới 3 Cùng với lao đại dịch HIV/AIDS, tình hình kháng thuốc biến động dân số Trong đại dịch HIV/AIDS coi nguyên nhân hành đầu làm gia tăng bệnh lao tình hình kháng thuốc mối quan tâm tồn cầu tính chất nghiêm trọng 1 Để khống chế đến giải bệnh này, đòi hỏi nỗ lực ngành y tế toàn xã hội Tuy nhiên, bệnh lao lại vô phong phú đa dạng hình thái lâm sàng cận lâm sàng Việc nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi cần thiết, đóng vai trị quan trọng chẩn đốn, theo dõi, điều trị bệnh nhân lao Vì chúng tơi tiến hành đề tài với hai mục tiêu: Mô tả triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi khoa Hô Hấp Bệnh Viện Bạch Mai Nhận xét giá trị số phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán lao phổi khoa Hô Hấp Bệnh Viện Bạch Mai CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình bệnh lao 1.1.1 Tình hình bệnh lao giới Bệnh lao tồn xã hội loài người từ hàng ngàn năm bệnh phổ biến Bệnh gặp châu lục, quốc gia, đặc miền khí hậu địa lý giới Trước năm 1944, chưa có thuốc chống lao đặc hiệu đời, bệnh lao coi ‘tứ chứng nan y“ 6 Sau Robert Koch tìm nguyên nhân gây bệnh vi khuẩn lao vào năm 1882, kỉ XX có nhiều nghiên cứu bệnh lao, giúp loài người ngày hiểu rõ sinh bệnh học phòng điều trị bệnh lao Sự đời hàng loạt thuốc chống lao như: SM, IHN, PZA, EMB việc áp dụng điều trị lao cơng thức hố trị ngắn hạn làm cải thiện tình hình bệnh lao làm hiệu điều trị bệnh lao nâng lên rõ rệt Ở nhiều nước công nghiệp phát triển đặt vấn đề toán bệnh lao vào năm cuối kỉ XX 37 Năm 1990, Hội nghị quốc tế lao bệnh phổi Boston (Hoa Kỳ) cảnh báo tình hình bệnh lao khơng thun giảm mà cịn có chiều hướng gia tăng nhiều nước, kể nước công nghiệp phát triển 32 Năm 1993, TCYTTG báo động tới Chính phủ quốc gia toàn cầu nguy quay trở lại bệnh lao gia tăng bệnh 23 Tại Hoa Kỳ, giai đoạn trước 1984 tỷ lệ bệnh lao hàng năm giảm trung bình 5,3%, từ 1985 - 1992 số lượng trường hợp bệnh lao báo cáo tăng 20% 33 Trong thập kỷ 90 bệnh lao gia tăng Tây Âu với tỷ lệ khác tuỳ nước: Thuỵ Sỹ tăng 33,3%; Đan Mạch 30%; Na Uy 21,4% Anh có tỷ lệ tăng thấp 3,9% 41 Bệnh lao gia tăng hầu hết 33 nước thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương Theo TCYTTG, năm 1997 tỷ lệ lao phổi AFB dương tính khu vực tăng 5% so với năm 1996 43 Theo ước tính Raviglione MC Kochi A (1995) vào năm 2000 khu vưc có 2,2 triệu người mắc lao thể tăng lên 2,4 triệu vào năm 2005 45 Châu Phi khu vực bệnh lao gia tăng trầm trọng Tanzania thời gian từ 1990 - 1994 số bệnh nhân lao tăng 86% 35 Tại Zambia số bệnh nhân lao tăng từ 8246 vào năm 1985 lên 33078 vào năm 1994 40417 vào năm 1996 44 Tổng số người nhiễm lao toàn cầu chiếm 32% dân số giới (khoảng 1,86 tỷ người), 80% bệnh nhân lao tìm thấy 22 nước có bệnh lao nặng nề nửa nước Đông Nam Á, số 10 nước có tỷ lệ bệnh nhân lao tính đầu người cao Châu Phi 34 Theo TCYTTG (2003), tỷ lệ bệnh nhân lao toàn giới tăng xấp xỉ 0,4%/năm, tỷ lệ cao nhiều vùng cận Sahara Châu Phi nước thuộc Liên Xô cũ 47 Trong năm gần đại dịch HIV/AIDS vấn đề lớn mang tính thời tồn cầu tính chất nguy hiểm bệnh Bệnh lao nguyên nhân gây tử vong hàng đầu người bệnh nhiễm HIV/AIDS 7 HIV/AIDS rút ngắn thời gian từ lao nhiễm thành lao bệnh, tăng nguy chuyển từ lao nhiễm thành lao bệnh Người nhiễm lao đơn nguy chuyển thành lao bệnh đời 10%, nguy tăng lên 50% người có đồng nhiễm HIV/AIDS 42 Năm 1990 nước ta phát trường hợp nhiễm HIV/AIDS Với tốc độ phát triển nhanh, qua kết xét nghiệm giám sát từ năm 1996 đến năm 2000 có 25.473 trường hợp bị nhiễm HIV/AIDS thuộc đối tượng người bị lao nhiễm HIV/AIDS 1.353 chiếm 1,71%, đứng hàng thứ đối tượng có nguy lao 4 1.1.2 Tình hình bệnh