bệnh án case lâm sàng suy thận mạn khoa thận tiết niệu

Sàng lọc và đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh người bệnh được sàng lọc và đánh giá tình trạng dinh dưỡng trong vòng 36 giờ sau khi nhập việnSÀNG LỌC NGUY CƠ DINH DƯỠNG MST- Có gi

Trang 1

Tổ 7 - Lớp A4K76

Nhóm sinh viên thực hiện:

1 Lê Bùi Phương Huyền- 21013032 Lương Thị Ngọc Lan- 21013403 Lê Thị Phương Linh- 21013624 Nguyễn Thị Ngọc Ninh- 2101507

Hà Nội, tháng 11 năm 2023

Trang 2

1 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi 4

2 Sinh hóa máu 5

3 Xét nghiệm Huyết học tế bào nước dịch 5

4 Điện tim đồ 6

5 Sàng lọc và đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh (người bệnh được sàng lọc và đánh giá tình trạng dinh dưỡng trong vòng 36 giờ sau khi nhập viện) 7

6 Xét nghiệm vi sinh vi khuẩn 7

7 Nội soi gây mê thực quản – dạ dày – hành tá tràng 8

8 Siêu âm – doppler tim: 8

Trang 3

6 Địa chỉ: không xác định, Huyện Kim Bảng, Tỉnh Hà Nam7 Số thẻ BHYT : HN235352011440035xxx

8 Địa chỉ liên lạc: Anh Trai cùng địa chỉ 9 SĐT: 0978157xxx

10 Ngày vào viện: 10/11/2023 vào lúc 14:51:39

- Không xuất hiện hạch ngoại vi- Mạch: 97 lần/ phút

- Nhiệt độ: 37°C

- Huyết áp: 143/90 mmHg- Nhịp thở: 13 lần/ phút- Cân nặng: 44 kg

Trang 4

- Cơ – Xương - Khớp: Không đau cơ khớp

- Nội tiết, dinh dưỡng, các bệnh lý khác : Bình thường

Trang 5

2.Sinh hóa máu

Thời gian: 17:32 10/11/2023

tham chiếuĐơn vịSinh hóa

4 Định lượng Calci toàn phần 1.77 2.2 – 2.65 mmol/L

1 Điện giải đồ (Na, K, Cl)

tham chiếuĐơn vị

1 Xét nghiệm tế bào trong nước dịch chẩn đoán tế bào học (não tủy, màng tim, màng phổi, màng phổi, màng bụng, dịch khớp, rửa phế quản,…) bằng máy phântích huyết học tự động – dịch lọc màng bụng

Trang 6

Thời gian: 8:01 12/11/2023

1 Xét nghiệm tế bào trong nước dịch chẩn đoán tế bào học (não tủy, màng tim, màng phổi, màng phổi, màng bụng, dịch khớp, rửa phế quản,…) bằng máy phântích huyết học tự động – dịch lọc màng bụng

Thời gian: 13:59 ngày 10/11/2023

STTYêu cầu xét nghiệmKết quảKhoảng tham

4664 Sóng T bất thường, có thể thiếu máu cục bộ vùng dưới0102 Hiện vật hiện tại

9150** ECG bất thường

Trang 7

Thời gian: 18:51 ngày 10/11/2023

STTYêu cầu xét nghiệmKết quảKhoảng thamchiếu

4012 ST chênh xuống vừa phải

4564 Sóng T bất thường có thiếu máu cục bộ một bên9150** ECG bất thường **

Kết luận: nhịp xoang, trục trung gia, tâm V1→V6

5 Sàng lọc và đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh (người bệnh được sàng lọc

và đánh giá tình trạng dinh dưỡng trong vòng 36 giờ sau khi nhập viện)

SÀNG LỌC NGUY CƠ DINH DƯỠNG (MST)

- Có giảm cân trong 6 tháng gần đây không? Không có- Ăn uống có giảm trong 3 tháng gần đây không? Không có

6 Xét nghiệm vi sinh vi khuẩn

a AFB trực tiếp nhuộm Ziel – Neelsen – dịch lọc màng bụngKết quả: ÂM TÍNH

b Vi nấm soi tươi – dịch lọc màng bụngKết quả: Thấy vi nấm

c Vi khuẩn nuôi cấy và định danh hệ thống – dịch (các loại dịch khác)Kết quả: ÂM TÍNH

Trang 8

7 Nội soi gây mê thực quản – dạ dày – hành tá tràng

Thời gian: 14:30 14/11/2023

KẾT QUẢ NỘI SOI

Bờ cong nhỏ niêm mạc hồng, nhẵn, không có loét.

Soi quặt ngược quan sát thân phình vị, niêm mạc hồng, mềm mại, không có loét

Môn vị: Tròn đều, co bóp tốt

Hành tá tràng: Niêm mạc hồng, nhẵn, không có loét Tá tràng: Niêm mạc hồng, nhẵn, không có loétCHẨN ĐOÁN: LOÉT DẠ DÀY

8 Siêu âm – doppler tim:

Chẩn đoán lâm sàng:Nhĩ

Bề dàyTSTT

31±4mm 28±3

mm 46±4Ddmm

ml%D34±6 63±7EF

(%)EF(%) 7,5±t.trg

Chức năng tâm trương thất tráiChức năng tâm thu thất phải

EAe'(VLT) e'(TB) VmaxTRm/s

Phương pháp Simpson (4B): Vd 94 ml, Vs 56 ml, EF:40%, (2B): Vd ml, Vs ml, EF %

Trang 9

2D/3DDoppler1-Van hai lá:

Dạng di động: ngược chiều K cách hai bờ van: mm T.trạng van, dây chằng: thanh mảnh Mép van:

Huyết khối nhĩ trái,tiểu nhĩ trái: Không thấy

Gradient: tối đa : mmHg (nhĩ - thất trái) trung bình: mmHgHở van hai lá: nhiều ( /4)

ShoHL/S nhĩ trái: cm (4B); cm (2B); 22

11.3 cm2(TD)

D.tích lỗ van: cm (2D); cm22(PHT)VC (MR): mm

2-Van động mạch chủ:

Tình trạng van: dày nhẹ Biên độ mở van : mm

Gradient: tối đa: 5 mmHg(thất trái - đmc) trung bình: mmHgHở van ĐMC: nhẹ ( /4) [PHT: ms]

Trang 10

ĐK HoC/ĐRTT: mm; STJ: mm,ĐMC lên: 28 mm, Quai: mm, ĐMC xuống: mm

Vmax: cm/s; VTILVOT: cm; VC (AR): mmDiện tích lỗ van: cm2(VTI)

3-Van động mạch phổi

T.trạng van : thanh mảnh

ĐK gốc ĐMP: mm, thân ĐMP: mmĐK nhánh phải: mm, nhánh trái: mm

Graidient: tối đa: 3 mmHg(tâm thu) trung bình: mmHgHở van ĐMP: nhẹ

Áp lực ĐMP (ước tính): t.thu: 19mmHgcuối t trương: mmHg, tr.bình: mmH

4-Van ba lá:

T trạng van: thanh mảnh

Hở van ba lá: nhẹ ( /4) ShoBL: cm2

Gradient tâm thu tối đa: 14 mmHg

5-Màng ngoài tim : không có dịch

6-Nhận xét khác: Giảm vận động đồng đều các thành cơ tim7- Đánh giá vận động vùng các thành thất trái

Trang 11

V.KẾT LUẬN1 Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 37 tuổi Tiền sử: Suy thận mạn giai đoạn cuối lọc màng bụng 17 năm nay;viêm phúc mạc 1 lần cách đây 17 năm, tăng huyết áp Ngày 7/11/2023, vào viện Đa Khoatỉnh Hà Nam do xuất hiện cơn đau ngực trái, âm ỉ, có lúc đau thành cơn, không lan, khóthở, kèm đau bụng quanh rốn Tại đây, chẩn đoán suy tim EF 44% - HoHL nhiều – HoCnhẹ, lọc màng bụng thấy dịch màng bụng đục, đau bụng nhẹ, không sốt Ngày10/11/2023, bệnh nhân được chuyển lên bệnh viện Bạch Mai

Qua hỏi và thăm khám thấy: - Hội chứng nhiễm trùng (+);- Hội chứng thiếu máu (-);- Suy thận (+); đau tức ngực; khó thở