lao Việt Nam Việt Nam nước đứng thứ 13 22 nước có tỷ lệ mắc lao cao tồn giới Theo TCYTTG (2002) khu vực Tây Thái Bình Dương, Việt Nam đứng thứ sau Trung Quốc Philippines số lượng bệnh nhân lao 14 Ở người lớn, bệnh lao gặp phổ biến người nghèo lứa tuổi 16 - 55 (cao người 25 - 40 tuổi) người đóng góp sản xuất nhiều cải vật chất cho xã hội đồng thời trụ cột lao động xã hội 9 Trong bối cảnh đại dịch HIV/AIDS bùng nổ phạm vi toàn cầu, Việt Nam nằm khu vực coi có tốc độ lan tràn dịch nhanh chóng giới Trong số bệnh nhiễm trùng hội bệnh nhân HIV/AIDS bệnh lao đứng hàng đầu nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân 21 Đối với cộng đồng, hiểu biết bệnh lao hạn chế với người dân sống khu vực đô thị khu vực nông thôn, miền núi, khơng bệnh nhân khơng mặc cảm với thân mà lo lắng, sợ ảnh hưởng đến gia đình, sợ bị cộng đồng người thân xa lánh thường dấu bệnh, khám bệnh muộn thường khám sở y tế tư nhân y tế khơng chun khoa Vì bệnh lao không phát điều trị kịp thời 29 1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng lao phổi 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng 24 Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân mệt mỏi, giảm khả làm việc, ăn kém, gầy sút dẫn tới suy kiệt, da xanh niêm mạc nhợt bệnh kéo dài, sốt nhẹ 37,5C - 38C, gặp sốt cao, sốt kéo dài từ - tuần, không dao động, thường sốt dai dẳng chiều tối kèm mồ hôi ban đêm…Các triệu chứng nhiều tài liệu gọi hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc lao Triệu chứng năng: Triệu chứng hay gặp ho khạc đờm, đờm nhày màu vàng nhạt, màu xanh mủ đặc Đây triệu chứng quan trọng người thầy thuốc cần cho làm xét nghiệm sớm để chẩn đoán Ho máu: khoảng 10% bệnh nhân, bắt đầu triệu chứng ho máu, thường ho máu ít, có đuôi khái huyết Đau ngực: triệu chứng không gặp thường xuyên, thường đau khu trú vị trí cố định Khó thở: gặp tổn thương rộng phổi Triệu chứng thực thể: giai đoạn đầu thường dấu hiệu thực thể nghèo nàn, khám (nhìn, sờ, gõ, nghe) thường khơng phát triệu chứng rõ rệt với tổn thương nhỏ Một số trường hợp nghe thấy rì rào phế nang giảm vùng đỉnh phổi vùng liên bả - cột sống, nghe thấy ran nổ cố định vị trí (thường vùng cao phổi) dấu hiệu có giá trị Dấu hiệu quan trọng gợi ý đến bệnh lao phổi triệu chứng nặng lên theo hàng tuần hàng tháng đặc biệt triệu chứng tồn thân Chẩn đốn xác định phải xét nghiệm đờm tìm trực khuẩn lao, đặc biệt bệnh nhân ho khạc đờm tuần 1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 24 Có vi khuẩn lao đờm phát phương pháp soi trực tiếp, nuôi cấy X quang phổi gặp tổn thương hình ảnh tổn thương: thâm nhiễm, nốt, hang, xơ Các tổn thương hay xen kẽ nhau, xung quanh hang có thâm nhiễm, nốt xơ Xét nghiệm máu: lao phổi số lượng hồng cầu thường không giảm, trừ bệnh diễn biến lâu, thể suy kiệt Số lượng bạch cầu thường không tăng, tỷ lệ tế bào lympho cao Phản ứng Mantoux: thường dương tính mức độ trung bình bệnh lao phổi, tuỳ bệnh nhân Những bệnh nhân bệnh diễn biến kéo dài, thể suy kiệt phản ứng âm tính Phản ứng Mantoux khơng có vai trị quan trọng chẩn đốn lao phổi bệnh lao sơ nhiễm trẻ em, số trường hợp góp phần phân biệt lao phổi ung thư phổi, lao phổi bệnh Sarcoid Chức hô hấp: tổn thương lao nhỏ ảnh hưởng tới chức thông khí phổi, tổn thương rộng gây rối loạn thơng khí hạn chế (FVC giảm) Nếu có tổn thương phế quản phối hợp gây rối loạn thơng khí hỗn hợp (FVC giảm, FEV giảm, Tiffeneau giảm) Các thành phần khí máu (PaO2, SaO2, PaCO2) bị thay đổi tổn thương phổi rộng bệnh kéo dài Điện tâm đồ: đa số trường hợp tổn thương lao phổi không ảnh hưởng đến điện tim Nhưng giai đoạn muộn (khi có biến chứng tâm phế mạn) có P phế, tăng gánh