Chẩn đoán ban đầu: theo dõi viêm phúc mạc - CAPD 17 năm - suy tim EF 44%

2 Chẩn đoán xác định: Theo dõi Viêm phúc mạc - CAPD 17 năm - Suy tim EF 44% -

THA - HoHL nhiều – HoC nhẹ - Theo dõi HC vành cấp

3 Tiên lượng: Nặng4 Hướng điều trị:

10/11/2023Thứ 6Ngày 1

- Nhận xét: Tỉnh, không sốt G15 điểmPhù nhẹ chân tayDa niêm mạc nhợtĐau ngực trái khi hít vàoNôn, buồn nôn khi ănKhó thở khi nằmTim đềuPhổi không raleBụng mềm, không đauHA: 143/94 mmHgM: 90 l/pVô niệu

THUỐC VÀ DỊCH VỤ CHỈ ĐỊNH:

Chăm sóc cấp 2Theo dõi M, T, HA

- XN Vi Sinh Vi Khuẩn 5370- XN Huyết Học Tế Bào- Thủ Thuật Cấp Cứu 5370

10/11/2023Thứ sáuNgày 1

Trang 12

Thứ 7Ngày 2

Tỉnh, không sốtPhù nhẹ 2 chânDa niêm mạc kém hồngTim đều

Tức nhẹ ngực trướcKhó thở NTHA IIPhổi thông khí đềuBụng mềmHA: 130/80 mmHgM: 92 l/pSpo2: 99%Vô niệu

Dịch lọc màng bụng trongĐau ngực

Tự túc dịch lọc màng bụng trong ngày

Amlodipin Stella 5mg x 1 Viên

Thuốc uống chia làm 1 lần, 14h

Kalium chloratum biomedica 500mg x

2 Viên

Thuốc chia làm 1 lần, 8h

Ideos 1250 mg/400IU x 1 Viên

12/11/2023Chủ nhật

Ngày 3

- Nhận xét:Tỉnh, không sốtPhù 2 chi dướiDa niêm mạc kém hồngTim đều

Phổi thông khí rõBụng mềmHA: 143/94 mmHgM: 90 l/pVô niệu

Tự túc dịch lọc màng bụng trong ngày

Kalium chloratum biomedica 500mg x

2 Viên

Ideos 1250 mg/400UI x 1 Viên

Thuốc uống chia làm 1 lần, 10h13/11/2023

Thứ haiNgày 4

- Nhận xét:

Bệnh nhân còn đau ngực trái

Buồn nôn

BN tỉnh, không khó thởDa xạm, niêm mạc nhợtTim đều

M:86 l/pHA: 130/80 mmHgPhổi không ranBụng mềm

Mời hội chẩn chuyên khoa tim mạch

Recormon 2000UI (Bơm) x 1 Bơm

Thuốc tiêm dưới da chia làm 1 lần, BQ 2-8oC, 8h

Thuốc uống chia làm 2 lần, 8h-20h

Kalium chloratum biomedica 500mg x 2 Viên

Ferlatum 800 mg/15ml x 1 Lọ

CÁC DỊCH VỤ ĐÃ CHỈ ĐỊNH:- Siêu Âm Doppler Màu 5370: tim, van

Trang 13

Thứ baNgày 5

Theo dõi M, T, HA

Thứ baNgày 5

(bổ sung)

- Nhận xét: BN nhịn ăn soi

Glucose 20% (FKB) 1 x Chai Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, xx g/p 10h30

15/11/2023Thứ 4Ngày 6

- Nhận xét:

CAPD( BỎ)THUỐC VÀ DỊCH VỤ CHỈ ĐỊNH:Chăm sóc cấp 2Theo dõi M, T, HA

Thứ 4Ngày 6

Bệnh nhân nữ, 37 tuổi, tiền sử suy thận mạn giai đoạn cuối lọc màng bụng 17 năm nay, tăng huyết áp, vào viện ngày 07/11/2023 Cách ngày vào viện 4 ngày, bệnh nhân đau

Trang 14

ngực trái, âm ỉ, có lúc đau thành cơn, không lan, kèm đau bụng quanh rốn Vào bệnh việnđa khoa tỉnh Hà Nam khám thấy suy tim EF 44% - HoHL nhiều - HoC nhẹ, xuất hiện dịch lọc màng bụng đục, đau bụng nhẹ, buồn nôn và nôn, không sốt chuyển sang bệnh viện Bạch Mai.

Tình trạng nhập viện: tức ngực, khó thở, không sốtQua thăm khám và hỏi bệnh thấy:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc kém hồng- Bệnh nhân đau ngực trái khi hít vào, khó thở khi nằm- Bụng mềm, đau bụng quanh rốn, dịch lọc màng bụng đục- Bệnh nhân buồn nôn và nôn khi ăn

- Huyết áp cao, vô niệu- Bệnh nhân phù nhẹ- Tim đều, tiếng T1T2 rõ

- Khám các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.

Sau khi vào bệnh viện Bạch Mai bệnh nhân đã được thực hiện các xét nghiệm cơ bản:

1 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

2 Sinh hóa máu:

Trang 15

Sinh hóa

4 Định lượng Calci toàn phần 1.77 2.2 – 2.65 mmol/L

+ Thành thất trái dày, buồng thất trái giãn, chức năng tâm thu thất trái giảm (EF 40%)+ Hở hai lá nhiều

Trang 16

Câu 3: Dựa vào kết quả xét nghiệm huyết học, anh/chị hãy cho biết bệnh nhân có thiếu máu không? Dự đoán nguyên nhân? Mức độ thiếu máu có tương đương với mức độ suy thận không?

thích tủy xương sản sinh hồng cầu Khi chức năng của thận bị suy giảm, hay có tổn thương mạn tính, việc sản sinh ra erthyropoietin giảm dẫn đến suy giảm số lượng hồng cầu, dẫn đến thiếu máu

- Mức độ thiếu máu là 3.03 T/L, không tương ứng với mức độ suy thận (vì mức độ lọc cầu thận là 4.89 ml/phút < 15 ml/phút)

Câu 4: Ở bệnh nhân này bác sĩ có kê thuốc “Ferlatum” Hãy cho biết thuốc này có tác dụng gì và giải thích cơ sở việc điều trị này.

Trả lời:

- Thuốc Ferlatum có thành phần là hợp chất sắt ferlatum fol, có tác dụng: điều trị tình trạng thiếu hụt sắt, thiếu máu do thiếu sắt, hoặc giảm sắc hồng cầu, hoặc thiếu máu đẳng sắc, hoặc thiếu máu hồng cầu to, thiếu sắt thứ phát ở người trưởng thành trong các trường hợp mất máu mạn tính, phụ nữ mang thai và cho con bú.

- Dựa theo tiêu chuẩn của WHO Bệnh nhân suy thận mạn được xác định thiếu máu khinồng độ HGB <120 g/L Trên bệnh nhân này nồng độ HGB là 87 g/L nên xác định chẩn đoán Công thức máu của bệnh nhân có MCV = 88.5 Fl, MCH = 28.8pg, MCHC=326g/L đều nằm trong giới hạn bình thường, RDW-CV= 16% lớn hơn giới hạn bình thường Vậy thiếu máu trên bệnh nhân là thiếu máu đẳng sắc hồng bình thường

- Bệnh nhân suy thận mạn có thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường, nguyên nhân chính là do giảm sản suất hồng cầu (RBC=3.03) do thiếu Erythropoietin, cộng với việc giảm đời sống hồng cầu do ure máu cao, đồng thời tình trạng dinh dưỡng kém, thiếu cần thiết cho quá trình tổng hợp hemo: Fe, B9

Vì vậy dùng Ferlatum để điều trị tình trạng thiếu máu đẳng sắc của bệnh nhân

Câu 5: Khi lọc màng bụng ngoại trú bệnh nhân có thể gặp những biến chứng gì?

Trả lời:

+ Viêm phúc mạc: là biến chứng của lọc màng bụng rất thường gặp Có nhiều nguyên nhân gây viêm phúc mạc như: Người bệnh không tuân thủ các kỹ thuật, không đảm bảo vô trùng khi thay dịch lọc Nhiễm trùng từ chân catheter, vi khuẩn di chuyển vào đường hầm catheter và vào khoang phúc mạc Vi khuẩn từ đường tiêu hóa, đường máu xâm nhập gây viêm phúc mạc

+ Nhiễm trùng liên quan đến Catheter: Trong quá trình sử dụng, catheter có nguy

cơ nhiễm trùng, đặc biệt là ở khu vực chân ống (exit site) và đường hầm dưới da Khi nhiễm trùng, người bệnh sẽ có triệu chứng sưng, đau, tấy đỏ, cứng lên ở vùng đường hầm; có mủ và tấy đỏ (hoặc không tấy đỏ) ở chân ống.