thất phải, dày thất phải CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm bệnh nhân chẩn đoán lao phổi, điều trị nội trú khoa Hô Hấp BV Bạch Mai Thời gian nghiên cứu: từ tháng năm 2008 đến tháng năm 2010 Địa điểm nghiên cứu: khoa hô hấp bệnh viện bạch mai 2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán Bệnh nhân chẩn đốn lao phổi khi: Có tổn thương nhu mô phổi phim x-quang và/hoặc phim cắt lớp vi tính phổi Và có tiêu chuẩn sau : Bằng chứng vi khuẩn lao dương tính Bằng chứng tế bào và/hoặc mô bệnh học lao dương tính 2.3 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồ sơ bệnh án bệnh nhân lao phổi khoa Hô Hấp BV Bạch Mai từ tháng năm 2008 đến tháng năm 2010 Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang hồi cứu 2.4 Nội dung nghiên cứu 2.4.1 Đặc điểm lâm sàng Chúng trực tiếp nghiên cứu hồ sơ bệnh án bệnh nhân hồi cứu, tiến hành thu thập số liệu theo bệnh án nghiên cứu mẫu thống (phụ lục) Nội dung nghiên cứu gồm: Phân bố bệnh theo tuổi, giới, địa dư, nghề nghiệp Lý bệnh nhân vào viện Thời gian bị bệnh trước vào viện Thời gian điều trị viện Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân vào viện Tiền sử tiếp xúc nguồn lây,tiền sử bệnh tật trước Chẩn đốn tuyến trước chẩn đoán viện 2.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 2.4.2.1 Xét nghiệm công thức máu Xét nghiệm công thức máu đánh giá số lương tế bào máu ngoại vi bệnh nhân Đây xét nghiệm thường quy đối vối bệnh lí khơng riêng với bệnh lao Kết thu được so sánh với số huyết học bình thường Chỉ số thường quan tâm số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu công thức bạch cầu 2.4.2.2 Xét nghiệm tìm AFB kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp 26 Bệnh phẩm dùng để xét nghiệm đờm dịch phế quản lấy soi phế quản bệnh nhân dịch màng phổi bệnh nhân có tràn dịch màng phổi Khi bệnh phẩm vi khuẩn (thường dịch màng phổi) cần tiến hành ly tâm lấy phần cặn đọng nhuộm khả tìm thấy vi khuẩn cao Kỹ thuật nhuộm sử dụng phổ biến kỹ thuật Ziehl-Neelsen Đánh giá kết nhuộm sau : Khi khơng có AFB 100 vi trường: kết âm tính Khi có từ đến AFB 100 vi trường: dương tính (ghi cụ thể số vi khuẩn) Khi có 10 – 99 AFB 100 vi trường: dương tính (1+) Khi có – 10 AFB vi trường: dương tính (2+) Trên 10 AFB vi trường: dương tính (3+) Phương pháp có ưu điểm cho kết nhanh, chẩn đốn xác bệnh lao, khả lây truyền bệnh nhân cho người xung quanh, kỹ thuật phương tiện đơn giản tiến hành tuến quận, huyện Nhưng có nhược điểm 1ml đờm phải có từ khoảng 500 vi khuẩn trở lên cho kết dương tính Phương pháp nhuộm soi biết hình thể vi khuẩn, khơng biết vi khuẩn cịn sống hay chết Phương pháp không cho phép phân biệt loại vi khuẩn lao 2.4.2.3 X quang phổi chuẩn 20 X quang biện pháp thông thường chẩn đốn lao phổi Có nhiều kỹ thuật X quang khác chiếu X quang phổi, chụp X quang phổi chuẩn, chụp huỳnh quang Nhưng phổ biến kỹ thuật chụp X quang phổi chuẩn Kỹ thuật vừa đơn giản dễ dàng áp dụng sở y tế vừa khắc phục nhược điểm phương pháp chiếu điện phổi Có thể chụp phim với tư ... trị bệnh nhân lao Vì chúng tơi tiến hành đề tài với hai mục tiêu: Mô tả triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi khoa Hô Hấp Bệnh Viện Bạch Mai Nhận xét giá trị số phương pháp cận lâm. .. lâm sàng chẩn đoán lao phổi khoa Hô Hấp Bệnh Viện Bạch Mai CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình bệnh lao 1.1.1 Tình hình bệnh lao giới Bệnh lao tồn xã hội loài người từ hàng ngàn năm bệnh. ..Tuy nhiên, bệnh lao lại vô phong phú đa dạng hình thái lâm sàng cận lâm sàng Việc nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi cần thiết, đóng vai trị quan trọng chẩn đốn, theo