+ Các biến chứng chuyển hóa:

Trang 17

Tăng đường huyết Dung dịch lọc màng bụng có hàm lượng đường cao, các :

nồng độ glucose thường gặp là 1.5 g%, 2 g% và 2.5 g% Khi lọc màng bụng trong thời gian dài, glucose sẽ có nguy cơ hấp thu vào máu gây tăng đường huyết

Rối loạn lipid máu: Người bệnh lọc màng bụng thường có cholesterol toàn phần và LDL cholesterol cao, HDL cholesterol thấp, apoB cao, apoA-1 thấp, triglyceride cao, lipoprotein alpha cao Rối loạn chuyển hóa lipid là nguy cơ đáng kể gây xơ vữa đm.

Mất protein: Mỗi lần dẫn lưu dịch, người bệnh mất lượng protein khoảng ≥0,5g/lít, tương đương khoảng 10-20 g/ngày

Rối loạn điện giải và kiềm toan: tăng/giảm natri máu, tăng/giảm kali máu, tăng/giảm calci máu, tăng lactate máu

+ Các biến chứng cơ học của LMB: Tràn dịch màng phổi, Phù sinh dục, Đau lưng,…+ Biến chứng liên quan đến Catheter: Dò dịch, dịch ra ít hơn lượng đi vào,…và một số biến chứng phụ khác.

Câu 6: Cần lưu ý gì trong chế độ ăn uống của bệnh nhân lọc màng bụng suy thận mạn?

Trả lời:

- Protein: Vì thận của bệnh nhân không thể loại bỏ urê này, nên sẽ có thể có quá nhiều

ure trong máu Cùng với việc loại bỏ urê, cơ thể bệnh nhân sẽ mất đi các protein thường có trong máu Do đó, sẽ cần ăn nhiều protein hơn để thay thế những gì đã mất Protein chất lượng cao có từ thịt, gia cầm, cá và trứng Tránh các loại thịt chế biến sẵn như xúc xích và ớt đóng hộp, có nhiều natri và phốt pho, protein chất lượng thấp thực vật như rau và ngũ cốc.

- Kali: Khoảng 1⁄3 số người bệnh lọc màng bụng bị hạ kali máu do thể tích lọc lớn và

ăn không đủ chất Do đó người bệnh lọc màng bụng cần ăn kali nhiều hơn người bệnhchưa lọc máu hoặc chạy thận nhân tạo Có rất nhiều kali trong trái cây khô, đậu khô và đậu Hà Lan, các loại hạt, thịt, sữa, trái cây và rau quả.

- Chất lỏng và natri: Người bệnh lọc màng bụng dễ bị thừa nước nên cần hạn chế

lượng muối ăn vào Với thẩm phân phúc mạc, bệnh nhân có thể tuân theo chế độ ăn uống bình thường của mình Theo dõi lượng natri để có thể giúp kiểm soát cơn khát và tăng cân của người bệnh Nó cũng có thể làm giảm việc sử dụng các dung dịch có nhiều đường Bác sĩ sẽ chọn loại dịch lọc phù hợp để bệnh nhân kiểm soát huyết áp và mức chất lỏng.

- Phospho: Được tìm thấy với một lượng lớn trong sữa, pho mát, các loại hạt, đậu khô

và đậu Hà Lan Quá nhiều phốt pho trong máu có thể làm cho xương yếu và dễ gãy Thẩm phân phúc mạc có thể không loại bỏ đủ phốt pho khỏi cơ thể, vì vậy cần hạn chế thực phẩm chứa nhiều phốt pho.

- Vitamin và các khoáng chất: Vitamin và khoáng chất có thể không được cung cấp

đủ vào cơ thể vì phải tránh dùng một số loại thực phẩm nhất định Thẩm phân phúc mạc cũng loại bỏ một số vitamin khỏi cơ thể của bệnh nhân Vì vậy có thể bổ sung bằng thuốc bổ sung vitamin và khoáng chất cần được chỉ định và kê đơn của bác sĩ